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TRASTORNO POR DÉFICIT DE

ATENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA


Trastorno por déficit de
atención a lo largo de la vida
Dra. Matilde Ruiz García
Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría.

Dr. Juan Manuel Sauceda García


Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría.

Editorial
Alfil
Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

Todos los derechos reservados por:


E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–8045–72–3

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Octubre de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores y colaboradores

AUTORES

Dra. Matilde Ruiz García


Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría.
matilderuizg@hotmail.com
Capítulos 1, 3, 16, 21, 23
Dr. Juan Manuel Sauceda García
Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría.
jsaucedag@yahoo.com.mx
Capítulo 8

COLABORADORES

Psic. Rosario Aguilar Silva


Neuropsicología, Instituto Nacional de Pediatría.
charyas@yahoo.com.mx
Capítulo 15
Lic. Bertha Atala de Santillana Verdín
Licenciatura en Educación Especial. Maestría en Trastornos del Desarrollo y
Ajuste Escolar.

V
VI Trastorno por déficit de atención a lo largo...(Autores y colaboradores)

santillana_atala@hotmail.com
Capítulo 20

Dr. Eduardo Barragán Pérez


Neurólogo Pediatra, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.
neurodoc@prodigy.net.mx
Capítulos 2, 5, 14, 23

Dr. Óscar Benavides Aguilar


Neurólogo Pediatra, SEDENA.
obenavides03@yahoo.com.mx
Capítulos 12, 13

Dra. Melisa Campos


Psicóloga clínica.
Capítulo 11

Dra. Miriam Feria Aranda


Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón
de la Fuente”.
mferia35@gmail.com
Capítulos 9, 10

Dra. Marisela Hernández Hernández


Neuróloga Pediatra, Hospital Central PEMEX Sur.
mhhneurol@hotmail.com.mx
Capítulos 4, 6

Psic. Aurora Jaimes Medrano


Psicóloga, maestra en Psicobiología, Facultad de Medicina, UNAM.
aurorajaimes@gmail.com
Capítulos 17, 18

Dr. Martín Maldonado Durán


Psiquiatra Infantil, Centro del Niño y la Familia, Topeka, Kansas, EUA.
maldo2000mor@aol.com
Capítulo 8

Dra. Silvia Ortiz León


Psiquiatra de niños y adolescentes, Facultad de Medicina, UNAM.
dra_silviaortiz@yahoo.com.mx
Capítulo 7
Autores y colaboradores VII

Dr. Lino Palacios Cruz


Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatra “Ramón
de la Fuente”.
palacioslino@gmail.com
Capítulo 11

Dr. Juan Carlos Reséndiz Aparicio


Neurólogo Pediatra, Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro”.
jc_doc@yahoo.com
Capítulo 20

Dr. Óscar Sánchez Guerrero


Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría.
oscarsanchezguerrero@gmail.com
Capítulos 19, 22
VIII Trastorno por déficit de atención a lo largo...(Autores y colaboradores)
Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García
1. ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Matilde Ruiz García
2. Etiología del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Eduardo Barragán Pérez
3. ¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Matilde Ruiz García
4. ¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Marisela Hernández Hernández
5. Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Eduardo Barragán Pérez
6. ¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Marisela Hernández Hernández

IX
X Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Contenido)

7. ¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención


con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Silvia Ortiz León
8. La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán
9. ¿Qué son las comorbilidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Miriam Feria Aranda
10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial . . 55
Miriam Feria Aranda
11. ¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? . . . . . . . . 63
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos
12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar . . . . . . . . . . . 69
Óscar Benavides Aguilar
13. El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Óscar Benavides Aguilar
14. Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y
gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Eduardo Barragán Pérez
15. Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por
déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Rosario Aguilar Silva
16. Principios del tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Matilde Ruiz García
17. ¿Qué hacer en casa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Aurora Jaimes Medrano
18. ¿Cómo trabajar en la escuela? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Aurora Jaimes Medrano
19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Óscar Sánchez Guerrero
20. ¿Son útiles las terapias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Juan Carlos Reséndiz Aparicio,
Bertha Atala de Santillana Verdín
21. La medicina alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Matilde Ruiz García
22. Riesgos sociales y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Óscar Sánchez Guerrero
Contenido XI

23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno


por Déficit de Atención con Hiperactividad
(GENPETDAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
XII Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Contenido)
Introducción
Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

Aunque es normal que los niños muestren mucha actividad física, algunos de
ellos lo hacen de tal manera que les genera problemas significativos a ellos mis-
mos y a quienes los rodean. La actividad excesiva en sí misma no es un diagnós-
tico y puede ser sólo la expresión normal de cierto temperamento o rasgo personal
con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se acompaña de exce-
so de impulsividad, distracción y problemas para mantener la atención (lo cual
ocurre en aproximadamente 5% de los niños en edad escolar), entonces sí consti-
tuye un trastorno, el llamado TDAH o trastorno por déficit de atención con hipe-
ractividad. El TDAH es una condición crónica que puede persistir en la edad
adulta, se extiende a través de las etapas del desarrollo y presenta diferentes retos
en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y médi-
cos de primer contacto, tratamos de presentar una visión actualizada global de lo
que es el TDAH, lo que se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus
tratamientos y su evolución a lo largo de la vida.
Un puñado de expertos en el tema —médicos especializados en psiquiatría in-
fantil, neuropediatría y psicólogos—, integrantes del Grupo para el Estudio y
Tratamiento de TDAH (GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se co-
noce de ese trastorno y lo recomendado para su detección y tratamiento.
Por ser el problema de conducta más común en la edad pediátrica, el TDAH
ha recibido diversos nombres y se le han atribuido múltiples causas a lo largo del
tiempo, y también, como ocurre frecuentemente con otros trastornos, ha sido ob-
jeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de los cuales aún se mantienen
a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas ideas y se

XIII
XIV Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del
TDAH, como de la inmensa mayoría de las enfermedades, no contamos con todas
las respuestas, pero el estado actual del conocimiento científico permite cuestionar
y desechar muchas ideas falsas y plantea los posibles mecanismos responsables del
TDAH, además de aclarar las expectativas sobre su tratamiento y su evolución.
En los siguientes capítulos se explican en forma más detallada muchos aspec-
tos relacionados con este trastorno; algunos de los más importantes se plantean
a continuación en forma sucinta.

¿EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTÍFICOS


QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principa-
les asociaciones de pediatras, psiquiatras, neurólogos y psicólogos del mundo,
no es raro escuchar opiniones en el sentido de que se trata de un trastorno falso
inventado por la industria farmacéutica, coludida con médicos inescrupulosos
para vender medicamentos y así lucrar. Quienes sufren TDAH según los criterios
planteados por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica
Americana, entre otras entidades científicas, muestran, en comparación con indi-
viduos sanos, un deterioro significativo en sus principales actividades, relaciones
sociales, educación, funcionamiento familiar, funcionamiento ocupacional y
apego a las normas sociales. Son más proclives a experimentar intoxicaciones ac-
cidentales y lesiones físicas. Tienen más posibilidades de abandonar sus estudios,
tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades
antisociales, consumir tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adoles-
cencia un embarazo no planeado y enfermedades de transmisión sexual, acciden-
tes automovilísticos, depresión y trastornos de personalidad en la edad adulta.
Además de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay más datos aportados por
las imágenes cerebrales que muestran la base neurológica de este trastorno. El
TDAH existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales
es controlable las más de las veces con la ayuda de medicamentos y diversas me-
didas psicosociales.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR


DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Actualmente se sabe que las deficiencias psicológicas de quienes sufren TDAH


se deben al funcionamiento alterado en regiones específicas del cerebro, como
Introducción XV

el lóbulo frontal y sus conexiones con los ganglios basales y el cerebelo. Hay múl-
tiples factores causales conocidos, pero la evidencia más fuerte apunta a que la
predisposición genética o hereditaria en interacción con el medio ambiente pro-
duce los síntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cere-
brales llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la acción de los
sistemas inhibitorios neuronales y ante la falta de inhibición apropiada se generan
la hiperactividad, la impulsividad y la atención deficiente. La contribución gené-
tica para que se generen los síntomas del TDAH se encuentra entre las más eleva-
das para cualquier trastorno psiquiátrico; a ella se debe de 70 a 95% de los sínto-
mas, cercana a la contribución genética a la estatura humana.

¿CUÁLES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN


INTERACTUAR CON LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Son múltiples los factores ambientales involucrados y los más comunes son:
agresiones al feto durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo
de bebidas alcohólicas, las drogas ilegales y el fumar; el haber experimentado su-
frimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas cerebrales como conse-
cuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el niño esté expuesto a
sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas;
el presentar enfermedades neurológicas, sobre todo la epilepsia, etc.

¿CUÁLES PROBLEMAS MÉDICOS O AMBIENTALES


SE EXPRESAN MEDIANTE SÍNTOMAS SIMILARES,
PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

En primer lugar hay que mencionar que algunos niños lactantes mayores y prees-
colares pueden ser muy activos como una variación temperamental normal, sin
que padezcan TDAH. También quienes padecen trastornos del lenguaje, trastor-
nos de aprendizaje, retraso mental o trastornos cromosómicos como el cromoso-
ma X frágil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales sugesti-
vos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresión, el trastorno
bipolar, la ansiedad y el trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos del compor-
tamiento como el negativista desafiante y el disocial, además del abuso de sustan-
XVI Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

cias y los trastornos del sueño, también pueden simular un TDAH. Entre los tras-
tornos médicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro, los
problemas derivados de visión o audición deficientes, la desnutrición y los efec-
tos secundarios del empleo de medicamentos como antihistamínicos, benzodia-
cepinas, carbamazepina, teofilina y fenobarbital. Finalmente, algunos problemas
de origen ambiental se pueden confundir con TDAH, como maltrato al niño, am-
biente estresante, problemas en la crianza, psicopatología de los padres y am-
biente educativo inadecuado.
Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad
de que el diagnóstico sea explorado y determinado por un médico, porque es éste
quien cuenta con los conocimientos necesarios para descartar entidades que no
son verdaderamente un TDAH, y así evitar confusiones. También hay que tener
presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el TDAH.

¿CUÁLES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA


IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

El diagnóstico de TDAH se hace clínicamente, es decir, mediante la entrevista


a los padres y la información proporcionada por los maestros, los familiares o cui-
dadores. También los niños pueden informar sobre sus síntomas. A veces es nece-
sario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando hay datos para sospechar
alguna otra enfermedad neurológica como epilepsia), pero no se justifica solicitar
un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque además este estudio no es
el que hace el diagnóstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar
estudios más sofisticados y costosos, como la resonancia magnética y la tomogra-
fía. Con los estudios mencionados sólo se pueden encontrar datos compatibles
con el diagnóstico clínico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar menos
actividad eléctrica y menos reactividad a la estimulación en las áreas cerebrales
ya mencionadas, y los estudios de imágenes revelan la existencia relativa de
menos volumen y menos actividad metabólica en el cerebro. No existen tampoco
pruebas de laboratorio específicas para el TDAH.
Para llegar al diagnóstico el clínico se basa en entrevistas donde puede aplicar
escalas de evaluación diseñadas para padres y maestros. No es indispensable
practicar pruebas psicológicas al paciente para llegar al diagnóstico, si bien algu-
nas de ellas pueden proporcionar datos útiles que permitan conocer el grado de
inteligencia del niño, sus posibles problemas de aprendizaje y características
emocionales. Si ya se ha determinado clínicamente la existencia del TDAH y se
requiere conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar
Introducción XVII

una psicometría cuando el niño ya esté recibiendo el tratamiento farmacológico,


porque así se tendrá información más fidedigna sobre su inteligencia.

¿CÓMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIÑOS


CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padez-
can el trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inte-
ligencia. Sí es posible que con una buena inteligencia se compensen algunas limi-
taciones en el aprendizaje de los niños con TDAH, pero esto es cada vez más
difícil a medida que se avanza en el nivel escolar.

¿CUÁLES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO?

Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencio-
nar las siguientes: además de incrementar la atención, mejorar las relaciones con
padres, hermanos, maestros y compañeros; disminuir los comportamientos inapro-
piados y disruptivos; mejorar el desempeño escolar; aumentar la independencia y
la realización completa de las actividades asignadas; mejorar la autoestima.

¿REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIÑOS CON


TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Cuando los síntomas de un niño son leves suele no ser necesario darles medica-
mentos. En tales casos puede ser suficiente la aplicación de medidas ambientales
basadas en principios de modificación de conducta. Los medicamentos sí son ne-
cesarios cuando los síntomas interfieren significativamente en el funcionamiento
del niño en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes de tratamiento deben
ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los síntomas clave
identificados en la evaluación de cada caso.
Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su
administración debe continuarse sólo en el caso de que las ventajas superen a las
desventajas.
XVIII Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

¿CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS


PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, sólo ejercen sus efectos


benéficos mientras el niño los consume.
El TDAH es un trastorno crónico y puede ser que su tratamiento medicamen-
toso sea necesario en forma indefinida. Una proporción menor de quienes sufren
TDAH (alrededor de la tercera parte) pueden disminuir la severidad de sus sínto-
mas al llegar a la adolescencia de tal manera que no requieran más tratamiento,
pero no es porque éste los haya curado, sino que la mejoría responde a los progre-
sos en el desarrollo natural del menor.
Y hay casos en que los síntomas sólo son relevantes bajo circunstancias espe-
cialmente estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y sólo en esas épocas
se hace necesario el empleo de medicamento. El tratamiento integral del paciente
con TDAH incluye no sólo el empleo de algún fármaco, sino también orientación
psicológica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del paciente sin preten-
der curarlo.
Las limitaciones en los tratamientos farmacológicos y psicológicos general-
mente son el resultado de fallas en la administración del medicamento, así como
de la falta de constancia en el seguimiento de las recomendaciones psicológicas
recomendadas en cada caso.

¿POR QUÉ ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE


MEDICAMENTOS EN INDIVIDUOS PLENAMENTE
DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O
ELEVADA DE LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento académico,


social y laboral de manera más eficiente.
Además, el tratamiento disminuye el riesgo de complicación del TDAH con
otros cuadros patológicos, como abuso de sustancias, síntomas negativistas o
antisociales, ansiedad y depresión.
Se ha documentado que el padecer un TDAH no tratado aumenta al doble el
riesgo de abusar de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana,
cocaína, etc.), además de elevar las posibilidades de sufrir accidentes automovi-
lísticos y hasta la posibilidad de un divorcio.
Introducción XIX

¿ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA


QUIEN PRESENTA TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos
de conducta o emocionales concomitantes o comórbidos) suelen no requerir otro
tratamiento que no sea el medicamentoso y educación al paciente y sus padres.
Pero casi dos terceras partes de quienes sufren TDAH también presentan otro u
otros trastornos asociados o comórbidos y entonces es recomendable el empleo
de alguna forma de psicoterapia.

¿PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS


MEDICAMENTOS HABITUALMENTE EMPLEADOS
EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente no, más bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes
sufren TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no
lo sufren de abusar de sustancias, pero el principal factor que predispone marca-
damente a ese abuso es el presentar un trastorno disocial agregado al TDAH.
Tal predisposición aumenta si quien padece TDAH y también un trastorno
disocial no recibe el tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medica-
mento.

¿EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE


LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Las más de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendi-
zaje del menor al aumentar su atención, disminuir la distracción y la impulsividad
y los problemas de conducta asociados. Pero hay niños que concomitantemente
con el TDAH padecen trastornos específicos de aprendizaje como la dislexia o
la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitación específica
que pueden proporcionar pedagogos y psicólogos especializados en educación
especial.
XX Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

¿CUÁLES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS


PROFESIONALES EN EL ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Los maestros tienen un papel importante en la identificación de síntomas sugesti-


vos de TDAH y la referencia del niño al médico o el psicólogo para determinar
el diagnóstico. Algunos médicos familiares o generales están capacitados para
diagnosticar, dar psicoeducación y prescribir medicamentos para el TDAH. Son
los psiquiatras y los neurólogos los médicos que más conocimiento tienen sobre
la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacológico, sobre todo los especiali-
zados en niños y adolescentes. La psicoterapia es más de la incumbencia del psi-
quiatra y de algunos psicólogos.
Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros
de los niños y adolescentes de México que deseen conocer datos válidos sobre
este trastorno tan común y su mejor tratamiento.

REFERENCIAS
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatric: Practice Parameters for the
Assessment and treatment of children adolescents, and adults with attention–deficit/hyper-
activity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:894–921.
2. Sauceda J: Trastornos del comportamiento en pediatría. PAC Pediatría 7. México, Intersis-
temas, 2010.
1
¿Qué es el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad?
Matilde Ruiz García

UN POCO DE HISTORIA

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un diagnós-


tico de moda, pues desde hace al menos 100 años existen referencias médicas so-
bre él.
Las primeras descripciones clínicas de lo que hoy se conoce como TDAH las
hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En 1902 Still informó sobre
niños sin retraso mental que tenían hiperactividad, movimientos poco controla-
dos e incapacidad para sostener la atención, y consideraron que padecían un “de-
fecto del control de la moral”.
En 1908 Tregold describió a pacientes con hiperactividad y “daño cerebral mí-
nimo” que no se beneficiaban de la educación escolarizada, pero sí de atención
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e instrucción individualizadas. Estos pacientes eran proclives a un comporta-


miento inconsistente y criminal, producido por “anormalidad orgánica de los ni-
veles cerebrales superiores”. Él consideraba que las áreas donde se regía el “sen-
tido de la moralidad” estaban dañadas y que eran de reciente desarrollo en la
especie humana.
En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostró la relación entre lesión ce-
rebral del lóbulo frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de
aprendizaje y cambios de personalidad.
Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el término “daño cerebral míni-
mo” en los niños con conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de lesión cere-
bral.

1
2 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

En la década de 1960 se estableció que la hiperactividad podía ser producto


tanto de daño estructural como de alteración funcional y se estableció el diagnós-
tico de “síndrome hipercinético”; posteriormente se le llamó “disfunción cere-
bral mínima” y finalmente “trastorno por déficit de atención”.
Los avances en la neuroquímica, los estudios de radiología e imagen, la genéti-
ca, la neurofisiología, la epidemiología y la neuropsicología dan sustento al
TDAH como se le conceptúa hoy en día.

FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT


DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

El TDAH es un problema de salud pública mundial que afecta a alrededor de


5.6% de la población escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas;
afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces
más frecuente en estos últimos. Se le considera el trastorno neuropsiquiátrico más
frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los niños muestran persistencia del pade-
cimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no sólo en
el ámbito familiar y escolar, sino también en el social y el laboral.
Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o más trastornos psicoló-
gicos agregados (comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una
valoración integral e individual en cada paciente a fin de identificar de manera
precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de tratamiento en dife-
rentes áreas.
Se calcula que en México hay al menos 1 800 000 niños con TDAH. El diag-
nóstico y el tratamiento constituyen un gran reto social no sólo por su costo, sino
porque se requiere implementar programas interdisciplinarios de difusión, capa-
citación e intervención educativa, médica y pedagógica, con objetivos específi-
cos a largo plazo, que hagan posible la identificación temprana y el tratamiento
oportuno.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT


DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organización


Mundial de la Salud (OMS) establece el diagnóstico de “trastorno hipercinético
de la infancia”, y el Manual de Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades
Mentales en su cuarta edición revisada (DSM IV–R), propuesto por la Academia
Americana de Psiquiatría, establece los criterios para el diagnóstico del TDAH.
¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? 3

El diagnóstico se establece con base en las características clínicas, por lo que


los estudios de gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque sí pueden ser
de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras entidades en algunos pacientes.
Es indispensable que los pacientes con TDAH cumplan con lo siguiente:

S Algunos de los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad apa-


recen antes de los siete años de la vida, y deben estar presentes en dos o más
lugares o actividades de la vida cotidiana, como la escuela, la casa, el super-
mercado y el deportivo. Tienen que estar presentes y mantenerse por al me-
nos seis meses y demostrar un impacto negativo en las actividades de la vida
diaria; estos síntomas no son secundarios a factores ambientales, sociales,
económicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un
desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental.
S Es importante señalar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de
severidad referido como leve, moderado o severo.

Se han descrito tres variedades:

1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atención se descri-


be al paciente como “primariamente inatento”.
2. Si la impulsividad es el síntoma más importante, “primariamente impul-
sivo”.
3. Si se encuentran en el paciente los tres síntomas de intensidad similar, en-
tonces se define como “mixto”.

Los síntomas propuestos de inatención se presentan en el cuadro 1–1 y los de


hiperactividad e impulsividad en el cuadro 1–2.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 1–1. Criterios de inatención según el DSMIV–R


S No pone atención a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus
tareas escolares, trabajos o actividades diarias
S Tiene dificultades para mantener la atención en juegos o tareas asignadas en el hogar
S No parece escuchar lo que se le dice
S No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las obli-
gaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones
S Tiene dificultades en organizar actividades o tareas
S Evita actividades o cosas que requieran un esfuerzo mental sostenible (como la realización
de tareas, o jugar a completar un rompecabezas)
S Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes, ins-
trumentos escolares, libros)
S Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
S Se olvida de datos importantes en las actividades diarias
DSMIV–R: Manual de diagnóstico y estadística de las enfermedades mentales. 4ª ed. revisada.
4 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Criterios de hiperactividad e impulsividad


S Está inquieto con las manos o los pies mientras está sentado
S Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se
mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas)
S Corre o trepa en situaciones inapropiadas
S Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos
S Actúa como si estuviera “manejado por un motor con batería continua”
S Habla demasiado
S Contesta o actúa antes de que se concluya la formulación de las preguntas
S Tiene dificultades para esperar su turno
S Interrumpe las conversaciones o los juegos

Inatención

Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para


mantener la atención por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, está
como ausente o ensimismado. A los pacientes hay que hablarles varias veces, pa-
recen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los cuales se requiera atención o
concentración prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen, se abu-
rren fácilmente. Con frecuencia la inatención se manifiesta durante situaciones
que requieren concentración prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o du-
rante el aprendizaje de una rutina. Estos pacientes pasan de manera continua de
una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier
estímulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con frecuencia
son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia
o se despeinan fácilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentra-
ción los hace poco receptivos a las llamadas de atención o a las recomendaciones
de los padres o las autoridades.

Hiperactividad

Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz
de permanecer sentado cuando la ocasión lo amerita, no poder guardar silencio
por tiempos prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos
(los niños no pueden permanecer sentados ni quietos por unos cuantos minutos).
Estos movimientos quizá se manifiesten de diferentes maneras:

a. Movimientos pequeños e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa


con el dedo).
¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? 5

b. Movimientos de coordinación gruesa (inquietud, movimientos seudopro-


positivos persistentes sin un fin específico).
c. Verborrea (locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos).

Impulsividad

Implica la tendencia a que el individuo actúe de manera irreflexiva; hay verbo-


rrea, impaciencia al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se ter-
mine de hacer la pregunta, interrumpe cuando otros están hablando; es como sen-
tirse impulsado por un motor que le impide permanecer quieto más allá de unos
segundos. Existe escasa regulación de sus respuestas conductuales; actúa sin
pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los demás, no tiene sentido del
límite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia
a treparse por todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y proble-
mas. Las personas a su cargo sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los
peligros e imprevistos que podrían presentarse. Se ha argumentado que los pa-
cientes tienen una pobre regulación, y que lo que produce incapacidad para con-
trolar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en
la planeación de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los
procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento.
Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo
o empleo o en las actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se
les dificulta seguir instrucciones, así como terminar sus trabajos u objetivos.
Como ya se mencionó, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia
o predominio de uno de los síntomas descritos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tipo predominantemente inatento

Se requieren al menos seis síntomas de inatención y uno de hiperactividad o im-


pulsividad que hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto
negativo en las actividades cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta
en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la más común en las mujeres.

Tipo predominantemente hiperactivo–impulsivo

Se detectan seis síntomas o más en los apartados de hiperactividad e impulsividad


y al menos uno de inatención durante seis meses o más y que interfieren en el de-
sarrollo de las actividades de los pacientes. Representa 10% de los casos y se con-
6 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

sidera que estos pacientes están severamente afectados; en general son preescola-
res y escolares pequeños.

Tipo combinado

Se observan seis o más de cada uno de los síntomas referidos. Es la variedad más
frecuente, representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predomina
en el varón.

REFERENCIAS
1. Frick PJ, Lahey BB, Christ MG: History of childhood behavior problems in biological
relatives of boys with attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder. J Clin
Child Psicol 1991;20:445–451.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
4ª ed. (DSM–IV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994.
3. Sánchez GO, Ruiz GM: Antecedentes históricos y efecto epidemiológico. En: Ruiz GM:
Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México,
Editores de Textos Mexicanos, 2007:1–14.
4. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus
soluciones. México, Altius, 2002.
2
Etiología del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Eduardo Barragán Pérez

Es muy probable que la base etiológica del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el
cerebro, los llamados neurotransmisores. Entre ellos los más conocidos hasta el
momento son la norepinefrina y la dopamina, aunque también pueden estar invo-
lucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en apoyo de esta teoría, que
los medicamentos más útiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna me-
dida los síntomas del trastorno mediante la restauración de tal desbalance bioquí-
mico. En otras palabras, el TDAH es la expresión de un funcionamiento bioquí-
mico cerebral alterado, las más de las veces como consecuencia de la herencia.
Pero también intervienen factores no biológicos, de naturaleza ambiental, en la
etiología del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes áreas prin-
cipales: las biológicas y las ambientales.
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BASES BIOLÓGICAS DEL TRASTORNO POR


DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Es indudable que existe una vulnerabilidad genética y neurobiológica en quienes


padecen de TDAH. El problema principal se encuentra en las áreas del cerebro
que inhiben las respuestas. Esto conduce a la hiperactividad, la inatención y la
impulsividad características del trastorno. Las causas genéticas han sido amplia-
mente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de li-

7
8 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 2)

gamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede ex-


plicar de 75 a 80% de los casos, y los genes relacionados de forma más importante
han sido los dopaminérgicos y los de la norepinefrina, aunque no son los únicos.
También a causa de la herencia se produce una alteración estructural en el cerebro
de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Los estudios de imá-
genes realizados mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de
positrones muestran un tamaño reducido del cerebro de muchos pacientes, más
marcado en áreas específicas: regiones anteriores del lóbulo frontal derecho, del
núcleo caudado, del globus pallidus y del cerebelo. También se sabe que se pue-
den generar los síntomas del TDAH cuando por diversas causas se ocasionan
lesiones en la corteza cerebral.
Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistente-
mente la naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12
veces en el riesgo de este trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia
estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se trata de uno de los trastornos
con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos genes do-
paminérgicos asociados al TDAH. También se ha involucrado a genes regulado-
res de la noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo
pueden estar implicados múltiples genes.
La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando me-
nos a 50 genes (poligénico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompaña-
do de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el
TDAH son sólo una parte y aún faltan otros por descubrir. La identificación de
los genes restantes y la caracterización de sus interacciones llevarán a mejores
métodos de diagnóstico y tratamiento.

BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR


DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiología del TDAH es-
tán tabaquismo y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante
el nacimiento y niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Estos facto-
res ambientales pueden contribuir al desarrollo del trastorno o empeorar los sín-
tomas. Hace algunos años se creía que los aditivos presentes en ciertos alimentos
generaban hiperactividad, pero tal teoría no fue comprobada. Tampoco hay evi-
dencia clara de que este síntoma se produzca por consumir alimentos azucarados.
Investigaciones recientes han identificado factores ambientales importantes
que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es más evidente que condicio-
nes complejas como este trastorno resultan de la interacción de factores de riesgo
tanto genéticos como ambientales.
Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad 9

La interacción entre factores ambientales y genes específicos ha sido bien es-


tudiada, por eso se ha planteado que la exposición prenatal a la nicotina y un poli-
morfismo genético particular aumentan el riesgo de TDAH sólo cuando están
presentes ambos factores de riesgo. Estos datos confirman la hipótesis de que el
uso de sustancias tóxicas durante la gestación se asocia con alteraciones en la ma-
duración cerebral, que pueden expresarse mediante síntomas de diversos trastor-
nos neuropsicológicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idénticos o
monocigóticos han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos
factores de riesgo. Como han señalado varios autores, el bajo peso al nacer y la
presentación podálica posiblemente ejerzan su efecto por interferir en la forma-
ción de los circuitos neurológicos estriatales. Un estudio reciente hecho a una
muestra al azar de 200 niños colombianos con diagnóstico comprobado de TDAH
y a cuyas madres se les aplicó una encuesta sobre factores prenatales, perinatales
y posnatales, mostró la existencia de varios factores perinatales asociados con
TDAH. De los factores informados, los que tuvieron un nivel de asociación más
fuerte fueron el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. En la
muestra venezolana de niños hiperactivos, la prematurez y el tabaquismo estu-
vieron asociados con mayor severidad de los síntomas y menor funcionamiento
adaptativo en niños con TDAH y condiciones comórbidas.
La búsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH
ha identificado numerosos eventos candidatos, incluyendo disfunción familiar,
estatus socioeconómico bajo y privación ambiental. Biederman y su equipo han
señalado la importancia de variables adversas familia–ambiente como factores
de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crónico, la escasa cohesión familiar
y la exposición a psicopatología parental (especialmente materna) fueron más
frecuentes en familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, és-
tos son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de psicopatología in-
fantil y no son exclusivos del TDAH.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en


el desarrollo; estos efectos menores se manifiestan con déficit en el comporta-
miento (hiperactividad, déficit atencional, trastornos del aprendizaje específi-
cos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de daño cerebral. La interacción
genetico–ambiental es una de las mejores explicaciones de la etiología del tras-
torno, pero hay que reconocer que todavía no se conocen del todo los mecanismos
de la interacción biologico–ambiental que ocasionan la manifestación del TDAH.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Aunque los niños con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la
hiperactividad (y a otros problemas psiquiátricos), la mayoría de los niños con
10 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 2)

hiperactividad no presentan otros signos neurológicos, por lo que puede afirmar-


se que hiperactividad no es sinónimo de daño cerebral, de manera que es erróneo
hablar de daño cerebral mínimo, como se designaba al TDAH en épocas pasadas.
Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de
funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas ligadas a anormalidades
estructurales y funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales.
Quienes llegan a sufrir una lesión en la corteza prefrontal orbitaria presentan
un trastorno de atención y son incapaces de inhibir la interferencia de estímulos
externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones es-
pontáneas ante estímulos y son lábiles e impredecibles.
Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a través de los diferen-
tes estudios, el patrón más característico encontrado en el EEG es un incremento
de ondas lentas o actividad theta, particularmente en el lóbulo frontal, y un exceso
de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrón de atención deficiente. En niños
con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes tardíos po-
sitivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una función de las
regiones prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de
ejecución sobre la inhibición.
Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de
TDAH, entre ellos vulnerabilidad genética y neurobiológica, además de influen-
cia ambientale. El problema básico se localiza en el área del cerebro que inhibe
las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la administración de medi-
camentos estimulantes.

REFERENCIAS

1. Acosta MT: Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad: búsqueda de los genes implicados en el diagnóstico clínico. Rev Neurol
2007;44(Supl 2):37–47.
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
attention–deficit/hyperactivity disorder. Clinical practice guidelines: Diagnosis and evalua-
tion of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158–
1170.
3. Barragán E, Garza S et al.: Attention deficit disorder and low birth weight in term chil-
dren: their association and the neuropsychological implications. J Neurol Sci 2001;187:34–
39.
4. Barragán Pérez E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo
y sus soluciones. Altius, 2001.
5. Barragán E, Garza S, Hernández J: El TDAH y la epilepsia. Epilepsia 2004;45(Supl
3):4–9.
6. Biederman J, Faraone SV, Mick E, Spencer T et al.: High risk for attention deficit hyper-
activity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot stu-
dy. Am J Psychiatry 1995;152:431–435.
Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad 11

7. Brookes K, Xu X, Chen W, Zhou K, Neale B et al.: The analysis of 51 genes in DSM–IV


combined type attention deficit hyperactivity disorder: association signals in DRD4, DAT1
and 16 other genes. Molecular Psychiatry 2006;11:934–953.
8. Castellanos FX, Tannock R: Neuroscience of attention–deficit hyperactivity disorder: the
search for endophenotypes. Nature Rev Neurosci 2002;3:617–628.
9. Kuperman S, Johnson B, Arndt S: Quantitative EEG differences in a non clinical sample
of children with ADHD and undifferentiated ADD. J Am Acad Child Adolesc Psychiat
1998;35:1009–1017.
10. Montiel NC, Peña J, Montiel BI: Comorbidity patterns in clinical and school samples of
ADHD. Sometimiento, 2007.
11. O’Dougherty M, Nuechterlein K, Drew B: Hyperactive and hypoxic children: signal de-
tection, sustained attention and behavior. J Abnormal Psychol 1984;93:178–191.
12. Pineda DA, Puerta LC, Merchán V et al.: Factores perinatales asociados con la aparición
del trastorno por deficiencia de atención en niños de la comunidad colombiana paisa. Rev
Neurol 2003;36:609–613.
13. Ricardo J, Galindo Villa E, Balderas Barragán E, Garza S et al.: 2001: importancia de
la sustracción de un factor de escala global de las medidas espectrales del EEG en un grupo
de niños con déficit de atención. Rev Neurol 2002;34(1).
14. Ricardo G, Galindo G, Reyes E, Barragán E: Relación entre la potencia absoluta del elec-
troencefalograma y variables neuropsicológicas en un grupo de niños y adolescentes con
trastorno por déficit de atención. Saludarte. Revista de la salud por los niños de las Améri-
cas 2003.
15. Sonuga Barke EJS: The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuron–devel-
opmental characteristics. Neurosci Behav Rev 2003;27:593–604.
16. Swanson MK, Nigg J, Lanphear B, Stefanatos GA, Volkow N et al.: Etiologic subtypes
of attention–deficit/hyperactivity disorder: brain imaging, molecular genetic and environ-
mental factors and the dopamine hypothesis. Neuropsychol Rev 2007;17:39–59.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
12 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 2)
3
¿Son iguales todos los niños con
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad?
Matilde Ruiz García

Los niños y adolescentes que tienen trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad (TDAH) se presentan con diferentes perfiles, y esto depende de la edad,
la intensidad de los síntomas, los diferentes subtipos donde predomina un sínto-
ma sobre otro y la comorbilidad que puede presentarse.
El preescolar sano es impulsivo, poco reflexivo y cambia constantemente de
actividad, lo cual condiciona la necesidad de una supervisión muy estrecha; cuan-
do tiene TDAH se diferencia de sus compañeros por la excesiva intensidad de su
actividad (situación con frecuencia caótica y sin un propósito específico), así
como por su conducta impulsiva y agresiva. Estas conductas tienden a ser más
intensas cuando el niño está expuesto a un ambiente con muchos estímulos o poco
estructurado En estos niños es frecuente el oposicionismo, la torpeza motora, los
trastornos del sueño y las dificultades en la interacción social.
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Es en la etapa escolar cuando las manifestaciones clínicas son más intensas.


