Вы находитесь на странице: 1из 407

Textbook of Endodontology

Эндодонтология
Второе издание

Под редакцией

Гуннара Бердженхолца,
Пребена Хорстед-Биндслева,
Класа Рейта

Перевод с английского
под редакцией
С.А. Кутяева
Textbook of Endodontology
Second Edition

Edited by

Gunnar Bergenholtz
Preben Horsted-Bindslev
Claes Reit

A John Wiley & Sons, Ltd., Publication


УДК 616.314.1-092
ББК 56.6
Б48

Б48 Эндодонтология / Гуннар Бердженхолц; пер. с англ. Под науч. ред. С.А. Кутяева. — М.:
Таркомм, 2013. — 408 с.: ил.
ISBN 978-5-9904067-1-1 УДК 616.314.1-092
ББК 56.6

Второе издание книги «Эндодонтология» будет интересно не только молодым специалистам,


но и опытным врачам-стоматологам, желающим повысить свой профессиональный уровень
в теоретических и практических аспектах эндодонтии.
В помощь читателю это полностью реструктурированное и переработанное издание содержит
аннотированные ссылки на ключевые литературные источники и фундаментальные понятия.
Добавлены новые главы, в том числе о результатах эндодонтического лечения и тактике работы
при травматических повреждениях. Все главы тщательно переработаны для обеспечения
достаточной корреляции между фундаментальными знаниями и практическими аспектами.
Для студентов стоматологических факультетов вузов, интернов, ординаторов, аспирантов,
эндодонтистов, хирургов, врачей-стоматологов общей практики.
Все права защищены. Ни одна чааь данного издания не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Иллюстрации Дженс Ланд Киркегаарда

Ни издатель, ни авторы, не несут ответственности за качество и полезность представленных в


рекламе продуктов. Компания ООО «Н.Селла» не участвовала в издании этой книги и ни коим
образом не влияла на её содержание.

Neither the publisher nor the authors endorse the quality and value of the advertised products
described herein. N.Sella LTD was not involved in the development of this publication and in no way
influenced its content.

ISBN 978-1 -4051 -7095-6 (англ.) © The original English language work has been published by
Blackwell Publishing Ltd., 2010. All rights reserved.

ISBN 978-5-9904067-1-1 (pyc.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык,


оформление ООО «Таркомм».
Содержание
Список авторов 11
Предисловие 13

1 Введение в эндодонтологию 15
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолц, Пребен Хостед-Биндслев

Эндодонтология 15
Рассвет эндодонтологии 16
Цель энд од онтического лечения 17
Клинические проблемы и решения 18
Дифференциальная диагностика 20
Способы лечения 20
Удаление и зубной имплантат? ' 20
Список литературы 21

Часть 1. Жизнеспособная (витальная) пульпа

2 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 23


Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение 23
Компоненты и естественные функции дентино-пульпового комплекса 23
Сохранение дна полости зуба 31
Нормальные реакции здоровой пульпы на неразрушающие раздражители 32
Реакции на внешние угрозы 32
Влияние потенциально деструктивных раздражителей 36
Травма 43
Список литературы 43

3 Болевые ощущения в дентине и пульпе 46


Матти Нзрхи

Введение 46
Классификация нервных волокон 46
Морфология внутризубной чувствительной иннервации 46
Функции внутризубных чувствительных нервов в норме 49
Чувствительность дентина: гидродинамический механизм в активации А-волокна пульпы 51
Реакции внутризубных нервов на повреждение тканей и воспаление 52
Местное управление активацией ноцицепторов пульпы 55
Гиперчувствительность дентина 56
Болевые симптомы и диагностика состояния пульпы 57
Список литературы 58

4 Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 61


Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение 61
Клинические протоколы 61
Варианты лечения 62
Факторы, влияющие на выбор тактики лечения 64
Протокол прямого защитного покрытия пульпы/частичной пульпотомии 66
6 Содержание

Пульпэктомия 74
Неотложная терапия 80
Список литературы g4

5 Эндодонтия в молочных зубах 88


Инжежард Меяре

Введение 88
Нормальная пульпа 88
Воспаление пульпы в молочном зубе 88
Лечебные повязки - особенности, способы действия и результаты клинического успеха 90
Цели лечения пульпы 95
Лечебные процедуры 95
Показания и противопоказания к лечению пульпы в молочных зубах 101
Направления дальнейших исследований 102
Благодарность ■ 204
Список литературы 105

Часть 2. Некротизированная пульпа

6 Микробиология некротизированной пульпы 109


Гуннел Свенсетер, Луи Шаве де Паз, Эльза Тейладе

Введение 109
Доказательства важной роли микроорганизмов в апикальном периодонтите 109
Пути проникновения микроорганизмбов в пульповую камеру 111
Способы микробного колониеобразования щ
Экологические детерминанты микробного роста в корневых каналах 116
Методы изучения микрофлоры корневого канала 118
Состав эндодонтической микрофлоры 121
Связь признаков и симптомов с определёнными бактериями 125
Заключительные комментарии 126
Список литературы 126

7 Апикальный периодонтит 129


Цви Мецгер, Исаак Абрамович, Гуннар Бердженхолц

Введение 129
Природа апикального периодонтита 129
Взаимодействие с инфицирующей микробиотой 134
Клинические проявления и диагностическая терминология 140
Список литературы 143

8 Системные осложнения эндодонтических инфекций 146


Нильс Скауг, Видар Башен

Введение 146
Острые периапикальные инфекции как источник
диссеминации патогенных микроорганизмов 146
Хронические периапикальные инфекции как источник метастатических инфекций 154
Список литературы 157

9 Лечение состояний некротизированной пульпы 160


Пол Весселинк, Гуннар Бердженхолц
Содержание 7

Введение 260
Цели и общие методы лечения 261
Тактика каждодневной процедуры лечения корневого канала 163
Решения в сложных случаях 273
Влияние лечения корневого канала на внутриканальную микробиоту 174
Лечение симптоматических поражений 274
Список литературы 278

Часть 3. Методы эндодонтического лечения

10 Операционный микроскоп 183


Пьер Машту

Введение 283
Компоненты 283
Эргономика и рабочие методики 284
Микромеханическая обработка 287
Важные аспекты 287
Заключительные замечания 288
Список литературы 288

11 Механическая обработка корневых каналов 189


Ларе Бергмэнс, Поль Ламбрект

Введение 289
Принципы механической обработки корневых каналов 189
Анатомия системы корневого канала 290
Методика работы 295
Эндодонтические инструменты 202
Методики механической обработки 205
Ограничения в механической обработке корневых каналов 208
Предупреждение методологических неудач 210
Список литературы 213

12 Эндодонтические обтурационные материалы ' 215


Готтфрид Шмалъц, Пребен Хорстед-Биндслев

Введение 215
Требования 216
Гуттаперчевые штифты 220
Силеры 225
Материалы для ретроградной обтурации (верхушки корня) и реплантации 238
Повреждения нижнечелюстного нерва 239
Список литературы 240

13 Методы обтурации корневых каналов 244


Пол Весселинк

Введение . 244
Специфичные цели 244
Выбор обтурационного материала для корневого канала 244
Методы эндодонтической обтурации гуттаперчей 247
Методы эндодонтической обтурации с использованием гуттаперчи и герметика 249
Процедуры, предшествующие обтурации корневого канала 255
8 Содержание

Оценка качества обтурации 256


Заполнение пульповой камеры и коронарная реставрация 256
Заключение и рекомендации 256
Список литературы 256

Часть 4. Диагностическая ценность и принятие клинических решений

14 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 261


Клас Рейт, Керстин Петерссон

Введение 261
Оценка диагностической информации 261
Стратегия диагностики 264
Клинические проявления воспаления тканей пульпы и периапикальных тканей 264
Сбор диагностической информации 265
Диагностическая классификация 275
Список литературы 281

15 Диагностика и лечение эндодонтических осложнений после травмы 283


Джон Уитворт

Введение 283
Основные виды повреждения зубов 283
Травма зуба и её последствия 286
Основные лечебные тактики и травма зуба 295
Диагностические затруднения - удаление
или контроль за тканями пульпы после травмы 302
Регенерация пульпы - возможный рассвет новой эры 304
Список литературы 304

16 Многофакторная природа боли 307


Илана Эли, Питер Свенссон

Введение 307
Нейробиологические факторы, влияющие на ощущение боли 308
Психологические факторы, влияющие на ощущение боли 310
Половая принадлежность и боль 313
Особые группы 315
Управление болью и лечение 316
Заключительные замечания . 318
Список литературы 318

17 Клиническая эпидемиология 321


Клас Рейт, Лиз-Лотте Киркеванг

Введение 321
Клиническая эпидемиология 321
Диагностика 323
Причина 324
Распространённость, частота и заболеваемость 325
Риск апикального периодонтита 327
Лечение 328
Прогноз 328
Долговечность зубов с корневыми пломбами 329
Содержание 9

Возвращаясь к описанному 330


Список литературы 330

18 Принятие решений в эндодонтической практике 334


Клас Рейт

Результат эндодонтического лечения 334


Факторы, влияющие на результат лечения 335
Распространённость эндодонтических «неудач» 337
Вариации тактик лечения периапикальных поражений зубов,
ранее подвергшихся эндодонтическому вмешательству 337
Принятие клинического решения: описательные проекты 338
Принятие решения о повторном эндодонтическом лечении: нормативный подход 339
Заключительные замечания 345
Список литературы 345

Часть 5. Зуб с обтурированными каналами

19 Протезирование зубов с обтурированными каналами 349


Эккехард Костка

Введение 349
Затруднения, возникающие при использовании зубов
с обтурированными каналами в качестве опорных 349
Внутрикорневые конструкции 355
Клинические методы 359
Протетическая реконструкция 360
Список литературы 365

20 Нехирургическая ревизия 369


Пьер Машту, Класс Рейт

Введение 369
Критерии выбора 369
Доступ в корневой канал ^ 370
Доступ в апикальную область 373
Механическая обработка корневого канала 376
Антибактериальная терапия 379
Профилактическое повторное лечение 381
Прогноз 381
Список литературы 381

21 Хирургическая эндодонтия 383


Питер Велварт

Введение 383
Основные этапы вмешательства (см. «Фундаментальные аспекты 21.2») 384
Контроль болевых ощущений после операции 397
Заживление костной ткани 398
Прогноз 399
Список литературы 400

Неудачи хирургической эндодонтии 402


Томас фон Арке
Список авторов

Редакторы

Гуннар Бердженхолц Институт стоматологии, Сальгренская академия при университете Гетеборга,


Швеция

Пребен Хорстед-Биндслев Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхус, Дания

Клас Рейт Институт стоматологии, Сальгренская академия при университете Гетеборга,


Швеция

Авторы

Исаак Абрамович Еврейский университет и факультет стоматологии Хадасса, Еврейский уни­


верситет, Иерусалим, Израиль

Томас фон Арке Школа стоматологии, Бернский университет, Швейцария

Видар Баккен Факультет медицины и стоматологии Университета Бергена, Норвегия

Jlapc Бергмэнс Школа стоматологии, Университет Левена, Бельгия

Луи Шаве де Паз Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Илана Эли Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­


верситет, Израиль

Лиз-Лоте Киркеванг Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эккехард Костка Школа стоматологии, Шарите, медицинский факультет Берлинского универ­


ситета Гумбольдта, Германия

Поль Ламбрект Школа стоматологии Университета Левена, Бельгия


Список авторов 11

Пьер Машту Школа стоматологии Дени Дидро, Парижский университет, Франция

Инжерард Меяре Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Цви Мецгер Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­


верситет, Израиль

Матги Нэрхи Медицинский факультет Университета Куопио, Финляндия

Лейф Ольгарт Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Керстин Петерссон Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Готгфрид Шмальц Школа стоматологии, Университет Регенсбурга, Германия

Нильс Скауг Факультет стоматологии, кафедра микробиологии полости рта Университета


Берген, Норвегия

Гуннел Свенсетер Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Питер Свенссон Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эльза Тейладе Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Питер Велверт Частная практика, Цюрих, Швейцария

Пол Весселинк Академический центр стоматологии Амстердама (АЦСА), Нидерланды

Джон Уитворт Школа стоматологической науки Университета Ньюкасла, Великобритания


Предисловие
Эта книга по эндодонтологии предназначена для сту- ваниям, формирующим основу современных знаний
дентов-стоматологов, а также практикующих врачей, по эндодонтологии. В помощь читателю подготовлен
совершенствующихся в теоретической и практической обширный список литературных источников, пред­
подготовке. Основная цель книги, написанной доступ­ ставлены комментарии к особенно важным публикаци­
ным языком, состоит в обеспечении понимания био­ ям. Актуальные и интересные исследования вынесены
логических процессов, протекающих в тканях пульпы в фундаментальные и передовые информационные
и периодонта, влиянии этих процессов на выбор мето­ блоки, и авторы надеются, что эти ключевые аспек­
дов лечения, поэтому авторы дополнили текст много­ ты побудят студента к самостоятельному изучению
численными иллюстрациями и фотографиями, отдель­ предмета.
ными блоками, содержащими ключевые факты, важные Это второе издание книги, включающее три новых
терапевтические методики и ссылки на данные литера­ главы, которые отражают использование операци­
турных источников. Б конце некоторых глав находятся онного микроскопа, диагностику и эндодонтическое
клинические примеры для более детального освещения лечение посттравматических осложнений, а также
темы. Книга предоставляет информацию одновременно постулаты эндодонтологической эпидемиологии.
на базовом и подробном уровнях, для студентов и прак­ Неоценима поддержка 23 соавторов, глубокоуважае­
тикующих специалистов соответственно. мых клиницистов и учёных, имена которых перечис­
Ключевые информационные блоки выделены цве­ лены в начале книги. Авторы искренне благодарят
том для удобства работы и помощи читателю. Базовые всех за уделённое время, усилия и стойкость во время
понятия отмечены розовым цветом, более подробные - редактирования.
фиолетовым. Клинические методики маркированы
зелёным, а литературные данные - синим цветом. Гуннар Бердженхолц
Основная цель книги - не всесторонний обзор лите­ Пребен Хорстед-Биндслев
ратуры, а стимуляция интереса читателя к исследо­ Клас Рейт
Часть 1
Введение в эндодонтологию
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолц , Пребен Хостед-Биндслев

как науки, выяснение понятия «истины» и рост научного


Эндодонтология знания. В книге просто отмечено большое значение эпи­
стемологического знания, а заинтересовавшийся читатель
Термин «эндодонтология» переводится с греческого имеет возможность обратиться к одному из литературных
как «знание о том, что находится внутри зуба». Таким источников [3].
образом, эндодонтология описывает строение пульпо- Результаты научных исследований представлены
вой камеры и происходящие в ней процессы. Однако в лекциях, статьях и учебниках. С точки зрения студен­
что же такое «знания»? Что это фактически означает - та, изучение предмета не представляет особых труд­
«знать что-либо»? Большинство людей, вероятно, сказа­ ностей при условии, что материал хорошо структури­
ли бы, что знание имеет некоторое отношение к истине рован и дано достаточно времени для его освоения.
и к объяснению причин вещей. Часто считают, что Значительная часть информации в данной книге состо­
знания о стоматологии и медицине в целом - просто ит как раз из эпистемологического знания.
научные познания, наука основана на исследовании
и объясняет то, как вещи устроены и как функциониру­
ют. Однако практикующие врачи нуждаются в других Techne (мастерство)
знаниях. Наряду с информацией об анатомии зубного
органа и о том, как выполнить необходимую обработку Первый человек, который оспорил ортодоксальные посту­
корневого канала, мы должны также уметь оценивать латы понятия «теоретическое знание», был британский
происходящие процессы и быть способными выби­ философ Гильберт Райл. В своей книге «The concept of mind»
рать правильную клиническую тактику. Существует, [10] он вводит понятие «знать как» и отличает его от поня­
по крайней мере, три различных формы знания, тия «знать что». «Знать как» - исключительно утилитарное
в которых нуждается врач-стоматолог. Сошлемся понятие, касается навыков исполнения определённых
на Аристотеля и предложим воспользоваться его терми­ действий. Эго понятие знания подразумевает способность
нами для описания знания как такового: episteme, techne не только изготавливать вещи, но также и понимать, что
nphronesis [1]. вы делаете. Чтобы сказать, что у вас есть практические
знания, недостаточно создавать что-то механически или
по привычке. Вы должны «знать» то, что делаете, и бьггь
Episteme (эпистема) в состоянии всесторонне обсудить это. Практика должна
бьггь объединена с осознанием процесса. Идея о том, что
Термин «эпистема» (episteme) применяют для обозначения есть подразумеваемый или скрытый объём знания, имела
исключительно теоретических научных знаний, в проти­ огромное влияние на современное изучение вопроса.
воположность термину «doxa», означающему «мнение» Майкл Поланий, например, сказал: «Мы знаем больше,
или «личное убеждение». В эндодонтологии существует чем мы можем сказать» [9]. Пытаясь объяснить, как мы
достаточно большой свод исключительно теоретиче­ справляемся с практическими действиями, такими как езда
ских знаний, таких как биология пульпы, информация на велосипеде или узнавание лица знакомого человека,
о микроорганизмах, населяющих корневые каналы, мате­ невозможно ясно сформулировать все существующие у нас
риалы и методы, используемые в клинической практике, знания. Определённые важные аспекты остаются «подраз­
а также данные о результатах лечения. Научные исследо­ умеваемыми». Аналогично недостаточно учить студентов
вания предлагают нам «факты». Следует отметить, что обработке корневого канала, рекомендуя прочесть книгу
современная наука - целая отрасль, находящаяся под или обсуждая методики во время лекции. Очень важна
влиянием многих факторов, как внутренних, так и внеш­ демонстрация методики, так как именно таким способом
них. Целью книги не являются обсуждение философии проще всего передать знания.
16 Введение в зндодонтологию

Существенный объём эндодонтического умения квалифицированного специалиста и практические


можно назвать мастерством. Едва ли реально освоить понятия, необходимые для клинической и моральной
все материалы и методы эндодонтологии, лишь изучая оценки. К сожалению, в своё время неуместный силь­
учебник. Только вдумчивое наблюдение за практику­ ный акцент был сделан на теоретическом научном
ющим клиницистом, самостоятельное повторение его мышлении, и это препятствовало развитию других
манипуляций и размышление об изученном материале аспектов знания. Серьёзный студент, изучающий
может дать хорошие результаты. зндодонтологию, должен уделить внимание всем трём
направлениям, однако, как уже было сказано, есть
пределы тому, что может вместить учебник.
Phronesis (практическая мудрость)

Согласно постулатам Аристотеля, phronesis - способ­ Рассвет эндодонтологии


ность думать о практических вопросах. Иными словами,
это «практическая мудрость» [5], помогающая действо­ Все началось в Университете Макгилла в Монреале.
вать одним способом, а не другим. Думая о «правиль­ Утром 3 октября 1910 г. доктор Уильям Хантер сде­
ном» действии или принимая «правильное» решение, лал доклад, названный «Роль сепсиса и антисептики
мы вторгаемся в область моральной философии. в медицине». Хантер отметил следующее:
У человека, обладающего практической мудростью,
есть твёрдое моральное суждение. На современные «В моём клиническом опыте септическая инфек­
этические взгляды значительно влияли идеи, возник­ ция - однозначно самая распространённая инфек­
шие во время эпохи Просвещения. Мораль описывает ция, встречающаяся в медицине, самая важная
человеческие поступки и представляет определённые и частая причина и осложнение многих заболева­
принципы, которые отделяют «правильные» решения ний. Её побочные действия широко распростране­
от «неправильных». Джереми Бентэм [2] и прагматики ны и влияют на все системы организма. Корреляции
предложили принцип утилитарности, а Иммануил между сепсисом и его последствиями постоянно
Кант [6] создал категорический императив; оба этих пересматриваются. Поскольку наиболее септически
направления имеют традиционное влияние на совре­ опасное место - полость рта, сепсис ошибочно рас­
менные постулаты медицинской этики и принципы сматривают как результат заболевания, с которым
принятия решения. он связан. На самом деле сепсис - или причина, или
С другой стороны, Аристотель полагал, что нет ника­ осложнение патологического процесса.
ких явных принципов, которыми следует неуклонно Золотые пломбы, вкладки, мостовидные протезы,
руководствоваться. Он подразумевал практическую коронки, зафиксированные в области нездоровых
мудрость как комбинацию понимания и опыта, а также зубов, формируют истинный «мавзолей золота
способности правильного толкования отдельных поло­ поверх массы сепсиса», с которым не сравнятся
жений. По его мнению, phronesis обеспечивается как соб­ ни терапия, ни хирургия. Все это становится пре­
ственным опытом, так и при помощи подражания тем, красной «золотой ловушкой» для сепсиса».
кто уже добился успехов. Основа - выработка опреде­
лённых черт характера и способность принимать ком­ Процитированный текст был опубликован в журна­
петентные решения. ле «Ланцет» (Lancet) в 1911 г. Однако слова Хантера
Клиническая практика требует от врача принятия быстро распространились, бурно обсуждались неспе­
разумных решений, то есть «предпринять правильное циалистами, а также появились в газетных заголовках.
действие в нужный момент». В плане развития phronesis По существу Хантер выдвинул гипотезу появления
может быть полезным изучение теории морали и прин­ серьёзных системных заболеваний, причиной кото­
ципов принятия решений. Последователи Аристотеля, рых были микроорганизмы полости рта. Страх перед
такие как Марта Нуссбаум [8], предложили ввести чтение возникновением тяжёлых хронических заболеваний
литературы в академический учебный план. Смысл в том, на фоне инфекции полости рта привел тысячи людей
чтобы увеличить объём знаний и осознать поступки дру­ в кабинеты дантистов для удаления зубов. Результатом
гих людей. Однако в основе phronesis лежит практика. стало гигантское количество удалённых зубов.
Хотя теорию Хантера приняли неоднозначно, зубы
с некротизированной пульпой были названы одной
Понятия эндодонтологии из главных причин «очаговой инфекции».
Лабораторные исследования подтвердили наличие
Исходя из изложенного выше, можно прийти к заклю­ бактерий в нежизнеспособной ткани пульпы. В 1920-х
чению, что эндодонтология охватывает не только тео­ годах получила широкое распространение прицельная
ретические понятия, но также практические навыки рентгенография, сделавшая возможным обнаружение
Введение в зндодонтологию 17

очагов просветления в области верхушек зубов с некро- эндодонтического лечения было избавление от зубной
тизированной пульпой, характеризующих воспали­ боли, обусловленной воспалительными процессами
тельные поражения периапикальной кости. Такие пульпы (пульпит) и периапикальных тканей (апикаль­
зубы удаляли и тщательно исследовали, выделяя ный периодонтит). В течение долгого времени обычным
микроорганизмы. Сформировалось мнение, что зубы методом лечения заболеваний пульпы было прижига­
с некротизированной пульпой следует удалять. ние ткани раскалённой проволокой или химическими
Размышляя над этим периодом в истории стоматоло­ веществами, например кислотой. В 1836 г. в качестве
гии, Гроссман [4] писал: «Теория очаговой инфекции, девитализирующего агента был предложен мышьяк.
предложенная Уильямом Хантером в 1910 г., рассматри­ Этот метод широко использовали более 100 лет.
вала стоматологию в общем и лечение корневых кана­ Методики инструментального удаления пульпы без
лов в частности - ошибка, которую не опровергали ядосодержащих веществ были предложены в начале XIX
в течение приблизительно 30 лет». Однако, оглядываясь столетия, для этого использовали маленькие инстру­
в прошлое, этот период может также быть расценен как менты в форме крючков. Появление местной анестезии
рассвет современной эндодонтологии. Исследователи в начале XX века сделало пульпэктомию безболезненной
начали подвергать сомнению и возражать против кли­ процедурой.
нической значимости теории очаговой инфекции. Проявления инфицирования корневых каналов,
Микробиологи составили перечень микрофлоры зара­ такие как образование абсцессов со свищевыми хода­
жённых корневых каналов. Патологи исследовали ми, также исторически были связаны с применением
реакцию пульпы и периапикальных тканей и описали токсичных препаратов. Эти медикаментозные средства
защитные механизмы организма-хозяина. Клиницисты вводили в периодонт через апикальное отверстие, что
предложили методы асептики, а рентгенография часто приводило к разрушениям, несоизмеримо боль­
позволила ограничить манипуляции пределами про­ шим, чем сам патологический процесс. Исходом такого
странства корневого канала. Впоследствии было проде­ лечения становилась потеря не только зуба, но и доста­
монстрировано, что инфекции корневого канала можно точно большого количества костной ткани.
успешно устранить. Стало очевидным, что угроза для Несмотря на то что основная цель эндодонтическо­
макроорганизма не так серьёзна, как считали ранее. го лечения - устранение болевых ощущений, пациент
Таким образом, зубы с повреждённой пульпой можно может настаивать на удалении больного зуба, воспри­
сохранить, а эндодонтическое лечение стало необходи­ нимая его как возможную причину не только местных,
мым умением современного врача-стоматолога. но и общих заболеваний в будущем. По этой причине
нужно не только устранить внутри- и внекорневые
патологические процессы, но и обеспечить отсутствие
Цель эндодонтического лечения тканевых реакций и системных осложнений на пре­
параты, введённые в корневой канал. В подавляю­
Последствия воспалительных поражений в пульпе щем большинстве случаев описанных целей можно
и периапикальных тканях (рис. 1.1) были источником достичь, применяя современные эндодонтичсекие
страданий людей в течение тысяч лет. Главной задачей методики.

Области Принципы
знания эндодонтического
лечения

Защитное
покрытие
Реакция дентина пульпы зуба

Воспаление тканей
пульпы

Механизмы боли

Рис. 1.1. Средневековый череп, найденный в Дании, демонстрирует сильно стёртые Пульпэктомия
зубы. В первом левом моляре вскрыта пульповая камера, а также вследствие периапикаль-
ного воспаления разрушена альвеолярная кость. Зто было результатом некроза пульпы и
инфицирования корневых каналов. Рис. 1.2. Область эндодонтологии: жизнеспособная пульпа.
18 Введение в зндодонтологию

Клинические проблемы и решения мии просвет корневых каналов обтурируют пломбиро­


вочным материалом. Указанную методику применяют
в случае неизбежности распада тканей, приводящего
Жизнеспособная (витальная)пульпа к распространению воспаления в системе корневых
каналов.
При нормальных, физиологических условиях пульпа Пульпэктомию выполняют под местной анестезией
хорошо защищена от повреждений и агрессивных с использованием инструментов, специально разрабо­
агентов в полости рта эмалью зуба и интактным пери- танных для обработки корневого канала. Эти инстру­
одонтом (рис. 1.2). При разрушении этих барьеров менты помогают удалить повреждённые ткани пульпы
микроорганизмы и продукты их метаболизма могут и обработать систему корневых каналов для адекватной
получить доступ к пульпе и оказать негативное влия­ обтурации. Цель обтурации - предотвращение роста
ние на её состояние. Наиболее распространённый вид и размножения микроорганизмов в системе корневых
повреждения пульпы является следствием кариозных каналов. Таким образом, пульпэктопия - методика,
поражений. Даже на ранних стадиях кариесогенные направленная на предотвращение дальнейшего инфи­
бактерии могут проникнуть в ткани пульпы через цирования корневого канала и профилактики тяжёлых
обнажённые дентинные канальцы. Как любая соедини­ осложнений.
тельная ткань, пульпа отвечает на микробную инвазию Пульпэктомию проводят также при появлении сооб­
воспалением, цель которого - нейтрализация и устра­ щения с полостью рта, в случае обнажения тканей пуль­
нение вредоносного агента. Следующей фазой стано­ пы при иссечении кариеса, травматическом или ятро-
вится восстановление повреждённых тканей. Таким генном повреждении. Пульпу можно сохранить при
образом, пульпа может выдерживать микробную атаку свежем обнажении без наличия хронического воспали­
и оставаться в функциональном состоянии. В случае тельного процесса. Заживление возможно только в слу­
сильных разрушений, вплотную подходящих к тканям чае покрытия очага обнажения лечебной повязкой под
пульпы, её реакция может привести к появлению боле­ герметичной реставрацией. Термины для описания
вых ощущений и некрозу тканей пульпы. клинических проявлений и методики эндодонтическо-
Пульпэктомия - удаление воспалённых или повреж­ го лечения описаны в разделе «Фундаментальные
дённых тканей пульпы. После проведения пульпэкто- аспекты 1.1».

Фундаментальные аспекты 1.1 Распространённые термины и выражения, используемые для описания зндодонтической
патологии и лечебных мероприятий

Пульпит Воспаление пульпы. Симптоматический и бессимптомный пульпит, так же как необратимый


и обратимый пульпит, - термины, используемые для определения поражения с наличием или
отсутствием болевых симптомов. Термины общий и частичный пульпит также применимы
Некроз (девитализация) пульпы Пульповая камера лишена функциональной ткани пульпы. Некроз может быть полным или частичным
Апикальный периодонтит Воспалительная реакция тканей, окружающих верхушку корня зуба. Термины симптоматический/
бессимптомный апикальный периодонтит и острый/хронический апикальный периодонтит соответ­
ственно используют для указания поражений с явными клиническими симптомами (и без них), такими
как боль, отёк и подвижность зуба. Апикальная гранулёма - гистологический термин, обозначающий
сформированное поражение. Апикальный, периапикальный и перирадикулярный периодонтит - вза­
имозаменяемые термины, используемые для указания локализации патологического процесса
Защитное покрытие пульпы Лечебная методика, направленная на сохранение пульпы, имевшей сообщение с физиологиче­
скими жидкостями полости рта
Частичная пульпотомия Методика подразумевает хирургическое иссечение фрагмента воспалённой коронковой пульпы
зуба (1-2 мм) с целью сохранения остающейся ткани
Пульпотомия Полное удаление всей коронковой пульпы с целью сохранения остающейся ткани. Также исполь­
зуют при неотложной терапии симптоматического пульпита для снятия болевых ощущений.
Пульпэктомия Во время пульпэктомии удаляют все ткани пульпы, часто вовлечённые в воспалительный процесс,
с последующей обтурацией корневого канала
Лечение корневого канала зуба (ЛКК) Лечение зубов с девитализированной пульпой и инфицированными корневыми каналами
Консервативное повторное лечение Повторная механическая и медикаментозная обработка с последующей обтурацией корневых
каналов ранее леченных зубов, с клиническими и/или рентгенологическими признаками инфици­
рования. Часто используют для улучшения качества обтурации
Хирургическое повторное лечение Применяют в случае безуспешного ортоградного лечения, сводится к обработке апикальной
части корня с помощью хирургического доступа. Другие названия - ретроградная эндодонтия
или хирургическая эндодонтия
Введение в эндодонтологию 19

Области Принципы Области Принципы


знания эндодонтического знания эндодонтического
лечения лечения

Реставрация зуба
с обтурированными -
каналами

Некроз пульпы
Лечение Консервативное
корневого повторное
канала лечение
Внутриканальная Микробиота
микробиота обтурироваиного
канала
Хирургическое
повторное
Реакции
периапикальных Основания для _____
тканей повторного лечения

Рис. 1.3. Сфера эндодонтологии: некротизированная пульпа. Рис. 1.4. Сфера эндодонтологии: зуб с обтурированными каналами.

Некротизированная пульпа с целью очищения канала как от микроорганизмов, так


и от субстратов, способствующих их культивированию.
Как было изложено выше, повреждение пульпы может Из-за сложной анатомии инструментальная обработка
привести к некрозу ткани (рис. 1.3). Некротизированная всех отделов системы корневых каналов невозможна,
(нежизнеспособная) пульпа не защищена от микроб­ поэтому используют антимикробные препараты для
ной инвазии и позволяет микроорганизмам, живущим медикаментозной обработки. С целью предупреждения
в полости рта, достигать пульповой камеры через обна­ повторного инфицирования выжившими микробами
жённый участок пульпы, открытые дентинные каналь­ канал герметизируют с помощью обтурации.
цы или трещины в эмали и дентине. Латеральные
каналы, обнажающиеся вследствие прогрессирования
краевого периодонтита, также могут становиться Зуб с обтурированными каналами
путями инвазии бактерий в ткани пульпы. Истощение
тканей пульпы и местная гипоксия создают условия Пульпэктомия и комплекс лечебных мероприятий не
для развития микробиоты с преобладанием про- всегда приводят к клиническому успеху. К примеру, зуб
теолитических и анаэробных штаммов. Эти микро­ может оставаться подвижным или сохраняется периапи-
организмы объединяются в кластеры и микробные кальное воспаление. Такие неудачи в лечении часто
колонии, присоединяясь к стенкам корневого канала связаны с дефектами обтурации, позволяющими фраг­
и внедряясь в дентинные канальцы. Таким образом, ментам микробиоты выжить или допустить микроподте­
микроорганизмы оказываются вне зоны досягаемости кания со стороны полости рта вследствие негерметичной
местных защитных механизмов и начинают стреми­ корональной реставрации (рис. 1.4).
тельно размножаться. В дальнейшем микроорганизмы Корневой канал в таких случаях можно обработать
пытаются проникнуть в ткани периодонта всеми повторно, используя консервативный или хирургиче­
возможными путями, включая непосредственно апи­ ский подход. При консервативном повторном лечении
кальное отверстие, это может произойти, прежде чем проводят дезобтурацию и повторную инструменталь­
эффективно заработают местные защитные механиз­ ную обработку канала. Для элиминации микроорга­
мы. Элиминация бактерий внутри зуба с помощью низмов применяют антимикробные средства, затем
защитных систем невозможна, поэтому далее запуска­ канал повторно обтурируют. При наличии коронок,
ются механизмы хронического воспаления до тех пор, мостовидных протезов, анкерных штифтов и культевых
пока не будет начато лечение. вкладок повторное лечение осложнено. В таких случа­
Реакция периапикальных тканей на рентгенограмме ях проводят ретроградную резекцию верхушки корня
проявляется очагом просветления вследствие воспали­ зуба. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут,
тельной резорбции костной ткани. Клинически отмеча­ в кости перфорируют отверстие для доступа к апи­
ют болезненность, подвижность зуба и отёк. кальной части корня. Выполняют резекцию верхушки
Лечение сводится к борьбе с внутриканальной корня, инструментальную обработку и ретроградную
инфекцией. Инструментальную обработку проводят обтурацию апикального участка.
20 Введение в зндодонтологию

Дифференциальная диагностика

Патология пульпы и периапикальных тканей раз­


вивается в областях, недоступных для прямого осмо­
тра. По этой причине для оценки состояния тканей
и постановки диагноза клиницист использует кос­
венные данные. Уверенность в косвенных признаках
и симптомах влечёт за собой риск установления лож­
ноположительных и ложноотрицательных диагнозов.
Так, жалобы пациента на боль бывают неявным при­
знаком, потому что нет корреляции между объёмом
повреждения и интенсивностью боли. Кроме того,
большинство воспалительных процессов в пределах
пульпы или периапикальной кости протекает бес­
Рис. 1.5. Медикаментозная обработка зуба, изолированного системой раббердам.
симптомно. Более того, из-за невозможности диф­
ференцирования сигнала пульпарными нервными
волокнами пациент может называть причинным дру­
гой зуб. Однако жалобы на боль - важное проявление Операционный микроскоп дает возможность обе­
эндодонтической патологии. Наряду с проверкой спечить хорошее увеличение и освещённость пуль-
жизнеспособности и рентгенографическим исследо­ повой камеры. В отличие от работы невооружён­
ванием, важным аспектом служит сбор анамнеза. Для ным глазом или с помощью бинокулярных луп, под
предупреждения ошибок следует предельно внима­ большим увеличением гораздо легче убрать участки
тельно рассмотреть все факторы, влияющие на точ­ минерализации, обнаружить устья тонких корневых
ность постановки диагноза. каналов и контролировать процессы интраканальной
обработки. Однако на данный момент высококаче­
ственные микроскопы довольно дороги, в основном
Способы лечения их применяют врачи, специализирующиеся в области
эндодонтии.
Обработка корневого канала хорошо характеризуется На фоне этого технологического бума нельзя забы­
словами Уинстона Черчилля о гольфе: «Невозможная вать, что эндодонтия - прежде всего контроль над
игра невозможными средствами». Сложность анато­ инфекцией. Работа внутри канала направлена на то,
мии корневого канала, относительная ригидность чтобы устранить инфицирующие агенты и подгото­
инструментов для обработки, зачастую невозможность вить пространство для последующей обтурации, но все
визуализировать область должным образом и слож­ усилия могут стать напрасными, если не будут пред­
ность с адекватным доступом бросают вызов навыкам приняты меры, препятствующие попаданию жидкости
и терпению врача-стоматолога. Работа внутри канала из полости рта в рабочее поле. К счастью, существует
исключительно сложна. Это продемонстрировано не очень много вмешательств, выполняемых в таких же
многочисленными рентгенологическими и эпидемио­ стерильных условиях, как и эндодонтические проце­
логическими обследованиями, указывающими на несо­ дуры. Изоляция зуба с системой раббердам - старый,
стоятельность многих обтураций. Поскольку исход но крайне эффективный способ обеспечения стериль­
болезни напрямую связан с качеством лечения, высокая ности операционного поля (рис. 1.5). Применение этой
частота некачественных работ - предмет серьёзного системы также облегчает проведение манипуляций
профессионального беспокойства. и бывает критическим для достижения клинического
За последние 10-15 лет произошло резкое улучшение успеха в эндодонтической терапии.
технических возможностей, облегчающих эндодонтиче­
ские вмешательства и обеспечивающих потенциал для
повышения качества стандартов. К примеру, появле­ Удаление и зубной имплантат?
ние гибкого никель-титанового сплава позволило раз­
работать чрезвычайно гибкие инструменты, дающие В последние годы большой популярностью пользу­
возможность выполнять высококачественную обработ­ ются удаление зубов с эндодонтической патологией
ку без нарушения общей анатомии корневого канала. и установка имплантатов. Такой подход оправдан при
Кроме того, разработаны системы вращающихся вну- наличии зубов с безнадёжным прогнозом и неясными
триканальных машинных инструментов, обеспечива­ перспективами лечения. Злоупотреблять установкой
ющих высокое качество обработки с одновременным имплантатов всё же не следует, потому что результат
снижением утомляемости врача. эндодонтического вмешательства может быть отдалён­
Введение в эндодонтологию 21

ным. Несомненно, эндодонтическое вмешательство 3. Chalmers A. F. What is this Thing called Science? -

позволяет вылечить большую часть зубов с патологией Buckingham: Open University, 1999.
4. Grossman L. I. Endodontics 1776-1996: a bicentennial his­
тканей пульпы. Современная эндодонтология достигла
tory against the background of general dentistry//J. Am.
такого уровня, когда клиницисты с надлежащими зна­
Dent. Assoc. - 1976. - Vol. 93. - P. 78-87.
ниями и навыками проводят вмешательства с высокой 5. Hughes G. J. Aristotle on Ethics. - London: Routledge, 2001.
степенью клинического успеха. Данные эпидемиоло­ 6. Kant I. Foundations of the Metaphysics of Morals (1785). -
гических исследований прямо указывают на функци­ Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1959.
ональность эндодонтически леченных зубов в течение 7. Molander A., CaplanD., Bergenholtz G., ReitC. Improved
root-filling quality among general dental practitioners educat­
достаточно большого периода времени [11].
ed in nickel titanium rotary instrumentation//Int. Endod. J. -
2007. - Vol. 40. - P. 254-260.
8. Nussbaum M. Poetic Justice. The Literary Imagination and
Список литературы Public Life. - Boston: Beacon Press, 1995.
9. Polanyi M. Personal Knowledge: Towards a Postcritical
1. Aristotle (Iruin Т. eds.). Nicomachean Ethics. - London: Philosophy. - London: Routledge, 1958.
Hackett Publishing, 1988. 10. Ryle G. The Concept of Mind. - London: Penguin, 1949.
2. Bentham J. Introduction to the Principles of Morals and 11. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a
Legislation (1789) (Burns J. H., Hart D. L. A. eds.). - London: large patient population in the USA: an epidemiological study
Methuen, 1982. //J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 846-850.
Часть 1
Жизнеспособная (витальная) пульпа
Глава 2
Комплекс дентина и пульпы: структура,
функции и реакции на неблагоприятные
воздействия
Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение или травме. Дентин также выполняет важные защитные


функции, направленные на сохранение целостности
Степень, до которой пульпа выдержит повреждения ткани пульпы.
при клиническом лечении, зависит от её способности В обычных условиях, когда дентин покрыт эмалью
бороться с бактериями и противостоять различным и цементом, жидкость в дентинных канальцах может
травматическим повреждениям. В этой главе будут сжиматься или расширяться, передавая клеткам пуль­
изложены основы биологических процессов, пред­ пы информацию о температурных раздражителях,
назначенных для защиты пульпы от необратимого воздействующих на поверхность зуба. Следовательно,
повреждения, а также определённые биологические дентин неповреждённого зуба может преобразовать
функции дентина и пульпы при наличии патологии. внешние раздражители в соответствующий сигнал
Эти два компонента ткани зуба формируют функци­ клеткам и нервам в пульпе - особенность, используемая
ональную единицу, которую часто называют дентино- проверке на жизнеспособность (см. главу 14). Передача
пулъповым комплексом (рис. 2.1). сенсорных импульсов, вызванных упругой деформаци­
ей, обеспечивает ответ на избыточную нагрузку резки­
ми кратковременными болевыми ощущениями.
Компоненты и естественные функции Когда эмаль и цемент зуба по какой-либо причине
дентино-пульпового комплекса повреждены, указанные дентинные канальцы служат
путями инвазии из полости рта в пульпу бактериаль­
ных макромолекул, вызывающих воспаление [4]. Чем
глубже повреждение, тем больше канальцев вовлече­
Дентин и дентинные канальцы но в патологический процесс (рис. 2.2). На периферии
плотность канальцев достигает 20 ООО на 1 мм2, диаметр
Дентин обеспечивает прочность и эластичность зуба, каждого около 0,5 мкм. Со стороны пульпы отверстия
позволяющие компенсировать нагрузки при жевании канальцев занимают большую площадь, потому что
происходит конвергенция канальцев, расширяющих­
ся на этом участке до диаметра 2,5-3 мкм [20]. Таким
образом, во внутренней поверхности дентина обна­
Эмаль
руживают более 50 ООО канальцев на 1 мм 2. В дентине
корня, особенно ближе к апикальному участку, трубоч­
Пульпа
ки становятся более широкими. Кроме того, в пульпар-
ной части дентина корня они бывают более тонкими
Дентин и имеют меньший диаметр (приблизительно 1,5 мкм).
Также существует обширная сеть анастомозов, обеспе­
чивающих сообщение между канальцами.
Комплекс дентина и пульпы
Цемент Движение твёрдых частиц и макромолекул в про­
свете дентинных канальцев происходит не только
от внешней среды к пульпе, но и в противоположном
направлении. Следовательно, при поражении, раз­
рушающем соединения одонтобластов [71], жидкость
из полости пульпы, содержащая белки плазмы с анти­
Рис. 2.1. Мягкая ткань пульпы окружена плотным дентином, эмалью или цементом микробными свойствами, может проникнуть в ден­
зуба. Врезка изображает зону между дентином и пульпой. тинные канальцы [41].
24 Жизнеспособная (витальная) пульпа

относящиеся к иммунной системе пульпы, проникают


своими отростками в канальцы предентинного слоя
[52]. Следовательно, пространство, доступное в каналь­
Канальцы вблизи эмали цах для транспорта веществ и макромолекул, намно­
го меньше, чем собственно просвет канальцев [61]
(рис. 2.3). Особенно наглядно это проявляется со сторо­
ны пульпы.

