FORMATO 04

DECLARACIÓN JURADA DE PRESENTACIÓN DEL O DE LA POSTULANTE

Señores
AUTORIDAD AUTONOMA DEL SISTEMA ELECTRICO DE TRANSPORTE MASIVO DE LIMA
Y CALLAO – AATE
Presente.–
El que suscribe, EFRAIN WILLIAM LOZAN O CRUZ, identificado con DNI Nº
10426110, me presento como postulante al proceso de Contratación Administrativa de
Servicios Nº 084-2017-MTC/33.1, motivo por el cual DECLARO BAJO JURAMENTO
que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Apellido Paterno LOZANO

Apellido Materno CRUZ

Nombres EFRAIN WILLIAM

Fecha de 30/06/1976
Nacimiento
Domicilio Av. Pedro Beltran Mz. E Lt. 26 Ventanilla Alta - Ventanilla

Distrito VENTANILLA

DNI Nº 10426110

RUC Nº 10104261103

Teléfono 946025285

Correo electrónico efralc@gmail.com

Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Veracidad previsto en los

artículos 4º, Numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.

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Firma del postulante
 FORMATO 05

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES:

Nombres :EFRAIN WILLIAM

Apellidos :LOZANO CRUZ
Edad :41 AÑOS
Estado Civil :CASADO
Fecha de Nacimiento :30 /06 / 1976
Nacionalidad :PERUANA
Departamento :LIMA
Provincia :CALLAO
N° DNI :10426110
Dirección en Lima :Av. Pedro Beltran Mz. E Lt. 26 – Ventanilla Alta
Distrito :VENTANILLA

DATOS DE CONTACTO:
Teléfono Fijo – Lima :01-6762260
Teléfono Celular :946025285
Email :efralc@gmail.com

GRADO ACADEMICO:
Estudios Técnicos :
Nombre de la Institución :
Año Inicio - Año Fin :
Nivel Académico logrado :
Nº de folio de sustento :
Estudios Universitarios :
Nombre de la Universidad :Universidad Nacional Hermilio Valdizan
Año Inicio - Año Fin :1996-2001
Nivel académico logrado :BACHILLER EN INGENIERÍA INDUSTRIAL
Nº de Folio de sustento :02

POSGRADO: Estudios (Uno Por Cada Grado)

Especialidad Maestría /Doctorado :
Estudios culminados de Posgrado :
Nombre de la Institución :
Año Inicio - Año Fin :
Nº de folio de sustento :

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :JMLEON INGENIERÍA & CONSTRUCCIÓN S.A.C.
Actividad de la Empresa/Institución :CONSTRUCTORA INMOBILIARIA
Mes/Año de ingreso :11/2015
Mes/Año de término :11/2017
Referencia :Jefe de Administración
Nº de Folio de sustento :03

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOS OLIVOS
Actividad de la Empresa/Institución :ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Mes/Año de ingreso :08/2015
Mes/Año de término :10/2015
Referencia :Asistente de Gerencia de Administración
Nº de Folio de sustento :04, 05, 06

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :BANCO AZTECA S.A.
Actividad de la Empresa/Institución :INTERMEDIACIÓN MONETARIA
Mes/Año de ingreso :01/2014
Mes/Año de término :11/2014
Referencia :Gerente de Sistema Financiero
Nº de Folio de sustento :07

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :CIA. MINERA MINASPAMPA S.A.C.
Actividad de la Empresa/Institución :EMPRESA MINERA AURIFERA TAJO ABIERTO
Mes/Año de ingreso :02/2013
Mes/Año de término :10/2013
Referencia :JEFE DE RECURSOS HUMANOS
Nº de Folio de sustento :08
EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)
Nombre de la Empresa/ Institución :SMRL. EL ROSARIO DE BELEN
Actividad de la Empresa/Institución :EMPRESA MINERA AURIFERA TAJO ABIERTO
Mes/Año de ingreso :10/2012
Mes/Año de término :01/2013
Referencia :ADMINISTRADOR DE MINA
Nº de Folio de sustento :09

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :INGENIERÍA LESMIN S.A.C.
Actividad de la Empresa/Institución :EMPRESA DE INTERMEDIACION LABORAL
Mes/Año de ingreso :04/2011
Mes/Año de término :10/2012
Referencia :Administrador Corporativo de Mina
Nº de Folio de sustento :10

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :LESMIN S.R.L.
Actividad de la Empresa/Institución :EMPRESA DE INTERMEDIACION LABORAL
Mes/Año de ingreso :12/2009
Mes/Año de término :04/2011
Referencia :Administrador Corporativo de Mina
Nº de Folio de sustento :11

