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MEDICINA INTERNA.

ADICCIONES.-
Una adicción según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad física y
psicoemocional que crea una dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relación. Se
caracteriza por un conjunto de signos y síntomas, en los que se involucran factores biológicos,
genéticos, psicológicos y sociales. Es una enfermedad progresiva y fatal, caracterizada por episodios
continuos de descontrol, distorsiones del pensamiento y negación ante la enfermedad. Para poder
hablar de dependencia física y psicológica las personas presentan tres o más de los siguientes
criterios en un período de 12 meses:
a. Fuerte deseo o necesidad de consumir la sustancia (adicción).
b. Dificultades para controlar dicho consumo.
c. Síndrome de abstinencia al interrumpir o reducir el consumo.
d. Tolerancia.
e. Abandono progresivo de intereses ajenos al consumo de la sustancia. (Inversión cada de tiempo
en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia).
f. Persistencia en el uso de la sustancia a pesar de percibir de forma clara sus efectos perjudiciales.
Niveles de adicción:
1. Experimentación: es el caso donde la persona, guiada por la curiosidad, se ánima a probar una
droga, pudiendo posteriormente continuar el consumo o interrumpirlo 2. Uso: el compromiso con la
droga es bajo. Se consume los fines de semana y en oportunidades casuales. No existe deterioro
laboral, social o familiar. No presenta episodios de intoxicación. El consumidor sólo busca un cambio
de sensaciones. Sin embargo toda droga genera dependencia física o psíquica progresivamente y es
fácil caer en el abuso.
3. Abuso: el uso se hace regular durante casi todas las semanas y hay episodios de intoxicación.
Ejemplo: en alcohol una intoxicación es cuando ya se presenta una resaca, lagunas mentales. La
droga va dirigiendo progresivamente la vida, se presenta deterioro académico, laboral, social y
familiar. El estado de ánimo es cambiante (una vida normal y una vida adictiva y desconocida la
mayor parte de veces por la familia).
4. Adicción: relación de amigos y familiar se rompe, dificultades académicas y laborales. La
búsqueda de la droga se realiza de forma compulsiva. Es difícil la abstinencia. Hay compromiso
orgánico. Hay conductas de riesgo como: promiscuidad sexual, uso de drogas intravenosas o
combinación de varias drogas, el estado de ánimo depende de la etapa consumidor/abstinencia,
accidentes automovilístico.