Одонтобласт - многофункциональная клетка

Самая явная функция одонтобластов - формирование


и сохранение дентина. Как и многие другие тканесох­
раняющие клетки, одонтобласты также способствуют
защите от внешних факторов. Локализуясь на пери­
ферии пульпы и расположив отростки в дентине, они
находятся на переднем крае борьбы с агрессивными
агентами, проникающими в дентин из полости рта
(рис. 2.4). При необходимости одонтобласты синтези­
Канальцы вблизи пульпы
руют и высвобождают множество молекул, участвую­
щих в борьбе с вторгающимися микроорганизмами.
В дополнение это активирует особые рецепторы,
находящиеся на соседних клетках, сосудах и нервах,
Рис. 2.2. Плотность дентинных канальцев в различных участках клинической коронки
а также расположенных непосредственно на самих
зуба. Предполагают, что на поперечном срезе количество канальцев сокращается прибли­
зительно на 2-3% ближе к периферии. Непосредственно около пульповой камеры дентин­
одонтобластах (см. «Передовые аспекты 2.1»), Таким
ные канальцы занимают около 25% поверхности [61]. образом, одонтобласты вместе с местными защитны­
ми клетками-резидентами и специфичными клетка­
Возможность проникновения веществ в дентинные ми крови имеют широкий спектр способов реакции
канальцы существенно ограничена структурными еди­ и играют важную роль в активации как врождён­
ницами ткани, включая коллагеновые волокна и кле­ ных, так и адаптивных иммунных откликов пульпы
точные структуры. В норме цитоплазма одонтобластов [23 и 24] (рис. 2.5).
проникает в дентинные канальцы. Существуют и рас­
хождения мнений по этому поводу, однако в целом
представления совпадают. В то время как одни иссле­ Формирование дентина
дователи полагают, что эти процессы затрагивают
noj шостью эмаль или цемент зуба, другие утверждают, Начальные одонтобласты, так же известные как первич­
что они происходят только в самой глубокой части (0,5- ные, производят дентин как во время развития зуба, так
1 мм) дентина [15]. Многие канальцы также содержат и после завершения формирования корня. В связи с тем
нервные окончания. Кроме того, дендритные клетки, что внутриканальцевые клеточные процессы постоян-
Дентин Предентин Пульпа

Одонтобласты

Нервы

Рис. 2.3. Клеточные отростки одонтобластов, нервов и клеток

Дентинные канальцы Дендритные клетки иммунной системы (дендритных клеток) занимают пульпарную
часть канальцев.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 25

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.1


Роль одонтобластов в иммунитете пульпы Термины, используемые для различных видов дентиногенеза

Одонтобласты снабжены множеством рецепторов, которые Первичный дентин: дентин, сформированный первичными
позволяют воспринимать и формировать ответ на инвазию пато­ одонтобластами.
генных микроорганизмов и их токсинов, активизируя иммунную Репаративный дентин: дентин, сформированный в ответ
систему. Несколько представителей семейства Толл-рецепторов на повреждение первичными или вторичными (репаративными)
обнаружено на одонтобластах [19, 23]. После активации этих одонтобластами. Эквивалентные термины: иррегулярный вторич­
рецепторов начинается синтез воспалительных цитокинов ный дентин, ирригационный дентин и третичный дентин.
и хемокинов, увеличивающих, в свою очередь, количество Обратите внимание, что «первичный дентин» и «вторичный
иммунных клеток. В недавних наблюдениях высказано предпо­ дентин» - термины, которыми иногда обозначают дентин, сфор­
ложение, что в этом отношении одонтобласты - более мощные мированный первичными одонтобластами до и после заверше­
аттрактанты, чем фибробласты пульпы [67]. Одонтобласты могут ния развития корня соответственно. Следовательно, термин
также высвобождать антибактериальные пептиды, способные «третичный дентин» появился, чтобы обозначить дентин, сформи­
к элиминации как грамположительных, так и грамотрицатель- рованный в ответ на раздражение или повреждение. Мы таких
ных бактерий [18]. Кроме того, одонтобласты отвечают на нали­ различий не делаем.

чие воспалительных цитокинов, выделяемых смежными


клетками-резидентами. Специфичные вещества, которые регу­
Одонтобласты могут также образовывать новый ден­
лируют сосудистую проницаемость и ангиогенез, также высво­
бождаются в ответ на инвазию микроорганизмов [70].
тин в повышенном количестве в ответ на умеренные раз­
Следовательно, вследствие стратегического расположения одон- дражители, например во время кариеса в стадии пятна
тобластов на периферии и многообразия возможных реакций эти [10], медленно прогрессирующего кариеса [9] или после
клетки служат первичным механизмом защиты пульпы от внеш­ поверхностного препарирования с последующей рестав­
них и внутренних неблагоприятных воздействий. рацией. Этот тип нового дентина назвали заместительным
дентином [67] (см. также «Фундаментальные аспекты 2.1»),

ны, дентин имеет трубчатую структуру. Вследствие


продолжительного функционирования одонтобла­ Восстановление дентина
стов в процессе жизнедеятельности пульповая камера
постепенно сужается, что приводит к возникновению При повреждении или ирритации дентина, например
затруднений во время эндодонтического вмешатель­ вследствие быстротекущего кариеса или изготовления
ства у пожилых. реставрации, первичные одонтобласты могут погибнуть.
Поскольку эти клетки постмитотические, они не способ­
Дентин ны восстановиться делением. Несмотря на это, новый
Предентин дентин может быть сформирован благодаря деятельно­
Одонтобласты сти так называемых восстанавливающих, или вторичных,
Бесклеточная зона одонтобластов. Полагают, что предшественники этих
Зона, богатая клетками клеток входили в популяцию постнатальных стволовых
клеток, обнаруживаемых в тканях пульпы [22]. После
их инициации и стабилизации матрица для минера­
лизации формируется на дентине. Восстановление
вторичными одонтобластами также возможно под
Рис. 2.4. Дентин, предентин, ткани пульпы с периферически залегающими одонтобла­
лечебной повязкой, используемой для прямого покры­
стами. Окраска препарата гематоксилин-эозином. тия обнажённой пульпы (см. главу 4). Следовательно,

Рис. 2.5. Функции одонтобласта изменяются на


протяжении развития, созревания и поврежде­
ния зубов, (а) Рецептор: 1 - повреждённый извне
антигенами, механическими и термическими раз­
дражителями; 2 - изнутри подвергается воздей­
ствию циркулирующих гормонов, паракринных
и аутокринных субстанций. (Ь) Секреторная
клетка: а - для образования заместительного
дентина, b - для сохранения дентина участвует
в иммунных реакциях, (с) Нейромедиатор боли:
действует как преобразователь между внешними
раздражителями и чувствительными нервными
волокнами пульпы.
26 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.8. Срез ткани в области демаркации между первичным и репаративным денти­
ном (отмечено стрелками). Обратите внимание, что количество дентинных канальцев во
вторичном дентине меньше, чем в первичном (слева). Кроме того, немногие канальцы репа-
Рис. 2.6. Микрофотография демонстрирует восстановление твёрдых тканей после препари­
ративного дентина противолежат таковым в первичном дентине, улучшая герметичность.
рования полости (стрелка). Кружком отмечен участок сформированного вторичного дентина.
Ткань пульпы и ядра клеток пульпы (справа). (Предоставлено доктором Lars Bjorndal, с раз­
решения Caries Research, Karger.)

Рис. 2.7. Клиническая фотография зубов нижней челюсти демонстрирует обширную


потерю высоты клинической коронки зубов вследствие стираемое™. Сформированный тканя­ Рис. 2.9. Серия рентгенограмм пациента, который получил травму с вывихом зуба
ми пульпы вторичный дентин предотвращает появление сообщения с ротовой жидкостью. в юном возрасте. Твёрдая ткань представлена в пульпе последовательно слоями. Стрелка
указывает изменения состояния между данными рентгеновских исследований через
новое поколение одонтобластопоцобных клеток,
15 и 20 лет. На рентгенограмме справа визуализируется периапикальное разрежение,
способных к формированию локального вторичного
образовавшееся предположительно вследствие проникновения инфекции из пульпы.
дентина, может развиться в пульпе рядом с участком [Robertson и др. [65], с разрешения Journal of Endodonlics.)
повреждения.
Вторичные одонтобласты образуют дентин в объёме, к тепловым, осмотическим и парящим раздражите­
зависящем от тяжести и продолжительности поврежде­ лям [12] (см. также главу 3). Новообразованный ден­
ния. Развитие этой твёрдой ткани приводит к увеличе­ тин не всегда такой же плотный, как первичный. При
нию толщины дентина (рис. 2.6 и 2.7). быстром формировании, например вследствие повреж­
Нужно отметить, что дентин, сформированный дения и последующей ишемии, новообразованный
вторичными одонтобластами, более иррегулярный дентин очень пористый, содержащий участки мягкой
и аморфный и содержит меньше дентинных каналь­ ткани. Несмотря на полное замещение пульповой
цев, чем первичный дентин [11]. Эти канальцы не обя­ камеры по данным рентгенологического исследования,
зательно будут параллельны трубочкам первичного в тканях достаточно пор дтя роста и размножения бак­
дентина (рис. 2.S). Следовательно, комплекс первич­ терий в случае повторного инфицирования (рис. 2.9).
ного и восстанавливающего дентина становится менее Подобным же образом восстановление повреждений
доступным для проникновения частиц извне. Из этого пульпы с помощью образования дентина может при­
также следует, что такой дентин менее чувствителен вести к появлению обширных дефектов, проницаемых
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 27

Депо
Высвобождение Транспорт Узел тройничного нерва

Синтез
вещество Р
ГКП
нейрокинин А

Транспорт

Передача импульса

Рис 2.10. Большая часть сенсорных волокон, включая С-волокнп и некоторые А-дельта-волокна, содержит вазоактивные нейропептиды, такие как ген-кальцитониновый пептид (ГКО),
вещество Р и нейрокинин А. Нейропептиды синтезируются в телах клеток тройничного нерва и транспортируются аксональным током в нервные окончания пульпы, где они накапливаются.
В дополнение к их воздействию на внутрипульпарный кровоток и проходимость сосудов вещество Р и ген-кальцитониновый пептид оказывают стимулирующее действие на рост пульповых
клеток, таких как фибробласты и репаративные одонтобласты. Также они проявляют себя в процессах активации иммунокомпетентных клеток в качестве ответа на бактериальную инвазию.

для бактерий и их токсинов. В связи с вышеописанным, КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 2.1


несмотря на образование твёрдых тканей в пульпе
и улучшением защитного потенциала, процесс можно На основании экспериментальных исследований Наид и Heyeraas
рассматривать как образование рубцовой ткани. [25] предположили, что иммунные реакции в тканях зубов
модулируются симпатической нервной системой (СНС). Она пре­
пятствует синтезу предвоспалительных цитокинов, стимулируя

Нервы образование противовоспалительных цитокинов. Было уста­


новлено, что у крысы СНС необходима для мобилизации вос­
палительных клеток в тканях зуба, таких как клетки CD43+.
Нервы пульпы контролируют болезненные ощущения. На
Симпатические нервы, как оказалось, обладают ингибирующим
основании содержания пептидов они также выполняют
действием на остеокласты, одонтокласты и синтез ИЛ-1 а. СНС
важные функции во время воспалительной реакции и после­ стимулирует образование репаративного дентина, так как оно
дующего восстановления ткани (рис. 2.10). Кроме того, они редуцируется после симпатэктомии. Прорастание симпатическими
управляют формированием дентина (см. рис. 2.10). нервными волокнами тканей пульпы в состоянии хронического
Существует два типа нервных волокон, которые слу­ воспаления и дисбаланс, вызванный односторонней симпатэкто-
жат посредниками в ощущении боли: A-boj гокна прово­ мией, привлекают клетки, синтезирующие иммуноглобулины,
дят импульсы, вызывающие быстрые и острые болевые в ткани пульпы зуба крысы. В заключение эта статья представля­
ощущения и относятся к миелинизированной группе, ет доказательства тесных взаимодействий СНС, клеток, формиру­

тогда как С-волокна вызывают тупую ноющую боль, ющих твёрдые ткани, с воспалением пульпы.

они более тонкие и не имеют миелиновой оболочки.


А-волокна, главным образом типа А-дельта, в основ­ Существуют и нервы, относящиеся к вегетативной
ном расположены в периферии пульпы, где находятся нервной системе, такие как симпатические сосудосу­
рядом с одонтобластами и распространяют свои волок­ живающие волокна [48]. Они входят в пульпу вместе
на в большинство дентинных канальцев. С-волокна с кровеносными сосудами и сенсорными аксонами.
типично оканчиваются в собственной ткани пульпы, Гистохимически их можно проследить в пульпе, исследуя
или как свободные нервные окончания, или как спле­ содержание норадреналина и нейропептида Y. После
тения вокруг кровеносных сосудов [56]. Природа А- высвобождения эти вещества приводят к сокращению
и С-волокон, а также их соответствующие роли в пере­ гладкомышечных сфинктеров в артериях и мелких апи­
даче боли описаны в главе 4. кальных артериолах, вблизи и внутри пульпы [58].
28 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.11. Ряд микрофотографий сосудистой сети в пульпе зубов, (а) Молочный зуб собаки. В пограничной области дентина пульпы визуализируется плотная терминальная капиллярная
сеть. (Ь) Поверхностная капиллярная сеть в области одонтобластов, перпендикулярный срез, (с) Кровеносные сосуды в дистальном канале корня зрелого премоляра собаки. Поверхностные
капилляры дренируются непосредственно в большие вены (V). В зрелом зубе непрерывное формирование дентина и уменьшение полости пульпы приводят к ремоделированию сосудистого
древа, (d) Сосудистая сеть зрелого зуба человека. В области апикальной констрикции количество мелких артерий сокращается до пяти-восьми, а вен - до двух-трёх [40]. Количество крупных
сосудов, артериол и вен в пульпе также редуцировано, типичные петли терминальной капиллярной сети становятся менее явными. Детальная сосудистая структура пульпы похожа в зубах
кошки, собаки и человека. (Любезно предоставлено доктором К. Mahashi.)

11 сенсорные, и симпатические нервы стимулируют Кровоснабжение


формирование дентина, что проявляется уменьшен­
ным формированием дентина при отсутствии сенсор­ На современные представления о структуре сосудов
ных нервов п после симпатэктомии соответственно [32]. пульпы в период воспаления повлияли данные, полу­
Сенсорные и симпатические нервы также взаимодейству­ ченные с помощью метода заполнения микрокапил­
ют при воспалении пульпы. К примеру, интактная нерв­ ляров жидким синтетическим полимером (рис. 2.11)
ная сеть - важный аспект в активации клеток иммунной [68]. Эта методика позволяет полимеру проникнуть
системы (см. «Ключевые источники литературы 2.1»), в самые мелкие капилляры пульпы. Наилучшая визу­
Однако есть некоторая уверенность, что парасимпа­ ализация структур под сканирующим электронным
тический контроль кровотока с помощью вазодилатации микроскопом обеспечивается после деминерализации
играет важную роль в местных функциях и защите пульпы. твёрдых тканей.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 29

На всех стадиях развития в коронковой пульпе выяв­ внешних твёрдых тканей. Тем не менее проницае­
ляют большую сосудистую сеть, чем в пульпе корня. мый для бактериальных элементов дентин благодаря
Б центральных участках пульпы сосудистая сеть менее дентинным канальцам выполняет важную функцию
плотная, чем на периферии. Анастомозы между пита­ фильтра иммунной защиты пульпы. Прежде всего этот
ющими и отводящими кровеносными сосудами обна­ эффект обеспечивают два механизма: (1) периферийно
ружены в центральной пульпе зрелых зубов живот­ направленный поток дентинной жидкости и (2) адсорб­
ных [40] и, видимо, больше в апикальной пульпе, чем ция бактерий и бактериальных макромолекул внутрен­
в коронковой [38]. Параллельные связи между питаю­ ними стенками канальцев [63]. Таким образом, дентин
щими и отводящими сосудами пульпы обнаруживают в состоянии уменьшить инвазию вредных элементов
только за пределами апикального отверстия, в области в пульпу, позволяя ей приспособиться и организовать
пародонтальной связки [69]. Разумно предположить, эффективный иммунный ответ.
что эти шунты обеспечивают контроль кровотока через Элементы, составляющие врождённую иммунную
ткань пульпы. Следовательно, в случае местного вос­ защиту пульпы, включают тканевые клетки-резиденты
палительного процесса, препятствующего пульпарно- (одонтобласты и иммунные клетки), нервы и сосуды
му кровотоку, могут подключиться артериовенозные (рис. 2.12). В основном местный иммунитет представ-
шунты для перераспределения поступающей крови.

Лимфатическая система

Морфологические и функциональные исследования


на животных указывают на существование лимфати­
ческих сосудов в пульпе [8, 26]. Эти сосуды важны для
регулирования коллоидного осмотического давления,
влияние на которое оказывают внеклеточные белки
и макромолекулы в участках воспаления. Другая важ­
ная функция - обеспечение движения антиген-обра­
зующих клеток к регионарным лимфатическим узлам.

Иммунная защита

Дентино-пульповый комплекс однозначно организо­


ван так, чтобы снизить вероятность проникновения
патогенных микроорганизмов с содержимым ротовой
полости вследствие кариеса и других повреждений

Чувствительные Кровеносный Лимфатический


сосуд сосуд

Пульпа

Одонтобласты

Дендритная клетка Фибробласт Стволовая Макрофаг Другие Т-клетка


клетка II класса макрофаги памяти

Рис. 2.12. Важные элементы защиты пульпы от инородных веществ, включая бактериальные злементы, составляют врождённую «первую линию обороны».
30 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Вторичный
иммунный ответ

Чувствительные нервы

Локальная
презентация
Кровеносный сосуд
антигена

Дендроцит Т-клетка

Первичный
Лимфатический сосуд иммунный ответ

Лимфатический узел

Рис. 2.14. Антген-специфичные Т-клетки обнаруживают в пульпе после первичной (I) и вторичной (II) экспозиции антигена вдоль дентинных трубочек. Клетки-дендриты (1) захватили
белок-антиген, чтобы преобразовать его в пептидные фрагменты и перенести (2), затем передать фрагменты пептида, адгезированные на собственной поверхности с помощью молекул
II класса, нативным Т-клеткам в регионарных лимфатических узлах (3: первичный иммунный ответ). После клональной экспансии зти клетки начинают циркуляцию (4). Вследствие их пере­
мещения в тканях уже в качестве Т-клеток памяти они могут участвовать во вторичном иммунном ответе локально, например в пульпе (5), если доступны соответствующему антигену местных
антиген-презентирующих клеток (6). Этот путь развития называют адаптивным патогенно-специфичным иммунитетом.

лен антиген-презентирующими клетками, макрофага­ мов, а не непосредственная борьба с вторгшимися пато­


ми и Т-клетками памяти [23]. Ни В-клетки, ни фагоци­ генами. В периферических участках, таких как пульпа,
ты не присутствуют в нормальной пульпе и появляются они залегают в незрелом состоянии. Превращение
только во время воспалительного процесса. в полноценные антиген-презентирующие клетки (спо­
В нормальной пульпе антиген-презентирующие клет­ собные к активированию Т-клеток, не имевших кон­
ки бывают двух видов. Первый имеет явную древовид­ такта с антигеном, так называемых нативных Т-клеток)
ную форму и относится к семейству дендритных клеток происходит в процессе захвата поступающих чужерод­
(дендроцитов). Второй имеет моноцитарное/макрофа- ных антигенов. После этой трансформации они обыч­
гальное происхождение. Оба конститутивно несут моле­ но мигрируют к регионарным лимфатическим узлам.
кулы II класса главного комплекса гистосовместимости Как только фрагменты антигена, связанные с молеку­
(МНС - от англ. Major Histocompatibility Complex). Эти лой II типа главного комплекса гистосовместимости,
молекулы обнаруживают на всех клетках, способных войдут во взаимодействие с нативными Т-клетками,
к представлению (презентации) антигена. Они представ­ происходит активация первичного иммунного ответа
ляют собой генный продукт главного комплекса гисто­ (рис. 2.14). Дендроциты особенно эффективны в обна­
совместимости и стимулируют активацию Т-клеток как ружении микроорганизмов, сборе и переработке ино­
местно, так и в регионарных лимфатических узлах. родных антигенов, в свете чего служат ключевым ини­
Дендроциты в пульпе стратегически помещены в циатором адаптивного иммунного ответа.
периферию ткани, куда с большой вероятностью Макрофаги, представляющие молекулы II класса,
поступят инородные антигены (рис. 2.12 и 2.13). Здесь в огромном количестве распределены в пульпе и, веро­
они конкурируют за доступное место с одонтобласта- ятно, формируют плотную сеть вместе с дендроцитами
ми и вступают в контакт с этими клетками через цито­ пульпы [33, 34]. Как другие фрагменты соединитель­
плазматические процессы [52]. Дендритные клетки ной ткани, макрофаги в пульпе гетерогенны в плане
пульпы находятся также в близком соседстве и тесной их фенотипа и функций. Несмотря на наличие клеток,
связи с элементами нервной ткани и кровеносными участвующих только в презентации местного антигена,
сосудами в параодонтобластной области [53, 54]. существует также большая популяция местных макро­
Первичная функция дендритных клеток - привести фагов, не имеющих молекул II класса (резидентные
в готовность иммунную систему для эффективного макрофаги, или гистиоциты), - прежде всего находящи­
последующего устранения патогенных микроорганиз­ еся периваскулярно с основной функцией фагоцитоза.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 31

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.2 ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.3


Механизмы, регулирующие кровоток в пульпе Развитие сосудистых реакций

Некоторые подробности физиологической регуляции кровотока Кратковременное усиление кровотока в пульпе вызыва­
и давления в тканях пульпы были изучены на животных. К при­ ют электрическим или деструктивным раздражением зубов
меру, лечение антагонистами нейропептидов или аксотомией, при­ и окружающих тканей. Эти данные получены с помощью экс­
водящей к ослаблению сенсорной иннервации, почти наполовину периментов, моделями в которых служили животные, находя­
уменьшает кровоток в тканях пульпы и интерстициальное жид­ щиеся под наркозом [57]. Таким образом, ущемление тканей
костное давление в пульпе. Блокировка синтеза оксида азота (N0) слизистой оболочки или введение иглы для инъекций в ткани
лекарственными препаратами также уменьшает кровоток, одно­ слизистой оболочки с вестибулярной стороны и передачи корот­
временно увеличивая давление. Таким образом, когда физиологи­ ких электрических импульсов на губу либо расположенные
ческое действие N0 не нарушено, гидравлическое сопротивление рядом зубы стимулирует кровоток на несколько минут. Этот
в отводящих сосудах низкое (сосуды расширены), что обеспечи­ феномен наглядно демонстрирует обширное ветвление сенсор­
вает соответствующий кровоток, объём и давление в пульпе [8]. ных нервов в зубах и вокруг них, а также указывает на нали­
Основной фермент, производящий NO (eNOS — эндотелиальная чие широких рецептивных участков и нейрогенных сосудистых
синтаза N0), активизируется нормальным, зависящим от пульса реакций между различными тканями полости рта в области
уменьшением напряжения в сосудах пульпы [37]. иннервации одним нервом.

Сохранение дна полости зуба альной клетке сосудов, также служит для поддержания
физиологического кровоснабжения пульпы [37]. Она
Кровоток обладает выраженным вазодилатирующим действием
и, в отличие от нейропептидов, вызывает расслабле­
Предполагают, что у одонтобластов и нервных окон­ ние дренирующих вен в пульпе при физиологических
чаний, особенно во время развития зубного органа, условиях [7] (см. «Передовые аспекты 2.2»),
происходят большие энергетические затраты. Это
может быть так же верно и в отношении зрелых зубов.
Следовательно, несмотря на ограниченную коллате­ Удалённое управление
ральную циркуляцию, периферическая пульпа хорошо
васкуляризована (см. рис. 2.11), кровоток через молодую Регуляция кровотока в пульпе также вовлекает авто­
зрелую пульпу во время периода покоя относите; гьно номные нервы. Эта удалённая система влияет на кро­
высок по сравнению с кровотоком в других тканях вообращение в пульпе так же, как в смежных тканях
полости рта [50]. В зубах с полностью сформированной в пределах той же области иннервации.
верхушкой у взрослой собаки скорость кровотока в 100 г Хотя парасимпатические вазодилатируюгцие нервы,
ткани составляет приблизительно 40 мл/мин. Для срав­ вероятно, не играют существенной роли, есть убеди­
нения, в тканях десны его величина приблизительно тельное доказательство симпатического сосудосужива­
30 мл/мин. Плотная капиллярная сеть в перифериче­ ющего влияния в пульпе. Система непостоянно актив­
ской пульпе также позволяет производить фильтрацию на и может не поддерживать моментальные локальные
жидкости от кровеносных сосудов, таким образом снаб­ нужды тканей. Однако физические и психологические
жая дентинные трубочки жидкостью. В зубах пожилых стрессы вызывают симпатическое сужение сосудов
особей кровоснабжение постепенно становится ниже. в области тканей полости рта, включая пульпу, как
часть общей реакции на стресс [58].
В общих чертах и симпатическая, и парасимпа­
Местная регуляция тическая системы работают на общих или сегмен­
тарных уровнях и имеют тенденцию игнорировать
Уровень кровотока в период покоя в пульпе в значитель­ потребности отдельно взятого сегмента ткани, такой
ной степени управляется нейропептидным веществом как пульпа. По этой причине в местном масштабе
Р и ген-кал ьцитониновым пептидом (ГКП). И ГКП, активные механизмы, например регуляция крово­
и вещество Р поддерживают продолжительную дилата- тока, наиболее оптимально удовлетворяют трофи­
цию питающих мелких артерий [7]. Это непрерывное ческие требования здоровой пульпы. Нормальная
влияние на кровоснабжение в пульпе зависит от основ­ регуляция кровотока в пульпе - главным образом
ного синтеза пептидов без очевидной активации нерва. результат баланса между местно управляемыми вазо-
Молекула оксида азота (NO) - недолговечная газо­ дилатирующими факторами и собственным миоген-
вая молекула, синтезируемая энзимами в эндотели­ ным тонусом сосудов.
32 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Нормальные реакции здоровой пульпы секунд для непродолжительного увеличения кровоснаб­


на неразрушающие раздражители жения пульпы (>10 мин). ГКП - главный посредник этой
реакции. В результате кратковременного увеличения
Функционально уникальная единица дентина одон- местного объёма крови возрастает давление в пульповой
тобласт действует как преобразователь различных ткани (см. «Передовые аспекты 2.3»),
внешних раздражителей умеренной интенсивности. Рефлекс отдёргивания, боль и местное увеличение
Это обеспечивает соответствующую готовность элемен­ кровотока - соответствующие и неотъемлемые реак­
тов ткани периферической пульпы. Таким образом, ции, служащие для защиты и поддержания нормаль­
в неповреждённом здоровом зубе умеренный холодный ной деятельности пульпы.
раздражитель или упругая деформация дентина из-за
интенсивной нагрузки на ткани зуба приводит к незна­
чительным и быстрым движениям дентинной жидкости Реакции на внешние угрозы
[14]. Такие движения возбуждают расположенные рядом
нервы, приводя к быстрой рефлекторной реакции, Здоровье заключённой в твёрдую оболочку пульпы под­
сопровождающейся кратковременными острыми боле­ вержено множеству внешних угроз. Механические, тер­
выми ощущениями, что побуждает человека к действи­ мические и химические повреждения, так же как и эле­
ям, направленным на устранение раздражителя. Это менты микробного происхождения, способны повреждать
важная сигнальная система, защищающая зуб от пере­ ткани пульпы. Однако зачастую пульпа может мобили­
грузки, приводящей к переломам коронковой части или зовать эффективные ответные реакции, приводящие
корня, например, при жевании [59]. к заживлению с минимальными повреждениями.
Параллельно существует механизм кратковременно­
го увеличения кровоснабжения пульпы [49], служащий
частью мгновенной местной реакции защиты. Этот меха­ Общая модель ответной реакции
низм обеспечивают тонкие терминальные ветви сенсор­
ных нервов, снабжающих все клетки в одонтобластной Длительное и неоднократное раздражение неповреж­
области и питающие мелкие артериолы в глубине пуль­ дённого зуба или обнажённой поверхности дентина
пы. Возбуждение наиболее терминальных ветвей в пери­ становится причиной длительной реакции пульпы
ферической области пульпы вызывает распространение и мобилизует элементы в рамках процесса, предшеству­
импульсов в смежные окончания тех же нервов (рефлекс ющего воспалительной реакции. Возможность тканей
аксона) [59]. Поскольку эти нервы содержат сосудорас­ пульпы к комплексной каскадной реакции обеспечена
ширяющие нейропептиды, необходимо лишь несколько периферическими тканями и является крайне важной
функцией для поддержания и восстановления здоро­
вой ткани. По мере вовлечения пульпы в воспалитель­
ный процесс проявляются её уникальные способности
заживления раны.

• Пульпа заключена в жёсткую оболочку из твёрдых


тканей, что ограничивает формирование отёка и уве­
личение ткани в объёме. Другими словами, ткань
пульпы ограничена системой низкой эластичности.
• Нехватка коллатерального кровоснабжения в однокор­
невых зубах ограничивает доставку и отток крови.

Оба вышеупомянутых фактора во время воспаления


могут привести к разрушению тканей пульпы.

Восстановительные методики

Все восстановительные манипуляции в стоматологии,


направленные на борьбу с кариесом, трещинами
и потерей зубов, обычно причиняют вред тканям пуль­
Рис. 2.15. Препарирование зубов перед реставрацией приводит к нагреву, вызывающе­ пы. Прежде всего это методики, направленные на иссе­
му обезвоживание и повреждение тканей пульпы. Для предотвращения перегрева во чение твёрдых тканей, вызывающие раздражение
время обработки используют водную ирригацию. пульпы вследствие нагрева вращающимися инстру-
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 33

Ток
дентинной
жидкости

Увеличение
давления
Стимуляция
кровотока
Рис. 2.16. Когда обнажённый дентин высушен (1) или подвер­
гнут негативному воздействию, такому как сильный поток сжатого
воздуха или выскабливание зондом, движение дентинной жидко­
сти, направленное к периферии, быстро ускоряется. Зто приводит
к стимуляции нервной ткани (2) и увеличению пульпового кровото­
ка нервного генеза (3). Следовательно, большинство сосудов,
заполненных кровью в состоянии покоя лишь частично, переполня­
ются и увеличивают общий объём наполненных сосудов в пульпе.
Высушенный
Такая реакция требует пространства для расширения (4). Поскольку
дентин
ткани пульпы заключены в ограниченном объёме, мгновенное
заполнение сосудов вызывает повышение интерстициального ткане­
вого давления [27]. Возникающая в результате сила увеличивает
фильтрацию дентинной жидкости во внешнюю среду (5) [49].

Увеличение
давления

Белки

Жидкость

Транспорт

Рис. 2.17. Препарирование дентина перед реставрацией увеличивает пульповый кровоток, что приводит к накоплению жидкости и макромолекул вне тока сосудов.
В свою очередь, зто вызовет длительное увеличение внутрипульпарного давления, которое может достигать значений, в 2 раза превышающих нормальные показатели
[32]. Гидравлическое давление моментально способствует образованию тока дентинной жидкости, направленному к периферии, в зоне обнажённого дентина.
Интерстициальное накопление жидкости, однако, ограничено противодействующим давлением, которое способствует удалению белков сквозь лимфатические сосуды.
Избыточная жидкость медленно выводится через неповреждённые венулы в смежных участках ткани [27]. Смежные лимфатические и кровеносные сосуды также обе­
спечивают выведение токсичных веществ.

ментами. Поскольку теплопроводность дентина низ­ не происходит. Кроме того, частая вибрация в области
кая, главной проблемой становится разрушительный твёрдых тканей зуба при использовании несбаланси­
обезвоживающий эффект. Критична недостаточная рованного инструмента также может привести к трав­
водная ирригация (рис. 2.15). Если вмешательство про­ ме. Все эти повреждения вызывают сосудисто-нервные
исходит вдали от пульпы, повреждения перегревом реакции, подобные естественным, описанным выше.
34 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Вероятно, при препарировании вращающимися а также снижает их концентрацию (рис. 2.17). Таким
инструментами происходит повреждение слоя одон­ образом, у недавно обнажённого дентина есть возмож­
тобластов [71]. Вследствие обезвоживания содержимого ность наполнения дентинных канальцев для пред­
одонтобластъ1 могут бытъ втянуты в дентинные канальцы. упреждения проникновения травмирующего агента
Этот специфический эффект называют аспирацией одонто­ [1, 73]. Нужно также учесть, что периферический поток
бластов, он проявляется в срезах ткани появлением струк­ жидкости не может полностью предотвратить внутри-
тур, содержащих ядра, в просвете дентинных канальцев. пульпарное распространение бактериальных элемен­
Травматическое повреждение при препарировании тов [3, 5]. Кроме того, во время отрицательного ткане­
одонтобластного слоя открывает путь для периферий­ вого давления травмирующие агенты с поверхности
но направленного потока тканевой жидкости вдоль дентина могут проникнуть в пульпу с помощью жид­
трубочек. Поток жидкости возможен вследствие более кости и осложнить повреждение пульпы.
высокого давления ткани в пульпе, чем во внешней Тем не менее защитный эффект жидкости, вероятно,
среде. При нормальных условиях давление в пульпе увеличивается во время реакции внутрипульпарного
выше на 5-10 мм рт.ст. [26] и соответствует нормально­ воспаления и может способствовать процессу заживле­
му локальному давлению крови. При воспалении уве­ ния пульпы и восстановить дентин после бактериаль­
личивается давление в тканях пульпы, но оно может ной инвазии [4, 47, 75]. Наряду с увеличением концен­
снизиться во время локальной реакции на стресс, при трации плазматических белков вне сосудистого русла
чувстве страха и использовании анестезирующего рас­ их содержание повышается и в дентинной жидкости
твора, содержащего вазоконстриктор [60]. [41]. Это означает, что большое количество антибакте­
риальных элементов, таких как иммуноглобулины
и факторы комплемента, поступают в канальцы и могут
Защитные функции дентинной жидкости вступить во взаимодействие с бактериями и бактери­
альными токсинами. Такое взаимодействие, вероятно,
При условии, что анестезирующее вещество с вазо­ будет препятствовать дальнейшему проникновению
констриктором не используется и присутствует обна­
жённый дентин, происходит медленное непрерывное
движение жидкости, направленное наружу вдоль
дентинных канальцев (0,4 мкл/мин на 1 см 2) (рис. 2.16).
Установлено, что каждый из канальцев может быть опо-
рожнён и снова наполнен 10 раз в день [12].
Непрерывный и стимулируемый ток дентинной
жидкости снижает вероятность инвазии патогенов.
Принимая во внимание тот факт, что обнажённый
дентин омывается жидкостью полости рта, существу­
ет вероятность диффузного проникновения бактери­
альных элементов в пульпу сквозь канальцы. Однако
периферический поток дентинной жидкости препят­
ствует такому транспорту элементов в сторону пульпы,

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.2


Нейроваскулярные реакции
Нейроваскулярные реакции, включая вазодилатацию и уве­
личенную проницаемость сосудов в ответ на внешние, отно­
сительно безвредные раздражители, — предвоспалительные.
Реакция обратима в здоровой пульпе и обеспечивает защиту
тканей от потенциальных угроз.
Эта реакция важна по следующим причинам:
- обеспечивающие иммунную защиту клетки нуждаются в
достаточном количестве питательных веществ;
- в затронутых сегментах ткани увеличен объём токсичных
продуктов, готовых для эвакуации;
- умеренное увеличение давления ткани ограничивает
инвазию патогенных агентов вдоль обнажённых дентин­
Рис. 2.18. После бактериального обсеменения обнажённого дентина нейтрофилы могут
ных канальцев, увеличивая периферийно направленный
войти в канальцы повреждённого дентина (отмечено кружком) и предотвратить распро­
поток дентинной жидкости.
странение бактериальных элементов в пульпе. (Bergenholtzu Lindhel5].)
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 35

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.4


Медиаторы воспаления в пульпе

Взаимодействуя между собой, локально синтезированные меди­


аторы воспаления, включая эйкозаноиды, цитокины и нейропеп­
тиды, поддерживают воспалительный процесс и последующую
фазу восстановления. И ген-кальцитониновый пептид (ГКП), и
вещество Р проявляют хемотаксическую аттракцию лейкоци­
тов, вызывают адгезию молекул к стенкам сосудов, что необхо­
димо для выхода клеток в ткани и регулирования активности
Т-лимфоцитов [34, 62].
Во многих экспериментальных моделях на животных отме­
чали приспособляемость иннервации пульпы. В течение 48 ч
после моделирования экспериментального сообщения пульпы
и полости рта количество нейропептидов, включая вещество Р
и ГКП, увеличивается в терминальных участках нерва рядом с
очагом воспаления. Кроме того, отмечают обширное ветвление
и разрастание содержащих пептид окончаний нерва в погра­
Рис. 2.19. Клиническая фотография, демонстрирующая обширный кариес в цервикаль­
ничной области воспалительного процесса [39]. Такая реак­
ной области клыка нижней челюсти. Внешний вид части дефекта с вестибулярной стороны
ция — часть срочного защитного ответа; в полном объёме она
свидетельствует о приостановке развития кариеса (обратите внимание на пигментацию).
развивается в течение 48 ч с момента повреждения и длится до
На медиальной поверхности видны отложение зубного налёта и мягкий при зондировании
тех пор, пока сохраняется повреждающий агент. Такими местны­
дефект, указывающий на прогрессирование процесса.
ми реакциями периферически управляют нейроны тройничного
нерва. Активирующий сигнал передаётся посредством нейро-
трофина - фактора роста нервов (ФРН), в норме образуемого ния при обработке твёрдых тканей зубов врагцающими-
фибробластами пульпы и отвечающего за обеспечение целост­ ся инструментами.
ности периферических нервных окончаний [46], а также уско­ Препарирование жизнеспособного дентина обычно
рение восстановления ткани [45]. Следовательно, повышенная
требует применения местноанестезирующих препара­
местная иннервация и увеличенное количество нейропептидов
тов. В результате использования таких веществ на неко­
поддерживают мобилизацию и активацию клеток, необходимых
торое время нивелируются соответствующие сосудисто­
для оптимальной защиты и последующего восстановления.
нервные реакции, возникающие в ответ на травму при
препарировании. Это не приводит к серьёзным пробле­
патогенных агентов в пульпу. Увеличенная концентра­ мам, потому что внутрипульпарные нервные волокна
ция белков плазмы крови также влияет на вязкость блокированы только в течение нескольких минут после
жидкости и делает её менее плотной. Таким образом, инъекции. Однако при использовании вазоконстрик­
несколько факторов, связанных с дентинной жидко­ тора (эпинефрина) наступает длительный период
стью, могут снизить вероятность угроз, возникающих снижения базального кровотока. Инфильтрационная
при обнажении дентина. анестезия фронтальных зубов верхней челюсти сни­
жает локальное кровоснабжение в пульпе на 70-80%
на срок до 1 ч [60]. Похожие изменения не столь оче­
Регуляция кровотока видны при использовании мандибулярной анестезии,
но пульпа, вероятно, будет довольно уязвима при иссе­
Обработка дентина с помощью вращающихся инстру­ чении твёрдых тканей зуба. В свете этого при препари­
ментов мгновенно приводит к увеличению пульпо- ровании твёрдых тканей зубов с жизнеспособной пуль­
вого кровотока (см. рис. 2.15). Активация пептид­ пой следует избегать применения катехоламиновых
содержащего сенсорного аппарата нерва, описанная вазоконстрикторов.
выше, служит связующим звеном в реакции отклика
(см. «Фундаментальные аспекты 2.2»),
При препарировании глубоких полостей или обточ­ Миграция клеток воспаления
ке под искусственную коронку прямое влияние умерен­
но высокой температуры на клетки пульпы и сосуды Местная травма пульпы активизирует миграцию кле­
также увеличивает пульповый кровоток. Чрезмерный ток, участвующих в развитии воспаления. После трав­
перегрев не может быть нивелирован местными защит­ мы высвобождается достаточное количество различных
ными механизмами и неизбежно приводит к серьёз­ веществ из клеток-резидентов, что приводит к выходу
ному повреждению тканей. По этой причине важно из сосудистого русла нейтрофилов и мононуклеарных
использовать систему водной ирригации для охлажде- лейкоцитов (моноцитов, Т- и В-лимфоцитов). Если бак­
36 Жизнеспособная (витальная) пульпа

• уничтожение бактерий;
• очищение от клеточных фрагментов;
• презентацию антигенов;
• сти муля1 дно восстановления ткани при ангиогене­
зе и пролиферации фибробластов.

