Formatos - Oe (Taribamba y Palpacachil)

FORMATO OE - 01
REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES
Oficina Zonal: Programa a trabajar urbano

Número de Convenio: 03 - 0718 - PE - II
Nombre del Proyecto: Albergue Taribamba
Organismo Ejecutor: Municipalidad distrital Mariscal Gamarra
Nombre del Responsable Legal: Francisco Sequeiros Peña
Nombre del Responsable Técnico: Ing. Alejandro Quispe Aymituma
Fecha : 8/20/2007
Hora de Hora de
Nº Nombres y Apellidos Firma Firma
ingreso salida
1 Ayquipa Sanchez, César 7.00 AM 4.30 PM
2 Arias Caballero, Guillermo 7.00 AM 4.30 PM
3 Pumapillo Arias, Luís 7.00 AM 4.30 PM
4 Huamán Lázaro, Viviana 7.00 AM 4.30 PM
5 Escalante Pumacayo, Baldomé 7.00 AM 4.30 PM
6 Chipana Quispe, Genaro 7.00 AM 4.30 PM
7 Flores Chiapana, Rudecindo 7.00 AM 4.30 PM
8 Quispe Chipana, Pitín 7.00 AM 4.30 PM
9 Condori Loza, Margarita 7.00 AM 4.30 PM
10 Carbajal Quintana, Adriana 7.00 AM 4.30 PM
11 Durand Ayquipa, Modesta 7.00 AM 4.30 PM
12 Cervantes Alvarez, Demetrio 7.00 AM 4.30 PM
13 Avendaño de Quintana, Fortuna 7.00 AM 4.30 PM
14 Hurtado Huachaca, Edgar 7.00 AM 4.30 PM
15 Quispe Condori, Demetrio 7.00 AM 4.30 PM
16 Flores Condori, Félix 7.00 AM 4.30 PM
__________________________________________ __________________________________________
Vº Bº Representante Legal del Responsable Técnico
Organismo Ejecutor Nombre:
Nombre: Nº Doc. Identidad:
Nº Doc. Identidad: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 01

Nombre del Proyecto: Albergue Taribamba
Nombre del Responsable Técnico: Ing. Alejandro Quispe Aymituma
Fecha : 8/20/2007
Hora de Hora de
ingreso salida
17 Condori Carbajal, Eugenio 7.00 AM 4.30 PM
18 Quispe Huayapa, Hugo 7.00 AM 4.30 PM
19 Caballero de Peña, Elvira 7.00 AM 4.30 PM
20 Avendaño Huayapa, Marcelino 7.00 AM 4.30 PM
21 Ramos Izquierdo, Irene 7.00 AM 4.30 PM
22 Quispe de Avendaño, Eusebia 7.00 AM 4.30 PM
23 Camero Huayapa, Rosalío 7.00 AM 4.30 PM
24 Muñoz Huamán, Walter 7.00 AM 4.30 PM
25 Sequeiros Quintana, Matilde 7.00 AM 4.30 PM

__________________________________________ __________________________________________
FORMATO OE - 01

Nombre del Proyecto: Albergue Palpacachi
Nombre del Responsable Técnico: Ing. Mario P. Centeno Becerra
Fecha : 8/20/2007
Hora de Hora de
ingreso salida
1 Chani de Caballero, Fortunata 7.00 AM 4.30 PM
2 Salas Ramos, Julian 7.00 AM 4.30 PM
3 Torres Allvarez, Balvino 7.00 AM 4.30 PM
4 Ramos Escalante, Julio Macario 7.00 AM 4.30 PM
5 Salas Mejía, Eulalia 7.00 AM 4.30 PM
6 Arciga Peña, Claudio 7.00 AM 4.30 PM
7 Porras Sánchez, Julia 7.00 AM 4.30 PM
8 Santander Bazán, Remigio 7.00 AM 4.30 PM
9 Sequeiros Loayza, Melchor 7.00 AM 4.30 PM
10 Gutierrez Sequeiros, Eva 7.00 AM 4.30 PM
11 Gonzales Meza, Aurelia 7.00 AM 4.30 PM
12 Villasante Escalante, Leoncio 7.00 AM 4.30 PM
13 Sequeiros Meza, Alejandrina 7.00 AM 4.30 PM
14 Meza Gonzales, Hermitaño 7.00 AM 4.30 PM
15 Durand Sequeiros, Angélica 7.00 AM 4.30 PM
16 Porras Meza, Ernestina 7.00 AM 4.30 PM
__________________________________________ __________________________________________
FORMATO OE - 01