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ALCOHOLISMO
DEFINICIÓN.-Uso excesivo y regular de alcohol con dependencia psicológica asociada y problemas
sociales, ocupacionales y somáticos secundarios.
HISTORIA.
Es habitual que los pacientes se presenten con dificultades de pareja, problemas laborales
(incluyendo absentismo), problemas legales secundarios a conducir en estado de embriaguez,
conducta desordenada, etc. La historia médica debe descartar la existencia de problemas físicos
relacionados con el alcohol que pueden ser neurológicos (lagunas de memoria, convulsiones,
delirium tremens, encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, degeneración cerebelosa, neuropatía
miopatía), gastrointestinales (esofagitis, pancreatitis, hepatitis, cirrosis, hemorragia gastrointestinal),
cardiovasculares (hipertensión, miocardiopatía), hematológicos (macrocitosis, déficit de folato,
trombocitopenia, leucopenia), endocrinos (atrofia testicular, amenorrea, infertilidad), esqueléticos
(fracturas, osteonecrosis) o infecciosos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Los cambios conductuales, cognoscitivos y psicomotores pueden darse con niveles de alcoholemia
tan bajos como 4-7 mmol/L (20-30mg/dL).
Se produce una intoxicación leve a moderada a niveles de 17-43 mmol/L (80-200 mg/dL).
Con mayores niveles de alcohol en sangre se produce incoordinación, ataxia, temblor, confusión,
estupor, coma e incluso la muerte.
Los signos de abstinencia alcohólica incluyen: temblor, hiperactividad autonómica (sudoración,
hipertensión, taquicardia, taquipnea, fiebre), insomnio, pesadillas, ansiedad y malestar
gastrointestinal.
Entre los síntomas psicóticos se pueden presentar alucinaciones visuales, olfativas, auditivas y
táctiles. A veces se producen crisis convulsivas («rum fits»).
El delirium tremens es un síndrome de abstinencia grave caracterizado por confusión extrema,
agitación, delirios vívidos y alucinaciones, junto a intensa hiperactividad autonómica.
DATOS DE LABORATORIO.
Hay una serie de indicios para detectar un posible alcoholismo, que son la anemia leve con
macrocitosis, la deficiencia de folato, trombocitopenia, granulocitopenia, alteración de las pruebas de
función hepática (p. ej., aumento de la gammaglutamil transferasa), hiperuricemia y aumento de los
triglicéridos. Es frecuente también que disminuyan los iones séricos K, Mg, Zn y P. Las pruebas
complementarias pueden mostrar disfunción de algún órgano relacionado con el alcohol. Entre éstas
se incluyen: la radiología digestiva o la endoscopia, la ecografía o la tomografía computarizada
abdominal, la gammagrafía hepatoesplénica, la biopsia hepática, el ECG, el ecocardiograma, la TAC
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de cráneo, el EEG y los estudios de velocidad de conducción nerviosa.
TRATAMIENTO.
La abstinencia alcohólica debe tratarse con tiamina (50-100 mg IV diarios durante 5 días),
multivitaminas, drogas depresoras del SNC y, en algunos casos, anticonvulsivantes. Muchos
médicos prefieren usar benzodiacepinas de vida media larga (p. ej., diacepán, clordiacepóxido) como
depresores del SNC porque se producen menos fluctuaciones en los niveles séricos del fármaco y
hay que administrarlas menos veces. El riesgo es una sedación excesiva, que se da con menos
frecuencia cuando se utilizan benzodiacepinas de vida media más breve (p. ej., oxacepán,
loracepán). Se debe vigilar el estado hidroelectrolítico así como la glucemia. Es crucial la
monitorización cardiovascular y hemodinámica, pues se han producido muertes debidas a colapso
hemodinámico y arritmias cardíacas. Los síntomas de la abstinencia pueden hacer pasar por alto
traumatismos o infecciones, que siempre hay que descartar. El tratamiento del alcoholismo crónico
depende del reconocimiento del problema por parte del paciente. Los programas de rehabilitación y
grupos de apoyo (p. ej., Alcohólicos Anónimos) pueden ser de utilidad. En algunos centros es
utilizado el disulfiram (Antabus), un fármaco que inhibe la aldehído deshidrogenasa produciendo
síntomas de intoxicación (náusea, vómitos, diarrea, temblor) si el paciente ingiere alcohol.

ABUSO DE NARCÓTICOS

Los narcóticos u opiáceos se unen con receptores opioides específicos en el sistema nervioso
central (SNC) o con otras partes del cuerpo. Estos receptores median los efectos opiáceos de la
analgesia, euforia, depresión respiratoria y estreñimiento. Los péptidos opioides endógenos
(encefalinas y endorfinas) son ligandos naturales para los receptores opioides y participan en la
analgesia, memoria, aprendizaje, gratificación, regulación del estado de ánimo y tolerancia al estrés.
Los opiáceos prototípicos, morfina y codeína, se obtienen del jugo de la amapola del opio. Los
fármacos semisintéticos producidos a partir de la morfina incluyen hidromorfona, diacetilmorfina
(heroína) y oxicodona. Los opioides sintéticos y los compuestos relacionados incluyen meperidina,
propoxifeno, difenoxilato, fentanilo, buprenorfina, tramadol, metadona y pentazocina. Todas estas
sustancias producen analgesia y euforia, además de dependencia física cuando se toman en dosis lo
bastante elevadas por periodos prolongados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Efectos agudos, todos los opiáceos tienen los siguientes efectos
en el SNC: sedación, euforia, disminución de la percepción dolorosa, menor impulso respiratorio y
vómito. Las dosis más altas reducen en grado notorio la respiración y causan bradicardia, miosis,
estupor y coma. Además, los adulterantes empleados para “cortar” las drogas callejeras (quinina,

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fenacetina, estricnina, antipirina, cafeína, leche en polvo) pueden causar daño neurológico
permanente, como neuropatía periférica, ambliopía, mielopatía y leucoencefalopatía; los adulterantes
también pueden provocar una reacción parecida a una “alergia” caracterizada por disminución del
estado de alerta, edema pulmonar con espuma y elevación del recuento de eosinófilos.

Efectos crónicos La tolerancia y la abstinencia son frecuentes con el uso diario y crónico después de
seis a ocho semanas, según sean la dosis y la frecuencia; la cantidad siempre creciente de la droga
necesaria para mantener los efectos eufóricos y evitar la molestia de la abstinencia acentúan en
sumo grado la dependencia una vez que se inició.