С целью получения дополнительной информа­


ции относительно медиаторов воспаления пульпы
см. «Перспективные аспекты 2.4».

Влияние потенциально деструктивных


раздражителей

В окружающей среде существует множество потен­


циально деструктивных факторов, прежде всего бак­
териальной природы, которые могут подвергнуть
опасности жизнеспособность пульпы. Кроме того,
стоматологические манипуляции и различные виды
травм способны привести к разрушению, приводящему
к гибели пульпы (см. главу 15).

Кариес

Кариес - главная причина воспалительных поврежде­


ний пульпы. В процессе разрушения твёрдых тканей
высвобождаются субстраты, вызывающие при попада­
нии в пульпу воспалительную реакцию. В большин­
стве случаев пульпа способна нивелировать воздей­
ствие бактерий, особенно при локализации кариеса
в первичном дентине. При проникновении патогенов
в репаративный дентин или ткани пульпы возникает
воспалительная реакция [43, 64], подвергающая опас­
Рис. 2.20. (а) Центральная часть активного кариозного повреждения в моляре. ности жизнеспособность тканей.
(Ь) Микрорентгенограмма демонстрирует рентгеноконтрастность в пределах деминерализо­ Кариес определяют как повинный, пока процесс не при­
ванного дентина, который ограничен ободком гиперминерализованного дентина (дентин­ вёл к макроскопическому разрушению эмали с образова­
ный склероз). (С разрешения доктора L Sjerndal, Cories Research, Karger.} нием дефектов. В действительности дентин часто бывает
вовлечён в патологический процесс ещё до образования
макроскопических дефектов эмали [11]. Прогрессирование
териальная инвазия после травмы, вызванной препари­ кариеса неустойчиво, периоды быстрого разрушения
рованием, отсутствует или минимальна, инфильтрация перемежаются с этапами медленного течения. В некото­
нейтрофилами будет крайне мала, эти клетки скоро рых случаях процесс останавливается на неопределённое
исчезнут. Напротив, при контаминации микроорганиз­ время (приостановленный кариес) (рис. 2.19). Характер
мами, проникающими, например, через края негерме­ кариозного поражения в перечисленных аспектах влияет
тичной реставрации, нейтрофилы могут депонировать­ на степень воспаления пульпы.
ся и мигрировать в дентинные канальцы со стороны
тканей пульпы (рис. 2.18). Такой механизм, вероятно,
способствует защите тканей пульпы, блокируя проник­ Реакции на кариес в пределах первичного
новение бактерий и их продуктов [4]. дентина
Моноциты периферической крови также инфиль­
трируют участок раны. В ткани моноциты активизиру­ Изменения воспалительной природы в тканях, равно
ются и превращаются в макрофаги, которые выполня­ как маркёры репаративных процессов, обнаружива­
ют множество важных функций, включая следующие: ют в пульпе на всех стадиях активного кариозного
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 37

Рис. 2.21. (а) Многочисленные клетки, несущие молекулы II класса (коричневого


цвета), накапливающиеся под поверхностным кариозным поражением, которое простира­
ется в дентин зуба человека (сверху справа, тёмного цвета). (Ь) Прорастание дендритов в
дентинные канальцы. (С разрешения доктора Т. Okiji.) Рис. 2.22. Срез зубп с глубоким кариесом. Обратите внимание на крупные кровеносные
сосуды в тканях пульпы. (С разрешения доктора Lars Bjarndat.)
поражения. Фактически тканевые реакции отмечают
даже на очень ранних стадиях, перед возникновением ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.5
дефекта, даже в случае ограничения кариозного про­ Роль оксида азота в реакции пульпы на кариозное поражение
цесса пределами эмали [10,11,13].
Степень реакции зависит от количества бактери­ При острых воспалительных повреждениях пульпы синтез оксида
альных раздражителей, которые достигают пульпы азота (N0) резко увеличивается [44]. Эндотоксины грамотрица-
в данной точке. Несомненно, расстояние от дефекта тельных бактерий и цитокинов, таких как ИЛ-1, фактор некроза
до пульпы также имеет значение: токсинам бактерий, опухолей и интерферон у, — типичные активаторы резкого увели­
находящихся на периферии, необходимо большее чения NO-синтезирующих ферментов. Такие процессы развиваются
время для достижения пульпы, чем при поврежде­ как в иммунных клетках, так и в эндотелии сосудов участка ткани,
локализованного около очага воспаления [51]. N0 считают цен­
нии, расположенном рядом с пульпой. Однако рас­
тральным компонентом врождённого иммунитета, отвечающим за
стояние имеет меньшее значение при инициации
уничтожение внедрившихся микроорганизмов. Следовательно, N0
реактивных процессов в виде внутриканальцевой
может усилить кровоток и расширить отводящие сосуды, поддер­
минерализации (дентинный склероз). Дентинный скле­ живая соответствующий отток и регуляцию местного давления [7].
роз влияет на большую или меньшую проницаемость Кроме того, N0 может проявлять антибактериальную активность и
канальцев, что связано с увеличенным образованием ингибирует инфильтрацию нейтрофилов в острой фазе воспаления
высокоминерализованного перитубулярного дентина [42]. Фактически заключительное разрушение фагоцитированных
и минеральных кристаллов, растворимых кислотами, макрофагами микроорганизмов происходит с помощью N0 [28].
образующимися в процессе развития кариеса [11]. Эти иммунные клетки (макрофаги) выделяют большое количество
Преципитация кристаллов происходит в пределах N0. Таким образом, N0 участвует в регуляции острого воспали­
ограниченного участка пульпы, обращённого к зоне тельного ответа в пульпе [36].
Масштабный и длительный синтез N0 оказывает деструктив­
деминерализации (рис. 2.20). Склерозированный ден­
ный эффект. При вступлении в реакции со свободными радика­
тин выглядит прозрачным и похож на стекло. При
лами кислорода, высвобождаемыми во время воспалительного
прогрессировании кариеса минеральные отложения
процесса, образуется устойчивое соединение — пероксинитрит.
растворяются; возможно появление преципитатов Это сильный окислитель, вызывающий разрушение тканей [2].
в канальцах ближе к пульпе. Следовательно, кари­ Таким образом, несмотря на поддержание оксидом азота защит­
озное поражение дентина - динамический процесс, ных реакций в период умеренного воспаления ткани, в критиче­
включающий процессы разрушения и реминерали­ ских повреждениях он может стать крайне токсичным и привести
зации в различных участках дентина, примыкающих к разрушению тканей.
к зоне повреждения (см. рис. 2.20)1.

1
NB! Дентинный склероз может возникнуть при отсутствии Важно отметить, что даже при поверхностном
кариеса. Это общий процесс, связанный со старением. С повреждении дентина кариес вызывает воспалитель­
возрастом он развивается последовательно в коронковом
направлении от апикальной области зуба. Также он развива­ ный ответ в пульпе, прежде чем бактерии собственно
ется на периферии канальцев при их обнажении вследствие достигают её тканей. Подтверждением служат экспе­
абразии или цервикальной эрозии. Через некоторое время риментальные исследования на людях и животных,
эти участки закрываются минеральными солями, снижая
чувствительность поражённого дентина. заключающиеся в экспозиции бактерий зубного налёта
38 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.23. (а) Рентгенограмма второго нижнего моляра у 30-летнего человека (глубо­
ким кариесом в мезиальном участке. (Ь) Микрофотография демонстрирует наличие локаль­
ного абсцесса с фрагментом пульпы, содержащей нормальные тканевые структуры,
(с) Препарат окрашен для визуализации бактерий (синий цвет) в участке кариозного пора­
жения. (d) Визуализируются многочисленные бактерии и нейтрофилы (гранулоциты)
в области абсцесса. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.)

менты, инициирующие следующие ответные механиз­


мы реакции пульпы.

• Проникновение бактериальных компонентов, дей­


ствующих как антигены и инициаторы реакции
иммунного ответа.
в области препарированного дентина [3, 5]: в течение • Синтез воспалительных медиаторов клетками пуль­
пы, включая одонтобласты (см. выше).
нескольких часов посредством пульповых отростков
в обнажённом дентине развилась острая воспалитель­ Периферические одонтобласты и дендритные клет­
ная реакция. Результаты этих экспериментов позволя­ ки способны к формированию множества механиз­
ют выдвинуть гипотезу о том, что дентинные канальцы мов врождённого TI приобретённого иммунитета.
действительно проницаемы для бактериальных эле­ Высокоподвижные дендроциты после получения фраг­
ментов, и подтверждают, что даже небольшое поверх­ ментов белка перемещаются в регионарные лимфати­
ностное кариозное поражение в состоянии вызвать вос­ ческие узлы и вызывают первичный иммунный ответ,
палительное повреждение ткани пульпы [13]. мобилизуя антиген-специфические Т-лимфоциты
В процессе роста и разрушения микроорганизмов (см. рис. 2.14). Нервные ткани пульпы, несущие Толл-
в рамках кариозного поражения высвобождаются эле­ подобные рецепторы, также активизируются элемента-
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 39

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.3


Изменения тканей пульпы при кариесе

Кариес в пределах дентина


Во время распространения к пульпе кариес полностью раз­
рушает дентин и преобразовывает его в мягкую массу разло­
жившейся ткани, изобилующую бактериальными элементами,
вызывающими воспалительные изменения в пульпе. Тем не
менее вследствие реактивных процессов в дентине (перемеще­
ние белков плазмы и склероз дентина) и иммунных реакций
пульпы жизненные функции тканей редко подвергаются опас­
ности, пока кариес ограничен первичным дентином.
Воспалительное поражение вследствие поверхностного, сред­
него и глубокого кариеса обычно ограничивается перифери­
ческими учапками пульпы. Клетки, участвующие в развитии
воспаления, прежде всего одноядерные лейкоциты (макрофа­
ги, плазматические клетки, Т- и В-лимфоциты), инфильтрируют
ткань только до определённой степени. Отличительной чертой
такого процесса часто бывают признаки восстановления ткани
(например, формирование репаративного дентина).
В пульпе зуба с длительным и/или медленно прогресси­
рующим кариесом могут присутствовать прогрессирующий
фиброз, снижение нервной и сосудистой составляющих и вну-
трипульпарной минерализации, приводящие к снижению
эффективности защитных механизмов.
Прямое обнажение
Рядом с бактериальным фронтом локализованы скопление
нейтрофилов и разрушение ткани.
В смежных областях происходит следующее:
— активация иммунных клеток и скопление макрофагов;
— ветвление и разрастание нейропептид-содержащих нерв­
ных окончаний;
— усиление кровотока и местное увеличенное давления.
Полный некроз пульпы может развиться через некоторое время.

молекулы II класса МНС (рис. 2.21). Эти клетки участву­


ют во вторичном иммунном ответе в тканях пулвпы и,
Рис. 2.24.(а) На рентгенограмме визуализируется глубокое мезио-окклюзионное кари­ вероятно, усиливают защитные механизмы и восста­
озное поражение вблизи пульпы нижнего моляра. Гистологическое исследование экстирпи- навливают объём ткани впоследствии.
рованной пульпы демонстрирует частичное разрушение её тканей около поражения.
Воспалительная реакция может быть чётко выражена
(Ь) Апикальная часть пульпы без патологии, (с) Обширный воспалительный инфильтрат
простирается в устьевую часть пульпы мезиального канала, (d) Фрагмент тканей пульпы из при прогрессировании кариеса в зубе в молодом возрас­
области дистального канала демонстрирует гораздо меньшую лейкоцитарную инфильтра­ те, когда расстояние до пульпы невелико. Такая реакция
цию с наличием интактных одонтобластов. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.) менее заметна в тканях зрелого зуба, где кариес про­
грессирует медленно. Фактически в последнем случае
ми клеточной стенки бактерии, такими как липополи- воспалительная активность ограничена; иногда един­
сахариды и тейхоевая кислота [74]. ственное свидетельство реакции бактериального пора­
Нейтрофилы обычно не проникают в пульпу во жения - появление тонкого слоя репаративного денти­
время поверхностного кариеса дентина. Вместо этого на [9]. Количество клеток, несущих молекулы II класса,
воспалительный инфильтрат чаще всего представлен также мало. Предполагают, что приток бактериальных
макрофагами, Т-лимфоцитами и клетками плазмы. субстанций при таких повреждениях уменьшен или
Эти одноядерные клетки визуализируются в ткани отсутствует [35]. Такое ограничение тканевых реакций
кариозно поражённого пульпы обособленно или при медленно развивающемся кариесе, вероятно, обу­
в кластерах. словлено ранее описанными реактивными процессами
Количество антиген-представляющих клеток также в дентине. Таким образом, фактором, регулирующим
увеличено [35], они представлены скоплением ден­ различия в реакции пульпы во время быстро и медлен­
дритных клеток и макрофагами, синтезирующими но прогрессирующих повреждений, является степень
40 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ную бактериальную инвазию и интенсивную воспали­


тельную реакцию, пульпа может сохранить жизненные
функции в течение большого промежутка времени
с развитием ее некроза в финале.

Нейроваскулярные явления

Помимо накопления нейтрофилов и иммуноком-


петентных клеток около кариозного поражения, вос­
палительный процесс также инициирует обширные
сосудисто-нервные реакции. Они проявляются развет­
Рис. 2.25. Микрофотография полипа пульпы, простирающегося от пульпы молодого влением и разрастанием содержащих нейропептид тер­
зуба, поражённого кариесом. Обратите внимание на плотный воспалительный инфильтрат минальных участков нерва, увеличивающих пульповый
пролиферативной ткани. (С разрешения доктора Domenico Ricmi.) кровоток, а также влияющих на сосудистую проходи­
мость и выход из сосудистого русла жидкости и белков
минерализации дентинных канальцев, позволяющая плазмы. Процесс может проходить бессимптомно или
уменьшить или заблокировать проницаемость дентина сопровождаться болью (см. главу 3). Локально увеличе­
[11]. Формирование репаративного дентина также спо­ ние давления в результате изменения проницаемости
собствует уменьшению его проницаемости. Несмотря сосудистых стенок может привести к стазу и местной
на наличие описанных процессов, происходит вовлече­ ишемии, увеличивая риск некроза пульпы.
ние новых дентинных канальцев на периферии кариоз­ Существовавшая ранее гипотеза о том, что увеличен­
ного поражения; в пульпе продолжают разворачиваться ное внутрипульпарное давление как доминирующий
ответные воспалительные/иммунные реакции и следу­ фактор приведёт к компрессии тонкостенных сосудов
ющие за ними восстановительные процессы. и образованию «порочного круга», а также к редукции
В зубах, где кариес прогрессировал длительное локального кровотока и возможному некрозу пульпы
время, могут возникать внутрипульпарные минерали­ (странгуляционная теория), несостоятельна, сегодня её
зации и участки фиброзного роста, возникающие считают ошибочной [72]. Таким образом, вывод избы­
за счёт сосудисто-нервной сети. Такие изменения ткани точной жидкости и белков из кровеносных и лимфати­
пульпы уменьшают её клеточный состав и снижают ческих сосудов [27] около зоны повреждения, как было
резистентность к последующим повреждениям. описано выше, разгружает ткани пульпы и позволяет
ей выжить ещё некоторое время.
Краткое описание реактивных изменений тка­
Реакция на глубокий кариес ней пульпы при кариозном поражении дано в
«Фундаментальных аспектах 2.3».
Как только кариозное поражение с бактериальной
составляющей пенетрировало первичный дентин
и проникло в репаративный дентин и/или ткани пуль­ Реакция периапикальных тканей
пы, происходит массивная мобилизация механизмов
воспалительной защиты [43,64] (рис. 2.22). Характерный Воспалительная реакция пульпы на кариозное пораже­
признак такого течения процесса - скопление нейтро- ние часто ограничена участком травмы без вовлечения
филов с образованием локального абсцесса (рис. 2.23). апикальной части пульпы. Повреждение в определён­
Клинически после иссечения кариеса можно обнару­ ных случаях распространяется глубже, вовлекая глубо­
жить небольшое количество гноя в области поражения. ко расположенную ткань около апикальных отверстий.
Короткоживущие в остром воспалительном про­ Эти изменения включают раннюю мобилизацию анти-
цессе нейтрофилы выделяют повреждающие эле­ ген-презентирующих клеток [55], формирование отёка
менты, такие как кислородные радикалы, лизосо- и незначительную резорбцию кости, диагностируемую
мальные ферменты и чрезмерное количество оксида во время рентгеновского исследования.
азота (II), способствующие разрушению ткани пульпы
(см. «Передовые аспекты 2.5»). В пульпе возобновляет­
ся интенсивная иммунная активность, выражающаяся Полип пульпы
в накоплении иммунных клеток [35]. Все эти факто­
ры свидетельствуют о том, что микробная нагрузка В юном возрасте, когда пульповая камера ещё
на ткани пульпы увеличена и вероятность гибели пуль­ широка, кариес может вызвать пролиферативную
пы возрастает (рис. 2.24). Однако, несмотря на массив­ реакцию и стать причиной полипа пульпы (рис. 2.25).
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 41

• Токсическое воздействие лекарственных средств и


компонентов материалов, использованных при пря­
мой реставрации, а также цементов для фиксации
искусственных коронок и вкладок.

Понятно, что травма при препарировании, бактериаль­


ное обсеменение и токсичные материалы в комплексе
наносят больше вреда пульпе, чем каждый из этих фак­
торов в отдельности [4].

Травма при препарировании

Обработка вращающимися инструментами редко при­


Бактериальные Воспалительное
водит к повреждению пульпы. Как отмечено выше, пре­
элементы повреждение
парирование вблизи пульпы приводит к существенному
нагреванию ткани, которое может вызвать повышение
температуры пульпы. Восстановление будет протекать
в обычном режиме, но возможно избыточное фор­
Рис. 2.26. В области усадки цемента или на участках неадаптированного материала
мирование репаративного дентина, увеличивающее
реставрации бактериальные элементы получают доступ к пульпе через обнажённые ден­
тинные канальцы. Это серьёзная угроза жизнеспособности пульпы, приводящая к болезнен­ уязвимость пульпы в будущем. Клинические наблюде­
ности и воспалительным повреждениям ее тканей. ния в отношении зубов, восстановленных различными
видами реставраций (коронки и мостовидные протезы),
показали, что некроз пульпы может наступить в отда­
Предпосылкой становится полное разрушение крыши лённые сроки [6, 16]. Часто коронковая пульпа таких
пульповой камеры. Быстрая пролиферация ткани про­ зубов настолько облитерирована, что создаёт затрудне­
исходит в результате воспалительной реакции пульпы ния для эндодонтического вмешательства.
и, вероятно, связана с течением процесса вне пределов
закрытой системы. После контакта с тканями десны
полипы пульпы могут эпителизироваться.
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 2.2

Lundy и Stanley [47] в экспериментальном исследовании


Методики лечения на людях препарировали маленькие, но глубокие полости в ден­
тине зубов, подготовленных к удалению. Углубления оставля­
Главные цели лечения описанных процессов - устра­ ли сообщающимися с содержимым полости рта на различные
нение инфекционных агентов, предупреждение промежутки времени для наблюдения и корреляции реакции
периодонтальных повреждений, а также восстанов­ тканей пульпы с уровнем болевых симптомов. Начальная реак­
ление функций и эстетики зуба. Лечебные меро­ ция пульпы развивалась через 1—2 дня образования серьёзных
приятия редко проводят без повреждения пульпы, инфильтратов, представленных нейтрофилами. При дальнейшем
но в основном это обратимые повреждения. Только наблюдении никаких разрушений пульпы не было выявлено,
даже в тех случаях, когда оставшаяся дентинная стенка была
при запущенной форме заболевания и применении
очень тонкой. Вместо этого диагностировали уменьшение вос­
неподходящих методик лечения велик риск серьёз­
палительной реакции, признаки восстановления были отмечены
ных повреждений. В период формирования ткани
уже ближе к 9-му дню после обнажения дентина. Спустя недели
рубца, замещающего репаративный дентин, увели­ и месяцы после формирования сообщения с полостью рта у боль­
чения степени фиброза и внутрипульпарной мине­ шинства обследуемых были обнаружены нормальные ткани
рализации снижается защитный потенциал пульпы, пульпы и формирование репаративного дентина. При исследо­
направленный на устранение последующих негатив­ вании чувствительности зубов ощущения становились всё более
ных воздействий [6]. болезненными в течение первых дней. В процессе восстановле­
Возможные повреждения пульпы при лечении ния пульпы эти ощущения снижались. Полученные результаты
следующие. подтверждают способность пульпы противостоять внедрению
патогенных микроорганизмов при наличии дентинной стенки,
отделяющей пульпу от содержимого полости рта. Уменьшенная
• Повреждения при обработке вращающимися инстру­
или отсутствующая проницаемость дентина, равно как воспали­
ментами.
тельные и иммунологические реакции в пульпе, служат меха­
• Микроподтекания, содержащие бактерии, со стороны
низмами, препятствующими дальнейшему повреждению.
полости рта через негерметичный край реставрации.
42 Жизнеспособная (витальная) пульпа

в трубочки. Вероятно, это самый существенный фактор


ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.4 защиты, который в дополнение к защитным эффек­
Реакция пульпы на бактериальное микроподтекание там дентинной жидкости (описанным выше) помогает
по границе реставрации и зуба заблокировать дальнейшее проникновение бактерий
и их метаболитов. Совместным действием всех описан­
Подтекание бактерий и их продуктов на поверхности зуба/
ных механизмов можно объяснить, почему происходит
реставрации вызывает воспалительные повреждения в пуль­
заживление даже при наличии негерметичной рестав­
пе через дентин.
Хотя эти реакции обычно не приводят к разрушению пульпы,
рации [4] (см. «Ключевые источники литературы 2.2»).
они могут вызвать боль и образование рубцов в пульпе. В отличие от кариозного поражения, минерализация
Клиницисты не рекомендуют оставлять участки обнажённого дентинных канальцев под реставрацией происходит
дентина без покрытия или с временной реставрацией, выпол­ очень редко. Таким образом, не затронутый кариесом
ненной не в полном объёме. дентин может остаться проницаемым и чувствитель­
Существует большое различие в инфекционной нагрузке ным до тех пор, пока не сформируется репаративный
на пульпу при обнажении обширной поверхности дентина, дентин в пульпе.
например при препарировании под полную коронку, по срав­
нению с препарированием небольшой полости. При обшир­
ных обнажениях крайне важно защитить такой участок.
Влияние реставрационных материалов

Другое осложнение препарирования тканей зуба - В дополнение к травме при препарировании зубов
внутренние кровотечения. В редких случаях они могут и последующем микроподтекании бактериальных
быть настолько обширными, что происходит мгновен­ элементов материалы для реставрации также могут
ный некроз пульпы. Твёрдые ткани в этих случаях приоб­ оказывать неблагоприятное воздействие на пульпу.
ретают красный оттено к, а через некоторое время - серый. В течение многих лет токсичность реставрационных
Зубная структура таких зубов может первоначально материалов расценивали как главную причину воспа­
покраснеть, а позже стать серого цвета. При использо­ ления пульпы и неудачи при реставрациях. Однако
вании антикоагулянтов (варфарина) нужно учитывать исследования последних лет явно указывают на тот
риск длительного внутрипулытового кровотечения. факт, что токсичные компоненты реставрационных
материалов несут гораздо меньшую угрозу пульпе,
чем считали ранее [4]. Наиболее информативно
Бактериальные микроподтекания экспериментальное исследование, в котором самые
распространённые реставрационные материалы
Бактерии и продукты их жизнедеятельности и распа­ (амальгама, цинк-фосфатный цемент и полимерные
да могут проникнуть из ротовой полости через края композиты) укладывали прямо на вскрытый участок
реставраций и серьёзно повредить здоровую пульпу. пульпы, причём поверхность такой реставрации
Для описания такой формы раздражения тканей была обработана препаратом, не проницаемым для
пульпы используют термин бактериальное подтекание бактерий [17]. Эти эксперименты наглядно про­
(синоним - микроподтекание). демонстрировали, что пульпа под герметичными
Исследования последних лет с высокой степенью реставрациями вновь приобретала здоровое состо­
точности указывают на тот факт, что бактериальное яние. С другой стороны, реставрации без покрытия
краевое микроподтекание после искусственных рестав­ непроницаемым веществом позволили бактериям
раций бывает главной угрозой жизнеспособности проникнуть в пульпу, приводя к серьёзному воспа­
пульпы [4, 61]. Инфекционная нагрузка на пульпу лительному повреждению.
особенно опасна при наличии глубоких и объёмных Риск серьёзного поражения меньше при наличии
повреждений дентина (рис. 2.26). дентинного барьера. Похоже, дентин служит деток­
В принципе воспалительные процессы, происходя­ сифицирующей тканью, поглощающей ядовитые
щие в пульпе в ответ на это бактериальное проникнове­ вещества внутренними стенками канальцев [29].
ние, подобны таким же при кариесе. Следует отметить Кроме того, дентин буферизует воздействия кислот
несколько различий. Полиморфноядерные лейкоциты и щёлочей [30]. Следует учесть, что эксперименты in
играют более важную роль на этапе первичной реак­ vitro и in vivo продемонстрировали, что гидрофиль­
ции вследствие внезапного и обширного бактериаль­ ный праймер 2-гидроксиэтилметакрилат и мономер
ного поражения, чем при медленно прогрессирующем бондинговой системы триэтиленгликоль диметакри­
кариозном поражении. Эти клетки накапливаются лат, используемые в современных реставрационных
в смежных с вовлечёнными дентинными канальцами материалах, быстро проникают через тонкие стенки
областях пульпы. Присутствие бактериальных эле­ дентина при локальной экспозиции [21,31]. Возможны
ментов также побуждает нейтрофилы мигрировать негативные воздействия, включая повреждение клеток
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 43

пульпы и проявление аллергических реакций у воспри­ 11. Bjorndal L., Mjor I. Dental caries: characteristics of lesions
имчивых пациентов, но они довольно редки. По этой and pulpal reactions/In: Pulp-Dentin Biology in Restorative
причине угроза пульпе современными пломбировоч­ Dentistry. - New Malden: Quintessence Publishing Co.,
ными материалами, судя по всему, не связана с матери­ 2002. - P. 55-75.

алами per se, а прежде всего появляется при отсутствии 12. Brannstrom M. Dentine and pulp in restorative dentistry. -
London: Wolfe Medical, 1982. - 210 p.
герметизации (см. «Фундаментальные аспекты 2.4»),
13. Brannstrom М., Lind P.-О. Pulpal response to early dental
caries//J. Dent. Res. - 1965. - Vol. 44. - P. 1045-1050.
В указанном исследовании рассматривают кластеры
Травма одноядерных лейкоцитов и фрагменты заместительного
дентина в пульпе детских премоляров, поражённых кариесом.
Случайная травма, приводящая к переломам и вывихам
14. Brannstrom М., Linden L.-A., Astrom A. The hydrodynam­
зубов, вызывает повреждения, подвергающие опасно­ ics of the dental tubule and of pulp fluid. A discussion of
сти жизненные функции пульпы. В главе 15 подробно its significance in relation to dentinal sensitivity//Caries
изложены возможные воздействия на пульпу при раз­ Res. - 1967. - Vol. 1. - P. 310-317.
личных формах травмирования зуба. 15. Byers M. R., Sugava A. Odontoblast processes in dentin
revealed by fluorescent Di-1 / / } . Histochem. Cytochem. -
1995.-Vol. 43.-P. 159-168.
Список литературы 16. Cheung G. S., Lai S. C., Ng R. P. Fate of vital pulps beneath
a metal-ceramic crown or a bridge retainer//Int. Endod.
1. AbouHashieh I., FranquinJ. С., Cosset A. et al. Relationship J. - 2005. - Vol. 38. - P. 521-530.
between dentine hydraulic conductance and the cytotoxic­ 17. Cox C. F., Keall C. L., Keall H. J., Ostro E., Bergenholtz G.
ity of four dentine bonding resins in vitro//J. Dent. - Biocompatibility of surfaced sealed dental materials against
1998. - Vol. 26. - P. 473-477. exposed pulps//J. Prosthet. Dent. -1987. - Vol. 57. - P. 1-8.
2. Beckman J. S., Koppenol W. H. Nitric oxide, super­ 18. Dommisch H., Winter J., Agil Y., Dunsche A., Tiemann М.,
oxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and Jepsen S. Human beta-defensin (hBD-1, -2) expression in
ugly//Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - P. 1424-1437. dental pulp//Oral Microbiol. Immunol. - 2005. - Vol. 20. -
3. Bergenholtz G. Effect of bacterial products on inflamma­ P. 163-166.
tory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent. Res. - 19. Durand S. H., Flacher V., Какая буква? Romeas A.,
1977. - Vol. 85. - P. 122-129. Carrouel F., Colomb E., Vincent C. et al. Lipoteichoic acid
4. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse increases TLR and functional chemokine expression while
pulpal responses in resin-based dental restorations//Crit. reducing dentin formation in in vitro differentiated human
Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480. odontoblasts//J. Immunol. - 2006. - Vol. 176. - P. 2880-
Результаты жизнедеятельности микробных элемен­ 2887.
тов в пульпе после установки реставраций.
20. Garberoglio R., Brannstrom M. Scanning electron micro­
5. Bergenholtz G., Lindhe J. Effect of soluble plaque factors on
scopic investigation of human dentinal tubules//Arch.
inflammatory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent.
Oral Biol. - 1976. - Vol. 21. - P. 355-362.
Res. - 1975. - Vol. 83. - P. 153-158.
21. Gerzina Т. М., Hume W. R. Diffusion of monomers from
6. Bergenholtz G., Nyman S. Endodontic complications fol­
bonding resin-resin composite combinations through den­
lowing periodontal and prosthetic treatment of patients
tine in vitro//J. Dent. - 1996. - Vol. 24. - P. 125-128.
with advanced periodontal disease//J. Periodontol. -
22. Gronthos S., Mankani М., Brahim J., Robey P. G., Shi S.
1984. - Vol. 55. - P. 63- 68.
Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro
7. Berggren E., Heyeraas K. The role of sensory neuropeptides
and in vivo//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2000. - Vol. 97. -
and nitric oxide on pulpal blood flow and tissue pressure in
P.13625-13630.
the ferret//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1535-1543.
Исследование о наличии постнатальных стволовых кле­
8. Bishop М., Malhotra M. An investigation of lymphatic
ток в пульпе зуба человека.
vessels in the feline dental pulp//Am. J. Anat. - 1990. -
23. Hahn С. L., Liewehr F. R. Innate immune responses of
Vol. 187. - P. 247-253.
the dental pulp to caries//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
9. Bjorndal L., Darvann T. A light microscopic study of
odontoblastic and non-odontoblastic cells involved in P. 643-651.

tertiary dentinogenesis on well-defined cavitated carious 24. Hahn C. L., Liewehr F. R. Update on the adaptive immune

lesions//Caries Res. - 1999. - Vol. 33. - P. 50-60. response of the dental pulp//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
Г патологические и микроретпгенологические методи­ P. 773-781.
ки для исследования реакций пульпы и дентина при медлен­ 25. Haug S. R., Heyeraas K. J. Modulation of dental inflamma­
но и быстро прогрессирующем кариесе. tion by the sympathetic nervous system/ /J. Dent. Res. -
10. Bjorndal L., Darvann Т., Thylstrup A. A quantitative light 2006. - Vol. 85. - P. 488-495.
microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic 26. Heyeraas K. J. Pulpal hemodynamics and interstitial fluid
reactions to active and arrested enamel caries without cavi- pressure: balance of transmicrovascular fluid transport
tation//Caries Res. - 1998. - Vol. 32. - P. 59-69. // J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 468-472.
44 Жизнеспособная (витальная) пульпа

27. Heyeraas К. ]., Kvinnsland I. Tissue pressure and blood flow 42. Kubes P., Suzuki М., Granger D. N. Nitric oxide: an endog­
in pulpal inflammation//Proc. Firm. Dent. Soc. - 1992. - enous modulator of leukocyte adhesion//Proc. Natl. Acad.
Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 393-401. Sci. USA. - 1991. - Vol. 88. - P. 4651-4655.
28. Hibbs J. B.Jr., Taintor R. R., Vavrin Z., Rachlin E. M. Nitric 43. Langeland K. Tissue response to dental caries//Endod. Dent.
oxide: a cytotoxic activated macrophage effector mol­ Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 149-171.
ecule (published erratum appears in Biochem. Biophys. Res. 44. Law A., Baumgardner K., Meller S., Gebhart G. Localization
Commun. - 1989. - Vol. 158. - P. 624.)//Biochem. Biophys. and changes in NADPH-diaphorase reactivity and nitric
Res. Commun. - 1988. - Vol. 157. - P. 87-94. oxide synthase immunoreactivity in rat pulp following tooth
29. Hume W. R. An analysis of the release and the diffu­ preparation//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1585-1595.
sion through dentin of eugenol from zinc oxide-eugenol 45. Lawman M. J., Boyle M. D., Gee A. P., Young M. Nerve
mixtures//J. Dent. Res. - 1984. - Vol. 63. - P. 881-884. growth factor accelerates the early cellular events associated
30. Hume W. R. Influence of dentine on the pulpward release of with wound healing//Exp. Mol. Pathol. - 1985. - Vol. 43. -
eugenol or acids from restorative materials//J. Oral Rehabil. - P. 274-281.
1994. - Vol. 21. - P. 469-473. 46. Lewin G. R., Mendell L. M. Nerve growth factor and nocicep-
31. Hume W. R., Gerzina Т. M. Bioavailability of components of
tion//Trends Neurosci. - 1993. - Vol. 16. - P. 353-359.
resin based materials which are applied to teeth//Crit. Rev.
47. Lundy Т., Stanley H. Correlation of pulpal histopathology and
Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 172-179.
clinical symptoms in human teeth subjected to experimental
Обзор потенциального риска для тканей пульпы при
irritation//Oral Surg. - 1969. - Vol. 27. - P. 187-201.
использовании реставрационных композитных пластмасс.
48. Luthman ]., Luthman D., Hokfelt T. Occurrence and distribu­
32. Jacobsen Е. В., Heyeraas К. J. Effect of capsaicin treatment or
tion of different neurochemical markers in the human dental
inferior alveolar nerve resection on dentine formation and
pulp//Arch. Oral Biol. - 1992. - Vol. 37. - P. 193-208.
calcitonin gene-related peptide- and substance P-immuno-
49. Matthews B., Vongsavan N. Interactions between neural and
reactive nerve fibres in rat molar pulp//Arch. Oral Biol. -
hydrodynamic mechanisms in dentine and pulp//Arch. Oral
1996. - Vol. 41. - P. 1121-1131.
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 87-95.
33. Jontell М., Bergenholtz G. Accessory cells in the immune
50. Meyer M. W. Pulpal blood flow: use of radio-labelled micro­
defense of the dental pulp//Proc. Finn. Dent. Soc. - 1992. -
spheres/ /Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 6-7.
Vol. 88. - P. 345-355.
51. Moncada S., Palmer R. М., Higgs E. A. Nitric oxide: physiol­
34. Jontell М., Okiji Т., Dahlgren U., Bergenholtz G. Immune
ogy, pathophysiology, and pharmacology/ /Pharmacol.
defense mechanisms of the dental pulp//Crit. Rev. Oral Biol.
Rev. - 1991. - Vol. 43. - P. 109-142.
Med. - 1998. - Vol. 9. - P. 179-200.
52. Ohshima H., Maeda Т., Takano Y. The distribution and ultra­
35. Kamal A. М., Okiji Т., Kawashima N., Suda H. Defense
structure of class II МНС-positive cells in human dental
responses of dentine/pulp complex to experimentally
pulp//Cell Tissue Res. - 1999. - Vol. 295. - P. 151—158.
induced caries in rat molars: an immunohistochemical
53. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Bergenholtz G., DaJilstrom A.
study on kinetics of pulpal la antigen-expressing cells and
Perivascular dendritic cells of the human dental pulp//Acta
macrophages//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 115-120.
Physiol. Scand. - 1997. - Vol. 159. - P. 163-169.
Исследование реакции пульпы на кариес, основанное
54. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Dahlgren U., Bergenholtz G.,
на изучении удалённых зубов человека. Экспериментальные
исследования проводили на зубах крыс для выявления иммунно­ Dahlstrom A. Structural and functional association between

го ответа пульпы на индуцированный кариес. substance P- and calcitonin gene-related peptide-immuno-reac-


36. Kawashima N., Nakano-Kawanishi Н., Suzuki N., Takagi М., tive nerves and accessory cells in the rat dental pulp//J. Dent.

Suda H. Effect of NOS inhibitor on cytokine and COX2 expres­ Res. -1997. - Vol. 76. - P. 1818-1824.

sion in rat pulpitis//J. Dent. Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 762-767. 55. Okiji Т., Kawashima N., Kosaka Т., Kobayashi C., Suda H.
37. Kerezoudis N. P., Olgart L., Edwall L. Differential effects of Distribution of la antigen-expressing nonlymphoid cells
nitric oxide synthesis inhibition on basal blood flow and anti­ in various stages of induced periapical lesions in rat
dromic vasodilation in rat oral tissues//Eur. J. Pharmacol. - molars/,/J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 27-31.
1993. - Vol. 14. - P. 209-219. 56. Olgart L. Local mechanisms in dental pain/In: Mechanisms
38. Kim S., Dorscher-Kim J. E., Liu М., Grayson A. Functional of Pain and Analgesic Compounds. Beers R. F.Jr., Borrett E. G.
alterations in pulpal microcirculation in response to various eds. - New York: Raven Press, 1979. - P. 285-294.
dental procedures and materials//Proc. Finn. Dent. Soc. - 57. Olgart L. Neurogenic components of pulpal inflammation/In:
1992. - Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 65-71. Proceedings of the International Conference on Dentine/Pulp
39. Kimberly C. L.; Byers M. R. Inflammation of rat molar pulp and Complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H., Takahashi K. eds. -
periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide Tokyo: Quintessence Publishing, 1979. - P. 169-175.
and axonal sprouting// Anat. Rec. -1988. - Vol. 222. - P. 289-300. 58. Olgart L. Neural control of pulpal blood flow.//Crit. Rev.
40. Kishi Y., Takahashi K. Change of vascular architecture of dental pulp Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 159-171.
with growth/in: Dynamic Aspects of Dental Pulp. Inoki R., Kudo Т., Обзор и описание механизмов, контролирующих пуль-
Olgart L. eds. - New York: Chapman and Hall, 1990. - P. 97-129. парную гемодинамику.
41. Rnutsson G., Jontell М., Bergenholtz G. Determination of 59. Olgart L., Edwall L., Gazelius В. Involvement of afferent nerves
plasma proteins in dentinal fluid from cavities prepared in pulpal blood-flow reactions in response to clinical and experi­
in healthy young human teeth//Arch. Oral Biol. - 1994. - mental procedures in the cat//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
Vol. 39. - P. 185-190. P. 575-581.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции но неблагоприятные воздействия 45

60. Olgart L., Gazelius В. Effects of adrenaline and felypressin 68. Takahashi K., Kishi Y., Kim S. A scanning electron microscope
(octapressin) on blood flow and sensory nerve activity in the study of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin
tooth//Acta Odontol. Scand. - 1977. - Vol. 35. - P. 69-75. casts//J. Endod. - 1982. - Vol. 8. - P. 131-135
61. Pashley D. H. Dynamics of the pulpo-dentine complex//Crit. 69. Takahashi K., Sakai S. Regulation mechanisms of pulpal blood
Rev. Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 104-133. flow outside the dental pulp/In: Dentine/Pulp Complex.
Комплексный обзор функций и откликов дентино- Shimono М., Takahashi K. eds. - Tokyo: Quintessence
пулъпового комплекса на повреждающие агенты. Publishing, 1996. - P. 158-161.

