Ministerio de Educación

Distrito Educativo 10-04 Foto

Instituto Politécnico Pilar Constanzo
“Año del Desarrollo Agroforestal”
HISTORIAL INDIVIDUAL DEL DOCENTE

Datos Personales y Familiares

Nombres y Apellidos Completos
Nacionalidad Cédula de Identidad Electoral
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Civil Nombre del Cónyuge

Nombres de los Hijos Registrados con Documentos Oficiales.

No. Nombres y Apellidos Fechas de Nacimiento
1
2
3
4
5
6
Nota:Si tienes más de 6 hijos anexar o modificar este formulario.

Títulos Docentes
Licenciatura/Ingeniería Pos-Grado Maestría Doctorado
Institución Donde Realizo sus Estudios Fecha que Termino sus
Estudios
Licenciatura/Ingeniería
Pos-Grado
Maestría
Doctorado

Comprobantes de Otros Estudios Realizados.

No. Estudios Realizados Institución donde lo Realizo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nota:Si tienes más de 13 cursos o talleres anexar o modificar este formulario.
Cargos Desempeñados por el Docente en los Servicios Educativos Oficiales.
No. Cargo Desempeñado Donde (Lugar donde Trabajo) Fecha
1
2
3
4
5

Porcentaje Anual de Asistencia e Inasistencia

Asistencia Inasistencia Justificadas Injustificadas
% % % %

Colaboración Prestada a Comisiones de Organización y Programación del Trabajo Escolar

No Organización Descripción de la colaboración
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota:Si tienes más instituciones con que ha colaborado anexar o modificar este formulario.

Evidencias de Participaciones en Actividades, Talleres, Congresos y Seminarios.

Publicaciones e Investigaciones
No. Publicaciones
1
2
3
4
5
No. Investigaciones
1
2
3
4
5
Nota: Si tienes más Publicaciones y investigaciones anexar o modificar este formulario.
 Participación en Actividades Talleres, Congresos y Seminario
Institución que Realizo la Actividad Científica Fecha Realizado
No. Talleres
1
2
3
4
5
6
No. Congresos
1
2
3
4
5
6
No. Seminarios
1
2
3
4
5
6
Nota: Si has participado en más talleres, congresos y seminarios anexar o modificar este formulario.

Registro de Sanciones Impuestas al Docente

No. Descripción de las Sanciones Fecha
1
2
3
4
5

Reconocimientos y Distinciones en el Ejercicio de sus Funciones

No. Reconocimientos y Distinciones Institución que lo Otorgo Fecha
1
2
3
4
5
Nota: Si has recibido más Reconocimientos o distinciones anexar o modificar este formulario.

Cualquier otro Aspecto que Sirva para Calificar su Actuación

Nota:Anexar Todas las Evidencias que le Puedan dar Soporte a esta Formulario.