Abstinencia La abstinencia produce náusea y diarrea, tos, lagrimeo, midriasis, rinorrea, diaforesis,
sacudidas musculares, piloerección, fiebre, taquipnea, hipertensión, dolor corporal difuso, insomnio y
bostezos. Con los opiáceos de acción más corta, como la heroína, morfina u oxicodona, los signos
de abstinencia comienzan 8 a 16 h después de la última dosis, alcanzan su intensidad máxima a las
36 a 72 h y ceden en cinco a ocho días. Con los opiáceos de acción más prolongada, como la
metadona, la abstinencia comienza varios días después de la última dosis, alcanza su punto máximo
en siete a 10 días en algunos casos, y dura varias semanas.

TRATAMIENTO.-

SOBREDOSIS.- Las dosis altas de opiáceos pueden ser letales, ya sea que se tomen como intento
suicida o en forma accidental cuando se juzga mal la potencia. La toxicidad es inmediata después de
la administración intravenosa (IV) y luego de un retraso variable después de la ingestión oral. Los
síntomas incluyen miosis, respiración superficial, bradicardia, hipotermia y estupor o coma. • El
tratamiento de la sobredosis requiere apoyo de las funciones vitales, incluida la intubación en caso
necesario.

El antagonista opiáceo naloxona se administra en dosis de 0.4 a 2 mg IV o IM, con respuesta


esperada en 1 o 2 min; es probable que se requieran dosis repetidas durante 24 a 72 h, según sea el
fármaco de la sobredosis.

ABSTINENCIA.- Los opiáceos de acción prolongada, como la metadona o la buprenorfina, pueden


usarse para tratar la abstinencia y lograr la desintoxicación mediante la reducción lenta de la dosis
durante semanas o meses. La buprenorfina produce menos síntomas de abstinencia que la
metadona, pero no parece tener mejores resultados. Varios agonistas adrenérgicos α2 alivian la
abstinencia de opioides y logran la desintoxicación mediante la supresión de la actividad
noradrenérgica central. La clonidina y lofexidina se usan a menudo por vía oral en tres o cuatro dosis
diarias. Las tasas de tratamiento completo de la abstinencia son similares a las obtenidas con la
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metadona. • La desintoxicación rápida de opiáceos puede lograrse con naltrexona combinada con un
agonista adrenérgico α2. Las tasas de culminación son altas, pero esta conducta es muy
controversial por los riesgos médicos, incluida la mortalidad, con los que se relaciona.

MANTENIMIENTO OPIOIDE.- El mantenimiento con metadona es una medida terapéutica común


para el tratamiento de la adicción a los opiáceos. La metadona es un opioide de acción prolongada
con dosis óptimas de 80 a 150 mg al día (con aumento gradual). • También puede usarse el agonista
parcial buprenorfina. Tiene varias ventajas que incluyen bajo peligro de sobredosis, desintoxicación
potencialmente más fácil respecto de la metadona y un probable efecto de techo en el que las dosis
más altas no incrementan la euforia. En Estados Unidos, los médicos de atención primaria pueden
prescribir buprenorfina; esto podría mejorar el acceso y la calidad del tratamiento.

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS PARA LA DEPENDENCIA DE OPIOIDES.- El razonamiento es que


el bloqueo de la acción de los opioides administrados por el sujeto extingue al final el hábito; no es
bien aceptado por muchos pacientes. • La naltrexona puede aplicarse tres veces a la semana (dosis
de 100 a 150 mg); existe una forma de depósito para inyección mensual que mejora la observancia
terapéutica, la retención y reduce el consumo de opioides.

PROGRAMAS SIN FÁRMACOS.- Los tratamientos sin fármacos en instalaciones hospitalarias,


residenciales o ambulatorias tienen malos resultados a uno y cinco años en comparación con la
farmacoterapia; las excepciones son los programas residenciales con seis a 18 meses de duración,
que requieren la inclusión completa en un sistema regimentado.

PREVENCIÓN La prevención del abuso de opiáceos es un desafío crucial para los médicos. Las
fuentes más frecuentes de opiáceos para los 9 000 adolescentes en Estados Unidos que se
convierten en adictos cada día son los familiares, no los traficantes de drogas ni la Internet. Salvo por
los enfermos terminales, los médicos deben vigilar con cuidado el uso de opioides en sus pacientes;
deben mantener al mínimo útil las dosis y la duración del tratamiento que exija la intensidad del dolor
en una persona promedio. Los pacientes deben disponer de cualquier opiáceo restante después del
tratamiento. Los médicos deben vigilar su propio riesgo de abuso y dependencia de opioides, y
nunca deben prescribirse estos fármacos a sí mismos

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