Gastroenterología Clase 8
Disfagia
SIDA Y APARATO DIGESTIVO
Ya el sida no tiene la trascendencia de otros tiempos en el
tracto digestivo, ya que con el tratamiento antirretroviral la
realidad de estos pacientes ha cambiado. Ya no se tiene que
estos pacientes llegan a consulta como antes buscando ayudas
por problemas de esta causa.
Los problemas básicos de los pacientes con sida es que
desarrollan infecciones por cándidas oportunistas, ocurriendo
esto no solo en el aparato gastrointestinal, sino también, en
otros como el genitourinario.
Algunas manifestaciones gastrointestinales del sida son
criterios importantes para el diagnóstico de la enfermedad. La
candidiasis esofágica es un criterio de sida cuando se han
descartado otras causas, de igual forma el sarcoma de kaposi,
criptosporidiosis que provoca una diarrea fuerte en estos
pacientes, citomegalovirus y cryptosporidium cuando tarda más
de un mes la infección, infecciones diseminadas por
micobacterias, entre otros.
El sarcoma de kaposi es CASI exclusivo de los sidosos.
“Muestra imagen que linicos habla de criterios con y sin indicios
de laboratorio”. Los pacientes con sida pueden tener todo el
aparato digestivo afectado.
S
Entonces lo que les comentaba, evidencia definitiva de
A
candidiasis esofágica, micobacteriosis de más de 1 mes,
citomegalovirus de más de 1 mes, el sarcoma de kaposi,
T
infecciones diseminada por helicobacter que afectan el aparato
digestivo. El mensaje central es que la afectación del aparato
A
digestivo en los pacientes con sida muchas de esas
manifestaciones son criterios de sida. El indicio de laboratorio
N
de HIV y sin indicio de laboratorio de HIV se refiere a que si
existe un diagnóstico hay que tener en cuenta los criterios
clínicos tenga o no tenga los laboratorios.
Los pacientes con sida todo el aparato digestivo puede ser
afectado, desde la boca hasta el ano. En los pacientes con sida
hay varias infecciones oportunistas que pueden hasta ser
mortal debido a su descompensación inmunológico.
En el paciente inmunocomprometido los gérmenes que más
afectan están:
• Candida (Moniliasis Oral) afecta principalmente la
faringe y el esofago
• Cryptosporidium provocando diarreas intratables
• Virus del Herpes provocando esofagitis y gastritis.
Además del CMV
La base del tratamiento del inmunocomprometido son los
medicamentos Anti-Retrovirales, antes de iniciar a tratar estos
gérmenes oportunistas que provocan enfermedades
gastrointestinales se debe mejorar la condición Inmunológica.
La carga viral detectable > 200 CD4+ es el parámetro de
vigilancia del paciente Inmunocomprometido, si baja por debajo
de 100 CD4+ cualquier infección tiende a diseminarse.
Disfagia es un síntoma común en el paciente con Esofagitis por
Candidiasis. La endoscopia es ideal método diagnóstico para
esta condición. Puede ser provocada por: Candida albicans,
CMV y ulceraciones idiopáticas.
Se puede dar Tratamiento empírico con antimicóticos al
paciente inmunocomprometido a base de Fluconazol (primera
elección) y/o Ketoconazol. Diagnóstico: Se requiere hacer
Endoscopia, Tomar Biopsia o cepillado. En el laboratorio usar
técnicas especiales para buscar gérmenes no comunes
(oportunistas).
Diarrea
El Diagnóstico se hace con toma muestra de heces y hace
coprológico seriado y coprocultivo, además de tinciones
especiales para gérmenes no comunes por ejemplo:
Cryptosporidium que es un parásito protozoario que afecta a
los pacientes de SIDA y causante de Diarreas severas.
Entonces si reciben un paciente con diarrea teniendo SIDA
usted tiene que tomar muestras de heces pero tienen que
escribir la nota al laboratorio para una tinción especial para
A
cryptosporidium. Hay que hacer un cultivo para las bacterias
que igual se busca en inmunocompetentes salmonella, shigella,
H
campylobacter... Hay que investigar para micobacterias y se
utiliza la tinción de Ziehl-Neelsen. Buscar también si su colon