Nombre del Proyecto: Albergue Palpacachi
Nombre del Responsable Técnico: Ing. Mario P. Centeno Becerra
Fecha : 8/20/2007
Hora de Hora de
ingreso salida
17 Luis Vivanco, Maribel 7.00 AM 4.30 PM
18 Sihuincha Ccoscco, Jesusa 7.00 AM 4.30 PM
19 Villasante Escalante, Antonia 7.00 AM 4.30 PM
20 Caceres Trujillo, Valentín 7.00 AM 4.30 PM
21 Boza de Bazán, Saturnina 7.00 AM 4.30 PM
22 Sequeiros de Peña, Toribia 7.00 AM 4.30 PM
23 Arenas Gutierrez, María 7.00 AM 4.30 PM
24 Arciga García, Eustaquio 7.00 AM 4.30 PM
25 Meza Riveros, Virginia 7.00 AM 4.30 PM
__________________________________________ __________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
FORMATO OE - 03
INFORME MENSUAL DEL RESPONSABLE TECNICO Nº 01
MES Julio - Agosto
Oficina Zonal: Programa a Trabajar Urbano

Nombre del Proyecto: Construcción Albergue Taribamba.
Organismo Ejecutor: Municipio Distrital de Mariscal Gamarra
Respresentante Legal: Francisco Sequeiros Peña
Responsable Técnico: Ing. Civil Mario Purificación Centeno Becerra
Fecha : 8/21/2007
I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO
1.1.1.- Ubicación
Departamento: Apurimac Provincia : Graú
Distrito : Mariscal Gamarra
Dirección y/o Ubicación : Comunidad Campesina de Taribamba
II.- EJECUCIÓN DE OBRA
2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO
Costo Unitario Desagregado (S/.)
Ítem Partidas Und Metrado Aportes del Programa Cofinancia-

Donación
MONC OTROS miento
Observaciones y/o comentarios:
2.2.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO
(Solicitud de desembolsos, cumplimiento de Cofinanciamiento, modificación de proyecto, deductivos, ampliación presupuestal, otros)
7/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
III.- CONTROL DE PARTICIPANTES
Resumen mensual de participantes

Nº de participantes
Semana de la semana
Nº de Semana
del mes reportada
Del Al Nº días útiles
La información proviene de la hoja de asistencia de

participantes Formato OE - 01, de la hoja de tareo
de participantes Formato OE - 17
Total de Participantes del mes
Observaciones y/o comentarios:
3.1 Control de Desembolsos
Total de OTROS S/.
MONTO ENTREGADO MONTO RENDIDO

Desemb.
Saldo x entregar Saldo x rendir

Nº
Actual Acumulado Actual Acumulado

Fecha Fecha
S/. S/. S/. % S/. S/. S/. %
Los datos consignados: Monto Entregado, provienen de los desembolsos efectuados por el Programa; y Monto Rendido, de los formatos OE - 07
8/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
IV.- DOCUMENTACION
4,1.- SECUENCIA FOTOGRÁFICA
Fecha de la fotografía:
Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.
9/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
Código del Convenio:

Nombre del Proyecto:
10/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
11/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
12/39
FORMATO OE - 03
MES Julio - Agosto
4.2.- CUADERNO DE OBRA
Copias a remitir al Supervisor Externo (desde la primera copia del Cuaderno de Obra, correspondiente al periodo del
Informe, hasta el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)
Del Folio Al Folio
V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)
5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)
5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA
5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)
5.4.- FORMATOS OE-07, (Rendición de gastos, si fuera el caso)
5.5.- FORMATOS OE-08 (Consolidado de la rendición de gastos, si fuera el caso)
Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponderá al comprendido desde la presentación del ultimo informe mensual hasta
la terminación de los trabajos
_________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
13/39
FORMATO OE-04
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA

MES _______________
VALORIZACIÓN Nº
Numero del Convenio : Mes: Oficina Zonal:
Nombre del Proyecto: Plazo de Ejecución: Ubicación del Proyecto:
Costo del Proyecto (S/.) : Fecha de Inicio: Departamento:
Aporte del Programa (S/.): Fecha de termino: Provincia:
Organismo Ejecutor : Distrito:
Costo Unitario Desagregado (S/.) Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Aportes del Costo Costo Montos Valorización Desagregada (S/.) Montos Valorización Desagregada (S/.) Montos Valorización Desagregada (S/.) Montos Valorización Desagregada (S/.)
Ítem Partidas Und. Metrado Cofinanci Unitario Parcial Aportes del Monto de Monto de Aportes del Monto de Aportes del Monto de
Programa Cofinanci Aportes del Programa Cofinanci Cofinanci Cofinanci
a- Donación (S/.) (S/.) Metrado Programa Valorización Metrado Valorización Metrado Programa Valorización Metrado Programa Valorización
a- Donación a- Donación a- Donación a- Donación
MONC OTROS miento M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total
miento miento miento miento
COSTO DIRECTO TOTAL S/.
COSTO INDIRECTO TOTAL S/.
COSTO TOTAL S/.
% AVANCE FÍSICO EJECUTADO
% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO
____________________________________ _________________________________
Responsable Técnico Supervisor
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-05
HOJA DE PAGO A BENEFICIARIOS DIRECTOS
Número de Convenio:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Departamento Provincia Distrito
Lugar de Pago:
Nº de Pago: Periodo del: al Fecha de pago:
Sexo Documento de Identidad

Apellidos y Nombres Monto a Pagar
Nº Dias Laborales Firma Observaciones
(Participantes) S/.
F M Tipo Numero
-
Los que abajo suscribimos; certificamos que los beneficiarios del presente padrón, han laborado el número de días que se consigna.
(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada, la comprobación de falsedad en la información será causal de sanción).
_________________________________ _________________________________
Responsable Técnico VoBo Supervisor
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-06
INFORME DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
INGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
Correspondiente al día.... del mes ....
Nombre de Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre de Responsable Técnico:
INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:

INFORME DE SALIDAS DE PARTICIPANTES
Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra
Sexo
Sexo
Nº TIPOS DE Si es Caso TIPOS DE Tipo de
Fecha de
MOVIMIENTOS DE Tipo de doc. de Excepcional MOVIMIENTOS DE doc. de Motivo de la Salida
Nº Documento ingreso del Nº Documento de Fecha en que
PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad (*) PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad del participante (Ver
de Identidad participante en Identidad ocurre la Salida
(según codificación (ver Tabla 03) (marcar "si" (según codificación (ver Tabla Tabla 02)
el mes
Tabla 01) H/M o "no") Tabla 01) H/M 03)
Observaciones:
(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustándose al perfil del participante han sido aceptadas vía formato OP-03 y con sustento en el Acta de Asamblea de Selección de Participantes para trabajar en la obra.
Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes registrados en el presente documento; han laborado el número de días que se consigna. Este documento tiene carácter
de Declaración Jurada, la falsedad en la información será causal de sanción.
MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES
Codigo Clasificación de Motivos
D-001 Problemas de Salud
D-002 Accidente de Trabajo
INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:
Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar
Nº D-004 Ubicación de una mejor propuesta laboral
D-005 Condiciones del Proyecto
______________________________________
Firma Responsable Técnico VºB VºB D-006
D-007
Fallecimiento del participante
Otros Especificar:......................................................................
Nombre:
º º
SUPERVISOR R-001 Incurrir en falta grave
SUPERVISOR
Nº Reg. Prof.: R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificación
R-003 El participante seleccionado nunca se presentó a la obra
R-004 Retiro de participantes según Cronograma de obra
R-005 Por bajo rendimiento del participante en obra
FORMATO OE-06
E PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
GRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
rrespondiente al día.... del mes ....
Si es Caso
Motivo de la Salida Excepcional
del participante (Ver (*)
Tabla 02) (marcar "si"
o "no")
s vía formato OP-03 y con sustento en el Acta de Asamblea de Selección de Participantes para trabajar en la obra.
ento; han laborado el número de días que se consigna. Este documento tiene carácter
MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES

Clasificación de Motivos
Problemas de Salud
Accidente de Trabajo
Problemas de Indole Personal o Familiar
Ubicación de una mejor propuesta laboral
Condiciones del Proyecto
Fallecimiento del participante
Otros Especificar:................................................................................
Incurrir en falta grave
Continuas inasistencias del participante sin justificación
El participante seleccionado nunca se presentó a la obra
Retiro de participantes según Cronograma de obra
Por bajo rendimiento del participante en obra
Tabla 01
TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN OBRA
TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP) DESCRIPCION CODIFICACION
Ingreso de Nuevo participante Incorporación de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la Obra) INP
Salida del participante que implica un reemplazo Salida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participante SPR
Salida del participante (que no implica reemplazo) Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro participante SP
Tabla 02
CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA
Código Clasificación de los Motivos Descripción
Por enfermedad que le impide al participante realizar