En la escuela son frecuentes las quejas por rendimiento académico inadecuado,
mal comportamiento y faltas de respeto hacia los profesores, así como malas rela-
ciones con los amigos, lo que genera un rendimiento escolar deficiente, necesi-
dad de apoyos tutoriales y cambios de escuela frecuentes. Las relaciones con los
hermanos tienden a ser hostiles y es habitual que éstos se perciban como objetos
de abuso por parte del paciente y sean poco atendidos por los padres. También
ocurren roces entre los padres relacionados con frustración, insatisfacción y sen-
timientos de impotencia.
En la adolescencia disminuye la hiperactividad; por ello parecería que el suje-
to ha mejorado. La impulsividad, la inatención y la deficiencia de las funciones

13
14 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 3)

ejecutivas persisten y afectan de modo específico esta etapa de la vida. Los ado-
lescentes muestran un mayor riesgo de falla académica, reprobación y abandono
escolar prematuro. También se exponen con mayor frecuencia a tabaquismo,
consumo de alcohol e inicio temprano de vida sexual, así como a accidentes auto-
movilísticos.
Los pacientes con TDAH predominantemente inatento son con más frecuen-
cia niñas en edad escolar o adolescentes, que acuden a consulta por problemas
académicos, sin problemas conductuales y, en ocasiones, muestran retraimiento
y son poco sociables. La mayoría no tienen un trastorno de aprendizaje específi-
co; sin embargo, no concluyen sus actividades, lo que implica que cambian cons-
tantemente y no terminan lo que inician. Muestran fallas en la realización de
tareas relevantes y obligatorias; esto implica que dejan para el final del día aque-
llo que es largo, tedioso o difícil. Tienen dificultad para iniciar y completar activi-
dades, sobre todo si no son de su agrado o interés. No logran ordenar sus tareas
y cuadernos, no escuchan las instrucciones, cualquier estímulo los distrae. A ve-
ces se enfocan demasiado en actividades de su interés y se les dificulta cambiar
a otra menos interesante pero necesaria. Muchos de estos pacientes pueden pasar
horas viendo la televisión o jugando videojuegos, mostrando atención sostenida;
sin embargo, necesitan la presencia de un tercero para completar sus labores y
estudiar. En los exámenes omiten respuestas, no leen las instrucciones con detalle
y cometen muchos errores. El esfuerzo de los pacientes y los padres por mantener
un nivel de funcionamiento escolar y social es muy superior al resultado obteni-
do, lo cual a menudo condiciona frustración y enojo. En esta variedad del TDAH
es común que los chicos presenten ansiedad, la cual se manifiesta por temores
excesivos, dolores abdominales o cefalea, dificultad para conciliar el sueño; se
muerden las uñas, comen en exceso y se entristecen ante la falla persistente y la
falta de resultados exitosos.
Los pacientes con el subtipo mixto son con mayor frecuencia varones escola-
res y adolescentes que están afectados de una manera global, tienen problemas
con los maestros y compañeros por su hiperactividad e impulsividad, así como
dificultades académicas derivadas de la inatención. Muestran una conducta hi-
peractiva constante, no logran mantenerse sentados en la escuela, se levantan,
platican, rompen con la armonía del salón de clases, a veces se salen de éste y se
quedan en el patio o en el baño por largo tiempo. En casa no logran estar sentados
a la hora de la comida o para hacer la tarea, exploran todo el tiempo. Sin embargo,
en actividades al aire libre y en ambientes espaciosos generan menos problemas;
con frecuencia son buenos deportistas y disfrutan de la actividad física. Son intru-
sivos, no respetan el espacio o las decisiones de los demás, no aceptan límites.
Se les dificulta esperar su turno durante el juego, trepan por todos lados, son argu-
mentativos e impositivos. Además, el rendimiento académico suele ser insufi-
ciente o inadecuado, ya que al no lograr mantener su atención el trabajo es incom-
¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de atención...? 15

pleto, se aburren fácilmente, no siguen las instrucciones, no llevan el material a


casa y se olvidan de la tarea. Los padres refieren que en el hogar los pacientes son
desobedientes, irrespetuosos y que requieren supervisión estrecha para lograr
completar todas las actividades solicitadas. Generan en el padre o en la madre una
sensación de frustración y fatiga día tras día.
En este grupo de pacientes la comorbilidad más común es el oposicionismo
desafiante, lo cual complica aún más el proceso de crianza y desarrollo, pues el
paciente rechaza de manera persistente toda instrucción por parte de los padres
o maestros.
En los pacientes con el subtipo hiperactivo–impulsivo las quejas principales
son secundarias a la dificultad de autocontrol. Los sujetos impulsivos no respetan
las instrucciones, son rechazados por los compañeros y maestros debido a su
mala capacidad de adaptación y a la agresividad que muestran ante pequeños estí-
mulos. En los pacientes que tienen esta variedad de TDAH a menudo los síntomas
aparecen desde la etapa preescolar y se considera que son portadores de un pro-
blema severo que requiere atención temprana. Estos individuos se hallan más ex-
puestos al rechazo de la sociedad y suelen mostrar con mayor frecuencia trastor-
nos de conducta y problemas de agresividad concomitantes.
En relación a la severidad se considera que el TDAH es leve cuando no causa
alteraciones importantes en el desarrollo o no afecta la funcionalidad del indivi-
duo con respecto a su entorno, por lo que es suficiente establecer estrategias de
manejo familiar y de crianza.
El TDAH es moderado cuando genera algunas alteraciones en el desarrollo,
y requiere supervisión y que se establezca un programa de trabajo en casa y en
la escuela. En el trastorno grave los síntomas causan alteración marcada en el de-
sarrollo, disfunción social o conductas persistentes e intensas que limitan el desa-
rrollo del paciente, y que deben ser modificadas a través de un programa integral
de manejo médico y psicopedagógico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.


4ª ed. (DSM–IV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994.
2. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of
the child with attention–deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158–1170.
3. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus
soluciones. México, Altius, 2002.
4. Barragán E: Diagnóstico clínico del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico
y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos,
2007:113–122.
16 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 3)
4
¿Cómo son los preescolares
con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad?
Marisela Hernández Hernández

De los tres a los seis años de edad se sitúa la etapa preescolar, llamada así porque
precede a la entrada a la escuela primaria. Es la fase del desarrollo del lenguaje,
del crecimiento del juego, de la identificación y la emergencia del sentimiento
de culpa, de la identidad sexual y de la locomoción. Los problemas del desarrollo
más frecuentes por los que los padres traen al niño a consulta son los berrinches,
la desobediencia, la agresión y la actividad motriz excesiva.
Algunos síntomas (hiperactividad, impulsividad, desobediencia) del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) característicamente surgen
durante los años preescolares (entre cuatro y cinco años de edad) y aun antes, si
bien el diagnóstico suele hacerse más tarde, en la etapa escolar, cuando las difi-
cultades en el funcionamiento social y el desempeño académico distinguen a los
niños con TDAH de sus compañeros con desarrollo normal.1 Este trastorno co-
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mienza en la infancia y sus síntomas persisten en la adolescencia y la edad adulta


en diversos grados.

PREVALENCIA

La prevalencia del TDAH se ha calculado entre 3 y 6% en la población general


y entre 2 y 8% en niños preescolares.2 Algunos reportes de la prevalencia del
TDAH en preescolares latinoamericanos oscilan entre 3.24 y 11.2%.3
La variedad clínica más frecuente del TDAH en preescolares es la del tipo hi-
peractivo, y al igual que en la población escolar, el déficit de atención y la hiper-

17
18 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 4)

actividad muestran severidad variable. En forma general, las niñas suelen presen-
tar menos conductas agresivas e impulsivas que los niños, apareciendo en ellas
como síntomas más frecuentes el TDAH y los problemas cognoscitivos.4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los niños normales en edad preescolar se caracterizan habitualmente por ser in-
quietos, exploradores, muchas veces no controlan sus impulsos, se distraen o les
cuesta trabajo esperar su turno, y en ocasiones presentan poca tolerancia a la frus-
tración.8 Esto se debe en parte al proceso neurobiológico normal de la madura-
ción del lóbulo frontal, en especial de las áreas prefrontales, y a la falta de un buen
control inhibitorio durante los primeros cuatro años de vida.
Cuando todas estas características en el niño comienzan a afectar su comporta-
miento en casa, su desempeño escolar y sus relaciones sociales con otros niños,
se debe considerar una valoración para descartar un TDAH.
Es bien sabido que el TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de
la vida, aunque los síntomas nucleares siguen siendo la hiperactividad, la impul-
sividad y la inatención.9

Primeros síntomas

No se dispone de suficientes estudios a largo plazo que permitan referir con certe-
za síntomas que sean precursores de un TDAH en edades posteriores; sin embar-
go, por lo general los padres y familiares describen algunos síntomas característi-
cos en la etapa de lactantes, mucho antes que la mayoría de los trastornos del
comportamiento infantil.

Antes de los 12 meses de edad

La mayoría de los niños preescolares con TDAH tienen antecedentes de cambios


en el temperamento, cambios frecuentes en la expresividad emocional con humor
irritable e incluso algunas dificultades en la adaptación social y en la forma de
relacionarse.
En general, el cuadro clínico más típico está definido por una marcada hiper-
excitabilidad neurológica: los niños son excesivamente inquietos, presentan llan-
to frecuente y son muy sensibles a los estímulos y sobresaltos. Asimismo, pueden
presentar problemas en las conductas alimentarias: cólicos del lactante, regurgi-
taciones y vómitos, o son excesivamente berrinchudos o caprichosos con la co-
mida.
¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención...? 19

Se describen además problemas del dormir: los pequeños despiertan muy tem-
prano y se duermen muy tarde, tienen dificultad para conciliar el sueño, pueden
presentar sueño escaso e intermitente y a menudo se despiertan con llanto. Sus
horas de sueño se observan reducidas.10
Un poco más de 50% de los lactantes que más adelante serán diagnosticados
como preescolares con TDAH son, sin embargo, tranquilos, sin antecedentes
aparentes.

Después de los 2 años de edad

Durante el segundo año de vida, coincidiendo con la marcha independiente, los


niños modifican su conducta, pues la hiperactividad, la impulsividad, la inaten-
ción y la desobediencia como signos nucleares para la regulación de la conducta
y las emociones llevan a dificultades para obedecer, compartir y cooperar.
En cuanto al desarrollo psicomotor, los preescolares con TDAH pueden pre-
sentar ciertos retrasos, como mojar la cama (enuresis de predominio nocturno).
Algunos niños continúan con tendencia a la reducción de las horas de sueño
y más dificultad para conciliarlo. Hay incremento en la curiosidad y constante-
mente están haciendo cosas, en general pueden tener problemas en la interacción
familiar, son niños difíciles y especialmente exigentes.11
El juego tiende a ser intenso y en ocasiones destructivo, con un pobre control
de las conductas motoras que da origen muchas veces a una impulsividad difícil
de manejar. Los niños demandan constantemente la atención de padres y familia-
res, lo que en ocasiones altera la dinámica con los hermanos. Cabe mencionar que
también predomina la irritabilidad. Con frecuencia los chicos hacen berrinches
ante los límites y frustraciones como una traducción de la impulsividad.11,12

De los 3 a los 5 años de edad


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En algunos casos la conducta ya descrita se puede manifestar hasta esta edad, al


iniciarse el periodo de sociabilización. Aparecen otras dificultades, pues empieza
la interacción fuera del núcleo familiar, y es difícil para los padres salir con el niño
debido a su comportamiento e inquietud. La dinámica familiar tiende a alterarse,
ya que el niño requiere una supervisión constante. La hiperactividad y la impulsi-
vidad lo incitan a conductas inadecuadas, como salirse de la casa, treparse y expo-
nerse a peligros sin tener conciencia de ellos. Los niños no obedecen ni respetan
reglas en la casa o en la escuela y parece que en algunos casos no escuchan; se
alteran aquellas actividades que requieren espera y control, como cooperar para
que se vistan, cepillarse los dientes, asearse, comer con buenos modales, etc. En
las actividades en las que se requiere compartir, escuchar, atender y ejecutar una
instrucción suelen fallar, y tampoco pueden esperar su turno,13,14 por lo que co-
20 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 4)

mienzan a desesperar a niños y adultos a su alrededor, sobre todo al personal de


los colegios.
En esta etapa puede haber conflictos entre papá y mamá porque consideran que
el otro no es lo suficientemente firme para poner orden y educar al niño, o bien
los padres se resisten a los comentarios de la familia o profesores acerca de la con-
ducta de su hijo.
Los preescolares con TDAH presentan conductas que los sitúan en riesgo de
lesiones y muestran un riesgo global elevado de accidentes con respecto a niños
sin TDAH, lo que confiere un valor especial al diagnóstico y tratamiento precoz
a estas edades.

SUBTIPOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT


DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

En la etapa preescolar puede distinguirse la combinación de síntomas que definen


los diferentes subtipos de TDAH. En contraste con los niños en edad escolar, más
de 60% de los preescolares con TDAH cumplen con los criterios para el subtipo
hiperactivo–impulsivo, probablemente como una expresión temprana o una fase
evolutiva del subtipo combinado.3 Un pequeño porcentaje de preescolares cum-
plen con los criterios para el subtipo con predominio del déficit de atención. Es
probable que esto se deba a que en esta etapa evolutiva las exigencias en el proce-
so de la atención son significativamente menores que en la etapa de educación
primaria.

Comorbilidad

De forma similar a los escolares con TDAH, aproximadamente 75% de los prees-
colares con este trastorno tienen con frecuencia uno o más diagnósticos asocia-
dos.14 Los trastornos comórbidos son síntomas que coexisten con el cuadro prin-
cipal y se presentan en el mismo periodo de tiempo. Las manifestaciones
comórbidas más frecuentes son: trastornos de conducta, trastorno negativista de-
safiante, trastorno de ansiedad, trastorno de aprendizaje, dificultades en el len-
guaje y trastorno motor.15 Las comorbilidades alteran la calidad de vida del pa-
ciente y de la familia, agravan la evolución, hacen más complejo el tratamiento
y su adherencia a éste, ya sea farmacológico, conductual, social o familiar.
La identificación de los trastornos comórbidos asociados al TDAH puede con-
tribuir a un diagnóstico más exacto de éste, al inicio temprano del tratamiento y
probablemente a un mejor pronóstico.
¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención...? 21

DIAGNÓSTICO

Es importante distinguir entre los síntomas del TDAH y las conductas que son
evolutivamente adecuadas. El niño debe reunir los criterios clínicos del DSM–
IV;1 no hay pruebas específicas, por lo que es de suma importancia la información
de padres, familiares, cuidadores y maestros.
Además, se debe considerar el impacto y la repercusión de los síntomas, es de-
cir, demostrar el deterioro a nivel social, académico y familiar. Las pruebas neu-
ropsicológicas son un complemento útil para valorar la severidad de los síntomas,
la evolución y la respuesta al tratamiento.
En cuanto a la edad mínima para realizar el diagnóstico de TDAH, se ha consi-
derado que no debe diagnosticarse en menores de tres años; sin embargo, existen
algunos casos en que el cuadro clínico es muy sugestivo y las conductas disrupti-
vas son tan severas que ameritan la posibilidad de considerar un diagnóstico.3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impul-
siva e inatenta, en especial en la etapa preescolar, por lo que el médico debe hacer
un buen ejercicio de diagnóstico diferencial. El TDAH se debe diferenciar de di-
versas enfermedades y trastornos neurológicos, psiquiátricos y de múltiples fac-
tores o situaciones psicosociales.7–9 Se necesita una evaluación de variables rela-
cionadas con el manejo parental y el temperamento del niño.
La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores am-
bientales y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de
normas, límites y reglas, ambientes desordenados y poco predecibles, cambios
en la estructura familiar o familias en las que ambos padres trabajan. Las secuelas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una estimulación


excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para
el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir con la conducta y la atención.
Desde el punto de vista médico debe diferenciarse de problemas de agudeza
visual o de audición, secuelas de traumatismo craneoencefálico, problemas mé-
dicos agudos (infecciones) o crónicos (anemia e hipotiroidismo), desnutrición o
trastornos del sueño. Debe descartarse que los síntomas se deban a retraso mental,
cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relación a los trastornos
psiquiátricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresión
infantil, pérdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, síndrome de As-
perger y trastornos de ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos también pue-
den existir asociados al TDAH. En la etapa preescolar hay que considerar los si-
guientes diagnósticos:
22 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 4)

S Temperamento difícil: el temperamento es el estilo innato y personal de


comportamiento del individuo, es decir, la manera en que cada uno es capaz
de manejar las frustraciones y de controlar su inteligencia emocional y so-
cial; el temperamento forma parte de la personalidad, es su base biológica.
A pesar de que manifiesta una relativa estabilidad a través del tiempo, el
temperamento puede cambiar según las circunstancias ambientales. El tem-
peramento se evalúa en nueve áreas:
1. Nivel de actividad.
2. Ritmicidad.
3. Adaptabilidad.
4. Acercamiento/alejamiento.
5. Sensibilidad ante estímulos.
6. Intensidad de reacción.
7. Calidad del humor.
8. Inatención.
9. Sociabilidad.
Con estos parámetros se determina si un niño tiene tendencia al tempera-
mento fácil, difícil o de otro tipo. Los niños preescolares con temperamento
difícil muestran gran actividad física, con baja tolerancia a la frustración,
tendencia a desarrollar agresividad, a ser distraídos, con rutinas diarias irre-
gulares, son lentos para aceptar experiencias nuevas y tienen reacciones ne-
gativas e intensas.11,12 Se ha planteado que los signos atribuidos al tempera-
mento difícil en la edad preescolar predicen el TDAH en la edad escolar.
S Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad con mayor prevalencia
en el TDAH son la ansiedad de separación, el trastorno de angustia, el tras-
torno obsesivo–compulsivo y la ansiedad generalizada. Cerca de 25% de los
niños con TDAH presentan un trastorno de ansiedad. El trastorno por ansie-
dad de separación se presenta cuando el niño debe separarse de la persona
con la que está unido en un apego patológico (por lo general, la madre). Se
manifiesta por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del
niño, se acompaña de inatención, malestar general, en ocasiones hiperactivi-
dad, bajo rendimiento escolar, dolores de cabeza, resistencia a quedarse solo.
S Trastorno negativista desafiante: las principales características de este
trastorno son la falta de cooperación, el comportamiento hostil y el desafío
hacia todo aquello que indique autoridad: los niños discuten continuamente
con los adultos, desafían las reglas, se niegan a obedecer órdenes, son pro-
vocadores, molestan de manera deliberada a las personas que los rodean,
culpan y reprochan a los demás sus propios errores, suelen ser enojones,
irritables, quisquillosos, resentidos y vengativos, dicen groserías, suelen
utilizar palabras hirientes con la intención de lastimar, con frecuencia tienen
problemas académicos, son mentirosos e incumplidos.14
¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención...? 23

S Trastorno disocial: consiste en un patrón de conductas en el que se violan


sistemáticamente las normas sociales y los derechos básicos de los demás,
de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse con-
ductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, pe-
leas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para
eludir responsabilidades, así como violaciones graves de las normas esta-
blecidas.
S Trastornos del sueño: los niños preescolares con TDAH suelen mostrar
problemas tanto en la conciliación del sueño como en el mantenimiento de
éste y en su duración. Pueden presentar somniloquio (hablar dormido), te-
rrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo.
Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar
a la de los niños sin TDAH.
S Autismo: es un trastorno profundo del desarrollo que afecta severamente
las habilidades del niño, en especial en lo relacionado con el desarrollo del
lenguaje y las relaciones sociales. Las alteraciones sociales son el principal
síntoma del autismo. Estos niños encuentran difícil ajustar su comporta-
miento al de los demás, ya que no entienden muy bien las convenciones y
normas sociales. Presentan patrones restringidos de comportamiento, inte-
reses y actividades.
S Trastornos específicos del aprendizaje: el TDAH y los trastornos especí-
ficos del aprendizaje tienen una alta probabilidad de coexistir en el preesco-
lar, dado que ambos poseen una base neurológica.
S Trastorno motor: los trastornos de la coordinación motriz son comunes
(35%) en preescolares con TDAH. Se manifiestan desde los primeros años
de vida con caídas y tropezones frecuentes, así como con problemas para
recortar, realizar trazos o rasgar. Se asocian con retardo en el desarrollo del
lenguaje y posteriormente con dificultades de la lectoescritura, esto último
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a consecuencia de problemas visoespaciales. Es necesario reconocer que


estas fallas visoperceptuales no son el resultado de problemas visuales.
S Lesiones del sistema nervioso central: se han descrito síntomas similares
a los del TDAH en el síndrome de alcoholismo fetal y en la intoxicación por
plomo. Un número significativo de niños presentan a largo plazo problemas
de aprendizaje o conductuales tras una meningitis o una encefalitis. El ante-
cedente de prematurez es otro factor que se ha relacionado con el TDAH.8

TRATAMIENTO

Aunque los síntomas del TDAH casi siempre principian en la etapa preescolar,
no siempre requieren tratamiento. Éste debe proporcionarse según la severidad
24 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 4)

de los síntomas, su interferencia con el funcionamiento y el desarrollo, y la capa-


cidad de los cuidadores para adaptarse y tolerar el comportamiento del niño. En
primer término se puede orientar a los padres e implementar programas de modi-
ficación de la conducta. Si esto no es suficiente pueden dársele al niño dosis pe-
queñas de estimulantes como el metilfenidato, que de preferencia debe ser pres-
crito por un neurólogo pediatra o un psiquiatra infantil.
La psicoeducación u orientación incluye el asesoramiento parental, el conoci-
miento acerca del tratamiento, el apoyo a los padres, así como la promoción de
la comunicación entre padres, maestros y el equipo de salud. En este contexto es
de suma importancia la terapia de interacción padre–hijo. En la escuela se puede
contar con alguna de las siguientes formas de tratamiento:

a. Grupos de apoyo: formados por psicólogas y pedagogas que acuden a las


escuelas, o forman parte de ellas, para dar apoyo a los niños identificados
con TDAH o problemas de aprendizaje específicos.
b. Grupos paralelos: constan de menos de 15 niños (todos con TDAH o tras-
tornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga
con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los re-
quisitos básicos de la Secretaría de Educación Pública.
c. Grupos de inserción: son parte de un sistema frecuente en escuelas bilin-
gües con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos son
evaluados y seleccionados basándose en sus habilidades; los niños preesco-
lares con diagnóstico de TDAH son incluidos en grupos regulares, con fre-
cuencia constante de uno o dos por grupo, de tal forma que una maestra ca-
pacitada pueda manejarlos con medidas rutinarias.
d. Talleres de apoyo o asesorías: formados por grupos de niños que acuden
después de sus actividades escolares regulares, o como parte de ellas, para
aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada.16

El trabajo con los padres y los maestros puede lograr cambios significativos en
la evolución del trastorno.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En algunos casos los preescolares con TDAH ameritan tratamiento farmacológi-


co, por lo general cuando han fracasado otras medidas y los síntomas del trastor-
no repercuten negativamente en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales
y en la conducta. Hay que evaluar el riesgo de que se presenten accidentes, co-
morbilidad con dificultad de comportamiento, alteraciones del aprendizaje, tras-
¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención...? 25

tornos emocionales por rechazo y expulsión de los centros educativos.17 Hay con-
sensos internacionales que establecen los parámetros y algoritmos de tratamiento
del TDAH: elección de fármacos de primera línea, tiempo para evaluar los trata-
mientos, combinaciones, tratamientos para comorbilidades, etc.17,18
Los psicoestimulantes son un grupo de fármacos que han demostrado eficacia
y seguridad en preescolares, adolescentes y adultos con TDAH. De ellos, el me-
tilfenidato se ha considerado de primera elección para el tratamiento de preesco-
lares con TDAH, es el fármaco más estudiado y de mayor eficacia en el campo
de la psiquiatría infantil. El segundo medicamento utilizado es la atomoxetina.
También se ha considerado la clonidina, fármaco alfa adrenérgico que debe usar-
se con mucha precaución por sus efectos colaterales, como somnolencia, irritabi-
lidad, depresión, bradicardia e hipotensión.
Los preescolares presentan más efectos colaterales con el tratamiento farma-
cológico que otros grupos de edad, siendo quizá los más comunes la pérdida de
apetito, la irritabilidad y la cefalea. El médico debe disminuir las dosis del fárma-
co cuando se presenten estos efectos y, si no hay mejoría, suspenderlo totalmente
o pasar a otra medicación. En general deberá considerarse el riesgo de estos efec-
tos por las repercusiones que presenta un preescolar con TDAH no tratado.3

FÁRMACOS NO RECOMENDADOS

Existen otros fármacos usados en el tratamiento del TDAH en escolares y adoles-


centes, como los antidepresivos (imipramina, venlafaxina), el modafinil, el bu-
propión, pero que carecen de utilidad en preescolares. Algunos otros, como el
valproato de sodio y los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina), se han
utilizado en preescolares que tienen conductas agresivas; sin embargo, hay que
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ser muy cuidadosos en su empleo, por los efectos adversos que pueden producir.

INTERVENCIONES SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA

Diversos tratamientos cuestionables presentan reportes de casos aislados y a ve-


ces incluso anecdóticos para el tratamiento del TDAH en preescolares. Algunos
de ellos son la estimulación vestibular o visual, la electromiografía, la electroen-
cefalografía, el biofeedback, el entrenamiento cerebral por medio de videojue-
gos, la hipnoterapia, el entrenamiento con metrónomo, las intervenciones quiro-
prácticas, la terapia ocupacional, las técnicas de relajación, los ejercicios de
integración sensorial, los suplementos multivitamínicos, la psicoterapia tradicio-
26 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 4)

nal y la terapia de juego. Finalmente, el modelo de entrenamiento de las funciones


ejecutivas, aunque promisorio en este campo, necesita todavía más estudios. No
se recomienda ninguna de estas propuestas hasta no tener evidencia científica de
su utilidad.3

REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
4ª ed. revisada. Washington, 2000.
2. Costello EJ, Egger H, Angold A: 10–year research update review: the epidemiology of
child and adolescent psychiatric disorders. I. Methods and public health burden. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2005;44(10):972–986.
3. Palacio JD, Ruiz GM, Bauermeister JJ et al.: Algoritmo de tratamiento multimodal para
preescolares latinoamericanos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH). Salud Mental 2009;32:S3–S16.
4. Costello EJ, Egger H, Angold A: 10–year research update review: the epidemiology of
child and adolescent psychiatric disorders. I. Methods and public health burden. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2005;44(10):972–986.
5. Barkley RA: Genetics of childhood disorders: XVII. ADHD. Part 1. The executive func-
tions and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1064–1068.
6. Vaquerizo MJ: ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Badajoz, Printex, 2006.
7. Barkley RA: Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treat-
ment. 2ª ed. Nueva York, Guilford Press, 1998.
8. Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastornos por déficit de aten-
ción. México, El Manual Moderno, 2007.
9. Vaquerizo MJ: Hiperactividad en el niño preescolar: descripción clínica. Rev Neurol
2005;40 (Supl 1):S25–S32.
10. Cáceres MC, González TD, Vaquerizo MJ: Marcadores de hiperactividad en el lactante
menor de 12 meses en niños diagnosticados de TDAH. Rev Neurol 2004;39:263–296.
11. Greene RW: The explosive child. 2ª ed. Nueva York, Quill, 2001.
12. Chess S, Thomas A: Temperament in clinical practice. Nueva York, Guilford Press, 1986.
13. Miranda CA, Uribe LH, Gil Llario S et al.: Evaluación e intervención en niños preescola-
res con manifestaciones de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y conducta
disruptiva. Rev Neurol 2003;36(Supl 1):S85–S94.
14. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención, su mundo y sus
soluciones. México, Linae, 2003:18–21.
15. Kelly PD, Aliza W, Pressman MA, Laurence L, Greenhill MD: TDAH en niños preesco-
lares. En: Brown TE: Comorbilidades del TDAH. 2ª ed. Elsevier Masson, 2010:37–54.
16. Garza MS, Barragán PE: Dificultades comunes en el tratamiento integral de niños con
problemas de atención y aprendizaje en México. Vol. 63, marzo–abril 2006.
17. Keith C: Multimodal treatment of ADHD in the MTA: an alternative outcome analysis. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:2–6.
18. Greenhill L, Kollins S, Abikoff H, McCracken J, Riddle M et al.: Efficacy and safety of
immediate–release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2006;45(11):1284–1293.
5
Cómo son los escolares con
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Eduardo Barragán Pérez

INTRODUCCIÓN

La etapa escolar o niñez media incluye a niños entre 6 y 12 años de edad. Los es-
colares difieren de los preescolares en que se enfocan más en hechos que en fanta-
sías. Una de las principales metas del desarrollo de este grupo de edad es formar
una autoestima positiva a partir de sus vivencias internas más que depender de
la influencia de los demás.
Otras tareas incluyen desarrollar relaciones cercanas con sus pares y aceptar
mayor responsabilidad por sus acciones. Tales tareas pueden verse comprometi-
das cuando se sufre un trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), ya que los escolares con este trastorno suelen percatarse de las dificulta-
des que les generan sus síntomas de impulsividad, hiperactividad e inatención en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo que respecta a su desempeño escolar (que con frecuencia es menor que el de


otros niños de capacidad intelectual semejante) y a sus relaciones con maestros
y compañeros (quienes se irritan ante su comportamiento disruptivo). El TDAH
se presenta en la etapa escolar con una frecuencia de 5 a 15% entre los niños sanos
y se caracteriza por falta de atención y grados variables de impulsividad e hipe-
ractividad, produciendo una modificación en la forma de estructurar la personali-
dad y el conocimiento de quienes presentan estos síntomas.
La manifestación del trastorno es muy variable. Normalmente los síntomas
aparecen entre los tres y los cinco años de edad y se exacerban cuando estos pe-
queños entran al último año de preescolar o al primer año de primaria, lo cual se
relaciona con el aumento del grado de dificultad que representan estas etapas y

27
28 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 5)

en donde su comportamiento es más evidente al compararlo con el resto del


grupo.
Se han descrito tres subtipos de TDAH dependiendo del predominio de las ca-
racterísticas del comportamiento del niño. Si sólo se observan alteraciones en la
atención se describe como “primariamente inatento”; si la hiperactividad es do-
minante, “primariamente hiperactivo”, y si se encuentran los tres tipos de altera-
ciones, entonces se define como subtipo “mixto”.
A pesar de que estos niños tienen características similares, existen ciertas dife-
rencias que destacan en cada subgrupo propuesto. Así, el TDAH de predominio
inatento tiende a presentarse más en niñas sin tantos problemas académicos, pue-
den pasar inadvertidas en el grupo y ser retraídas y poco sociables. En cambio,
los pacientes con el subtipo mixto o predominantemente hiperactivo son casi
siempre niños afectados de manera global, con problemas del comportamiento
y agresividad más acentuados, con un coeficiente intelectual normal o limítrofe y
altos grados de asociación de trastornos conductuales, como comportamientos
oposicionistas o antisociales.
El término comportamiento inatento involucra una amplia gama de conductas,
entre las que destacan:

S Falta de persistencia en actividades como el juego, u otras desarrolladas en


el hogar o en la escuela.
S Falta de orientación precisa hacia una tarea relevante o aburrida, pero obli-
gatoria, que amerite gran concentración mental.
S Falta de decisión y empuje (motivación) para mantener el estímulo.
S Falta de atención sostenida en una tarea relevante, observándose un cambio
frecuente de actividades.

Inatención

1. La inatención se manifiesta regularmente en situaciones que requieren una


concentración prolongada: la escuela, el trabajo en casa y el aprendizaje de
una rutina. Estos pequeños cambian de una actividad a otra sin haber con-
cluido la anterior y se distraen ante cualquier estímulo, por insignificante
que parezca.
2. Pero existen otras manifestaciones. Con frecuencia los niños son descuida-
dos en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se
despeinan fácilmente. Esta falta de concentración los hace poco receptivos
a las llamadas de atención o recomendaciones de los padres o autoridades,
lo cual genera que éstas sean débiles para lograr el cambio del síntoma.
3. Los pacientes con inatención “se distraen” en el momento de concentrarse.
Mejoran al formar parte de grupos pequeños, pues el maestro organiza su
Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención... 29

sistema de orden, llamando varias veces por su nombre a los alumnos y evi-
tando que se distraigan.
4. Sin embargo, algunos investigadores han demostrado que, si la tarea o la acti-
vidad que están realizando es altamente estimulante y les interesa mucho,
los niños con TDAH pueden concentrarse igual que los niños sin TDAH (p.
ej., un programa de televisión o videojuegos).
Esto explica que algunos niños puedan aprenderse los nombres comple-
tos y las posiciones de todos los integrantes de un equipo de fútbol o pasarse
horas enteras jugando en las “maquinitas”, pero no puedan leer acerca de
ciencias sociales o realizar la tarea de matemáticas por más de una hora.
Para otros, estos niños son soñadores empedernidos que siempre están pen-
sando en aventuras, sitios lejanos, batallas campales; en fin, nunca tienen
los pies sobre la tierra.
5. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden
permanecer sentados o quietos unos cuantos minutos) que pueden manifes-
tarse de diferentes maneras:
a. Movimientos pequeños e imperceptibles: mover el pie o golpear la mesa
con el dedo.
b. Movimientos de coordinación gruesa: inquietud.
c. Verborrea: locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos: la boca
parece un embudo donde se atropellan las palabras.
6. Con frecuencia se ha descrito a estos niños como un coche “mal afinado,
que está como andando”. El incremento en la cantidad de movimientos se
observa durante el día e incluso en la noche (los padres manifiestan que sus
hijos siempre amanecen destapados y en otra posición). Parece que en el día
no existen horas suficientes para que se les acabe la energía, lo cual resulta
agotador para la gente encargada de cuidarlos.
7. Sin duda, este exceso de movilidad desespera a la mayoría de los adultos,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pues cualquier actividad que se pretenda realizar con tranquilidad y calma


termina en un enorme gasto de energía por ambas partes. Por ejemplo, la
hora de la comida se vuelve todo un reto al tratar de que los niños coman
a una “razonable velocidad”, pero terminan comiendo fríos sus alimentos.
En el salón de clases provoca que los maestros no sepan qué hacer para fre-
nar ese andar desmedido, parece que los niños quisieran revisar cada rincón
del aula. En una palabra, los padres querrían contar con candados momentá-
neos para lograr la paz y la tranquilidad.

El grado de hiperactividad se modifica dependiendo del sitio en que se encuentre


el niño, las personas que lo rodean y su edad. Cuanto más exigente y estructurado
sea el medio donde se desarrolle el niño, mayores serán los problemas de hiperac-
tividad.
30 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 5)

IMPULSIVIDAD

El comportamiento de los niños impulsivos está caracterizado por una pobre re-
gulación de sus respuestas conductuales; parece que actúan sin pensar. Por lo ge-
neral interrumpen la actividad de los demás, no tienen sentido del límite. La difi-
cultad para esperar su turno durante el juego, su tendencia a trepar por todos
lados, su forma de interrumpir las conversaciones de los adultos o tomar cosas
“prestadas” los hace niños susceptibles a tener accidentes (fracturas de huesos)
y problemas.
Algunos investigadores han argumentado que la pobre regulación observada
es consecuencia de la falta de control sobre tres procesos fundamentales en la in-
hibición del comportamiento:

1. Incapacidad para controlar el impulso.


2. Dificultad para detener una respuesta iniciada.
3. Dificultad en la planeación de sus acciones.

Esta falta de control genera en el niño sentimientos de culpabilidad —al no poder


controlar sus acciones— y al mismo tiempo remordimientos y una baja autoes-
tima, lo cual propicia sentimientos de ansiedad y mayor impulsividad.
Clínicamente se observa una incapacidad de autocontrol respecto a situacio-
nes cotidianas de la vida. Esto genera que la relación entre padres e hijos se vea
deteriorada.

REFERENCIAS
1. Del Bosque J, Larraguíbel M, Vázquez JL, Guillén S, Calderón R et al.: Algoritmo de
tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en escolares. Psi-
quiatría 2007;23(S–2):43–45.
2. Barragán Pérez E: 1 er Consenso Latinoamericano de TDAH. México, Intersistemas, 2001:
1–137.
3. Gillberg C: Neuropsychiatric disorders. Curr Opin Neurology 1998;11:109–114.
4. Barragán E: Un nuevo diagnóstico diferencial de TDAH: la personalidad permeable. Rev
Med Hondureña 2010;74.
6
¿Cómo son los adolescentes
con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad?
Marisela Hernández Hernández

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tiene un origen


neurobiológico con inicio en la infancia y diferentes grados de intensidad según
las etapas de la vida.1
La evolución del TDAH es variable; hace algunas décadas se pensaba que era
un trastorno propio de la niñez y que desaparecía al crecer el niño, pero en la ac-
tualidad esto ya se ha descartado. Los síntomas del TDAH no disminuyen del
todo con la edad, sino que siguen causando problemas significativos en la adoles-
cencia y la edad adulta.

PREVALENCIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El TDAH tiene en la adolescencia una prevalencia de entre 4 y 5% y es uno de


los motivos más frecuentes por los que los adolescentes son remitidos al psicó-
logo, al pediatra, al neuropediatra o al psiquiatra infantil.
Se estima que hasta 70% de los niños que fueron diagnosticados en su infancia
continuarán con síntomas al llegar a la adolescencia y que 50% de ellos seguirán
en idénticas condiciones al llegar a la etapa adulta,2 siempre siguiendo los crite-
rios del DSM IV. La prevalencia de los subtipos de TDAH cambia en la adoles-
cencia; se ha encontrado que el componente de hiperactividad disminuye consi-
derablemente, persistiendo falta de atención e impulsividad la mayoría de las
veces. La relación entre mujeres y hombres llega a igualarse e incluso puede mos-
trarse una mayor prevalencia del TDAH en adolescentes del sexo masculino.3

31
32 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)

Los adolescentes con TDAH tienen un riesgo elevado de presentar comorbili-


dades psiquiátricas, incluso mayor que a otras edades.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del TDAH en los adolescentes, al igual que en cual-
quier otra edad, se caracterizan por grados variables de hiperactividad, impulsivi-
dad e inatención, y por supuesto algunos de estos síntomas deben de haberse ini-
ciado antes de siete años de edad.1 La mayoría de los adolescentes continúan
teniendo problemas de atención, concentración y control de impulsos. Estos sín-
tomas seguirán afectando su funcionamiento en la escuela y en la casa, produ-
ciendo un efecto negativo en la autoestima y habilidad de completar varios de los
procesos del desarrollo necesarios en la adolescencia.2
Las características propias de los años de pubertad y adolescencia, como el de-
sarrollo intelectual, la necesidad de independencia y la búsqueda de la propia
identidad, se exacerban en los pacientes con TDAH, sobre todo cuando no han
sido diagnosticados.11
Como ya se ha comentado, en esta etapa del desarrollo se reducen los síntomas
de hiperactividad; sin embargo, se presentan otros problemas porque se incre-
mentan progresivamente los malos resultados escolares y la baja autoestima, así
como los sentimientos de culpa por el fracaso escolar y social.12
Independientemente del subtipo de TDAH, el desarrollo en la adolescencia
hace que la presentación del cuadro sea diferente según varios factores: madura-
ción cognoscitiva y emocional, adaptación social, nivel de impulsividad, contex-
to ambiental, expectativas e intereses a corto y a largo plazo, rasgos en el desarro-
llo de la personalidad, entre otros. Por ejemplo, en los adolescentes que crecen
en ambientes hostiles, sin normas, estructuras ni límites, la hiperactividad y la im-
pulsividad pueden conducir a conductas irresponsables y arriesgadas.
Como consecuencia de toda esta evolución pueden aparecer trastornos comór-
bidos: negativismo desafiante, trastorno disocial, trastorno de ansiedad, agresivi-
dad y consumo de drogas.

Manifestaciones clínicas específicas

Hiperactividad

La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una


sensación interna de inquietud al tratar de hacer varias cosas a la vez y pasar de
una actividad a otra sin finalizar ninguna.
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención...? 33

Inatención

La falta de concentración es uno de los síntomas del TDAH que persisten e inclu-
so aumentan en la etapa de la adolescencia. Los adolescentes tienen dificultad
para mantener la atención tanto en las tareas académicas y familiares como en las
sociales, les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas, y evitan
actividades que supongan un esfuerzo mental sostenido. Tienden a cambiar de
tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar, no siguen
órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizarse, con tendencia a
los olvidos y pérdidas frecuentes, y suelen distraerse con facilidad ante estímulos
irrelevantes.
Estas dificultades pueden producir alteraciones más importantes en la adoles-
cencia que en la infancia, ya que las demandas de independencia, la complejidad
de la relación y el funcionamiento social se incrementan de modo significativo
durante este periodo de la vida. Del mismo modo, los adolescentes con TDAH
de predominio inatento pueden pasar inadvertidos y no se les diagnostica la ma-
yoría de las veces, achacando el fracaso académico o universitario a una falta de
capacidad, a dificultades de aprendizaje o a problemas vocacionales.
En situaciones sociales la inatención suele manifestarse por cambios frecuen-
tes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en activi-
dades.

Impulsividad

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar


el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los adolescentes
dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, lo
que crea conflictos con los padres.
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Tanto la hiperactividad como la impulsividad pueden provocar conductas que


buscan satisfacción inmediata de la emoción y los deseos. No se conforman los
jovencitos con deportes o actividades pasivas, buscan sensaciones fuertes, inten-
sas y placenteras que pueden traducirse en deportes extremos, desobediencia y
en ocasiones consumo de sustancias tóxicas, actividad sexual precoz y accidentes
de tránsito. En este contexto la impulsividad en la adolescencia conlleva a un ma-
yor conflicto con los adultos y en algunos casos con las autoridades.

Manifestaciones en el área académica

En el nivel escolar de secundaria y preparatoria, las demandas cognoscitivas se


incrementan en forma importante y los adolescentes esperan hacerse más inde-
34 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)

pendientes de la supervisión de los padres. A la par, con la demanda de conoci-


miento, los estudiantes tienden a tener horarios más extensos y la exigencia aca-
démica aumenta cada vez más, aunado todo a la historia crónica de bajo
rendimiento escolar y en ocasiones más grados escolares repetidos y expulsiones
de escuelas, en comparación con el grupo de chicos sin el trastorno.5
Tienen un mayor número de profesores, asignaturas y gran cantidad de tareas
programadas, lo que hace que todo esto sea un desafío adaptativo para el alumno,
pudiéndose evidenciar problemas académicos, como dificultad para la atención,
o de aprendizaje que hasta la enseñanza básica habían sido compensados por el
nivel intelectual o por el apoyo externo de padres y profesores.
Los adolescentes que cursan con TDAH y trastornos del aprendizaje comórbi-
dos enfrentan con gran frecuencia dificultades en la autoestima y estrés de grados
variables, que ocasionan problemas para cumplir adecuadamente con las exigen-
cias académicas.2 Pueden experimentar conflictos personales con los padres, los
profesores y sus compañeros o amistades del grupo. Con frecuencia el estrés se
incrementa durante los años de la escuela secundaria, conforme los adolescentes
comienzan a planear su futuro.6
El adolescente con TDAH que tiene sentido de responsabilidad y motivación
se esfuerza y estructura su conducta en torno a las largas horas de estudio dedica-
das a compensar la falta de concentración, lucha contra su distracción e hiperacti-
vidad por permanecer frente a los libros. Estos pacientes por lo general controlan
la inquietud caminando mientras estudian o bien meciendo el cuerpo y moviendo
las piernas.
Por otra parte, los adolescentes con TDAH con subtipo inatento son descritos
por sus profesores como menos disruptivos en relación a la conducta, aunque con
mayores grados de dificultades de tipo social, son menos alegres, ansiosos o de-
presivos, comparados con niños de tipo combinado o hiperactivos.13,14
Si el adolescente ha sido un niño con TDAH grave y sin apoyo académico es
común que presente fracaso escolar y abandone los estudios; puede presentar
sentimientos de incapacidad e inadecuación en el plano educativo. Incluso puede
ser común que presente rechazo a la escuela o a cualquier sistema educativo que
implique un desafío al control de los síntomas del trastorno.6,7
La mayoría de las veces, y a diferencia de los niños escolares con TDAH, el
adolescente no tiene la misma oportunidad de ser supervisado estrechamente por
sus padres en relación a las situaciones académicas y la interacción social.

Otras áreas afectadas por el TDAH en el adolescente

Los adolescentes que presentan TDAH aunado a los cambios físicos y psíquicos
naturales de esta etapa experimentan problemas importantes en diferentes ámbitos:
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención...? 35

S Familiar: depende del grado de conocimiento que los padres y familiares


tengan del trastorno, de la aceptación del mismo y del grado de compromiso
que asuman para ayudar al adolescente a resolver algunos problemas rela-
cionados con las manifestaciones clínicas del TDAH.
S Social: fuera de la escuela, los adolescentes a menudo se desenvuelven en
varias actividades donde sus padres no pueden observar su conducta. Es
bien sabido que uno de los problemas de sociabilidad más importantes es
la relación con otros adolescentes y con el rechazo de éstos hacia él por su
nivel de impulsividad, hiperactividad e inatención, que condicionan un am-
biente de desadaptación en el grupo. Esto puede dar pie a que los adolescen-
tes con TDAH busquen grupos donde haya personas con problemas simila-
res, y esto puede favorecer la integración a pandillas, así como el uso de
alcohol y drogas.
S Relación de pareja: el noviazgo es uno de los aspectos más importantes
para el adolescente; sin embargo, existen algunas características del TDAH
que hacen difícil esta relación (p. ej., tomar decisiones sin pensar, actuar con
demasiada rapidez sin reflexionar, no prestar atención, no escuchar), lo que
impacta directamente la comunicación. En general al adolescente con
TDAH le cuesta trabajo reconocer sus errores, lo que puede producir resen-
timientos a la pareja; en ocasiones no cumplen con los acuerdos, pueden ha-
blar mucho y aburrir a la pareja o, por el contrario, pueden no tener un tema
de conversación y notarse aburridos todo el tiempo, tienden a discutir por
cosas irrelevantes aunque no tengan la razón, tienden a perder fácilmente
el control de sus emociones.13,14

Evolución del trastorno por déficit


de atención con hiperactividad
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Es frecuente que los adolescentes sean llevados a consulta por primera vez en esta
etapa del desarrollo debido a que los síntomas del TDAH han sido leves o no fue-
ron diagnosticados.
La mayoría de las veces los síntomas presentes antes de los 13 años de edad
no son tan severos; sin embargo, al ingresar a la secundaria la mala evolución se
hace evidente por la competencia y el aumento de la exigencia académica, entre
otros aspectos. Además, en esta etapa se presentan con mayor frecuencia trastor-
nos como depresión o ansiedad; asimismo, los problemas de conducta disocial
son más severos y los problemas de consumo de alcohol y de otras sustancias tó-
xicas se elevan bruscamente a partir de la adolescencia, lo que genera deterioro
y búsqueda de atención.
Un número importante de adolescentes con TDAH manifiestan el trastorno en
forma crónica; existe no sólo el deterioro escolar, familiar y social desde la infan-
36 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)

cia, sino el desgaste de múltiples evaluaciones y tratamientos en muchas ocasio-


nes sin mejoría.10 Esto hace que tanto el adolescente como la familia muestren
una actitud pasiva, de cansancio y desconfianza ante la toma de medicamentos
y otros tratamientos indicados.
Es probable que en los adolescentes el subtipo más frecuente sea el TDAH
combinado, es decir, inatento–hiperactivo–impulsivo, aunque en un número sig-
nificativo de estos pacientes se encuentran datos clínicos de TDAH preferente-
mente inatento, pues la hiperactividad y la impulsividad disminuyen de manera
significativa, lo que da pie a la presentación de un TDAH combinado en remisión
parcial.

COMORBILIDAD

La forma de presentación clínica más rara del TDAH en el adolescente es la que


se exhibe de forma aislada, es decir, limitada a las manifestaciones propias del
trastorno. De los adolescentes que cumplen criterios clínicos de TDAH, 87% tie-
nen por lo menos un diagnóstico comórbido y 67% cumplen criterios por lo me-
nos para dos trastornos comórbidos.15–17
Los principales diagnósticos asociados son los trastornos específicos del
aprendizaje, el trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, los trastor-
nos de ansiedad, los depresivos y los bipolares.
Entre 25 y 75% de los adolescentes con TDAH reúnen criterios diagnósticos
para otros trastornos disruptivos, como el trastorno disocial y el negativista desa-
fiante.
En el trastorno negativista desafiante hay un patrón de falta de cooperación,
desafío sistematizado y comportamiento hostil hacia las figuras que representan
una autoridad, y que interfiere seriamente con el funcionamiento normal y la
adaptación del adolescente. Otros síntomas son: enojos frecuentes, discusiones
excesivas con los adultos, desafío activo y negación a cumplir con lo que los adul-
tos le piden que haga y a las reglas, intentos deliberados de molestar y fastidiar
a los otros por sus propios errores y su comportamiento agresivo o violento. A
menudo el adolescente se pone quisquilloso o se enfada fácilmente con los otros,
presenta irritación frecuente y resentimiento persistente, usa palabras hirientes
y muestra odio cuando está alterado, busca vengarse con insistencia.
Los síntomas pueden darse en múltiples situaciones, pero son más evidentes
en el hogar y en la escuela.
Un factor central que subyace en este trastorno es la dificultad para modular
y manejar las frustraciones propias de la vida cotidiana.
Una tercera parte de los adolescentes tienen riesgo de presentar manifestacio-
nes clínicas de trastorno disocial. Este trastorno de conducta consiste en un patrón
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención...? 37

de comportamientos en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o


legales y los derechos básicos de los demás. Pueden presentarse conductas agre-
sivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas
potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y
mentiras para eludir responsabilidades. Algunos evolucionan a un trastorno anti-
social de la personalidad en la vida adulta.
Los adolescentes con TDAH subtipo inatento tienen mayor riesgo de sufrir
también trastornos de ansiedad. Por lo general se caracterizan por ser tensos,
desarrollan cuadros de pánico, preguntan constantemente hasta tener certeza,
pueden tener fobia social; son extremadamente tímidos y evitan cualquier inter-
acción no estructurada con personas ajenas a su entorno familiar. Algunos adoles-
centes con TDAH pueden presentar miedos obsesivos persistentes que los llevan
a realizar compulsiones como repetir, contar, limpiar, colocar, acumular, etc.
El TDAH en la adolescencia se asocia a menudo a un elevado riesgo de disti-
mia y depresión mayor, a veces en combinación con negativismo desafiante o
trastornos de ansiedad. Los trastornos del ánimo pueden manifestarse como una
persistente y profunda infelicidad, con semanas y meses de incapacidad para sen-
tir algún tipo de placer o disfrute real, incluso en actividades que en alguna oca-
sión resultaron agradables. La infelicidad puede manifestarse como un humor
persistentemente irritable.

Abusos de sustancias y drogas

El TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustan-


cias adictivas, duplica la velocidad de paso entre un abuso menor y una dependen-
cia más grave. La incidencia y la intensidad son muy elevadas: 52% de los diag-
nosticados con TDAH son proclives para el abuso o dependencia y 27% cumplen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los criterios por consumo o dependencia de algunas de las siguientes sustancias:


alcohol, mariguana, heroína, cocaína, metanfetaminas u otras sustancias. Cuan-
do esto ocurre disminuye la motivación para alcanzar una educación o un trabajo,
interactuar con la familia y las amistades. Los objetivos a largo plazo y las inten-
ciones inmediatas se ven gravemente interrumpidos a medida que los adolescen-
tes tienen el deseo compulsivo, buscan, consumen y reaccionan ante la sustancia
que es objeto del abuso.
Durante la adolescencia a menudo hay problemas del sueño, y la asociación
con TDAH los empeora. En general los síntomas no tienen relación con el trata-
miento farmacológico. Cuando el trastorno del sueño está asociado con los fár-
macos es importante establecer las características basales del sueño antes de los
psicoestimulantes para tener una comparación válida que permita determinar el
impacto del tratamiento en estos aspectos.
38 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)

Las dificultades en el procesamiento fonológico a las que se presta tanta aten-


ción en la infancia no son estimadas en esta etapa del desarrollo; sin embargo,
todo el espectro de dificultades psicolingüísticas tiene todavía un rol importante
en la capacidad de comprensión y expresión oral y escrita en los adolescentes con
TDAH, ya que perjudican su participación académica y su desarrollo laboral.

TRATAMIENTO

El tratamiento del TDAH en el adolescente es multimodal e incluye intervencio-


nes psicológicas, conductuales, farmacológicas y psicopedagógicas.18 En cuanto
a las intervenciones psicosociales, se consideran tres tipos:

1. Intervenciones familiares: modelo que se enfoca en las conductas pertur-


badoras del adolescente. Incluyen:
a. Psicoeducación.
b. Programas de entrenamiento a los padres.
2. Intervenciones escolares, que incluyen:
a. Programas de entrenamiento a los maestros.
b. Asistencia académica.
3. Intervenciones individuales (centradas en el paciente):
a. Terapia cognoscitivo–conductual para el entrenamiento en las habilida-
des sociales.
b. Terapia psicodinámica para problemas emocionales.

La psicoeducación tiene varios objetivos:

S Educar al adolescente acerca de la naturaleza psicobiológica del trastorno,


su evolución, factores comórbidos existentes y los beneficios o riesgos de
los tratamientos que se consideren.
S Monitorear y supervisar el tratamiento prescrito del cual depende la evolu-
ción.
S Enseñar a los padres y al paciente las estrategias cognoscitivo–conductua-
les para hacer frente a los problemas emergentes de la condición.

El entrenamiento conductual para padres mejora la evolución de los adolescentes


con TDAH por medio del cambio de las conductas inadecuadas de crianza, así
como por la disminución del estrés parental y la mejoría de la conducta en el salón
de clases. Se sabe que el tratamiento adjunto de medicamento y entrenamiento
conductual para padres puede incrementar la efectividad, particularmente dismi-
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención...? 39

nuyendo las conductas inadecuadas y los síntomas ansioso–depresivos, pero no


parece tener efecto en la disminución de los síntomas de inatención del TDAH.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN ESCUELAS

El objetivo es la educación de los maestros para el manejo y la enseñanza a alum-


nos con TDAH. Son recomendables los programas de recompensa, el sistema de
puntos y el tiempo fuera del salón de clases.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en:

S La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de ansiedad, trastorno


oposicionista desafiante, etc.).
S Los efectos adversos de los fármacos.
S Las experiencias previas de falta de eficacia.
S Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo problemas aso-
ciados con la necesidad de tomar dosis en la escuela.
S El potencial de abuso.
S Las preferencias del adolescente y su familia.

El tratamiento farmacológico del TDAH en adolescentes sin otra comorbilidad


es con metilfenidato.19 Se recomienda utilizar las formulaciones de larga acción,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ya que el apego al tratamiento es mayor al tomar una sola pastilla al día, además
de que se elimina la necesidad de administrar dosis durante los horarios de la es-
cuela. Aunque no es necesario iniciar la titulación con formulación de liberación
inmediata, sí se recomienda iniciar con la dosis mínima e ir titulando gradual-
mente de acuerdo con la respuesta clínica. La dosis inicial es de 0.3 mg/kg/día.
El segundo fármaco aprobado para el tratamiento del TDAH es la atomoxeti-
na.20 Se recomienda iniciar con dosis de 0.5 mg/kg/día hasta alcanzar, de una a
tres semanas después, la dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/día en una sola dosis o dividida
en dos. Se observa una adecuada evolución en pacientes con ansiedad agregada.
En caso de que los pacientes no respondan a los tratamientos indicados se de-
berá hacer una reevaluación del diagnóstico y los factores ambientales, como la
presencia de disfunción familiar, que pudieran estar contribuyendo a la respuesta
nula o parcial del tratamiento. Hay que revisar el apego al medicamento y el cum-
40 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)

plimiento del manejo conductual haciendo hincapié en llevarlo a cabo de manera


consistente y a largo plazo.18
Como tratamientos farmacológicos alternativos están el modafinil, medica-
mento que ha demostrado eficacia en la reducción de los síntomas de TDAH,21
cuya dosis utilizada es de 100 a 400 mg/día, y el bupropión o anfebutamona, anti-
depresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento de TDAH comórbido con
uso y abuso de sustancias.22 La dosis sugerida es de 150 a 300 mg/día.

REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
4ª ed. revisada. Washington, 2000.
2. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L: The adolescent outcome of hyperac-
tive children diagnosed by research criteria. I. An 8–year prospective follow–up study. J Am
Acad Child Adolesc Psych 1990;29(4):546–557.
3. Hurtig T, Ebeling H, Taanila A, Miettunen J, Smalley S et al.: ADHD symptoms and sub-
types: relationship between childhood and adolescent symptoms. J Am Acad Child Adolesc
Psych 2007;46:1605–1613.
4. Curatolo P, D’Agati E, Moavero R: The neurobiological basis of ADHD. Ital J Pediatr
2010;36(1):79.
5. Biederman J, Busnello E, Zimmermann H, Schmitz M et al.: ADHD in a school sample
of Brazilian adolescents: a study of prevalence comorbid and impairments. J Am Acad Child
Adolesc Psych 1999;38:716–722.
6. Biederman J, Faraone S, Taylor A: Diagnostic continuity between child and adolescent
ADHD: findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psych 1998;
37(3):305–313.
7. Lambert N, Hartsough C, Sassone D, Sandoval J: Persistence of hyperactivity symptoms
from childhood to adolescence and associated outcomes. Am J Orthopsychiatry 1987;57:
22–32.
8. Vargas L, Palacios L, González G, De la Peña F: Trastorno obsesivo compulsivo en niños
y adolescentes: una actualización. Segunda parte. Salud Mental 2008;31:283–289.
9. Barkley R: Global issues related to the impact of untreated attention deficit/hyperactivity
disorder form childhood to young adulthood. Postgraduate Med 2008;120:48–59.
10. Barkley R: Global issues related to the impact of untreated attention –deficit/hyperactivity
disorder form childhood to young adulthood. Postgrad Med 2008;120:48–59.
11. Ruiz García M: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastornos por déficit de
atención. México, El Manual Moderno, 2007.
12. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención, su mundo y sus
soluciones. México, Linae, 2003:18–21.
13. Gratch LO: El trastorno por déficit de la atención (AD–ADHD). Clínica, diagnóstico y tra-
tamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez. Panamericana, 92–101.
14. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K: The persistence of attention–deficit/hy-
peractivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition
of disorder. J Abnorm Psychol 2002;111:279–289.
15. Smalley S, McGough J, Moilanen I: Prevalence and psychiatric comorbidity of attention–
deficit/hiperactivity disorder in an adolescent Finnish population. J Am Acad Child Adolesc
Psych 2007;46:1575–1583.
¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención...? 41

16. Vargas L, Palacios L, González G, De la Peña F: Trastorno obsesivo–compulsivo en ni-


ños y adolescentes: una actualización. Segunda parte. Salud Mental 2008;31:283–289.
17. Jensen P, Hinshaw SP, Kraemer HC: ADHD comorbidity from the MTA study: compar-
ing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psych 2001;40:147–158.
18. Palacios Cruz L, Zavaleta Ramírez P, Patiño Durán R et al.: Algoritmo de tratamiento
multimodal para adolescentes latinoamericanos con trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH). Salud Mental 2009;32:S31–S4.
19. McGough JJ, McBurnett K, Bukstein O, Wilens TE, Greenhill L et al.: Once daily
OROS methylphenidate is safe and well tolerated in adolescents with attention–deficit/hy-
peractivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16(3):351–356.
20. Wehmeier PM, Schacht A, Escobar R, Savill N, Harpin V: Differences between children
and adolescents in treatment response to atomoxetine and the correlation between health–
related quality of life and attention– deficit/hyperactivity disorder core symptoms: meta–
analysis of five atomoxetine trials. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2010;4:30.
21. Amiri S, Mohammadi MR, Mohammadi M, Nouroozinejad GH, Kahbazi M et al.: Mo-
dafinil as a treatment for attention–deficit/hyperactivity disorder in children and adoles-
cents: a double–blind, randomized clinical trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psych
2008;32(1):145–149.
22. Riggs PD, León SL, Mikulich SK, Pottle LC: Open trials of bupropion for ADHD in ado-
lescents with substance use disorders and conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psych
1998;37(12):1271–1278.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
42 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 6)
7
¿Cómo son los adultos con
trastorno por déficit de
atención con hiperactividad?
Silvia Ortiz León

Aunque el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha


considerado tradicionalmente un problema propio de la infancia, en la actualidad
se reconoce que las más de las veces se prolonga a lo largo de toda la vida. Es un
trastorno crónico y sintomáticamente evolutivo que daña la calidad de vida de los
adultos, ya que produce un impacto significativo a nivel psicológico y social. El
diagnóstico y el tratamiento oportunos pueden mejorar el pronóstico de un alto
porcentaje de quienes lo padecen.

SÍNTOMAS COMUNES EN ADULTOS CON TRASTORNO


POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desde la niñez el adulto con TDAH ha tenido problemas para concentrarse y or-
ganizar sus tareas. Se le olvidan las citas que ha concertado. Ha sufrido muchos
accidentes automovilísticos por su manera de conducir. En su trabajo se le difi-
culta alcanzar las metas que se le solicitan. Pierde con frecuencia sus llaves y do-
cumentos importantes. Olvida encargos y esto le ocasiona problemas en sus rela-
ciones interpersonales y familiares. Cerca de la mitad de quienes tuvieron TDAH
en la niñez lo presentan también en la edad adulta.
Las personas adultas con TDAH son desatentas, desorganizadas y olvidadizas,
pierden cosas, faltan a sus citas, dicen cosas sin pensar (lo cual les trae problemas
en sus relaciones interpersonales), no alcanzan metas ni pueden organizar una

43
44 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 7)

agenda, difícilmente toleran la espera, son impacientes, les cuesta trabajo pospo-
ner situaciones placenteras, no cumplen con fechas límite asignadas, manejan
mal el tiempo, no escuchan con atención las instrucciones, cambian de planes en
el último momento, dejan las cosas para el último minuto, se dispersan cuando
deberían estar concentradas en una tarea, les cuesta trabajo cambiar de comporta-
miento cuando reciben informes de sus errores, tienen dificultad para el segui-
miento de varias actividades a la vez, no pueden mantenerse alerta en situaciones
aburridas, reaccionan de manera exagerada, se aburren con facilidad, carecen de
autodisciplina, no son constantes en la cantidad y calidad de su trabajo, tienen
dificultades para controlar el dinero o las tarjetas de crédito, conducen con exceso
de velocidad.

DETECCIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN


CON HIPERACTIVIDAD EN LA EDAD ADULTA

Hay cuestionarios llamados de tamizaje que ayudan a detectar el TDAH, como


la Adult Self Report Scale (ASRS) de la Organización Mundial de la Salud, la es-
cala FASCT en dos versiones (la autoaplicable y la del observador) y la escala
de evaluación de Conners para adultos, también en dos versiones. Es muy impor-
tante que el autorreporte se complemente con la información de personas que por
lo menos hayan convivido seis meses con quien tiene síntomas del TDAH. Pero
ningún cuestionario sirve para diagnosticar el TDAH; son útiles sólo para la de-
tección de probables casos. Una vez que se ha detectado un probable caso, debe
realizarse una evaluación clínica por especialistas, como psiquiatras de niños y
adolescentes, neuropediatras y psiquiatras.

Diagnóstico

Para el diagnóstico no se requieren estudios de gabinete como el electroencefalo-


grama ni pruebas psicológicas, ya que, como se mencionó, el diagnóstico es clíni-
co y lo realiza un médico. Debe haber evidencia de que el adulto presentó sínto-
mas del trastorno en la niñez (con o sin diagnóstico a esa edad), así como los
siguientes síntomas en el momento de la evaluación: se distrae fácilmente ante
cualquier situación, toma decisiones impulsivas; tiene problemas para terminar
tareas de manera ordenada, dificultad para organizar tareas y actividades, dificul-
tad para seguir una lectura; inicia proyectos o tareas sin leer o seguir instruccio-
nes, no cumple con sus compromisos ni lo que promete; tiene dificultad para con-
trolar su conducta o sus actividades cuando debe hacerlo; cuando maneja
vehículos lo hace más rápidamente que los demás y sin precaución.
¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención...? 45

También se requiere que estos síntomas hayan provocado un deterioro en dis-


tintos aspectos psicosociales, académicos y laborales, y que el individuo mani-
fieste quejas por el agobio que le causan las demandas sociales. Respecto a la
edad de inicio, la mayoría de los pacientes refieren que sus problemas empezaron
antes de los siete años de edad; sin embargo, en algunos adultos los síntomas se
presentan más tardíamente, hacia los 16 años.
Si una persona sospecha que padece este trastorno lo más recomendable es que
acuda con un especialista, ya que los síntomas del TDAH pueden confundirse con
los de otros trastornos mentales, como la ansiedad y la depresión.
Es muy común que un adulto padezca el TDAH al mismo tiempo que algún
otro trastorno psiquiátrico, como el abuso de alcohol o de otras sustancias, tras-
tornos depresivos o de ansiedad. La mayoría de las personas con TDAH llegan
a consulta con quejas relacionadas con su entorno cotidiano: el trabajo, la escuela
o la familia. Al referirse a los síntomas suelen comentar: “Dicen que soy ner-
vioso, me irrito fácilmente, soy impaciente e impulsivo, me cuesta trabajo ser or-
ganizado y en mis actividades soy inconsistente, mis logros casi siempre están
por debajo de mi capacidad y todo el tiempo llego tarde.”
Las personas cercanas a quien padece TDAH suelen decirle: “Tú podrías hacer
las cosas mejor, ¿por qué fallas tanto? Tu trabajo no refleja tu capacidad, ¿tienes
problemas? Siempre llegas tarde y te cuesta trabajo cumplir con lo acordado.” El
médico debe descartar otros trastornos mentales que tienen síntomas semejantes,
como depresión o ansiedad.

CONSECUENCIAS LABORALES Y SOCIALES

Quienes tienen TDAH carecen de organización y experimentan problemas a


nivel cognoscitivo y de memoria, lo cual los lleva a cometer fallas importantes
en su vida laboral y social. Es muy difícil convivir con ellos porque las personas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a su alrededor creen que no se comprometen, que son irresponsables, o los juzgan


como groseros porque no contestan si se les habla. En realidad, lo que sucede es
que no logran poner atención y tienen dificultad para realizar tareas y actividades
que requieren control del tiempo. El TDAH —cuyo origen puede ser explicado
no a partir de una, sino de múltiples causas— es más frecuente en hombres que
en mujeres en una relación de 3 a 1.
Las mujeres más bien padecen el TDAH predominantemente desatento, es de-
cir, no se muestran tan hiperactivas ni tan impulsivas como los hombres.

Tratamiento
Algunos adultos recurren a ciertas estrategias para sobrellevar su trastorno (p. ej.,
llevar una agenda o un diario con listas de actividades de la vida diaria) en el que
46 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 7)

apuntan, entre otras cosas, detalles tan insignificantes (para quienes no padecen
de TDAH) como pagar la luz, el teléfono, las colegiaturas y las tarjetas de crédito.
Otros incluso utilizan una grabadora para recordar estas tareas. Sin embargo, su
frustración persiste porque continúan teniendo problemas, sobre todo los relacio-
nados con la impulsividad.
Así, para combatir el TDAH —tanto en niños y adolescentes como en adul-
tos— es necesario un tratamiento multimodal que incluya la prescripción de fár-
macos como los prescritos a niños con el trastorno, la educación que ayuda a esta-
blecer confianza, motivación, aprendizaje, información y comprensión del
padecimiento, con el paciente y su familia. La educación sirve de apertura para
todas las terapias psicosociales, de apoyo, personales, en pareja o grupales, que
mejoran la autoestima, y proveen estrategias y técnicas conductuales que mejo-
ran el funcionamiento psicosocial.
Otro modelo de intervención es la terapia cognoscitivo–conductual, que se en-
foca en el manejo del tiempo y la organización de tareas, el control de emociones
e ideas negativas, el control de los impulsos y la reestructuración cognoscitiva,
que ayuda a reformular la perspectiva que los pacientes tiene de ellos mismos y
del trastorno. El apoyo familiar es un factor relevante para alcanzar los objetivos
del tratamiento

REFERENCIAS
1. Barkley RA: Attention deficit disorder in adults. Jones and Bartlett, 2010.
2. www.tdah.org.mx.
3. www.salud–mental.org.mx.
8
La crianza de los hijos
con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán

Si bien no existen reglas universalmente aceptadas que precisen cuáles son los
ingredientes de una buena crianza, hay algunos factores generales que pueden
considerarse bastante pertinentes en el ejercicio del cuidado y la educación de los
hijos de parte de sus padres, independientemente de que los menores padezcan
un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o no lo presenten:
supervisión, estructura, aceptación y afecto. La supervisión del hijo con TDAH
debe ser apropiada a su nivel de desarrollo. Por ejemplo, en el caso de niños pe-
queños consiste en comprobar que jueguen en un ambiente seguro, donde su hi-
peractividad y su impulsividad no los pongan en peligro. Si se trata de un adoles-
cente hay que saber cuáles son sus actividades, dónde se encuentra y con quién
convive, para evitar, entre otras cosas, que se asocie con chicos con tendencias
antisociales que pudieran alentarlo al consumo de sustancias nocivas legales o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ilegales. La estructura consiste en implantar límites, reglas y expectativas claras


reforzadas positivamente y que incluyan castigos previsibles cuando sea necesa-
rio. En la definición de las reglas es deseable que el chico participe, que su opi-
nión sea respetada incluso en la determinación de posibles castigos o consecuen-
cias. Hay aceptación cuando los padres comprenden a su hijo, lo aceptan y lo
respetan como persona y responden adecuadamente a sus necesidades; ello inclu-
ye pasar tiempo con él, reconocer las características de su desarrollo y entender
sus fuerzas y debilidades; hacerle saber cuáles comportamientos se esperan de
él, sin olvidar que por su TDAH es más proclive a olvidos, a la desidia y a tener
problemas con la puntualidad. El afecto implica mostrar el cariño en forma es-
pontánea, regular y genuina, de manera incondicional.

47
48 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 8)

Hay tres prácticas de crianza que guardan relación con el desencadenamiento


de problemas conductuales serios en los niños:
1. Conflictos padre–hijo.
2. Supervisión inadecuada.
3. Pobre involucramiento emocional.
El conflicto padres–hijo incluye castigos severos, peleas y discusiones, así como
franco desagrado del progenitor hacia su hijo, La supervisión inadecuada consis-
te en no saber dónde, cómo y con quién emplea su tiempo el menor. El involucra-
miento positivo incluye alentar la conducta socialmente adecuada del niño, darle
apoyo emocional y expresar interés en él. Cuando en el hogar existe un ambiente
afectuoso y estimulante en lo intelectual, esto de alguna manera protege contra
el desarrollo de la conducta antisocial en el menor. Si existe discordia entre padre
y madre conviene que manejen sus diferencias fuera de la percepción de sus hijos,
y no buscar que éstos tomen partido por alguno de ellos. En tales casos es reco-
mendable tomar una terapia familiar o de pareja.
Importancia particular reviste la forma en que los padres tratan de educar al
niño hiperactivo. El comportamiento a menudo inapropiado de éste suele ejercer
un efecto disruptivo sobre la dinámica familiar y favorece el empleo de reproches
y castigos por parte de padres abrumados, así como el rechazo de éstos y también
de hermanos, compañeros y maestros.
Cabe aclarar que sí se vale usar castigos en la crianza de los hijos siempre y
cuando tengan fines correctivos y no de desahogo o de desquite de parte de quie-
nes los aplican. Hay que evitar los golpes y otros castigos de tipo físico, así como
el empleo de insultos y palabras humillantes que afecten negativamente la auto-
estima del menor. Los regaños frecuentes tienden a producir en el niño una pobre
autoimagen y síntomas depresivos. Es preferible ignorar sus faltas menores, y se-
ñalar y alentar lo más posible sus conductas apropiadas, así como sus esfuerzos
de superación. Es recomendable evitar el empleo de amenazas que no se vayan
a cumplir, ya que propician que el niño pierda el respeto a la autoridad de sus pa-
dres.
Hay que reconocer que los niños y adolescentes que sufren TDAH se encuen-
tran en mayor riesgo de sufrir problemas de comportamiento que quienes no lo
padecen, según se ha observado. Esto se explica por la naturaleza del propio pa-
decimiento, que tiene una base biológica cerebral en la que influyen factores am-
bientales como la dinámica familiar. En algún grado un ambiente familiar disfun-
cional puede empeorar los síntomas del TDAH y complicarlos. También es cierto
que los comportamientos desagradables del niño, que son producto de su hiperac-
tividad, impulsividad, atención deficiente y problemas de aprendizaje y de otro
tipo, provocan algún grado de irritación, frustración, críticas y rechazo por parte
de quienes lo rodean. Si tales reacciones desafortunadas son persistentes es natu-
La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención... 49

ral que generen en el menor rencor, tristeza y tendencia a desahogar sus tensiones
internas mediante comportamientos disruptivos. Por eso es importante que quie-
nes estén a cargo del cuidado del niño (sus padres en primer término) sepan tratar-
lo con cuidado, para ayudarlo a controlar mejor sus impulsos, mejorar su autoes-
tima y no propiciar el desarrollo de otros trastornos comúnmente asociados con
el TDAH. Los problemas de conducta menores es preferible ignorarlos sin darles
demasiada importancia, para no caer en la crítica frecuente que suele afectar la
autoestima del menor y minar sus relaciones con quien lo critica. Los padres ca-
paces de proporcionar apoyo, estabilidad, estimulación y esperanza pueden ayu-
dar a compensar parcialmente las vulnerabilidades del hijo.
Los problemas serios de conducta que algunas veces presentan los niños con
TDAH suelen asociarse con un estilo coercitivo de crianza, caracterizado por
falta de consistencia en el empleo o seguimiento de las reglas, dar muchas órde-
nes no claras, responder al niño según el estado de ánimo de los padres más que
de acuerdo con las características de la conducta del niño, la tendencia a no saber
de su paradero y no responderle cuando se porta bien.
El padre promueve la conducta oposicionista o agresiva con prohibiciones a
las que el niño responde no respetándolas, y así se produce un escalamiento mu-
tuo hasta que el padre se da por vencido y cede, con lo cual refuerza negativamen-
te el comportamiento del menor.
Las respuestas inconsistentes del padre aumentan la posibilidad de que el niño
muestre en el futuro comportamientos oposicionistas y agresivos. Además de estas
interacciones, la conducta antisocial se asocia con actitudes hostiles y punitivas y
con críticas por parte del progenitor. Cabe reconocer que los niños hiperactivos
tienden a provocar más a los padres que aquellos que no lo son, y naturalmente
es más difícil ser buen padre de un niño con TDAH que de otro sin esta patología.
Los chicos con TDAH suelen hablar con rudeza e insolencia a las figuras de auto-
ridad, las cuales deben recordar que esas respuestas excesivamente emotivas e
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

impulsivas se derivan de su trastorno.