está bien. Tratamiento: Loperamida, el antidiarreico más
utilizado.
Colonoscopia igual que en inmunocompetentes hay que
investigarlo. La colonoscopia es para tomar biopsia que son
alternas a cultivo para buscar parásitos, hacer extendidos y
huevos.
Si el paciente llega con alteraciones gastrointestinal, si tiene
hemorragia alto o baja hay que investigar. Igual que se hace
con un paciente inmunocompetente y si viene con diarrea y ha
perdido peso y sospechamos el síndrome de malabsortivo
aparte de la colonoscopia se hace una endoscopia alta para
tomar biopsia de intestino delgado.El síndrome de
malabsorción que casi siempre se debe tomar muestra/biopsia
del intestino delgado para investigar esta patología.
Síndrome de dolor abdominal
Paciente que llega con un dolor en el hipocondrio derecho se
sospecha de Colangitis, Colecistitis, Compromiso Hepático
(similar al inmunocompetente).
Si tiene diarrea con SIDA hay que investigar los protozoos
principalmente el Cryptosporidium.
El clostridium difficile es más frecuente en los
inmunocompetentes. El clostridium difficile siempre se debe
investigar cuando estamos frente a un paciente con una
diarrea con cierta severidad sobre todo si el paciente está
tomando antibióticos. De las neoplasias Sarcoma de Kaposi
(VHH-8 (virus del herpes humano 8) y los Linfomas son
frecuentes por enfermedades virales en el
Inmunocomprometido.
Se le da manejo asintomático con antidiarreico, se hidrata y el
manejo empírico cuando tiene diarrea se aconseja quinolona
Ciprofloxacina combinado con Metronidazol hasta que llegue el
cultivo, ya cuando tengamos el cultivo se le hace el tratamiento
específico. Se usa específicamente Metronidazol en estos
pacientes con diarreas para los anaerobios.
• Presencia de virus se trata con antivirales como
aciclovir por ejemplo.
• Los antimicóticos q más se emplean fluconazol y
Ketoconazol .
El sidoso pierde peso, primero por la situación emocional que
deja de comer (por depresión), también presentan muchas
veces disfagia por la candidiasis esofágica o la esofagitis por
citomegalovirus, por herpes o parvovirus. Todo paciente que
sospechamos de mala absorción hay que investigar HIV.
A todo paciente hay que pedirle HIV si tiene una diarrea crónica
y pérdida de peso incluso si es una monja. Recordar que los
virus no solo se adquieren con el sexo.
Después de la prueba Anti-HIV, se hace la Western Blot
La diarrea puede ser por malabsorción, pero es que el virus
ataca directamente a la mucosa y lo que sucede sobre todo en
el intestino delgado de estos pacientes el sobrecrecimiento
bacteriano, atribuidas a la depleción de las defensas. Recordar
que en la pared intestinal hay mucho tejido linfoide.
Compromiso gastroinstestinal VIH SIDA
Mayoría de pacientes con VIH van a desarrollar diarrea, dolor
abdominal, disfagia y anorexia. Algunas series más de 90%
sufren de diarrea y en otras hasta 60% sufren de dolor
abdominal y anorexia en sí más de un 100% y disfagia más de
la mitad. Es muy frecuente el problema de esófago.
La mucosa oral se ve con clamidia con exudado algodonoso,
espeso como leche cortada, pero la magnitud en ellos es muy
serio el problema. En la boca en ellos se ve el sarcoma de
kaposi que provoca unos nódulos violáceos submucoso. El
esófago se ve blanquecino con cándidas, es típico, no hay que
biopsiar ni nada. Así que en el intestino se da diarrea crónica
hasta el 90 % por patógenos, miren las cryptosporidium que da
una diarrea difícil de tratar, que da un cuadro de diarrea acuosa
profusa, afebril, con dolor abdominal, con síndrome de
malabsorción y pérdida de peso, se está tratando con
nitazoxanida, es un imidazólico, es el antiparasitario de mayor
espectro cubre cualquier parasito, helmintos, protozoarios
incluyendo céstodos (tenias). Antes se trataba con macrólido,
hasta que llegó nitazoxanida, porque eso puede matar el
paciente.