D-001 Problemas de Salud normalmente sus labores durante la ejecución de la obra.
Por lesión física producida durante la ejecución de la obra que

D-002 Accidente de Trabajo le impide al participante continuar con sus labores.
Por situaciones estrictamente personales y/o familiares de

gravedad que obligan al participante a desertar de la obra.
Estas situaciones pueden ser:
-Viaje del participante
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar -Distancia del domiclio del participante en relación a la obra
-Cambio de domicilio del participante
-Por estudios del participante
-Por embarazo de la participante
-u otros similares
El participante ubica un trabajo que le ofrece mejores

D-004 Ubicación de una mejor propuesta laboral condiciones laborales.
Porque el participante no se adapta a las exigencias que

demanda el proyecto para su ejecución. No se siente conforme
con las condiciones que le ofrece el proyecto y/o el Programa:
D-005 Condiciones del proyecto el trabajo es muy duro, la compensación económica es muy
baja.Deserta porque la obra se paralizó.
D-006 Fallecimiento del participante Por muerte del participante
Este motivo podrá ser tomado en consideración de manera

D-007 Otros excepcional, si y solo sí el motivo indicado no se encuentra
dentro de la tipología que se maneja en la tabla.
Tabla 02
CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA
Porque el participante presenta actitudes que van en desmedro
del bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada
ejecución del proyecto, tal como se señala en el memo circular
004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden
R-001 Incurrir en falta grave deber a:
-Suplantaciones
-Participantes no habidos
-Otros casos que incidan directamente en la ejecución de la
obra.
Porque el participante falta constantemente a la obra y no

R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificación presenta justificación alguna.
Porque el participante después de ser sorteado en asamblea de

R-003 El participante seleccionado nunca se presentó a la obra selección nunca se presentó a realizar labores a la obra.
Por reducción de personal de acuerdo a lo señalado en

cronograma de ejecución de obra.
R-004 Retiro del participante según Cronograma de obra De acuerdo a los requerimientos de la obra: reajuste de metas
y/o en procura de conservar el MONC.
Porque el participante muestra desidia y poco interés en las

labores que viene desempeñando en la obra o por condiciones
R-005 Por bajo rendimiento del participante en obra inherentes al participante que le obligan a tener un bajo
rendimiento en la obra.
Tabla 03
TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS
PARTICIPANTES EN OBRA
Documento Nacional de Identidad DNI

Libreta Electoral LE
Libreta Militar LM
Boleta Militar BM
Partida de Nacimiento PN
FORMATO OE-07
INFORME DE GASTOS
INFORME N° : MES : Fecha:
Número de Convenio: Dpto/Provincia/Distrito:

Nombre del Proyecto: Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)
Nombre del Organismo Ejecutor: Monto acumulado Desembolsado(S/.)
Nombre del Representante Legal Monto acumulado Rendido (S/.)
Nombre del Responsable Técnico: Saldo Disponible(S/.)
Detalle
INSUMOS Importe en
Nº Nuevos Soles Observaciones
RUBRO S/.
Tipo de Numero de Factura o
Fecha RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Documento Boleta
fuentes)
Monto Total de este Informe S/. -

Saldo actual despues de este informe S/.
Son: Nuevos Soles.

En letras
Por lo expuesto, solicito se autorice el Desembolso Programado según el Expediente Técnico Aprobado
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Representante Legal Responsable Técnico Vº Bº Supervisor
Nombre: Nombre: Nombre:
Nº Doc. Identidad.: Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
Nota: Se adjunta copia de las boletas y facturas descritas en el presente formato.

FORMATO OE-08
INFORME DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS
(Aportes del Programa)
INFORME N° : MES :
Nombre del Representante Legal
Programado Ejecutado Diferencia

Desembolso
S/. % S/. % S/. %
Costos Directos
1. Mano de obra no calificada
2. Mano de obra calificada
3. Materiales
4. Herramientas
5. Equipos
Costos Indirectos
6. Dirección técnica, administrativa
y/u otros
TOTAL
_________________________________ _________________________________
Responsable Técnico Vº Bº Supervisor
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 11
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES
ADQUIRIDOS CON FINANCIAMIENTO DEL PROGRAMA
Oficina Zonal:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Fecha:
Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes que serán empleados por el organismo Ejecutor a favor de la localidad beneficiaria.
Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Unitario (S/.) Costo Parcial (S/.)
Materiales:
Herramientas:
Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.
Son: Nuevos Soles.

