Short Case

Corpus Alienum Konjungtiva OS dan Erosi Kornea OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Putri Ayu Ratnasari, S.Ked

Pembimbing:
Dr. Petty Purwanita, SpM

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 2

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NBK
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera Selatan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sukarami
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2017

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Mata kiri terasa mengganjal sejak 2 jam yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 2 jam yang lalu, pasien mengeluh ada semut yang masuk ke mata kiri.
rasa mengganjal (+) dan terasa pedih pada mata sebelah kanan. Mata
merah (+), gatal (-), berair (+), silau (-), pandangan kabur (-). Pasien
kemudian mencuci matanya dengan air, namun keluhan tidak hilang.
Pasien kemudian berobat ke IGD dan mata kiri pasien dicuci oleh dokter
umum kemudian di rujuk ke RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 3

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat memakai kacamata (+) S -2.50 ODS

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.

3. PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 80 kali/menit
5. Pernapasan : 18 kali/menit
6. Suhu : 36,6oC
7. Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologi

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 ph 6/9 6/30 ph 6/9

Tekanan
13,1 mmHg N+0
intraokular

Kedudukan
Ortoforia
bola mata
 4

Gerakan bola
mata

Palpebra Tenang Edema (+)

Konjungtiva
Tenang Mix injeksi (+) tampak corpus
alienum semut di inferonasal

Kornea Jernih FT (+) di inferior ukuran 7x3 mm

Bilik Mata
Sedang Sedang
Depan

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, sentral, reflex cahaya Bulat, sentral, reflex cahaya (+)
(+) diameter 3 mm diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks
RFOD (+) RFOS (+)
fundus

Papil Bulat, batas tegas, warna

Bulat, batas tegas, warna merah
merah normal, c/d ratio 0.3,
normal, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
a/v 2:3

Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)

Retina
Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik
 5

4. Diagnosis Kerja
Corpus Alienum Konjungtiva OS + Erosi Kornea OS + Anomali refraksi
ODS

5. Tatalaksana
1. Informed consent
2. KIE
 Menjelaskan pada pasien bahwa keluhan yang dialami disebabkan oleh
adanya benda asing pada permukaan mata kiri pasien.
 Menjelaskan kepada pasien agar tidak menggosok matanya untuk
mencegah terjadinya infeksi dan erosi yang lebih luas pada mata.
 Menjelaskan bahwa benda asing akan dikeluarkan dengan tata cara
sesuai prosedur.
3. Non Farmakologi
 Ekstraksi corpus alienum okuli sinistra menggunakan cotton bud
 Bebat tekan okuli sinistra selama 8 jam

4. Farmakologi
 Levofloxacin ED 1 gtt setiap 4 jam OS
 Vitamin A 1000 IU + Aneurin hydrochloride 0.5 mg + Calcium
patothenate 5 mg ED 1 gtt setiap 8 jam OS
 Vitamin C tablet 500mg setiap 8 jam PO

6. Prognosis
Okuli dekstra dan okuli sinistra
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : bonam
 6

LAMPIRAN

Gambar 1. Mata kiri pasien

Gambar 2. Corpus Alienum Semut dan FT (+) di inferior 7x3 mm