Síndrome de Intestino irritable
Concepto de Eje Cerebro-Intestino y su relación con el
Síndrome del Intestino Irritable
 Dolor abdominal o molestias abdominales más al menos dos de
Existe una relación directa entre el cerebro y el intestino
mediante el sistema nervioso y endocrino que regulan las
diferentes actividades que se dan a nivel gástrico e intestinal.
Puede haber una disregulación a nivel del eje que puede
provocar una alteración y puede presentar el SII. El término
“eje intestino-cerebro” se refiere a la comunicación
bidireccional entre el sistema nervioso central y el aparato
digestivo.
Esa interacción bidireccional que se da entre el plexo propio
del intestino y el cerebro del sistema nervioso central. Este
concepto ha demostrado que hay una disregulación o
alteración en los pacientes con intestino irritable o trastorno en
la regulación cerebro intestino. No sólo involucra los plexos,
plexo propio intramural, sino también mediadores químicos,
hormonales y neurotransmisores.
Los criterios de roma 3
Son criterios clínicos para el diagnóstico de intestino irritable,
para los trastornos funcionales.
CRITERIOS DE ROMA III PARA EL SÍNDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
Dolor ó malestar abdominal recurrente por lo menos 3 días por
mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de los
siguientes:
1.- Mejoría con la defecación.
2.- Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las heces.
3.- Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de
las heces.
Criterios que se cumplan en los últimos 3 meses con inicio de
las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico.
¿Cuál es la importancia que tienen los criterios de Roma III
en los trastornos funcionales intestinales? Con los criterios
se quiso hacer el diagnóstico en base a criterios positivos
basado en la clínica. Los síntomas básicos son dolor abdominal
y cambio en el patrón evacuatorio. El diagnóstico de intestino
irritable se sustenta en la clínica puesto que no hay alteración
orgánica porque es un problema de la función. Se llama
intestino irritable cuando presenta las DOS clínicas, dolor
abdominal asociado a un cambio en el patrón evacuatorio.
Criterios de Roma III
Los criterios de Roma III son criterios clínicos para el
diagnóstico de intestino irritable.
Criterios de Roma III:
los siguientes síntomas:
-Presentes al menos dos veces por semana durante
dos meses consecutivos.
 -Mejora con la defecación
-Comienzo asociado con cambio en la frecuencia de
las deposiciones
-Comienzo asociado con cambio en la forma o
consistencia de las heces.
-No evidencia de proceso inflamatorio.
Continuación de caso clínico: Muchacha con dolor abdominal
que el doctor encontró que no había que operar, puesto que
cumplía los criterios clínicos de ROMA III, siendo el diagnóstico
Síndrome de Intestino Irritable, ya que el intestino irritable no se
opera.
En otro caso, había otra paciente con el mismo cuadro de dolor
pero NO tenia alteraciones del patrón evacuatorio, por lo que
no cumplía los criterios de ROMA III. Haciendo historia clínica,
se llegó al dato de que se había realizado múltiples cesáreas, y
el doctor pensó que podría tener un síndrome adherencial. La
paciente pasó a operarse y resultó muy bien. Por ende, aquí se
denota la importancia de estos criterios.
Importancia de la dieta en el Síndrome de Intestino Irritable.
La dieta es sumamente importante en el Síndrome de Intestino
Irritable. Así, los hidratos de carbono están supuestos a
S
evitarse en la dieta en este paciente.
A
FODMAP:
T
F que significa Fermentable –
A
O significa Oligosacáridos:
D significa Disacáridos:
N
M significa Monosacáridos:
P significa Polioles
FODMAPS = Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y
Polioles Fermentables, todos hidratos de carbono fermentables.
Se deben evitar comidas que son más fermentables, debido a
que causan más síntomas de irritación. En el intestino irritable,
particularmente esos carbohidratos presentes en muchas frutas
y vegetales, hay que aconsejar a los pacientes que lo eviten.
Llaman la atención la manzana, pera, cereza; frutas muy
buenas, pero deben evitarse en estas situaciones. Una dieta
baja en FODMAP ayuda a reducir los síntomas de
enfermedades inflamatorias intestinales; siempre se debe tener
pendiente la dieta.
Parte de la guía que le toco Franklin sobre el cuadro ( etiología,
tratamiento, epidemiologia , etc)
Resumen Síndrome del Intestino irritable (Preguntas de la
guía + comentarios del profesor)