En letras
_____________________________________ ____________________________________
Representante Legal del Responsable Técnico
Nombre:
Organismo Ejecutor Nº Doc. Identidad:
Nombre: Nº Reg. Prof.:
Nº Doc. Identidad.:
_________________________________
Vº Bº Supervisor
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
_________________________________
Vº Bº Supervisor
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO Nº OE-12
SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO
(Diferente al de M.O.N.C.)
Desembolso Nº:
Fecha:
Convenio Nº:
Proyecto:
R.U.C. N º (Organismo Ejecutor)

(Sí correspondiese)
Oficina Zonal:
Período Correspondiente al mes de:
Por conceptos diferentes al de Mano de Obra No Calificada:
TOTAL S/.
Personas responsables según el Convenio:
Representante Legal del Organismo Ejecutor:
Nombres y Apellidos D.N.I. Firma
Responsable Técnico del Organismo Ejecutor:
Nombres y Apellidos D.N.I. Firma
PRONUNCIAMIENTO DE SUPERVISION: (Revision y aprobacion del Supervisor Externo)

Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con
los requisitos establecidos en el convenio para el tramite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual
manifiesto la conformidad, para la aprobacion de la solicitud, por la suma
de .................................NUEVOS SOLES
_________________________________
Supervisor Externo
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 14
CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES
Oficina Zonal:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Fecha de Inicio de la Obra:

Fecha de Termino de la Obra:
Nº de Tipo de Hoja de Nº de Monto

Fecha de Pago Mes que corresponde
Pago Pago (R/E) Participantes (S/.)
Monto Total S/.

Tipo de Hoja de pago (Regular ó Extemporánea)
Son: Nuevos Soles.

En letras
____________________________________
_____________________________________
Vº Bº Representante Legal del Nombre:
Nº Doc. Identidad:
Organismo Ejecutor Nº Reg. Prof.:
Nombre:
_________________________________
Vº Bº Supervisor
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 15
MEMORIA DESCRIPTIVA VALORIZADA
DATOS GENERALES
Oficina Zonal:
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor:
Representante Legal:
Responsable Técnico:
Fecha de presentación
I.- ANTECEDENTES:
1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :
Distrito :
Dirección y/o Ubicación :
1.2.- OBJETIVOS Y ALCANCES DEL PROYECTO:
II.- PROYECTO EJECUTADO:
2.1.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:
28/39
FORMATO OE - 15
MEMORIA DESCRIPTIVA VALORIZADA
2.2.- AVANCE FÍSICO:
Porcentaje de avance físico alcanzado
2.3.- PLAZO DE EJECUCIÓN:
Plazo de ejecución inicial Ampliación de plazo Plazo de ejecución final

Observaciones
(en días útiles) (en días útiles) (en días útiles)
2.4.- DETALLE DE LA INVERSIÓN:
EJECUTADO S/.
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (*) TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL
(*) Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados según el convenio y adendas suscritas por las partes.
_____________________________________ _________________________________
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
Organismo Ejecutor
Nombre:
29/39
FORMATO OE - 16
INFORME DE LIQUIDACIÓN
DATOS GENERALES
Oficina Zonal:
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor:
Representante Legal:
Responsable Técnico:
Fecha de presentación
I.- GENERALIDADES
1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :
Distrito :
Dirección y/o Ubicación :
1.1.2.- Presupuesto:
TOTAL DEL PRESUPUESTO INICIAL S/.:
Aporte del Programa TOTAL S/.: M.O.N.C. S/.:

(Incluye Modificaciones)
OTROS S/.:
Aporte del Organismo Ejecutor TOTAL S/.: Cofinanciamiento S/.:

(Incluye Modificaciones)
Donación S/.:
TOTAL DEL PRESUPUESTO FINAL S/.:

(Incluye el Ppto. Originalmente aprobado + Presupuestos Adicionales – Presupuestos Deductivos).
Nota: La información de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes.
1.1.3.- Cronología de Ejecución:
Fecha de Fecha de Fecha de Termino Fecha de Termino

Entrega de Terreno inicio de Obra Programada Original REAL
1.1.4.- Plazo de Ejecución:
Plazo de Ejec. Programado Original (días útiles)

