Nama : Lia Nuramalia

NIM : 31115086
Kelas : Farmasi 3B

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : Ruangan Rawat :

Nama Pasien : Ny. S.N

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Berat Badan : -

Tinggi Badan : -

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dada syok ± 2 hari, keluhan di

rasakan seperti menembus punggung dan
menjalar ke tangan kiri
Riwayat Penyakit Terdahulu :  Hipertensi
 Kolesterol
Riwayat Keluarga: -

Riwayat Sosial : -

Riwayat Penggunaan Obat : -

Riwayat Alergi : -
 DATA KLINIS PASIEN
Kesadaran : Compos Mentis (CM)

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 81x / menit

Respirasi : 14x / menit

Suhu : 36,6ºC

BeratBadan : -

TinggiBadan : -

RiwayatAlergi : Tidak ada

Riwayatkonsumsiobat : Tidak ada

AlasanMasuk RS/KeluhanUtama : Nyeri dada

Anamnesis :
Nyeri dada dikeluhkan OS sejak ±2 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit).
Keluhan yang dirasakan seperti menembus punggung dan menjalar ke tangan kiri.

RiwayatPenyakit
1. Hipertensi
2. Kolesterol

Diagnosis :
1. Hipertensi
2. CAD-AMI 2
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pemeriksaan Nilai Normal
6/12/2015 7/12/2015
TekananDarah 120/100 mmHg 150/100 138/72
mmHg mmHg
Nadi 80-100x/ menit 81x/menit -
Respirasi 21x/ menit 14x/menit -
Suhu 37ºC 36,6ºC -

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl. Tgl.
No. Pemeriksaan Nilai Normal
6/12/2015
1. TesFaal Jantung :
• CKMB < 24 38
• Troponin T Negatif Positif

2. Hematologi :
• Hemoglobin 13-18 g/dL 9,6 g/dL
• Hematokrit 40-54% 28%
• Trombosit 150.000-400.000 574.000
sel/mm3 sel/mm3
• Leukosit 4.000-10.000 13.400
sel/mm3 sel/mm3
3. Diabetes :
• Gula darah sewaktu 160 mg/dL 124 mg/dL
4. Faal ginjal :
• Ureum 15-43,2 mg/dL 18,9 mg/dL
• Kreatinin 0,73-1,36 mg/dL 0,7 mg/dL
5. Elektrolit :
• Natrium 135-148 mmol/L
 137,4
• Kalium 3,5-5,3 mmol/L mmol/L
3,89
• Chlorida 98-107 mmol/L mmol/L
103,5
mmol/L
6. EKG:
• Sinus rythm : 800
• Suspect anterior infarction : 731
• ST-T Abnormality (I,AVL) 633

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Pranza Inj Untuk mencegah 6/12/15

terjadinya
pendarahan atau
ulkus pada
GI/salurancerna
(PPI)
CPG 4 tablet Anti platelet

Aspilet 2 tablet Anti platelet

Laxadine 3x1 Cth Untuk melunakkan

tinja
Pantoprazole Inj Sama dengan
pranza
Cedocard 5mg prn Nyeri dada akibat
serangan angina
CPG 75 mg 1x1 Anti platelet
 Nama obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl.

Aspilet 1x1 8 mg Anti platelet

Micardis 1x40 mg ARB (Anti HTN)

Lovenox 2x0,66cc Antikoagulan

Alprazolam 1x0,5mg Ansietas

Laxadine 1x1 C Untuk melunakkan

tinja
Pantozol 1x40 inj Untuk mencegah
terjadinya
pendarahan atau
ulkus pada GI/sal.
Cerna (PPI)
Stator 1x1 Antikolestrol

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl.

Pantozol 1x40 mg Untuk mencegah

terjadinya
pendarahan atau 7/12/2015
ulkus pada GI/sal.
Cerna (PPI)
Lovenox 2x0,66cc Antikoagulan

CPG 1x75 mg Antiplatelet

Stator 1x1 tab Antikolesterol

Alprazolam 1x 0,5 mg Ansietas

Laxadine 1x 1 C Untuk melunakkan

tinja
Thromboaspi 1x 80 mg Antiplatelet
let
Micardis 1x 40 mg ARB (anti HTN)

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Lanjutkan
8/12/2015
terapi
Lovenox Untuk 5 hari