Es una condición común que tiende a prevalecer en más en las
mujeres.
Etiología: Hay un subgrupo de pacientes que se denominan
post-infección ya que se ha demostrado en ellos que el
síndrome inició luego de una severa infección intestinal y eso
está completamente investigado. Es decir, aunque no se
conoce una etiología precisa se proponen teorías ya
investigadas. Por ejemplo, hoy en día se habla sobre una micro
inflamación post-infecciosa, otras teorías se orientan a causas
postquirúrgico debido al trauma que acontece el cuerpo y
también está el mencionado estrés psicológico. Pero además
se resalta un tema muy importante que puede jugar un rol en
este síndrome y estos son los cambios en la microbiota.
Continuación de etiologías de intestino irritable:
-Postquirurgico
-Relacionado con somatización, influencia del estrés
psicológico, ansiedad, depresión...
-Cambios en la microbiota intestinal
Se manejan distintas etiologías y factores, no hay nada
estrictamente establecido
A
Cuadro clínico:
-Dolor abdominal crónico asociado con cambios en el patrón
H
evacuatorio
-Sensación de distención, de sofocación
Sin esos dos componentes no se puede diagnosticar intestino
irritable, según los criterios de ROMA.
Diagnóstico: por los criterios de ROMA 3, basado en la clínica/
síntomas. No quiere decir que no se hagan pruebas básicas, se
debe hacer perfil tiroideo siempre, eritrosedimentacion siempre.
Continucaion
Para destacar problema de tiroides o sea Hormona tiroidea en
sangre. Ellos aconsejan a eritrosedimentación, para poder
hacer el diagnostico diferencial con enfermedad inflamatoria
tipo colitis ulcerosa y Crohn.
Como va ser lo eritronio? Va ser normal porque no hay un
proceso en sí, catalogo inflamatorio.
Cuáles son las pruebas básicas y algunas y otras como la (No
se escucha), la eritrosedimentacion, la tolerancia a la lactosa
para destacar problema relacionado con la leche.
En los países donde hay mucha celiaca. Hay que hacer prueba
para destacar enfermedad celiaca (Anticuerpo, anti gliadina).
Tratamiento:
Espasmolítico, antidiarreico (el más que se usa Loperamida),
laxante si hay predominio de constipación.
Resumen de la guia (sindrome de intestino irritable)
Más frecuente en mujeres
Es un problema funcional
Existe el dolor funcional, cuando alguien sufre de dolor y no se
encuentra la causa
Es una condición basada en los síntomas
La serotonina es el mediador que más se ha involucrado con el
síndrome
Casi el 100% de la serotonina se encuentra en el tracto
gastrointestinal (más que en el cerebro 5%)
Se han identificado varios tipos de sub-receptores
El conocimiento de los subtipos de receptores de serotonina ha
llevado a que se hayan desarrollado medicamentos sobre los
subtipos de los receptores. Se denominan los analogos de 5-
HT4.
Todavía no hay una causa definitiva del intestino irritable. Se
han descrito factores genéticos y ambientales pero no causa
definitiva.
En la fisiopatología lo que esta más afectado es la motilidad y la
sensibilidad visceral. Lo que a otras personas no le causa
síntomas a los que padecen de intestino irritable si. El problema
es la sensibilidad intestinal alterada (hipersensibilidad
dolorosa). Hay afectación del eje cerebro intestino y en la flora
intestinal.
El problema está en infrasensibilidad, no filtra. Menciona el
concepto de microformación de la mucosa.
El síndrome de intestino irritable post-infeccioso
Hay gente que le da una infección intestinal fuerte y se queda
con el intestino irritable. Lo que han demostrado las
investigaciones es que en el post-infeccioso interviene siempre
el distrés psicológico. Así que la intervención de las
alteraciones psicológicas relacionadas con estrés, es un hecho
que cabe mencionar. El distrés psicológico puede ser un factor
separado. Lo que dicen los investigadores es que los que
desarrollen el síndrome post-infeccioso, está demostrado
SIEMPRE la intervención del distrés psicológico.
Hay intestino irritable post-infeccioso e intestino irritable no
post-infeccioso.
Hay muchos estudios que demuestran la alteración de la flora
intestinal, y si esto está alterado probablemente los probióticos
nos ayudarán para estos pacientes.
Hay una predisposición genética. Del cuadro clínico ya
hablamos.
Los pacientes con intestino irritable tiene generalmente grado
leve, por eso no consultan. Sin embargo, hay un pequeño
porcentaje que desarrolla síntomas severos y necesita ayuda
psiquiatra.
Cuando los síntomas de alarma están presentes ya se cae el