Ampliación de Plazo Nº 1 (días útiles) Adenda Nº Fecha
Plazo TOTAL APROBADO (días útiles)

Plazo de Ejec. REAL (días útiles)
1.2.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto económico y social).-
30/39
FORMATO OE - 16
II.- CONTROL DE OBRA
2.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTES
Compensación
Compensación Importe
económica
Informe
Nº de económica Pendiente de
Mes (comprometida)
Jornales (pagada) pago (Deposito)*
S/. S/.
S/.
TOTAL
De existir Compensaciones económicas, pendientes de Pago, se detallara de la siguiente manera:
Importe
Mes al que
Pendiente de
Nº corresponde la Nombre de Participantes con pago pendientes
pago (Deposito)*
Hoja de Pago
S/.
TOTAL
2.2.- CONTROL DEL AVANCE FINANCIERO
2.2.1.- Avance Financiero - Final
APROBADO S/. EJECUTADO S/.

Aporte del Aporte del
FUENTES USOS Aporte del Aporte del
Organismo Ejecutor TOTAL % Organismo Ejecutor TOTAL %
Programa Programa
Cofinanc. Donación Cofinanc. Donación
Costo Directo
MOC
MONC*
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc. Técn-Adm.
TOTAL
* El monto de MONC Ejecutado, corresponde a las Hojas de Pago comprometidas.
31/39
FORMATO OE - 16
2.2.2.- Control de desembolsos - Final
Total de OTROS S/.
MONTO ENTREGADO MONTO RENDIDO
Desemb.
Nº
Actual Acumulado Saldo x entregar Actual Acumulado Saldo x rendir
Fecha Fecha
S/. S/. S/. % S/. S/. S/. %
Al momento de la evaluación (antes de la autorización del siguiente desembolso) se verificara que el saldo por rendir no sea mayor a 15%; caso
contrario, el Supervisor no autorizara el tramite del siguiente desembolso. Si al finalizar la Obra, queda algún
III.- VERIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD RESULTADO

DESCRIPCIÓN Proyecto Proyecto Cumple
Seleccionado Ejecutado (Si/No)
1. Plazo de ejecución (días útiles)
Mínimo 42 días útiles, Máximo 126 días útiles
2. N° mínimo de Participantes (Mínimo 15 Participantes)
3. Intensidad de MONC IMONC = (CMONC / Costo Directo) x 100 (>25%)
4. Aporte Máximo del Programa (S/ 130,000 nuevos Soles)
5. (MONC / Aporte del Programa) % variable entre 65% - 85%
32/39
FORMATO OE - 16
IV.- DOCUMENTACIÓN
4.1.- FOTOGRAFÍAS

33/39
FORMATO OE - 16

34/39
FORMATO OE - 16
4.2.- CUADERNO DE OBRA
COPIAS A REMITIR A LA OFICINA ZONAL (Original del Cuaderno de Obra, correspondiente a toda la Obra).
Del Folio Al Folio
4.3.- RELACIÓN DE PRUEBAS EFECTUADAS - Control de Calidad (acumular desde el inicio de Obra) :
De acuerdo a las consideraciones del Expediente Técnico.
SOLICITADO RECIBIDO
TIPO DE PRUEBA COMENTARIO
FECHA Asiento* FECHA Asiento*
* Indicar el Nº de Asiento en el Cuaderno de Obra
_________________________________
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
35/39
T
o
t
a
l
FORMATO Nº OE-17
d
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES e
D
Código del Convenio : 03 - 0718-PEII Mes de Reporte: AGOSTO Plazo de Ejecucion: 2.5 MESES í
a
Nombre del Proyecto: ALBERGUE TARIBAMBA
s
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL MARISCAL GAMARRA
Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 AYQUIPA SANCHEZ , César 80046672 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
2 ARIAS CABALLERO, Guillermo 31551009 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
3 PAMAPILLO ARIAS, Luís 31542537 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
4 HUAMÁN LAZARO, Viviana 31551116 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
5 ESCALANTE PUMACAYO, Baldomé 31525701 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
6 CHIPANA QUISPE, Genaro 31551123 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
7 FLORES CHIPANA, Rudecindo 31525927 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
8 QUISPE CHIPANA, Pitín 31542533 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
9 CONDORI LOZA, Margarita 31525856 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
10 CARBAJAL QUINTANA, Adriana 44637188 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
11 DURAND AYQUIPA, Modesta 31525178 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
12 CERVANTES ALVAREZ, Demetrio 31525630 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
13 AVENDAÑO DE QUINTANA, Fortunata 31525922 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
14 HURTADO HUACHACA, Edgar 31542570 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
15 QUISPE CONDORI, Demetrio 44805390 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
16 FLORES CONDORI, Félix 31542568 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
17 CONDORI CARBAJAL, Eugenio 31551059 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
18 QUISPE HUAYAPA, Hugo 80301320 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
19 CABALLERO DE PEÑA, Elvira 31551100 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
20 AVENDAÑO HUAYAPA, Marcelino 31551103 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
21 RAMOS IZQUIERDO, Irene 44464454 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
22 QUISPE DE AVENDAÑO, Eusebia 31525691 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
23 CAMERO HUAYAPA, Rosalío 31524979 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
24 MUÑOZ HUAMAN, Walter 44958172 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
T
o
FORMATO Nº OE-17 t
a
l
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES
d
e
Código del Convenio : 03 - 0718-PEII Mes de Reporte: AGOSTO Plazo de Ejecucion: 2.5 MESES D
í
Nombre del Proyecto: ALBERGUE TARIBAMBA
a
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL MARISCAL GAMARRA s

Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
25 SEQUEIROS QUINTANA, Matilde Reyna 31551068 X X X X X 0 X X X X X X 0 X X X X X X 16 días
14
TOTALES
____________________________________ ____________________________
Responsable Técnico Vº Bº Supervisor
Nombre: Alejandro Quispe Aymituma Nombre: Yéssica Corazao Pinto
Nº Doc. Identidad: 23819444 Nº Reg. Prof.: CAP. N°
Nº Reg. Prof.: CIP N° 45545
T
o
t
a
l
FORMATO Nº OE-17
d
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES e
D
Código del Convenio : 03 - 0719-PEII Mes de Reporte: AGOSTO Plazo de Ejecucion: 2.5 MESES í
a
Nombre del Proyecto: ALBERGUE PALPACACHI
s
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL MARISCAL GAMARRA

Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 CHANI DE CABALLERO,Fortunata 31524817 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
2 SALAS RAMOS, Julian 80092774 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
3 TORRES ALVAREZ, Balvino 31542530 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
4 RAMOS ESCALANTE, Julio Macario 44638752 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
5 SALAS MEJIA, Eulalia 31024612 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
6 ARCIGA PEÑA, Claudio 43810781 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
7 PORRAS SANCHEZ, Julia 23910292 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
8 SANTANDER BAZAN, Remigia 40040518 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
9 SEQUEIROS LOAYZA, Melchor 31524861 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
10 GUTIERREZ SEQUEIROS, Eva 44464440 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
11 GONZALES MEZA, Aurelia 80093192 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
12 VILLASANTE ESCALANTE, Leoncio 23969167 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
13 SEQUEIROS MEZA, Alejandrina 07631489 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
14 MEZA GONZALES, Hermitaño 31525489 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
15 DURAND SEQUEIROS, Angélica 31524965 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
16 PORRAS MEZA, Ernestina 31015236 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
17 LUIS VIVANCO, Maribel 45185252 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
18 SIHUINCHA CCOSCCO, Jesusa 80037687 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
19 VILLASANTE ESCALANTE, Antonia 31542574 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
20 CACERES TRUJILLO, Valentín 24958782 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
21 BOZA DE BAZAN, Saturnina 31524810 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
22 SEQUEIROS DE PEÑA, Toribia 31524943 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
23 ARENAS GUTIERREZ, María 31542577 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
24 ARCIGA GARCIA, Eustaquio 42323323 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
T
o
FORMATO Nº OE-17 t
a
l
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES
d
e
Código del Convenio : 03 - 0718-PEII Mes de Reporte: AGOSTO Plazo de Ejecucion: 2.5 MESES D
í
Nombre del Proyecto: ALBERGUE PALPACACHI
a
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL MARISCAL GAMARRA s

Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
25 MEZA RIVEROS, Virginia 31542522 X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X X X X X X 0 X X X X X X 12 días
14
TOTALES
____________________________________
____________________________
Nombre: Mario P. Centeno Becerra Vº Bº Supervisor
Nº Doc. Identidad: 31036619 Nombre: Yéssica Corazao Pinto
Nº Reg. Prof.: CIP. N° 41590 Nº Reg. Prof.: CAP. N°

Formatos - Oe (Taribamba y Palpacachil)