Levine recomienda a padres y maestros algunas medidas para el manejo de la
atención deficiente:

1. Priorizar entre las conductas buscadas para manejar sólo una o dos de ellas.
2. Las conductas negativas necesitan ser modificadas o contenidas, más que
eliminadas. Por ejemplo, decirle a un niño insaciable que escriba una lista
de todo lo que desea y revisarla una sola vez al día con su madre.
3. Establecer sistemas de retroinformación. Por ejemplo, registrar en una hoja
o gráfica el número de actos impulsivos por día.
4. Seguir reglas consistentes tanto en casa como en la escuela. Por ejemplo,
proporcionar castigos predecibles (que no sean humillantes) para actos es-
pecíficos.
50 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 8)

5. Emplear un lenguaje neutro, no acusatorio, al corregir conductas negativas.


Por ejemplo, decir Tu impulsividad parece fuera de control en lugar de Otra
vez te portaste mal hoy.
6. Establecer procedimientos de reforzamiento positivo. Por ejemplo, llevar
un sistema de registro de puntos obtenidos por cada día sin actos impulsivos
o agresivos, y establecer recompensas por una determinada cantidad de
puntos.
7. Balancear elogios con críticas. Por ejemplo, padres y maestros han de pes-
car a un niño haciendo algo positivo durante un día difícil.
8. No avergonzar a los niños delante de sus hermanos o compañeros. Por
ejemplo, los castigos y las llamadas de atención por actos inadecuados de-
berán hacerse en privado.
9. Los incidentes negativos deben ser revisados durante momentos tranquilos.
Por ejemplo, comentar con el niño algún problema cuando ya esté en la
cama próximo a dormir.

El empleo de medidas de modificación de la conducta por parte de los padres pue-


de dar resultados positivos en la corrección del comportamiento de los hijos. Con
los niños menores de 10 años de edad se puede utilizar la “economía de fichas”,
que consiste en registrar estrellas o puntos por las conductas buscadas y que pue-
den ser cambiados por reforzadores como dinero, permisos o tiempo empleado
en actividades agradables con algún adulto. Los padres deben aprender a dar ins-
trucciones claras, reforzar las buenas conductas, ignorar otras y utilizar los casti-
gos de manera efectiva.
La técnica de “tiempo fuera” es un posible castigo constructivo como sustituto
de golpes, insultos y regaños excesivos. El tiempo fuera consiste en colocar al
niño durante unos minutos (no más de 10) en un sitio de la casa (p. ej., un rincón)
donde nadie le hable ni se le permita hablar o distraerse con algún objeto. Previa-
mente se le debe haber explicado la razón del castigo y se le asigna un tiempo
proporcional a la falta, que no exceda en minutos la edad del paciente. Al terminar
el castigo es conveniente que el niño verbalice la razón por lo que se le aplicó el
tiempo fuera. Este castigo es menos recomendable en mayores de 10 años de
edad. La técnica del tiempo fuera pone al niño en una situación carente de estímu-
los y facilita que medite sobre la conducta castigada, y no tiene los efectos noci-
vos de los insultos y golpes.
Hay niños con TDAH que requieren ayuda académica extraescolar para cum-
plir con sus deberes después de las horas de clase. Muchas veces es preferible que
este tipo de tutoría lo proporcione otra persona y no la madre, a fin de evitar roces
y mayores diferencias entre madre e hijo. Los niños que además del TDAH sufren
de trastornos específicos de la lectura, la escritura o las matemáticas necesitan
ayuda pedagógica especializada.
La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención... 51

Es recomendable también la recreación terapéutica, es decir, que el niño con


TDAH practique algún deporte o pasatiempo en el que desarrolle habilidades que
contribuyan a elevar su autoestima y a gastar su exceso de energía.
La utilidad del empleo de estrategias de modificación de conducta no se limita
a los niños pequeños; también los adolescentes y los adultos pueden beneficiarse
de ellas. Por supuesto que es necesario adaptar esas intervenciones a las caracte-
rísticas de un paciente específico y su familia, así como hay que individualizar
el diseño de cada tratamiento.
La educadora Mary Fowler menciona actitudes de crianza que hay que evitar
para no empeorar el comportamiento de los hijos adolescentes, entre ellas:
1. Demasiadas palabras sin acciones: algunos padres discuten y amenazan,
pero no dan un seguimiento adecuado ni proporcionan consecuencias.
2. Ruleta rusa: cuando los padres utilizan en forma inconsistente medidas
disciplinarias duras o extremas.
3. Ojo por ojo: el comportamiento de los padres depende del hijo, es decir,
si el hijo se muestra civilizado, el padre también, y si es grosero, el padre
se presenta ofensivo y hostil.
La crianza prudente incluye algunas de las siguientes recomendaciones:
1. No ser demasiado estricto ni demasiado tolerante. Buscar soluciones con-
juntas, escribir las propuestas acordadas y la definición de responsabilida-
des.
2. Esperar que se calmen los ánimos para hablar brevemente de los temas de-
licados.
3. Coordinación entre el padre y la madre.
4. Planear por adelantado. Determinar cuáles asuntos son negociables y cuá-
les no lo son. Discutirlos y definir las expectativas y las posibles conse-
cuencias.
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5. Lo voy a pensar. Respuesta a demandas perentorias del hijo para responder


inmediatamente ante solicitudes excesivas.
6. Pasar por alto los errores menores.
7. No hacer leña del árbol caído. Si el chico ha pagado ya las consecuencias
naturales de sus errores, no aumentar el castigo motivados por deseos de
venganza.
8. Mantener la supervisión aunque haya reclamos de falta de confianza.
9. Conocer a los amigos del hijo.
10. Favorecer la relación hijo–padre. Recibirlo amablemente cuando regresa
a casa, sin reproches de entrada.
Los menores con TDAH tratados de manera adecuada por sus padres y que reci-
ben tempranamente el tratamiento médico y psicológico que requieren tienen
52 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 8)

muchas posibilidades de desarrollarse bien y de llevar una vida productiva y de


buena calidad.

REFERENCIAS
1. Shapiro CJ, Smith BH: Parent guidance and consultation. En: Kaye DL, Montgomery ME,
Munson SW (eds.): Child and adolescent mental health. Filadelfia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2002:918–930.
2. Rinn RC, Merkle A: Paternidad positiva. México, Trillas, 1981.
3. Levine MD: Attentional variation and dysfunction. En: Levine MD, Carey WB, Crocker
AC (eds.): Developmental–behavioral pediatrics. 2ª ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1992:
468–476.
4. Sauceda JM, Olivos N, Gutiérrez J, Maldonado JM: El castigo físico en la crianza y las
creencias de los padres. Un estudio comparativo. Bol Méd Hosp Inf Méx 2006;63:383–388.
5. Fowler M: Parenting teens with ADAD made simple. Additude, 2002:46–47.
9
¿Qué son las comorbilidades?
Miriam Feria Aranda

Es común que los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
dad (TDAH) no se presenten solos, sino acompañados de una variedad de sínto-
mas o trastornos que se revisarán en esta obra. El término médico para designar
esta concurrencia de trastornos es comorbilidad. Este nombre se refiere a cual-
quier entidad clínica adicional a la ya existente o a la coexistencia de dos o más
trastornos mentales.
Es importante tener en cuenta que sumar un trastorno psiquiátrico al TDAH
afecta el curso clínico de éste (en presentación, severidad, persistencia y recaí-
das) y también el funcionamiento psicológico y social del paciente.
Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen por lo menos un trastorno
comórbido asociado en el momento de establecer el diagnóstico.
Los estudios han demostrado que de 54 a 84% de los niños y adolescentes con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TDAH pueden cumplir con los criterios para el trastorno de negativismo desa-
fiante (TND), y una parte significativa de ellos desarrollan trastorno disocial
(TD). De 15 a 19% de los pacientes con TDAH comienzan a fumar o presentan
otros trastornos por abuso de sustancias a edades más tempranas en comparación
con niños y adolescentes sin TDAH. Mediante pruebas psicométricas se ha deter-
minado que de 25 a 35% de los pacientes con TDAH tienen algún problema de
aprendizaje, y hasta un tercio presentan algún trastorno del espectro ansioso.
La prevalencia de trastornos del estado de ánimo (depresión) en pacientes con
TDAH es un asunto controvertido; existen estudios que demuestran que de 0 a
33% de los pacientes con TDAH cumplen los criterios para hacer el diagnóstico
de trastorno depresivo. La prevalencia de manía en pacientes con TDAH sigue

53
54 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 9)

siendo un tema polémico. La literatura ha descrito que hasta 60 a 70% de los


pacientes con trastorno bipolar (TBP) tienen el antecedente de presentar TDAH,
pero debe recalcarse que no todos los pacientes con TDAH desarrollarán TBP.
En otro estudio se encontró que 16% de una muestra de pacientes con TDAH
cumplían los criterios para la manía. La comorbilidad en pacientes adultos con
TDAH es similar a la de los niños, excepto que la personalidad antisocial susti-
tuye al TND y al TD.
El TDAH en los preescolares se ve matizado principalmente por una alta co-
morbilidad con trastornos del aprendizaje, pues presentan mayor índice de bajo
rendimiento escolar, más años reprobados y requieren más apoyo pedagógico.
El TDAH en escolares suele acompañarse de trastornos de la eliminación,
principalmente enuresis (mojar la cama), más común en el TDAH del tipo ina-
tento. Un autor refiere que de 15 a 30% de los niños enuréticos tienen TDAH; de
éstos, 22% son inatentos y también presentan TND. El síndrome de Gilles de la
Tourette (enfermedad de los tics) es altamente comórbido con TDAH, se hace
evidente entre los 6 y los 11 años de edad y genera alta disfunción y deterioro en
el paciente y en quienes lo rodean. Hasta 50% de los escolares con TDAH presen-
tan problemas de coordinación ojo–mano.
El TND está presente entre 30 y 50% de los adolescentes con TDAH. La coe-
xistencia de TDAH + TND + TD se asocia con conductas desinhibidas, abuso de
sustancias, violencia y suicidio. En cuanto a los trastornos del sueño en pacientes
con TDAH, puede haber síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño.
Debido a la alta búsqueda de novedades que caracteriza a estos pacientes, tien-
den al consumo experimental temprano de diversas sustancias. Puede concluirse
entonces que las comorbilidades en el TDAH son más la regla que la excepción
y que cada uno de los menores con trastornos comórbidos debe ser tratado en for-
ma integral, es decir, con intervenciones no sólo farmacológicas, sino también
psicosociales.

REFERENCIAS
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameter for the assess-
ment and treatment of children and adolescents with attention–deficit/hyperactivity disor-
der. J Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(7):894–921.
2. Ruiz M, Gutiérrez J et al.: Bol Med Hosp Infant Mex 2005.
3. Ulloa R, Apiquián R, De la Peña F: Comorbilidad en psiquiatría infantil. 2000.
10
El trastorno negativista desafiante
y el trastorno disocial
Miriam Feria Aranda

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno ne-


gativista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) componen el grupo llama-
do de comportamiento perturbador o de los trastornos externalizados, caracteri-
zados porque sus síntomas no son percibidos del todo por quienes los presentan,
sino por las personas que los rodean, como padres y maestros (quienes de alguna
manera padecen por ellos).
El TND se describe como un patrón recurrente de conductas no cooperativas,
desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compañeros, maes-
tros y otras figuras de autoridad. El joven presenta este comportamiento por más
de seis meses y con mayor intensidad que otros individuos de su misma edad. In-
terfiere casi siempre en sus relaciones interpersonales, su vida familiar y su rendi-
miento escolar. Los niños suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

frustraciones y depresión como consecuencias secundarias de estas dificultades.


El TND suele iniciarse a los ocho años de edad y normalmente no después de
la adolescencia. Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres,
aunque la distribución por sexos se iguala en la adolescencia.
Este trastorno afecta a entre 2 y 16 niños y adolescentes de cada 100. Quienes
presentan el TND discuten y desafían a la autoridad en forma muy frecuente, lo
cual interfiere con su aprendizaje, adaptación en la escuela y relaciones interper-
sonales.
El trastorno parece molestar más a las personas que lo rodean que al propio
niño o adolescente, quien puede experimentar problemas en la relación con los
amigos y percibir las relaciones humanas como insatisfactorias.

55
56 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 10)

A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, su rendimiento académico


es bajo, ya que se niega a participar, se resiste ante las demandas externas e insiste
en solucionar sus problemas sin la ayuda de los demás. Como consecuencias se-
cundarias de estas dificultades el niño suele presentar baja autoestima, escasa
tolerancia a la frustración, ánimo deprimido y estallidos de enojo. Los adolescen-
tes pueden beber alcohol o utilizar sustancias ilegales.
Para poder determinar si un niño tiene TND debe presentar por lo menos cua-
tro o más de los siguientes criterios por lo menos durante seis meses; dichos crite-
rios deben provocarle serios problemas en la familia, con sus amigos y en la es-
cuela:

1. Se encoleriza y hace berrinches frecuentes.


2. Discute excesivamente con los adultos.
3. Desafía activamente las indicaciones de los adultos o se rehusa a cumplir
sus demandas.
4. Tiene conductas dirigidas a molestar y enojar a los demás.
5. A menudo culpa a otras personas por su mala conducta o sus propios erro-
res.
6. Es fácilmente molestado por otros.
7. A menudo se enfada y es muy resentido.
8. Presenta actitudes rencorosas y vengativas.

ORIGEN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

1. Teoría biológica–fisiológica: hoy en día parece un hecho demostrado que


en los niños y adolescentes con problemas de conducta existen factores
heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico que los
predisponen a manifestar conductas inmaduras, infantiles y de baja toleran-
cia a la frustración. Se sabe que la conducta agresiva está relacionada con
factores bioquímicos cerebrales y hormonas.
2. Teoría del aprendizaje: plantea que las características negativas del tras-
torno son actitudes que los jóvenes aprenden de las técnicas negativas
empleadas por los padres y figuras de autoridad (castigos, gritos, golpes, ser
ignorados, etc.).

En el TND no existen patrones de crianza familiares distintivos, pero se ha encon-


trado que muchos de los padres de niños o adolescentes con este trastorno se inte-
resan de manera exagerada por el poder y el control sobre sus hijos. En algunas
familias se ha observado a hermanos obstinados, madres deprimidas y controla-
El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial 57

doras y padres pasivo–agresivos (p. ej., ignoran la educación de los hijos, pero
critican cualquier intervención de la madre).

Sugerencias

S Identificar en qué situaciones se puede controlar mejor la agresividad del


niño (p. ej., al salir del cuarto, al cambiar la conversación), y si esto funciona
hacerlo más seguido.
S Escuchar con calma y no interpretar negativamente lo que le diga el niño;
si no entiende, pregúntele, para que no se forme creencias equivocadas.

Tratamiento

El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual y la psicotera-


pia familiar, con las cuales se buscan nuevas formas efectivas de comunicación
y convivencia, y disminuir la costumbre de los miembros de la familia a vivir en
conflicto. En algunos casos el médico puede recomendar alguna intervención con
medicamentos para tratar de controlar, junto con la terapia, las conductas negati-
vistas y desafiantes.

Pronóstico

El curso y el pronóstico del TND dependen de muchas variables, entre ellas la


gravedad del trastorno, la estabilidad a lo largo del tiempo, la presencia de otros
trastornos y el grado de integración familiar.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Alrededor de 25 de cada 100 niños a los que se les hace el diagnóstico de TND
quizá dejen de presentarlo después de unos años. Las personas en quienes el diag-
nóstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar a violar los derechos de
los demás y así desarrollar un trastorno disocial. Por lo tanto, el pronóstico de los
niños y adolescentes con un TND depende de alguna manera del grado de funcio-
namiento familiar y del desarrollo de otra psicopatología.

TRASTORNO DISOCIAL

El TD es un conjunto persistente de comportamientos en contra de la sociedad


(antisociales) que violan los derechos de otras personas, así como las normas y
58 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 10)

las reglas adecuadas para la edad. Estas manifestaciones van unidas a una serie
de situaciones familiares, sociales y escolares que las pueden iniciar o mantener.
Aunque aparecen en etapas infantiles, pueden continuar en la adolescencia y se
extienden a la edad adulta (en esta etapa de la vida al problema se le denomina
trastorno antisocial de la personalidad).
Entre las conductas antisociales se pueden citar:

a. Comportamiento agresivo y destructor que se manifiesta tanto hacia las


personas como hacia los animales, sin que de manera aparente exista afecta-
ción emocional.
b. Falta de culpa y de empatía; este comportamiento suele ir unido a amenazas
o daño físico.
c. Falsedad y engaño utilizados para obtener aquello que de otra forma no al-
canzaría o para evitar la ejecución de sus responsabilidades u obligaciones.
d. Violación de reglas y derechos de los demás, como los relacionados con la
no asistencia a clase.
e. Realizar bromas pesadas y travesuras de todo tipo.
f. Pasar la noche fuera de casa pese a la negativa de los padres.

La edad promedio de aparición es más temprana en los hombres que en las muje-
res; en los varones puede desarrollarse entre los 10 y los 12 años de edad, mientras
que en las mujeres lo hace entre los 14 y los 16 años. Cuando el TD se inicia antes
de los 10 años es un fuerte indicador de persistencia. Este trastorno es más fre-
cuente en los varones, ya que por cada 4 lo presenta 1 mujer.
Se estima que de 100 niños y adolescentes varones, entre 6 y 16 presentan el
trastorno, mientras que en el caso de niñas y adolescentes mujeres, de cada 100
lo presentan de 2 a 9.
Existe también una relación entre el bajo nivel socioeconómico y el TD, y más
en la población de zonas urbanas que en las rurales.
Son muchos los factores que contribuyen al desarrollo del TD:

S Factores parentales: se ha encontrado que ciertas características de los pa-


dres favorecen que sus hijos desarrollen un TD, como por ejemplo:
S La educación dura y punitiva caracterizada por la grave agresión física
o verbal está asociada al desarrollo de comportamientos agresivos mal
adaptativos.
S Los patrones de disciplina incorrectos pueden variar desde la severidad
extrema y estricta hasta la incongruencia o relativa falta de supervisión
y control.
S Condiciones caóticas en el hogar.
S El divorcio en el que exista una hostilidad persistente, sobre todo si hay
resentimiento y amargura en los padres.
El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial 59

S Abuso, maltrato infantil y negligencia.


S Alcoholismo y abuso de sustancias.
S Trastornos psiquiátricos.
S Factores socioculturales:
S Sufrir privaciones económicas.
S Vivir en zonas urbanas marginadas y que además exista consumo de dro-
gas.
S Desempleo de los padres.
S Falta de una red de apoyo social.
S Falta de participación en las actividades de la comunidad (pueden ser de-
portivas).
S Factores psicológicos:
S Los niños criados en condiciones caóticas y negligentes suelen ser mal-
humorados, agresivos, destructivos e incapaces de desarrollar progresi-
vamente la tolerancia a la frustración que es necesaria para las relaciones
maduras.
S Factores neuropsicológicos:
S Exámenes neuropsicológicos indican que los niños y adolescentes que
tienen trastornos de conducta parecen tener dificultades en el funciona-
miento del lóbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su capacidad
de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas.
S Se considera que el temperamento de los niños tiene origen genético. Los
niños y adolescentes de “carácter difícil” (p. ej., pobre tolerancia a la
frustración, inadaptabilidad al cambio, inestabilidad emocional) tienen
mayor probabilidad de desarrollar trastornos del comportamiento.

Los niños y adolescentes que padecen TD también tienen a menudo otros proble-
mas psiquiátricos que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El TD no aparece de un día para otro; existe una gran variedad de síntomas que
van evolucionando con el tiempo hasta establecer un patrón uniforme de viola-
ción de los derechos de los demás.
A continuación se enumeran los criterios diagnósticos del TD de acuerdo con
el DSM–IV–TR:

1. Los chicos con este trastorno presentan un patrón repetitivo persistente de


comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas
o normas sociales importantes propias de la edad; se manifiesta por la pre-
sencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses
y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses.
a. Agresión a personas o animales:
S Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.
60 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 10)

S A menudo inician peleas físicas.


S Han llegado a utilizar armas que pueden causar daño físico grave a
otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola, palo).
S Manifiestan crueldad física con las personas.
S Manifiestan crueldad física con los animales.
S Roban enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bol-
sa).
S Han forzado a alguien a una actividad sexual.
b. Destrucción de la propiedad:
S Provocan deliberadamente incendios con la intención de causar daños
graves.
S Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (útiles es-
colares, juguetes, ropa, etc.).
c. Fraudulencia o robo:
S Se mete sin permiso en la casa o el automóvil de otra persona.
S Mienten para obtener bienes o favores, o para evitar obligaciones.
S Roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robo
de tienda, dinero a los papás, familiares, etc.).
d. Violaciones graves de normas:
S Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las prohibiciones pa-
ternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.
S Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos veces o sólo
una vez y tardan mucho tiempo en regresar.
S Realizan novillos (se van de pinta) antes de los 13 años de edad.
2. El TD provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
3. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el trans-
curso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
4. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antiso-
cial de la personalidad.

Los programas de tratamiento multimodales, que utilizan todos los recursos mé-
dicos, familiares y comunitarios disponibles, son los que proporcionan los mejo-
res resultados para controlar el TD. Éstos deben abarcar diferentes áreas de rela-
ción con las personas:

S Relación con pares y compañeros


S Contribuir a disminuir el alto involucramiento con pares conflictivos y
promover el involucramiento con pares prosociales (que ayudan a otros).
S Enriquecer las habilidades sociales participando en actividades cultura-
les y deportivas.
El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial 61

S Promover mejores relaciones escolares (con alumnos y maestros).


S Plantear estrategias para mejorar el desempeño académico del adoles-
cente (horarios de estudio, taller de tareas, clases extraescolares, etc.).
S Evitar la deserción escolar.
S Contribuir al aumento del compromiso hacia la educación.
S Proporcionar calidad académica y fortalecer la estructura escolar (uso de
tutorías en la escuela).
S Relaciones en la comunidad
S Disminuir la relación con la subcultura criminal.
S Promover la participación organizada de los miembros de la comunidad.
S Participar en instituciones de soporte social como iglesias, juntas de ve-
cinos, centros recreativos.
S Prevenir el abuso físico o sexual.
S Promover la educación sexual.
S Identificar a niños y jóvenes violentos y generar programas de interven-
ción temprana.
S Supervisar y discutir la violencia que ven los niños y adolescentes en los
programas de televisión, los videojuegos y las películas.

Por lo general, los niños y adolescentes que manifiestan el TD a una edad tem-
prana presentan un gran número de síntomas y son con más frecuencia los que
tienen peor pronóstico. En un TD leve sin otros trastornos adicionales y con un
funcionamiento intelectual normal el pronóstico es bueno.

REFERENCIAS

1. Bauermeister JJ: Hiperactivo, impulsivo, distraído. ¿Me conoces? Guía acerca del déficit
atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford, 2002.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Kaplan H, Sadock B: Sinopsis de psiquiatría. Panamericana, 1999.


3. Loeber R, Burke J, Lahey B: Trastorno oposicionista desafiante y trastorno de la conduc-
ta: una revisión de los pasados 10 años. Parte 1. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;39:
1468–1484.
4. Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Breviario (DSM–IV–TR), 2002.
5. Barkley RA: Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales.
Guía completa del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Guías para
padres, 2002.
6. Lewis M (ed.): Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 3ª ed. Filadel-
fia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
7. Jongsma AE, Peterson LM, McLennis WP: The adolescent psychotherapy treatment
planner. New Jersey, John Wiley & Sons, 196–205.
62 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 10)
11
¿Cómo se manifiestan la
depresión y la ansiedad?
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos

Quienes sufren de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)


con frecuencia presentan también problemas para regular su afectividad. Son co-
munes los episodios temperamentales y las explosiones del humor fuera de pro-
porción con los estímulos ambientales, los cuales surgen tan repentinamente
como suelen desaparecer, sin que los menores procesen del todo el impacto que
producen en quienes los rodean. Cerca de la tercera parte de estos pacientes llegan
a desarrollar cuadros depresivos y ansiosos que pueden requerir un tratamiento
además del que corresponda al TDAH. En este capítulo se revisan las característi-
cas de los principales trastornos depresivos y de ansiedad.

TRASTORNOS DEPRESIVOS O DEL ESTADO DE ÁNIMO


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El nombre correcto de la depresión es trastorno depresivo mayor (TDM), y es la


enfermedad mental más frecuente en los adolescentes. La depresión se manifies-
ta por la presentación de diversos síntomas como sentimientos de tristeza, irrita-
bilidad o enojos fáciles, pérdida de energía, desinterés por las actividades cotidia-
nas, pensamientos de culpa, falta de esperanza y en ocasiones ideas de muerte,
ideas de suicidio o intentos de suicidio. Todos estos síntomas interfieren de mane-
ra importante con la capacidad para trabajar y estudiar. La complicación más gra-
ve de la depresión es la conducta suicida, tanto por los intentos autodestructivos
como por el suicidio consumado.

63
64 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 11)

Existe también el trastorno distímico (TD), también conocido como distimia,


cuyos síntomas depresivos tienen una mayor duración que en el TDM, son cróni-
cos y se presentan en forma continua por un periodo mínimo de dos años; sin em-
bargo, la severidad y la intensidad de los síntomas son menores que en el TDM.
El TDM y el TD pueden ocurrir al mismo tiempo, lo que se llama depresión
doble. La depresión se presenta en 3 a 5 niños de cada 100, y en cualquier momen-
to de la adolescencia se presenta en 5 a 12 jóvenes de cada 100. En la adolescencia
y en la edad adulta la depresión se presenta más comúnmente en las mujeres.
Cabe mencionar también el trastorno bipolar (TB), que puede confundirse con
un TDAH o estar asociado a éste. En una de sus fases el TB se manifiesta median-
te síntomas depresivos. El TB es menos frecuente que el TDM y el TD.
Los trastornos del afecto y los del estado de ánimo son un importante problema
de salud en todo el mundo. De acuerdo con un estudio del Banco Mundial, el con-
junto de problemas de salud mental (sobre todo los trastornos afectivos y ansio-
sos) es una de las causas por las que las personas pierden años de vida sana y años
de trabajo por discapacidad, generando un costo económico y personal elevado,
no sólo para la persona que los padece sino para todos aquellos que la rodean, por
ejemplo la familia.
En niños y adolescentes los trastornos del estado de ánimo son de las enferme-
dades más frecuentes y uno de los principales motivos de consulta médica y psi-
cológica. Cuando no se diagnostican oportunamente pueden complicarse con
otros trastornos mentales, como los de ansiedad o los debidos a consumo de sus-
tancias (adicciones), o bien con la conducta suicida.
Debe tomarse en cuenta que, con tratamiento o sin él, un episodio de TDM
dura alrededor de ocho meses, con un riesgo de recurrencia (que vuelva a presen-
tarse un nuevo episodio depresivo) de 40% a los dos años (es decir, 40 de cada
100 personas que se recuperan de un episodio pueden volver a presentar uno nue-
vo) y de 72% a los cinco años.

MANIFESTACIONES DEPRESIVAS
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Las manifestaciones son variadas; algunas de ellas son específicas y favorecen


su detección, como las alteraciones al inicio del sueño, las quejas somáticas en
niños y la irritabilidad en los adolescentes.
Con mucha frecuencia estas enfermedades pueden modificar la conducta de
los menores y su estado de ánimo, y hacerles sentir tristeza, irritabilidad o mucha
energía. Entonces es posible observar en ellos cambios respecto a su comporta-
miento habitual.
¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? 65

ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

El origen de estas enfermedades es multifactorial, es decir, para que se generen


pueden influir muchos factores, tanto de tipo hereditario como ambiental. Se pue-
de heredar a los hijos alteraciones en la estructura del cerebro o en las sustancias
químicas que éste produce. También son relevantes los factores ambientales, por
ejemplo circunstancias familiares, escuela, relaciones con compañeros y amigos,
consumo de drogas.
En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno del ánimo tienen
el antecedente de algún familiar que padeció alguna vez en su vida alguna de las
enfermedades mencionadas, pues la herencia posee un papel importante en la ge-
neración de las enfermedades mentales.

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las formas más frecuentes de psi-
copatología en niños y adolescentes. Aunque todo el mundo experimenta ansie-
dad algunas veces, los niños con trastornos de este tipo sufren un estrés tremendo
y persistente que les impide funcionar con normalidad en su vida diaria. Los prin-
cipales trastornos de ansiedad son los siguientes:

S Trastorno de ansiedad generalizada. Es una ansiedad general; los niños


se preocupan en exceso y tienen temores irreales la mayor parte del tiempo
(sobre exámenes escolares, eventos que vendrán, etc.).
S Trastorno por ansiedad de separación. Se manifiesta por ansiedad exce-
siva e incluso pánico cuando no están presentes las personas con quienes
se tiene más apego (por lo general la madre). Es probable que los chicos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sean incapaces de permanecer solos en una habitación y quizá se nieguen


a ir a la escuela.
S Trastorno por crisis de angustia. La crisis de angustia o “ataque de páni-
co” se caracteriza por miedo intenso que se acompaña de síntomas somáti-
cos como palpitaciones, temblores, respiración entrecortada y sudores, en-
tre otros. Se caracteriza por la presentación espontánea e inesperada de
crisis de angustia, que varían desde múltiples ataques en un día a un solo
ataque en el año. El trastorno de angustia se acompaña a menudo de miedo
a estar solo en lugares públicos como plazas y supermercados, en particular
en sitios de donde resulta difícil salir rápidamente durante una crisis de an-
gustia (esto se conoce como agorafobia).
S Trastorno obsesivo–compulsivo. Para comprender este trastorno es nece-
sario explicar los conceptos de obsesión y compulsión.
66 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 11)

S Obsesión: presencia de ideas, pensamientos, imágenes que aparecen


constante y persistentemente, se viven como intrusivas y causan mucho
malestar. El contenido de las obsesiones varía desde palabras repetitivas
simples hasta escenas dramáticas elaboradas (p. ej., pensar constante-
mente en un número: 4, 4, 4... 4).
S Compulsión: comportamientos repetitivos (lavarse las manos, revisar
u ordenar objetos) o actos (contar, rezar) que la persona se siente impul-
sada a realizar sin parar, con el propósito de prevenir o aliviar la ansiedad
causada por la obsesión.
El trastorno obsesivo–compulsivo ocasiona un intenso malestar, una gran
pérdida de tiempo en su realización y una interferencia significativa en la
rutina habitual de la persona en lo que respecta a su funcionamiento escolar
y laboral o en las relaciones sociales.
S Fobias. Son miedos con una dimensión excesiva, patológica. La fobia espe-
cífica se refiere a un objeto, situación o animal. En la fobia social la persona
tiene mucho miedo a la humillación en diferentes contextos sociales, como
hablar en público, comer frente a los demás, etc.
S Trastorno por estrés postraumático. Es un conjunto de síntomas que la
persona desarrolla después de haber sido testigo, haber participado o haber
escuchado un “suceso traumático estresante en extremo”. La persona reac-
ciona ante esta experiencia con miedo, impotencia, reviviendo de manera
persistente el suceso e intentando evitar que se lo recuerden. Puede origi-
narse por experiencias como guerra, tortura, catástrofes naturales, asaltos,
violencia familiar, etc.

Frecuencia de los trastornos de ansiedad

Son más frecuentes en las mujeres, ya que 30 de cada 100 lo presentan a lo largo
de la vida, mientras que en el caso de los hombres lo presentan 19 de cada 100.
En México, según estudios epidemiológicos, los trastornos de ansiedad son los
padecimientos más frecuentes en la población general, y se inician desde edades
tan tempranas como antes de los cuatro años de edad.

Relación del trastorno por déficit de atención con


hiperactividad con los trastornos ansiosos y del humor

Diversos estudios muestran que los trastornos del estado de ánimo existen en 15
a 75% de los niños y adolescentes con TDAH, y cerca de 60% de los niños y ado-
lescentes con TDM presentan TDAH.
¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? 67

Se ha observado que los sujetos que sufren algún trastorno del estado de áni-
mo, en especial el trastorno depresivo mayor, a edad temprana (antes de los 13
años de edad), presentan un mayor riesgo para desarrollar posteriormente un tras-
torno del espectro bipolar, y este riesgo aumenta aún más si se encuentra presente
un trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Se sabe que el riesgo de un trastorno depresivo mayor en los familiares de ni-
ños y adolescentes con TDAH es significativamente mayor que el riesgo de un
TDM en los familiares de niños y adolescentes normales.
En estudios de seguimiento (es decir, a lo largo de un tiempo que puede ser de
semanas, meses o años) se encontró que la tasa de presentación del TDM puede
aumentar casi 16% más después de un periodo de cuatro años.
Se sabe también que los sujetos con TDAH más depresión requieren mayor
apoyo académico extracurricular que quienes no padecen de depresión.
Con respecto a los trastornos de ansiedad, entre 25 y 35% de los niños y adoles-
centes con TDAH presentan estos trastornos, y entre 15 y 30% de los niños con
trastornos de ansiedad presentan además TDAH. Es frecuente que en una persona
se presenten dos o más trastornos ansiosos al mismo tiempo (p. ej., trastorno de
ansiedad generalizada y fobia específica, o trastorno de ansiedad por separación
y crisis de angustia). El TDAH preferentemente inatento tiene mayor riesgo de
asociarse con algún trastorno de ansiedad.
Con la asociación del TDAH con los trastornos de ansiedad y los trastornos
del estado de ánimo hay más riesgo de que los sujetos que los presentan tengan
mayor deterioro psicosocial y disfunción en distintas áreas (el área interpersonal,
el área académica, el área de rendimiento en general y el área familiar).