diagnóstico de intestino irritable. Si hay sangrado, pérdida de
peso, fiebre. OJO: Todo paciente, aunque tenga síntomas que
parezca intestino irritable, si tiene más de 50 años hay que
hacer estudio pleno.
Diagnóstico de Intestino Irritable
Criterios de ROMA III y IV para el diagnóstico.
Las principales condiciones de diagnóstico diferencial de
intestino irritable son neoplasias colorrectal y enfermedad
inflamatoria intestinal.
En todos los pacientes se hacen análisis, incluyendo, sangre en
heces. Prueba de hormonas tiroideas, prueba de la enf celíaca
en países donde hay muchas personas con esta, buscar
parásitos, etc.
Después de los 50 años hay que hacer un abordaje diagnóstico
completo
Tratamiento
Leve: no medicar, modificar dieta
Moderado: medicamentos (espasmolíticos [antagonistas de
calcio], fibras laxantes y antidiarreicos) dependiendo de los
síntomas del paciente. Antidepresivos tricíclicos (a veces el
dolor solo es controlado con esto) *Ver foto para los nombres
específicos de los fármacos*
Constipación Crónica
*Con la guía que mandaron*
Constipación crónica (Guía de lectura)
Menciona 4 tipos de medicamentos que pueden causar
constipación/estreñimiento: AINES, anticonvulsivantes
(Carbamazepina), antiparkinsonianos y sedantes
● Parkinson: enfermedad neurológica que involucra la
dopamina y afecta la ganglia basal. Cursa con temblor
al reposo
● A todo pcte estreñido hay que investigarle los
medicamentos usados. Hay que ajustarlos o irlos
cambiando
● Pctes en medicación psiquiátrica (ansiolíticos,
antidepresivos etc) también cursan con muchos
problemas en vías digestivas, especialmente de
constipación.
Enumere 3 exámenes diagnósticos de la constipación
crónica y en qué condiciones patológicas que producen
constipación tienen cada uno mayor rendimiento
diagnóstico
La sigmoidoscopia o una colonoscopia puede ser utilizado para
hacer diagnóstico en el estreñimiento estructural (neoplásico,
inflamatorio, etc), no en el funcional. Aunque la mayoría de las
personas con estreñimiento crónico es funcional, entonces se
utiliza esta endoscopia para descartar.
El estudio de imagen con contraste como el colon baritado se
utiliza también para el diagnóstico de estreñimiento estructural
pero puede ser utilizado parcialmente en el funcional en casos
de espasmos del colon o megacolon por ejemplo. ¿que tipo de
estudio radiológico tiene mucha utilidad en la inercia colónica,
en el que el tránsito esta muy lento? El tránsito con
marcadores radiopacos que no es lo mismo que transito
intestinal.
*El tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos
(TTC) es una técnica no invasiva, sencilla en la que se ingieren
entre 24-50 marcadores radiopacos y se hacen radiografías
abdominales 3 y 5 días después, este sirve para diagnosticar la
inercia cólica.* (sacado de internet)
Estudios diagnósticos en el estreñimiento crónico:
- Prueba de tránsito colónico o sitzmarks → uso de
marcadores radiopacos.
- Test de expulsión del balón: se coloca un balón de
4cm atado a un tubo flexible, luego se deposita en el
recto llenado con 50mL de agua, y normalmente ese
se debe expulsar en un minuto. → Esta prueba
S
valora el estreñimiento de tipo funcional, del tracto
de salida anorectal. El problema puede estar en el
A
trayecto del colon o en el tracto de salida, en anorecto.
T
- Estudio endoscópico → se utiliza para estreñimiento
de base estructural. Principalmente para descartar
A
neoplasias.
- Estudio radiológico contrastado con colon baritado →
N
útil para ambas alteraciones: estructural y funcional.
- La tomografía también tiene su importancia y utilidad.
Lo primero que se realiza es la historia clínica y el examen
físico. Luego ver de qué tipo de estreñimiento se trata, y luego
entonces según lo que se sospecha se realiza uno de los
estudios anteriormente mencionados.
Ej. Si se sospecha de una alteración estructural, y el paciente
ha sangrado por el ano se elige realizar un estudio
endoscópico. Ya lo radiológico en este caso baja mucho su
rendimiento, porque el paciente ya ha sangrado, y este puede
tener una lesión que hay que biopsiar. En la estructural es
distinto que haya sangrado o que no haya. Si el paciente ha
sangrado se realiza colonoscopía. Si NO se sospecha de
que sea estructural se puede realizar un colon baritado.
Técnica del biofeedback y su utilidad en la constipación
crónica
Consiste en un acondicionamiento sensorial que se logra
mejorando los umbrales de percepción rectal inflando