62. Payan В. G., Brewster D. R., Goetzl Е. J. Specific stimulation of 70. Telles P. D„ Hanks С. Т., Machado M. A., Nor J. E. Lipoteichoic
acid up-regulates VEGF expression in macrophages and pulp
human T lymphocytes by substance Р//J. Immunol. - 1983. -
cells//J. Dent. Res. - 2003. - Vol. 82. - P. 466-470.
Vol. 133. - P. 3260-3265.
71. Turner D. F., Marfurt C. F., Sattelberg C. Demonstration of
63. Pissiotis E., Spengberg L. S. Dentin permeability to bacterial
physiological barrier between pulpal odontoblasts and its
proteins in vitro//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 118-122.
perturbation following routine restorative procedures: a
64. Reeves R., Stanley H. R. The relationship of bacterial penetra­
horseradish peroxidase tracing study in the rat//J. Dent.
tion and pulpal pathosis in carious teeth// Oral Surg. - 1966. -
Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 12162-12168.
Vol. 22. - P. 59-65.
72. Van Hassel H. J. Physiology of the human dental pulp//Oral
65. Robertson A., Andreasen F. М., Bergenholtz G., Andreasen J. O.,
Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1971. - Vol. 32. - P. 126-134.
Noren J. G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal 73. Vongsavan N., Matthews B. The permeability of cat dentine
obliteration from trauma of permanent incisors//J. Endod. - in vivo and in vitro//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
1996. - Vol. 22. - P. 557-560. P. 641-646.
66. Smith A. J., Cassidy N., Perry H., Begue-Kirn C., Ruch J. V., 74. Wadachi R., Hargreaves К. M. Trigeminal nociceptors
Lesot H. Reactionary dentinogenesis.//Int. J. Dev. Biol. express TLR-4 and CD14: a mechanism for pain due to infec­
1995. - Vol. 39. - P. 273-280. tion// J. Dent. Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 49-53.
67. Staquet M. J., Durand S. H., Colomb E., Romtias A., Vincent C., 75. Warfvinge J., Bergenholtz G. Healing capacity of human and
Bleicher F. et al. Different roles of odontoblasts and fibro-blasts monkey dental pulps following experimentally induced pul-
in immunity//.). Dent. Res. - 2008. - Vol. 87. - P. 256. pitis//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 256-562.
Глава 3
Болевые ощущения в дентине и пульпе
Матти Нэрхи

Введение размера распределены в соответствии с их функциями:


толстые миелинизированные волокна - в тех нервных
Пульпа исключительно богато иннервирована аффе­ путях, где нужно быстрое проведение, и волокна мел­
рентными аксонами тройничного нерва [7, 10], кото­ кого калибра - в путях, где скорость не столь важна.
рые выполняют в основном, если не исключительно, К примеру, у эфферентных Аа-мотонейронов, которые
ноцицептивные функции [30, 39, 43]. Соответственно передают нервные импульсы к мышцам скелета, то есть
они отвечают на раздражители, которые вызывают или толстых миелинизированных аксонов, скорость проведе­
могут вызвать травму ткани пульпы, и их активация ния составляет до 120 м/с [22]. Афферентные сенсорные
способна вызвать защитные реакции - рефлексы, такие аксоны типа Ар (со скоростью проведения 30-70 м/с)
как реакция отдёргивания в жевательных мышцах [37, передают ощущения контакта и давления, обычно их
43, 49]. Ответные реакции на боль, вызванные внеш­ рецепторы отвечают на лёгкие механические воздей­
ними раздражителями, бывают чрезвычайно интен­ ствия, то есть у них низкий порог возбуждения [22].
сивными. Обширная иннервация пульпы и дентина Боль проводится двумя различными типами нейронов:
обеспечивает морфологическую основу высокой тонкими миелинизированными А5-волокнами со скоро­
чувствительности этих тканей. В дополнение к аффе­ стью проведения 5-30 м/с и нейронами с немиелини-
рентным сенсорным нервам пульпа иннервирована зированными аксонами со скоростью проведения 0,5-
автономными симпатическими афферентами, которые 2,5 м/с. Из-за такой организации чувство, возникающее
принимают участие в регуляции кровотока в пульпе в ответ на вредное раздражение, состоит из двух отдель­
[47] и, кроме того, могут играть роль в ее воспалении ных и непохожих компонентов: сначала острая и чётко
[24, 54]. Существование и функциональное значение локализованная боль, переданная Аб-волокнами, а затем
парасимпатической иннервации всё ещё спорны [47]. отсроченная тупая боль, переданная С-волокнами и ирра-
диирующая в широкий участок прилежащей ткани [39].
Нечёткая локализация боли, вызванной С-волокнами,
Классификация нервных волокон обусловлена более обширной конвергенцией цен­
тростремительных С-волокон к вторичным нейронам
Нервы можно разделить на различные группы согласно в стволе мозга по сравнению с А-волокнами [22]. В экс­
размеру аксона и структуре, которые определяют ско­ периментальных условиях временная избирательность
рость проведения нервного импульса отдельных волокон и качественные различия двух компонентов боли могут
[22] (табл. 3.1). В нервной системе волокна различного быть ясно продемонстрированы в ответ на возбуждение
конечностей [39]. Ту же самую дихотомию в качестве боли
Таблица 3.1. Примеры различных типов нервных волокон, их функции, диаметр
можно продемонстрировать стимуляцией зубных органов
и скорость проведения импульса
[30], хотя временная избирательность не столь очевидна
Тип волокна Функция Диаметр, Скорость из-за небольшого расстояния между мозгом и участком
мкм проведения, м/с возбуждения.

Аа Мотонейроны. Мышечные офференты 12-20 70-120


Ар Передана ощущений 5-12 30-70 Морфология внутризубной
прикосновения и давления чувствительной иннервации
Аб Передача боли, температуры 2-5 5-30
и прикосновения
С Главным образом передача боли 0,4-1,2 0,5-2,5 Тела сенсорных нейронов пульпы локализованы в ган­
глии тройничного нерва [7, 10]. Зубы верхней челюсти
Болевые ощущения в дентине и пульпе 47

Узел
тройничного
нерва

Нервные
волокна

Чувствительный нейрон
Кровеносные
сосуды

Рис. 3.1. Схема, представляющая иннервацию пульпы. Несколько ветвей, берущих начало от альвеолярного нерва, входят в апикальную область зуба. Залегающие рядом нервные пучки
иннервируют ткани периодонта. Пучки нервных волокон входят в пульпу через апикальное отверстие в непосредственной близости от кровеносных сосудов, далее они разветвляются на пути
к коронковой части. У большинства внутризубных аксонов есть окончания на границе пульпы/дентина в области коронарной пульпы - наиболее обширно иннервированной области пульпы
(а). В цервикальной области меньше нервных окончаний (Ь), граница пульпы/дентина в коронарной пульпе скудно иннервирована (с).

иннервируются нейронами верхнечелюстного, а ниж­ Лишь небольшая часть афферентов пульпы оканчи­
ней челюсти - нейронами нижнечелюстного участка вается в корне. Большинство нервных пучков прости­
тройничного нерва. Пульповые аксоны расположены рается на коронарную пульпу, обширно разветвляясь
в альвеолярных ветвях нерва и входят в пульпу через (см. рис. 3.1). Терминальные ветви пучка расположены
апикальное отверстие (или отверстия) верхушки корня главным образом на границе пульпы и дентина коро­
в непосредственной близости к внутризубным крове­ нарной части пульпы (рис. 3.3). Плотная сеть тонких
носным сосудам (рис. 3.1). филаментов нерва, известная как нервное сплете­
В каждом зубе несколько сотен аксонов входят ние Рашкова, сформирована ближе к одонтобластам.
в пульпу через апикальное отверстие, в премолярах их Несколько терминалов нерва также входят в одонто-
количество близко к тысяче [7, 26, 29]. Волокна нерва бластный слой, многие из них простираются в дентин­
входят в пульпу пучками, которые содержат и мие- ные канальцы [7, 10] (рис. 3.3). И морфологические,
линизированные, и немиелинизированные аксоны и функциональные исследования указывают, что
(рис. 3.2) [7, 26, 29]. Большинство аксонов (70-80%) неми­ филаменты нерва в дентинных канальцах являют­
елинизированные [7, 26, 29]. ся окончаниями миелинизированных внутризубных
У таких экспериментальных моделей, как человек, аксонов [7, 10, 40, 43]. Некоторые из аксонов также
кошка, собака, обезьяна и хорёк, видимо, нет никаких заканчиваются в более глубоких частях пульпы, часто
серьёзных различий в иннервации зубных органов [7,10]. в непосредственной близости к кровеносным сосудам
У моляров крысы также есть подобная иннервация, но пульпы. Они могут играть существенную роль в изме­
в резцах, которые непрерывно растут, иннервация скудна нении кровотока пульпы в ответ на внешнее раздра­
и структурно неоднородна, например эти зубы испытыва­ жение, так же как при воспалении и восстановлении
ют недостаток в дентинных нервных волокнах [7,10]. ткани пульпы [9,10, 47, 48] (см. также главу 2).
48 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Терминальное ветвление волокон пульпы нерва


Миелинизированные Немиелинизированные довольно обширно [7]. Отдельные миелинизирован-
аксоны аксоны
ные аксоны могут иннервировать свыше 100 дентинных
канальцев. Соответственно иннервация границы пуль­
пы/дентина чрезвычайно плотна. И миелинизирован-
ные, и немиелинизированные волокна заканчиваются как
свободные нервные окончания. Это рецепторы или ноци-
Нервный пучок цепторы, в норме отвечающие за реакцию на внешние
раздражители при изменении условии внешней среды,
а также обеспечивающие ответ на различные медиаторы
воспаления во время патологических процессов.
Как и в других тканях, сенсорные нервы пульпы
содержат нейропептиды, такие как вещество Р и ген-
кальцитониновый пептид (ГКП) [8-12]. Также были
идентифицированы некоторые нейропептиды в раз­
личных частях нервной системы [18, 34], действующие
как нейромедиаторы или модуляторы и выполняющие
существенные регуляторные функции при передаче
импульса в центральную нервную систему. Многие
из них функционируют в периферических тканях, как,
например, медиаторы в эффекторных органах автоном­
Нерв
ных симпатических и парасимпатических нервов [34].
Сенсорные нейропептиды в афферентных нервах игра­
ют важную роль на начальных стадиях воспалительного
Рис. 3.2. Схема нервного пучка, входящего в полость зуба через апикальное отвер­ процесса (нейрогенное воспаление) после повреждения
стие. Нервный пучок состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов раз­ периферических тканей [47,48] и, видимо, регулируют
личных размеров. более поздние стадии воспаления и регенерации [8-12].
Нервные окончания в дентине локализованы в пре­
делах 150-200 мкм со стороны канальца, обращённой
к пульпе [7, 10]. Внешние слои дентина не иннервиро­
ваны. Нужно также отметить, что иннервация дентина
является самой плотной в коронарной части, особен­
но в области рогов пульпы под буграми коронки, где
находится приблизительно 50% канальцев, содержа­
щих нервные волокна [7]. Множество канальцев содер­
жат несколько нервных окончаний [7, 28]. Учитывая
структурные размеры дентина, можно считать, что
Нервные на 1 мм2 границы пульпы и дентина в области рога
волокна пульпы приходится приблизительно 15 000-20 000 нерв­
ных окончаний. Иннервация границы пульпы/денти­
на становится менее плотной к пришеечным областям,
количество иннервированных канальцев значительно
снижается [7, 10]. Кроме того, расстояние, через кото­
Кровеносные
рое волокна нерва проникают в канальцы, намного
сосуды
меньше, чем в области коронки. В корне иннервация
периферической пульпы и дентина скудная [7]. В этом
отношении структурная организация внутризубной
иннервации не имеет корреляции с чувствительностью
различных областей дентина, особенно чётко это про­
является в случае жалоб на повышенную чувствитель­
Рис. 3.3. Иннервация границы пульпы/дентина в коронарной пульпе. Волокна
ность при обнажении пришеечного дентина. Однако
нерва, входящие в эту область, образуют плотную сеть, известную как сплетение
это очевидное несоответствие может присутствовать
Рашкова. Волокна формируют свободные нервные окончания в периферической пуль­
пе и одонтобластном слое. Много нервных окончаний также расположено в дентинных при длительном обнажении дентина и очевидной раз­
канальцах. Некоторые волокна пучка иннервируют смежные кровеносные сосуды (объ­ нице в формировании ответа на раздражение денти-
яснение в тексте). но-пульпового комплекса между коронарным и при-
Болевые ощущения в дентине и пульпе 49

шеечным дентином (состояния гиперчувствительности дражителями [30, 40, 43]. Они также отвечают на такие
дентина описаны ниже). Различная степень иннер­ воспалительные медиаторы, как брадикинин и гиста­
вации дентина в разных участках зуба обусловливает мин [40, 43], которые синтезируются и/или секретиру-
неодинаковые типы болевой реакции в коронарном ются в ответ на повреждение ткани и связанные с этим
и корневом дентине зубов человека [32]. воспалительные реакции. Таким образом, результаты
Некоторые афферентные волокна нерва разветвляют­ электрофизиологических исследований указывают,
ся, одновременно иннервируя пульпу, смежные ткани что внутризубные А-волокна ответственны за чувстви­
и соседние зубы. Такая организация может до некоторой тельность дентина и могут подать первые предупреди­
степени способствовать нечёткой локализации зубной тельные сигналы при обнажении дентина, тогда как
боли, обеспечению нейрогенной вазодилатации и появ­ С-волокна активизируются главным образом при
лению воспалительных реакций в больших объёмах патологии.
ткани. Соответственно в пределах пульпы терминаль­ Изолированные рецепторные поля внутризубных
ное ветвление волокон нерва может поспособствовать нервных волокон могут быть расположены как в пуль­
распространению воспалительных реакций [44]. пе, так и в дентине [30, 40, 44, 62]. Рецепторные поля
С-волокон локализованы в тканях пульпы, и для их
активации пульпа должна быть обнажена. Кроме того,
Функции внутризубных чувствительных некоторые А-волокна, главным образом медленно про­
нервов в норме водящие, имеют свои рецепторные области в пульпе

Знание функций внутризубных нервов главным обра­


зом основано на электрофизиологической регистра­ ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 3.1
ции, выполненной на экспериментальных животных Электрофизиологические методы регистрации активности
[40, 43, 44, 46]. Сопоставление реакций нерва с ощуще­ нервных волокон пульпы
ниями, возникающими в зубах человека при воздей­
ствии теми же раздражителями, дало возможность Были применены два различных метода электрофизиологической
проникнуть в суть связи внутризубных групп нерв­ регистрации функций пульпарных нервов. Регистрацию со стороны
дентина выполняли при помощи размещения электродов в поло­
ных волокон с различными болевыми ощущениями.
стях, сформированных в дентине [51]. Этот метод позволил опре­
Очевидно, подобная структура иннервации в различ­
делить потенциалы быстропроводящих А-волокон. Деятельность
ных исследованных моделях (человек, обезьяна, собака,
С-волокон не поддаётся регистрации, равно как и классификация
кошка и хорёк) позволяет проводить подобные анало­ отдельных волокон нерва относительно скорости их проводимо­
гии (см. «Передовые аспекты 3.1»). сти и электрических порогов невозможна. Регистрация первона­
Как уже было упомянуто, пульпа и дентин иннер­ чально была выполнена на клыках кошки [51]. Важно отметить,
вируются двумя различными группами афферентов: что метод был также применён на зубах человека, и эти экспе­
А- и С-волокнами [30, 40, 43]. Функциональная класси­ рименты показали, что внутризубное функционирование нерва
фикация основана на скорости проведения нервного связано с болевыми ощущениями, воспринятыми пациентом при
импульса в аксонах и соответствует морфологическим воздействии внешних раздражителей. Это подтверждает гипотезу
данным, указывая на существование как миелинизиро- о том, что нервная ткань пульпы в состоянии передавать импуль­
сы от ноцицептивных рецепторов [16]. В зубах кошки электро-
ванных, так и немиелинизированных нервных волокон
физиологическая регистрация в пределах дентина показала, что
в пульпе [7, 26, 29].
пульповые А-волокна отвечают на механическое и осмотическое
Внутризубные А- и С-волокна функционально
раздражение дентина [46], активируясь под действием опреде­
отличаются друг от друга [10, 30, 43, 44]. А-волокна лённых медиаторов воспаления и температурных раздражителей
отвечают на различные гидродинамические раздражи­ [1, 45, 48]. Также в работе наглядно продемонстрировано, что
тели, относящиеся к дентину, такие как механическая деятельность внутризубных А-волокон находится под влиянием
обработка, зондирование, обработка струёй воздуха изменений пульпарного кровотока.
и применение гипертонических химических растворов При регистрации данных об отдельных волокнах зубы отсека­
[40, 42, 43]. Видимо, существует общий механизм акти­ ли от альвеолярного нерва и исследовали с помощью электриче­
вации нервных волокон в ответ на различные раздра­ ской стимуляции поверхности клинической коронки [40]. Метод
жители. Этот гидродинамический механизм будет под­ использовали на зубах собак, кошек и хорьков, что позволяет
детализировать функциональную классификацию исследован­
робно освещён далее. Пульповые С-волокна являются
ных волокон нерва относительно скорости и порогов их электри­
полимодальными, что подразумевает ответ на несколь­
ческой проводимости, рецептивных областей (область в дентине
ко различных раздражителей, достигших собственно или пульпе, где единичное волокно может быть активизировано)
пульпы [30,40,43]. Волокна имеют высокие пороги чув­ и чувствительности к различным раздражителям, воздействую­
ствительности и активизируются интенсивными темпе­ щим на твёрдые ткани зуба или пульпу [40, 43].
ратурными (горячее и холодное) и механическими раз­
50 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Поверхность дентина [30, 40, 43]. Так, при термической стимуляции скрытая
реакция достаточно продолжительна, и реакции
не происходит, пока температура в пределах пульпы
не изменится на несколько градусов Цельсия [30, 40].
Пульпа Точно так же активация медленно проводящих
А5-волокон, видимо, проявляется при прямой стиму­
ляции нервных окончаний раздражителями [44, 62].
Есть мнение, что пульпарные С-волокна и медленно
проводящие Аб-волокна не активны в норме и активи­
руются только при повреждении тканей пульпы и вос­
палении. Напротив, быстро проводящие А-волокна,
ответственные за чувствительность дентина, обеспечи­
вают мгновенную реакцию при обнажении дентина.
Активация нерва бывает немедленной или с очень
коротким интервалом ожидания по сравнению с
С-волокнами, которые соответствуют своим механиз­
мам активации (см. ниже).
Сравнение вышеописанных ответных реакций с
Нервные волокна 3, 2, 1 болевыми ощущениями в зубах человека демонстриру­
Рецепторные ет корреляцию работы разных типов волокон с типом
области болевых ощущений. К примеру, гидродинамические
Рис. 3.4. На схеме продемонстрированы рецепторные области 10 отдельных нервных раздражители, которые активизируют только пульпо-
волокон на поверхности обнажённого дентина. Рецепторные поля в норме небольшие, вые А-волокна, вызывают острую боль при раздраже­
имеют различную форму и перекрытие. Терминальное ветвление трёх нервных волокон нии дентина [42, 43]. Интенсивная термическая стиму­
(волокна 1,2 и 3) на границе пульпы/дентина (справа) и соответствующие рецепторные ляция зубов человека вызывает приступ острой боли,
области (Р01, Р02 и РОЗ) на поверхности дентина указаны в качестве примера. Р0 каждо­
а при постоянном воздействии приводит к длительной
го отдельного волокна соответствует области в границе пульпы/дентина, иннервированной
ноющей боли [30]. Подобное раздражение клыка кошки
специфическим аксоном, и связана дентинными канальцами с рецепторной областью на
поверхности дентина. вызывает краткую активацию внутризубных А-волокон,
сопровождаемую длительной активацией С-волокон
[30, 40, 43]. Следовательно, алгогенные (вызывающие
боль) агенты, которые активизируют выборочно или
и поэтому не могут быть активированы стимуляци­ А-, или С-волокна в экспериментальных моделях [40,
ей дентина [44, 62]. С другой стороны, рецепторные 43], вызывают острые или ноющие болевые ощущения
области А-волокон, активированных гидродинами­ у человека [2]. В целом вышеупомянутые результа­
ческой стимуляцией дентина, могут быть обнаруже­ ты указывают, что внутризубные А-волокна проводят
ны при зондировании обнажённого дентина [44, 62]. острые болевые ощущения и ответственны за чувстви­
В нормальном состоянии рецепторные поля довольно тельность дентина, тогда как С-волокна ответственны
малы, несколько миллиметров в диаметре (рис. 3.4). за ноющую длительную боль пульпового генеза.
Некоторые волокна могут иметь две или даже три Согласно данным большинства исследований, вне
отдельных рецепторных области, в части случаев распо­ зависимости от типа раздражителя боль - единственное
ложенные на значительном расстоянии друг от друга, ощущение, появляющееся в ответ на активацию вну-
например в дентине коронковой и пришеечной обла­ трипульповых чувствительных нервов. Единственное
стей одновременно [62]. Как правило, рецепторные исключение - электрическая стимуляция низкой интен­
области отдельных волокон значительно перекрывают сивности [39, 43], которая может вызвать так называе­
друг друга, это означает, что стимуляция небольшого мые ощущения предболи, которые, вероятно, следуют
участка дентина или пульпы может активизировать из низкоуровневой (пороговой) активности в пульповых
несколько нервных волокон сразу. Это важный фак­ ноцицептивных афферентах. Важно отметить, что при
тор, связанный с интенсивностью болевых реакций использовании электрического пульп-тестера началь­
на внешние раздражители. Данные проведенных функ­ ная реакция на пороговом уровне обычно не характе­
циональных исследований соответствуют структуре ризуется как болезненная. При увеличении интенсив­
иннервации пограничной области пульпы/дентина ности стимуляции ощущения уже характеризуются как
с обширным и перекрывающим терминальным ветвле­ болезненные, и любая последующая стимуляция вызы­
нием отдельных аксонов (см. выше; рис. 3.4). вает боль различного характера. Изменение происхо­
Внутризубные С-волокна активизируются прямым дит из-за различий в моделях реакции нервного ответа
воздействием раздражителей на нервные окончания и активации различных типов нервных волокон [35].
Болевые ощущения в дентине и пульпе 51

Ток дентинной Деформация нерва пульпы указывают, что отдельные нервные волокна
жидкости тканей отвечают на несколько различных гидродинамических
раздражителей одновременно [40,43,44].
Поток жидкости в дентинных канальцах должен быть
достаточно быстрым, чтобы вызвать адекватный меха-
нический эффект для активации нервных окончаний
на границе дентина и пульпы. Несмотря на это, также
происходит непрерывный направленный кнаружи мед­
ленный ток жидкости в канальцах обнажённого дентина,
возникающий из-за высокого капиллярного и жидкост­
ного давления в пульпе, но такой поток недостаточен для
Раздражение активации нервных окончаний [50, 58, 59]. Как описано
выше, раздражители, освобождающие просвет каналь­
цев от жидкости, например испаряющие или высуши­
Активация вающие, наиболее эффективны в механизмах актива­
нервных волокон
ции пульповых ноцицепторов. Это связано с эффектом
Рис. 3.5. Гидродинамический механизм активации нервных волокон пульпы. Любой капиллярных явлений, приводящих к формированию
раздражитель, способный к перемещению жидкости из внешних концов дентинных каналь­ быстрого оттока жидкости к внешней среде [5, 6].
цев, активизирует гидродинамическое движение жидкости. Потерянная жидкость мгновен­ Термическая стимуляция также в состоянии вызвать
но замещается с помощью направленного кнаружи потока, вызванного капиллярными
гидродинамическую активацию нерва, потому что тем­
явлениями в дентинных канальцах. Поток жидкости вызывает механическую деформацию
пературные изменения вызывают изменения объёма
ткани с нервными окончаниями на границе дентина и пульпы.
дентина и содержимого канальцев. Однако колебание
температуры должно быть быстрым, чтобы вызвать
Чувствительность дентина: достаточный поток жидкости для активации нервных
гидродинамический механизм окончаний. Холод более эффективен, чем нагрев, пото­
му что он вызывает движение жидкости, направленное
в активации А-волокна пульпы
кнаружи [6, 59]. При достаточной интенсивности тер­
мического раздражителя (нагрев и охлаждение) возни­
«Гидродинамическая гипотеза», объясняющая чувстви­ кает гидродинамическая активация нервных оконча­
тельность дентина, была впервые представлена Gysi [23] ний даже в здоровом зубе, без обнажения дентина [30].
в 1900 г. Сегодня широко известно, что чувствительность В процессе воспаления пульпы внутризубные ноци-
дентина основана на гидродинамической активации цепторы становятся чувствительными и активируются
внутризубных А-волокон (рис. 3.5). Эта концепция под­ при прямом воздействии термических раздражителей
тверждена многочисленными исследованиями in vitro [43, 44], приводя к существенному увеличению тепло­
и in vivo на человеке и лабораторных животных [5, 6, вой чувствительности поражённого зуба.
40, 42, 44]. В исследованиях начала 1960-х годов, а также Экспозиция различных гипертонических растворов
в более поздних исследованиях доказано, что воздействие также приводит к появлению болевых ощущений как
раздражителя на дентин зуба человека приводит к индук­ у человека, так и у экспериментальных животных [3,5,43].
ции движения жидкости в дентинных канальцах in vitro Этот эффект основан на способности таких растворов
[5, 6]. Капиллярные явления в тонких канальцах при­ вытягивать жидкость из дентинных канальцев вслед­
водят к гидродинамическому движению жидкости. ствие их высокого осмотического давления, приводящего
Важно отметить, что наиболее эффективные раздражи­ к активации капиллярных явлений и тока жидкости [5,6].
тели - высушивающие и испаряющие агенты, потому Некоторые исследования прямо указывают на то, что
что капиллярные явления способствуют движению способность гипертонических растворов вызывать боле­
содержимого канальцев кнаружи. Гораздо труднее обе­ вые ощущения в зубах человека [3, 5, 6] и активизировать
спечить поток жидкости внутрь зуба [6, 50]. Кроме того, внутризубные нервы у экспериментальных животных
нервные волокна, видимо, более чувствительны к движе­ [43] связана с их осмотическим давлением, а не с хими­
нию жидкости, направленному кнаружи, чем в глубину ческим составом раствора. Полученные результаты под­
тканей [59]. Поток жидкости вызывает механическую тверждают, что внутризубные нервы активизируются
деформацию ткани в пограничной области пульпы/ ден­ с помощью гидродинамического механизма.
тина, где расположено большинство нервных окончаний Экспериментальная индукция боли с гипертони­
(см. рис. 3.1 и 3.3-3.5). Соответственно заключительный ческими растворами при жалобах пациента на боль
фактор гидродинамической стимуляции, вызывающий от сладкого (в полости рта формируется раствор саха­
активацию нервных окончаний или рецепторов, - меха­ розы) прямо указывает на наличие обнажённого ден­
нический эффект. Результаты исследований единичного тина с зияющими канальцами в одном или нескольких
52 Жизнеспособная (витальная/ пульпа

зубах. Дефект может быть обнаружен на видимых жева­ открытые дентинные канальцы. Травление обнажён­
тельных или пригпеечных поверхностях, а также в обла­ ной поверхности кислотой в состоянии удалить такой
сти краёв негерметичных реставраций. слой и разблокировать входы в канальцы, в значитель­
Главная особенность чувствительности дентина чело­ ной степени увеличивая чувствительность дентина [5,
века - проходимость дентинных канальцев [5, 6, 41, 42]. 6,40,42,43]. Герметизация дентинных трубочек, напри­
Гидравлическая проводимость дентина, объём и ско­ мер оксалатами или смолами, снижает или прекращает
рость потока дентинной жидкости зависят от нали­ реакции пульпы у экспериментальных животных [40,
чия открытых или заблокированных канальцев [6, 50]. 42, 43] и уменьшает чувствительность дентина у людей
Практически это означает, что весь обнажённый ден­ [6, 42]. Также есть сведения о корреляции между плот­
тин нечувствителен. Для индукции гидродинамическо­ ностью открытых дентинных канальцев и интенсивно­
го потока жидкости капиллярными явлениями очень стью болевых ощущений, вызванных обнажением при-
важен процесс истечения жидкости из просвета каналь­ шеечных поверхностей [41]. Перемены, происходящие
цев. Блокирование открытых канальцев предотвра­ в подлежащем дентине, такие как внутриканальцевая
щает или уменьшает эвакуацию дентинной жидкости минерализация и формирование вторичного дентина,
при воздействии гидродинамических раздражителей, изменяют гидравлическую проводимость дентина и,
уменьшая чувствительность дентина [42]. как следствие, его чувствительность [6, 50].
О состоянии дентина можно судить по его чувстви­ Результаты вышеупомянутых исследований косвен­
тельности, что доказано множеством экспериментов но подтверждают гипотезу о том, что чувствительность
на человеке и животных. К примеру, после механи­ дентина и активации А-волокна основана на гидро­
ческой обработки поверхность дентина покрыта сма­ динамических механизмах. Фактически Vongsavan
занным слоем (фрагменты ткани), запечатывающим и Matthews [58,59] доказали прямую зависимость между
полученными показателями дентинного тока жидкости
ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 3.2 и реакцией нерва в ответ на изменения гидростатиче­
Одонтобласты как рецепторные клетки ского давления в зубах кошки.
Другие гипотезы основаны на возможности суще­
Возможную рецепторную функцию одонтобластов в ракурсе кле­ ствования механизмов прямой активации ноцицепто-
точных процессов в дентинных канальцах обсуждали достаточно ров при стимуляции дентина. Однако они не соответ­
долго [4, 36, 40]. Предполагали, что эти клетки образуют своего ствуют данным, полученным в результате исследования
рода мембрану и могут отвечать на внешнюю стимуляцию рецеп- свойств нервных волокон и сенсорного ответа в зубах
торно или с генерацией потенциала действия [36]. Этот потенци­
человека, потому что алгогенные агенты не способны
ал вызывает каскадную реакцию, передавая сигнал по нервным
возбуждать нервные окончания в случае воздействия
волокнам. Однако такая версия рецепторной функции одонтобла­
на периферический дентин [40, 45]. Кроме того, как
стов сомнительна. Несмотря на эти мембранные свойства с харак­
теристиками ионного насоса и передачей электрических импульсов было описано выше, нейроанатомические исследова­
клеток, обладающих такими же свойствами, как и нейрональные ния показали, что в периферическом дентине отсут­
амфициты (клетки-сателлиты. - Примеч. ред.) [15], их электро- ствует иннервация [7]. Проводились обсуждения и
физиологические реакции не похожи на таковые, получаемые изучение возможной роли одонтобластов в передаче
от сенсорных рецепторов [15, 36]. Кроме того, при морфологиче­ болевого импульса, но на данный момент подтвержде­
ских исследованиях не выявлено каких-либо клеточных контак­ ний этой версии нет (см. «Передовые аспекты 3.2»),
тов между одонтобластами и смежными нервными волокнами, На основании вышеизложенного можно прийти
которые были бы типичны для синаптических связей или электри­ к заключению, что чувствительность дентина основа­
ческого соединения этих клеток [7, 10, 36]. Согласно морфоло­
на на гидродинамической активации внутризубных
гическим исследованиям, деятельность одонтобласта ограничена
А-волокон. Открытые дентинные канальцы служат важ­
внутренней третью или половиной дентинных канальцев [7, 28]
ным фактором активации нервных окончаний, поэто­
и, таким образом, не может обеспечивать чувствительность пери­
ферического дентина. Кроме того, исследования зубов человека
му их блокировка - метод выбора для предотвращения
и электрофизиологическая регистрация на экспериментальных или уменьшения болевых симптомов.
животных моделях показали, что дентин может остаться чувстви­
тельным, а внутризубные нервные волокна активными даже при
разрушении одонтобластного слоя [5, 6, 27]. В заключение хочет­ Реакции внутризубных нервов
ся отметить, что теория рассмотрения одонтобласта как рецептор­ на повреждение тканей и воспаление
ной клетки кажется неправдоподобной. Однако у одонтобластов
могут быть важные функции в поддержании клеток тонких нерв­
ных окончаний и регуляции условий окружающей среды, включая
В нормальных интактных зубах для проявления актив­
состав дентинной и тканевой жидкости вокруг нервных окончаний
ности пульповых ноцицепторов нужна весьма интен­
[10]. Такие изменения окружающих тканей могут влиять на чув­
сивная стимуляция, так как у них очень высокие пороги
ствительность внутризубных ноцицепторов.
возбудимости из-за хорошей защищенности твёрдыми
Болевые ощущения в дентине и пульпе 53

тканями. В результате горячая либо холодная пища 44]. Эти данные с успехом применяют для клинической
и напитки не вызывают существенного дискомфорта дифференциальной диагностики пульпита.
или боли в здоровых зубах. Когда дентин обнажён, акти­
вация гидродинамических сил может в значительной
степени усилить эффекты внешних раздражителей. Это Изменения периферической нервной системы,
активирует внутризубные А-волокна, вызывая острую вызывающие болевые ощущения при воспалении
боль в дентине. Интенсивность боли чаще всего лёгкая
или, в худшем случае, умеренная и достаточно локализо­ Как и в других тканях, повреждение пульпы приво­
ванная. Такие болевые реакции при обнажении дентина дит к воспалительной реакции, служащей первичным
могут быть расценены как предупреждающий сигнал, активатором процессов заживления и восстановления.
указывающий на обнажение дентина и наличие откры­ Раздражение обнажённого дентина может вызвать
тых дентинных канальцев, формирующих связь между повреждение, связанное с перемещением одонтобластов
пульпой и поверхностью дентина. Кроме того, защитные в дентинные канальцы, что подтверждено гистологиче­
реакции или реакции отдёргивания, вызванные актива­ скими исследованиями [5, 6, 27]. Кроме того, поврежда­
цией пульпового А-волокна в мышцах, могут изменить ются нервные окончания, расположенные в канальцах
жевательную функцию и способствовать предотвраще­ или смежные с одонтобластами [10, 33]. Такие морфоло­
нию стираемости или, в редких случаях, даже разруше­ гические изменения происходят после воздействия обе­
нию клинической коронки зуба [37, 41, 49]. звоживающих раздражителей и ясно демонстрируют, что
Внешние раздражители, не вызывающие никаких гидродинамический компонент вызывает возбуждение,
реакций в нормальных условиях, могут вызвать чрез­ распространяющееся от поверхности дентина к пульпе.
вычайно острые болевые ощущения в зубах с воспалён­ Таким образом, даже слабый раздражитель, такой
ной пульпой. К примеру, пациенты с пульпитом часто как воздушный поток, может быть фактически вре­
жалуются, что температурные изменения, вызванные доносным для пульпы вследствие эффекта усиления
горячими либо холодными продуктами или напитка­ капиллярных и гидродинамических явлений. Несмотря
ми, вызывают боль. Кроме того, может появляться на морфологические изменения с разрушением одон-
спонтанная боль без наличия очевидного внешне­ тобластного слоя и нервных окончаний дентина, обна­
го раздражителя. Описанные симптомы указывают жённая поверхность дентина остаётся чувствительной
на повышение чувствительности пульпарных ноци­ у людей [5, 6, 33], а внутризубные нервные волокна
цепторов и снижение порога термических и других раз­ экспериментальных животных сохраняют реактив­
дражителей. Кроме того, согласно данным эксперимен­ ность при раздражении дентина [27]. Таким образом,
тальных исследований, «тихие» ноцицепторы, которые чувствительность дентина не зависит от наличия непо­
в здоровых зубах не проявляют себя, могут активизиро­ вреждённых одонтобластов или нервных окончаний
ваться [43, 44]. Повышение чувствительности вызвано в дентинных канальцах.
некоторыми медиаторами воспаления, высвобождае­
мыми или образующимися в пульпе в ответ на повреж­
дение [40, 43, 44, 46]. Вследствие изменений в окружа­ Нейрогенная вазодилатация и воспаление
ющих тканях и активации разнообразных медиаторов
внутризубные А- и С-волокна могут давать различные Каждый раз, когда повреждение вызывает активацию
реакции в период прогрессирования воспаления [40,43, внутризубных ноцицепторов, начальная реакция в ткани
пульпы - нейрогенная вазодилатация, переданная тер-

2
Высвобождение
нейропептидов

3 Рис. 3.6. Схема, представляющая индукцию нейрогенной вазо-


Нейрогенная
Раздражена дилатации и воспаление на границе дентина и пульпы. Активация
вазодилатация
ноцицепторов внешним раздражителем приводит к проведению
нервного импульса вдоль всех коллатеральных окончаний того же
самого аксона. Некоторые из окончаний расположены рядом с кро­
веносными сосудами. В ответ на их активацию окончания высво­
Активация бождают сенсорные нейропептиды, вызывающие вазодилатацию
1
нервных волокон и увеличивающие проницаемость сосудистой стенки.
54 Жизнеспособная (витальная) пульпа

миналами афферентных нервных волокон (рис. 3.6). в передаче возбуждения [1]. Серотонин сенсибилизирует
Распространяющиеся потенциалы действия проводятся пульповые А-волокна [43, 45]. После местной апплика­
по всей мембране клетки нейрона. В результате орто- ции серотонина в глубоких дентинных полостях реакции
дромной проводимости импульсы достигают ядер трой­ А-волокон на гидродинамическую стимуляцию дентина
ничного нерва и затем более высоких мозговых центров, усиливаются [43]. Брадикинин и гистамин активизируют
включая кору, вызывая ощущение боли. Антидромная пульповые С-волокна [40, 43]. Разная чувствительность
передача вдоль коллатеральных терминальных ветвей внутризубных А- и С-волокон к различным медиаторам
аксонов приводит к секреции ГКП и вещества Р, которые воспаления может объяснить изменения в интенсивно­
вызывают вазодилатацию и увеличение проницаемости сти и типе болевых ощущений при развитии воспаления
стенки кровеносного сосуда. Поскольку реакции вызва­ пульпы. Состояния ткани пульпы, такие как изменения
ны распространяющимися нервными импульсами, они кровотока и, следовательно, количества доступного кис­
индуцируются в момент внешнего раздражения. Раким лорода, также важны. В общем немиелинизированные
образом, этот начальный компонент воспалительной С-волокна являются более стойкими к гипоксии, чем
реакции зависит от афферентных нервных волокон миелинизированные А-волокна [18], что подтверждается
и называется нейрогенным воспалением. данными экспериментальных исследований единичных
Обширное ветвление пульповых афферентов также нервных волокон зубов кошки [43]. Кроме того, пони­
позволяет распростран ить нейрогенные эффекты в более жение pH может содействовать активации С-волокон
широкой области пульпы, чем первоначально затронутая через повышение чувствительности рецепторов TRPV1
процессом. Вероятно, активация аксонов, иннервиру­ [21]. Результаты современных электрофизиологических
ющих пульпу и окружающие ткани, может привести исследований пульпитных зубов на экспериментальных
к распространению нейрогенных воспалительных животных моделях прямо указывают на повышенную
реакций на окружающие ткани на довольно ранних активность С-волокон при одновременном снижении
стадиях воспаления [47, 48]. деятельности А-волокон [38].