REFERENCIAS
1. Cárdenas GEM, Feria M, Palacios CL, De la Peña F: Guía clínica para los trastornos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de ansiedad en niños y adolescentes. México, Instituto Nacional de Psiquiatría, 2010. Serie


Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro
J, Medina Mora MM (eds.).
2. Cárdenas GEM, Feria M, Vásquez MJ, Palacios CL, De la Peña F: Guía clínica para
los trastornos afectivos (depresión y distimia) en niños y adolescentes. México, Instituto
Nacional de Psiquiatría, 2010. Serie Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Menta-
les. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro J, Medina Mora MM (eds.).
3. De la Peña OF, Ulloa Flores RE, Palacios CL: Trastornos internalizados concomitantes.
En: Ruiz García M (ed.): Trastorno por déficit de atención. Diagnóstico y tratamiento. Mé-
xico, Editores de Textos Mexicanos, 2004:41–56.
4. Brent D, Birmaher B: Adolescent depression. N Engl J Med 2002;347:667–671.
5. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Peña F, Mezquita RI et al.: Depresión en
la infancia. México, FUNSALUD/Smith–Klein Beechman, 2000.
6. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Peña F, Mezquita RI et al.: Depresión en
la adolescencia. México, FUNSALUD/Smith–Klein Beechman, 2000.
68 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 11)

7. Biederman J, Newcorn J, Sprich S: Comorbidity of attention deficit hyperactivity disor-


der with conduct, depressive, anxiety, and others disorders. Am J Psych 1991;148:564–577.
8. Biederman J, Faraone S, Milberger S et al.: A prospective 4 years follow–up study of
attention deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psych 1996;53:437–446.
9. Jensen PS, Shervette RE, Xenakis SN et al.: Anxiety and depressive disorders in attention
deficit disorder with hyperactivity: new findings. Am J Psych 1993;150:1203–1209.
10. Sauceda J: Comorbilidad del TDAH con trastornos internalizados. Algoritmo de trata-
miento farmacológico. Información clínica. México, Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr.
Ramón de la Fuente Muñiz”, 2002:44–45.
12
Los trastornos de aprendizaje
y la falla escolar
Óscar Benavides Aguilar

GENERALIDADES

Se pueden definir los trastornos del aprendizaje como un retraso en el desarrollo


cognoscitivo esperado en cuanto a habilidades específicas. El niño funciona por
debajo de su edad, de su inteligencia o de su grado escolar, presenta un retraso
académico o adaptativo como consecuencia de sus problemas para la escritura,
la lectura o las matemáticas. Este retraso no es secundario a un defecto sensorial
o a un trastorno neurológico conocido. Los síntomas asociados incluyen con fre-
cuencia deficiencias en la orientación derecha–izquierda, discriminación de
sonidos y habilidades perceptivo–motoras.
Los trastornos del aprendizaje (TA) representan un problema que puede estar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presente en cerca de 10% de la población en edad escolar regular, pero en quienes


sufren trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) su prevalen-
cia va de 20 a 60%, lo cual naturalmente complica el desarrollo escolar de estos
pacientes. Las manifestaciones clínicas son dependientes de la edad y de la de-
manda académica en que se desarrolle el niño.
Definir la causa de los TA es complejo e involucra factores propios del indivi-
duo y los determinados por el ambiente. El riesgo familiar de presentarlos oscila
entre 35 y 40% en comparación con 5 a 10% del grupo control. Las complicacio-
nes perinatales, la prematurez, el bajo peso al nacer y la leucomalacia periventri-
cular incrementan el riesgo de presentar alteraciones de la coordinación visual
y espacial, así como visomotora; asimismo, las infecciones del sistema nervioso,

69
70 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 12)

la lesión postraumática o posanóxica y las enfermedades autoinmunitarias mater-


nas incrementan el riesgo de presentarlos.
El término trastorno del aprendizaje (TA) fue acuñado por Kirk en 1962 y en-
globa los trastornos específicos de la lectura, la escritura y las matemáticas. Sin
embargo, existen otras áreas relevantes para el desarrollo individual y social,
como lo definió Kirk, y que forman parte del aprendizaje no verbal que se caracte-
riza por tres categorías de déficit:

1. Torpeza motora.
2. Pobre organización visoespacial.
3. Escasas competencias sociales.

La escuela constituye en el individuo la principal actividad entre los 6 y los 18


años de edad, al menos en esta cultura occidental del siglo XXI, por lo que todo
aquello que interfiera directa o indirectamente con el rendimiento y los buenos
resultados escolares puede provocar en el estudiante estrés, problemas emocio-
nales y dificultades para relacionarse, entre otros.
La falta de éxito académico y las dificultades del rendimiento escolar provo-
can preocupación en los padres y maestros y es una de las causas más frecuentes
para buscar apoyo médico.

¿Cuál es la magnitud del problema?

Se ha calculado que los niños con TDAH evolucionan así:

a. Hasta 30% de ellos presentan problemas de aprendizaje.


b. 13% tienen trastornos específicos en matemáticas.
c. 14% tienen trastornos del lenguaje.
d. 23% padecen de ambos.

También se ha observado que alrededor de 50% de los niños con TDAH requieren
supervisión pedagógica, ya que con frecuencia se presenta falla académica, 30%
de ellos vuelven a cursar o reprueban años escolares, y de 10 a 35% abandonan
de manera prematura los estudios escolares.
Los trastornos del aprendizaje suelen ocurrir juntos, por ejemplo trastorno de
la lectura y trastorno de la escritura. Cerca de 80% de los niños con trastornos de
aprendizaje tienen discapacidad para la lectura, con o sin otros trastornos en otras
áreas del aprendizaje. Los problemas tempranos de lenguaje a menudo anteceden
a los TA y pueden predecirlos, aunque en algún momento el lenguaje se desarrolle
en forma normal. Los TA ocurren asociados con otros trastornos psiquiátricos en
Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar 71

la mitad de los casos. Las condiciones comórbidas más comunes son: TDAH,
trastornos de ansiedad y depresión, enfermedad de los tics y trastorno disocial o
de la conducta.

¿Cuáles áreas del cerebro intervienen?

Se ha demostrado que en el cerebro existen áreas y circuitos responsables del


aprendizaje. En la parte más anterior del cerebro humano (la corteza del lóbulo
frontal) se encuentran los circuitos responsables de la planeación, el razonamien-
to, la resolución de problemas, la formación de conceptos y del ordenamiento
temporal de los estímulos, así como de la atención, el aprendizaje asociativo del
proceso de búsqueda, el mantenimiento de la información de manera transitoria,
las habilidades motoras, la generación de imágenes, la metacognición y la cogni-
ción social, por lo que las actividades se verán alteradas si se encuentran altera-
ciones de estructura o función en estas áreas.
La corteza prefrontal funciona como una “memoria de trabajo” y está relacio-
nada en forma importante con la atención. El sistema límbico o sistema de las
emociones (ubicado en el lóbulo temporal) participa en el aprendizaje y la memo-
ria, en la motivación, y registra la información nueva, detiene la actividad en cur-
so para facilitar el análisis y el reconocimiento de objetos; participa en la informa-
ción de señales de memoria, lenguaje y aprendizaje de asociaciones; compara los
nuevos impulsos con la información previamente almacenada (hipocampo); par-
ticipa en la modulación del placer y del bienestar (septum pellucidum).
Los ganglios basales participan en la iniciación y la activación, en la motiva-
ción y la emoción unida a la ejecución del movimiento.
La corteza parietal y la occipital son fundamentales en la coordinación y la
asociación visoperceptual, la lectura y el cálculo. El cerebelo es una estructura
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

encargada de la coordinación y la memoria motriz, interviene en los procesos de


regulación motora y de atención, en el control de la postura, la habilidad para asu-
mir diferentes posiciones contra la gravedad, el tono muscular y el uso coordi-
nado de ambos lados del cuerpo (figura 12–1).
El sistema vestibular es un organizador primario de la información sensorial,
modula los movimientos del cuerpo y de los ojos en relación con la gravedad, in-
fluye en la postura y el equilibrio, mantiene el tono muscular, estabiliza el campo
visual y contribuye a la seguridad física y emocional. Cuando existen alteracio-
nes los niños pueden tener problemas para mantenerse derechos, para realizar de-
portes y con la escritura.
Los problemas relacionados con el aprendizaje y la coordinación motora sue-
len responder bien a un programa organizado de terapias de apoyo psicológico
y en pocas ocasiones requerirán tratamientos farmacológicos.
72 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 12)

Córtex

Cíngulo
anterior

Cuerpo
calloso

Córtex
prefrontal

Amígdala
Hipocampo

Área
tegmental Formación Cerebelo
ventral reticular Locus
coeruleus
Figura 12–1. Corte sagital del cerebro.

¿Cuáles trastornos de aprendizaje existen?

El Manual de diagnóstico de enfermedades mentales de la Asociación Psiquiá-


trica Americana (DSM–IV) propone la siguiente clasificación, la cual es también
compatible con la del ICD 10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

315.0 Trastorno de lectura.


315.1 Trastorno en matemáticas.
315.2 Trastorno de lenguaje escrito.
315.31 Trastorno de lenguaje expresivo.
315.31 Trastorno de lenguaje mixto.
315.39 Trastorno fonológico.
315.4 Trastorno de coordinación.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Los trastornos del lenguaje verbal incluyen las disfasias y son:


Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar 73

S Disfasias de recepción: existe incapacidad para comprender el lenguaje;


se caracteriza por una inadecuada codificación de la información verbal en
la primera circunvolución del lóbulo temporal, que es el área primaria de
audición. Es una variante muy severa de disfasia.
S Disfasias de expresión: hay dificultad para expresar correctamente un ob-
jeto o un pensamiento; la comprensión es normal, y es el tipo más frecuente.
Puede existir alteración lobulofrontal del aparato oromandibular.
S Disfasias mixtas: se tiene dificultad tanto de recepción como de expresión.

El lenguaje incluye tanto las habilidades verbales y gestuales como el lenguaje


escrito y la lectura, y la afectación o el retraso de ellas predicen los trastornos
específicos para aprender.

Disgrafía, dislexia y discalculia

La disgrafía es la dificultad específica para desarrollar la escritura. Existen dife-


rentes tipos y puede haber dificultad para el dictado, el copiado o la ortografía.
La dislexia implica alteraciones en la adquisición de la lectura y se asocia tanto
a factores genéticos y malformaciones microscópicas de la corteza como a facto-
res hormonales. Ambas coexisten con frecuencia. En la dislexia hay tanto dificul-
tad para identificar las letras y nombrarlas como sustitución, inversión u omisión
de letras, lo que determina una lectura a menudo incomprensible.
En la discalculia hay incapacidad para establecer el cálculo matemático; se
presenta en 5 a 6% de los casos. Existen las siguientes variedades:

a. Alexia agráfica (incapacidad para escribir y nombrar los números).


b. Anaritmética (imposibilidad para desarrollar operaciones básicas).
c. Dificultad para el cálculo espacial y la secuencia numérica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRASTORNO DEL DESARROLLO NEUROMOTOR

Alrededor de 6% de los escolares y cerca de 15% de los niños con TDAH tienen
trastorno neuromotor (TN). De los menores con TA con o sin TDAH, 70% tienen
alteraciones en la percepción motora aunque no cumplan con los criterios diag-
nósticos del trastorno neuromotor.
Se caracteriza por una alteración de la secuencia del movimiento y torpeza mo-
tora excesiva e inadecuada para la edad que interfiere en las actividades cotidia-
nas propias. Estas alteraciones no se relacionan con una lesión cerebral en aéreas
motoras.
74 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 12)

¿Cómo se diagnostican?

El diagnóstico de TA se realiza a través del interrogatorio dirigido en la consulta


y de la información obtenida por parte de los profesores, los cuadernos y median-
te la valoración psicopedagógica específica; debe encargarse a personal capacita-
do para establecer la capacidad intelectual, las habilidades de aprendizaje, las ha-
bilidades lingüísticas, el estado emocional y las pruebas de rendimiento.
Los trastornos del aprendizaje se basan en diferencias neurológicas de la ma-
nera como el cerebro procesa la información. Estos problemas afectan con fre-
cuencia las habilidades sociales, el desempeño en actividades extracurriculares
y la adaptación en la edad adulta. Habitualmente los TA mejoran con estrategias
psicoeducativas específicas y en ocasiones se recomiendan adaptaciones curricu-
lares en las áreas afectadas.

REFERENCIAS
1. Reséndiz Aparicio JC: Trastornos de aprendizaje. En: Ruiz GM: Actualidades en el diag-
nóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención. México, Editores de Textos
Mexicanos, 2007:135–187.
2. Lerner JW: Learning disabilities; theories, diagnosis & teaching strategies. 6ª ed. Hough-
ton Mifflin, 1993.
3. Allegri RF, Harris P: La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria.
Rev Neurol 2001;32(5):449–453.
4. Campos Castelló J: Evaluación neurológica de los trastornos del aprendizaje. Rev Neurol
1998;27(156):280–285.
5. Schlumberger E: Papel específico del neuropediatra en la consulta de dificultades del
aprendizaje. Rev Neurol 2007;44(Supl 2):S13–S17.
13
El sueño y la enuresis en el
trastorno por déficit de
atención con hiperactividad
Óscar Benavides Aguilar

Los trastornos del sueño (TS) son frecuentes en la población general y afectan
a cerca de 25 a 40% de los niños y adolescentes. Esto tiene un impacto significa-
tivo en las actividades cotidianas y del desarrollo en áreas específicas como el
aprendizaje, la conducta y la regulación emocional. Además, los TS son mucho
más frecuentes en quienes sufren trastornos neuropsiquiátricos como la epilep-
sia, la migraña, la depresión, el autismo y el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH). Este último está presente en 25 a 50% de los pacientes.
La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño establece que exis-
ten los siguientes apartados:
Disomnias Trastornos intrínsecos o Insomnio, narcolepsia, hiper-
primarios de sueño somnia, apnea obstructiva,
hipoventilación central, sín-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

drome de piernas inquietas


Trastornos extrínsecos o Higiene inadecuada, desor-
secundarios de sueño den del ambiente, dificul-
tad en los límites, altera-
ción por fármacos
Trastornos del ritmo Patrón irregular de sueño,
jet lag, desorden del ciclo
de 24 h, retraso o ade-
lanto de la fase del sueño
Parasomnias Desórdenes del despertar Despertares confusos
Desórdenes de la transición Movimientos rítmicos, hablar
dormido
Asociadas a movimientos Pesadillas, parálisis de sueño
oculares

75
76 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 13)

Otras Rechinar de dientes, mioclo-


nías
Asociadas a enfermedades Enfermedades psiquiátricas Psicosis, ansiedad, crisis de
mentales pánico
Enfermedades neurológicas Enfermedades degenerativas,
Parkinson, cefalea, epilep-
sia
Adaptado de: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño 1990. En negritas se resal-
tan aquellos TS asociados a TDAH.

Los pacientes con TDAH no tienen la mayoría de las veces un trastorno prima-
rio de sueño; sin embargo, los familiares con frecuencia mencionan mucha difi-
cultad para que los pacientes se vayan a la cama. Esto se relaciona con la hiperac-
tividad motora, la dificultad que tienen para aceptar los límites y las fallas en el
proceso de higiene de sueño. Lo anterior condiciona que el tiempo que transcurre
entre acostarse y dormirse sea mayor de 30 min, por lo cual es frecuente la hiper-
somnia (exceso de sueño) diurna y el retraso del ciclo de sueño.
Cuando se presentan los TS primarios en el TDAH los más frecuentes son la
apnea obstructiva en preescolares y escolares; insomnio inicial y sueño fragmen-
tado (varios despertares en la noche) relacionados a menudo con ansiedad o con
la administración de bebidas con cafeína, el consumo de tabaco, medicamentos
estimulantes, antialérgicos o antiasmáticos.
Los síntomas y consecuencias del TDAH y los trastornos del sueño están con
frecuencia traslapados; la relación es compleja y bidireccional.
Un estudio del Centro de Sueño de la Universidad de Mesina (Italia) demostró
que los niños con TDAH presentaban los siguientes TS: sueño fragmentario du-
rante la noche, movimiento excesivo, sonambulismo, terrores nocturnos, estado
confuso al despertar, ronquido y síndrome de piernas inquietas.
Los TS pueden exacerbar los síntomas del TDAH, por lo que el tratamiento
de los problemas de sueño podría mejorar los síntomas de aquél, como la irritabi-
lidad. Los problemas de sueño que se presentan en el TDAH pueden variar según
el subtipo que presente el niño o el adolescente. Por ejemplo, los pacientes del
subtipo combinado y los del subtipo hiperactivo–impulsivo presentan más pro-
blemas que los del subtipo inatento. Predominan la hipersomnia, problemas del
ciclo circadiano sueño–vigilia, problemas para ir a la cama en el momento de dor-
mir, levantarse más tarde, insomnio, terrores nocturnos, ronquido y bruxismo.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DORMIR?

Las repercusiones del sueño sobre el aprendizaje han sido evaluadas en volunta-
rios mediante el registro de la actividad eléctrica cerebral, y se ha demostrado que
el sueño mejora el aprendizaje. La etapa de sueño profundo permite fortalecer el
El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención... 77

recuerdo de las palabras nuevas, mientras que los husos de sueño característicos
de la etapa II de sueño tienen un papel importante en la capacidad de recordar más
palabras nuevas, de tal forma que, a mayor porcentaje de fase II de sueño, mejor
capacidad de recordar un mayor número de palabras nuevas.

¿Qué hacer?

Para conocer la frecuencia y severidad de los TS es importante llevar un diario


o bitácora durante al menos dos semanas, donde se describa la rutina previa al
dormir y las características del sueño nocturno En casos seleccionados se podrá
solicitar un estudio de polisomnografía para identificar trastornos primarios del
sueño y comorbilidades del TDAH.
La modificación de hábitos higiénico–dietéticos vespertinos (como evitar la
siesta, consumir alimentos con cafeína, fumar, realizar ejercicio, apagar los equi-
pos electrónicos una hora antes de la hora programada de sueño) puede ser de
ayuda y optimizar el ciclo de sueño nocturno.
La melatonina en dosis de 3 a 6 mg es un regulador del ciclo circadiano y me-
jora algunos de los TS; no tiene ningún efecto sobre el comportamiento, la cogni-
ción ni la calidad de vida.

LA ENURESIS Y EL TRASTORNO POR DÉFICIT


DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La enuresis nocturna es más frecuente en los niños con TDAH que en la pobla-
ción general. Existen muchos factores asociados, como la herencia, la ingesta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vespertina impulsiva de líquidos, la hiperactividad motora, fallas en el vaciado


de la vejiga, la conducta oposicionista, la poliuria nocturna por inadecuada libe-
ración de hormona antidiurética y el sueño profundo. Los pacientes con TDAH
mixto son más propensos a presentar enuresis que los TDAH inatentos. Cerca de
25% de todos los pacientes con enuresis tienen TDAH. Para su control se requiere
no sólo el apoyo de los padres, sino realmente la participación del paciente, y se
recomiendan estrategias conductuales, como restricción de líquidos en la tarde–
noche, evitar líquidos diuréticos como el té o irritantes como el café y los refres-
cos, favorecer el vaciado frecuente y completo de la vejiga, realizar ejercicios de
detención del chorro de la orina y levantarse a media noche para ir al baño. Cuan-
do esto falla existen unos dispositivos o “alarma nocturna” que ayudan de manera
muy eficiente; su desventaja es que fragmentan el sueño y favorecen la hipersom-
nia diurna en algunos pacientes. Existen medicamentos como la oxibutilina y la
78 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 13)

imipramina que incrementan el tono del esfínter de la vejiga y la convierten en


un “globo” más fuerte. Finalmente, se puede utilizar hormona antidiurética
(DDAVP) en tabletas para evitar la poliuria nocturna.
Cualquiera de las opciones anteriores requiere la cooperación y la participa-
ción activa del paciente.

REFERENCIAS
1. Konofal E, Lecendreux M, Cortese S: Sleep and ADHD. Sleep Med 2010;11(7):652–658.
2. Chiang HL, Gau SS, Ni HC, Chiu YN, Shang CY et al.: Association between symptoms
and subtypes of attention–deficit hyperactivity disorder and sleep problem/disorders. J
Sleep Res 2010;19(4):535–545.
3. Meltzer LJ, Mindell JA: Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatr
Clin North Am 2006;29(4):1059–1076.
4. Owens JA: Sleep disorders and attention–deficit/hyperactivity disorder. Curr Psych Rep
2008;10(5):439–444.
5. Silvestri R, Gagliano A, Aricò I, Calarese T, Cedro C et al.: Sleep disorders in children
with attention–deficit/hiperactivity disorder (ADHD) recorded overnight by video–poly-
somnography. Sleep Med 2009;10(10):1132–1138.
6. Van der Heijden KB, Smits MG, van Someren EJ, Ridderinkhof KR, Gunning WB:
Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep onset
insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(2):233–241.
7. Kotagal S: Sleep disorders in childhood. Neurolog Clin N Am 2003;21:926–981.
8. Baeyens D, Roeyers H, Hoebeke P, Verte S: Attention deficit hyperactivity disorder with
enuresis. J Urology 2004;171:2576–2581.
14
Mitos y realidades de los exámenes
de laboratorio y gabinete
Eduardo Barragán Pérez

En realidad no existe hoy en día ningún examen de sangre, estudio de laboratorio


o de gabinete que pueda confirmar el diagnóstico de trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad (TDAH), a pesar de los avances tecnológicos. El diag-
nóstico es clínico, es decir, a partir de la entrevista con los padres/cuidadores del
niño y con los informes de sus maestros. No es indispensable el electroencefalo-
grama (EEG) ni las pruebas psicológicas, de manera que no hay que solicitarlos
de forma rutinaria en todos los casos donde se sospeche que exista el TDAH.
Como en todas las enfermedades, para hacer el diagnóstico de TDAH se re-
quiere descartar que los síntomas sugestivos del trastorno se deban a otras causas,
para lo cual lo más importante es el juicio del clínico. En algunos casos sí convie-
ne solicitar exámenes adicionales, ante dudas justificadas.
Por ejemplo, el electroencefalograma permite descartar la presencia de epilep-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sia y de anormalidades en el funcionamiento eléctrico cerebral. En la mayoría de


las ocasiones se realiza durante el sueño, pero no es absolutamente necesario que
suceda así. Por el contrario, es preferible el electroencefalograma si se puede ana-
lizar al niño tanto dormido como despierto, para observar su actividad eléctrica
cerebral en ambas situaciones y tener un estudio general más completo. Pero el
diagnóstico de TDAH no aparece en el EEG, sólo algunos datos sugestivos que
no son específicos del trastorno ni tampoco son concluyentes.
Por desgracia, el electroencefalograma se ha vuelto una prueba rutinaria, casi
obligatoria, a menudo solicitada por algunos psicólogos y maestros que no están
autorizados para ordenar este estudio ni saben analizar el resultado. Si la interpre-
tación del EEG menciona datos de una discreta desorganización generalizada de

79
80 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 14)

los ritmos de base se sienten con justificación para pedir que el niño sea valorado
por un neurólogo que inicie algún tratamiento farmacológico, y en casos extre-
mos lo exigen como condición para aceptar al niño en la escuela.
Otro estudio que se puede solicitar es una biometría hemática completa, que
permite conocer el nivel de hemoglobina y descartar anemia, enfermedad por la
que bajan las concentraciones de esta molécula que ayuda a transportar el oxíge-
no a través de la sangre y simular síntomas de atención deficiente. Además, los
niveles de plomo en sangre (en grandes ciudades con problemas de contamina-
ción) ayudan a detectar pacientes con intoxicación por plomo ambiental. Es im-
portante descartar estas dos últimas enfermedades, debido a que el tratamiento
es específico y su corrección proporciona alivio de los síntomas del TDAH, pero
hay que justificar su solicitud y no hacerlo en forma rutinaria.
Si se sospecha de algún problema genético se hace el rastreo por medio del ca-
riotipo (muestra de sangre en la que se analizan los cromosomas, donde se en-
cuentra almacenada la información genética) previa valoración por un genetista,
al igual que pruebas que sirvan para descartar problemas de almacenamiento o
producción de sustancias.
La tomografía de cráneo y la resonancia magnética de cráneo (pruebas de neu-
roimagen) se pueden solicitar únicamente en situaciones especiales. En general,
sólo se recomienda realizar un estudio de este tipo cuando se encuentren manifes-
taciones que podrían deberse a un trastorno genético, epilepsia o manifestaciones
clínicas que sugieran un problema del cerebro.
La resonancia magnética (RM) ha demostrado disminución no significativa
del volumen de la corteza frontal derecha, de la parte anterior del cuerpo calloso,
el cerebelo y la cabeza izquierda del núcleo caudado, así como pérdida de alrede-
dor de 5% del volumen cerebral en niños que padecen TDAH.
Los estudios con imágenes funcionales como las de flujo cerebral por tomo-
grafía de fotón único (SPECT) sugieren alteraciones frontales y del estriado. Los
estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han mostrado una reduc-
ción en el metabolismo de la glucosa en varias regiones del cerebro.
En resumen, a pesar de los grandes avances de la ciencia y la tecnología, el
diagnóstico del TDAH sigue siendo clínico. No hay estudios infalibles para diag-
nosticarlo, nada puede reemplazar las habilidades clínicas del neuropediatra o del
psiquiatra infantil. Son ellos los más capacitados para diagnosticar el TDAH y
prescribir su tratamiento adecuado.

REFERENCIAS
1. Acosta MT: Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por déficit de atención/hiper-
actividad: búsqueda de los genes implicados en el diagnóstico clínico. Rev Neurol 2007;
44(Supl 2):37–47.
Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y gabinete 81

2. Aldemkamp A, Arendas J: The relative influence of epileptic EEG discharges, short non–
convulsive seizures and type or epilepsy on cognitive function. Epilepsia 2004;45(1):1–10.
3. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Attention–Deficit/Hyperactivity Disorder Clinical practice guidelines: Diagnosis and eval-
uation of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158–
1170.
4. Barragán E, Garza S, Hernández J: El TDAH y la epilepsia. Epilepsia 2004;45(Supl 3):
4–9.
5. Braun JM, Kahn RS, Froehlich T et al.: Exposures to environmental toxicants and atten-
tion deficit hyperactivity disorder in US children. Environ Health Perspect 2004;114:1904–
1909.
6. Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL: Quantitative brain magnetic resonance imaging
in ADHD. Arch General Psych 1996;53:607–616.
7. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE et al.: Molecular genetics of attention deficit hyperacti-
vity disorder. Biol Psych 2005;57:1313–1323.
8. Hendren RL, De Becker I, Pandina GJ: Review of neuroimaging studies of child and ado-
lescent psychiatric disorders from the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;
39:815–828.
9. Lee JS, Kim BN, Kang E, Lee DS, Kim YK et al.: Regional cerebral blood flow in children
with attention deficit hyperactivity disorder: comparison before and after methylphenidate
treatment. Human Brain Mapping 2005;24:157–164.
10. Madras BK, Fischman AJ, Meltzer PC: Methods for diagnosing and monitoring treat-
ment ADHD by assessing the dopamine transporter level, 2006.
11. Garcell R, Galindo G, Reyes E, Barragán E: Relación entre la potencia absoluta del elec-
troencefalograma y variables neuropsicológicas en un grupo de niños y adolescentes con
trastorno por déficit de atención. Saludarte. Revista de la salud por los niños de las Améri-
cas, 2003.
12. Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC: Cerebral glucose metabolism in adults
with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990;323:1361–1366.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
82 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 14)
15
Las pruebas psicológicas en el
diagnóstico de trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Rosario Aguilar Silva

Las pruebas psicológicas son útiles para evaluar la capacidad intelectual (CI), los
logros académicos y posibles trastornos específicos del aprendizaje (dislexia,
disgrafía, discalculia, etc.). Aunque las observaciones durante la aplicación de
pruebas proporcionan información relevante sobre atención, distracción, impul-
sividad, habilidad para mantenerse sentado y tolerancia a la frustración, un des-
empeño normal al responder las pruebas no excluye el diagnóstico de trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Cabe recordar que el de
TDAH es un diagnóstico clínico hecho a base de entrevistas y la aplicación de
cuestionarios o escalas a padres y maestros. Sin embargo, hay pruebas neuropsi-
cológicas especiales que permiten evaluar déficit específicos sugeridos por la
historia, el examen físico o pruebas psicológicas rutinarias. El electroencefalo-
grama, los estudios de imágenes cerebrales, las pruebas de laboratorio y las prue-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bas computarizadas de vigilancia tampoco hacen el diagnóstico de TDAH, pero


sí pueden proporcionar datos interesantes en casos específicos. No deben practi-
carse en forma rutinaria.
La neuropsicología clínica es una ciencia que analiza la expresión conductual
de las funciones cerebrales, reconoce los procesos fisiológicos del desarrollo e
identifica sus desviaciones.1
La evaluación neuropsicológica surgió durante la Segunda Guerra Mundial,
cuando se observaron diferentes alteraciones conductuales en los sobrevivientes
de traumas de cráneo y se necesitaban diagnósticos precisos para su tratamiento.
La psicología clínica tenía un interés especial en medir estas alteraciones. Ward
Halsted diseñó en 1947 una prueba para diferenciar el daño cortical frontal de

83
84 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 15)

otras alteraciones corticales y subcorticales no frontales. La neuropsicología per-


mitió desarrollar nuevas teorías que relacionan al cerebro y sus funciones con la
conducta; una de las más importantes es la teoría de Luria.1,2
Luria propone que el funcionamiento cerebral se lleva a cabo con la participa-
ción conjunta de tres unidades o bloques funcionales básicos del cerebro:
1. El primer bloque es el encargado de la activación de la corteza cerebral me-
diante la formación reticular y sus conexiones con la corteza frontal.
2. El segundo bloque está a cargo de la recepción, elaboración y almacena-
miento de la información en general. Se localiza en las regiones posteriores
de la corteza cerebral, concretamente en los lóbulos parietal, temporal y oc-
cipital, donde se encuentran las zonas de representación táctil–cinestésica,
auditiva y visual, respectivamente.
3. El tercero, llamado bloque de programación y control de la actividad, abar-
ca los sectores corticales situados por delante de la cisura de Rolando (o
central) y se encarga de relacionar la función de ambos hemisferios tanto
con las regiones posteriores (bloque del input) como con la formación reti-
cular (bloque de la activación).3
Luria explica que un sistema funcional es una red o cadena de estructuras del ce-
rebro ubicadas en diferentes áreas que interactúan para producir una conducta de-
terminada; al mismo tiempo, una conducta específica implica el funcionamiento
de múltiples sistemas.3
Otro concepto de Luria es el de pluripotencialidad, pues áreas específicas del
cerebro participan en varios sistemas funcionales. Así, cuando un área determi-
nada está dañada o funciona mal, pueden alterarse varias conductas según su par-
ticipación en diferentes sistemas. Esto determina que cuantos más sistemas fun-
cionales estén involucrados en una conducta, menos graves serán los efectos del
daño; sin embargo, la recuperación puede verse limitada si estos sistemas funcio-
nales todavía no están consolidados. Así, cuantos más sistemas funcionales estén
ya formados previos a una lesión, menor será el efecto del daño. Esto podría ex-
plicar la gravedad de las lesiones en niños muy pequeños, cuando todavía no hay
sistemas funcionales alternativos para una tarea determinada, y por eso una lesión
cerebral es más severa en los niños que en los adultos.
En la práctica neuropsicológica uno de los fines principales es el diagnóstico
a partir de la aplicación de pruebas para identificar las habilidades afectadas y las
que están intactas para la edad. La determinación de un perfil en donde se observe
el funcionamiento de áreas específicas permite identificar aquellas que son ina-
propiadas para la edad y que pueden ser secundarias a una alteración neurológica.
Desde el punto de vista educativo, identificar las áreas o funciones que requie-
ren algún tipo de apoyo y rehabilitación permite planear estrategias de interven-
ción de manera específica para cada niño.2
Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por déficit... 85

EL TRASTORNO POR DÉFICIT


DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

De 10 a 20% de los niños en edad escolar sufren dificultades en el aprendizaje,


y de ellos alrededor de 20% también tienen déficit de atención por hiperactividad.
Los niños con TDAH a menudo presentan problemas emocionales, sociales y fa-
miliares que surgen como consecuencia de sus dificultades y frustraciones.4 En
tales casos la evaluación neuropsicológica ayuda a diferenciar si un paciente tie-
ne un trastorno específico del aprendizaje o un TDAH, ya sea aislado o en coexis-
tencia. La evaluación permite identificar las áreas de desarrollo deficientes y de-
finir si se trata de una dificultad específica en el aprendizaje, si hay deficiencias
en la capacidad intelectual global o si existe un TDAH.
La evaluación se realiza a partir de una batería de pruebas, de la observación
durante su aplicación y de la información proporcionada por los maestros y los
padres. Las pruebas no establecen el diagnóstico de TDAH, pero sí ayudan a de-
terminar su severidad, la respuesta al tratamiento y el diagnóstico diferencial.

LA PLANIFICACIÓN Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El objetivo principal de la valoración neuropsicológica es el análisis de los proce-


sos de atención, así como del desarrollo de funciones ejecutivas, ya que éstas es-
tán afectadas en los pacientes con TDAH.
Luria y Lezak acuñaron el concepto de funciones ejecutivas para referirse a
una serie de funciones que permiten planificar, programar, regular y verificar una
conducta determinada.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lezak establece cuatro categorías de funciones ejecutivas que es importante


evaluar:

1. La formulación de metas.
2. La planeación.
3. La realización de planes dirigidos a metas.
4. La ejecución de estas actividades.

Para la planeación de una actividad se necesita la intervención de diferentes habi-


lidades, y de ellas es fundamental la atención sostenida. Ésta requiere un apropia-
do manejo del entorno, pensar en alternativas viables, sopesarlas y hacer eleccio-
nes, así como desarrollar un marco conceptual que pueda servir para dirigir la
actividad.
86 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 15)

Una vez formulada y planeada la meta sigue su realización, y en ella es necesa-


rio iniciar y mantener el objetivo, así como tener la capacidad de cambiarla o de-
tenerla. La eficacia de una conducta depende de la capacidad de monitoreo, auto-
corrección, regulación del tiempo y de la intensidad.3
Diferentes estudios han concluido que existe una clara asociación entre el
TDAH y deficiencias en el control ejecutivo.8
Los niños con TDAH presentan dificultades cognoscitivas que se observan
más claramente en la escuela, como deficiencias en la atención, concentración,
lenguaje, pensamiento, memoria, habilidad para interpretar los estímulos visua-
les, auditivos, táctiles y gustativos, coordinación del movimiento, capacidad para
planear y organizar, es decir, capacidad para solucionar problemas.
Sin embargo, hay que recordar que estos niños también pueden tener habilida-
des excelentes, como ser creativos, inteligentes, dotados en ciertas áreas, imagi-
nativos, etc. Trabajan muy bien cuando la actividad es nueva e interesante, y lo
hacen mejor si reciben una recompensa inmediata.
En el funcionamiento cerebral la cognición es un proceso que requiere la inte-
gración de varios elementos, como el conocimiento, el pensamiento y el aprendi-
zaje. Las deficiencias en alguno de estos procesos se relacionan con alteraciones
funcionales o daño estructural del cerebro.
La evaluación neuropsicológica debe medir la inteligencia general, la ejecu-
ción académica, el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, la coordinación tanto
gruesa como fina, las funciones ejecutivas, la personalidad y el estado emocional.

REFERENCIAS
1. Perspectiva histórica de la evaluación neuropsicológica hasta la aparición de la batería
Luria–Nebraska.
2. Manga D, Ramos F: Finalidades y áreas de la evaluación neuropsicológica en niños.
1997:28–34.
3. Los sistemas funcionales, base de interpretación y rehabilitación en la teoría neuropsicoló-
gica de Luria.
4. Lezak M: La práctica de la neuropsicología. Oxford University Press, 2004.
5. Santana R: El cerebro, la conducta y el aprendizaje. Neuropsicología para padres y maes-
tros. San José de Costa Rica, Editorial Universidad Estatal a Distancia, 2006.
6. Manga D, Ramos F: Evaluación de los síndromes neuropsicológicos infantiles. Rev Neurol
2001;32:664–751.
7. Reynolds C, Fletcher E, Janzen: Handbook of clinical child neuropsychology. 3ª ed. EUA,
Springer, 2009.
8. Yeates KO, Ris MD, Taylor HG, Pennington BF: Pediatric neuropsychology research,
theory and practice. 2ª ed. Nueva York, Guilford Press, 2010:393–417.
16
Principios del tratamiento integral
Matilde Ruiz García

El tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)


es multidisciplinario, individualizado y a largo plazo, y debe incluir de manera
simultánea estrategias psicoeducativas en casa y en la escuela, y en muchos casos
el empleo de medicamentos. Para planear un tratamiento de TDAH:
1. Es necesario contar con un diagnóstico elaborado por un médico que conoz-
ca los criterios establecidos.
2. Es deseable tener información de maestros y cuidadores diferentes de los pa-
dres. Existen cuestionarios específicamente elaborados en los que se descri-
ben síntomas inapropiados para la edad y el tipo de afectación que generan.
3. Es importante realizar un análisis completo de las circunstancias psicoso-
ciales que rodean al niño (familia, escuela, etc.).
4. Es necesario considerar diagnósticos diferenciales, sobre todo en preesco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lares.
El tratamiento integral tiene como objetivo primario obtener un control de los
síntomas del TDAH y de las comorbilidades que le permita al paciente un desa-
rrollo similar al de sus compañeros y hermanos en las áreas social, escolar y fami-
liar. También debe favorecer la aplicación de estrategias de compensación que
le permitan, en la etapa de la adolescencia y la adultez, contar con independencia
y un buen funcionamiento social y laboral.
Es importante establecer una buena comunicación con los padres, los maestros
y los terapeutas para resolver los problemas del paciente de manera coordinada
y eficiente.

87
88 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 16)

LOS PADRES

Los padres deben conocer y aceptar el diagnóstico, por lo que es necesario que
reciban información científica, actualizada y accesible. También se requiere un
sistema de crianza que, aunque sea particular para cada familia, tenga estructura,
horarios y límites definidos que sean respetados por ambos padres y, por supues-
to, por el paciente.
A veces es necesario el apoyo de los especialistas en conducta si los niños
muestran datos de comportamiento disruptivo o trastornos emocionales, o si los
padres no logran establecer una rutina familiar estructurada en casa.