intermitentemente un balón en el recto, usando varios
volúmenes para aprender a reconocer volúmenes pequeños.
**Sacado de la guía**
¿En qué consiste la técnica de biofeedback? Es como un pre-
entrenamiento, es ensenar al paciente a evacuar, ciertamente,
son posiciones, las respiraciones, que lo ayudan a evacuar.
Funciona mejor en el estreñimiento crónico del tracto de salida.
Hay una condición que se llama anismo en la que el paciente,
en vez de relajar el esfínter externo, lo contrae y aquí tiene
mucha utilidad. Son personas que no aprendieron evacuar y se
asocia a problemas en la infancia. Esta técnica se comenzó a
usar en los años 70. En los países donde hay unidades para
tratar estos pacientes con problemas funcionales, hay un
equipo en aplicar estas técnicas.
Factores predisponentes en la inercia colónica secundaria:
dieta (falta de fibras), medicamentos.
Tipos de laxantes: salinos, estimulantes y lubricantes.
A
INTERNET:
Agentes productores de bultos:
H
Sitio acción: intestino delgado y grueso. Los agentes
productores de bultos tapan el intestino y, por lo tanto, el cuerpo
retiene agua, y forma también un gel emoliente, haciendo fácil
la acción peristáltica.
Suavizantes de heces/Surfactantes:
Sitio de acción: Intestino delgado y grueso. Esto causa que el
agua y la grasa salgan del cuerpo rápidamente. Muchos de
estos produces tolerancia y dejan de ser útiles con el uso
prolongado.
Lubricantes/emolientes:
sitio de acción: colón. Estos simplemente hacen que las
deposición sean más líquidas y, por lo tanto, se desliza por el
intestino fácilmente. ( Ej: aceite mineral y picosulfato de sodio).
Agentes hidratantes (Osmóticos).
Provocan que los intestinos concentren más agua, suavizando
la deposición. Hay de dos tipos: salinos e hiperosmóticos. ( Ej:
leche de magnesia y sal Epsom).
Estimulantes/irritantes:
Sitio accion: colon (plexo nervioso). Estimula la acción
peristáltica, solo se utiliza en condiciones extremas. (Ej: aceite
ricino).
Explica el cuadro de la guía
1. Factores predisponentes a la inercia colónica:
2. Tipo de laxante:
 3. Complicaciones de la constipación crónica:
enfermedad hemorroidal, fisura anal, impactación fecal
que se ve más en ancianos inmovilizados, se le
desarrollan fecalomas y se le impactan las heces
4. Utilidad de la cirugía en la constipación crónica:
los pacientes con constipación funcional hay que
operarlos poco, solo cuando tiene constipación
refractaria, por ejemplo, los que tienen colón muy largo
es decir, DÓLICO COLON, a veces hay que operarlos.
Constipación crónica
Constipación y estreñimiento es lo mismo.
Una persona constipada tiene su problema en el colon, retiene
las heces o las expulsa.
El colon absorbe agua y electrolitos del lado derecho y del lado
izquierdo almacena temporalmente las heces, que se da por
contracciones segmentarias y propulsivas.
Cuando llegan heces al recto se relaja el esfínter anal interno
involuntariamente. En el conducto anal hay una zona muy
sensitiva que permite discriminar si lo que está en el conducto
es gas, líquido o sólido.
El esfínter anal externo se puede relajar si la situación lo
permite o mantenerse contraído y se hace diferimiento de la
defecación o inhibición del reflejo. Si se inhibe el reflejo con
frecuencia, la persona puede terminar sufriendo de
estreñimiento.
El músculo puborrectal del elevador del ano y los músculos de
la pared abdominal son relevantes en el proceso defecatorio.
El estreñimiento se refiere tanto a frecuencia evacuatoria
disminuida como a no evacuar en el tiempo. Debajo de 3
evacuaciones por semana.
Lo primero que se debe de hacer ante un paciente es averiguar
si el estreñimiento es orgánico o funcional. Si es orgánico la
causa puede ser letal, por ejemplo: CA de colon. También hay
que averiguar si es agudo o si es crónico
La diarrea se considera crónica cuando dura 30 días.
Constipación Crónica
De acuerdo a los criterios de ROMA, de 3 meses a un año se
considera constipación crónica (3 meses en adelante).
Orgánica vs. Funcional
• Estreñimiento de aparición reciente (último mes, mes y
medio con estreñimiento)
• Presencia de dolor abdominal
• Sangre en las heces
• Alterna diarrea con estreñimiento
• Hepatomegalia
Todas estas caracteristicas es de un estreñimiento orgánico
porque tenemos signos de alarma por ej sangre en heces. Si es
orgánico puede ser un ca. de colon.
Estreñimiento Funcional se caracteriza por ser más crónico
no hay dolor abdominal, no hay sangre en heces, 2 o menos
deposiciones por semana. 