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FORMATO OE - 01

REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES

Oficina Zonal: Programa a trabajar urbano

1 Ayquipa Sanchez, César 7.00 AM 4.30 PM

2 Arias Caballero, Guillermo 7.00 AM 4.30 PM

3 Pumapillo Arias, Luís 7.00 AM 4.30 PM

4 Huamán Lázaro, Viviana 7.00 AM 4.30 PM

5 Escalante Pumacayo, Baldomé 7.00 AM 4.30 PM

6 Chipana Quispe, Genaro 7.00 AM 4.30 PM

7 Flores Chiapana, Rudecindo 7.00 AM 4.30 PM

8 Quispe Chipana, Pitín 7.00 AM 4.30 PM

9 Condori Loza, Margarita 7.00 AM 4.30 PM

10 Carbajal Quintana, Adriana 7.00 AM 4.30 PM

11 Durand Ayquipa, Modesta 7.00 AM 4.30 PM

12 Cervantes Alvarez, Demetrio 7.00 AM 4.30 PM

13 Avendaño de Quintana, Fortuna 7.00 AM 4.30 PM

14 Hurtado Huachaca, Edgar 7.00 AM 4.30 PM

15 Quispe Condori, Demetrio 7.00 AM 4.30 PM

16 Flores Condori, Félix 7.00 AM 4.30 PM

Oficina Zonal: Programa a trabajar urbano

17 Condori Carbajal, Eugenio 7.00 AM 4.30 PM

18 Quispe Huayapa, Hugo 7.00 AM 4.30 PM

19 Caballero de Peña, Elvira 7.00 AM 4.30 PM

20 Avendaño Huayapa, Marcelino 7.00 AM 4.30 PM

21 Ramos Izquierdo, Irene 7.00 AM 4.30 PM

22 Quispe de Avendaño, Eusebia 7.00 AM 4.30 PM

23 Camero Huayapa, Rosalío 7.00 AM 4.30 PM

24 Muñoz Huamán, Walter 7.00 AM 4.30 PM

25 Sequeiros Quintana, Matilde 7.00 AM 4.30 PM

Oficina Zonal: Programa a trabajar urbano

1 Chani de Caballero, Fortunata 7.00 AM 4.30 PM

2 Salas Ramos, Julian 7.00 AM 4.30 PM

3 Torres Allvarez, Balvino 7.00 AM 4.30 PM

4 Ramos Escalante, Julio Macario 7.00 AM 4.30 PM

5 Salas Mejía, Eulalia 7.00 AM 4.30 PM

6 Arciga Peña, Claudio 7.00 AM 4.30 PM

7 Porras Sánchez, Julia 7.00 AM 4.30 PM

8 Santander Bazán, Remigio 7.00 AM 4.30 PM

9 Sequeiros Loayza, Melchor 7.00 AM 4.30 PM

10 Gutierrez Sequeiros, Eva 7.00 AM 4.30 PM

11 Gonzales Meza, Aurelia 7.00 AM 4.30 PM

12 Villasante Escalante, Leoncio 7.00 AM 4.30 PM

13 Sequeiros Meza, Alejandrina 7.00 AM 4.30 PM

14 Meza Gonzales, Hermitaño 7.00 AM 4.30 PM

15 Durand Sequeiros, Angélica 7.00 AM 4.30 PM

16 Porras Meza, Ernestina 7.00 AM 4.30 PM

Oficina Zonal: Programa a trabajar urbano

17 Luis Vivanco, Maribel 7.00 AM 4.30 PM

18 Sihuincha Ccoscco, Jesusa 7.00 AM 4.30 PM

19 Villasante Escalante, Antonia 7.00 AM 4.30 PM

20 Caceres Trujillo, Valentín 7.00 AM 4.30 PM

21 Boza de Bazán, Saturnina 7.00 AM 4.30 PM

22 Sequeiros de Peña, Toribia 7.00 AM 4.30 PM

23 Arenas Gutierrez, María 7.00 AM 4.30 PM

24 Arciga García, Eustaquio 7.00 AM 4.30 PM

25 Meza Riveros, Virginia 7.00 AM 4.30 PM

Oficina Zonal: Programa a Trabajar Urbano

Distrito : Mariscal Gamarra

Dirección y/o Ubicación : Comunidad Campesina de Taribamba

II.- EJECUCIÓN DE OBRA

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

Costo Unitario Desagregado (S/.)

Ítem Partidas Und Metrado Aportes del Programa Cofinancia-

Observaciones y/o comentarios:

_________________ _ _________________