Recomendaciones que pueden ayudar


S Dar instrucciones breves y precisas, buscando mirar a la cara al paciente.
S Asegurarse de que reciba la instrucción y la lleve a cabo.
S Es importante que se cumplan las reglas y se respeten los horarios.
S Hay que mantener firmes las reglas en casa, ya que el niño con TDAH busca
negociar y obtener un beneficio sobre los demás, pretende hacer las activi-
dades a su gusto y ser él quien mande.
S Dormir. Es necesario que el paciente logre un buen horario de sueño de
acuerdo con la edad. A muchos niños con TDAH les cuesta trabajo ir a des-
cansar y conciliar el sueño. Hay que asegurarse de que tenga un sueño repa-
rador que evite el malhumor y le permita un buen desempeño en la escuela
y en casa.
S Comida sana. Si bien no existe una dieta especialmente recomendada, hay
que evitar alimentos que puedan llevar al paciente a la obesidad, además de
que no debe consumir cafeína en la tarde–noche, porque podría alterarle el
sueño. Evitar periodos largos de ayuno en los que disminuye la capacidad
de atención y energía cerebral.
S Se recomienda una actividad deportiva en la que el niño utilice su energía,
y mejore sus habilidades motoras y participe en equipo.
S Es indispensable establecer horarios para el desarrollo de las tareas vesper-
tinas escolares, las cuales con frecuencia requieren la supervisión de uno de
los padres o de un tutor. Para ello es aconsejable contar con un lugar apro-
piado para desarrollarlas, libre de estímulos como la televisión, el celular
y la computadora. Asegurar periodos de trabajo entre 40 y 50 min con des-
cansos de 10, además de empezar con aquello que sea difícil, prolongado
o laborioso.
S Que el niño tenga tiempo para jugar y socializar con otros cuando haya com-
pletado las labores de la escuela.
S Evitar que el niño hostigue o abuse de sus hermanos.
Principios del tratamiento integral 89

EN LA ESCUELA

Los maestros deben conocer, sin generar prejuicios, las condiciones médicas de
todos sus alumnos, ya que éstas pueden influir en las habilidades de aprendizaje
y conducta.
Es importante ofrecer información científica actualizada a los maestros, así
como darles recomendaciones de manejo práctico en el aula que faciliten el de-
sarrollo de las habilidades académicas y sociales del paciente. Es necesario favo-
recer la comunicación entre el docente y los padres de familia para identificar
tempranamente los beneficios o perjuicios de las estrategias que se estén imple-
mentando.
Las escuelas en México se han enfrentado de diversas maneras, aunque con
cautela, al problema de dar apoyo a los niños con TDAH y problemas de aprendi-
zaje.

S La mayoría de los niños con TDAH pueden y deben asistir a un sistema es-
colar regular o normal de grupos reducidos, que sea congruente con la for-
ma de ser de la familia. Es indispensable contar con un docente sensible,
deseoso de ayudar a sus alumnos a alcanzar los objetivos pedagógicos que
se plantean.
S Podrá apoyar al niño sentándolo delante, lejos de la ventana y lo más cerca
posible de él, dándole instrucciones personalizadas, asegurándose de que
termine el trabajo y recordándole al alumno que debe colocar todo el mate-
rial dentro de su mochila para llevarlo a casa. En caso de apreciarlo muy
inquieto puede ponerle tareas específicas dentro del salón a fin de permitirle
movimiento sin generar disrupción del orden. En ocasiones es óptimo per-
sonalizar los exámenes, y asegurarse de que leyó y entendió las instruccio-
nes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Algunas estrategias

a. Apoyo pedagógico y psicológico que se recibe en el mismo plantel durante


las horas de clase, o al término de las mismas.
b. Grupos pequeños de 25 niños o menos que reciben la enseñanza de manera
personalizada.
c. Apoyo dentro del salón de un maestro asistente que dirige al niño con
TDAH cuando éste se distrae o desarrolla de manera inadecuada las tareas
que se le piden.
d. Existen también talleres vespertinos a los cuales acuden los chicos para
aclarar dudas, hacer la tarea o reforzar alguna materia.
90 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 16)

e. Finalmente, pueden beneficiarse también de tutorías vespertinas o de regu-


larización, en las que se apoya el aprendizaje en una relación personalizada.

Cuando se identifica algún problema específico del aprendizaje se requiere la in-


tervención de un pedagogo o psicólogo educativo que lo resuelva.

TERAPIAS DE APRENDIZAJE Y EMOCIONALES

La evaluación individual del paciente con TDAH y sus posibles comorbilidades


definirá qué tipo de apoyo requiere. La terapia de aprendizaje asociada a trata-
miento médico es más eficaz cuando el paciente tiene un problema específico del
aprendizaje; sin embargo, se requiere una evaluación psicopedagógica completa
para establecer las estrategias y los objetivos que se deben cumplir de modo me-
diato; los resultados se deben evaluar de manera objetiva cada seis meses. Las
terapias emocionales y cognoscitivo–conductuales se indican cuando el paciente
con TDAH desarrolla dificultades en el control de sus emociones y socialización,
así como ansiedad o depresión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las recomendaciones internacionales y nacionales vigentes establecen que los


fármacos de primera línea de tratamiento para niños, adolescentes y adultos por-
tadores de TDAH constituyen una herramienta útil y segura y que deben ser pres-
critos de manera exclusiva por los médicos.
Es necesario dar información médica actualizada a los padres tanto sobre los
efectos positivos esperados como de los colaterales de los medicamentos, de tal
forma que si se presentan tales efectos los padres puedan reconocerlos e informar
al médico de manera oportuna.
Es importante comentar con los padres acerca de la existencia de propaganda
no científica y tendenciosa sobre el poder de abusabilidad, adicción y daño de los
medicamentos, y convencerlos con datos científicos del potencial beneficio del
tratamiento farmacológico racional, aprobado por las academias médicas y las
agencias regulatorias.
Todo paciente que esté en tratamiento farmacológico debe acudir cada tres a
seis meses con su médico, quien vigilará la curva de crecimiento y ganancia de
peso, el control de los síntomas de TDAH, la funcionalidad del paciente y la pre-
sencia de efectos colaterales.
Principios del tratamiento integral 91

El fármaco ha de elegirse de acuerdo con el caso en particular, considerando


la edad, la severidad de los síntomas, la comorbilidad (trastornos o enfermedades
asociadas), así como las condiciones económicas y sociales de la familia.
Siempre debe iniciarse con alguno de los fármacos de primera línea aprobados
por la Secretaría de Salud de cada país.

REFERENCIAS
1. Garza MS: Tratamiento integral. En: Ruiz GM: Trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad. México, Editores de Textos Mexicanos, 2006:113–122.
2. Barragán PE: Diagnóstico clínico. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y trata-
miento del trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:
7–21.
3. Ruiz GM, Garza MS, Sánchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos
sobre el Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiper-
actividad. Bol Méd Hosp Infant Méx 2003;60:349–355.
4. Ruiz GM, De la Peña OF, Garza MS, Reséndiz Aparicio JC: Algoritmos farmacológicos
del trastorno por déficit de atención con comorbilidad. En: Ruiz GM: Actualidades en el
diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos
Mexicanos, 2007:297–362.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
92 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 16)
17
¿Qué hacer en casa?
Aurora Jaimes Medrano

Los padres de niños con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad (TDAH) con frecuencia desconocen el trastorno y experimentan
desconcierto, se culpan a sí mismos y se perciben poco eficaces en su estilo de
crianza y para enfrentar este trastorno cuando ya ha generado problemas dentro
de la dinámica familiar, escolar y social. Es por ello que los padres deben infor-
marse sobre el TDAH, con la finalidad de conocer sus manifestaciones clínicas
y lograr una mejor adherencia en el tratamiento.
Las estrategias que se emplean para ayudar a los niños con TDAH en casa y
en la escuela se basan en conceptos de las teorías cognoscitivas del aprendizaje:
los padres o tutores promueven habilidades en los niños para que regulen su con-
ducta, planifiquen y organicen sus actividades para que puedan ejecutar una tarea
que se les dificulte, siendo factores importantes el mantenimiento de la motiva-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción, el control de la frustración y la flexibilidad para elegir alternativas en la re-


solución de problemas
Asimismo, se considera importante explicar brevemente el TDAH desde un
modelo que describa los procesos cognoscitivos implicados, denominados fun-
ciones ejecutivas, que tienen su sustrato en la corteza cerebral.
Este modelo está conformado por seis áreas que son independientes pero se
interrelacionan, y que emergen desde edades tempranas, se desarrollan y se con-
solidan en la adolescencia y la edad adulta.
Las personas sin el TDAH pueden presentar fallas ocasionales en estos proce-
sos; no obstante, los individuos con el trastorno experimentan graves dificultades
y disfunciones psicosociales. Cabe señalar que, dada la complejidad del trastor-

93
94 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 17)

no, la manifestación de estas fallas es variable, es decir, no todas las personas pre-
sentan las mismas dificultades ni en todas las áreas.

S Área: activación.
S Características: los pacientes con TDAH tienden a aplazar el inicio de sus
actividades o proyectos, incluso aquellas que consideran importantes las
realizan hasta el último minuto. Es como si no pudieran empezar, y sólo lo
hacen cuando perciben la tarea como algo de aguda emergencia; no saben
identificar prioridades ni manejar su tiempo. Asimismo, esto afecta su for-
ma de organizar la información y los objetivos.
S Estrategias: enseñar al niño a leer un calendario y un horario de actividades
por realizar en casa. Enseñarle a leer la hora o utilizar un reloj digital, utili-
zando alarmas para el inicio o el término de una actividad.
a. Fraccionar o dividir las tareas largas en pequeñas y establecer tiempos
para cumplirlas.
b. Enseñarle al niño a elegir las actividades principales y las secundarias.
c. Es importante que en casa, después de la escuela, los niños cuenten con
un horario en el que se establezca su rutina, la cual debe ser planteada de
acuerdo con la situación real para que se cumpla.
d. Incluir tiempo para organizar su ropa, sus juguetes, la mochila, etc.
e. Anotar en el calendario y el horario las actividades de cuidado personal,
sistematizando el peinarse, lavarse los dientes, etc.
f. Al realizar la tarea se deberá considerar el tener un espacio único y un
horario predeterminado
S Área: foco.
S Características: se refiere a la capacidad para concentrar la atención y man-
tenerla en una tarea, logrando discriminar o filtrar otros estímulos. Es fre-
cuente que ante los distractores sin importancia (ruidos, personas, masco-
tas) o cuando se le da alguna instrucción no pueda seguirla con atención.
También puede experimentar internamente los estímulos distractores,
como sus pensamientos o sus necesidades fisiológicas (sed, hambre, ir al
baño, etc.). El foco de atención no se logra en la lectura de comprensión
alargando el tiempo para leer los contenidos y captar el significado y recor-
darlo.
S Estrategias:
a. Los padres deben dar instrucciones claras.
b. Mantener el contacto visual al hablarle.
c. Comprobar con el niño que recibió la información, es decir, pedirle que
la repita.
d. Al hacer la tarea evitar distractores como la televisión, la presencia de
mascotas, etc.
¿Qué hacer en casa? 95

e. Acompañarlo en la misma habitación mientras realiza la tarea, evitando


charlas.
S Área: esfuerzo.
S Características: se refiere a regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo
y la velocidad para procesar la información. Muchas personas con TDAH
indican que pueden realizar proyectos de corto plazo, pero enfrentan difi-
cultades para mantener un esfuerzo sostenido durante largos periodos de
tiempo; ante tareas de expresión escrita invierten una gran cantidad de tiem-
po, ya que no sistematizan ni organizan sus ideas. Asimismo, es frecuente
que se experimenten dificultades en la regulación del sueño y la vigilia.
S Estrategias:
a. Programar en un calendario las actividades o trabajos por realizar.
b. Dividir un proyecto o tarea en etapas.
c. Apoyar al niño para organizar sus ideas en trabajos de expresión escrita,
jerarquizando las ideas y el contenido.
d. Realizar las tareas escolares de acuerdo con el nivel de alerta del niño,
es decir, comenzar con lo difícil y posteriormente con lo fácil, o vicever-
sa, considerando un tiempo de descanso y el efecto del medicamento.
e. Establecer una rutina de sueño, establecer un horario, evitar realizar acti-
vidades excitantes como ver televisión, hacer ejercicio, etc.
S Área: emoción.
S Características: se refiere a la regulación de la expresión y el control de las
emociones. Las personas con TDAH experimentan dificultades para expre-
sar y manejar la tolerancia a la frustración, el manejo de la ira, la capacidad
para retrasar gratificaciones, las habilidades de afrontamiento en situacio-
nes de riesgo (inducción al consumo de drogas, violencia, etc.).
S Estrategias:
a. Enseñarle al niño a reconocer verbalmente sus emociones e identificar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo que siente.
b. No censurar o negar que los seres humanos pueden experimentan emo-
ciones negativas.
c. Enseñarle formas de expresión de las emociones negativas que afecten
a los demás.
d. Señalar indicadores de tipo social: expresiones de agrado, desagrado, etc.
S Área: memoria.
S Características: se refiere al uso de la memoria funcional y a recuperar la
información almacenada. Con frecuencia las personas con TDAH mencio-
nan que experimentan grandes dificultades para recordar información,
eventos o actividades recientes; los niños tienden a perder sus útiles escola-
res, olvidan sus libros para hacer la tarea, tienen fallas para recordar lo que
estudiaron o leyeron o las instrucciones que les indicaron.
96 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 17)

S Estrategias:
a. Los padres deben dar instrucciones cortas.
b. Enseñar estrategias de mnemotecnia cuando estudien.
c. Elaborar recordatorios gráficos con pizarrones y notas, colocándolos en
lugares estratégicos o clave.
d. Utilizar alarmas electrónicas.
S Área: acción.
S Características: se refiere a dar seguimiento a la propia acción y controlarla.
Muchas personas con TDAH, incluso aquellas sin el trastorno, tienen pro-
blemas para controlar su conducta. A menudo son demasiado impulsivas
en lo que dicen o hacen, así como en su forma de pensar, por lo que respon-
den sin reflexionar en las consecuencias. Las personas con TDAH experi-
mentan dificultades en la interacción social, no se dan cuenta de cuándo los
demás se sienten desconcertados, heridos o contrariados por lo que ellas
acaban de decir o hacer.
S Estrategias:
a. Enseñarle al niño a través de juegos o lecturas en las que se aborde el
tema de reflexionar antes de actuar o responder a situaciones sociales.
b. Los padres deben indicar al niño que piense en las posibles consecuen-
cias de su conducta, considerando que obtener una gratificación inme-
diata no siempre tiene buenos resultados.
c. El aprendizaje a través de la imitación resulta significativo, más aún
cuando los padres funcionan como modelos por seguir en el control de
los impulsos o respuestas ante las adversidades.

Es importante recordar que el empleo de estrategias para modificar comporta-


mientos debe llevarse a cabo de forma constante y establecer qué conductas se
deberán trabajar y los objetivos por lograr. Cada avance y cada modificación de
la conducta deben ser reconocidos y reforzados positivamente, ya que esto le ayu-
dará al niño a sentirse más seguro y con el sentido de autoeficacia.

LOS AMIGOS Y LOS HERMANOS

Desde el aprendizaje de habilidades sociales, las relaciones de hermanos son uno


de los precursores más importantes de las relaciones entre iguales y de las relacio-
nes de adultos.
Los hermanos actúan como socializadores y educadores unos de otros, median
en la atención y el control parentales, y proporcionan un contexto similar al de
los pares para experiencias emocionales intensas y negociación del poder. Por
¿Qué hacer en casa? 97

ello las experiencias e intercambios propios de la relación fraterna son insustitui-


bles.
Algunas investigaciones han reportado las características conductuales de los
hermanos de niños con TDAH, encontrando más problemas emocionales y de
conducta. Por ello se requiere considerar esta problemática y no centrar la aten-
ción exclusivamente en el paciente, sino incorporar al tratamiento intervenciones
de tipo psicoeducativo en las que los hermanos jueguen el papel de informantes
y ayudadores.

REFERENCIAS
1. Children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. CHADD Educator’s Ma-
nual on attention–deficit/hyperactivity disorder, an in–depth look from an educational per-
spective. EUA, 2006.
2. Cagical de Gregorio V, Prieto UM: Problemas emocionales y de conducta en hermanos
de menores con diagnóstico de trastorno mental. Clínica y Salud 2006;17(1):51–68.
3. Heininger JE, Weiss S: From chaos to calm: effective parenting of challenging children
with ADHD and other behavioral problems. Nueva York, Perigee Books, 2001.

Lecturas recomendadas y sitios de interés

1. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez una abeja. Madrid, Ciencias de la Educa-
ción Preescolar y Especial, 2006.
2. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez un gatito. Madrid, Ciencias de la Educa-
ción Preescolar y Especial, 2006.
3. http://www.chadd.org/.
4. http://www.addrc.org/.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
98 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 17)
18
¿Cómo trabajar en la escuela?
Aurora Jaimes Medrano

Como se ha descrito en capítulos anteriores, los síntomas del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) generan un impacto en la escuela y en
las relaciones sociales e influyen significativamente en la adaptación. Es por ello
que el papel del maestro o educador es fundamental, puesto que se trata de una
figura que puede facilitar la adquisición de conductas y habilidades para regular
el comportamiento y obtener un mejor rendimiento escolar e integración con los
compañeros y las personas que representan la autoridad. Asimismo, se considera
al maestro como un modelo por seguir, el cual deberá mostrar una actitud toleran-
te, flexible y paciente y conocer las características del TDAH.
Los niños con TDAH pueden presentar otros trastornos psiquiátricos, como
los trastornos específicos del aprendizaje, el trastorno de negativismo desafiante,
etc. Esto debe tomarse en cuenta no sólo en la aplicación de estrategias dentro del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aula, sino en la implementación de un programa psicopedagógico individualiza-


do.
Las estrategias que se plantean a continuación pueden ser utilizadas de forma
generalizada en todo el grupo, a fin de no estigmatizar al niño con TDAH.

ESTRATEGIAS GENERALES

S Establecer un ambiente estructurado en el salón de clases, ya que esto ayuda


a fomentar el autocontrol. El niño sabe qué se espera de él y las consecuen-

99
100 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 18)

cias de no cumplir las normas, las que deberán ser oraciones afirmativas.
Hay que explicar por qué hay que cumplirlas y pactar las consecuencias en
caso de no hacerlo.
S Utilizar pizarrones o imágenes como recordatorios de las reglas y activida-
des.
S Elogiar las conductas logradas y no ignorarlas o minimizarlas.
S Establecer técnicas de modificación conductual a través de la economía de
fichas, sistema de puntos.

En el caso de los niños con TDAH, establecer comunicación directa con los pa-
dres y especialistas de salud mental involucrados en el tratamiento. Esto puede
realizarse de forma rápida y efectiva a través de un registro diario de las conduc-
tas “problema” (si se presentan), evaluando su intensidad o frecuencia. Asimis-
mo, este breve reporte diario será de utilidad para valorar de forma cuantitativa
la mejoría de los síntomas del TDAH. También es recomendable que el maestro
solicite hacer solamente un trabajo a la vez y no presionar a los niños si sabe que
éstos han reaccionado con frustración y pérdida del autocontrol.
En cuanto a estrategias generales en el proceso de enseñanza–aprendizaje, se
recomienda que los maestros utilicen diversas modalidades:

Síntomas de hiperactividad en el niño Estrategias del maestro

Habla en exceso S Utilizar señales que indiquen “silencio” y “ha-


blar”
Se levanta constantemente de su asiento, S Recordar la norma de permanecer sentado el
le es difícil mantenerse tranquilo niño antes de empezar la clase y acordar una
señal privada que le recuerde la instrucción
S Asegurarse de que el niño dispone del mate-
rial necesario para realizar el trabajo y que no
tenga que levantarse
S Reforzar la conducta correcta
S Elaborar un plan con el cual el niño pueda
llegar a ponerse de pie, o encomendarle fun-
ciones

Síntomas de falta de atención del niño Estrategias del maestro

Parece no escuchar cuando se le habla di- S Mantener el contacto visual al hablarle al niño
rectamente
S Tener contacto físico, caminar durante la cla-
se percatándose de que el niño mantiene la
atención
Se distrae fácilmente por estímulos irrele- S Sentar al estudiante cerca de él sin excluirlo
vantes del grupo
S Evitar estímulos distractores
¿Cómo trabajar en la escuela? 101

S Trabajo conjunto con los padres para una me-


jor organización en casa
Tiene dificultad para organizar tareas y acti- S Dar énfasis en que el alumno se percate de
vidades sus materiales
S Preparar con anticipación materiales y objetos
S Preguntarle qué fue lo que se dijo y qué com-
prendió
S Además de instrucciones verbales, anotar
claves para recordar la información
S Revisión de tareas
No sigue instrucciones y no finaliza tareas S Establecer fechas límite de entrega de tareas
escolares, encargos u obligaciones en el y trabajos y hacerlo del conocimiento de los
centro de trabajo (no se debe a compor- padres
ttamiento
i t negativista
ti i t o a iincapacidad
id d pa- S Dividir los proyectos largos en partes y moni-
ra comprender las instrucciones) torear el avance
S El niño deber saber las consecuencias de no
entregar las tareas
S Llevar un control de tareas completas/incom-
pletas para reforzamiento

Síntomas de impulsividad en el niño Estrategias del maestro

Interrumpe constantemente S Ofrecer la norma en forma escrita o en un di-


bujo en un lugar visible
S Aprovechar situaciones con otros niños para
mostrar el modelo o la conducta esperados
S Reforzar la conducta deseada
S Darle un pequeño margen de interrupción y
permitirle “interrupciones legales” para mejo-
rar el autocontrol
S Generar un tiempo para hablar sobre los sen-
timientos que genera en los compañeros
cuando invade el espacio de ellos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Molesta constantemente a sus compañeros, S Sentarlo junto a un compañero que tenga


le es difícil monitorear su conducta en buen comportamiento
ambientes
bi t sociales
i l S Ofrecerle un espacio para “trabajar” tranquilo
S Elogiarlo cuando trabaje adecuadamente con
los compañeros
S Si incumple, usar la técnica conductual de
“Tiempo fuera” diciéndole: “Regresa cuando
puedas trabajar en silencio”

REFERENCIAS
1. Children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. CHADD Educator’s Ma-
nual on Attention–deficit/Hyperactivity Disorder, an in–depth look from an educational
perspective. EUA, 2006.
102 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 18)

Lecturas recomendadas y sitios de interés

1. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez una abeja. Madrid, Ciencias de la Educa-
ción Preescolar y Especial, 2006.
2. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez un gatito. Madrid, Ciencias de la Educa-
ción Preescolar y Especial, 2006.
3. http://www.chadd.org/.
4. http://www.addrc.org/.
19
Los medicamentos.
Beneficios y riesgos
Óscar Sánchez Guerrero

En este capítulo se presentan de manera sencilla los efectos terapéuticos y los co-
laterales de los fármacos que han probado ser útiles en el tratamiento del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Existe gran cantidad de estu-
dios científicos que demuestran el beneficio del tratamiento farmacológico a
corto y largo plazos en la modificación de los síntomas del TDAH y sus comorbi-
lidades, por lo que está justificada su utilización en el TDAH moderado y severo.

UN POCO DE HISTORIA

En los primeros años del siglo XX, cuando se sabía poco de la conducta y sus alte-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

raciones, se pensaba que los problemas de los pacientes con lo que hoy se conoce
como TDAH se debían a falta de control moral, esto es, que no habían aprendido
a regular su comportamiento, así que se recomendaba el tratamiento a base de res-
tricciones y castigos.
Al finalizar la Primera Guerra Mundial se presentó una epidemia de influenza
en la que los supervivientes mostraban síntomas parecidos a los pacientes con
“deficiencias en el control de la moral”. Algunos investigadores, como el Dr. von
Economo, encontraron que las secuelas de las encefalitis se caracterizaban por
trastornos conductuales: poca capacidad para concentrarse en las tareas, extrema
irritabilidad, gran inquietud psicomotriz, etc., por lo que se empezó a considerar
que la causa de los cambios en la conducta de los niños hiperactivos podrían ser

103
104 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 19)

lesiones cerebrales pequeñas, y entonces se inició una polémica sobre si la causa


del TDAH era psicológica o de origen cerebral.
De manera casual, en la década de 1950 se descubrió que los síntomas anterio-
res disminuían cuando se administraban sustancias como anfetaminas o metilfe-
nidato a los pacientes. A finales de la década de 1970 comenzó una verdadera re-
volución en el campo de las neurociencias y se lograron conocimientos notables
sobre desarrollo infantil, plasticidad cerebral, neurotransmisores en el cerebro y
fisiología cerebral.
Los pacientes con TDAH presentan una alteración del metabolismo (es decir,
de la producción o utilización) de sustancias que actúan en el cerebro, llamadas
“neurotransmisores”, específicamente la dopamina y la noradrenalina. Los neu-
rotransmisores son necesarios para el desarrollo de los procesos neuronales res-
ponsables de la atención, la concentración, el control de la impulsividad, etc. Por
esta razón, el uso de medicamentos que regulan la concentración en el cerebro
de estos neurotransmisores modifica algunos de los síntomas centrales del
TDAH y favorece la corrección de conductas inadecuadas mediante la aplicación
de medidas de modificación del comportamiento.1,2

Principios del tratamiento farmacológico del


trastorno por déficit de atención con hiperactividad

1. Los medicamentos aprobados por la Secretaría de Salud en México para el


tratamiento del TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina.
2. Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos.
3. La dosificación se debe realizar con base en el peso o la superficie corporal
del paciente; siempre se inicia con una fracción de la dosis total y los incre-
mentos se realizan cada semana. Una vez alcanzada la dosis ideal se debe
mantener al menos por cuatro semanas para evaluar su beneficio.
4. Todos los pacientes que estén bajo tratamiento farmacológico deber ser vi-
gilados por un médico por lo menos cada tres a seis meses, con el fin de con-
firmar la mejoría en los síntomas, la evolución del crecimiento en peso y
estatura y la identificación oportuna de los efectos colaterales. Quienes pre-
sentan otros trastornos agregados al TDAH requieren alguna forma de tera-
pia psicológica y un control más frecuente.
5. El fármaco ha de elegirse de manera individualizada en relación con la
edad, el peso, la comorbilidad, la disponibilidad y el costo.

Es preferible que los preescolares sean evaluados y tratados por médicos especia-
lizados en neuropediatría o paidopsiquiatría. Si bien la información científica
acerca de menores de edad es limitada, los estudios muestran que el metilfenidato
Los medicamentos. Beneficios y riesgos 105

y la atomoxetina son tan eficaces en ellos como en otras edades. También existen
otros compuestos (clonidina y guanfacina) que pueden mejorar las conductas dis-
ruptivas y las irregularidades del sueño de los preescolares con TDAH. Los anti-
depresivos tricíclicos como la imipramina también ejercen efectos positivos
sobre los síntomas cardinales del trastorno. No es éste el caso de la carbamazepi-
na y el ácido valproico, útiles en la epilepsia y en trastornos del humor, por lo que
no deben emplearse en el TDAH que no esté complicado con estas enfermedades.
Cabe mencionar que en casos de complicación del TDAH con los trastornos ne-
gativista desafiante y disocial es posible agregar la risperidona en dosis bajas (1
a 1.5 mg/día), de preferencia por tiempo limitado.

S En escolares, adolescentes y adultos con comorbilidad o sin ella, los fárma-


cos de elección son los estimulantes (metilfenidato de corta o larga acción)
o la atomoxetina.
S En casos de comorbilidad es necesario individualizar el tratamiento según
el tipo de síntoma predominante y su severidad.3,4

En los cuadros 19–1 y 19–2 se presentan las principales características de los dos
tipos de medicamentos de primera línea aprobados por la Secretaría de Salud en
México. Son los denominados “estimulantes”, que incluyen al metilfenidato y las
anfetaminas, y los “no estimulantes”, que incluyen a la atomoxetina y los alfaa-
drenérgicos. Existen otros medicamentos que también se utilizan para el trata-
miento del TDAH; sin embargo, no son de primera elección, y su administración
depende entre otras cosas de la presencia de comorbilidad.
Los beneficios generales de estos fármacos incluyen la disminución y el con-
trol de los síntomas centrales: hiperactividad, impulsividad e inatención. Como
consecuencia se observa una mejoría en la interacción de los pacientes con el en-
torno y en el control de la conducta disruptiva. También se facilita el trabajo psi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

coterapéutico con estos chicos y sus familias, ya que al ser capaces de centrar su
atención y concentración las modificaciones conductuales se logran de manera
más efectiva. Los medicamentos no tienen la misma eficacia en todos los niños;
sin embargo, se considera que 7 de cada 10 mejoran significativamente. El médi-
co debe decidir cuál es el medicamento indicado para cada paciente, la dosis y
el tiempo de uso para lograr los mejores efectos. Cuando la respuesta al medica-
mento elegido no es satisfactoria, o ante efectos secundarios relevantes, es posi-
ble cambiar a otro fármaco. El control de los síntomas no significa que el trastor-
no desaparezca, pero sí permite que el niño se adapte mejor a las exigencias
académicas y sociales de la vida diaria.
En cuanto a los riesgos del uso de estos medicamentos, es importante hacer al-
gunas puntualizaciones. Cualquier sustancia que entra en el cuerpo provoca efec-
tos llamados terapéuticos (los buscados) y secundarios o colaterales (los no bus-
106 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 19)

Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el


trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Nombre genérico: metilfenidato
Generalidades. Ha sido el fármaco más utilizado durante 60 años para el tratamiento del TDAH.
Medicamento estimulante de la atención. Abarca 1% de las sustancias de abuso utilizadas
en EUA. No es un medicamento que por sí mismo genere adicciones. Su uso no protege al
individuo contra las adicciones
Restricciones. Evitar su uso en embarazo y lactancia
Mecanismo de acción. Bloquea la recaptura de dopamina
Indicaciones. TDAH, narcolepsia
Posología. Hidrocloruro de metilfenidato. 0.3 a 1.3 mg/kg/dosis. Dosis máxima recomendada:
72 mg/día. Incrementos semanales, dosis–respuesta. Prescripción 2 a 3 dosis por día en
presentación de liberación inmediata. Evitar su uso después de las 17 h. Una dosis al día en
presentación de liberación controlada
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al fármaco. Ansiedad grave, agitación, psico-
sis, hipertensión, glaucoma, hipertiroidismo, asma. Pacientes con antecedentes de uso exce-
sivo de sustancias
Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión, palpitación,
angina. Sistema nervioso central: nerviosismo, irritabilidad, insomnio, cefalea, tics. Dermato-
lógicos: eritrodermia. Gastrointestinales: sequedad de boca y mucosas, dolor abdominal,
estreñimiento, hiporexia, náuseas. Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Oculares: visión borrosa. Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento
Efectos adversos dependientes de dosis. Ansiedad grave, psicosis, temblor, midriasis, crisis
convulsivas, vómito, taquicardia, palpitaciones
Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa concentraciones séricas de antide-
presivos tricíclicos y difenilhidantoína. Usar con precaución con clonidina. No se utilice en
combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa
Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento clínico por lo menos cada cuatro meses. Me-
dir presión arterial, peso y talla. Vigilar la presencia de signos de depresión o ansiedad
Recomendaciones prácticas para su uso. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kilo-
gramo de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en atención, conduc-
ta, estado de alerta, impulsividad y comportamiento social. Si no hay respuesta terapéutica
en un mes, reevaluar diagnóstico, valorar cambio de fármaco o ambas cosas. Debe conside-
rarse de manera periódica el retiro paulatino del fármaco
Nombre farmacológico: atomoxetina
Generalidades. Fármaco no estimulante útil en el tratamiento del TDAH. Efecto óptimo a las
seis semanas de su utilización. Dosificación por kg de peso, una toma al día
Restricciones. No está establecido el riesgo teratógeno. Evitar su uso durante el embarazo.
No utilizar en pacientes con hepatopatía activa
Mecanismo de acción. Inhibidor presináptico selectivo del transporte de noradrenalina
Indicaciones. TDAH
Posología. 0.8 a 1.8 mg/kg/día, máximo 120 mg/día. 60 a 120 mg/día (adultos). Aprobado a partir
de los seis años de edad; su uso en menores es bajo indicación y responsabilidad del médico
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a atomoxetina. Evitar su uso en pacientes que consu-
man inhibidores selectivos de monoaminooxidasa. No usar en sujetos con glaucoma de
ángulo cerrado. Evitar su utilización en personas con hipertensión arterial, taquicardia, enfer-
medad cerebrovascular y en pacientes con hepatopatía
Los medicamentos. Beneficios y riesgos 107

Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el trastorno


por déficit de atención con hiperactividad (continuación)
Nombre farmacológico: atomoxetina (continuación)
Efectos adversos idiosincrásicos. Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, dispep-
sia, vómito, hiporexia y reducción de peso. Hepatitis en 1:1 000 000 de casos. Sistema ner-
vioso central: cefalea, somnolencia, labilidad emocional. Puede incrementar la ideación sui-
cida en pacientes con TDAH y trastornos del afecto. Respiratorios: tos y rinorrea. Dermatoló-
gicos: eritema, dermatitis
Efectos adversos dependientes de dosis. Los datos disponibles sobre toxicidad por sobredo-
sis no demuestran efectos cardiovasculares severos
Interacciones farmacológicas importantes. Evitar su uso conjunto con agonistas beta2
(como albuterol) por los efectos cardiovasculares. El uso concomitante con paroxetina y
fluoxetina incrementa 4 a 5 veces la concentración de atomoxetina
Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento cuatrimestral. Se recomienda monitorear
peso, talla y presión arterial
Recomendaciones prácticas para su uso. Incrementos paulatinos y uso junto con alimentos
para asegurar buena tolerabilidad y aceptación del medicamento. Beneficios esperados:
mejoría en atención, impulsividad e hiperactividad. Regularización del patrón de sueño, con-
trol a mediano plazo de enuresis. Mejoría en la conducta oposicionista–desafiante en dosis
de 1.8 mg/kg/día. Útil en el TDAH comórbido con tics y ansiedad. Si no hay efecto terapéu-
tico en seis semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco. Debe considerarse
de manera periódica retiro paulatino del medicamento, con el fin de definir necesidad de
continuar con el tratamiento

cados), y en el caso de los medicamentos para el TDAH pueden separarse en los


específicos de los estimulantes y los específicos de los no estimulantes. A conti-
nuación se revisan los principales efectos secundarios de estos medicamentos.