Hay gente con problemas de gases. El paciente con síndrome
gaseoso intestinal severo necesariamente puede ser que tenga
que expulsar los flatos.
-boche-


El intestino irritable y la constipación son muy frecuentes. Y
afectan más a la mujer.
Factores de riesgo para estreñirse:
Lectura de diapositiva:
Causas de estreñimiento
Lactantes y niños, mayores de 55 cirugía abdominal reciente,
embarazo, aumento de la progesterona, polifarmacia, pacientes
terminales etc.


Hay factores que pueden hacernos propensos al estreñimiento.
Las edades extremas, los ancianos y los niños pequeños
presentan estreñimiento con frecuencia, también sucede en
viajes.

Fisiopatológicamente por qué se estriñe la gente; hay una falla
en la propulsión, en el colon o en el proceso de expulsión, en el
recto, ahí está la fisiopatología de este problema. O es
estructural orgánico o es funcional. 



Hay causas que no tienen que ver directamente con el colon,
son las causas extrínsecas. 

-La falta de fibra en la dieta. Se necesita consumir de 25-30 gr
de fibra al día solubles e insolubles. 4 a 5 veces al dia se deben
comer frutas y vegetales para alcanzar esa provisión. 

-La falta de consumo de agua también se ha estudiado, no se
ha demostrado, pero se ve relacionado. 

-Ignorar la necesidad de defecar. Inhibir la necesidad de
defecar puede causar estreñimiento. 

-A nivel colorectal está el cáncer de colon, a nivel rectal, está el
rectocele.
Jean Louis Gastro min 53-56
Enterocele que es ? la próxima clase se va a exponer de eso.
Enfermedades sistémicas que pueden causar estreñimiento,
existen muchas diabetes mellitus, hiperparatiroidismo,
enfermedad de Addison, esclerodermia, esclerosis sistémica,
Parkinson.
Enfermedad de Hirschsprung o Megacolon agangliónico,
enfermedad congénita que afecta al intestino consiste en la
formación de megacolon, sin células ganglionares, por tal razón
la motilidad del colon es totalmente inadecuada o inexistente,
se produce obstrucción intestinal, falta el plexo intramural al
nivel distal.
Medicamentos que pueden influir en el estreñimiento:
Anticonvulsivantes, analgésicos, diuréticos etc. El estreñimiento
puede ser por lesiones estructurales funcionales secundarias
por una enfermedad neurológica endocrina por medicamento,
en el que no conocemos la causa se llama crónico idiopático o
estreñimiento primario en la que no existe causa orgánica que
lo explique. Así que el principal problema de estreñimiento los
vamos a tener con el idiopático porque su manejo es muy difícil.
El principal problema lo tenemos con el idiopático, que no
sabemos la causa del estreñimiento. En el idiopático crónico
fisiopatológicamente probablemente son la mayoría de gente
estreñida, un subgrupo puede tener un tracto de salida
alterado, otro subgrupo tiene el transito colonico alterado que
se llama inercia colonica que puede ser de segmento largo o
corto y esta el estreñimiento por obstrucción de salida.
Entonces tenemos 3 tipos:
1. tránsito colonico normal
2. transito colonico alterado o lento, que también se
llama inercia colonica
3. estreñimiento por obstrucción de salida
Si hay síntomas de alarma hay que pensar en una causa
estructural, organica o tipo neoplásica. Hacer examen físico
completo, hacer análisis, velocidad de eritrosedimentacion,
niveles de calcio. Hecho todo esto decido si hago estudio
radiológico o estudio endoscópico, de acuerdo a lo normal o
anormal pues guiare del diagnóstico o investigación del
paciente.
Definición de estreñimiento: Caracterizada por evacuaciones
infrecuentes, acompañadas de pujo, sensación de evacuación
incompleta, etc.
S
Constipación funcional: Mas frecuente en la mujer, impacta la
calidad de vida. En la evacuación se comenzando por el tacto
A
rectal a todos que tenga estreñimiento. Hay que revisar la zona
no perineal, inspecciona ano y periné, ver sensibilidad perineal
T
y reflejo ano-cutáneo.
A
Expulsión del balón: se llena con 50cc de agua y valorara
sensibilidad rectal, para estimular el reflejo.
N
El método del transito colónico con marcadores: Se le da a
tomar los marcadores al paciente y va tomando placas y ve
como se va comportando los movimientos con los marcadores
en el colon. Si es inercia colonia, los marcadores se van al
marco colónico, si es su problema en el tracto de salida los
marcadores se van acumular abajo, en el ano-recto. Los
marcadores se hacen placas en día 4, día 7 y día 10. Muestra
imagen donde se ven los marcadores acumulados en el tracto
de salida por un problema de disinergia. La Disinergia es:
cuando los esfínteres no están coordinados relajando y
contrayendo.
Los marcadores son unos anillitos que son radiopacos que se
le dan a tomar al paciente, son caros. En estos países lo que se
hace es que se corta en trocitos pequeños una sonda
nasoyeyunal y se le da a tragar al paciente porque esa
sonda es radio opaca y se puede dar seguimiento con
rayos X.
Defeco grafía: Se le introduce bario al paciente por el ano, 250
cc y se manda al paciente a evacuar el bario sobre el mesa de
rayo X, en una mesita que simula un inodoro. Se va mirando en
una pantalla fluroscopica cuando el paciente va evacuando el
bario y pueden medir ángulos. Se valora si hay
RECTOCELE: cuando hay herniación del recto hacia delante.
La defecografía no se hace aquí, pero es un examen sencillo y
con él se puede diagnosticar ENTEROCELE.
La medición de ángulos también se puede hacer por
resonancia magnética. Se hace manometría en ano-recto y
valora los esfínteres y el recto. Hoy día se puede hacer
manometría de alta resolución.
Constipación funcional
Los Criterios de Roma también aplican para la
constipación funcional. El profesor dijo que ya están los
criterios de Roma IV desde el año 2016.
Los criterios de Roma IV para la constipación funcional
son:
Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
a) Esfuerzo al menos en el 25% de las evacuaciones
intestinales.
b) Heces duras en al menos el 25% de las defecaciones
(tipos Bristol1-2)
c) Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de
A
los movimientos intestinales.
H
d) Obstrucción anorrectal o sensación de bloqueo en al menos
el 25% de los movimientos de las copas.
e) Se realizan maniobras manuales para facilitar la defecación
en al menos el 25% de las deposiciones.
f) Menos de 3 deposiciones espontáneas completas por
semana
Aquí tenemos los criterios de roma IV no para intestino irritable
sino para constipación funcional; dos o más de los siguientes al
menos el 45 % de las evacuaciones con inicio de síntomas 6
meses antes del diagnóstico y síntomas presentes durante los
últimos 3 meses y que haya comenzado en los últimos 6
meses. Fíjese que para hablar de cronicidad en la constipación
hablamos de meses.
¿Como se trata el estreñimiento? El estreñimiento estructural
hay que buscarle una causa orgánica, pero el funcional como
se trata, no solamente son laxantes.
TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO
En el estreñimiento estructural buscar una solución a la causa
orgánica. En el caso del estreñimiento funcional no solo se trata
con laxantes. Los laxantes pueden ser osmóticos, estimulantes,
lubricantes y suplementos de fibras. Los únicos que se
utilizan por tiempo prolongado son los suplementos de
fibras; pueden ser solubles o insolubles, y se puede aplicar por
tiempo indefinido y el paciente no presentará problemas, al
contrarios de los demás. Los laxantes estimulantes más
utilizados son los senosidos. Los lubricantes están en desuso.
Por otra parte los osmóticos de más común aplicación son la
lactulosa en pacientes con encefalopatía hepática, y el
polietilenglicol.
Algunos de los medicamentos modernos para tratar la
constipación. Hay agonista de receptores 5HT4, hay uno que
se llama Prucalopride (Internet: es un agonista selectivo de
receptor de serotonina (5-HT4) de alta afinidad con actividades
enterocinéticas.