Медиаторы воспаления Морфологические изменения нервных


волокон во время воспаления
Как описано в общих чертах в главе 2, множество раз­
личных медиаторов активизируется на различных В дополнение к передаче импульса нервом есть другой,
стадиях во время воспаления и восстановления ткани. более медленный тип передачи сигналов между терми­
Они берут начало из различных источников, напри­ налами нерва в периферических тканях и телом нейрона
мер) компонентов ткани пульпы, мигрирующих вос­ через аксональный перенос. Этот процесс двунаправлен,
палительных клеток и циркулирующей крови. Эти включая и антеро-, и ретроградную транспортировку
медиаторы имеют большое значение для регуляции различных цитохимимческих сигнальных агентов, что
воспалительной реакции и восстановления ткани. позволяет передавать информацию к телу нейрона с учё­
Нейрогенные факторы тесно взаимодействуют с дру­ том состояния тканей вокруг нервных окончаний [10].
гими медиаторами [48], например сенсорные нейро­ Повреждение нервных окончаний и других компонентов
пептиды могут вызвать высвобождение гистамина. ткани в пульпе приводит к метаболической активации
Вегетативные нервы, судя по всему, также вовлечены нейронов в узле тройничного нерва. В результате синте-
в описываемые процессы. Появилась гипотеза о том, что
симпатические нервные окончания формируют тесные КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 3.1
связи с афферентными ноцицептивными окончаниями
для предотвращения высвобождения сенсорных ней­ Byers и Taylor [12] (см. также: Byers, Suzuki и Maeda [11]) срав­
ропептидов [48]. Количество симпатических нервных нили реакции после обнажения пульпы в денервированных и
окончаний увеличивается при кариесе или воспали­ нормально иннервированных молярах крысы и обнаружили, что
тельном процессе, и их медиатор нейропептид Y (NPY) отсутствие сенсорных нервов значительно влияет на ответные
также в состоянии предотвратить высвобождение ГКП реакции ткани. Через 6 дней после вскрытия пульпы с жеватель­
ноцицептивными сенсорными нервными окончаниями ной поверхности в денервированных зубах обнаружили более
[17, 20, 54] и таким образом ингибировать воспалитель­ развитый некроз пульпы и менее васкуляризованную жизне­
ную реакцию. способную ткань пульпы по сравнению с контрольными зубами
с нормальной сенсорной иннервацией. Результаты указывают,
После повреждения нагреванием внутризубные нервы
что существование неповреждённой сенсорной иннервации с её
становятся чувствительными и проявляют повышенную
реакциями на повреждение ткани может быть важным аспектом
реакцию на термические раздражители [1]. Фактически
в регуляции воспалительного ответа, а следовательно, и в про­
ингибирование возбуждения противовоспалительны­ цессах защиты и восстановления тканей пульпы.
ми средствами указывает на участие простагландинов
Волевые ощущения в дентине и пульпе 55

зируются различные сигнальные молекулы, рецепторы, процесса увеличивается наложение рецепторных


медиаторы и модуляторы, транспортирующиеся впо­ полей единичных нервных афферентов в дентине,
следствии к нервным окончаниям повреждённой ткани что приводит к вовлечению в процесс большего коли­
и принимающие участие в регуляции воспалительного чества нервных волокон, активизированных стимуля­
процесса и восстановления ткани [8,10]. Кроме того, глу­ цией дентина (см. рис. 3.7). Таким образом, описанные
бокие морфологические изменения происходят в пери­ изменения способствуют увеличению чувствительно­
ферических нервных окончаниях [12]. Эти изменения сти дентина в процессе воспаления [42, 44].
регулируются факторами роста и другими сигнальными Данные электрофизиологических исследований ука­
молекулами, активизированными во время воспали­ зывают, что качественное соотношение А-волокон, отве­
тельного процесса [8, 10]. Нужно также отметить, что чающих на стимуляцию дентина, значительно увели­
в результате отмены потенциала действия и транспорта чено [44], особенно медленно проводящих А5-волокон
сигнальных молекул в центральную нервную систему [44]. Многие из этих волокон неактивны в нормальных
происходят отдельные цитохимические изменения в ней­ условиях, но, судя по всему, активизируются в результа­
ронах второго порядка ствола мозга [13], что может при­ те воспалительной реакции [44]. Изменение может быть
вести к центральной сенсибилизации и увеличению пере­ вызвано разрастанием и последовательным формиро­
дачи ноцицептивного импульса тройничным нервом. ванием новых нервных окончаний, а также повышени­
Сенсорные нейропептиды, ГКП и вещество Р, пред­ ем чувствительности изначальных нервных окончаний
ставленные в афферентных нервах нормальных здоро­ к медиаторам воспаления. Активация «тихих» ноцицеп-
вых тканей [8-12], видимо, ограничены афферентами торов может значительно увеличить чувствительность
малого размера, передающими болевые ощущения [10, вовлечённых в воспалительный процесс зубов.
18]. Также обнаружено, что нейропептиды преоблада­
ют в немиелинизированных С-волокнах, а некоторые
малые А5-волокна ГКП-иммунореактивны [31, 35, 48]. Местное управление активацией
Морфологические изменения, произошедшие в ответ ноцицепторов пульпы
на повреждение и воспаление во внутризубных нервных
окончаниях, включают увеличение содержания нейро­
пептида и разрастание нервных терминалей [8,9]. Как уже Следует отметить такой необычный факт: часто пульпит
было упомянуто, сенсорные нейропептиды в состоянии приводит к полному некрозу пульпы абсолютно бессим­
вызвать вазодилатацию и увеличение проницаемости птомно. Результатом недавних исследований стало обна­
стенок сосудов [47,48]. Такие сосудистые реакции - основ­ ружение некоторых местных медиаторов в перифериче­
ная часть воспаления, они необходимы для удовлетворе­ ской ткани, которые регулируют воспалительный процесс
ния питательных потребностей при повышенном мета­ и, следовательно, чувствительность ноцицепторов [48,56].
болизме тканей в период восстановления и заживления. Предполагают, что в пульпе такими эффектами облада­
Вышеописанные структурные нервные реакции, веро­ ют, например, периферические эндогенные опиоиды,
ятно, важны для восстановления ткани в связи с более соматостатин и норадреналтш [10,19,44,48]. Как уже было
эффективной регуляцией функционирования нервных упомянуто, другой медиатор симпатических волокон,
окончаний в процессе заживления [11,12] (см. «Кгючевые судя по всему, ингибирует синтез ГКП и таким образом
источники литературы 3.1»). Кроме того, период морфо­ замедляет воспалительную реакцию и активацию ноци­
логических изменений - важная часть тканевого ответа. цепторов [17, 20, 54]. Это означает, что высвобождение
Такие изменения заметны в течение нескольких дней медиаторов тесно связано с определёнными этапами вос­
после повреждения моляров крысы и исчезают при вос­ палительного процесса и регулируется отрицательной
становлении ткани в случае обратимого кариеса [8, 9]. обратной связью [48]. Ингибиторы необходимы дня осла­
Результаты экспериментов продемонстрировали бления воспалительного ответа и сдерживания активации
ограниченную функциональную корреляцию с мор­ ноцицепторов. Кроме того, изменения окружающих тка­
фологическими изменениями в ноцицепторах пульпы, ней из-за перераспределения местного кровотока могут
описанными выше. Принимая во внимание степень трансформировать реактивность внутризубных нервных
изменений, они могут иметь большое значение в меха- волокон [43, 46].
низмечувствительностизуба.Электрофизиологические В дополнение к описанным местным факторам непо­
исследования показали, что при воспалении чувстви­ средственно в ткани пульпы проникает достаточное
тельные области единичных внутризубных нервных количество веществ из области кариозного поражения,
волокон в зубах собаки более обширны, чем в кон­ диффундируя с поверхности дентина через дентинные
трольной группе [44] (рис. 3.7). Полученные данные канальцы [46]. Таким образом, многочисленные мест­
соответствуют результатам морфологических иссле­ ные механизмы могут активизировать внутризубные
дований, демонстрирующим разрастание термина­ нервные окончания и способствовать широкой вариа­
лей аксона [8, 9]. При прогрессии воспалительного бельности симптомов пульпита.
56 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Расширенные Приращение количества местных реакций в дентине недостаточно изучено.


рецепторные области нервных окончаний
Вероятно, это происходит из-за возникновения угрозы
защитным механизмам тканей пульпы или вследствие
интенсивного и непрерывного внешнего раздражения.
Воспалённые
ткани пульпы Возможные различия в реакциях восстановления корон­
ковой и пришеечной пульпы могут быть причиной того,
что признаки гиперчувствительности чаще обнаружива­
ют в пришеечной области и крайне редко в коронковом
дентине [42, 50]. В этом отношении интересна структура
внутризубной иннервации, демонстрирующая плот­
ную сеть нервных окончаний в коронковой части [7].
Афферентные нервные окончания могут играть важ­
ную роль в реакциях защиты пульпы, восстановлении
и дентинной минерализации [11, 12, 25]. Кроме того,
в механизме обнажения дентина большую роль играет
временной фактор. Рецессия десны в пришеечной обла­
сти может вызвать намного более быстрое обнажение
по сравнению с вызванным стираемостью на окклюзион­
Нервные волокна 3, 2, 1
ных или резцовых зубных поверхностях, таким образом,
Расширенное наложение/ времени на репаративные реакции в пульпе не остаёт­
увеличенная чувствительность
ся. Наличие открытых дентинных канальцев приводит
к воспалительной реакции в тканях пульпы [6] и более
Рис. 3.7. Схема, показывающая рецепторные области внутризубных нервных волокон, или менее постоянной боли.
описанных на рис. 3.4. Разрастание нервных окончаний трёх волокон (волокна 1, 2 и 3) Методом выбора в лечении дентинной чувствительно­
в границе пульпы/дентина показаны справа, следовательно, рецепторные области (Р01, сти служит блокирование открытых дентинных каналь­
Р02 и РОЗ) на поверхности дентина увеличились в размерах и избыточно накладываются цев. На этом принципе основан механизм действия
друг на друга (сравните с рис. 3.4).
многих препаратов, предназначенных для снижения
чувствительности дентина и представленных на рынке,
однако в некоторых случаях чувствительность дентина
Гиперчувствительность дентина способна сохраниться даже при полном блокировании
всех канальцев [42]. Такая реакция может быть при­
Причиной гиперчувствительности бывает обнажение знаком воспаления пульпы и последовательного повы­
поверхности дентина, чаще всего локализующееся шения чувствительности внутризубных ноцицепторов.
в пришеечной области [6, 42, 50]. Как правило, паци­ Таким образом, препараты, служащие для лечения при
енты жалуются на острую или стреляющую боль, гиперчувствительности дентина, способны в некоторых
которая вызвана употреблением холодных продуктов случаях представлять диагностическую ценность при
или напитков, чисткой зубов или даже просто прикос­ дифференциальной диагностике воспаления.
новением к обнажённой поверхности дентина [42, 50, Обнажённый дентин с открытыми канальцами чув­
61]. Боль может быть чрезвычайно интенсивной, про­ ствителен только при наличии подлежащей жизнеспособ­
должаться в течение многих лет и оказывать большое ной пульпы. Определение «сверхчувствительный ден­
влияние на повседневную жизнь пациента. Причина тин» охватывает дентин, который более чувствителен,
и главные особенности чувствительности дентина, чем нормальный, и следует отметить, насколько чрезвы­
в том числе гидродинамический механизм активации, чайно интенсивными бывают дентинные болевые реак­
были подробно описаны выше. Далее рассмотрим ции [42]. Фактически электрофизиологические и морфо­
факторы, пролонгирующие патологический процесс, логические исследования, представленные выше,
также остановимся на роли воспалительных механиз­ подтверждают это понятие. Таким образом, местное при­
мов и нервных реакций. менение серотонина в здоровых зубах может увеличить
В благоприятных случаях восстановительные реак­ чувствительность внутризубных А-волокон к стимуля­
ции комплекса дентина и пульпы в ответ на обнажение ции дентина [42, 43]. Кроме того, морфологические
дентина обычно приводят к постепенной минерализа­ и функциональные изменения, демонстрирующие раз­
ции канальцев и/ или формированию заместительного растание нервных окончаний пульпы [8-12], расшире­
дентина для защиты пульпы, приводя к естественной ние восприимчивых областей пульповых А-волокон [10,
десенсибилизации дентина. Однако иногда дентинные 44] и активацию «тихих» ноцицепторов [44], могут
трубочки могут оставаться открытыми и при прежней поспособствовать увеличению чувствительности денти­
чувствительности дентина [6, 42, 50]. Такое изменение на в зубах с воспалённой пульпой. Соответственно
Болевые ощущения в дентине и пульпе 57

в зубах с гиперчувствителъным дентином пульповые вос- Болевые симптомы и диагностика


палительные реакции могут играть существенную роль
состояния пульпы
в развитии и поддержании болевых симптомов. Однако
нужно отметить, что вышеупомянутые изменения обра­
тимы. Они могут быть нивелированы устранением раз­ В худшем случае пульпит может вызвать чрезвычайно
дражителя, что приведёт к уменьшению воспалительной интенсивную боль. С другой стороны, клинические
реакции [8, 9]. Таким образом, эффективное блокирова­ наблюдения демонстрируют большое количество
ние канальцев способствует снижению чувствительно­ случаев с полным некрозом пульпы без наличия каких-
сти дентина, уменьшая гидравлическую проводимость либо симптомов, в том числе и болевых [6]. Как описано
и, опосредованно, помогая уменьшить изменения в вос­ выше, местные механизмы, затрагивающие активацию
палённой пульпе. ноцицепторов в пульпе [10, 44, 48] и регулирующие
передачу импульса в центральной нервной системе
[55], выполняют существенные модулирующие функ­
Механизмы центральной нервной системы ции развития боли при пульпите. Плохая корреляция
между болью и фактическим состоянием пульпы в вос­
И структурные, и функциона.'тьные изменения в тантраль­ палённых зубах была установлена в гистопатологиче-
ной нервной системе происходят после периферической ских исследованиях [6, 52]. С диагностической точки
ноцицептивной активации в ответ на повреждение ткани зрения важно отметить вариабельность симптоматики
и воспаление. Эти изменения проявляются в виде дли­ при воспалении пульпы (см. главы 4 и 14).
тельной боли и могут привести к постоянной альтерации Нервные волокна в пульпе могут сохранять свою
в тех участках, которые регулируют передачу импульса структуру даже при развитом пульпите, при значитель­
боли от периферии к специфическим центрам головного ном разрушении других компонентов ткани пульпы [57].
мозга. Результаты психофизиологических исследований Неизвестно, способны ли остающиеся аксоны к передаче
и нейрофизиологических экспериментов прямо указыва­ импульса в таких условиях, но в некоторых клинических
ют на важность центральной регуляции при различных случаях при эндодонтическом вмешательстве пациент
состояниях, сопровождающихся зубной болью. отмечает болевые ощущения в зубе, большая часть пуль­
Исследования на людях Sigurdsson и Maixner [55] пы которого некротизирована. Сопоставление порогов
показали, что проводимость боли при пульпите связана электровозбудимости одиночных внутризубных нерв­
с вторичной гипералгезией посредством возбуждения ных волокон, в том числе и в зубах человека, указывает
ЦНС. При воздействии болевого агента на кожу руки на достаточность активации лишь нескольких внутри­
вторичная гипералгезия нивелируется, и формируется зубных аксонов для появления предболи или боли [39,
более точная локализация источника боли. 43]. При диагностике состояния пульпы такие результа­
Электрофизиологические исследования показали, что ты имеют большое значение, потому что даже несколь­
действие агрессивного агента приводит к дискретным ко жизнеспособных нервных волокон в пульпе с разви­
цитохимическим реакциям во вторичных нейронах ядер тым некрозом могут дать позитивный сенсорный ответ
ствола тройничного нерва, вызывающим орофациаль- на раздражитель. Таким образом, положительная реак­
ную боль [12,13]. Эти морфологические изменения про­ ция при работе с пульп-тестером не гарантирует жиз­
исходят в течение нескольких часов после раздражения неспособности пульпы. Фактически дентин может быть
периферических ноцицепторов и приводят к появлени ю чувствительным, несмотря на значительное повреж­
признаков начальной сенсибилизации восходящих боле­ дение тканей пульпы [6]. Представленные результаты
вых путей. Повреждения нервных путей, обусловленные указывают, что корреляция между зубными сенсорны­
удалением зубов и пульпотомией, вызывают;щйтельные ми реакциями и состоянием ткани пульпы отсутствует.
функциональные изменения в нейронах узла тройнич­ Соответственно следует отметить, что болевые реакции
ного нерва [53]. Увеличивается спонтанная активность не могут служить надёжной основой для дифференци­
нейронов, расширяются их периферические рецептор­ альной диагностики патологии пульпы.
ные области, что свидетельствует об образовании связей При воспалительных повреждениях медиаторы, такие
с периферическими нейронами. В норме такие связи как гистамин и брадикинин, активизируют С-волокна
отсутствуют. [40, 43]. После уменьшения пульпового кровотока
В заключение стоит отметить, что воспаление в результате периапикальных инъекций адреналина
и повреждение в периферических тканях могут при­ С-волокна поддерживают функциональную способность
вести к изменениям передачи импульса в восходящих лучше, чем А-волокна [35], где проводимость импуль­
нервных путях. На сегодняшний день нет достоверных са заблокирована, вероятно, из-за гипоксии в ткани
данных о степени важности центральных механизмов пульпы. Это означает, что во время развития пульпита
в формировании зубной боли, но в случае длительных пульповые С-волокна могут поддерживать свою способ­
болевых ощущений их роль неоспорима. ность к проведению нервного импульса дольше, чем
58 Жизнеспособная (витальная) пульпа

А-волокна. Фактически они могут стать ещё более актив­ 9. Byers M. R. Neuropeptide immunoreactivity in dental sensory
ными в развитых стадиях пульпового воспаления вслед­ nerves: variation related to primary odontoblast function and
ствие их восприимчивости к воспалительным медиато­ survival. In: Dentine/pulp complex. Shimono М., Maeda Т.,
рам и пониженному pH [21]. Функциональные свойства Suda H., Takahashi K. eds.- Tokyo: Quintessence, 1996.-
P. 124-129.
двух групп нервных волокон пульпы бывают причиной
10. Byers M.R., Narhi M. Dental injury models: experimental
изменения характера боли во время пульпита: от доволь­
tools for understanding neuroinflammatory interactions and
но острой или стреляющей и весьма хорошо локализо­ polymodal nociceptor function//Crit. Rev. Oral Biol. Med.-
ванной - к ноющей и длительной. Таким образом, тип 1999.-Vol. 10.-P. 4-39.
и продолжительность болевых ощущений у пациентов Всесторонний обзор морфологии и функционирования зуб­
с воспалением пульпы имеют диагностическую ценность ных болевых рецепторов. В частности, освещены нервный отклик
на повреждение и воспалительную реакцию, активация механиз­
и могут дать некоторую информацию о состоянии пуль­
мов и афферентных функций внутризубных нервов как посред­
пы. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что корреляция
ников при передаче болевых импульсов к головному мозгу. Описана
между признаками и гистопатологическими изменени­ роль болевых рецепторов в регуляции воспалительных и восстано­
ями при пульпите неоднозначна, и определение типа вительных реакций в ткани пульны. Также рассмотрено использо­
и степени воспалительных изменений на основе симпто­ вание стимуляции внутризубных нервов для экспериментальных
матики будет неточным. исследований на моделях с целью изучения полимодалъных функ­
ций болевых рецепторов и нейрогенных воспалительных реакций.
11. Byers M.R., Suzuki Н., Maeda Т. Dental neuroplasticity, neu-
ro-pulpal interactions, and nerve regeneration//Microsc. Res.
Список литературы
Tech. - 2003. - Vol. 60. - P. 503-515.
12. Byers M.R., Taylor P.E. Effect of sensory denervation on the
1. Ahlberg К. F. Dose dependent inhibition of sensory nerve activ­
response of rat molar pulp to exposure injury//J. Dent. Res.-
ity in the feline dental pulp by antiinflammatory drugs//Acta 1993,-Vol. 72,-P. 613-618.
Physiol. Scand. - 1978. - Vol. 102. - P. 434-340. 13. Chattipakorn S.C., Light A.R., Willcockson H.H., Narhi М.,
2. Ahlquist M.L., Franzen O.G., Edwall L.G.A., Fors U.G., Maixner W. The effect of fentanyl on c-fos expression in the
Haegerstam G. A. T. Quality of pain sensations following local trigeminal brain stem complex produced by pulpal heat stim­
application of algo genic agents on the exposed human tooth ulation in the ferret//Pain. - 1999. - Vol. 82. - P. 207-215.
pulp: a psychophysiological and electrophysiological study. 14. Coimbra F„ Coimbra A. Dental noxious input reaches the
In: Advances in Pain Research and Therapy (Fields H.L. eds.), subnucleus caudalis of the trigeminal complex in the rat, as
vol. 9,- New York: Raven Press, 1985,- P. 351-359. shown by c-fos expression upon thermal or mechanical stimu-
3. Anderson D.J. Chemical and osmotic excitants of pain in lation//Neurosci. Lett. - 1994,- Vol. 173,- P. 201-204.
human dentine. In: Sensory Mechanisms in Dentine. 15. Davidson R.M. Neural form of voltage-dependent sodium
current in human cultured dental pulp cells//Arch. Oral
Anderson D.J. eds. - Oxford: Pergamon Press, 1963. - P. 88-93.
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 613-620.
4. Avery J. K., Rapp R. An investigation of the mechanism of neu­
16. Edwall L., Olgart L. A new technique for recording of intra-dental
ral impulse transmission in human teeth//Oral. Surg. - 1959. -
sensory nerve activity in man//Pain. - 1977. - Vol. 3.- P. 121-126.
Vol. 12,-P. 190-198.
Первое упоминание о регистрации потенциалов внутри­
5. Brannstrom M. A hydrodynamic mechanism in the trans­
зубных нервов у человека. Результатом исследования стала
mission of pain-producing stimuli through the dentine. In: информация о возможности восприятия внутризубными
Sensory Mechanisms in Dentine. Anderson D.J. eds. - Oxford: нервами болевых раздражителей.
Pergamon Press, 1963. - P. 73-79. 17. El Karim LA., Lamey P.J., Linden G.J., Awawadeh L.A.,
6. Brannstrom M. Dentine and pulp in restorative dentistry.- Lundy F. T. Caries-induced changes in the expression of pulpal
Nacka, Sweden: Dental Therapeutics AB, 1981. neuropeptide Y//Eur.J. Oral Sci.- 2006.- Vol. 114,- P. 133-137.
В этой книге представлено подробное описание различ­ 18. Franco-Cereceda A., Henke H., Lundberg J. М., Petermarm J. B.,
ных аспектов ответных реакции дентино-пулыювого ком­ Hokfelt Т., Fischer J. A. Calcitonin gene-related peptide (CGRP)
плекса на вмешательства. Детально рассмотрены болевые in capsaicin-sensitive substance P-immunoreactive sensory
ощущения и чувствительность дентина, а также корреляции neurons in animals and man: distribution and release by capsa­
диагностических мероприятий и реакций пульпы. icin/ /Peptides.- 1987,- Vol. 8,- P. 399-410.
19. Fristad I., Bergreen E., Haug S. R. Delta opioid receptors in
7. Byers M.R. Dental sensory receptors//Int. Rev. Neurobiol.-
small and medium-sized trigeminal neurons//Arch. Oral
1984,-Vol. 25.-P. 39-94.
Biol. - 2006. - Vol. 51. - P. 273-281.
Обзор посвящён структуре иннервации зуба.
20. Gibbs J.L., Hargreaves K.M. Neuropeptide Y Y1 receptor
Морфология пулъпарных и периодонтальных нервов и рецеп­
effects on pulpal nociceptors//!. Dent. Res. - 2008.- Vol. 87,-
торов рассмотрена с точки зрения практических аспектов. P. 948-952.
8. Byers M.R. Effect of inflammation on dental sensory nerves 21. Goodis H.E., Poon A., Hargreaves K. M. Tissue pH and tem­
and vice versa//Proc. Finn. Dent. Soc.- 1992,- Vol. 88 - perature regulate pulpal nociceptors//!. Dent. Res. - 2006,-
Suppl. 1. - P. 459-506. Vol. 85.-P. 1046-1049.
Болевые ощущения в дентине и пульпе 59

22. Guyton А. С., Hall J.E. Textbook of Medical Physiology.- 43. Narhi М., Jvvasjarvi E., Virtanen A., Huopaniemi Т.,
Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders, 2006. Ngassapa D., Hirvonen T. Role of intradental A- and C-type
23. Gysi A. An attempt to explain the sensitiveness of den­ nerve fibres in dental pain mechanisms//Proc. Finn. Dent.
tine/ /Br.J. Dent. Sci.- 1900,- Vol. 43.- P. 865-868. Soc. - 1992,- Vol. 88,- Suppl. 1,- P. 507-516.
24. Haug S.R., Heyeraas K.J. Modulation of dental inflammation 44. Narhi М., Yamamoto H., Ngassapa D. Function of intradental
by the sympathetic nervous system//J. Dent. Res.- 2006,- nociceptors in normal and inflamed teeth. In: Dentine/pulp
Vol. 85.-P. 488-495. complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H., Takahashi K. eds.-
25. Heyeraas K.J., Haug S.R., Bukoski R.D., Awumey E.M. Tokyo: Quintessence Publishing, 1996. - P. 136-140.
Identification of Ca2+-sensing receptor in rat trigeminal gan­ 45. Olgart L. Excitation of intradental sensory units by pharmacologi­
glia, sensory axons and tooth dental pulp//Calcif. Tisue Int. - cal agents//Acta Physiol. Scand.-1974,- Vol. 92,- P. 48-55.
2008.-Vol. 82.-P. 57-65. 46. Olgart L. The role of local factors in dentin and pulp in intra­
26. Hirvonen T.J. A quantitative electron-microscopic analysis of dental pain mechanisms//J. Dent. Res.- 1985,- Vol. 64.-
the axons at the apex of the canine tooth pulp in the dog// Acta P. 572-578.
Anat.- 1987,- Vol. 128,- P. 134-139. 47. Olgart L. Neural control of pulpal blood flow//Crit. Rev. Oral

27. Hirvonen Т., Narhi M. The effect of dentinal stimulation on Biol. Med. - 1996,- Vol. 7,- P. 159-171.
pulp nerve function and pulp morphology in the dog//J. Dent. 48. Olgart L. Neurogenic components of pulp inflammation. In:
Dentine / pulp complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H.,
Res. - 1986,- Vol. 65,- P. 1290-1293.
Takahashi K. eds.- Tokyo: Quintessence Publishing, 1996. -
28. Holland G.R. Odontoblasts and nerves; just friends//Proc.
P. 169-175.
Finn. Dent. Soc.- 1986.- Vol. 82,- P. 179-189.
Афферентные ноцицептивные нервные волокна также
29. Holland G.R., Robinson P.P. The number and size of axons
выполняют важные афферентные функции в нейрогенной регу­
at the apex of the cat's canine tooth.- Anat. Rec.- 1983,-
ляции воспалительных и восстановительных реакций в тка­
Vol. 205,-P. 215-222.
нях-мишенях. В данном обзоре описаны механизмы воспаления,
30. Jvvasjarvi E., Kniffki K.-D. Cold stimulation of teeth: a compari­
а также медиаторы, участвующие в указанных процессах.
son between the responses of cat intradental A and С fibres and
49. Olgart L„ Gazelius В., Sundstrom F. Intradental nerve activity and
human sensation//!. Physiol. - 1987,- Vol. 391.- P. 193-207.
jaw-opening reflex in response to mechanical deformation of cat
31. Lawson S.N. Peptides and cutaneous polymodal nociceptor
teeth//Acta Physiol. Scand.- 1988. - Vol. 133. - P. 399-406.
neurons//Prog. Brain Res. - 1996. - Vol. 113. - P. 369-386.
50. Pashley D.H. Mechanisms of dentine sensitivity//Dent. Clin.
32. Lilja J. Sensory differences between crown and root dentin in
North Am. - 1990. - Vol. 34. - P. 449-473.
human teeth//Acta Odontol. Scand.-1980.- Vol. 38.- P. 285-291.
51. Scott D.Jr., Tempel T.R. A study in the excitation of den­
33. Lilja J., Nordenvall K.-J., Brannstrom M. Dentine sensitivity,
tal pulp nerve fibres. In: Sensory mechanisms in dentine.
odontoblasts and nerves under desiccated or infected experimen­
Anderson D.J. eds. - Oxford: Pergamon Press, 1963,- P. 27-46.
tal cavities//Swed. Dent. J.- 1982,- Vol. 6,- P. 93-103.
52. Seltzer S., Bender I. B., Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­
34. Lundberg J.M. Peptidergic control of the autonomic regula­
mation: correlations between diagnostic data and actual histo-
tion system in the orofacial region//Proc. Finn. Dent. Soc.-
pathological findings in the pulp/'/Oral Surg. Oral Med. Oral
1989.-Vol. 85.-P. 239-250. Pathol. - 1963,- Vol. 16,- P. 969-977.
35. Maggi C. A., Meli A. The sensory-efferent function of capsaicin-sensi­ В начале 1960-х годов исследовательская группа Seltzer
tive sensory neurons//Gen. Pharmacol. -1988,- Vol. 19. - P. 1-43. и Bender с высокой степенью достоверности доказала слабую
36. Magloire H„ Vinard H„ Joffre A. Electrophysiological proper­ корреляцию между болевыми симптомами и гистологической
ties of human dental pulp cells//J. Biol. Bucc. - 1979. - Vol. 7. - патологией пульпы. В представленной серии исследований речь
P. 251-262. идёт о диагностике заболеваний пульны.
37. Matthews B., Baxter J., Watts S. Sensory and reflex responses to 53. Sessle В. J. The neurobiology of facial and dental pain: present
tooth pulp stimulation in man//Brain Res. - 1976. - Vol. 113. - knowledge, future directions//J. Dent. Res. - 1987,- Vol. 66.-
P. 83-94. P. 962-981.
38. Modaresi J., Dianat O., Soluti A. Effect of pulpal inflamma­ 54. Shimeno Y., Sugawara Y., likubo М., Shoji N., Sasano T.
tion on nerve impulse quality with or without anesthesia Sympathetic nerve fibers sprout into rat odontoblast layer
/ / J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441. but not into dentinal tubules in response to cavity prepara­
39. Mumford J. М., Bowsher D. Pain and prothopatic sensibility. A review tion/ /Neurosci. Lett. - 2008,- Vol. 435,- P. 73-77.
with particular reference to teeth/ / Pain. -1976. - Vol. 2. - P. 223-243. 55. Sigurdsson A., Maixner W. Effects of experimental clinical
40. Narhi M. V.O. The characteristics of intradental sensory units noxious counterirritants on pain perception//Pain. - 1994.-
and their responses to stimulation//]. Dent. Res.- 1985.- Vol. 57.-P. 265-275.
Vol. 64,- P. 564-571. 56. Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia/ / Anesth.
41. Narhi М., Kontturi-Narhi V. Sensitivity and surface condi­ Analg.- 1993,- Vol. 76,- P. 182-191.
tion of dentin - a SEM-replica study (abstract)//J. Dent Res.- Обзор, посвящённый ониоидам (в том числе морфину), ингиби­
1994.-Vol. 73.-P. 122. рующим активацию болевых рецепторов в периферических тканях.
42. Narhi M„ Kontturi-Narhi V., Hirvonen Т., Ngassapa D. 57. Torneck C.D. Changes in the fine structure of human dental
Neurophysiological mechanisms of dentin hypersensitivi­ pulp subsequent to caries exposure//J. Oral Pathol. - 1977,-
ty //Proc. Finn. Dent. Soc. -1992. - Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 15-22. Vol. 6.-P. 82-95.
60 Жизнеспособная (витальная) пульпа

58. Vongsavan N., Matthews В. The relationship between fluid 60. Wells J. E., Bingham V., Rowland К. C., Hatton J. Expression
flow in dentine and the discharge of intradental nerves/ / Arch. of Navi.9 channels in human dental pulp and trigeminal
Oral Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 140. ganglion//J. Endod.- 2007.- Vol. 33.-P. 1172-1176.
59. Vongsavan N., Matthews B. The relationship between 61. West N.X. Dentine hypersensitivity//Monogr. Oral Sci.-
the discharge of intradental nerves and the rate of fluid 2006,-Vol. 20.-P. 173-189.
flow through dentine in the cat//Arch. Oral Biol. - 2007,- 62. Yamamoto H„ Narhi M. Function of nerve fibres innervating differ­
Vol. 52,- P. 640-647. ent parts of dentine//Arch. Oral Biol. -1994,- Vol. 39,- P. 141.
Глава 4
Терапия при различных состояниях
жизнеспособной (витальной) пульпы
Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение механизм, обеспечивающий эффективную защиту


от негативных факторов, включая бактерии и бактери­
Причиной неблагоприятных реакций в тканях пульпы альные элементы. Однако вовлечение в процесс тканей
является множество вредных агентов, действующих пульпы может привести к её полному разрушению.
сочетанно или по отдельности (рис. 4.1; см. также Инфицирование и воспаление в периапикальной
главу 2). При неадекватном ведении они могут приве­ ткани (см. главу 7) часто следуют за некрозом пульпы.
сти к следующим видам патологии: Терапия жизнеспособной пульпы заключается в приме­
нении клинических методик, нацеленных на:
• болезненный пульпит;
• разрушение тканей пульпы (некроз пульпы); • снижение болевых симптомов пульпита;
• инфицирование корневого канала, ведущее к пери- • предотвращение развития деструктивного воспале­
апикальному воспалению (апикальныйпериодонтит). ния пульпы и последующего инфицирования
содержимого корневого канала.
Описанные патологические состояния возникают
в результате воспалительного процесса и связанной В этой главе даны обоснования клиническим методи­
с ним деструкции тканей. Разрушение тканей per se - кам, описаны применяемые материалы и методы.
ochobhoti исход воспалительного процесса, а также

Кариес / травма / ятрогенное повреждение Клинические протоколы

Появление сообщения тканей пульпы с содержимым


полости рта создаёт риск воспалительного поврежде­
ния (рис. 4.2). Нужно отметить, что у раны пульпы есть
некоторая способность к самозаживлению. В отличие
от кожных покровов и тканей слизистой оболочки, где
порезы или раны обычно заживают в пределах корот­
Пульпит +/- боль кого промежутка времени, у пульпы нет эпителия для
закрытия повреждения. Это означает, что даже малый
дефект обеспечивает доступ бактериальной микрофло­
ры из полости рта с вероятным развитием необратимо­
го воспаления.
Обнажение пульпы может быть результатом кариеса,
Периапикалы-юе
перелома, трещины и неосторожного препарирования.
повреждение
Некроз тканей Кариозный процесс прогрессирует медленно, а другие
пульпы
повреждения вызывают внезапное и непосредственное
обнажение ткани. Это очень существенно с терапев­
тической точки зрения. К примеру, после продолжи­
тельного течения кариеса пульпа может быть настоль­
ко повреждена, что заживление и восстановление уже
Рис. 4.1. Неблагоприятные реакции пульпы на кариес, травму или ятрогенное
невозможны. С другой стороны, при недавнем перело­
повреждение. ме или повреждении препарированием здоровая ткань
62 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.2. Примеры клинических состояний, тре­


бующих терапии жизнеспособной пульпы: (а) ткани
пульпы обнажены во время иссечения кариеса;
(Ь) ткани пульпы обнажены при травме; (с) на
фоне болевых ощущений ткани пульпы не обна­
жены, но на язычной поверхности зуба есть тре­
щина; (d) после снятия реставрации видна трещина
в дентине.

пульпы сохранена, поэтому возможность использова­ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.1


ния консервативной методики для сохранения тканей
Болевые симптомы обычно связаны с воспалительным
выглядит более многообещающе. Это особенно важно повреждением пульпы
при неотложной терапии. Недиагностированные тре­
щина, перелом или глубокая полость становятся при­ Увеличенная чувствительность, выявляемая холодными напит­
чиной острой воспалительной реакции, приводящей ками, пищей и воздухом или воздействием на обнажённую
к необратимому повреждению. поверхность дентина, может быть ранним признаком воспа­
Воспалительные повреждения пульпы могут также ления пульпы. Эти симптомы обычно не следует считать наво­
развиться при отсутствии видимого сообщения с поло­ дящими на размышления о патологии. На фоне недавней
стью рта. Такие случаи отмечают при недавней вос­ реставрации, восстанавливающего или пародонтического вме­
становительной терапии (недели, месяцы). Причиной шательства такие симптомы могут появиться вскоре после лече­
ния, но часто исчезают одновременно с восстановлением ткани.
становится повреждение при обработке или микропод­
Короткие приступообразные периоды вялой боли (от секунд
текание бактериальных элементов по краю реставра­
до минут) при употреблении холодных напитков или пищи
ции (см. главу 2).
могут быть признаками прогрессирования воспаления пуль­
Воспалительные изменения пульпы протекают как пы. Однако такие симптомы могут возникать достаточно дли­
с наличием болевых ощущений, так и без них. В итоге тельное время (месяцы, годы), не приводя к некрозу пульпы.
на финальных стадиях, предшествующих некрозу пуль­ Длительная (в течение нескольких часов) сильная боль,
пы, боль становится мучительной для пациента, требуя спонтанная или периодически провоцируемая внешними
немедленного вмешательства. Симптомы, характеризую­ раздражителями, включая горячую пищу и напитки, — тре­
щие более или менее серьёзное воспалительное пораже­ вожный признак, наводящий на размышления о необратимом
ние пульпы, описаны в «Фундаментальных аспектах 4.1». повреждении пульпы.

Варианты лечения (рис. 4.3 и 4.4). Вторая стратегия направлена на ради­


кальное удаление всех тканей пульпы и обтурацию
При наличии сообщения пульповой камеры с полостью корневого канала (рис. 4.5).
рта клиницист может выбрать одну из двух стратегий Перед окончательным лечением в некоторых случа­
лечения. Первый подход консервативен и направлен ях проводят неотложное вмешательство, направленное
на сохранение тканей пульпы, восстановление безбо­ на облегчение острой боли или обработку случайно
лезненного долгосрочного здорового состояния пульпы обнажённых тканей пульпы.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 63

Рис. 4.3. Клиническая фотография: обнажение пульпы после травмы с переломом клинической коронки, (а) Пульпа
обнажена приблизительно в течение 1 дня. (Ь) Поверхностный сегмент пульпы удалён при подготовке к частичной
пульпотомии.

Уровень
ампутации

Защитное
покрытие

Цемент

Реставрация

Рис. 4.4. Пульпотомия - частичное удаление пульповой ткани, которое


также называют ампутацией пульпы, (а) Иссечение в двукорневых и многокор­
невых зубах проводят на уровне устьев каналов. В зубах с одним корневым
каналом ткань может быть иссечена на уровне цементо-эмалевого соединения.
(Ь-d) Рентгенограммы рассматриваемого верхнего резца: (Ы перелом клиниче­
ской коронки зуба 11 с неполным формированием корня; (с) временная повязка
с гидроксидом кальция после удаления коронарной пульпы; (d) обтурация после
полного формирования корня. Следует отметить, что обычно после удачной
пульпотомии в обтурации корневого канала нет необходимости, но обязателен
периодический рентгенологический контроль. (С разрешения доктора М. Cvek.)
64 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Пульпэктомия - инвазивное вмешательство с инстру­


ментальным удалением тканей пульпы до 1-2 мм
от анатомического апикального отверстия и обтураци-
ей каналов (см. рис. 4.5). Более детально вмешательство
описано ниже.