Lanjutkan
terapi
(+) Lasix 1 IV Diuretik 9/12/2015
(+) sanadryl 3x1 C Obat Batuk
DMP
SOAP
SUBJEK Ny. S. N, wanita, 50 tahun, kesadaran CM,
nyeri dada dikeluhkan OS sejak ±2 hari SMRS
(Sebelum Masuk Rumah Sakit), keluhan yang
dirasakan seperti menembus punggung dan
menjalar ke tangan kiri, Riwayat hipertensi dan
kolestrol, Diagnosis Hipertensi CAD –AMI 2
OBJEK TD 150/100 mmHg, Nadi 81x/menit, Respirasi
14x/menit, Suhu 36,6ºC.
Tes faal jantung : CKMB 38, Troponin T
positif
Hematologi : Hemoglobin 9,6 g/dL ( ),
hematokrit 28% ( ), trombosit 5740000
sel/mm3( ), leukosit 13.400 sel/mm3 ( )
EKG : 800 Synus Rythm, 731 suspect anterior
infarction, 633 ST-T Abnormality (I, AVL)
ASSESMENT PLAN
Pantoprazole inj (Penggunaan Berulang) Konfirmasi dokter bahwa pantoprazole sudah
diberikan dan diberikan informasi bahwa
berdasarkan ISO dan IONAS penggunaan
pantoprazole 1x sehari
Micardis 1x40 mg termasuk golongan Konfirmasi dokter untuk penggantian obat
ARB Karna isinya Telmisartan. Karena dengan golongan Beta Blocker dan
pasien mengalami Infark Miokard Akut memberikan penjelesan terkait Obat β-Bloker
disarankan penggunaan gol. βB (dapat menurukan kebutuhan oksigen pada
Miokard)
Penggunaan dua antiplatelet (aspirin dan Monitoring, pemanataun khusus dan dilakukan
clopidogrel) serta dikombinasikan pemeriksaan INR, karna berdasarkan PERKI
dengan antikoagulan resiko tinggi target INR 2-2,5 (yang berarti target optimal
menyebabkan pendarahan untuk mencegah pemebekuan darah)
pertahankan dosis.
Stator dapat menyebabkan interaksi obat Stator digunakan malam hari dan CPG siang
dengan clopidogrel kompetetif CYP 3A4 hari untuk menghindari interaksi atau
menurunkan efek CPG mengganti stator dengan gemfibrozil
Pantoprazole dapat menyebabkan Pantoprazole digunakan pagi hari dan CPG
interaksi dengan CPG, Stator dan aspilet digunakan 3 jam setelah pantoprazole

INTERAKSI OBAT
Nama Obat Keterangan Efek Yang Plan
Ditimbulkan
Aspilet >< Lovenox Major Resiko tinggi Monitoring pasien
pendarahan dan pemantauan nilai
Lovenox >< CPG
INR
Aspilet >< CPG
Alprazolam >< Moderate Hipotensi Pemantauan tekanan
cedocard darah

Stator >< Moderate Penghambatan Pemantauan terapi

Pantoprazole kompetetif CYP450 atau penggantian
3A4 obat Stator dengan
gemfibrozil
 Lovenox >< micardis Moderate Meningkatkan resiko Periksa potasium dan
hiperkalemia serum ginjal

Aspilet >< micardis Moderate Dapat mengurangi Pemantauan TD,

obat HTN penghentian atau
pengurangan dosis
NSAID
Alprazolam >< Moderate Menunjukan efek Pemantauan TD
micardis hipotensi
Stator >< Clopidogrel Moderate Mengurangi aktivasi Pemantauan terapi
pro drug CPG dan efek dan monitoring efek
antiplatelet CPG
(Kompetetif CYP450
3A4)
Pantoprazole >< Moderate Menghambat CYP450 Pemantauan
clopidogrel 2C19, efek CPG efektivitas dari CPG
berkurang
Aspilet >< Minor Menurunkan
Pantoprazole bioavailabilitas dari
aspilet

KONSULTASI PASIEN
1. Apakah obat sudah diberikan?
2. Bertanya apakah ada gejala lain yang muncul selain gejala awal ?
3. Menjelaskan indikasi obat yang digunakan oleh pasien.
4. Bertanya terkait pola hidup pasien (Riwayat merokok, factor psikososial, aktivitas
fisik, gaya hidup dll).