S Falta de apetito: es frecuente que al inicio del tratamiento con ambos medi-
camentos disminuya el apetito, lo cual suele ser transitorio. La disminución
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de peso es menor de 15%. Se recomienda modificar la dieta o agregar algún


complemento alimenticio, con lo que se corrige este problema.
S Detención del crecimiento en talla y peso: como consecuencia de la falta de
apetito puede haber desaceleración en el incremento de peso y talla. En la
actualidad se sabe que la talla final de los pacientes, en caso de que se vea
afectada, lo hará en un margen de 0.5 cm y en términos generales este efecto
es reversible a largo plazo. La talla final tiene que ver más con la estatura
de los padres que con los efectos de los medicamentos.
S Aumento de la irritabilidad: en ocasiones tanto los estimulantes como los
no estimulantes pueden generar una sensación de “nerviosismo” o de “irri-
tabilidad”, sobre todo al principio del tratamiento. En algunos casos se re-
quiere la disminución temporal de la dosis e incluso la suspensión del trata-
miento si la intensidad de los síntomas es severa.
108 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 19)

Cuadro 19–2. Otros fármacos útiles en el manejo de comorbilidades


del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Nombre farmacológico: imipramina
Generalidades. Se indica cuando el paciente no tolera los estimulantes y la atomoxetina o son
ineficaces. Fármaco útil si el sujeto (menor de 12 años de edad) tiene trastorno de atención
con depresión o con ansiedad comórbida. Su uso requiere valoración cardiovascular previa
Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones sinápticas de serotonina y noradrena-
lina, inhibe la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina
Indicaciones. Depresión. Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad comórbida
con depresión o con ansiedad, o ambas. Enuresis. Trastorno por ansiedad, pánico y fobias
escolares
Posología. 1 a 5 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Incremento semanal
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a tricíclicos. Cardiopatía, bradiarritmia cono-
cida. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa
Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, arritmia, taquicardia, hiper-
tensión, bloqueo. Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, cefalea, agitación, insom-
nio, confusión, alucinaciones, desorientación, crisis convulsivas. Endocrinos: ginecomastia,
galactorrea, cambios en la libido. Gastrointestinales: estreñimiento, sequedad de mucosas,
hiporexia, dolor abdominal. Genitourinarios: retención urinaria. Neuromusculares: debilidad,
parestesias, neuropatía periférica. Hematológicos: depresión de médula ósea. Oculares:
visión borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Bradiarritmia, confusión, alucinaciones, estupor,
cianosis, taquicardia, retención urinaria
Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa la toxicidad cuando se utiliza con
anticolinérgicos, compuestos anfetamínicos y bupropión. Disminuye las concentraciones de
carbamazepina, difenilhidantoína, rifampicina y fenobarbital
Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral. Verificar la frecuencia cardiaca y la
presión arterial antes y durante el tratamiento. Si se sospecha arritmia, realizar ECG. Evitar
uso concomitante de alcohol
Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar su uso en pacientes con trastornos del ritmo
cardiaco. Respuesta terapéutica esperada en cuatro semanas. Utilizar en monoterapia. Do-
sis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en
atención, ánimo, patrón de sueño, control de enuresis y comportamiento social

S Riesgos cardiacos: existe un riesgo muy bajo de que se produzca taquicar-


dia e hipertensión arterial, que son efectos reversibles. Si el paciente no ha
tenido problemas cardiacos no se requieren estudios cardiológicos especia-
les antes de iniciar el tratamiento.
S Riesgos hepáticos: reportados con la atomoxetina, hay algunos raros casos
de hepatitis secundaria a su uso. No hay una recomendación especial de cui-
dado ni de realización periódica de estudios, a menos que se presenten sínto-
mas de alteración hepática, razón suficiente para suspender el tratamiento.
S Riesgo de abuso: probablemente éste sea el temor más mencionado por los
padres. La información con que se cuenta en la actualidad muestra que los
pacientes con TDAH sin tratamiento tienen un riesgo mayor de presentar
Los medicamentos. Beneficios y riesgos 109

Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo


Nombre farmacológico: carbamazepina
Generalidades. Antiepiléptico útil en el control de crisis parciales con o sin generalización. Útil
en la terapéutica de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia)
Mecanismo de acción. Antiepiléptico: bloquea canales de sodio y estabiliza membrana neuronal
Indicaciones. Antineurítica. Enfermedad bipolar
Posología. 15 a 25 mg/kg/día; utilizar cada 8 a 12 h. Iniciar con dosis de 5 mg/kg/día, con
incrementos semanales. Proporcionar dos o tres tomas al día
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a carbamazepina, oxcarbazepina, antidepresi-
vos tricíclicos. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa. Contraindicacio-
nes en crisis de ausencia y epilepsias monoclónicas
Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: anemia aplásica, agranulocitosis, exacerba
crisis de porfiria. Cardiovasculares: hipotensión arterial, bloqueo auriculoventricular, trombo-
flebitis. Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, psicosis, corioatetosis. Dermato-
lógicos: exantema, eritema multiforme, necrosis epidérmica. Gastrointestinales: náuseas,
vómito, hiperfagia, hiporexia. Endocrinos: hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética. Oculares: visión borrosa, nistagmo
Efectos adversos dependientes de dosis. Vómito, vaciamiento gástrico retrasado, hipomotili-
dad intestinal. Somnolencia, diplopía, irritabilidad, agitación psicomotriz, estupor y coma. Arrit-
mia cardiaca. Se recomienda tratamiento sintomático y carbón activado por sonda nasogástrica
Interacciones farmacológicas importantes. Inductor del sistema citocromo P–450. Incremen-
ta la toxicidad del acetaminofén. Disminuye la eficacia de los antipsicóticos y antidepresivos
tricíclicos por autoinducción enzimática. Disminuye las concentraciones de benzodiazepinas,
ciclosporina, etosuccimida, difenilhidantoína, fenobarbital, ácido valproico y lamotrigina
Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la
talla, medición de la presión arterial. Realizar biometría hemática y valoraciones de transami-
nasas y electrólitos séricos si hay datos de disfunción orgánica
Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generali-
zada con trastorno por déficit de atención. Contraindicada en crisis de ausencia. Evitar uso
concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Puede
asociarse a estimulantes de la atención, a atomoxetina y a antidepresivos tricíclicos
Nombre farmacológico: ácido valproico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Generalidades. Antiepiléptico de amplio espectro. No es un medicamento útil para el trata-


miento del trastorno de atención con hiperactividad. Es útil en el tratamiento de comorbilidad
(p. ej., TDAH y epilepsia, y enfermedad bipolar)
Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones del ácido gammaaminobutírico. Neuro-
transmisor inhibidor postsináptico
Indicaciones. Antiepiléptico de amplio espectro. Enfermedad bipolar. Preventivo de migraña.
Agresividad e impulsividad. Trastornos de conducta
Posología. 15 a 60 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Iniciar dosis de 5 a 15 mg/kg/día y realizar incre-
mentos semanales
Contraindicaciones. Hepatopatía, trastornos en el ciclo de la urea. Hipersensibilidad conocida
al ácido valproico. Pancreatitis recurrente
Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: plaquetopenia (10 a 24%), anemia aplásica.
Cardiovasculares: hipertensión arterial, palpitaciones y edema (3 a 8%). Sistema nervioso
central: somnolencia, irritabilidad, mareo, nerviosismo, cambios de personalidad, insomnio (5
a 15%). Dermatológicos: alopecia (< 10%), exantema, petequias. Gastrointestinales: náu-
110 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 19)

Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo (continuación)


Nombre farmacológico: ácido valproico (continuación)
seas, vómito, hiperfagia, hiporexia, gastritis, hipertransaminasemia transitoria, hiperamone-
mia, hepatopatía fulminante, pancreatitis. Endocrinos: amenorrea, poliquistosis ovárica
Efectos adversos dependientes de dosis. Confusión, sedación, coma, hiperamonemia, hepa-
topatía fulminante, acidosis metabólica, hipernatremia
Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con clonazepam puede produ-
cir estado de ausencia. Disminuye concentraciones de clozapina, carbamazepina, difenilhi-
dantoína, fenobarbital y ácido valproico. Incrementa las concentraciones y la toxicidad de
lamotrigina, salicilatos y antidepresivos tricíclicos. Las fenotiazinas incrementan las concen-
traciones de ácido valproico
Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la
talla, medición de presión arterial. Realizar biometría hemática, valoraciones de transamina-
sas y electrólitos séricos si hay evidencia de disfunción orgánica
Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generali-
zada con trastornos por déficit de atención. Contraindicado en pacientes con hepatopatía
aguda o crónica. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y
según respuesta clínica. Puede asociarse a estimulantes de la atención, atomoxetina y anti-
depresivos tricíclicos

Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos


Nombre farmacológico: risperidona
Generalidades. No es un medicamento para el tratamiento del trastorno por déficit de atención
sin comorbilidad. Útil en TDAH con comorbilidad, como trastorno de conducta grave, conduc-
tas impulsivas de alto riesgo, tics, síndrome de Gilles de la Tourette y síntomas psicóticos
asociados
Mecanismo de acción. Derivado: bezosoxasol. Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 y
serotoninérgicos 5HT2, y receptores a1 y a2 adrenérgicos, receptores H1 histaminérgicos
Indicaciones. Tratamiento de la psicosis. Síndrome de Gilles de la Tourette. Trastornos generali-
zados del desarrollo. Trastornos conductuales. Conductas impulsivas de alto riesgo
Posología. Iniciar 0.25 mg, una dosis al día. Incrementos semanales. Dosis máxima recomen-
dada: 6 mg/día
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a risperidona. Enfermedad de Parkinson.
Pacientes con mielosupresión
Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia. Sistema ner-
vioso central: somnolencia, reacciones extrapiramidales y distónicas, insomnio, agitación,
síndrome maligno a neurolépticos. Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperorexia, estreñi-
miento, xerostomía. Dermatológicos: hiperpigmentación y prurito, exantema. Endocrinos:
amenorrea, galactorrea, ginecomastia, disfunción sexual. Oculares: visión borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Sedación, agitación, taquicardia, hipotensión, dis-
tonía, hiponatremia, hipopotasemia
Interacciones farmacológicas importantes. Antihipertensivos: incrementan el efecto hipoten-
sor. Inhibe el efecto de bromoergocriptina. Evaluación clínica cuatrimestral con medición de
peso, frecuencia cardiaca y presión arterial
Los medicamentos. Beneficios y riesgos 111

Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos (continuación)


Nombre farmacológico: risperidona (continuación)
Farmacovigilancia recomendada. Realizar electrocardiograma si hay sospecha de arritmia.
Efectuar biometría hemática, y perfil hepático si hay indicación clínica
Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol y otros depre-
sores del sistema nervioso central. Dosis crecientes según respuesta clínica. Beneficios
esperados: mejoría en impulsividad, agresividad y comportamiento social. Si no hay reacción
terapéutica en 6 semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco, o ambas
cosas. Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del fármaco, con el fin de
definir necesidad de continuar con el tratamiento

abuso de sustancias por sus propias características (impulsividad, falta de


planeación, no medición de consecuencias, entre otros). Cuando reciben un
tratamiento adecuado tanto farmacológico como psicosocial ese riesgo dis-
minuye casi a niveles de la población normal. Puede considerarse que el te-

Cuadro 19–5. Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina


Nombre farmacológico: paroxetina y fluoxetina
Generalidades. No son fármacos de primera elección en el tratamiento del TDAH. Útiles en
comorbilidad con depresión o ansiedad
Mecanismo de acción. Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina
Indicaciones. Depresión. Trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos de la conducta alimenta-
ria. Crisis de pánico. Síndrome disfórico premenstrual
Posología. No hay una dosis ponderal para niños. La seguridad y la eficacia en niños no ha
sido totalmente probada. Paroxetina: dosis inicial de 10 a 20 mg/día en dosis matutina, incre-
mentos semanales. Dosis máxima recomendada: 50 mg/día, 1 a 2 tomas. Fluoxetina: iniciar
dosis de 10 a 20 mg/día en dosis matutina; realizar incrementos cada semana. Dosis máxi-
ma recomendada: 80 mg/día, 1 o 2 tomas
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a los inhibidores selectivos de recaptura de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

serotonina. No utilizar con inhibidores de la monoaminooxidasa


Efectos adversos idiosincrásicos. Sistema nervioso central: irritabilidad, cefalea, insomnio.
Gastrointestinales: náuseas, xerostomía, hiporexia. Cardiovasculares: palpitaciones, hiper-
tensión. Dermatológicos: eritrodermia. Endocrinos: síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética, disfunción eréctil. Oculares: visión borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Náuseas, vómito, hipomanía y crisis convulsivas.
No hay antídoto específico para el tratamiento de la intoxicación. Se recomienda utilizar car-
bón activado y tratamiento sintomático. Proporcionar diazepam en caso de crisis convulsivas
Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con anfetamina, incrementa
el riesgo de síndrome serotoninérgico. Aumenta la toxicidad de benzodiazepinas y bloquea-
dores beta, carbamazepina, clozapina, cimetidina, digoxina, difenilhidantoína
Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral del peso y la talla, la frecuencia
cardiaca y la presión arterial
Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol. Utilizar en
monoterapia. Dosis crecientes según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría del
estado de alerta, el estado de ánimo y el comportamiento social
112 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 19)

mor de abusar del medicamento está poco sustentado, sobre todo si se utili-
zan las nuevas presentaciones de acción prolongada.

El riesgo más grave al utilizar estos medicamentos estriba en la falta de informa-


ción de los padres sobre sus acciones, sobre lo que sí hacen y lo que no pueden
hacer tales fármacos, sobre los posibles riesgos y sus efectos secundarios.
En casos de TDAH no severo es posible retirar el tratamiento farmacológico
durante las vacaciones de los niños a fin de observar si, por efecto natural del
desarrollo, el paciente conserva una mejoría suficiente de sus síntomas al grado
de no necesitar el medicamento. Esto también puede practicarse cuando se busca
aumentar la ingesta de alimentos para compensar el pobre apetito posiblemente
generado durante el tratamiento.

REFERENCIAS
1. Adesman AR: New medication for treatment of children with attention deficit/hyperactiv-
ity disorder. Review and commentary. Pediatr Ann 2002;31(8):514–522.
2. Ruiz GM, Gutiérrez MJ, Garza MS, De la Peña OF: Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad: actualidades diagnósticas y terapéuticas. Bol Med Hosp Infant Mex
2005;62:145–152.
3. Garza Morales S: Tratamiento integral del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diag-
nóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención. Editores de Textos Mexica-
nos, 2007:260–288.
4. Prince JB: Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in children and ado-
lescents: Update on new stimulant preparations, atomoxetine and novel treatments. J Child
Adolesc Psych Clin North Am 2006;15(1):13–50.
5. Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon Ml, Sedillo A, Carlson C et al.: The Texas children’s
medication algorithm project: Report of the Texas consensus conference panel on medica-
tion treatment of childhood attention deficit/hyperactivity disorder. Part 1. J Am Acad Child
Adolesc Psych 2000;39(7):908–919.
20
¿Son útiles las terapias?
Juan Carlos Reséndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdín

Ésta es una de las preguntas que con más frecuencia se hacen los padres e incluso
los médicos que atienden a niños con trastorno por déficit de atención con hiper-
actividad (TDAH), y para contestarla primero habría que especificar el tipo de
terapia y sus objetivos. Si se hace referencia a las terapias dirigidas a mejorar la
atención y la concentración habrá que precisar que, aunque sí existen y son parte
del proceso terapéutico de muchos niños, no son tan eficaces como el tratamiento
farmacológico para los propósitos mencionados. Cabe añadir que hay terapias
psicológicas efectivas en el tratamiento de los trastornos emocionales y conduc-
tuales frecuentemente agregados al TDAH, y también se cuenta con terapias pe-
dagógicas útiles en el tratamiento de los problemas de aprendizaje tan comunes
en los menores con TDAH.
Para establecer cuáles aspectos del funcionamiento psicosocial del paciente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pueden beneficiarse de alguna terapia, lo ideal es contar con la participación de


un equipo de profesionales expertos en las diversas áreas habitualmente afecta-
das en quienes padecen este trastorno, como paso previo a la implementación de
un tratamiento integral que atienda todas sus necesidades. Varias disciplinas ofre-
cen estrategias para promover el desarrollo de habilidades específicas cuando és-
tas muestran las deficiencias propias del TDAH. Corresponde al médico la eva-
luación de las condiciones físicas y especialmente las neurológicas del paciente,
el establecimiento del diagnóstico y el ejercicio del diagnóstico diferencial, para
no confundir algún otro problema médico con un verdadero TDAH. En este pro-
ceso, así como en la exploración de trastornos asociados, se cuenta con el apoyo
de psicólogos, pedagogos y expertos en educación especial, quienes también

113
114 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 20)

pueden aplicar pruebas psicológicas que, entre otras cosas, sirven para precisar
el grado de funcionamiento cognoscitivo del paciente, sus limitaciones en cada
una de sus áreas, su nivel de conocimientos según su edad y grado escolar, así
como datos importantes de sus condiciones emocionales. Cuando existen defi-
ciencias en la coordinación psicomotriz ayuda la intervención del terapista físico.
Los informes del maestro complementan los de los padres y aportan datos indis-
pensables para llegar al correcto diagnóstico clínico y participar en el tratamiento
integral y específico para cada caso.

TERAPIA DE APRENDIZAJE

En otro capítulo de este libro se ha mencionado que los chicos con TDAH mues-
tran dificultades inespecíficas en su desempeño escolar derivadas de los síntomas
cardinales del trastorno: inatención, impulsividad e hiperactividad. Pero además
de estas dificultades algunos pueden padecer trastornos específicos del aprendi-
zaje (TA), como la dislexia, que ya constituyen trastornos agregados o comórbi-
dos. Cabe aclarar que, con menor frecuencia, tales TA pueden existir sin estar
asociados con un TDAH y pueden ser confundidos con éste. De ahí la importan-
cia de realizar un buen ejercicio de diagnóstico diferencial para no prescribir me-
dicamentos cuando no se necesitan.2 Debe mencionarse que existen estudios en
los que se ha establecido que los niños con TDAH pueden tener un incremento
del doble en la frecuencia de problemas de aprendizaje; para matemáticas de
13%, para lenguaje de 14% y para ambas de 23%.3 Se ha observado también que
más de 50% de los niños con TDAH pueden requerir supervisión académica, te-
niendo posibilidades de repetir años escolares hasta en 30% de ellos, y de 10 a
35% podrían abandonar el colegio o no terminar el nivel bachillerato.3 La asocia-
ción entre TDAH y TA es de 30% en promedio4 y como es lógico el abordamiento
terapéutico será más complejo en este grupo de niños.
Un paciente es portador de un TA cuando su rendimiento en lectura, cálculo
o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado para su edad, escolari-
dad y nivel de inteligencia, según lo indican pruebas normalizadas administradas
de manera individual. Los problemas de aprendizaje interfieren de manera signi-
ficativa en el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que
requieren lectura, cálculo o escritura.5
Con frecuencia la primera sospecha de que existen estas dificultades tanto de
déficit de atención como de trastornos específicos de aprendizaje la detectan los
maestros en el salón de clase, o bien los padres al percibir que sus hijos no cum-
plen con parámetros acordes a los niños de su edad.
Cuando un niño presenta dificultad para aprender hay que preguntarse:
¿Son útiles las terapias? 115

1. Si tiene la suficiente capacidad intelectual.


2. Si es capaz de mantener un buen proceso de atención–concentración.
3. Cómo se encuentran sus principales vías de entrada de información al cere-
bro, esto es, su audición y su visión.
4. Cómo codifica esta información en sus áreas cerebrales correspondientes,
todo ello para después establecer qué ocurre con sus distintas capacidades
de memoria, y si todo se da correctamente, cómo puede expresar lo aprendi-
do mediante la escritura o verbalmente. Después de esta valoración se re-
quiere la aplicación de una terapia pedagógica o de aprendizaje a la medida
de las necesidades específicas de cada paciente, a partir de lo revelado en
pruebas psicopedagógicas específicas.

Algunos trastornos de aprendizaje tienen una carga hereditaria, por lo que no es


raro observar trastornos similares en los hermanos o en los padres.6,7
Tratar de localizar las áreas del cerebro donde se encuentran las alteraciones
precisas ha sido una preocupación de larga data. Ahora ya se sabe que en el hemis-
ferio cerebral izquierdo residen la comunicación verbal y la lectura, mientras que
en el derecho son más importantes la comunicación no verbal, las funciones viso-
espaciales y gran parte de la aritmética. La discalculia se ha asociado con compro-
miso de ambos hemisferios, pero con una significativa participación del hemisfe-
rio derecho.8
En la figura 20–1 se muestra un esquema de los procesos indispensables para
que se lleve a cabo el aprendizaje escolar.
En el proceso de evaluación se detectan las fortalezas y debilidades del pacien-
te; cómo se siente, cómo piensa y cómo se desenvuelve en su medio ambiente;9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Procesos de aprendizaje

Audición
Visión
Lectura
Escritura
Cálculo
Atención
Cognición
Percepción
Memoria
S Pensar
S Razonar
S Inteligencia

Figura 20–1.
116 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 20)

asimismo, se identifican las áreas de oportunidad que permiten el desarrollo de


actividades para facilitar la apropiación del conocimiento.9
Para ello es necesario aplicar pruebas que valoren capacidad intelectual, aten-
ción, habilidades perceptuales, memoria, lenguaje receptivo y expresivo, capaci-
dad gráfica, razonamiento, juicio, abstracción, lectura, escritura, matemáticas,
sistema motor fino y grueso y desarrollo emocional.10–12
El tiempo de duración de la terapia de aprendizaje dependerá de la magnitud
de las dificultades del niño. Este apoyo se realiza con la ayuda de especialistas
en el área educativa, siendo un esfuerzo conjunto entre la escuela y los padres de
familia.
Una terapia de aprendizaje difiere del apoyo de una maestra, ya que ella trabaja
básicamente en repeticiones de un tema hasta que el alumno logra un conoci-
miento específico, mientras que la terapeuta trabaja en la rehabilitación del pro-
blema de fondo para resolver no una sola dificultad, sino las que potencialmente
se presenten en la vida escolar derivadas de las deficiencias cognoscitivas.

TERAPIA DE PSICOMOTRICIDAD

Otro grupo de trastornos son los que se refieren al desarrollo de la coordinación.


Quienes los presentan tienden a presentar trastornos de aprendizaje y problemas
de adaptación social, además de torpeza motora e incoordinación.13,14 Éstos son
los chicos que con frecuencia derraman o tiran cosas a su alrededor, o bien que
chocan o se tropiezan. Asimismo, se observan dificultades en el control de su pos-
tura y en el desarrollo de habilidades manuales que interfieren en la calidad y flui-
dez de los movimientos, con repercusiones en el trazo al escribir. Estos pacientes
se pueden beneficiar de una terapia para psicomotricidad complementada con
ejercicio físico donde se trabaje tono muscular, coordinación y fuerza.

TERAPIA DE LENGUAJE

Los pacientes que han presentado un trastorno del lenguaje tienen una mayor pro-
babilidad de desarrollar trastornos de aprendizaje escolar aunque se adquiera el
proceso de lenguaje que estaba retrasado. De una manera muy sencilla las disfa-
sias (término médico para los trastornos de lenguaje) se dividen en tres posibili-
dades:

1. Disfasia de recepción, donde la dificultad radica en la incapacidad para lle-


var a cabo una adecuada codificación de la información de lo que se escucha.
¿Son útiles las terapias? 117

2. Disfasia de expresión o incapacidad para la expresión correcta, que se


divide en niveles:
a. Fonológico (decir correctamente los fonemas o sonidos).
b. Sintáctico (acomodar bien las oraciones).
c. Semántico (utilizar el lenguaje en un contexto adecuado).
d. Pragmático (el lenguaje de uso habitual); este tipo de disfasia es la más
frecuente en el niño.
3. Disfasias mixtas, donde se tiene la dificultad tanto en la recepción como en
la expresión.

TERAPIA OCUPACIONAL Y DE INTEGRACIÓN SENSORIAL

La evaluación se centra en identificar los problemas relacionados con:

S El desempeño ocupacional: actividades de la vida diaria, educación, juego,


tiempo libre y participación social.
S Habilidades o componentes del desempeño: motoras, procesamiento, co-
municación.
S Patrones de desempeño: hábitos, rutinas y roles.
S Entorno.
S Demandas de la actividad.

En muchos casos las dificultades para mantener la atención, regular el nivel de


actividad o interactuar adecuadamente con el ambiente están relacionadas con un
problema de integración sensorial, y más con un problema de modulación, según
Parham y Mailloux. Los datos que hay que buscar son los siguientes:

S Dificultades en habilidades sociales y participación en el juego.


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S Dificultades en las actividades de la vida diaria y en el ámbito escolar.


S Retraso en el ámbito sensoriomotor y en el desarrollo de habilidades moto-
ras finas y gruesas.

Las actividades y adaptaciones propuestas por el terapeuta ocupacional tienen


como objetivo nutrir sensorialmente al niño.
Entre las terapias psicológicas cabe mencionar las conductuales y las emocio-
nales, además de la educación.

Educación
Es importante explicar al niño, a su familia y a sus maestros la naturaleza de los
problemas propios del TDAH. Este trastorno no se debe a errores de los padres
118 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 20)

ni del niño, por lo cual no hay que culparlos. Los niños suelen ser blanco frecuente
de críticas por su comportamiento, lo que afecta su autoestima. Los adultos deben
aceptar que tales comportamientos no dependen de la voluntad del niño, y cuando
se presentan deben ser corregidos con calma e inteligencia, con el apoyo en su
caso de sanciones inmediatas y sin dureza.

TERAPIA CONDUCTUAL

La terapia conductual es muy útil y puede ser el único tratamiento que necesiten
algunos pacientes con TDAH. Los problemas que mejor responden a esta terapia
son los correspondientes a los trastornos negativista desafiante y disocial que con
tanta frecuencia acompañan al TDAH. Hay programas de entrenamiento para pa-
dres que mejoran sus habilidades de crianza y así reducen el estrés familiar y el
comportamiento negativo de los niños. También pueden disminuir el riesgo pos-
terior de que éstos abusen de sustancias o desarrollen una personalidad antisocial.

TERAPIA EMOCIONAL

El niño con TDAH puede presentar síntomas de depresión y ansiedad debido a


los constantes regaños de maestros y figuras de autoridad, rechazo social, senti-
mientos de inadecuación y baja autoestima al percibirse a sí mismo incapaz de
realizar actividades y tareas que los demás esperarían de él. A través de la psicote-
rapia emocional se busca proporcionar al paciente un espacio donde se sienta se-
guro y tenga una mejor adecuación a su medio escolar, social y familiar.
La terapia emocional se refiere a la variedad de técnicas y métodos que se usan
para ayudar a niños y adolescentes que experimentan dificultades con sus emo-
ciones y comportamiento.15 Aunque hay diferentes tipos de intervención, todos
dependen de la comunicación para lograr cambios en las emociones y el compor-
tamiento de la persona. La terapia puede involucrar al niño individualmente, a
un grupo o a la familia.16,17 En el caso de niños y adolescentes, el jugar, el dibujar,
el construir y el pretender, además del hablar, son formas importantes de compar-
tir sentimientos y resolver problemas.
El objetivo de este tipo de terapia es adquirir mayor conciencia de las emocio-
nes, pensamientos y conductas, para así ampliar la capacidad de expresarse ade-
cuadamente, mejorar el control de las emociones y de la conducta derivadas del
trastorno, disminuir el comportamiento negativo y facilitar las herramientas ne-
cesarias de autocontrol y solución de problemas, a fin de desenvolverse de mane-
ra satisfactoria y beneficiosa en el entorno.18–20
¿Son útiles las terapias? 119

Las cuatro áreas de intervención son las siguientes:

1. Desarrollo personal: autoaceptación, autoestima. Qué es la autoestima,


Tipos de autoestima. Conocimiento de sí mismo. Se busca modificar pensa-
mientos negativos, reconocer puntos fuertes y puntos débiles y seguir estra-
tegias para afrontar los puntos débiles.
2. Desarrollo emocional: identificar tipos de sentimientos y expresar adecua-
damente las emociones.
3. Desarrollo cognoscitivo y conductual: enseñanza de técnicas de autocon-
trol (respiración profunda, relajación, autoinstrucciones, imágenes positi-
vas, técnica de la tortuga, Schneider y Robin, tiempo fuera, cambio de pen-
samiento).
4. Desarrollo social: relaciones interpersonales y resolución de problemas.
Pensar posibles soluciones, mirar las consecuencias de cada solución, esco-
ger la mejor, llevarla a cabo, estilos de comunicación (sumiso, agresivo y
asertivo).

TERAPIA FAMILIAR

La presencia de uno o más miembros de una familia con TDAH impone a todo
el grupo una carga emocional a la que no siempre se responde de manera adecua-
da. El terapeuta u orientador familiar observa la dinámica de las relaciones inter-
personales en la familia, sobre todo las relativas a las actitudes de crianza de los
hijos y a los problemas de pareja de los padres donde puede quedar incluido el
paciente. Es evidente que tanto en el hijo con TDAH influyen las disfunciones
de la familia como repercuten en los demás los problemas de él. Este tipo de psi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

coterapia va dirigido a identificar las disfunciones del sistema familiar y promo-


ver los cambios recomendables para su corrección.22

REFERENCIAS
1. Fundamentos en neuropsicología, discapacidad y aprendizaje. Educación Especial, 1998.
2. Tirosh E: Learning disabilities with and without attention–deficit hyperactivity disorder:
parents’ and teachers’ perspectives. J Child Neurol 1998;13(6):270–276.
3. Van Wielink Meade G: Déficit de atención con hiperactividad. 1ª ed. Impresora Formal,
2000.
4. Cavanaugh S: The child with attention deficit hyperactivity disorder and learning disabil-
ity. S D J Med 1997;50(6):193–197.
5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (texto revisado) DSM–IV–TR.
1ª ed. Masson, 2002.
120 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 20)

6. Greenhill L: Learning disabilities. Implications for psychiatric treatment. American Psy-


chiatric Press, 2000.
7. Plomin R: Genetics and educational psychology. Br J Educ Psychol 2003;73(1):3–14.
8. Alcaraz Romero VM: Texto de neurociencias cognitivas. México, El Manual Moderno,
2001.
9. López M: El diagnóstico como base de la intervención. En: El aprendizaje. Aspectos cogni-
tivos, emocionales, neuropsicológicos, del lenguaje y casos especiales. México, Instituto
de la Comunicación Humana, 2002:157–163.
10. Vadillo G: Arquitectura de la cognición. En: El aprendizaje. Aspectos cognitivos, emocio-
nales, neuropsicológicos, del lenguaje y casos especiales. México, Instituto de la Comuni-
cación Humana, 2002.
11. Demichelis V: Las intervenciones psicológicas en niños y adolescentes. En: Barragán E:
El niño y el adolescente con trastorno con déficit de atención, su mundo y sus soluciones.
México, Linae, 2003:207–208.
12. Galindo G: Las intervenciones psicológicas en niños y adolescentes. En: Barragán E: El
niño y el adolescente con trastorno con déficit de atención, su mundo y sus soluciones. Mé-
xico, Linae, 2003:195–201.
13. Dewey D: Developmental coordination disorder: associated problems in attention, learn-
ing, and psychosocial adjustment. Hum Mov Sci 2002;21(5–6):905–918.
14. Ruiz M: Trastornos de aprendizaje. En: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de
trastornos por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007.
15. Orjales Villar I: Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores.
Madrid, CEPE, 1998.
16. Orjales Villar I, Aquilino P: Programas de intervención cognitivo–conductual para niños
con déficit de atención con hiperactividad. Madrid, CEPE, 2000.
17. Sans Fito A: ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Trastornos del aprendizaje. Barcelona,
EDEBE, 2008.
18. Parellada M: TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: de la infancia a
la edad adulta. Madrid, Alianza, 2009.
19. Faber A, Mazlish E: Cómo hablar para que sus hijos le escuchen y cómo escuchar para
que sus hijos le hablen. Barcelona, Medici, 1997.
20. Segura Morales M, Arcas Cuenca M: Relacionarnos bien. Programa de competencia so-
cial para niñas y niños de 4 a 12 años. Madrid, NARCEA, 2008.
21. Oliveros: Qué es la orientación familiar. España, EUNSA, 1990.
22. Sauceda J, Maldonado M: La familia. Su dinámica y tratamiento. Washington, OPS e
IMSS, 2003.
21
La medicina alternativa
Matilde Ruiz García

La experiencia clínica internacional coincide en que el tratamiento ideal del tras-


torno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) debe ser multimodal,
lo cual implica la instalación simultánea de medidas educativas en casa y en la
escuela, el establecimiento de rutinas y estructura definida y predecible, además
de la utilización de medicamentos. Este tratamiento requiere una inversión a lar-
go plazo de esfuerzo, constancia y dinero, lo que determina con frecuencia que
los padres y los pacientes busquen opciones al tratamiento convencional.
Por la creencia de que la utilización de medicamentos controlados genera ries-
gos para la salud se ha desarrollado una gran cantidad de alternativas al tratamien-
to convencional, las cuales pretenden ofrecer al paciente un manejo no farmaco-
lógico, rápido e inocuo. Tales tratamientos deben ser evaluados con cautela, ya
que a menudo están sustentados en una base seudocientífica, no han sido proba-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos según el método científico y no han demostrado efectividad superior al pla-


cebo.
A continuación se presentan algunos de los tratamientos alternativos más po-
pulares.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN


CON HIPERACTIVIDAD Y NUTRICIÓN

Aunque la observación sugiere que existe una relación entre el TDAH, la nutri-
ción y el comportamiento, así como una relación entre las alergias y el comporta-

121
122 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 21)

miento, no hay en la actualidad información científica absoluta sobre el beneficio


de ofrecer una dieta especial a los pacientes con TDAH.
Se ha sugerido que el TDAH puede ser secundario a reacciones bioquímicas
corporales resultantes del tipo de alimento. Uno de los primeros en relacionar el
TDAH con la dieta fue el alergólogo Benjamín Feingold, célebre por su libro
¿Por qué es hiperactivo su hijo? El autor sostenía que los niños desarrollan el
TDAH como reacción a los colorantes artificiales, a los saborizantes, a algunos
preservadores que pueden estar presentes en la comida procesada y a los salicila-
tos (un grupo químico relacionado con la AspirinaR) que se encuentran natural-
mente en algunas frutas y verduras.
Feingold reportó que la eliminación de estas sustancias de la dieta de los niños
con TDAH disminuía los síntomas de hiperactividad. La idea de que los aditivos
puedan causar el TDAH es particularmente atractiva para aquellas personas que
consideran que los aditivos alimentarios son “no naturales” y que el tratamiento
con una dieta sana es inofensivo y parece preferible al tratamiento con medica-
mentos. Cuando los niños son expuestos a estas medidas dietéticas de manera
abierta algunos sí muestran un cambio en la conducta. Esto se debe probablemen-
te al cambio de la actitud familiar en relación al niño que permite mejorar las ex-
pectativas del niño y de la familia. Es importante mencionar que en todos los estu-
dios controlados cuidadosamente —en los que la familia no sabe si el niño está
o no en el tratamiento dietético— se ha mostrado que los aditivos (sobre todo los
colorantes artificiales) no producen una hiperactividad significativa (aunque en
algunos niños sí producen cambios menores en la atención).
Ciertos investigadores han sugerido que alrededor de 10% de los preescolares
son susceptibles a alimentos con colorantes y a exceso de azúcares industrializa-
dos, y han propuesto el retiro de éstos (que por cierto no forman parte esencial
de una dieta balanceada) a fin de disminuir la conducta hiperactiva.

VITAMINAS

Algunos científicos han sugerido el uso de megadosis de vitaminas para el trata-


miento de niños y adultos con trastornos neuropsiquiátricos como la trisomía 21,
la depresión, la ansiedad y el TDAH. Investigaciones serias, sin embargo, han de-
mostrado su inutilidad para la mayoría de los trastornos mencionados.
Las vitaminas indicadas como suplemento en estados deficitarios apoyan una
correcta nutrición, pero no tienen poder curativo por sí mismas. El uso de dosis
de 10 a 10 000 veces mayores que los requerimientos diarios no es recomendable
y puede acarrear riesgos, ya que algunas de las vitaminas se acumulan en el orga-
nismo y condicionan graves problemas de salud, como sucede con las vitaminas
D y A.
La medicina alternativa 123

Existen algunos estudios que sugieren que la deficiencia de hierro y de transfe-


rrina produce conducta hiperactiva e impulsiva, por lo que cuando se identifique
anemia por deficiencia de hierro deberá darse tratamiento suplementario para su
corrección.
Actualmente la Academia Americana de Pediatría ha establecido formalmen-
te que no hay indicación para el empleo de la terapia con megadosis de vitaminas
o suplementos en el tratamiento de los trastornos de aprendizaje, el TDAH o el
retraso mental.

OLIGOELEMENTOS

Elementos químicos como cobre, zinc, magnesio, manganeso, cromo y selenio


se encuentran en cantidades muy pequeñas en los tejidos y células de los seres
vivos. Se ha tratado de relacionar las concentraciones séricas de éstos en cabello
y orina con trastornos del aprendizaje, autismo y otros, pero ningún estudio ha
demostrado que su deficiencia o exceso cause trastornos en el aprendizaje o en
la conducta, o que esté relacionado con el autismo y los trastornos del desarrollo.

