1.

Clasificación del Crecimiento

Intrauterino Restringido
Dra. Magda Sanz Cortés

Curso Online
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clínic

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Crecimiento intrauterino restringido (CIR):

Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.

1/5 Muertes perinatales

1/5 Prematuros < 34 semanas

1/3 Morbilidad neonatal

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¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?

¿Cómo detectamos la gravedad del caso?

¿Cómo clasificaríamos la gravedad?

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¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?

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 Estimación del peso fetal por ecografía

Todas las gestantes entre la 32-34 sg

Pacientes de alto riesgo: 28 sg

Si Altura uterina < p10

PC CA LF

Meler E Prog Obstr Ginecol 2005, Hadlock FP AJOG 1985

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Cálculo del percentil de crecimiento fetal

Figueras F EJOGR 2007

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...¿qué es “pequeño”?

0 100
PERCENTIL 10
Detección 77%
Falsos “pequeños” 12%

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 peso fetal estimado <P10
Abril 2011

¿FUR correcta?

no
si NO PEG

Robinson HP BJOG 1975 9

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 ¿FUR correcta?
no NO PEG
si
¿malformaciones / Infecciones/
cromosomopatía?

• Ecografia anatómica detallada

• Neurosonografía y ecocardio si <p3
• Serologías (CMV en CIR, Toxoplamosis)
• Tóxicos en orina
• Ac. Antifosfolípido > CIR II
• Cariotipo si <28s+<p3 + riesgo>1/1000 ó no screening 1er T o asoc. malformación
• TA + proteinuria + perfil hepático

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 Peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

no NO PEG
si
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?

sí
PEG anormal

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 Peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

no NO PEG
si
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?

sí PEG anormal
no

Doppler
ANORMAL
arteria
umbilical
NORMAL
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 peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?
si no NO PEG

¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?

sí
no PEG anormal

¿existe insuficiencia placentaria?

sí
no CIR

PEG
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 PFE < p10

CIR PEG

PEG
constitucional

Comportamiento similar a los CIR precoz

CIR tardío
Importancia Doppler cerebral
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 CIR PRECOZ CIR TARDÍO

EG<34 de debut precoz

•CIR severo •CIR no severos
•Infrecuente •Patología frecuente
•EG<34s •EG >34s
•Problema Manejo •Problema: Diagnóstico
•Insuficiencia placentaria severa •Insuficiencia placentaria moderada
•Hipoxia severa:adaptación CV •Moderada hipoxia: No adaptación CV
•Alta Morbimoratlidad •Baja mortalidad; Moderada Morbilidad

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¿ Cómo detectamos la gravedad del caso?

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ESTUDIO DOPPLER

ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

DUCTUS VENOSO

ARTERIAS UTERINAS
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www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 18
 DOPPLER ART. UMBILICAL

• Importancia seguimiento CIR precoz

• Si alteración doppler AU: 2 arterias

• Comprobar >12 hrs antes de

decisión clínica basada en doppler AU

• En PEGs: Estabilidad >95%

AU pulsátil con FD AU pulsátil con FD AU pulsátil con FD

presente ausente revertido
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Oros UOG 2009
 DOPPLER ART. UMBILICAL

Mortalidad 34% Ingreso neonatal 13%

Ingreso materno 44% Cesáreas urgentes 22%
Inducciones 22%
Rev iew: UA Doppler
Comparison: 01 Abnormal v s. normal UA Doppler
Outcome: 01 Perinatal mortality

Study OR (f ixed) OR (f ixed)

or sub-category 95% CI 95% CI

Rochelson BL 4.45 [0.23, 84.83]

Bekedam DJ 3.43 [0.18, 66.94]
Burke G 3.67 [0.99, 13.59]
Trudinguer BJ 3.76 [2.20, 6.42]
James DK 4.30 [0.23, 79.38]
Gaziano EP 1.97 [0.41, 9.52]
Yoon BH 39.12 [2.22, 689.47]
McCowan L 19.91 [1.10, 358.89]
Sterne G 7.26 [0.28, 188.10]
Madazli R 30.43 [1.78, 519.50]
Sey am YS 1.00 [0.05, 21.80]
Soregaroli M 19.52 [6.90, 55.17]
Clinic 2.15 [0.19, 24.08]

Total (95% CI) 6.49 [4.46, 9.46]

Total ev ents: 165 (Normal UA Doppler), 39 (Abnormal UA Doppler)
Test f or heterogeneity : Chi² = 17.00, df = 12 (P = 0.15), I² = 29.4%
Test f or ov erall ef f ect: Z = 9.73 (P < 0.00001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler
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 Resultado adverso
No
Sí
2,00

Índice de Pulsatilidad de la Arteria Cerebral Media

N=166
20 resultados
adversos
1,00
CS por pérdida de
bienestar fetal

0,00

-1,00

-2,00

-3,00

-4,00

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

21
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 21
 Resultado adverso
No
Sí
2,00

Índice de Pulsatilidad Arteria Cerebral Media

N=166
20 resultados
adversos
1,00
CS por pérdida de
bienestar fetal

0,00

-1,00

-2,00

-3,00

-4,00

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

22
Índice www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
de Pulsatilidad Arteria Umbilical 22
 DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA

• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10

• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)
• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión
clínica basada en doppler ACM
• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define
mejor la población con mayor riesgo
• PEG: Importancia en su detección

100

80

60 20% de PEGs a término

% normal

evolucionan a CIR por VD cerebral

40

20 VD cerebral
Identifica a CIR tardío
0
32 34 36 38 40 42
Edad gestacional

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Turan UOG 2008; Bahado/Sinh AJOG 1999
 DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA

VD cerebral:
• Signo hipoxemia establecida
• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico
neurológico neonatal
• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%
acidosis neonatal)

-Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años

Controles y PEGS a termino +/- VD cerebral
*
Frecuencia (%)

Controles
PEGS sin VD
PEGS con VD

Cesárea Acidosis neonatal Figueras F UOG 2011; Cruz-Martinez, AJOG 2009;

Cesárea
Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008
porwww.medicinafetalbarcelona.org/docencia
distrés 24
fetal
 RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU

Si RCP < p5:

• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan RCP
-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Frecuencia (%)

*
Controles
PEGS RCP normal
PEGS RCP disminuido

Cesárea Cesárea Acidosis neonatal Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;

por distrés Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
fetal
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 DOPPLER DUCTUS VENOSO

• Importancia monitorización CIR precoz

• Si alteración: Presente en >50% ciclos

Comprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV

•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica

- Asociado a acidosis
- Necrosis miocárdica
- Aumento del riesgo de muerte perinatal

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Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003
 DOPPLER ART. UTERINAS

• Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch

• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre

• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes

- Identifica 65% ingresos neonatales

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Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002
¿ Cómo clasificaríamos a un feto pequeño según
la gravedad del cuadro?

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 Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

CLASIFICACIÓN

PEG PFE con p 3-9+ Doppler normal

PFE < p3+ Doppler normal

CIR I
Presentan mayor riesgo mal resultado perinatal

CIR II PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)

CIR III PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente

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Savchev UOG 2011
 Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

CLASIFICACIÓN

CIR IV PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5

CIR V PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:

-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs

-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)

-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)

-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs

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 Conceptos clave

1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.

2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos

3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV

4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío

5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños

6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGs con doppler cerebral

anómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo

7-Clasificación de CIR

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