Факторы, влияющие
на выбор тактики лечения

Наиболее трудная задача для клинициста - выбрать


правильную методику лечения при наличии обнажения
пульпы или проявлении клинических признаков и сим­
Рис. 4.5. На рентгенограммах: (а) инструмент в корневом канале верхнего клыка птомов, указывающих на воспаление. Консервативное
при пульпзктомии; (Ь) снимок после инструментальной обработки и обтурации корневого
лечение экономит усилия, время и деньги, тогда как
канала.
пульпэктомия, особенно в области жевательных зубов,
часто бывает вмешательством, требующим технической
Лечение жизнеспособной пульпы включает следую­ оснащённости, и отнимает много времени. В этом и кро­
щие мероприятия. ется причина популярности прямого покрытия пульпы
Пошаговое иссечение кариеса - методика аккуратной в течение долгих лет: оно является неинвазивным,
обработки для предотвращения ятрогенного повреж­ лёгким в выполнении и обычно не требует обширных
дения пульпы. Такой способ можно использовать в слу­ реставраций впоследствии. Однако при сомнительном
чаях глубокого кариеса без признаков необратимых прогнозе обратимости повреждения тканей пульпы
воспалительных изменений в пульпе (см. главу 5). следует выбрать пульпэктомию. Если есть вероятность
Непрямое покрытие пульпы - суть методики заключа­ необратимого состояния пульпы в полностью сформи­
ется в сохранении участка остаточного кариеса на дол­ рованном зубе, предпочтительна пульпэктомия. Такое
гое время (см. главу 5). вмешательство предсказуемо, оно исключает риск после­
Прямое покрытие пульпы/частичная пульпотомия. Эти дующего воспалительного разрушения ткани, связанных
методики нацелены на поддержание пульпы после с ним инфекционных поражений и болезненных состо­
образования сообщения с содержимым полости рта яний. Обоснованность пульпэктомии сомнительна при
(рис. 4.3, а). Обнажение загерметизировано с помо­ неполном формировании корня, поэтому в качестве аль­
щью соответствующей повязки. Цель изоляции состо­ тернативы следует провести пульпотомию (см. рис. 4.4;
ит в том, чтобы предотвратить доступ бактериальных «Фундаментальные аспекты 4.2»),
микроорганизмов из полости рта, обеспечить зажив­ У молодых людей с неполностью сформированны­
ление мягких и восстановление твёрдых тканей. При ми корнями существенную роль играет сохранение как
защитном покрытии пульпы мягкие ткани не удаляют, можно большего количества ткани пульпы, которая
тогда как при частичной пульпотомии иссекают ткань
на глубину 1-2 мм (рис. 4.3, Ь). Такое иссечение необ­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.2
ходимо для очистки раны от инфицированной ткани
Варианты лечения при обнажении пульпы
и подготовки места для защитного покрытия (деталь­
ное описание методики представлено ниже и в главе 5).
Пульпотомия - частичное удаление инфициро­ Прямое защитное
ванной ткани пульпы. Методика находит примене­ покрытие пульпы

ние в отношении зубов с неполным формированием Пульпотомия


корня, где пульпэктомия невозможна. Обычно пульпу
иссекают до уровня устьев каналов в многокорневых Пульпэктомия

зубах и до цементо-эмалевой границы в однокорневых


(см. рис. 4.4). Оставшуюся ткань пульпы покрывают
Варианты лечения при болезненном состоянии
защитной повязкой. Цель таких вмешательств - сохра­
нение жизнеспособности корневой пульпы для окон­
чательного формирования корня (см. также главу 5).
Описанный процесс также носит название «апексоге- Ожидание Временная Удаление Неотложное вскрытие Пульпэктомия
а наблюдение реставрация реставрации пульпы: пульпотомия
нез». В полностью сформированных зубах пульпото-
мию часто выполняют в виде временной неотложной
меры перец плановой пульпэктомией.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 65

участвует в формировании структур зуба. Удаление


мягких тканей пульпы при пульпэктомии делает зуб КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.1
ослабленным, подверженным дальнейшему перело­
В своём классическом клиническом исследовании Nyborg [56] рас­
му. Cvek [19] описал линейную взаимосвязь степени
смотрел серии данных 225 случаев с прямым покрытием пульпы
формирования корня в зубах и девитальной пульпой
после удаления кариозных тканей. Период наблюдения варьиро­
с частотой фрактур корня. Частота перелома несфор- вал от 10 мес до 13 лет. Зубы исследовали клинически и рент­
мированного корня составляет около 80% случаев генологически на предмет повреждения пульпы (болезненные
в течение 3-4 лет после терапии корневого канала. симптомы и/или признаки апикального периодонтита). 81 зуб был
При пульпэктомии иссекают не только ткань пульпы, исследован гистологически. При отсутствии симптомов во время
но и твёрдые ткани зуба. Часто потеря ткани превышает лечения успех был существенно выше (85%), чем при наличии
объём, утраченный при повреждении. Это происходит боли. Из последней категории только в 9 из 20 зубов выявлена здо­
при формировании доступа к системе корневого канала, ровая пульпа на заключительном этапе исследования. В результа­
а также при инструментальной обработке стенок канала те было наглядно продемонстрировано, что даже без клинической
симптоматики, характерной для патологии пульпы, гистологически
для адекватной обтурации. Такая обработка неизбежно
обнаруживают серьёзные воспалительные изменения.
ослабляет ткани зуба и повышает риск образования фрак­
тур в процессе жевания [74]. После завершения вмешатель­
ства необходима обширная реставрация (см. главу 19). симптомов. И наоборот, сильная боль иногда возникает
В итоге потраченное время, усилия, потеря твёрдых при незначительных изменениях ткани. В результате
тканей и финансовые затраты на пульпэктомию значи­ проведённых исследований был сделан вывод, что
тельно выше, чем на защитное покрытие пульпы или боль - неоднозначный показатель состояния пульпы
частичную пульпотомию. Однако критичный аспект при обратимых и необратимых повреждениях.
в выборе терапии - клиническое состояние пульпы, Однако информация о характере боли клинически
потенциал обратимости повреждения при консер­ важна для принятия решения о проведении вмешатель­
вативном вмешательстве. По этой причине решение ства. Если боль проявляется в комбинации с глубоким
об инвазивной терапии следует принимать на основе кариесом, переломом зуба, трещиной или возникает
тщательного анализа клинических данных, получен­ после проведённого вмешательства, неизбежно прогрес­
ных из истории болезни и результатов клинических сирование воспаления и показана инвазивная терапия
исследований. при помощи пульпэктомии. Такая точка зрения под­
тверждается наблюдениями пациентов после защитного
покрытия пульпы: результаты при наличии болевых сим­
Оценка состояния пульпы перед вмешательством птомов менее успешны, чем в случаях безболезненного
течения [56] (См. «Ключевые источники литературы 4.1»).
Диагностические критерии необратимо повреждённой Типичный сценарий, наводящий на размышления
пульпы ни в коем случае нельзя считать однозначны­ о прогрессирующем воспалении пульпы, характеризу­
ми. Фактически в настоящее время нет объективных ется возрастающей с течением времени чувствительно­
методик, позволяющих установить истинное состоя­ стью к холодному воздуху, воде и продуктам питания.
ние пульпы, даже анализ крови или фрагмента ткани Впоследствии чувствительность превращается в кратко­
неоднозначен. Клинически важны два аспекта. временные или длительные периоды вялых болевых
ощущений от тех же раздражителей. Перемежающийся
1. Наличие и характер болезненных симптомов. характер боли - характерная особенность, помогающая
2. Наличие и тип обнажения пульпы. провести дифференциальную диагностику (см. также
главы 3 и 14). В серьёзных случаях мучительная боль
В «Фундаментальных аспектах 4.1» представлены типич­ может сохраняться в течение нескольких часов. Боль
ные болевые симптомы, характеризующие воспаление может возникать спонтанно либо бьггь спровоцирована
пульпы. Несмотря на то что вялую боль, вызванную горячими или холодными напитками, пищей. На ста­
внешними раздражителями, часто считают признаком дии, предшествующей полному разрушению пульпы,
необратимого состояния, проведённые исследования пациенты в части случаев отмечают облегчение боле­
не обнаружили её корреляции с истинным состояни­ вых ощущений от холодной воды. Жалобы на сильную
ем пульпы [6, 75]. В представленных работах ткани боль могут быть единственным симптомом заболевания.
пульпы были гистологически исследованы после доку­ Болезненность при перкуссии причинного и соседних
ментирования болевых ощущений и удаления зубов. зубов может быть как положительной, так и отрицатель­
Выяснилось, что жалобы пациентов на сильную боль ной на заключительных стадиях воспаления пульпы.
не обязательно связаны с прогрессирующим воспале­ Рентгенографически при воспалительных поврежде­
нием пульпы, и наоборот. Следовательно, серьёзное ниях пульпы выявляют потерю кортикальной пластин­
повреждение пульпы иногда развивается без болевых ки, небольшое периапикальное просветление и/или
66 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.3

Пульпэктомию выполняют в случае подтверждённого необра­


тимого поражения пульпы
Покрытие пульпы/частичную пульпотомию применяют, когда
обнажённая пульпа здорова или есть признаки обратимого
воспаления.
В клинических условиях зачастую очень сложно различить
обратимое и необратимое воспаление пульпы.

Момент принятия решения о пульпэктомии

состояние
Рис. 4.6. Рентгенограмма, демонстрирующая обширный кариес коронки зуба 36. пульпы
Несмотря на воспалительный процесс, пульпа всё ещё жизнеспособна и функционирует.
здоровая обратимо необратимо
В апикальной области обоих корней расширена периодонтальная щель, а в области перед­
воспалённая воспалённая
него корня присутствует склеротический очаг.

периапикальный склероз (рис. 4.6). Сами по себе такие


проявления не обязательно характеризуют необрати­ Ретроспектива
мое состояние, но могут быть полезны в выявлении
причинного зуба. В 1883 г. Hunter [37] утверждал: «Даже при том, что
В заключение следует отметить, что результаты кли­ пульпа может гноиться и гной увеличивается в объ­
нических и рентгенографических исследований в опи­ ёмах, я спасу её». Он прикладывал смесь экскрементов
санном случае не могут дать однозначного ответа о рас­ воробья на обнажённую пульпу и достиг успеха, «при­
пространении воспалительного процесса, но, несмотря ближающегося к 98%».
на это, они являются знаковыми в современной клини­ Столь радикальная, предложенная Hunter методи­
ческой диагностике. Решение о применении инвазив­ ка защитного покрытия пульпы с тех самых пор энер­
ной методики следует принимать на основе наличия гично обсуждается стоматологами и всё ещё является
и характера болевых симптомов (См. «Фундаментальные предметом разногласий. Мнения специалистов рас­
аспекты 4.3»). ходятся относительно того, когда проводить такое
лечение и проводить ли вообще, а также относитель­
но предпочтений материалов для прямого покрытия
Протокол прямого защитного покрытия пульпы [10]. Радикалы утверждают, что долгосрочный
пульпы/частичной пульпотомии результат лечения непредсказуем и обречён на неуда­
чу, поэтому, когда пульпа обнажена, нужно выполнять
более инвазивную пульпотомию или пульпэктомию.
Цель Консерваторы придерживаются мнения, что успех
может быть достигнут даже при обширных и длительно
Прямое покрытие пульпы и частичную пульпотомия
используют при отсутствии длительных болевых ощу­
КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.2
щений на внешние раздражители. Также их применяют
в следующих случаях:

Cvek [16] исследовал 60 зубов у молодых пациентов в течение


• случайное вскрытие пульпы при формировании
максимум 5 лет после травмы. Эти зубы были лечены методом
полости или травме;
частичной пульпотомии после травматического обнажения.
• обнажение в связи с иссечением кариеса или геми­
Успешными считали 58 (97%) покрытий: зубы не вызывали
секцией во время пародонтологического вмеша­
дискомфорта и не имели клинических или рентгенографиче­
тельства. ских признаков некроза и инфицирования корневого канала.
Следующим признаком, подтверждающим жизнеспособность
В конечном итоге все эти вмешательства направлены пульпы, служит завершение развития корня в зубах с несфор-
на сохранение жизненных функций пульпы. Следует мированными верхушками корня на момент травмы. В исследо­
отметить, что формирование дентина в области пуль­ вании нет достоверных различий в позитивном результате, вне
пы, подвергшейся повреждению, признано благопри­ зависимости от времени обнажения пульпы перед лечением
ятным исходом, направленным на защиту пульпы (в некоторых ситуациях лечение было начато через несколько
от вторичных вредных агентов (рис. 4.7). недель после травмы), а также размера обнажения или стадии
формирования корня.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 67

Рис. 4.7. Прямое покрытие пульпы: (а) обнажение пульпы в моляре 8-летнего маль­
чика после иссечения глубокого кариеса; (Ь) рентгенограмма, выполненная сразу после
покрытия очага повязкой на основе гидроксида кальция; обратите внимание на неполно­
стью сформированные корни; (с) восстановление твёрдых тканей через 1 год и 7 мес после
вмешательства; (d) рентгенограмма, выполненная через 7 лет после лечения, демонстри­
рующая полное формирование корня и неповреждённые периапикальные структуры,
указывающие на благоприятный исход лечения (с разрешения доктора D. Ricucci); (е) гисто­
логический срез с формированием твёрдой ткани через 90 дней после экспериментального
покрытия пульпы цементом, содержащим гидроксид кальция. Ткань пульпы без патологии.
68 Жизнеспособная (витальная) пульпа

протекающих кариозных процессах; они утверждают, При остром травматическом повреждении пуль­
что в любом случае следует применить методику пря­ пы присутствуют благоприятные условия для ее
мого покрытия пульпы или частичную пульпотомию, заживления, несмотря на воздействие содержимого
а впоследствии, если понадобится, и терапию корнево­ полости рта. Клинические наблюдения и экспери­
го канала. ментальные исследования на животных [12, 16,17, 35]
Причиной спора была уже описанная фактическая продемонстрировали, что бактериальная контами­
неоднозначность пред- и послеоперационного состо­ нация раны за короткий период времени незначи­
яния пульпы. Обе проблемы связаны с недостаточ­ тельна (см. «Ключевые источники литературы 4.2»),
ностью критериев клинической оценки истинного Заживление и восстановление твёрдой ткани возмож­
статуса тканей пульпы. Поскольку основные воспали­ ны в таких случаях после надлежащей дезинфекции
тельные изменения могут присутствовать без сопут­ и санации [16, 26, 50].
ствующих клинических симптомов, зуб с защитным С другой стороны, при кариозных повреждениях
покрытием пульпы может существовать в течение возможно массированное проникновение бактериаль­
многих лет без проявления клинических симпто­ ных микроорганизмов в ткани пульпы. Это обычно при­
мов, даже при наличии обширного воспалительного водит к острому локализованному воспалению пульпы,
повреждения [51, 56] (см. также «Ключевые источники проявляющемуся в виде абсцесса (см. главу 2). По этой
литературы 4.2»). Ещё одна причина споров - неодно­ причине заживляющий потенциал таких повреждений
значное понимание потенциала обратимости повреж­ непредсказуем. Кроме того, во время иссечения карие­
дения пульпы. Воспаление в пульпе - динамический са возможно попадание фрагментов инфицированного
процесс. Для ранее неповреждённой пульпы, кото­ дентина в рану, что может осложнить течение заболева­
рая находится в большой пульповой камере, особен­ ния. Тем не менее в некоторых случаях при отсутствии
но у молодого пациента, потенциал для заживления симптомов пульпита материал устанавливают прямо
достаточно высок. Даже после образования сообще­ на кариозный дентин. Согласно общему мнению, наибо­
ния с полостью рта и её содержимым некоторое время лее благоприятен прогноз в том случае, когда обнажение
ещё возможно заживление [16]. Вопреки более ранним пульпы происходит на финальном этапе иссечения тка­
представлениям, воспалительные изменения в одной ней, с минимальной площадью вскрытия. Исследование
части пульпы не будут неизбежно приводить к некро­ Horsted и соавт. [40], построенное на тщательном отборе
зу пульпы и могут излечиться при соблюдении над­ 510 клинических ситуаций, продемонстрировало благо­
лежащих мер для поддержки и оптимизации заживля­ приятный результат в 80% случаев, наблюдаемых в тече­
ющего потенциала. ние 5 лет. Во всех случаях различия между обнажениями
кариозного и некариозного генеза отсутствовали. Эти
данные коррелируют с исследованием, проведённым
Факторы, важные для успешного исхода 2 года спустя, представившем данные о 93% положи­
тельном результате покрытия пульпы или частичной
Как было изложено выше, заживление и восстановле­ пульпотомии в молярах детей и подростков, поражён­
ние вскрытой пульпы первоначально зависят от пред­ ных кариесом [11, 23, 50, 66, 88]. Тем не менее, по дан­
шествующего состояния ткани. Следовательно, если ным других источников, результаты прямого покрытия
воспаление достигло необратимого уровня, любое кариозного обнажения пульпы не так оптимистичны.
лечение закончится неудачей (некрозом пульпы), Получены данные об обратимости повреждения пуль­
с наличием болезненных симптомов или без них. Ниже пы только в 37% случаев при обследовании через 5 лет
освещены факторы, признанные важными для долго­ и в 13% через 10 лет [5].
срочного прогноза состояния пульпы после защитного
её покрытия или частичной пульпотомии.
Возраст

Тип повреждения Несмотря на отсутствие наблюдений [5, 7], кажется оче­


видным, что прогноз при защитном покрытии и частич­
Случайное обнажение пульпы через интактный ной пульпотомии будет лучше у молодых людей, чем
дентин во время подготовки полости или препари­ у пожилых [40, 88]. Не вызывает сомнений тот факт, что
рования под искусственную коронку обладает самым пульпа зубов людей молодого возраста богата клетками
большим потенциалом благоприятного исхода. и кровеносными сосудами, что позволяет ей достаточно
В описанном состоянии пульпа может быть здоровой, спокойно реагировать на микробиологические и трав­
контаминация микроорганизмами ограничена, что матические угрозы. С другой стороны, пульпа зубов
является непременным условием для оптимального в пожилом возрасте, особенно ранее повреждённая,
заживления. содержит мало клеток, имеет волокнистую структуру
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 69

и частично минерализована. Вероятно, в такой ситуации


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.1 пульпа будет более уязвимой и не сможет перенести про­
Покрытие пульпы цедуру защитного покрытия. Размер пульповой камеры
в зубе пожилого пациента также намного меньше, что
усугубляет состояние пульпы при воздействии деструк­
(1) Если прошло достаточно времени между травмой и обращением
тивных агентов [8]. В исследовании Horsted и соавт. [40]
к врачу, удалите острым экскаватором все кровяные сгустки.
(2) Обеспечьте гемостаз, аккуратно сдавливая область раны обратимость повреждения пульпы через 5 лет после
ватным шариком, смоченным хлоргексидином, стерильным защитного её покрытия составляла 70% у 50-80-летних,
изотоническим раствором натрия хлорида или местным ане­ 85% - у 30-50-летних, 92% - у 10-30-летних.
стезирующим раствором. Обновляйте ватные шарики по
мере необходимости, дождитесь полного гемостаза.
(3) Аккуратно нанесите материал для покрытия раны без чрез­ Размер и локализация обнажения пульпы
мерного давления.
(4) Покройте перевязку твёрдым цементом, таким как стеклоио­ Долгое время считали, что защитное покрытие следует
номерный цемент.
рассматривать только при локализации обнажения
(5) Восстановите и загерметизируйте полость реставрацией.
на жевательной поверхности (или резцовом крае).
(6) Через 1 нед оцените наличие или отсутствие симптомов.
Бытовало мнение, что прямое покрытие пульпы в при-
(7) Через 6 мес оцените:
симптоматику; шеечной области неизбежно приведёт к нарушению
реакции на температурные раздражители (отсутствуют, циркуляции и некрозу коронарной пульпы. Позже было
недолгие, продолжительные); чувствительность электри­ доказано, что обнажения в пришеечной области могут
ческой стимуляции пульпы (положительная/отсутствует); исцелиться без каких-либо угроз для остальной пульпы,
периапикальные изменения на рентгеновском снимке; но только при очень аккуратной терапии [12,13, 62].
проверьте формирование «мостика» рентгенографически. Высокий уровень успеха при клинических и рентге­
(8) На основании полученных данных продолжайте наблюде­ нологических наблюдениях после частичной пульпо-
ние или проведите лечение корневого канала. томии [16, 26, 50] подверг сомнению значимость раз­
(9) Ежегодно повторяйте пункт (7). мера обнажения как существенного параметра. Ранее
полагали, что методику прямого покрытия можно при­
менить только при очень маленьких обнажениях. На
сегодняшний день считают, что наиболее подходящей
оценкой перспектив течения служит соотношение объ­
ёма тканей пульпы и размера повреждения.

Клинический протокол

Методики осуществления защитного покрытия пульпы


и частичной пульпотомии просты. Успех в основном
зависит от того, насколько долго участок повреждения
будет досту пен для инфицирования (см. «Клинический
протокол 4.1»),
Методику прямого покрытия пульпы считают целе­
сообразной при экстренных незначительных повреж­
дениях, тогда как частичная пульпотомия более умест­
на в случае длительного инфицирования, особенно
при кариозном поражении. Рекомендация основа­
на на результатах экспериментальных исследований,
указывающих на то, что после случайного обнажения
инфицирование остаётся в поверхностной области
в течение первых 24 ч [12,17, 36]. За более длительные
периоды времени инфекция обычно проникает в более
глубокие области пульпы, поэтому в таких ситуациях
желательна частичная пульпотомия.
Частичная пульпотомия имеет преимущество, пото­
му что при ней удаляют поверхностный и потенциально
заражённый слой пульпы. Некоторую часть окружающе-
70 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.8. Гистологический препарат фрагмента пульпы, покрытого защитным цементом Рис. 4.9. Микрофотография, взятая из экспериментального исследования Сох и соавт.
на основе гидроксида кальция. Материал (с) вдавлен в пульпу, образовались гематома (Ы [13], демонстрирует воспалительный процесс, находящийся под новообразованной твёрдой
и некроз ткани пульпы (п). Лечение потерпело неудачу, прежде всего из-за неаккуратности тканью через 13 мес после проведения защитного покрытия пульпы. Очевидна пористость
проведения манипуляции. твёрдой ткани.

го дентина также удаляют и создают место для размеще­ низмов в случае разгерметизации (рис. 4.9). В своём экс­
ния материала (см. рис. 4.3, Ь). Препарирование следует периментальном исследовании Сох и соавт. [13] отмечают
выполнить на глубину 1-2 мм турбинным бором с алмаз­ частые воспалительные повреждения подлежащей пуль­
ным покрытием, применяя обильное водяное охлажде­ пы, коррелирующие с бактериальной контаминацией
ние дття уменьшения травмирования тканей (см. также новообразованной твёрдой ткани. Микроорганизмы, оче­
главу 5). Операция обычно проста в резце, сложнее про­ видно, проникли из полости рта через края постоянной
вести её в моляре, где область повреждения обычно боль- реставрации. Повреждение поверхности реставрации,
ттте, поэтому тяжело обеспечить гемостаз. приводящее к бактериальному микроподтеканию, -
Самый критический птаг в методике покрытия вероятная причина большого количества неудач при
пульпы и пульпотомии - гемостаз и удаление боль­ использовании методики прямого защитного покры­
ших кровяных сгустков до покрытия материалом. тия пульпы, описанных в долгосрочных клинических
Кровяные сгустки становятся бактериальным субстра­ исследованиях (рис. 4.10, см. «Фундаментальные аспек­
том и обеспечивают рост микроорганизмов, проник­ ты 4.4») [5, 40].
ших из полости рта. Если адекватный гемостаз невоз­
можен, следует провести пульпэктомию. Действовать
необходимо крайне аккуратно для предупреждения Материалы защитного покрытия и клинические
смещения материала или его сдвига в глубину тканей протоколы
пульпы [38] (рис. 4.8).
Гидроксид кальция

Целостность постоянной реставрации С 1930-х годов водный раствор гидроксида кальция


и официнальные препараты на основе гидроксида
Результаты клинических исследований и экспери­ кальция служат основными материалами для кон­
ментов на лабораторных животных доказывают, что сервативного лечения повреждений пульпы методом
целостность постоянной реставрации имеет большое прямого защитного покрытия или пульпотомии.
значение для благоприятного исхода лечения [7,13, 40, Суспензии и пасты на основе гидроксида кальция
56]. Несмотря на очевидную помощь в формировании отличаются высоким pH. При нанесении на обнажён­
твёрдых тканей, материал для прямого покрытия часто ную пульпу водного раствора гидроксида кальция
становится пористым и проходимым для микроорга­ (pH 12,5) возникает поверхностный некроз. Такая
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 71

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.4

При выборе между прямым покрытием пульпы или частич­


ной пульпотомией рассмотрите фактическое состояние пульпы
с точки зрения благоприятного исхода. Критические факторы
следующие:
возраст пациента;
уровень возможного обеспечения гемостаза;
возможность установки временной реставрации на длитель­
ное время.

методика незначительно повреждает ткани пульпы.


На самом деле, по сравнению с другими препаратами,
наиболее предсказуемый результат в виде заживле­
ния получен только с этим материалом (рис. 4.11).
Первоначально даже предполагали, что зона некроза -
необходимая предпосылка для образования твёрдой
ткани. Более поздние исследования наглядно про­
демонстрировали, что восстановление твёрдой ткани Рис. 4.11. Иррегулярное восстановление твёрдой ткани пульпы, ранее покрытой
может развиться в менее щелочной среде без явной гидроксидом кальция (—>). Зондирование границы дефекта указывает на формирование
зоны некроза [24, 77, 80]. твёрдой ткани ниже внешнего слоя некротической ткани.
Восстановление твёрдой ткани пульповых ран
после обработки гидроксидом кальция не уникально,
оно может быть обеспечено с помощью многих дру­
гих материалов [14, 18] и со множеством биологически
активных агентов [53, 61, 83]. Хотя статусу гидроксида Протоколы лечения
кальция бросают вызов новые как биологически актив­
ные, так т-1 небиологические материалы (см. ниже), это Последовательность событий процесса заживления
соединение, по убедительным данным клинической после терапии повреждения была описана в многочис­
документации, всё ещё остаётся избранным материалом. ленных экспериментальных исследованиях как чело­

Уровень выживаемости [%)

Рис. 4.10. В ретроспективном исследовании результатов защитного покрытия пульпы в 510 зубах Horsted и соавт. [40] было обнаружено, что несмотря на 82% суммарный уровень удач­
ных исходов за 5 лет, данные о жизнеспособности пульпы уменьшались с течением времени.
72 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.12. Микрофотографии, взятые из материалов исследования Fitzgerald [24], демонстрируют реорганизацию ткани через 5 дней после покрытия здоровой пульпы у обезьяны (а).
Обратите внимание на смещение фрагментов дентина. При отсутствии инфицирования зти фрагменты не нарушают, а скорее поддерживают репаративный процесс, включаясь в состав ново­
образованных тканей. Через 9 дней после защитного покрытия в ране появляются новые одонтобласты, которые начинают формировать минерализованный матрикс (Ь, отмечено стрелками).
(С разрешения доктора М. Fitzgerald.)

века, так и лабораторных животных [24, 72, 87]. В этих Новообразованная твёрдая ткань не обязательно
исследованиях выполняли прямое покрытие здоровой гомогенна. Фактически она содержит большое количе­
пульпы препаратом на основе гидроксида кальция. ство клеточных включений и тоннельных дефектов [13,
38], проницаемых для бактерий и бактериальных эле­
• Через сутки после покрытия щёлочью (гидрокси­ ментов, проникающих из полости рта (см. рис. 4.9). По
дом кальция) выявляются поверхностный участок этой причине сформированная твёрдая ткань не спо­
некроза и инфильтрация ткани воспалительными собна защитить пульпу так, как это делает первичный
клетками [72, 87]. При более низком pH некроз дентин, соответственно велик риск инфицирования
не развивается, возникают только признаки гемато­ пульпы при разгерметизации. Таким образом, термин
мы и небольшие лейкоцитарные инфильтраты [24]. «дентинный мостик», часто используемый для описа­
• В течение первых нескольких дней лизируются кро­ ния новообразованной ткани, неточен.
вяные сгустки и начинается реорганизация ткани.
• Воспалительная реакция постепенно уменьшается,
около зоны некроза или участка, примыкающего Другие материалы для защитного покрытия
к материалу покрытия, формируется богатая колла­
геном матрица. Некоторые препараты, помимо гидроксида кальция,
• На следующей неделе начинается минерализация также способны помочь пртт восстановлении твёрдой
аморфной ткани (рис. 4.12). ткани в участках повреждений пульпы. Этот факт под­
тверждает теорию о роли надлежащей защиты участка
Первично сформированная минерализованная ткань повреждения во время заживления, наряду с важностью
иррегулярна и содержит много клеточных включе­ выбора материала для защитного покрытия. В резуль­
ний. Впоследствии формируется ткань, пронизанная тате покрытия защитным препаратом участка новооб­
канальцами, более похожая на дентин. разованного дентина, формирования гибридного слоя
Восстановление повреждения пульпы твёрдой тка­ и установки адекватной реставрации обеспечивается
нью - многофакторный процесс, использующий боль­ герметичность. Некоторые исследования на животных,
шое количество клеток, внеклеточных молекул и физи­ прежде всего на приматах, продемонстрировали много­
ко-химических взаимодействий [28, 83]. Несмотря обещающие результаты по формированию дентина,
на отсутствие точной информации о механизме, подобные результатам с применением гидроксида
с помощью которого при повреждении пульпы восста­ кальция [15, 48]. Гистологические препараты людей,
навливается твёрдая ткань, не вызывает сомнений важ­ однако, не подтвердили эти результаты. После прямого
ность в этом процессе вторичных одонтобластов [45, 87] покрытия пульпы этими материалами, по сравнению
(см. главу 2). Эти клетки формируются из эктомезенхи- с гидроксидом кальция, новообразованная твёрдая
мальных (стволовых) клеток, расположенных в пульпе. ткань располагалась фрагментами и присутствовала
После ряда ДНК-репликаций эти клетки мигрируют в меньшей степени [3, 21, 41, 63, 73]. Напротив, несмо­
к участку раны и дифференцируются в вытянутые тря на отсутствие инфекции, встречались очаги воспа­
поляризованные одонтобластоподобные клетки [25]. ления в пульпе, реакции на инородное тело и некроз
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 73

[2, 21, 29,41]. Микроподтекания из полости рта по краям


реставрации в связи с деградацией бондинга не обна­
ружено, в том числе и через некоторое время [20, 31].
Недостаток восстановленных твёрдых тканей приво­ Основные причины пульпэктомии
дит к отдалённому инфицированию тканей пульпы.
Несмотря на тот факт, что дентинный «мостик» Болезненный пульпит
до некоторой степени проницаем, он обеспечивает Обнажение тканей пульпы
Элективное вмешательство
лучшую защиту от микроорганизмов, чем отсутствие в рамках пародонтальной
твёрдой ткани вообще. Если бы было возможно надол­ терапии или при подготовке
го предотвратить бактериальное микроподтекание, к протезированию
то в формировании твёрдой ткани на участке обнаже­
ния не было бы необходимости.
В поиске материалов, превосходящих гидроксид
кальция в плане стимуляции клеток ткани пульпы
для формирования более твёрдого «мостика», интерес
сосредоточился на использовании гидроксиапатита,
трикальцийфосфата и минерал триоксид агрегата как
возможных препаратах для прямого покрытия пульпы
[34, 64]. При использовании гидроксиапатита формиру­
емая твёрдая ткань иррегулярная и недостаточно сфор­
Рис. 4.13. Обоснование применения пульпзктомии.
мированная, а при применении трикальцийфосфата
с добавлением гидроксида кальция отмечена большая
эффективность [44, 79]. было предложено как альтернативный способ заживле­
Минерал триоксид агрегат (МТА) вызвал значи­ ния повреждений пульпы [70, 83]. Несмотря на много­
тельный интерес в последние годы [84]. Материал обещающие результаты экспериментов на животных,
состоит главным образом из очищенного портландце­ необходимо выполнить массу научных исследований,
мента с висмутом, добавленным доя рентгеноконтраст- прежде чем биологически активные молекулы найдут
ности. После смешивания с водой он медленно застывает применение в клинической практике [9].
(см. главу 12). Его pH сопоставим с pH гидроксида каль­ В заключение стоит отметить, что результаты
ция, поэтому реакции раневой поверхности на эти пре­ использования гидроксида кальция для прямого
параты похожи. Гистологически подтверждён такой же покрытия пульпы и пульпотомии подтверждены
эффект формирования твёрдых тканей у человека, как многочисленными экспериментальными и клини­
и при использовании гидроксида кальция [4, 43, 55]. ческими исследованиями, проводимыми в течение
Преимущество МТА, по сравнению с гидроксидом каль­ долгих лет. При правильной диагностике и аккуратном
ция, состоит в том, что он твёрже и не растворяется в тка­ выполнении методики можно ожидать предсказуемо­
невой жидкости или слюне. У обоих материалов есть го восстановления и заживления повреждений пульпы
первичный бактерицидный эффект из-за высокого pH. (см. «Фундаментальные аспекты 4.4»).
Прямое нанесение биологически активных молекул, Увеличивающееся количество данных, полученных
направленных на дифференцировку одонтобластов, в результате использования МТА, позволяет сделать
вывод, что этот цемент в перспективе может обогнать
гидроксид кальция по популярности в качестве мате­
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.5
риала для прямого покрытия пульпы и частичной
пульпотомии. Разумно предположить, что оба этих
Методика клинической оценки выполненного покрытия пульпы/ небиологических вещества будут заменены в буду­
частичной пульпотомии должна включать следующие моменты. щем препаратами, не только сохраняющими пульпу,
Наличие спонтанной или длительной боли от температурных но и стимулирующими регенерацию дентина. Однако
раздражителей. предстоит провести массу исследований, прежде чем
Реакция на электроондодиагностику. стволовые клетки и биологически активные белки
Состояние реставрации. прочно войдут в клиническую практику.
Состояние периапикальных тканей.
Рентгенологический контроль восстановления твёрдых тканей.
Послеоперационное наблюдение
Обратите внимание, что воспалительные изменения и некроз
пульпы могут присутствовать, несмотря на формирование твёр­
Из-за возможного риска инфицирования и некроза
дой ткани и отсутствие симптоматики.
пульпы после её прямого покрытия и частичной пуль-
74 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.14. Рентгенограммы, демонстрирующие благоприятный итог пульпэктомии нижнего моляра: (а) глубокий кариес в переднем участке зуба 36; (Ь) плотная обтурация корневых
каналов надлежащей длины; (с) рентгенограмма, выполненная через 4 года после завершения лечения; клинических симптомов нет$ рентгенографические признаки периапикального вос­
паления, указывающие на инфицирование, отсутствуют. (С разрешения доктора A. Gesi.)

потомии обязателен рентгенологический контроль. корня. Эта методика может быть использована вне
Послеоперационный контроль представлен двумя зависимости от того, был контакт с содержимым поло­
фазами: первично проводят оценку заживления и бес­ сти рта с пульпой или нет. Пульпэктомия предпочти­
симптомного течения процесса, далее показано ежегодное тельна при терапии любого обнажения тканей пульпы,
рентгенологическое наблюдение. Ежегодное наблюдение в случае сомнительного прогноза прямого защитного
крайне важно из-за риска некроза пульпы и последую­ покрытия или частичной пульпотомии. Кроме того,
щего инфицирования корневого канала, которое может пульпэктомия может быть выполнена после гемисек­
произойти через несколько лет после проведения терапии. ции или для обеспечения дополнительной ретенции
В течение первых недель пациент может отмечать ортопедической конструкции. В последних случаях
спонтанную кратковременную боль. Этот симптом лечение бывает элективным, то есть не является след­
вскоре исчезнет. Однако если симптомы усугубляются, ствием патологического процесса.
следует предположить развитие необратимого воспале­
ния и рассмотреть возможность пульпотомии или
пульпэктомии. Цель
Первичный контроль проводят по истечении 6 мес
после вмешательства, далее по возможности ежегод­ Пульпэктомия направлена на достижение состояния,
но. В «Фундаментальных аспектах 4.5» в общих чер­ характеризующегося отсутствием клинических и рент­
тах описаны предпринимаемые шаги. Лечение счита­ генологических признаков инфицирования корневого
ют успешным при отсутствии спонтанной боли, если канала сразу после лечения и в отдалённые сроки
реакция на электроондодиагностику пульпы (ЭОД) (рис. 4.14). Кроме того, обтурационный материал дол­
положительна и структура периапикальных тканей жен обеспечить защиту периапикальных тканей от воз­
на рентгенограмме в пределах нормы. Зубы с непол­ можного проникновения бактерий и бактериальных
ным формированием корня, демонстрирующие дина­ элементов. В идеале достигнутый результат должен
мику формирования даже при отрицательной ЭОД, неизменно сохраниться на протяжении всей жизни
также следует рассматривать с позитивной точки зре­ пациента. Эта цель вполне достижима при условии, что
ния. Отсутствие репаративной ткани на рентгенограм­ лечение выполнено в полном объёме и с должным учё­
ме в области повреждения не обязательно свидетель­ том потенциального риска бактериального заражения
ствует о неудаче. Следует проверить целостность краёв как во время процедуры, так и после неё. Следует пони­
реставрации, так как дефекты и трещины облегчают мать, что, несмотря на иссечение поражённой ткани,
проникновение микроорганизмов в рану. большая часть ткани не заражена, особенно в апикаль­
ной части пульпы. Важный фактор во время лечения -
поддержание стерильности корневого канала.
Пульпэктомия

Пульпэктомия прежде всего направлена на предотвра­ Критические этапы


щение развития деструктивного воспалительного про­
цесса, приводящего к инфицированию корневого кана­ Пульпэктомия включает три основных этапа.
ла и, возможно, появлению болезненных ощущений
(рис. 4.13). Таким образом, пульпэктомия может быть 1. Полное удаление ткани пульпы.
проведена в любом постоянном зубе с клиническими 2. Формирование корневого канала.
признаками необратимого воспаления тканей пульпы. 3. Обтурация полученного пространства корневого
Обязательное условие - оконченное формирование канала.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 75

Для достижения предсказуемого благоприятного


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.2 результата пульпэктомии детально рассмотрим следу­
ющие важные этапы:
В самых тяжёлых случаях, когда трудно добиться обезболивания
пульпы, можно воспользоваться следующими методами.
• анестезию;
Интралигаментарная инъекция • методы антисептики;
Поместите короткую иглу в десневую борозду с передней или • доступ и обработку пространства корневого канала;
задней стороны зуба. • размещение и обработку апикальной раны.
Продвигайтесь вперёд в периодонтальную связку, пока не
возникнет сопротивление.
Медленно введите 0,2 мл анестетика, который проникнет
через губчатую кость в пульпу. Анестезия
Не применяйте этот метод в отношении зубов с маргинальным
периодонтитом. Пульпэктомия - очень болезненная процедура, поэтому
её необходимо проводить под анестезией. В большин­
Внутрикостная инъекция
стве случаев достаточно инфильтрационной или про­
Используйте инфильтрационную анестезию мягких тканей
в области верхушки корня и кортикальной кости. водниковой анестезии. Однако в некоторых случаях
Перфорируйте периапикальную кортикальную пластинку добиться полного обезболивания невозможно, даже при
специальным бором, используя угловой низкоскоростной адекватном выполнении инъекций анестетика ткани
наконечник. пульпы остаются чувствительными. Такая ситуация
Вставьте короткую иглу в полученный канал.
чаще всего возникает в области моляров нижней челю­
Введите 0,5 мл быстро диффундирующего анестетика, напри­
мер артикаина, без вазоконстриктора [49, 54].
сти. В области верхней челюсти такого не происходит
из-за хорошей инфильтрации анестезирующего сред­
Внутрипулыговая инъекция ства [65]. Как показывает практика, адекватная анестезия
Поместите на дно полости ватный шарик, пропитанный бывает труднодостижимой прежде всего у пациентов
анестетиком. с болезненным пульпитом. При условии, что инъекция
Удалите обезболенный дентин с помощью низкоскоростно­
сделана правильно и в надлежащей дозах, ответственны­
го наконечника. Повторите анестезию дентина при необ­
ходимости. ми за неудачу могут быть следующие факторы.
Осуществите небольшую перфорацию свода полости зуба так,
чтобы входила игла для инъекций. 1. Афферентные нервные волокна, идущие из вос­
Введите 0,5 мл анестетика в пульпу под большим давлением. палённых участков ткани, возможно, изменили
При необходимости повторите процедуру для каждого корне­ потенциалы покоя и понизили пороги не только
вого канала, это позволит безболезненно удалить коронковую
локальной возбудимости, но и простираются по ходу
пульпу.
нерва, поэтому анестезирующее средство не способно
полностью блокировать передачу импульса [52, 85].
2. У пациентов снижается болевой порог в связи со
Удаление ткани и расширение корневого канала произ­ стрессом и состоянием тревожности.
водят как ручными, так и вращающимися инструмен­ 3. Наличие дополнительной иннервации, например
тами. Различные инструменты и методы всесторонне ветви nervus mylohyoideus могут иннервировать
описаны в главе 11. Методика обтурации корневого нижние моляры. Частота такой анатомической
канала представлена в главе 13. особенности составляет приблизительно 20% [78].

Рис. 4.15. Надлежащая изоляция зуба с помощью системы раббердам - абсолютное условие асептики операционного поля. Несостоятельные реставрации следует (а) снять и (Ь) заме­
нить, например, стеклоиономерным или любым другим цементом для предотвращения подтекания слюны и десневой жидкости во время вмешательства, (с) Система раббердам - завеса
и кламп.
76 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.16. Клиническая демонстрация применения раббердама в области


резца верхней челюсти: (а) примерка клампо; (Ь) обработка 30% переки­
сью водорода с образованием пены (отмечено стрелкой); (с) дезинфекция
настойкой йода.