La prucaloprida altera los patrones de motilidad colónica a

través de la estimulación del receptor de serotonina 5-HT4
estimula los movimientos de masa colónica, que proporcionan
la fuerza propulsora principal para la defecación) que no lo
tenemos en el mercado, pero ya están a punto de traerlo, es un
buen medicamento que lo que hace es estimular el receptor
5HT4 que es un receptor de serotonina ante teníamos
Teracerob? que se retiró por problemas cardiacos.

A
Medicamentos modernos

H
Hay un medicamento que es activador de los canales de cloro

S
Lubiprostone (INTERNET: Lubiprostone aumenta la secreción
de líquidos en su intestino para facilitar el paso de las heces
(movimientos intestinales). que funciona bastante bien y no lo

A
tenemos aquí en el mercado.

T
¿Medicamento que debo de conseguirle a una chica en

A
Estados Unidos? Linaclotide (INTERNET: Linaclotide
funciona aumentando la secreción de cloruro y agua en los
intestinos, lo que puede ablandar las heces y estimular los

N
movimientos intestinales) este lo que hace es estimular los
receptores de guanilato ciclasa, estimular la peristalsis y la
secreción en el intestino.

Las conclusiones de la constipación (lectura):

La constipación crónica es un padecimiento frecuente a
investigar.
Individualizar el tratamiento.
Un paciente constipado debe de ser investigado para ver si no
es un problema estructural, si es funcional, si es de inercia
colónica es un problema del tracto de salida
No hay un laxante ideal que cause suficiente inercia.
Tenemos una cantidad de laxante y que es lo que tenemos que
hacer ver con cual laxante le va mejor al paciente, no hay uno
ideal.
Nuevos laxantes que: Prucalopride (receptor de 5HT4),
Linaclotide, Lubiprostone un activador de los canales de cloro.
Son medicamentos nuevos con efectos laxantes que todavía no
están muy disponibles en el mercado.