Café

El café contiene cafeína, un alcaloide estimulante del cerebro, y al ser los estimu-
lantes los medicamentos de elección para este problema, podría inferirse que la
cafeína pudiera ser útil en el tratamiento del TDAH. La cafeína es menos efectiva
que los estimulantes y tiene muchos efectos colaterales indeseables, por ello no
debe ser considerada como una modalidad terapéutica útil en niños con TDAH.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Azúcares refinados

Las observaciones clínicas y los reportes de algunos padres sugieren que los azú-
cares refinados pueden promover reacciones conductuales adversas en los niños,
especialmente en los preescolares, y se han propuesto varias explicaciones: una
es que ciertos azúcares (glucosa) pueden influir en las concentraciones de algu-
nos neurotransmisores cerebrales y por ello en el nivel de actividad del niño con
TDAH. Otra explicación es que la ingestión de carbohidratos influye en el nivel
de ácidos grasos esenciales. Así, el nivel de ácidos grasos esenciales podría ser
influido por la ingestión de carbohidratos y secundariamente influir en la produc-
ción de insulina. Sin embargo, no existe una correlación neuroquímica y clínica
124 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 21)

consistente que sostenga estas aseveraciones. Se han hecho estudios de la rela-


ción entre la ingestión de azúcar y problemas conductuales, problemas de apren-
dizaje y TDAH; se ha medido la conducta en el salón de clase después de ingerir
sacarosa, fructosa y placebo, y los resultados no permitieron distinguir entre los
efectos fisiológicos de consumir una fuente de energía y los posibles efectos pato-
lógicos por haber ingerido azúcar.
En conclusión, los estudios científicos han encontrado que los azúcares no
producen los síntomas de TDAH. Algunos niños con TDAH pueden responder
al azúcar de manera diferente que otros niños sin ese trastorno, pero los efectos
son sutiles.
También se ha sugerido que la hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre)
es un factor determinante en el TDAH. Es una entidad poco común en niños y
en general indica una enfermedad subyacente; clínicamente el paciente desarro-
lla cefalea, debilidad, irritabilidad, sudoración, palpitaciones, ansiedad, baja
energía, trastornos del estado de alerta y crisis convulsivas. De todos estos sínto-
mas sólo la irritabilidad podría sugerir el TDAH.
El chocolate es otra sustancia que se ha relacionado equivocadamente con los
trastornos del comportamiento.

Alergias

Existe la posibilidad de que algunos niños sean alérgicos a ciertos alimentos y que
las alergias y sus tratamientos puedan producir problemas conductuales. Esto lo
han informado algunos pediatras y alergólogos que sostienen que los pacientes
alérgicos tienen problemas de aprendizaje y TDAH con más frecuencia que el
resto de los menores. Algunos médicos creen que las alergias alimentarias son a
menudo la causa de problemas conductuales, pero eso no ha sido demostrado.
Los síntomas de una alergia a alimentos son muy diferentes de los síntomas
de TDAH; sin embargo, si se sospecha que un menor con TDAH tiene alergia es-
pecífica a un alimento, puede mostrar mejoría si se elimina dicho alimento de su
dieta. Es importante mencionar que en la actualidad hay muy poca evidencia de
que las alergias alimentarias desempeñen un papel importante en los problemas
de comportamiento asociados con hiperactividad en el TDAH.

OTROS TRATAMIENTOS

Otro tipo de terapias desarrolladas para tratar el TDAH incluyen el entrenamiento


de integración auditiva (de G. Berard) y el entrenamiento “escucha” (de A. A.
La medicina alternativa 125

Tomatis), que se ofrecen como tratamientos para trastornos del lenguaje, trastor-
nos de aprendizaje, TDAH, autismo, etc.; sin embargo, la Academia Americana
de Pediatría concluye que no hay elementos científicos que soporten su beneficio
en el manejo del TDAH y los problemas de aprendizaje.
También en años recientes se ha estado utilizando la terapia con delfines o ca-
ballos para el tratamiento de autistas, retrasados mentales y pacientes con otros
trastornos del desarrollo. Aunque sin sustento científico, se siguen utilizando. Se
ha intentado transpolar estos resultados a los niños con TDAH, aunque no hay
fundamentos que apoyen su utilidad.
La terapia de estimulación visual ha cobrado auge en los últimos años; no obs-
tante, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Oftalmológica Ame-
ricana niegan su utilidad en el tratamiento del TDAH.
Mención aparte merece la técnica del neurofeedback, que ha logrado un desa-
rrollo importante y se utiliza para el control de afecciones emocionales y conduc-
tuales; consiste en el desarrollo del control y la regulación de la ansiedad y la aten-
ción. Algunos reportes refieren una importante mejoría en niños con TDAH
cuando logran el autocontrol de sus estados emotivos y conductuales, y se consi-
dera actualmente un tratamiento de apoyo para algunos pacientes, aunque no es
suficiente como tratamiento único del TDAH.
Hay un gran número de “otras terapias” que prometen resultados maravillosos,
como la magnetoterapia, la medicina cuántica, los factores de crecimiento y rege-
neración de mamíferos (de pato, borrego o conejo), las terapias con prismas o len-
tes, la craneosacral, así como la categorización en “niños índigo” o “cristal”, ca-
rentes de valor científico.
Como conclusión, se puede admitir que el tratamiento multimodal actual para
el TDAH no es el ideal, pero los investigadores están trabajando constantemente
en su mejoramiento. Los medicamentos disponibles son efectivos y seguros y en
la gran mayoría de los casos sus ventajas sobrepasan por completo las posibles
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

desventajas.
El riesgo mayor de los tratamientos alternativos mencionados es que su utili-
zación retarda el inicio del tratamiento adecuado (farmacológico y no farmacoló-
gico), que en el caso de los niños con trastorno de atención puede significar mucho
tiempo de frustraciones y sufrimientos, con el consecuente desarrollo alterado de
la personalidad de estos chicos, además de los graves problemas académicos que
podrían llegar a presentar.

REFERENCIAS
1. Brenner A: The effects of megadoses of selected B complex vitamins in children with hyper-
kinesis. Controlled studies with long–term follow–up. J Learn Disabil 1982;15:258–264.
2. Calderón GR, Calderón SRF: Terapias de controversia o polémicas en los trastornos del
neurodesarrollo. Rev Neurol 2000;31:368–375.
126 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 21)

3. Garza Morales S: Tratamiento integral. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y


tratamiento de los trastornos por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexica-
nos, 2007:253–279.
4. Sánchez O: Tratamientos alternativos. En: Ruiz GM: Trastorno por déficit de atención
Diagnóstico y tratamiento. México, Editores de Textos Mexicanos, 2004:126–134.
5. Schachar R, Tannock R, Cunningham C: Treatment of hyperactivity disorders. En Sand-
berg S (ed.): Hiperactivity disorders of childhood. 1ª ed. Cambridge, Cambridge University
Press, 1996.
6. Van Wielink G: Déficit de atención con hiperactividad. Parte II. 1ª ed. México, Formal,
2000.
22
Riesgos sociales y
abuso de sustancias
Óscar Sánchez Guerrero

Durante muchos años se consideró que la problemática única del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se presentaba en el niño y que es-
taba relacionada con los problemas escolares, ya fuese por bajo rendimiento es-
colar o por alteraciones de conducta, por lo que si se resolvían dichos problemas
se estaría solucionando el TDAH.
Actualmente se reconoce al TDAH como un trastorno crónico que tiene un im-
pacto negativo en los diversos aspectos de la vida del individuo, que incluyen los
aspectos sociales, la relación con los pares, el manejo de autoridad y el rendi-
miento académico, y que afecta cada una de las etapas de la vida de manera dife-
rente, ya que de 30 a 60% de los individuos afectados mantienen síntomas que
generan alteraciones aun en la etapa adulta.
El análisis de la historia natural del TDAH (estudio de la enfermedad cuando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

no se hace ninguna acción que modifique su curso, es decir, cuando el paciente


no recibe ningún tratamiento y sólo se observa lo que pasa en cada individuo) ha
permitido identificar los perfiles de comportamiento y los riesgos sociales y per-
sonales a los que se expone la población que padece TDAH y determina que es
necesario establecer un tratamiento personalizado multimodal, con la finalidad
de modificar las posibles alteraciones.
Existe cierto número de investigaciones que revisan las condiciones de adultos
que tuvieron en su infancia síntomas de TDAH y que muestran toda una serie de
datos que son de mucho interés, tanto para el trabajo con adultos como para la
intervención que debe hacerse cuando el paciente todavía es menor.

127
128 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 22)

Se han identificado algunas alteraciones resultantes del TDAH por grupos de


edad:

S Preescolares: las manifestaciones tempranas del TDAH incluyen elevados


niveles de hiperactividad e impulsividad, lo que determina que estos pa-
cientes requieran un nivel de vigilancia mucho más estrecho que la pobla-
ción general, con riesgo a accidentes incrementado. Lo anterior determina
estrés y frustración intensas en los cuidadores principales, así como necesi-
dad de cambios escolares por expulsiones.
S Escolares: están en la etapa de la vida en la que los problemas relacionados
con el TDAH son muy frecuentes y múltiples. En la escuela existen dificul-
tades académicas, de manejo de autoridad y de relación con los compañe-
ros, quienes a menudo los evitan o los rechazan; a veces estos chicos son
objeto de bullying o, si tienen asociado el trastorno oposicionista desafian-
te, son promotores del mismo. En casa los padres informan de dificultades
en el manejo de autoridad y los hermanos los perciben como agresivos y
abusivos. Son frecuentes los cambios de escuela; el índice de reprobación
es tres veces más frecuente que el de los pares; es común la necesidad de
apoyo por tutores vespertinos, terapias psicológicas o actividad deportiva
intensa. Existe una tendencia a frustración, desgaste y depresión por parte
del padre responsable del cuidado principal, ya que con frecuencia existe
desobediencia, reto y transgresión de los límites y las rutinas.
S Adolescentes y adultos jóvenes: si bien existe una disminución de la hiper-
actividad en estas etapas de la vida, la inatención y la impulsividad se man-
tienen y condicionan dificultades en el funcionamiento de la vida diaria y
el rendimiento social y académico, lo cual está relacionado con un riesgo
mayor de presentar conducta antisocial, especialmente si existe comorbili-
dad con trastorno oposicionista desafiante o trastorno disocial.

También a través de la tríada de síntomas fundamentales del TDAH se pueden


analizar y describir los riesgos a que se enfrentan los pacientes:
Cuando la inatención o la distracción persisten (aun en ausencia de problemas
de aprendizaje) hay una alta probabilidad de que el paciente presente dificultades
académicas persistentes, bajo rendimiento escolar, trabajos incompletos, tareas
inconclusas, necesidad de tutorías vespertinas, lo que incrementa la posibilidad
de reprobar años y abandono escolar en secundaria o preparatoria por resultados
insuficientes e inconsistencia. Cuando llega la etapa universitaria existen diver-
sas investigaciones que muestran que los jóvenes adultos que entran a la universi-
dad llevan ya un rezago de unos dos años académicos en comparación con sus
compañeros, lo que puede llevar a abandono prematuro de los estudios y a un ren-
dimiento inferior que finalmente se traduce en que no puedan acceder a los mis-
Riesgos sociales y abuso de sustancias 129

mos tipos de trabajo, o a los niveles de ingreso que deberían tener, con la consi-
guiente frustración y desencanto personal, pero sobre todo con una especie de
desventaja social para enfrentarse al mundo laboral.
También existe una mayor propensión en estas personas a faltar a sus activida-
des (debido a lo decepcionantes que pueden ser), a cambiar de trabajo con mayor
frecuencia que otras personas y, por ende, a no ser estables laboralmente hablando.
En relación a la hiperactividad, si bien se sabe que es un síntoma que frecuente-
mente disminuye en la etapa del adolescente, permanecen algunos remanentes
conductuales que también pueden ser problemáticos para los adultos jóvenes: la
inquietud física se convierte en “nerviosismo”, en una sensación de desazón in-
terna, de aburrimiento rápido y fácil, de no poder llenar los tiempos libres con
actividades gratas para el sujeto, y de ahí uno de los elementos para buscar gratifi-
cantes externos que incluyen actividades de alto riesgo, como la velocidad y las
actividades extremas. Otro punto que se debe tener en cuenta como consecuencia
de la hiperactividad es el cambio frecuente de actividades, el cual ya se mencionó
en relación al trabajo, pero que también obedece en parte a esta inquietud, ahora
conductual, por establecer relaciones cortas, superficiales, intercambiables, y a
la poca capacidad de comprometerse en ellas.
La impulsividad como síntoma del TDAH lleva al individuo como primer
punto a tener lo que se conoce como “búsqueda de lo novedoso”, a no poder cen-
trarse en una actividad, a ser explosivo, poco tolerante e intrusivo, y a no poder
parar cuando debe hacerlo para reflexionar sobre su conducta y modificarla; esto
es tener pobre autocontrol. Este grupo de síntomas probablemente son los más
riesgosos para el futuro, debido a que hay una alta correlación, según diversos
investigadores, entre la impulsividad y la utilización de sustancias tóxicas (alco-
hol, tabaco y drogas), así como de las conductas de riesgo social (accidentes auto-
movilísticos, inicio de vida sexual temprana y conductas antisociales).
Evidentemente, el intento de separar las consecuencias dependiendo de cada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

uno de los síntomas de base es totalmente artificial y se presenta sólo para mostrar
la gran variedad de alteraciones que se generan, ya que la mayoría de los pacien-
tes presentan los tres síntomas, aunque en diversa intensidad, y además coexisten
con diferentes comorbilidades que determinan mayor severidad de la repercusión
social.
La problemática del abuso de sustancias es la mayor preocupación de los pa-
dres y el mejor ejemplo de esta circunstancia: desde la década de 1980 se empezó
a investigar sobre la correlación entre el TDAH y el gran número de casos que
se presentaban de adolescentes y adultos jóvenes con abuso de sustancias, inclu-
yendo tabaco, alcohol y drogas como mariguana y cocaína. De manera constante
se ha encontrado en estudios realizados en diferentes lugares y por diversos in-
vestigadores que desde que son pequeños los individuos con TDAH tienen una
propensión mayor a explorar el uso de estas sustancias, tanto por su carácter de
130 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 22)

prohibidas como por las sensaciones novedosas que puedan tener, así como por
la idea y necesidad de transgresión y de poder que se obtiene con su uso.
Existe evidencia de que los pacientes con TDAH tienen tendencia a iniciar el
uso y abuso de tabaco a una edad menor y que mantienen el tabaquismo con ma-
yor intensidad y duración; igualmente, los que experimenten con mariguana lo
harán a edades más tempranas. Esto sucede específicamente en la adolescencia,
que es cuando se presenta una serie de cambios estructurales y hormonales en el
cerebro que preparan al sujeto para el funcionamiento adulto (el desarrollo de sus
lóbulos frontales y las funciones ejecutivas, según los estudios de Giedd), así
como para el inicio de la vida social independiente y con frecuencia poco supervi-
sada.
Es fácil comprender que las personas con TDAH se encuentran en mayor ries-
go de utilizar tóxicos tanto por la distorsión dada por la sustancia como por la alte-
ración del desarrollo cerebral que presentan en esta época, así como por la falla
social y académica, tan frecuentes. En esta conducta de abuso de sustancias inter-
vienen entonces múltiples factores, como la impulsividad, la hiperactividad, la
falta de previsión de las consecuencias y aun la distracción, dado que el joven en-
cuentra que algunas de estas sustancias mejoran temporalmente la presencia de
algunos de los síntomas, como sucede con el tabaco, que optimiza la atención.
Existe entonces una gran cantidad de información sobre las consecuencias a
mediano y largo plazos del trastorno por déficit de atención no tratado. Con toda
certeza puede decirse que no todas las personas con TDAH presentarán estas con-
ductas, pero sí que la persona con TDAH está en un riesgo mayor de poder pre-
sentarlas. Los factores ambientales, como la desventaja económica y educativa,
la disfunción familiar y algunas comorbilidades, son factores que incrementan
el riesgo.
Se sabe que la impulsividad y el fracaso crónico al que están expuestos son
determinantes en la búsqueda de situaciones y actividades novedosas y de alto
riesgo de manera temprana, por lo que hay que estar preparados para dar mayor
información a los jóvenes sobre los riesgos probables, y sobre todo estar más aler-
ta ante estas conductas. Si se sabe que estos chicos tendrán mayores problemas
académicos podrán evaluarse más de cerca sus capacidades académicas para
brindar los cursos o las correcciones más tempranamente, antes de que signifi-
quen verdaderos lastres en su formación. No hay que esperar, se sabe qué va a
suceder, así que hay que hacer medicina preventiva.
En conclusión, puede decirse que las personas con TDAH tienen mayor riesgo
de presentar problemas en su vida social, académica y profesional, específica-
mente con el uso y abuso de sustancias como tabaco, alcohol y otras drogas, sobre
todo cuando además del padecimiento de base presentan comorbilidades como
el oposicionismo, el desafío y el trastorno disocial, así como desventajas sociales
(pobreza, deficiente educación familiar, padres con TDAH, uso de alcohol o de-
Riesgos sociales y abuso de sustancias 131

presión, baja cohesión grupal, fracaso escolar y pobre supervisión familiar, entre
otras), por lo que es ideal iniciar tempranamente un tratamiento personalizado e
integral para modificar y minimizar estos riesgos.

REFERENCIAS
1. Harpin VA: The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and community
from preschool to adult life. Arch Dis Child 2005;90:2–7.
2. Mannuza S, Klein RG, Bessler A et al.: Adult outcome of hyperactive boys. Educational
achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psych 1993;50:565–576.
3. Biederman J, Wilens TE, Mick E et al.: Does attention deficit hyperactivity disorder
impact the development course of drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psych
1998;44:269–273.
4. Barkley RA: Psychosocial treatments for attention–hyperactivity disorder in children. J
Clin Psych 2002;63:36–43.
5. Mannuza S, Klein RG: Long–term prognosis in attention deficit hyperactivity disorder.
Child Adolesc Psych Clin N Am 2000;9:711–726.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
132 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 22)
23
Grupo de Expertos Nacionales
para el Estudio del Trastorno
por Déficit de Atención con
Hiperactividad (GENPETDAH)
Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez

Desde el año 2002 la Academia Mexicana de Pediatría, como órgano asesor de


la Secretaría de Salud, reconoció el trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad (TDAH) como uno de los problemas de salud pública emergentes en la
sociedad mexicana y convocó al Primer Consenso de Expertos Mexicanos para
el Tratamiento Farmacológico del TDAH y sus Comorbilidades. Éste se llevó a
cabo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, bajo la coordinación de la Dra. Ma-
tilde Ruiz, el Dr. Óscar Sánchez y el Dr. Saúl Garza, y permitió conjuntar a exper-
tos psiquiatras y neuropediatras de diferentes instituciones, quienes realizaron
una revisión bibliográfica extensa y propusieron algoritmos de tratamiento para
el TDAH según la edad y la comorbilidad. En esta primera reunión se hizo evi-
dente la necesidad de trabajar en conjunto para unificar criterios y generar infor-
mación nacional de calidad que permitiese un óptimo diagnóstico y tratamiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del TDAH. Como productos de este consenso se publicaron un artículo en el Bo-


letín del Hospital Infantil de México sobre las conclusiones del consenso y el li-
bro Trastorno por déficit de atención, diagnóstico y tratamiento.1,2
Ante la necesidad de actualizar la información y capitalizar la experiencia pre-
via se realizó el Segundo Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento
Farmacológico del TDAH en el año 2004 en el Hotel Hacienda Galindo, en Que-
rétaro. Esta nueva reunión fortaleció la interacción entre las diferentes especiali-
dades y permitió difundir las recomendaciones de tratamiento farmacológico por
grupos de edad y comorbilidades para pacientes mexicanos; también promocio-
nó el reconocimiento del TDAH a nivel social mediante estrategias de diagnós-
tico temprano con la participación de padres y maestros. Estas actividades las de-

133
134 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 23)

sarrollaron los doctores Francisco de la Peña, Juan Carlos Reséndiz, Silvia Ortiz,
Juan Manuel Sauceda, Arturo Mendoza, Matilde Ruiz, Salomón Pustilnik y Ro-
berto de la Fuente, entre otros, quienes encabezados por el Dr. Eduardo Barragán
participaron en las modificaciones de la Ley de Salud y Educación para los Pa-
cientes con TDAH un par de años después.
Con la finalidad de poder establecer un grupo de trabajo que uniera esfuerzos
en relación al estudio, diagnóstico y difusión del TDAH en México, se realizó una
reunión en diciembre de 2004 en la que representantes de la Asociación Psiquiá-
trica Mexicana, la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, la Sociedad Me-
xicana de Neurología Pediátrica y la Academia Mexicana de Neurología, en pre-
sencia de integrantes de la Academia Mexicana de Pediatría y de la coordinación
del II Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacológico del
TDAH, consolidaron el Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Tras-
torno por Déficit de Atención con Hiperactividad (GENPETDAH), y en diciem-
bre de 2005 se logró su registro como Asociación Civil (GENPE–TDAH, A. C.)
y se constituyó la mesa directiva: como Presidente el Dr. Eduardo Barragán,
como vicepresidente el Dr. Francisco de la Peña, como tesorera la Dra. Silvia Or-
tiz, como secretaria la Dra. Matilde Ruiz y como vocales los Dres. Lino Palacios
y Juan Hernández, todos ellos investigadores del Hospital Infantil de México
“Federico Gómez” (HIMFG), del Instituto Nacional de Pediatría, del Instituto
Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” y de la Universidad Nacional Au-
tónoma de México (UNAM) (figura 23–1).
Esta asociación tiene la finalidad de establecer trabajo solidario entre los dife-
rentes profesionales de la salud para fortalecer el desarrollo de programas en la
detección, vigilancia, atención, regulación y educación del TDAH en México.

Figura 23–1.
Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno... 135

En 2005 se realizó una revisión bibliográfica de las actualidades de diagnós-


tico y tratamiento entre miembros del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón
de la Fuente” (INPRFM), el Instituto Nacional de Pediatría (INP) y el Hospital
Infantil de México “Federico Gómez” (HIMFG).3 Ese mismo año el trabajo con-
junto del Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro” (HPIJNN) y el
INPRFM logró la publicación del algoritmo farmacológico para niños y adoles-
centes con TDAH en México y del libro Actualidades en el diagnóstico y trata-
miento de los trastornos por déficit de atención.4,5
Uno de los primeros objetivos de los miembros de GENPE–TDAH, además
de continuar el trabajo al frente de la Comisión de Salud del Senado para consoli-
dar y reconocer el TDAH como un problema de salud pública y favorecer accio-
nes sociales nacionales, fue la organización del Primer Consenso Latinoamerica-
no para el TDAH, el cual se desarrolló en la ciudad de México en 2007. Reunió
a psiquiatras y neurólogos latinoamericanos que constituyeron un grupo para la
difusión y publicación de información propia, además de que ofreció la oportuni-
dad de trabajar diferentes países de forma conjunta. Un aspecto fundamental de
esta reunión fue favorecer el reconocimiento del TDAH como una condición mé-
dica que requiere soporte gubernamental para su diagnóstico y tratamiento en to-
dos los países participantes. Participaron 130 expertos latinoamericanos y se pro-
mulgó la Declaración sobre los derechos de los niños y adolescentes con TDAH.
Se publicaron en la revista Psiquiatría los algoritmos latinoamericanos de tra-
tamiento farmacológico para los diferentes grupos de edad y se definió el mapa
de opciones farmacológicas para los diferentes países.6–11 Desde entonces los
médicos y psicólogos latinoamericanos han continuado trabajando (figura 23–2).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 23–2.
136 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 23)

En 2008 se realizó el Segundo Encuentro Latinoamericano de TDAH en Men-


doza, Argentina, y se consolidó la Liga Latinoamericana para el Estudio del
TDAH, y en 2009 se realizó el Tercer Encuentro Latinoamericano, en el que se publi-
có una versión actualizada de los algoritmos de tratamiento farmacológico y psico-
educativo que deberán revisarse en 2011 en el Cuarto Encuentro Latinoamericano.
A seis años de su fundación, GENPE–TDAH ha mantenido su compromiso
de trabajar a favor de la difusión, del diagnóstico y el tratamiento integral del
TDAH en México, objetivo que sus miembros han promovido en diferentes foros
de maestros, padres y médicos de diversas especialidades. Se han generado varias
investigaciones clínicas sobre el comportamiento, diagnóstico y tratamiento del
TDAH en los diferentes grupos de edad. Finalmente, este libro es un esfuerzo más
que pretende ofrecer información actualizada y científica sobre el TDAH, sus
manifestaciones clínicas y recomendaciones de manejo educativo en casa y la es-
cuela, así como datos sobre los tratamientos farmacológicos aprobados por la co-
munidad internacional para el TDAH.

REFERENCIAS
1. Ruiz GM, Garza MS, Sánchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos
sobre el Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hipe-
ractividad. Bol Hosp Infant México 2003;60:349–355.
2. Ruiz GM: Trastorno por déficit de atención. Diagnóstico y tratamiento. Editores de Textos
Mexicanos, 2004.
3. Ruiz GM, Gutiérrez MJ, Garza MS, De la Peña OF: Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad–actualidades diagnósticas y terapéuticas. Bol Med Hosp Infant Mex
2005;62:145–152.
4. Ulloa RE, Arroyo E, Ávila JM, Cárdenas JA, Cruz E et al.: Algoritmos del tratamiento
para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Sal Publ 2005;28(5):1–10.
5. Ruiz García M: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit
de atención. Editores de Textos Mexicanos, 2007.
6. De la Peña F, Rohde L, Michaine C, Linarez R, García R et al.: El diagnóstico y clasifica-
ción del trastorno por déficit de atención. Psiquiatría 2007;2(23 S2):1–8.
7. Ruiz GM, Abadi A, Romano P, Zan F, Higuera F et al.: Comorbilidades en el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad. Psiquiatría 2007;2(23 S2):37–40.
8. Ulloa R, Taddey N, Meza A, Padrón G, Remedy C et al.: La clinimetría en el trastorno
por déficit de atención. Psiquiatría 2007;2(23 S2):17–20.
9. Garza S, Muñoz S, Pulstilnik S, Katiz G, Schmidt G: Algoritmo de tratamiento del tras-
torno por déficit de atención en preescolares. Psiquiatría 2007;2(23 S2):40–42.
10. Del Bosque J, Larragióbel M, Vázquez J, Guillen S, Calderón R: Algoritmo de trata-
miento del trastorno por déficit de atención en escolares. Psiquiatría 2007;2(23 S2):43–45.
11. Palacios L, Manjarrez L, Patiño R, de la Barra F, Cortijo A et al.: Algoritmo de trata-
miento para el trastorno por déficit de atención en adolescentes. Psiquiatría 2007;2(23 S2):
46–49.
Índice alfabético

A de la coordinación
espacial, 69
abandono escolar, 14 visual, 69
abuso hepática, 108
de alcohol, 45 neurológica, 84
de sustancias, 54, 129, 130 alucinación, 108
acetaminofén, 109 amenorrea, 110
ácido anaritmética, 73
gammaaminobutírico, 109 anemia, 21, 80, 106
valproico, 105, 109 aplásica, 109
acidosis metabólica, 110 por deficiencia de hierro, 123
adaptación social, 32 anfebutamona, 40
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

agitación, 106 anfetamina, 104


agorafobia, 65 angina, 106
agranulocitosis, 109 ansiedad, 45, 76, 106, 124
agresividad, 32, 109 de separación, 22
albuterol, 107 generalizada, 22
alcohol, 37 apnea
alergia, 121, 124 del sueño, 54
alimentaria, 124 obstructiva, 75, 76
alexia agráfica, 73 arritmia, 108
alopecia, 109 cardiaca, 109
alteración asma, 106

137
138 Trastorno por déficit de atención a lo largo... (Índice alfabético)

ataque de pánico, 65 antisocial, 49, 128


atención deficiente, 48, 49 disocial, 35
atomoxetina, 25, 39, 104, 105, 106, disruptiva, 105
108, 109, 110 hiperactiva, 1, 123
autismo, 3, 21, 23, 75, 123, 125 impulsiva, 123
suicida, 63, 64
confusión, 108
B consumo
de alcohol, 8, 9, 14, 35
bradiarritmia, 108 de drogas, 32, 95
bruxismo, 76 de sustancias adictivas, 37
bupropión, 25, 40 corioatetosis, 109
crisis
convulsiva, 106, 108, 111, 124
C de angustia, 65, 67
de ausencia, 109
cafeína, 88, 123 de pánico, 76, 111
cambio de personalidad, 1 de porfiria, 109
carbamazepina, 105, 108, 109, 110, crueldad física, 23, 37
111
cardiopatía, 108 D
cefalea, 14, 25, 76, 106, 107, 108,
111, 124 daño
cianosis, 108 cerebral, 1, 9, 10
ciclosporina, 109 cortical, 83
cimetidina, 111 defecto sensorial, 69
clonazepam, 110 deficiencia
clonidina, 25, 105, 106 de hierro, 123
clozapina, 110, 111 de transferrina, 123
cocaína, 37, 129 déficit
comportamiento atencional, 9
agresivo, 58 de atención, 114
antisocial, 28 en el comportamiento, 9
destructor, 58 depresión, 45, 53, 55, 63, 64, 75,
hostil, 36 128, 130
inatento, 28 de médula ósea, 108
negativista, 101 doble, 64
oposicionista, 28 infantil, 21
compulsión, 66 dermatitis, 107
conducta desafío sistematizado, 36
agresiva, 37, 56 desbalance bioquímico, 7
Índice alfabético 139

desnutrición, 21 mental, 63, 65


desobediencia, 17, 19 neurológica, 76
diazepam, 111 psiquiátrica, 76
difenilhidantoína, 108, 109, 110, entrenamiento conductual, 38
111 enuresis, 54, 75, 77
digoxina, 111 nocturna, 77
diplopía, 109 epilepsia, 9, 75, 76, 79, 105, 109,
discalculia, 72, 73, 83, 115 110
disfasia, 72, 116 mioclónica, 109
de expresión, 72, 117 eritema, 107
de recepción, 72, 116 multiforme, 109
mixta, 72 eritrodermia, 106, 111
disfunción estreñimiento, 106, 107
cerebral, 2 etosuccimida, 109
eréctil, 111 exantema, 109, 110
familiar, 9, 39, 130
orgánica, 110 F
psicosocial, 93
sexual, 110 falta de concentración, 33
disgrafía, 72, 83 falla académica, 14, 70
dislexia, 72, 83, 114 fenobarbital, 108, 109, 110
disomnia, 75 fluoxetina, 107, 111
dispepsia, 107 fobia
distimia, 37, 64 escolar, 108
distracción, 128, 130 social, 37, 66
dolor abdominal, 14, 106, 107, 108 fracaso
dopamina, 7, 104 escolar, 32, 131
social, 32
frustración, 93, 100, 128
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E
G
edema, 109 galactorrea, 108, 110
encefalitis, 23, 103 gastritis, 110
viral, 1 ginecomastia, 108, 110
enfermedad glaucoma, 106
autoinmunitaria materna, 70 de ángulo cerrado, 106
bipolar, 109 guanfacina, 105
cerebrovascular, 106
de los tics, 54, 71
H
de Parkinson, 110
degenerativa, 76 hepatitis, 107, 108
140 Trastorno por déficit de atención a lo largo... (Índice alfabético)

hepatopatía, 109 inquietud psicomotriz, 103


fulminante, 110 insomnio, 75, 106, 108
heroína, 37 intoxicación por plomo, 23
hiperactividad, 1, 3, 4, 7, 9, 10, 17, ambiental, 80
19, 27, 32, 35, 48, 105, 114, 128, irritabilidad, 103, 106, 124
129, 130
hiperamonemia, 110
hiperexcitabilidad neurológica, 18 L
hiperfagia, 109, 110 lamotrigina, 109, 110
hiperhidrosis, 124 lesión
hipernatremia, 110 cerebral, 1, 73, 84, 104
hipersomnia, 75, 76 del sistema nervioso central, 23
diurna, 77 posanóxica, 70
hipertensión, 106, 108, 111
postraumática, 70
arterial, 106, 108, 109
leucomalacia periventricular, 69
hipertiroidismo, 106
leucopenia, 106
hipertransaminasemia transitoria,
110
hipomanía, 111 M
hipomotilidad intestinal, 109
hiponatremia, 109, 110 maduración
hipopotasemia, 110 cognoscitiva, 32
hiporexia, 106, 107, 108, 109, 110, emocional, 32
111 manía, 53, 54
hipotensión, 108, 110 mariguana, 37, 129, 130
arterial, 109 melatonina, 77
hipotiroidismo, 21 meningitis, 23
metanfetamina, 37
metilfenidato, 24, 25, 39, 104, 106
I midriasis, 106
migraña, 75, 109
ideación suicida, 107 modafinil, 25, 40
imipramina, 25, 78, 105, 108 modificación conductual, 100
impulsividad, 3, 7, 13, 17, 19, 27,
32, 33, 35, 48, 105, 109, 114, N
128, 129, 130
inatención, 4, 7, 13, 19, 27, 28, 32, narcolepsia, 75, 106
33, 35, 105, 114, 128 necrosis epidérmica, 109
infección, 21 negativismo desafiante, 32, 37
del sistema nervioso, 69 neuropatía periférica, 108
influenza, 103 nicotina, 8, 9
Índice alfabético 141

nistagmo, 109 prurito, 110


noradrenalina, 8, 104 psicosis, 76, 106, 109
norepinefrina, 7, 8
R
O retención urinaria, 108
retraso mental, 1, 3, 123
obesidad, 88 riesgo de síndrome serotoninérgico,
obsesión, 66 111
olanzapina, 25 rifampicina, 108
oposicionismo, 130 rinorrea, 107
oxcarbazepina, 109 risperidona, 25, 105, 110
oxibutilina, 77
S
P serotonina, 7
síndrome
paciente de alcoholismo fetal, 23
con ansiedad, 39 de Asperger, 21
con hepatopatía, 106, 110 de Gilles de la Tourette, 54, 110
con hiperactividad, 1 de piernas inquietas, 54, 75, 76
con inatención, 28 de secreción inapropiada de hor-
con mielosupresión, 110 mona antidiurética, 109, 111
con TDAH, 2 disfórico premenstrual, 111
con trastorno hipercinético, 2
bipolar, 54 somniloquio, 23
del ritmo cardiaco, 108 sonambulismo, 23, 76
pancreatitis, 110 suicidio, 54, 63
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

recurrente, 109
parasomnia, 75 T
paroxetina, 107, 111
pérdida del autocontrol, 100 tabaquismo, 8, 9, 14, 130
personalidad antisocial, 54 taquicardia, 106, 108, 110
plaquetopenia, 109 terror nocturno, 23, 76
poliquistosis ovárica, 110 tic, 106
poliuria nocturna, 77, 78 torpeza motora, 13, 70
privación ambiental, 9 trastorno
problema afectivo, 64, 65
conductual, 124 ansioso, 64, 66
de aprendizaje, 1, 48, 113, 114, antisocial de la personalidad, 37,
124, 125, 128 58, 60
142 Trastorno por déficit de atención a lo largo... (Índice alfabético)

bipolar, 36, 64 motor, 20, 23


conductual, 28, 113 negativista desafiante, 20, 21, 22,
de angustia, 22, 65 36, 105, 118
de ansiedad, 20, 21, 22, 32, 36, neurológico, 69
37, 39, 45, 63, 65, 66, 67, 71 neuromotor, 73
generalizada, 65 neuropsiquiátrico, 2, 75, 122
por separación, 67 obsesivo–compulsivo, 22, 65,
de aprendizaje, 9, 20, 21, 34, 54, 111
69, 70, 73, 115, 123, 125 oposicionista desafiante, 39, 128
de atención, 10, 125 por abuso de sustancias, 53
de conducta, 15, 20, 59, 71 por ansiedad de separación, 65
alimentaria, 111 por crisis de angustia, 65
de depresión, 71 por déficit de atención, 2, 109,
de la eliminación, 54 110, 130
de la escritura, 70 con hiperactividad, 1, 2, 7, 8,
de la lectura, 70 13, 17, 20, 27, 31, 35, 43,
de negativismo desafiante, 53, 99 47, 53, 55, 63, 66, 67, 69,
del afecto, 64, 107 75, 77, 79, 83, 85, 87, 93,
del ánimo, 37, 65 99, 103, 104, 113, 121, 127,
del comportamiento, 124 133
del desarrollo, 3 en la edad adulta, 44
neuromotor, 73 por estrés postraumático, 66
del estado psiquiátrico, 21, 53, 70, 99
de alerta, 124 traumatismo craneoencefálico, 21
de ánimo, 53, 63, 64, 67 trisomía 21, 122
del humor, 66, 105 trombocitopenia, 106
del lenguaje, 116, 125 tromboflebitis, 109
verbal, 72
del sueño, 13, 21, 23, 37, 54, 75,
76 V
depresivo, 36, 45, 53, 63
valproato de sodio, 25
mayor, 63, 67
venlafaxina, 25
disocial, 23, 32, 36, 53, 57, 71,
vitamina
105, 118, 130
A, 122
distímico, 64
D, 122
emocional, 113
específico del aprendizaje, 23
genético, 80 X
hipercinético de la infancia, 2
mental, 53, 64 xerostomía, 111