В случае недостаточной анестезии пульпы могут быть отложить лечение и встретиться в другой раз,
предприняты следующие дополнительные меры (одна проведя предварительно премедикацию с приме­
или несколько). нением комбинаций нестероидных противовоспа­
лительных средств и бензодиазепинов для приёма
1. Повторная инъекция и ожидание ещё в течение внутрь в подходящих дозах. После лечения паци­
5-10 мин. ент должен находиться под наблюдением.
2. При отсутствии эффекта можно объединить про­
водниковую анестезию с инфильтрационной. Раньше, когда невозможно было обеспечить адекватную
К примеру, для обеспечения блокирования допол­ анестезию при неотложных состояниях, использовали
нительных ветвей nervus mylohyoideus объедините препараты для девитализации пульпы. Методика осно­
мандибулярную анестезию с инфильтрационной, вывалась на воздействии высокотоксичных препаратов,
выполнив инъекцию в области дна полости рта например формальдегида, непосредственно на ткани
кзади от зуба. Иглу следует продвинуть как можно пульпы. В течение 1 нед наступала некротизация
ближе к кортикальной пластине. В области резца пульпы, после чего проводили эндодонтическое вме­
верхней челюсти объедините инфильтрацион- шательство. Этот метод в настоящее время не исполь­
ную анестезию с введением препарата в резцовое зуют из-за высокого риска протекания препарата через
отверстие для блокирования нервных ветвей. края временной реставрации в область маргинального
3. Если эффекта добиться всё-таки не удалось, воз­ пародонта, что может привести к серьёзной деструкции
можна интралигаментарная или внутрикостная ткани (см. «Клиническая ситуация 1»),
инъекция (см. «Клинический протокол 4.2»).
4. В безнадёжной ситуации можно провести инъек­
цию прямо в ткани пульпы (внутрипульпарная Асептические методы
инъекция) (см. «Клинический протокол 4.2»),
Важно отметить, что данную методику следует Асептика - комплекс мероприятий, направленных
использовать только при согласии пациента. на предотвращение доступа микроорганизмов в рану
В состоянии тревожности или при сильном волне­ во время хирургического вмешательства. В эндодон-
нии таких инъекций стоит избегать; рекомендуют тическом лечении, включая пульпэктомию, потенци­
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 77

Рис. 4.17. Важно осознавать, что необработанная ткань


в пропущенных каналах и фрагменты ткани, оставлен­
ные на стенках канала, в кавернах и «плавниках», являют­
ся участками потенциального бактериального роста после
пульпзктомии. Кроме того, фрагменты ткани мешают адек­
ватной обтурации и создают предпосылки для разгермети­
зации. (а) Деминерализованный препарат верхнего резца.
Обтурационный материал (ОМ) занимает левую часть
канала, а дентинные опилки и фрагменты ткани - левую.
В остатках пульпы расположены воспалительные клет­
ки. (Ь) Деминерализованный препарат верхнего резца. ОМ
смещён относительно основного канала. Фрагменты ОМ
и тканей пульпы обнаруживаются в латеральном канале (ЛК).
Воспалительные клетки и дентинные опилки видны сбоку от
обтурационного материала (отмечено стрелками).

альными источниками бактериального загрязнения меняют гингивэктомию и методику удлинения клини­


пульповой камеры бывают следующие: ческой коронки.
После установки системы раббердам проводят тест
• инфицированные фрагменты тканей; на герметичность. Наилучший результат показала 30%
• слюна и экссудат; перекись водорода, которую аккуратно наносят на края
• нестерильные инструменты. платка рядом с зубом. В случае подтекания слюны или
десневой жидкости возникнет участок обильного пено-
Следовательно, асептика в эндодонтии включает образования (рис. 4.16, а, Ь).
действия, направленные на контроль источников Для предупреждения подтекания можно прижать
инфицирования. платок раббердама к зубу флоссом. Для этого флосс
Перед инструментальной обработкой корневых пропускают через контактные поверхности и завязыва­
каналов следует провести аккуратную экскавацию ют под клампом. Кроме того, можно использовать спе­
кариеса. В противном случае существует риск инфи­ циальные герметики для предупреждения контамина­
цирования апикальной части канала фрагментами ции ротовой жидкости. Далее платок раббердама, зуб
дентина, что приведёт к возникновению или поддер­ и участок повреждения дезинфицируют либо 5-10%
жанию воспалительного процесса. Зуб нужно очистить настойкой йода, либо спиртовым раствором хлоргекси-
от зубного камня и мягкого налёта. Другой источник дина (рис. 4.16, с).
бактериальной контаминации - дефектная реставра­ Важный шаг в асептической обработке - исполь­
ция, которую следует снять или заменить перед нача­ зование стерильных инструментов. Инструменты
лом лечения (рис. 4.15). для обработки корневого канала лучше всего хра­
Достаточной асептики в эндодонтии невозможно нить в автоклавируемых подставках. Во время вмеша­
достичь без использования системы раббердам. Кроме тельства нужно заботиться о предотвращении загряз­
обеспечения стерильности операционного поля, раб­ нения части инструмента, проникающего в канал,
бердам облегчает вмешательство и предотвращает например при контакте с пальцами или другими несте­
проглатывание или аспирацию инструментов. Также рильными предметами.
раббердам предупреждает проникновение в полость
рта различных раздражающих агентов, используемых
во время вмешательства. Доступ к корневому кана/iy и его
Установка системы раббердам на интактные или инструментальная обработка
не сильно разрушенные зубы обычно не вызывает
затруднений. Однако при сильном разрушении может Технически пульпэктомия может быть весьма ослож­
потребоваться предварительное восстановление с помо­ нённым микрохирургическим вмешательством. Доступ
щью ортодонтических или медных колец. Также при­ к системе корневых каналов не всегда адекватен,
78 Жизнеспособная (витальная) пульпа

неизбежно приведёт к оставлению фрагментов тканей


КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.3
(рис. 4.17). Другими словами, пульпэктомию следует
выполнять одномоментно с расширением канала для
временной или постоянной обтурации.
В рандомизированном контролируемом клиническом исследо­
вании Gesi и соавт. [27] результаты пульпэктомии после завер­
шения лечения за одно посещение были сравнены с лечением
за два посещения с применением гидроксида кальция как вну- Лока/шзация и обработка апикального
триканального вложения на срок более 1 нед [27]. Объекты отверстия
[п=256] находились под наблюдением в течение 3 лет с оцен­
кой клинических и рентгенологических проявлений инфициро­ Клинические, рентгенологические и гистологические
вания корневых каналов. Исход в виде инфицирования отмечен исследования подтверждают, что инструмента;тьная обра­
в 7% случаев и оказался равномерно распределён между иссле­ ботка и обтурация канала до 1-2 мм от анатомической
дуемыми группами. Следует отметить, что послеоперационная верхушки корня обеспечивают наилучшие условия для
болезненность, отмечаемая через 1 нед после постоянной обту-
заживления, в то время как чрезмерная инструментальная
рации каналов, была связана с выведением пломбировочно­
обработка верхушки и избыточная обтурация приводят
го материала за верхушку корня, без дифференцирования по
к негативным результатам [67]. По данным рентгеноло­
группам. Исследование подтвердило, что пульпжтомия может
быть очень успешной, если достаточно внимания уделено над­
гических наблюдений сохранение апикальной пульпы
лежащей аспептике, аккуратной инструментальной обработке и более чем 3 мм от апикального отверстия также умень­
обтурации просвета обработанного канала. шает вероятность благополучного исхода [46, 47]. Ниже
приведено несколько аргументов, свидетельствующих в
пользу проведения пульпэктомии на небольшом рассто­
особенно в многокорневых жевательных зубах. Также янии от анатомической верхушки корня.
затруднения при пульпэктомии возникают при нали­
чии узких и сильно искривлённых каналов. Возможные • Апикальная часть корневого канала довольно хоро­
осложнения таковы: шо васкуляризована из-за близости к периапикаль-
ным тканям и разветвления каналов в апикальном
• невыявленные корневые каналы; участке корня. Такое соседство обеспечивает хоро­
• неполное удаление тканей пульпы; шие условия для заживления - в отличие от коро-
• латеральная и апикальная избыточная инструмен­ нарно расположенной части канала, которая обычно
тальная обработка; не имеет коллатерального кровообращения [58].
• неполное пломбирование просвета корневого канала. • В связи с отсутствием инфицирования тканей пульпы
и дентина в апикальной части корня удаление ткани
Такие ошибки снижают вероятность благоприятного и антимикробная обработка обычно не нужны.
исхода в результате попадания микробов в пульповую • Выведение инструментов через апикальное отверстие
камеру во время или после вмешательства. По этой при­ может привести к повреждению структуры корня
чине так важны достаточный доступ ко всем корневым и поставить под сомнение герметичность обтурации.
каналам и их достаточная биомеханическая обработка. Часто чрезмерная инструментальная обработка при­
С детальной информацией о подготовке доступа и инстру­ водит к выведению обтурационного материала за апи­
ментальной обработке каналов во время эндодонтическо- кальное отверстие. Дело в том, что материалы для
го вмешательства читатель познакомится в главе 11. обтурации не обладают инертностью, и такое выведе­
Для успешного завершения пульпэктомии необхо­ ние может вызвать повреждение тканей, воспаление
димо достаточное количество времени. Поспешность и местную реакцию на инородное тело (см. главу 12).

Рис. 4.18. На микрофотографии


представлено восстановление твёр­
дой ткани зуба через 3 мес после
пульпэктомии и обтурации цемен­
том на основе гидроксида каль­
ция. (Ы Под большим увеличением
виден участок сформированной твёр­
дой ткани рядом с обтурационным
материалом (стрелка) и дентинными
опилками (двойная стрелка).
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 79

Следовательно, в идеале, инструментальную обработ­


КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.4 ку надо проводить, немного не доходя до апикального
отверстия, в участке сужения канала. В этой точке обычно
В экспериментальном исследовании Horsted и Nygaard-Ostby
сечение канала круглое, поэтому раневая поверхность
в 20 резцах и клыках верхней челюсти с жизнеспособной пуль­
будет сведена к минимуму, что обеспечивает наилучшие
пой, направленных на удаление, была выполнена преднаме­
условия для заживления. Этот участок канала носит назва­
ренная избыточная инструментальная обработка апикального
участка. Фрагменты апикальной пульпы были выведены за апи­
ние «апикальная констрикция» (см. главу 11). Однако
кальное отверстие с помощью эндодонтического файла (а). исследования анатомии апикального участка корня пока­
Чтобы изучить характер последующей реакции ткани, заключи­ зали, что уровень апикальной констрикции вариабелен,
тельная инструментальная обработка и обтурация каналов были но в большинстве случаев находится на расстоянии 1 мм
проведены в основном вблизи рентгенологической верхушки (Ь). от апикального отверстия [22]. Кроме того, апикальное
После удаления зубов через 6—10 мес гистологические исследо­ отверстие часто находится на расстоянии от анатомиче­
вания показали в пределах апикальной части канала наличие ской верхушки корня, что является достаточным основа­
богатой клетками, хорошо васкуляризованной соединительной
нием для соблюдения рабочей дистанции приблизитель­
ткани. Эта ткань окружала обтурационный материал и содер­
но 1-2 мм от анатомической верхушки корня.
жала скудное количество воспалительных клеток. В апикальной
Погружение инструмента в канал на предполага­
части на стенках канала, в участках возникшей ранее внутрен­
емую глубин)' и рентгенологическая оценка расстоя­
ней резорбции обнаружена твёрдая ткань (с).
Авторы заключили, что неумышленное перемещение жизне­ ния до анатомической верхушки корня поможет подо­
способной пульпы к периодонтальной мембране не требует брать правильную длину. Такую методику называют
последующего пломбирования всего канала при условии, что инструментальным определением рабочей длины.
во время лечения поддерживалась строгая асептика. Таким Определение рабочей длины также можно провести
образом, при выведении инструмента за апикальное отверстие с помощью электронных приборов (см. главу 11).
следует вернуться к истинной рабочей длине и обеспечить плот­ Ограничение рабочей длины расстоянием 1-2 мм
ное прилегание обтурационного материала к стенкам канала, до апикального отверстия обеспечит при инструмен­
предупреждая выведение материала за апикальное отверстие.
тальной обработке образование апикального упора
Возможность реваскуляризации и регенерации тканей в системе
для конденсирования обтурационного материала.
корневых каналов описана во многих исследованиях. На сегод­
Соответственно вероятность плотного прилегания обту­
няшний день проходят исследования возможности регенерации
рационного материала к стенкам канала увеличивается,
тканей в зубах с некрозом пульпы [30, 53].
а риск чрезмерной инструментальной обработки и выве­
дения материала в периапикальные ткани снижается.

Постоянная или временная обтурация

Если пульпэктомия проведена без осложнений и есть


необходимое время, выполняют постоянную обтура-
цию (см. «Ключевые источники литературы 4.3»). При
недостатке времени или кровотечении, которое невоз­
можно остановить, рекомендована временная обтура­
ция. Оставление пустого канала приводит к росту кон-
таминирующих микроорганизмов. Предпочтительным
материалом временной обтурации служит гидроксид
кальция по следующим причинам.

• Заполняет полость канала и предотвращает размноже­


ние любых контаминируюгцих бактериальных микро­
организмов.
• Помогает остановить кровотечение.
• Некротизирует остаточные фрагменты ткани на
стенках канала, которые элиминируются при даль­
нейшей инструментальной обработке и ирригации
NaOCl [32].
• Способствует формированию твёрдой ткани в лате­
ральных канальцах апикальной части корневого
канала [76] (рис. 4.18).
80 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ность, обычно исчезающую через несколько дней


в связи с восстановлением апикальной ткани.
В некоторых случаях обтурационные материалы
вследствие раздражения тканей могут повлиять на про­
цесс заживления и привести к затяжному воспалитель­
ному поражению. В частности, такая ситуация возможна
при попадании обтурационного материала во фрагмен­
ты тканей пульпы, апикальные ткани или обработан­
ную апикальную дельту [27, 68]. Воспалительные клетки
аккумулируются рядом с обтурационным материалом
и становятся источником токсичных элементов. В конеч­
ном итоге материал будет смещён фиброзной соеди­
нительной тканью. Такие изменения обычно остаются
незамеченными, потому что не причиняют пациенту
дискомфорта. При выведении материала за пределы
канала вокруг него формируется очаг рентгенологиче­
ского разрежения, характеризующий продолжающийся
процесс раздражения. С помощью фагоцитоза фрагмент
обтурационного материала может быть элиминирован,
а в некоторых случаях этот процесс распространяет­
ся и на материал, находящийся в канале (см. главу 12).
Следовательно, ответные реакции на выведенный за вер­
хушечное отверстие обтурационный материал могут
возникать в течение многих лет и предотвратить полное
заживление. Однако небольшие фрагменты материа­
ла не вызывают обширных дефектов. Наличие такого
дефекта может быть следствием процесса бактериаль­
ной этиологии.
Нередко дентинные опилки, образовавшиеся во
время обработки, перемещаются и блокируют остав­
Рис. 4.19. Дентинные опилки перемещены к апикальному фрагменту пульпы. Через шийся фрагмент пульпы (рис. 4.19). Если они не инфи­
2 мес после обтурации заметны незначительная воспалительная реакция тканей и резорб­ цированы, такой исход можно считать благоприятным,
ция стенок канала (отмечено стрелками), присутствует фиброзная ткань, просвет канала потому что опилки:
смещается апикальнее.

• отделяют обтурационный материал от апикальной


Заживление после пульпэктомии ткани;
• способствуют созданию барьера из твёрдой ткани
Процесс заживления после пульпэктомии характеризу­ [81].
ется первичной воспалительной реакцией апикальных
тканей в связи с травмой при инструментальной обра­ Следует подчеркнуть, что уплотнённые дентинные
ботке. Оставшиеся ткани пульпы повреждены и могут опилки и участки смежной твёрдой ткани проницаемы
быть разрушены [57]. При случайном выведении для бактерий и бактериальных элементов [71], поэтому
инструмента через апикальное отверстие во время изме­ дальнейшую обработку, например при подготовке зуба
рения рабочей длины инструментальную обработку всё под штифтовую конструкцию, необходимо проводить
равно следует провести, на 1-2 мм не доходя до анато­ в стерильных условиях.
мической верхушки корня. Это снизит риск выведения
обтурационного материала. В дальнейшем, при отсут­
ствии инфицирования, происходит реорганизация Неотложная терапия
ткани: замена участка повреждения на соединительную
ткань, полученную из апикальной области [39, 59]. На Неотложная терапия, прежде всего, направлена на
этом этапе возможно развитие наружной или внутрен­ облегчение болезненных симптомов. Также её исполь­
ней резорбции корня, которая позже восстановится зуют при осложнённом лечении для предупреждения
(см. «Ключевые источники литературы 4.4»). боли на этапах вмешательства. При наличии жизнеспо­
Сразу после проведения пульпэктомии пациенты собной пульпы неотложная терапия показана в следу­
могут предъявлять жалобы на некоторую болезнен­ ющих случаях:
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 81

• болезненный пульпит; безотлагательности того или другого способа лечения


• обнажение тканей пульпы вследствие кариеса, ятро- осложняется тем, что пациенты с болью часто нахо­
генного повреждения или травмы зуба с интактной дятся в состоянии стресса, чувствуют страх и беспо­
пульпой; коятся о предстоящем лечении (см. главу 16), поэто­
• боль, возникшая в процессе или после пульпэктомии. му их состояние может казаться более серьёзным,
чем на самом деле, и привести к необоснованному
Часто терапия ограничена временным фактором. Это лечению.
связано с появлением неотложного пациента во время В случае кратковременных болевых ощущений при
планового рабочего дня в клинике. Таким образом, гиперчувствительности на фоне отсутствия обнажения
неотложная терапия по сути представляет собой ком­ тканей пульпы показано наблюдение или консерватив­
промисс, но должна быть выполнена вовремя и в пол­ ное лечение. К примеру, при недавней реставрации или
ном объёме для предупреждения ухудшения состояния вмешательстве в области тканей пародонта симптомы
и развития осложнений. В этой части главы описан кратковременной боли имеют временную природу
протокол необходимых вмешательств в области жизне­ и стихают через несколько недель без активного лече­
способной пульпы. ния. Если симптоматика сохранена, может помочь замена
постоянной реставрации на временную. Однако обнаже­
ние корня при рецессии десны после лечения заболева­
Болезненный пульпит ния пародонта - показание к вмешательству, направлен­
ному на блокирование гидродинамического механизма
В неотложной ситуации можно столкнуться с паци­ в обнажённых дентинных канальцах (см. главу 3).
ентами с различной степенью боли и, следовательно, Главный принцип при неотложной терапии - вни­
различной уровнем срочности терапии. Несмотря мательный опрос пациента перед любым внутрирото-
на причинение неудобств, в некоторых случаях боль вым вмешательством. Потратив время на беседу, можно
может появляться только вследствие повышенной чув­ избежать большого количества врачебных ошибок
ствительности к термическим, осмотическим и тактиль­ (см. главу 14).
ным раздражителям, полностью исчезая при их отмене. В тех случаях, когда состояние пульпы считают необ­
В других ситуациях состояние сопровождается сильной ратимым, подготовка доступа к тканям пульпы стано­
ноющей болью и требует срочного вмешательства вится первым шагом неотложного лечения. При нали­
(см. «Фундаментальные аспекты 4.1»). чии кариозного дефекта прежде всего иссекают весь
Кроме того, существует множество причин возник­ изменённый дентин. Далее лечение может продвигать­
новения боли. Чаще всего это глубокие кариозные ся разными путями, но обычно тактику предопределяет
процессы и реставрации, установленные вблизи или нехватка времени. По данным результатов некоторых
в области обнажённой пульпы. Также может присут­ исследований, неотложной терапией с высокой веро­
ствовать трещина или перелом зуба с обнажением ден­ ятностью снижения болевых ощущений служит пре­
тина и пульпы. Жалобы на периодические приступы жде всего пульпэктомия с полной санацией корневых
различной боли, похожей на ощущения при пульпите, каналов [60, 82]. Однако для применения этой методики
могут предъявлять пациенты после пародонтальной не всегда достаточно времени. Альтернатива с меньши­
терапии. ми временными затратами - пульпотомия коронарной
Идентификация причинного зуба - главная и самая
сложная проблема диагностики (см. также главу 14).
Дело в том, что часто симптомы, кроме жалоб пациен­
та на боль, отсутствуют. Клиницист может столкнуться КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4.3 Неотложная пульпотомия
с проблемой поиска причинного зуба из нескольких
зубов, при отсутствии явного глубокого кариозного (1) Подготовьте эндодонтический доступ и удалите коронарную
поражения, являющегося самой частой причиной болез­ пульпу бором.
ненного пульпита (см. «Клиническая ситуация 2»), (2) Обильно промойте полость большим количеством 0,1 % хлор-
гексидина или 0,5% NaOCl.
(3) Проведите гемостаз стерильным ватным шариком. В случае
обильного кровотечения смочите шарик в 3% растворе пере­
Принципы вмешательства
киси водорода или водном растворе гидроксида кальция.
(4) Приложите маленький стерильный ватный шарик к ткани
Пациент с симптомами болезненного пульпита может
пульпы в устьях каналов.
потребовать проведения пульпэктомии, но решение (5) Обеспечьте герметичность полости доступа с помощью вре­
должно быть принято только после установления менной реставрации.
причин заболевания. Болевые симптомы можно ниве­ (6) Проведите пульпэктомию как можно быстрее.
лировать консервативными методами. Определение
82 Жизнеспособная (витальная) пульпа

потомию. Любое вмешательство нужно провести как


ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 4.6
можно быстрее после повреждения, завершив его изго­
товлением постоянной реставрации для предупреж­
Приверженность основным эндодонтическим принципам, вклю­
дения бактериальной контаминации. При отсутствии
чая асептическую обработку, полное удаление тканей пульпы
и обтурацию канала на надлежащую длину, способствует облег­ условий для прямого защитного покрытия или пуль­
чению боли и предотвращает обострения. потомии методикой выбора становится пульпэктомия.
В качестве временной меры до пульпэктомии применя­
ют временное покрытие по методике, описанной выше.

части пульпы [33, 60] (см. «Клинический протокол 4.3»).


Самое быстрое, простое, но наименее предсказуемое Неотложные состояния в перерывах между
лечение - покрытие участка обнажения пульпы ватным посещениями стоматолога и после лечения
шариком и установка временной реставрации. Такая
методика обычно достаточна в случае вскрытия пуль­ Жалобы на боль могут появляться после проведения
пы при иссечении кариеса бессимптомного зуба. Далее срочной или плановой пульпэктомии бессимптомного
пациенту планово назначают пульпэктомию. ранее зуба. Последнее состояние называют обострени­
ем. Причина, вероятно, имеет бактериальную природу
в комбинации с несоблюдением протокола вмешатель­
Дополнительные обоснования ства. Ключевым фактором бывает контаминация в связи
с работой без раббердама, наличием неадекватной
Раньше считали, что успокаивающая или антибак­ временной реставрации, перемещением фрагментов
териальная защитная повязка с эвгенолом, камфо- кариозного дентина и бактериального зубного налёта
рофенолом или глюкокортикоидами - необходимое в просвет канала [1, 42, 69, 86]. По причине комбинации
дополнение для снижения интенсивности болевых неадекватного медикаментозного лечения, недостаточ­
ощущений. Сравнительные исследования показали, ной или не проведённой инструментальной, а также
что дополнительные эффекты при использовании чрезмерной апикальной обработки создаются условия
вышеперечисленных агентов отсутствуют, результат для размножения бактерий в системе корневого канала.
идентичен размещению сухого стерильного ватного Нужно подчеркнуть, что осложнения такого рода при
шарика [33, 86]. При его установке следует соблю­ соблюдении протокола вмешательства очень редки
дать гарантированную толщину слоя реставрацион­ [42, 82] (см. «Фундаментальные аспекты 4.6»). При обо­
ного материала (например, цемента на основе цин- стрении следует рассмотреть вероятность появления
коксид-эвгенола) не менее 4-5 мм для обеспечения трещины или окклюзионной травмы.
защиты пульпы от бактериального микроподтека­ При болезненных состояниях после пульпэкто-
ния и инфицирования между визитами пациента мии первоначально следует оценить необходимость
к стоматологу. повторного вмешательства. Это особенно важно при
Несмотря на высокий уровень успеха пульпэктомии наличии постоянной реставрации. Дело в том, что
в элиминации болевых ощущений, пульпотомия даёт болевые ощущения часто можно нивелировать обез­
полное или частичное облегчение боли приблизи­ боливающими препаратами или пришлифовывани-
тельно в 95% клинических наблюдений [42, 60]. В тех ем бугров зуба. Если повторное вмешательство необ­
ситуациях, когда после пульпотомии боль не исчезла, ходимо, его следует проводить строго по описанному
показана пульпэктомия. Пациента следует предупре­ выше протоколу, включая использование раббердама
дить о некоторой послеоперационной боли, он должен и дезинфекцию. Обязательное условие - подготовка
быть осведомлён, что следует ожидать некоторой чув­ достаточной полости для обеспечения оптимального
ствительности или незначительных болевых ощуще­ доступа к системе корневых каналов. Можно начать
ний в течение нескольких дней после вмешательства. вмешательство без анестезии для выявления пропу­
При наличии сильной боли следует позвонить доктору щенных каналов или фрагментов пульпы. Конечно,
и явиться на приём. такой подход требует предельной аккуратности при
зондировании участков потенциального нахожде­
ния устьев каналов. Необходимо отдельно упомянуть
Обнажение пульпы при травме или кариесе о высокой частоте моляров верхней челюсти с двумя
без болевых симптомов переднещёчными каналами. В молярах нижней челю­
сти задний корень может содержать два канала. При
В случае вскрытия пульпы при травме или вследствие повторном поиске обязательны обильная ирригация
кариеса следует воспользоваться методикой прямого и повторная инструментальная обработка, прово­
защитного покрытия или выполнить частичную пуль- димая при необходимости под анестезией. Следует
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 83

обеспечить адекватную рабочую длину и запол­ микроорганизмов за пределы корня вместе с обтураци-
нить каналы гидроксидом кальция. Для обеспечения онным материалом. Обширное выведение материала
непроницаемой для бактерий временной реставра­ за апикальное отверстие может стать причиной серьёз­
ции можно покрыть гидроксид кальция материалом ной тканевой реакции в связи с сильным токсическим
на основе цинкоксид-эвгенола, а сверху произвести эффектом.
герметизацию быстротвердеющим цементом. Редкое, но серьёзное осложнение связано с выведе­
Обострение также может быть связано с выведением нием обтурационного материала в нижнечелюстной
обтурационного материала за пределы корня. Обычно канал. Особенно тяжелы последствия выведения пасты
небольшое выведение вызывает незначительную болез­ на основе параформальдегида (см. главу 12). Возникает
ненность, проходящую в течение нескольких дней. парез, впоследствии приводящий к сильной боли
Появление сильной боли на фоне её усиления при пер­ и невриту. Такие состояния могут сохраняться в тече­
куссии и припухлости часто связано с проникновением ние нескольких недель и даже месяцев.

Клиническая ситуация 1 Пульповая камера и корневые каналы были тщатель­


но промыты стерильным изотоническим раствором
Осложнения после использования токсичных натрия хлорида. После механической обработки кана­
лекарственных средств лы заполнены пастой на основе гидроксида кальция,
назначены антибиотики.
Пациент обратился в стоматологическую клинику Хирургическое иссечение некротизированных тка­
с болью и припухлостью в области первого правого ней на следующий день обнажило область передней
моляра нижней челюсти, жалобами на ограниченное перфорации моляра (Ь).
открывание рта и парестезию нижней губы справа. Через неделю спал отёк, снизилась парестезия.
Лечение корневого канала было ранее начато другим Месяц спустя был удалён костный секвестр, произве­
стоматологом. В качестве временного обтурационного дено зондирование глубокого костного кармана и обла­
материала между посещениями был использован пре­ сти фуркации (с, d), после чего принято решение об уда­
парат на основе параформальдегида. При клиническом лении зуба: (е) вид удалённого зуба с передней стороны,
обследовании полости рта обнаружено обнажение видны перфорация и апикальные фрагменты териодон­
кортикальной кости между причинным моляром и та. В дальнейшем дефект замещён имплантатом.
вторым премоляром (а). После удаления временной Случай подчёркивает проблематичное использо­
реставрации ощущался сильный запах камфорного вание высокотоксичных эндодонтических средств,
парамонохлорфенола, нанесённого на ватный шарик. которые при неблагоприятных обстоятельствах могут
Были обнаружены нежизнеспособная пульпа и перфо­ воздействовать на окружающие ткани, приводя к серьёз­
рация пульповой камеры в переднем отделе. ному разрушению. (С разрешения доктора К. Brondum.)
84 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Клиническая ситуация 2 Из-за боли пациентка отказалась от инъекции ане­


стетика с эпинефрином. Несмотря на это, была исполь­
Пульпит может сопровождаться серьёзными болезнен­ зована селективная анестезия, обычно полезная в таких
ными симптомами. Несмотря на то что частой причиной случаях для обеспечения приблизительной локализа­
бывает глубокое кариозное поражение, пульпит также ции боли. Такую методику эффективно используют
возникает после прямого покрытия пульпы или рестав­ при наличии более или менее постоянных болевых
раций, расположенных около пульпы. Наибольшие труд­ ощущений. Однако проводниковая анестезия зубов
ности в диагностике возникают при наличии множества нижней челюсти со снижением чувствительности ниж­
восстановленных зубов. Следующий случай демонстри­ ней губы слева эффекта не дала. Был сделан вывод,
рует дилемму, с которой клиницист может столкнуться в что причинный зуб находится на верхней челюсти.
подобных случаях. Анестезия в области зуба 26 также не дала однознач­
Обратившаяся за неотложной помощью женщи­ ного результата для признания причинным зуба 27,
на, 40 лет, страдала от мучительной боли в течение который на рентгенограмме (с) демонстрирует близкое
нескольких дней. Типичная для пульпита боль варьи­ расположение реставрации к пульповой камере. Из-за
ровала от интенсивной до её полного отсутствия. Боль неоднозначности проведённых мероприятий и высо­
была плохо ограничена, ощущалась как в области ниж­ кого риска ошибки неотложное лечение было отложе­
ней, так и верхней челюсти. Иногда возникала пери­ но. Через 3 дня пациентка пришла вновь, всё это время
ферическая иррадиация в височную область и область она принимала анальгетики. Зуб 27 был теперь остро
височно-нижнечелюстного сустава. По словам пациент­ чувствителен к перкуссии. После обеспечения доступа
ки, чёткой связи болевых приступов с приёмом горячих к пульпе причинного зуба диагноз подтвердился обна­
и холодных напитков или пищи не было. Парацетамол ружением частично некротизированных тканей.
купировал болевые приступы на несколько часов.
Пациентка регулярно посещала клинику, все рестав­
рации не имели очевидных кариозных повреждений (а
и Ь). Зубы 27 и 35 были восстановлены композитными
пломбами за 3 и 2 года до посещения соответственно,
в то время как зуб 26 был реставрирован несколькими
месяцами ранее. Проведено исследование тканей паро­
донта этих зубов зондированием, без обнаружения
патологических карманов. Отмечено некоторое обна­
жение дентина корня с появлением резкой болезнен­
ности при холодовой пробе. Перкуссия зубов и паль­
пация переходной складки в апикальной области не
дали негативных результатов. Не выявлено проявлений
апикального периодонтита в области обтурированно-
го нижнего моляра, хотя передний корень обтурирован
недостаточно.

Список литературы 4. Accorinte M.L.R., Holland R., Reis A., Bortoluzzi M.C., Murata
S.S., Dezan E.Jr. et al. Evaluation of mineral trioxide aggre­
1. Abbott P.V. Factors associated with continuing pain in end- gate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in
odontics // Aust. Dent. J. - 1994. - Vol. 39. - P. 157-161. human teeth // J. Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 1-6.
2. Accorinte M.L.R., Loguercio A.D., Reis A., Muench A., Araujo 5. Barthel C.R., Rosenkranz B., Leuenberg A., Roulet J.-F. Pulp
W.C. Response of human pulp capped with bonding agent capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and
after bleeding control with hemostatic agents //Oper. Dent. - 10 years: a retrospective study // j. Endod. - 2000. - Vol. 26. -
2005. - Vol. 30-2. - P. 147-155. P. 528-528.
3. Accorinte M.L.R., Reis A., Loguerico A.D., Araujo V.C., 6. Baume L.J. Diagnosis of diseases of the pulp // Oral. Surg.
Muench A. Influence of rubber dam isolation on human pulp 1980. - Vol. 29. - P. 102-116.
responses after capping with calcium hydroxide and an adhe­ 7. Baume L.J., Holz ]. Long term clinical assessment of direct
sive system / / Quintessence Int. - 2006. - Vol. 37. - P. 205-212. pulp capping // Int. Dent. J. - 1981. - Vol. 31. - P. 251-260.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 85

8. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse 25. Fitzgerald М., Chiego D., Heys D.R. Autoradiographic analy­
pulpal responses in resin-based dental restorations // Crit. sis of odontoblast replacement following pulp exposure in pri­
Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480. mate teeth // Arch. Oral Biol. - 1990. - Vol. 35. - P. 707-715.
9. Bergenholtz G. Advances since the paper by Zander and Glass 26. Fuks A.B., Gavra S., Chosack A. Long-term follow up of trau­
(1949) on the pursuit of healing methods for pulpal exposures: matized incisors treated by partial pulpotomy // Pediatr.
historical perspectives / / Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Dent. - 1993. - Vol. 15. - P. 334-336.
Oral Radiol. Endod. - 2005. - Vol. 100. - P. 5102-5108. 27. Gesi A., Hakeberg М., Warfwinge J., Bergenholtz G. Incidence
10. Bergenholtz G., Spengberg L. Controversies in endodontics / / of osteolytic lesions and clinical symptoms after pulpectomy -
Crit. Rev. Oral Med. Biol. - 2004. - Vol. 15. - P. 99-114. a clinical evaluation of one- versus two-session treatment / /
11. Caliskan M.K. Pulpotomy of carious vital teeth with peri-apical Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2006. -
involvement // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 172-176. Vol. 101. - P. 379-388.
12. Cox C.F., Bergenholtz G., Fitzgerald М., Heys D.R., Heys R.J., 28. Goldberg M„ Smith A.J. Cells and extracellular matrices
Avery J.K. Capping of the dental pulp mechanically exposed of dentin and pulp: a biological basis for repair and tissue
to the oral microflora - a 5 week observation of wound healing engineering // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2004. - Vol. 15. -
in the monkey // J. Oral Pathol. - 1982. - Vol. 11. - P. 327-339. P. 13-27.
13. Cox C.F., Bergenholtz G., Heys D.R., Syed S. A., Fitzgerald М., 29. Gwinnet A.J., Tay F.R. Early and intermediate time response
Heys R.J. Pulp capping of dental pulp mechanically exposed of the dental pulp to an acid etch technique in vivo j/ Am. J.
to oral microflora: a 1-2 year observation of wound healing in Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 35-44.
30. Hargreaves K.M., Giesler Т., Henry М., Wang Y. Regeneration
the monkey // J- Oral Pathol. - 1985. - Vol. 14. - P. 156-168.
14. Cox C.F., Keall CL, Keall H.J., Ostro E., Bergenholtz G. potential of the young permanent tooth: what does the future
hold? // Pediatr. Dent. - 2008. - Vol. 30. - P. 253-260.
Biocompatibility of surface-sealed dental materials against
31. Hashimoto М., Ohno H., Kaga М., Endo K., Sano H., Oguchi
exposed pulps // J. Prosthet. Dent. - 1987. - Vol. 57. - P. 1-8.
H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over
15. Cox C.F., Hafez A. A., Akimoto N„ Otsuki М., Suzuki S., Tarim
1 to 3 years / / J. Dent. Res. - 2000. - Vol. 79. - P. 1385-1391.
B. Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite
32. Hasselgren G., Olsson B., Cvek M. Effects of calcium hydroxide
systems on non-exposed and exposed pulps of non-human
and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine
primates // Am. J. Dent. - 1998. - Vol. 11. - P. 56-63.
muscle tissue // J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 125-127.
16. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping
33. Hasselgren G., Reit C. Emergency pulpotomy: pain reliev­
with calcium hydroxide in permanent incisors with compli­
ing effect with and without the use of sedative dressings // J.
cated crown fracture // J. Endod. - 1978. - Vol. 4. - P. 232-237.
Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 254-256.
17. Cvek М., Cleaton-Jones P.E., Austin J.C., Andreasen J.O. Pulp
В данном исследовании 73 пациентам, обратившим­
reactions to exposure after experimental crown fractures on
ся с острой болью, была проведена пульпотомия. После уда­
grinding in adult monkeys // J. Endod. - 1982. - Vol. 9. -
ления коронковой пульпы в полость зуба помещали ватный
P. 391-397.
шарик, пропитанный камфорофенолом, эвгенолом, крезати-
18. Cvek М., Granath L., Cleaton-Jones P., Austin J. Hard tissue
ном или изотоническим раствором натрия хлорида; в случай­
barrier formation in pulpotomized monkey teeth capped with
ном порядке иепользова.ш сухой ватный шарик без каких-либо
cyanoacrylate or calcium hydroxide for 10 and bO minutes / /
препаратов. В отдельных случаях для прямого покрытия тка­
J. Dent. Res. - 1987. - Vol. 66. - P. 1166-1174. ней пульпы использовали цемент на основе цинкоксид-эвгенола,
19. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors этот же препарат использовали во всех случаях для временной
treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. герметизации полостей во всех 73 случаях. В 3 случаях зафик­
A retrospective clinical study // Endod. Dent. Traumatol. - сировано повторное обращение пациентов сразу после оконча­
1992. - Vol. 8. - P. 45-55. ния действия анестезии. Оставшиеся 70 пациентов не отме­
20. De Munck J., Van Landuyt K., Peumans М., Poitevin A., чали болевых ощущений в течение суток, вне зависимости от
Lambrechts P., Braem М., Van Meerbeek B. A critical review of наличия лекарственного средства. Важной частью неотложной
the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results терапии служит прежде всего удаление раздражителя из наибо­
// J. Dent Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 118-132. лее воспалённой части пульпы с установкой плотно прилегаю­
21. De Souza Costa C.A., Lopes do Nascimento A.B., Teixeira щей временной реставрации.
H.M., Fontana U.F. Response of human pulps capped with 34. Hayashi Y., Imai М., Yanagiguchi К., Viloria I.L., Ikeda I.L.,
a self-etching adhesive system // Dent. Mater. - 2001. - Ikeda T. Hydroxyapatite applied as direct pulp capping medi­
Vol. 17. - P. 230-240. cine substitutes for osteodentin // J. Endod. -1999. - Vol. 25. -
22. Dimmer P.M., McGinn J.H., Rees D.G. The position of topog­ P. 225-229.
raphy of the apical canal constriction and apical foramen // 35. Heide S., Kerekes K. Delayed partial pulpotomy in perma­
Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198. nent incisors of monkeys / / Int. Endod. J. - 1986. - Vol. 19. -
23. Farsi N., Alamoudi N., Balto K., Mushayt A.A. Clinical assess­ P. 78-89.
ment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp cap­ 36. Heide S., Mjor I.A. Pulp reactions to experimental exposures
ping in young permanent teeth / / J. Clin. Pediatr. Dent. - in young permanent monkey teeth // Int. Endod. J. - 1983. -
2006. - Vol. 31. - P. 72-76. Vol. 16. - P. 11-19.
24. Fitzgerald M. Cellular mechanics of dentinal bridge repair using 37. Hunter F.A. Saving pulps. A queer process / / Items of
3H-thymidine // J. Dent. Res. - 1979. - Vol. 58. - P. 2198-2206. Interest. -1883; 352.
86 Жизнеспособная (витальная) пульпа