EXPERIENCIA LABORAL (Una Por Cada Empresa)

Nombre de la Empresa/ Institución :CORPORACIÓN MINERA CASTROVIRREYNA S.A.
Actividad de la Empresa/Institución :EMPRESA DE INTERMEDIACION LABORAL
Mes/Año de ingreso :12/2009
Mes/Año de término :04/2011
Referencia :Asistente de Gerencia de Administración
Nº de Folio de sustento :12

CAPACITACION:
Como Expositor (Uno Por Cada Curso)
Nombre del curso :
Nº de Folio de sustento :
Como Asistente (Uno Por Cada Capacitación)
Nombre del curso :
Nº de Folio de sustento:

Persona con discapacidad:

El postulante es discapacitado:
Si No X
Si la respuesta es afirmativa, indicar el nº de inscripción en el registro nacional de las
personas con discapacidad.

Licenciado de las Fuerzas Armadas:

el postulante es licenciado de las fuerzas armadas:

si no X
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condición de licenciado.

Lima, de de 20
 FORMATO 06

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE

NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

Yo, ............................................................... identificado con DNI Nº ………………….,

domiciliado en ......................................................................................................,
postulante al proceso de Contratación Administrativa de Servicios Nº
…………………………………………………………………………………………, al amparo del Principio
de Veracidad establecido en el Artículo IV del Título Preliminar y Artículo 4º Numeral 1.7
y Artículo 42º y 242º de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

- Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar

con el Estado.
- Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
- Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar
sanción alguna por despido o destitución bajo el régimen laboral privado ó
público, sea como funcionario, servidor ú obrero.
- Que no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales
contempladas en el Artículo 10º de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en
ninguna otra causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de
ser postor o contratista del Estado.
- Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso
del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembro únicamente de un
órgano colegiado y resultar ganador del presente proceso de selección, me
obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación
administrativa de servicios.
- Que gozo de buena salud
- Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente
documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección y, de
ser el caso, la nulidad del contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las
acciones a que hubiere lugar.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento

que si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos
441º y 438º del Código Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de hasta
cuatro años para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad,
así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

Lima,........ de .....................de 20

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Firma del postulante
 FORMATO 07

DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Yo, ...............................................................identificado con DNI Nº ….................,

domiciliado en ...............................................................................................,
postulante al proceso de Contratación Administrativa de Servicios Nº 000–20 –MTC/33
– “(SEÑALAR EL CARGO FUNCIONAL / ESTRUCTURAL)”, al amparo del Principio de
Veracidad establecido en el Artículo IV del Título Preliminar, Artículo 4º Numeral 1.7 y
Artículos 42º y 242º de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la
Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Que a la fecha:

Sí

No

Tengo familiares laborando en la Autoridad Autónoma del Sistema Eléctrico de

Transporte Masivo de Lima y Callao – AATE.

Nº Apellidos y Nombres del Familiar Dependencia en que Parentesco

labora

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento

que si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos
427º y 438º del Código Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de hasta
cuatro años para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad,
así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

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Firma del postulante
 FORMATO N° 08

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE TÉRMINOS DE REFERENCIA

Señores
AUTORIDAD AUTONOMA DEL SISTEMA ELECTRICO DE TRANSPORTE MASIVO DE LIMA
Y CALLAO – AATE
Presente.-

De mi mayor consideración:

El/La que suscribe,............................................... identificado/a con DNI Nº…………..,

en mi calidad de postulante al proceso de Contratación Administrativa de Servicios Nº
_________-20 -MTC/33 _____________________________________”, DECLARO
BAJO JURAMENTO que luego de haber examinado los documentos del proceso de la
referencia y conocer todas las condiciones existentes, el suscrito ofrece sus servicios de
conformidad con dichos documentos y de acuerdo a los Términos de Referencia y
demás condiciones que se indican.

Por lo expuesto me comprometo a realizar el servicio con las características, en la forma

y plazo especificados en la convocatoria del presente proceso de selección.

___________________________
Firma del postulante
 FORMATO Nº 09

DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

Yo……………………………………………………………………identificado con:

DNI Carné de Extranjería Pasaporte Otros

N°……………………………….

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto

de postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el
26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial "El Peruano".
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente
declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de
Condenas del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de…………………………….de…………………….de 20……………

_______________________
Nombres y apellidos

_______________________
Huella Dactilar
D.N.I.