38. Horsted P., El Attar К., Langeland К. Capping of monkey 55. Nair P.N.R., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U.
pulps with Dvcal and a Ca-eugenol cement // Oral Surg. - Histological, ultrastructural and quantitative investigations on
1981. - Vol. 52. - P. 531-553. the response of healthy human pulps to experimental capping
39. Horsted P., Nygaard-Ostby B. Tissue formation in the root writh mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
canal after total pulpectomy and partial root filling // Oral // Int. Endod. J. - 2008. - Vol. 41. - P. 128-150.
Surg. - 1978. - Vol. 46. - P. 275-282. 56. Nyborg H. Capping of the pulp. The processes involved and
40. Horsted P., Sondergaard B., Thylstrup A., El Attar K., their outcome. A report of the follow-ups of a clinical series / /
Fejerskov O. A retrospective study of direct pulp capping with Odontol. Tidskr. - 1958. - Vol. 66. - P. 296-364.
calcium hydroxide compounds / / Endod. Dent. Traumatol. - 57. Nyborg H., Tullin B. Healing processes after vital extirpa­
1985. - Vol. 1. - P. 29-34. tion. An experimental study of 17 teeth / / Odontol. Tidskr. -
41. Horsted-Bindslev P., Vilkinis V., Sidlauskas A. Direct capping 1965. - Vol. 73. - P. 430-446.
58. Nygaard-Ostby B. Introduction to Endodontics. - Oslo:
of human pulps with a dentin bonding system or with calcium
Universitetsforlaget, 1971.
hydroxide cement // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
59. Nygaard-Ostby B., Hjortdal O. Tissue formation in the root
Radiol. Endod. - 2003. - Vol. 96. - P. 591-600.
canal following pulp removal / / Scand. J. Dent. Res. - 1971. -
42. Imura N., Zuolo M.L. Factors associated with endodontic flare-
Vol. 79. - P. 333-349.
ups: a prospective study // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. -
60. Oguntebi B.R., DeSchepper E.J., Taylor T.S., White C.L., Pink
P. 261-265.
F.E. Postoperative pain incidence related to the type of emer­
43. Iwamoto C.E., Adachi E., Pameijer C.H., Barnes D., Romberg
gency treatment of symptomatic pulpitis / / Oral Surg. -
E.E., Jefferies S. Clinical and histological evaluation of with
1992. - Vol. 73. - P. 479-483.
ProRoot MTA in direct pulp capping // Am. J. Dent. - 2006. -
61. Oguntebi B.R., Heaven Т., Clark A.E., Pink F.E. Quantitative
Vol. 19. - P. 85-90.
assessment of dentin bridge formation following pulp-cap­
44. Jaber L., Mascres C„ Donohue W.B. Electron microscope char­ ping miniature swine // J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 79-82.
acteristics of dentin repair after hydroxyapatite direct pulp 62. Pereira J.C., Stanley HR. Pulp capping: influence of the expo­
capping in rats // J. Oral Pathol. Med. - 1991. - Vol. 20. - sure site on pulp healing - histologic and radiographic study
P.502-508. in dogs' pulp // J. Endod. - 1981. - Vol. 7. - P. 213-223.
45. Kardos T.B., Hunter A.R., Hanlin S.M., Kirk E.E.J. Odontoblast 63. Pereira J.C., Seagale A.D., Costa C.A.S. Human pulpal
differentiation: a response to environmental calcium? // response to direct pulp capping with an adhesive system / /
Endod. Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 14. - P. 105-111. Am. J. Dent. - 2000. - Vol. 13. - P. 139-147.
46. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic treat­ 64. Pitt Ford T.R., Torabinejad М., Abedi H.R., Bakland L.K.,
ment performed writh a standardized technique // J. Endod. - Kariyawasam S.P. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-
1979.-Vol. 5.-P. 83-90. capping material / / J. Am. Dent. Assoc. - 1996. - Vol. 127. -
47. Ketterl W. Kriterien fur den Erfolg der Vitalexstirpation // P.1491-1498.
Dtsch. Zahnarztl. Z. 1965. - Vol. 20. - P. 407-416. 65. Potocnik I., Bajrovic F. Failure of inferior alveolar nerve block
48. Kitasako Y., Inokoshi S., Tagami J. Effects of direct resin pulp in endodontics / / Endod. Dent. Traumatol. - 1999. - Vol. 15. -
capping techniques on short-term response of mechanically P. 247-251.
exposed pulps // J. Dent. - 1999. - Vol. 27. - P. 257-263. 66. Qudeimat K.M., Barrieshi-Nusair K.M., Owais A.I. Calcium
49. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia, 5th edn. - St. hydroxide vs. mineral trioxide aggregates for partial pulp­
Louis: Mosby, 2004. otomy of permanent molars with deep caries // Eur. Arch.
50. Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent Paediatr. Dent. - 2007. - Vol. 8. - P. 2.
67. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obtu­
teeth with deep carious lesions // Endod. Dent. Traumatol. -
ration, part 1. Literature review // Int. Endod. J. - 1998. -
1993. - Vol. 9. - P. 238-242.
Vol. 31. - P. 384-393.
51. Michaelson P.L., Holland G.R. Is pulpitis painful? // Int.
68. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root canal instru­
Endod. J. - 2002. - Vol. 35. - P. 829-832.
mentation and obturation, part 2. A histological study / / Int.
Исследование 200 резцов верхней челюсти, направленное
Endod. J. - 1998. - Vol. 31. - P. 394-409.
на оценку ощущений, предшествующих лечению. 40% зубов
Описаны гистологические исследования апикальной
с некротизированной пульпой не проявляли никаких болезнен­
и периапикалъной ткани 41 корня зубов с сатурированны­
ных симптомов. Бессимптомный пульпит у пожилых пациен­
ми каналалш. Воспалительные тканевые реакции развиваются
тов встречался чаще, чем у молодых.
много лет спустя после проведения обтурации в случае выведе­
52. Modaresi }., Dianat О., Soluti A. Effect of pulp inflammation
ния материа.'Ш в периапикальные ткани, тогда как наиболее бла­
on nerve impulse quality with or without anesthesia // J. гоприятные результаты обнаружены при обтурации, немного не
Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441. доходя апикальной конструкции и точно до её уровня.
53. Murray P.E., Garcia-Godoy F., Hargreaves K.M. Regenerative 69. Rosenberg Р.А., Babick P.J., Schertzer L., Leung A. The effect
endodontics: a review of current status and a call for action // of occlusal reduction on pain after endodontic instrumenta­
J. Endod. - 2007. - Vol. 33. - P. 377-390. tion // J. Endod. - 1998. - Vol. 24. - P. 492-496.
54. Myer S.L. The efficacy of an intraosseous injection. System 70. Rutherford B., Fitzgerald M. A new biological approach
of delivering local anesthetic // J. Am. Dent. Assoc. - 1995. - to vital pulp therapy // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 1995. -
Vol. 126.-P. 81-86. Vol. 6 . - P . 218-229.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 87

71. Safavi К.; Horsted P., Pascon Е.А., Langeland К. Biological 80. Tronstad L. Reaction of the exposed pulp to Dycal treatment
evaluation of the apical dentin chip plug // J. Endod. - 1985. - // Oral Surg. - 1974. - Vol. 38. - P. 945-953.
Vol. 11. - P. 18-24. 81. Tronstad L. Tissue reactions following apical plugging of the
72. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp cap­ root canal with dentin chips in monkey teeth subjected to
ping agents on pulp cell migration, proliferation, and differen­ pulpectomy // Oral Surg. - 1978. - Vol. 45. - P. 297-304.
tiation / / ] . Dent. Res. - 1985. - Vol. 64. - P. 541-548. 82. Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics // Int.
73. Schuurs A.H.B., Gruythuysen R.J.M., Wesselink P.R. Pulp Endodont. J. - 1991. - Vol. 24. - P. 24-27.
capping with adhesive resin-based composite versus calcium 83. Tziafas D., Smith A.J., Lesot H. Designing new treatment
hydroxide: a review // Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - strategies in vital pulp therapy // J. Dent. - 2000. - Vol. 28. -
Vol. 16. - P. 240-250. P. 77-92.
74. Sedgley C.M., Messer H.H. Are endodontically treated teeth 84. Tziafas D., Pantelidou O., Alvanou A., Belibasakis G.,
more brittle? / / J. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 332-335. Papadimitriou S. The dentinogenic activity of mineral trioxide
75. Seltzer S., Bender 1.В., Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­ (MTA) in short-term capping experiments // Int. Endod. J. -
mation: correlations between diagnostic data and actual his­ 2002. - Vol. 35. - P. 245-254.
tologic findings in the pulp // Oral Surg. - 1963. - Vol. 16. - 85. Wallace J.A., Michanowicz A.E., Mundell R.D., Wilson E.G.
P. 846-871. A pilot study of the clinical problem of regionally anesthetiz­
76. Spengberg L., Engstrom B. Studies on root canal medicaments ing the pulp of an acutely inflamed mandibular molar / / Oral
II. Cytotoxic effect of medicaments used in root filling / / Acta Surg. - 1985. - Vol. 59. - P. 517-521.
Odontol. Scand. - 1967. - Vol. 25. - P. 183-186. 86. Walton R., Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups:
77. Stanley H.R., Lundy T. Dycal therapy for pulp exposures / / a prospective study of incidence and related factors // j.
Oral Surg. - 1972. - Vol. 34. - P. 818-827. Endod. - 1992. - Vol. 18. - P. 172-177.
78. Stein P., Brueckner J., Milliner M. Sensory Innervation of man­ 87. Yoshiba K., Yoshiba N., Nakamura H., Iwaku М., Ozawa H.
dibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implications in Immunolocalization of fibronectin during reparative den­
local anesthesia // Clin. Anat. - 2007. - Vol. 20. - P. 591-595. tinogenesis in human teeth after pulp capping with calcium
79. Siibay R.K., Asci S. Human pulpal response to hydroxvapatite hydroxide // J. Dent. Res. - 1996. - Vol. 75. - P. 1590-1597.
and a calcium hydroxide material as direct capping agents / / 88. Zilberman U., Mass E., Sarnat H. Partial pulpotomy in carious
Oral. Surg. - 1993. - Vol. 76. - P. 485-492. permanent molars / / Am. J. Dent. -1989. - Vol. 2. - P. 147-150.
Глава 5
Эндодонтия в молочных зубах
Инжежард Метре

Введение [42] обнаружили значительно более низкую частоту


обнажения пульпы при пошаговой экскавации по срав­
Потребность в эндодонтическом лечении молочных нению с прямой полной экскавацией глубокого кари­
зубов обычно связана с кариесом моляров. Главная цель еса в молочных молярах и предположили, что пульпа
вмешательства - сохранить место для физиологичного обладает хорошим потенциалом для продуцирования
прорезывания постоянных зубов. Обычно самым важ­ репаративного дентина.
ным бывает период до полного прорезывания постоян­ Морфология молочного коренного зуба такова,
ных моляров и образования окклюзионных контактов. что клинические симптомы реакций тканей пульпы
Особенности лечения молочных моляров, такие как на повреждение могут отличаться от постоянных зубов
сложная анатомия корня, близкое соседство с зачатком (см. «Фундаментальные аспекты 5.1»), Таким образом,
постоянного зуба и ограниченный период функци­ из-за относительно малого расстояния от дна пульто­
онирования, несколько отличны от тактики лечения вой камеры до фуркации и частого наличия дополни­
постоянных зубов. Эти особенности будут рассмотрены тельных каналов в этом участке воспаление пульпы
в представленной главе. вследствие кариеса молочных моляров чаще приводит
к патологическим изменениям в межкорневой области.
Свищевые ходы и абсцессы вследствие инфицирования
Нормальная пульпа пульпы также чаще диагностируют в молочных зубах.
Вероятно, это связано с наличием относительно тонкой
Гистологически внешний вид нормальной пульпы кортикальной пластинки с щёчной стороны у детей.
в молочном зубе не отличается от внешнего вида в посто­ Внутренняя резорбция корня - самое частое ослож­
янном. Физиологическое старение происходит в обоих, нение после пульпотомии, механизм которого не изу­
хотя период времени, за который это происходит, чен. Патогенез может реализоваться разными путями,
меньше в молочных зубах. Распространено заблуждение с помощью которых ткани пульпы в молочных зубах
о том, что у молочных зубов чувствительность ниже, чем реагируют на раздражители. Физиологический процесс
у постоянных, поэтому потребность в анестезии меньше. внутренней резорбции, как показывают исследования,
Несмотря на данные о меньшем количестве нервных происходит в областях, испытывающих недостаток
волокон в пульпе молочного зуба [62], доказательств предентина [50, 78]. По литературным данным, экспо­
меньшей болевой чувствительности нет. Единственное зиция повязки с гидроксидом кальция на кровяной сгу­
исключение - период физиологической смены зубов, сток при пульпотомии увеличивает риск внутренней
когда количество нервных волокон уменьшается. резорбции корня [73].

Воспаление пульпы в молочном зубе Диагностика

Литературные источники полны противоречий отно­ Пульпотомия была и всё ещё отстаётся самым рас­
сительно способности молочных зубов к формиро­ пространённым видом лечения молочных зубов
ванию репаративного дентина в ответ на кариозный с повреждением пульпы вследствие кариеса. Особую
процесс. Однако несколько гистологических исследо­ важность представляет оценка предоперационного
ваний представили результаты частого формирования состояния воспалённой пульпы. В литературе часто
репаративного дентина в молочных зубах, поражённых используют два диагностических термина: частичный
глубоким кариесом [33, 60, 63, 72]. Magnusson и Sundell пульпит, определяющий зубы без предоперационных
Зндодонтия в молочных зубах 89

В клинической практике, вероятно, вполне достаточ­


ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.1 но оценить, подлежит пульпа лечению или нет. Было
Особенности морфологии пульпы и корней молочных предложено разделить все случаи на две категории: воз­
моляров в сравнении с постоянными можно излечение пульпы (частичный пульпит, лечение
жизнеспособной пульпы) или невозможно (тотальный
У молочного моляра практически отсутствует экватор.
пульпит или некроз, удаление). В таком случае кор­
Коронарная пульповая камера большая и широкая, поэтому
реляция между клиническими и гистологическими
расстояние до поверхности зуба крайне мало в окклюзионном
и аппроксимальных направлениях. результатами увеличится [11, 38]. Однако эти исследо­
Рога пульпы большие как в окклюзионном, так и в аппрокси­ вания также были проведены на небольшом количестве
мальных направлениях, что характеризует повышенную уяз­ пациентов, и в одном из них [11] различие между этими
вимость для механических и кариозных повреждений. двумя группами не было статистически достоверным.
Малое расстояние от дна пульповой камеры до фуркации В другом исследовании [38] зубы разделяли на группы
с вероятностью наличия дополнительных каналов. Наличие на основании характера кровотечения из обнажённой
избыточно минерализованного дентина и расширение пери­ пульпы и болевых ощущений. Такой подход нельзя
одонтальной щели с потерей компактной пластинки — общий признать надёжным и однозначным.
рентгенологический симптом воспалительных изменений или Наряду с появлением вариантов лечения, таких как
некроза тканей пульпы.
частичная пульпотомия, непрямое покрытие пульпы
Корни неровные и изогнутые, часто конвергируют в апи­
и пошаговая экскавация в качестве альтернативы пуль-
кальной области, вблизи зачатка постоянного зуба. В верх­
ней трети каналы широкие, с хорошим доступом, тогда как потомии, были предложены диагностические термины:
в апикальной части имеют сложную морфологию с узкими обратимое и необратимое воспаление пульпы. Однако
лентообразными изогнутыми каналами. Особенно осложнена и для этих состояний не установлены более надёжные
инструментальная обработка каналов верхних моляров. или точные критерии, чем для частичного и тотального
пульпита.
Из вышеизложенного следует, что нет клинических
признаков, позволяющих определить степень и серьёз­
ность воспаления пульпы. Однако существуют различ­
ные клинические симптомы, которые можно исполь­
зовать для увеличения вероятности установления
правильного диагноза (см. «Фундаментальные аспекты
5.2»), При таком подходе глубокие кариозные пора­
жения зубов на фоне отсутствия любого из указанных
симптомов диагностируют как «частичный пульпит»,
и диагноз подтверждается гистологически в среднем
в 60-70%, а в идеале в 80% случаев.
клинических и/или рентгенографических симптомов
воспаления пульпы, и тотальный пульпит, с наличием
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.2
предоперационных симптомов воспаления, простираю­
Клинические признаки общего пульпита
щегося в пульпу корня [10,11, 72].
В настоящее время нет ни одного метода клиниче­
Рентгенографические патологические признаки, такие как
ской оценки точного гистологического статуса пуль­ расширение периодонтальной щели с потерей компактной
пы. Существует вероятность глубокого воспалитель­ пластинки, межкорневой или периапикальный резорбтивный
ного процесса в пульпе даже в зубах без признаков периодонтит (вследствие наложения анатомических структур
тотального пульпита. Гистологическое исследование рентгенографические изменения тяжело обнаружить в моля­
в 56-81% случаев подтверждает клинический диа­ рах верхней челюсти).
гноз, поставленный на основании предоперационных Нефизиологичная подвижность зубов.
показателей. Большинство исследователей сообщают Спонтанная или постоянная боль, в основном ночью.
о плохой корреляции между клиническими и гисто­ Рентгенографические признаки кальцификации в пульповой
камере.
логическими результатами [11, 12, 37, 60, 63], тогда
Характер пульпового кровотечения: повышенная вязкость,
как другие предоставляют данные об относительно
тёмно-красный цвет.
высокой (80%) корреляции [38, 72]. Однако некоторые
Обнажение пульпы после удаления деминерализованного
исследования включают малое количество зубов, часто дентина — большое пульповое обнажение.
без указаний на методику подбора случаев. В целом, Обильное кровотечение обнажённой пульпы.
видимо, вероятность правильной оценки гистологиче­ Боль при перкуссии и/или давлении (часто сложно интерпре­
ского состояния пульпы на основе клинических сим­ тировать, в основном у маленьких детей).
птомов ничтожно мала.
90 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Особую важность представляет тот факт, что по кли­ ранее. Кроме того, инфекция вследствие бактериально­
ническим симптомам труднее диагностировать тоталь­ го микроподтекания - главная угроза восстановлению
ный пульпит, чем обнаружить здоровую пульпу или и заживлению [5], поэтому нельзя недооценить важ­
частичный пульпит [11, 12, 37, 60]. Очевидно, что при­ ность непроницаемой для бактерий герметизации.
сутствие любого из перечисленных симптомов (кроме
боли вследствие травмы и/или давления, которую
трудно интерпретировать) указывает на тотальный Лечебные повязки - особенности, способы
пульпит. Следует отметить, что рентгенологические действия и результаты клинического успеха
изменения, такие как расширение периодонтальной
щели и диффузное размытие компактной пластинки,
наряду с проявлениями спонтанной боли, особенно Идеальный перевязочный материал для необнажён­
ночью, - признаки тотального пульпита. Серьёзные ной или обнажённой жизнеспособной пульпы должен
симптомы, такие как отёк, свищевой ход или абсцесс, быть бактерицидным, усиливающим восстановление
свидетельствуют о некрозе пульпы. и заживление пульпы. Перевязочный материал также
должен быть биологически совместимым и не мешать
физиологической резорбции корня. Стоимость мате­
Лечение риала должна быть также приемлемой. К сожалению,
идеального материала на сегодняшний день не суще­
Правильная предоперационная оценка состояния пуль­ ствует. Используют различные перевязочные матери­
пы имеет решающее значение для успешного эндодон- алы. Подробная информация о клиническом успехе
тического лечения молочных зубов. Предполагая, что при различных методиках лечения с применением ряда
причина устранена, не учитывают возможность оста­ материалов для покрытия представлена в табл. 5.1.
точного воспаления в пульпе на фоне выздоровления, Препараты, обычно используемые для лечебных
восстановления и заживления. Другими словами, ста­ повязок: гидроксид кальция, формокрезол (FC), глу-
дия необратимости процесса является сомнительной, таральдегид, глюкокортикоиды (ледермикс®), цинк-
но существенной, потому что эндодонтическое лече­ оксид-эвгеноловый цемент и сульфат железа. Судя
ние молочных зубов сосредоточено главным образом по клиническим результатам применения этих матери­
на терапии жизнеспособной пульпы. алов, минерал триоксид агрегат (МТА) имеет хорошие
Результаты недавних клинических исследований перспективы для применения, несмотря на его редкое
при прямой или поэтапной экскавации глубоких использование в практике.
кариозных повреждений в юных постоянных зубах
и частичной пульпотомии при обнажении пульпы
вследствие развития кариеса как в молочных, так Гидроксид кальция
и в юных постоянных зубах, имеют все основания для
предположения о хорошем потенциале заживления Гидроксид кальция используют как лечебную повяз­
после устранения раздражителей [35, 39, 47, 74, 93]. ку для покрытия обнажённой и необнажённой пуль­
Так, 100% клинический и рентгенологический успех пы. Это сильная щелочь (pH около 12), вызывающая
зарегистрирован после поэтапной экскавации в юных
постоянных молярах с глубокими кариозными пора­
жениями в течение периода наблюдения не менее
2 лет. Важными предпосылками успешного лечения
было отсутствие клинических и/или рентгенологи­
ческих патологических симптомов.
Методика вмешательства - важный фактор успеш­
ного эндодонтического лечения. Было показано, что
заражённые фрагменты дентина, неумышленно остав­
ленные в пульповой ткани, стали причиной широко­
го распространения воспалительных реакций [36]. По
этой причине крайне важна тщательная обработка
обнажённой пульпы, особенно при использовании
метода защитного покрытия [35].
Восстановление и заживление после пульпотомии
Рис. 5.1. Барьер из твёрдой ткани молочного моляра, сформированный после пуль­
с ампутацией тканей до устьев корневых каналов
потомии с использованием гидроксида кальция в качестве лечебной повязки (окраска
зависят от характеристик используемого материала гематоксилином-эозином, х40): (а) раневоя поверхность; (Ь) барьер из твёрдой ткани;
и от того, была ли вовлечена корневая пульпа в процесс (с) нормальная ткань пульпы. (С разрешения М. Cvek.)
Эндодонтия в молочных зубах 91

Таблица 5.1. Данные о клинических/рентгенологических процентах успеха различных процедур лечения жизнеспособной пульпы молочных моляров с глубокими кариозными пораже­
ниями наряду с типом перевязочного материала, количеством зубов, включённых в исследование, и последующие сроки наблюдения

Первый автор Тип Лечебная Перевязочный Кол-во Время Уровень


[ссылка] исследования процедура материал зубов наблюдения успеха, %

Al-Zayer [2] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Гидроксид кальция 187 1 ГОД 96
Falster [14] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Адгезивный композит в сравнении с 48 2 года 96 в сравнении с 83 (ns)**
дайкалом®
Marchi [43] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Дайкал в сравнении с витремером"1 27 4 года 89 в сравнении с 93 (ns)
Farooq[15] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Витребонд® в сравнении с 133 2-7 лет 93 в сравнении с 74
в сравнении с пульпотомией формокрезолом в разведении 1:5
Davies [7] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 71 2-3 года 60
Pritz [59] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 20 2 года 57
Tuna[86] РКИ Прямое покрытие пульпы МТА в сравнении с гидроксидом кальция 44 2 года 100 в сравнении со 100а
Jeppesen [35] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 78 4 года 78
Schroder[72] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 93 1 год 83
Gruythuysen [24] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 196 2 года 80
Schroder[71] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 33 2 года 59
Via [89] Ретроспективное Пульпотомия Гидроксид кальция 103 2 года 31
Hicks [27] Когортное Пульпотомия ГСа, раствор Buckley 164 3,5 года 89
Mejare [46] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 74 2,5 года 55Ь
Rolling [69] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 98 3 года 70
Fuks [18] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 77 2 года 94
Morawa [51] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 125 6-60 мес 98
Huth [30] РКИ Пульпотомия Лазерное воздействие в сравнении 200 2 года 78 в сравнении с 86,85 и 53
с сульфатом железа, FC и гидроксидом
кальция
Waterhouse [91] РКИ Пульпотомия FC в сравнении с гидроксидом кальция 79 6-38 мес 84 в сравнении с 77(ns)
Smith [77] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 242 4-57 мес 74с
Fuks[20] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 55 6-34 мес 93
Fei [17] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 29 1 год 97
Ibricevic [32] Сравнительное Пульпотомия Сульфат железа в сравнении с FC, 164 3,5-4 года 92 в сравнении с 95 (ns)
раствором Buckley
Shumayrikh [76] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 61 1 год 74
Tsai[85] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2 или 5% 150 3 года 79
Fuks[19] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 53 2 года 82
Garcia-Godoy [22] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 49 1,5-3,5 года 96
Gerdes[23] Ретроспективное Пульпотомия Ледермикс®с1 101 3 года 76е
Hansen[26] Когортное Пульпотомия Ледермикс® 14 1-42 мес 79
Magnusson [41] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 40 6-39 мес 55
Hansen [26] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 14 1-42 мес 57
Maroto [44] Когортное Пульпотомия МТА 69 6-42 мес 99
Eidelman [10] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 32 6-30 мес 100 в сравнении с 83 (ns)
Agamy [1] КТ-контроль Пульпотомия МТА в сравнении с FC 60 1 год 90 в сравнении с 90
Holan [28] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 62 38 мес 97 в сравнении с 83 (ns)
Farsi [16] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 120 2 года 99 в сравнении с 87
(рентгенографически)
Moretti [52] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC и гидроксидом 43 2 года 100 в сравнении со 100 и 36
кальция
Casas[6] РКИ Пульпзктомия в сравнении с Сульфат железа 29 3 года 92 в сравнении с 62
пульпотомией

Примечание: ‘без повторного вмешательства;**ns - нет статистически значимого различия; а - размер участка обнажения пульпы <1 мм; Ь - у 61 % моляров присутствовали явные
предоперационные клинические признаки тотального пульпита; с - уровень успеха через 2-3 года составлял 81 % (л=57), а после 3 лет - 74% (л=31); d - содержит синтетический
глюкокортикоид и ледермицин®; е - успехом считают функциональность, то есть зубы с рентгенографическими признаками внутрикорневой резорбции включены в успешные случаи
(15%); КТ - компьютерная томография; FC - формокрезол; МТА - минерал триоксид агрегат; РКИ - рандомизированное клиническое исследование. Раствор Buckley содержит 19%
формальдегида и 35% крезола (прим. редактора).
92 Жизнеспособная (витальная) пульпа

поверхностный некроз подлежащих тканей на глу­ препятствует поверхностному некротическому воздей­


бину 1,5-2 мм. После начального раздражения под­ ствию гидроксида кальция на ткани пульпы. Другой
лежащей ткани пульпа синтезирует новый коллаген, причиной неудачи бывает неправильный предопера­
а затем подобную кости твёрдую ткань. При использо­ ционный диагноз. Таким образом, предполагали, что
вании лечебной повязки с гидроксидом кальция важно гидроксид кальция не оказывает никакого эффекта,
не допустить образования кровяного сгустка за преде­ кроме поддержки формирования барьера из твёрдой
лами пульпы, он может препятствовать нормальному ткани, и поэтому его нельзя успешно использовать
заживлению пульпы [73]. Для гемостаза важно проведе­ на воспалённой ткани пульпы [73]. Однако это про­
ние аккуратного вмешательства с помощью высокоско­ тиворечит полученным недавно данным о довольно
ростного наконечника с алмазными борами и обиль­ высоком проценте успешного лечения с применением
ной ирригацией водой или изотоническим раствором частичной пульпотомии при воспалении пульпы кари­
натрия хлорида. озного генеза [47, 74].
Формирование барьера из твёрдой ткани защищает Есть сообщения о показателях успеха в диапазоне
пульпу механически и обеспечивает частичную защиту 31-80% после пульпотомии с использованием гидрокси­
от бактериальной инфекции (рис. 5.1). Следует отме­ да кальция в качестве лечебной повязки [24, 52, 71, 89].
тить, что наличие такого барьера часто рассматривают По тем же диагностическим критериям общий процент
как критерий успешного лечения, однако он не являет­ успеха был более высоким при использовании гидрок­
ся гарантией здоровой остаточной пульпы [57, 71]. сида кальция в качестве повязки после частичной пуль­
Неудачные результаты пульпотомии с исполь­ потомии (78-83%) [35, 74] (см. табл. 5.1). Поданным этих
зованием гидроксида кальция в качестве лечебной исследований, методика частичной пульпотомии более
повязки были связаны с кровяным сгустком, остав­ благоприятна, чем прямое защитное покрытие пульпы
ленным между повязкой и поверхностью раны [73]. зуба. Однако для подтверждения данного предполо­
Исследование in vitro показало, что кровь и сыворотка жения необходимы рандомизированные клинические
в основном понижают pH гидроксида кальция и таким исследования, сравнивающие эти две методики.
образом снижают его бактерицидный эффект [45]. По
этой причине наличие бактерий в кровяном сгустке
может быть важной причиной неудачи. Поскольку Формо крезол
кровяной сгусток, вероятно, служит буфером, он также
Формокрезол (FC) используют как перевязочный
материал после пульпотомии. Оригинальный состав
FC Buckley содержит сконцентрированный формалин
(19% формальдегид), крезол (35%) и глицерин (7%)
в водном растворе, главным активным веществом слу-

Рис. 5.2. Нёбный корень второго верхнего моляра. Реакции тканей пульпы после пульпотомии с формокрезолом в качестве перевязки через 2,5 года после операции: (а) общий вид (окра­
ска гематоксилин-эозином, х25); (Ь, с) средняя часть корня (окраска гематоксилин-эозином, хбО).
Эндодонтия в молочных зубах 93

жит формальдегид. В настоящее время состав Buckley щили ассистенты стоматолога после использования дезин­
часто разбавляют до 1/5 оригинальной концентрации. фицирующего средства цедекс'^ [56]. Признаков мутаген­
В зависимости от концентрации и времени экспозиции ных свойств GA не обнаружено. Концентрированный
формальдегида теряется жизнеспособность части ткани или разбавленный 1:5 FC в 2-3 раза более цитотоксичен
корневой пульпы. Важно, что даже после длительного для фибробластов человека, чем 2,5% глутаральдегид
применения концентрированного FC вся пульпа [34]. Однако в другом исследовании, когда данные были
не теряет жизнеспособность [48, 66]. получены относительно концентрации препарата в зубе,
Наиболее общие гистологические проявления при а не в растворе, отмечены некоторые различия относи­
использовании FC в качестве лечебной повязки - поте­ тельно токсичности между формальдегидом и GA [81].
ря жизнеспособности ткани пульпы в верхней части Интересно, что глутаральдегид оказался более токсичным
корневого канала, воспалительные изменения с вну­ для назального эпителия крыс, чем FC [80]. Вследствие
тренней резорбцией корня и отложение твёрдой ткани образования поперечных межмолекулярных связей GA
в средней части с наличием нормальной ткани пуль­ обладает меньшей возможностью пенетрации, чем фор­
пы в апикальной части [66] (рис. 5.2). Таким образом, мальдегид, а следовательно, вызывает меньшее поврежде­
использование FC не вызывает восстановления и зажив­ ние тканей пульпы. Однако во время опытов на обезьянах
ления гистологически, барьер из твёрдой ткани под GA не показал гистологическую картину восстановления
повязкой не формируется. Это обусловливает уязви­ и заживления [82]. Нельзя исключать вероятности того,
мость зуба в отношении бактериального микроподте­ что под узкой зоной фиксации частичное повреждение
кания, поэтому необходима герметичная реставрация. клеток и/или медленная гибель расположенных глубже
Как представлено в табл. 5.1, в большинстве клини­ клеток в пределах этой зоны могут привести к хрониче­
ческих исследований при пульпотомии процент клини­ скому повреждению [81].
ческого успеха с использованием состава Buckley выше, Исследования, сообщающие о степени клинического
чем при использовании гидроксида кальция в качестве успеха GA в качестве лечебной повязки, представлены
материала для покрытия [18, 27, 46, 51, 69]. Кроме того, в табл. 5.1. При использовании 2% или 5% глутаральде-
когда FC разбавлен в соотношении 1:5, процент кли­ гида уровень успеха варьирует от 74 до 96% с периода­
нического успеха значительно выше, чем у гидрокси­ ми наблюдения от 1 до 3,5 лода [19, 22, 76, 85].
да кальция [18, 51]. Fuks и Bimstein [18] описывают 94% Предполагали, что буферизованный раствор
успешных результатов за 2 года наблюдения и реко­ GA более эффективен, чем небуферизованный.
мендуют использование раствора FC вместо раствора Концентрация и время экспозиции на ткани связаны
FC Buckley. между собой [81]: при использовании GA необходи­
Самая вероятная причина относительно высокой кли­ мо достаточно большое время экспозиции с тканями
нической частоты успеха при использовании FC в каче­ пульпы для обеспечения оптимальной фиксации.
стве материала покрытия связана с бессимптомностью Можно ли для решения этой проблемы в клиниче­
девитализированной ткани до момента её инфицирова­ ской практике увеличить концентрацию - неизвестно.
ния. Кроме того, из-за обширной девитализации тканей Таким образом, оптимальная концентрация GA пока
по сравнению с гидроксидом кальция при применении не установлена. Также существуют различные мнения
формокрезола не так важен правильный предваритель­ о том, имеет смысл включать глутаральдегид в состав
ный диагноз состояния корневой пульпы. Уровень кли­ перевязки из цинкоксид-эвгенольного цемента или
нического успеха с применением формокрезола Buckley нет. При рассмотрении цитотоксичности GA и FC
на молярах с очевидными клиническими симптомами неясно, имеет ли GA преимущество над FC как пере­
тотального пульпита составил 82% после 1,5 года наблю­ вязочный материал.
дения, но снизился до 50% через 3 года [46].

Г л юкокорти коиды
Глутаральдегид
Использование глюкокортикоидов в качестве лечеб­
Глутаральдегид (GA) - диальдегид, рассматривае­ ной повязки должно подавить, а в идеале полностью
мый как возможная замена формокрезолу в качестве изменить воспалительные реакции в тканях пульпы.
лечебной повязки. Вызывает меньшую девитализацию Ледермикс® - единственный официнальный препа­
пульпы, но приводит к подобным FC клиническим рат, являющийся синтетическим глюкокортикоидом
результатам. Глутаральдегид не производится в составе с добавлением ледермицина® (деметилхлортетраци-
официнальных препаратов, потому что очень неустой­ клина), смешанного с гидроксидом кальция, оксидом
чив, даже при охлаждении. цинка и эвгенолом.
Как и формокрезол, GA может вызвать аллергические Существует множество противоречий, связанных с
реакции кожных покровов и дерматит рук, о чём сооб­ эффективностью глюкокортикоидов и их способностью
94 Жизнеспособная (витальная) пульпа

при местном применении полностью останавливать При использовании сульфата железа в качестве лечеб­
воспаление пульпы. Hansen [25] показал, что актив­ ной повязки после пульпотомии формируется металло­
ный компонент ледермикса разлагается через 18 дней. протеиновый кровяной сгусток на участке обнажения
Утверждают также, что любой противовоспалительный пульпы. Сульфат железа исследовали как возможную
эффект ограничен областью контакта между повязкой альтернативу FC [17,19, 77]. Данные о клинических пока­
и тканью пульпы [3]. Кроме того, повязка не вызывает зателях успеха подобны данным о разбавленном формо-
формирования барьера из твёрдой ткани - особенность, крезоле и варьируют от 78 до 97%. В ретроспективном
которая, как полагают, важна в защите пульпы молоч­ исследовании Smith и соавт. [77] частота клинического
ных моляров от бактериального микроподтекания успеха составляла 74% после 3 лет наблюдения (и=242),
и последующего инфицирования. Вероятно, эти факто­ Fei и соавт. [17] сообщили о 97% показателе успеха через
ры объясняют, почему ледермикс не получил широкого 3-12 мес (п=29), Fuks и соавт. [19] зарегистрировали успех
распространения в качестве материала для покрытия. в 93% случаев после периода наблюдения от 6 до 34 мес
Hansen и соавт. (26) сравнили цинкоксид-эвгеноль- (и=55). Результаты трёх методичных обзоров, сравнива­
ный цемент с ледермиксом в качестве лечебной повяз­ ющих формокрезол и препараты на основе сульфа­
ки после пульпотомии вследствие кариозных процессов та железа, свидетельствуют о схожести клинических
и обнаружили, что в зубах, где использовали ледермикс, и рентгенологических результатов [21,40, 58].
присутствовало меньше очагов внутренней резорбции
корня и воспалительных реакций. Несмотря на отсут­
ствие побочных эффектов, лишь несколько исследова­ Минерал триоксид агрегат (МТА)
телей сообщают об уровне клинического успеха при
использовании глюкокортикоида в качестве лечеб­ МТА - порошок, включающий трикальция силикат, оксид
ной повязки. В небольшом исследовании 30 моляров висмута, дикальция силикат, трикальция алюминат, тетра­
с варьирующим временем наблюдения Hansen и соавт. кальция алюминоферрит и дегидрат дикальция сульфата.
[26] сообщили о 79% успеха. В 3-летнем исследовании При гидратации он затвердевает, превращаясь, подобно
101 моляра Gerdes и соавт. [23] представили данные гидроксиду кальция, в коллоидный гель с pH 12,5. Время
об уровне успеха 76% (определяя функционирующие затвердевания составляет 3-4 ч. Компрессионная проч­
зубы и включая 12 зубов с внутренними резорбциями ность сопоставима с IRMS (Intermediate Restorative Material,
зубного корня и 4 зуба с рентгенографическими и кли­ «Дентсплай», Йорк, Пенсильвания, США) [75,83,84]. МТА
ническими симптомами). От этих исследований можно в твёрдом состоянии биологически совместим, имеет хоро­
было бы ожидать, что глюкокортикоиды превосходят шие изолирующие свойства и вызывает формирование
гидроксид кальция в качестве перевязочного матери­ твёрдой ткани [28].
ала (см. табл. 5.1). Однако из-за нехватки рандомизи­ В целом были достигнуты высокие показатели успеха
рованных проспективных клинических исследований, (<95%) при использовании МТА в качестве перевязочно­
использующих различные средства для покрытия, го материала для лечения тканей пульпы в молочных
невозможно предложить лучший материал. зубах, обнажённых вследствие кариозного процесса [1,
10,16, 28,44, 52, 86]. Результаты исследований приведены
в табл. 5.1. Одно исследование сравнивает МТА с гидрок­
Цинкоксид-эвгеноловый цемент сидом кальция для прямого защитного покрытия пуль­
пы [86]. После 2 лет наблюдения оба материала дали
Цинкоксид-эвгеноловый цемент в наши дни редко 100% успех. Это противоречит двум другим исследова­
используют в качестве материала для покрытия после ниям прямого защитного покрытия пульпы зуба, где
пульпотомии, его применение сопряжено с высокой были получены относительно низкие показатели успеха.
частотой резорбции твёрдых тканей, а по сообщени­ По словам авторов, главная причина высоких показате­
ям о клиническом успехе его уровень довольно низок лей успеха заключена в хорошей герметизации, обеспе­
(55-57%) [26,41]. ченной реставрацией из цинкоксид-эвгенола и компо­
зитного материала. С другой стороны, на результаты
могла повлиять выборка случаев с малыми повреждени­
Сульфат железа ями (>1 мм) только с окклюзионной поверхности. Кроме
того, нельзя исключать, что некоторые обнажения пуль­
Сульфат железа [Fe2(S04)3] в 15,5% растворе использо­ пы имели травматическое происхождение.
вали как коагуляционное и гемостатическое средство В пяти исследованиях, оценивающих МТА как аль­
в протезировании. При воздействии ионов железа и тернативу формокрезолу (FC) в молочных зубах после
сульфата эритроциты агглютинируются, однако точ­ пульпотомии, частота успеха МТА была равна или
ный механизм воздействия всё ещё представляет собой выше таковогг FC. В свете этого авторы предполагают,
предмет дискуссии. что МТА - достойная альтернатива FC как перевязоч­
Зндодонтия в молочных зубах 95

ный материал для пульпы. Moretti и соавт. [52] срав­ • пульпэктомия и лечение корневых каналов;
нили МТА, FC и гидроксид кальция в качестве перевя­ • удаление.
зочных материалов и пришли к выводу, что МТА и FC
лучше, чем гидроксид кальция.
В заключение следует отметить, что МТА, судя Непрямое защитное покрытие пульпы -
по всему, является наилучшим материалом для лечения пошаговая экскавация
тканей пульпы молочных зубов, повреждённых в про­
цессе развития кариозного поражения. Однако необхо­ Цель пошаговой экскавации - предотвращение обна­
димы более длительные периоды наблюдения, прежде жения пульпы путём послойного инструментального
чем можно будет сделать заключение относительно при­ иссечения дентина. При сравнении количества обнаже­
годности МТА как перевязочного материала в молочных ний пульпы при пошаговой экскавации с одномомент­
молярах после пульпотомии. В настоящий момент глав­ ной полной экскавацией в молочных и постоянных
ные недостатки МТА - его высокая стоимость и очевид­ молярах было продемонстрировано, что обнажение
ная проблема с хранением. Представленные на рынке пульпы часто отсутствует при пошаговой экскавации
препараты МТА после вскрытия упаковки следует хра­ [39, 42] (см. «Ключевые источники литературы 5.1»),
нить без доступа воды и воздуха. В систематическом сравнительном исследовании мини­
мального и полного иссечения кариеса постоянных
и молочных зубов отмечено, что частичное иссечение
Цели лечения пульпы кариеса предпочтительнее, чем полное, потому что
резко снижается риск вскрытия пульпы [64].
Цель терапии - гистологическое восстановление и зажив­ Временное покрытие глубокого слоя кариозного
ление резидуальной пульпы, а также функциональность дентина гидроксидом кальция стимулирует образо­
зуба до физиологической смены. На сегодняшний день вание репаративного дентина в пульпе, что позволя­
только у препаратов на основе гидроксида кальция есть ет провести экскавацию в следующее посещение без
потенциал для достижения описанных целей. риска вскрытия пульпы. Вероятно, снижение микроб­
Из-за относительно низкого уровня клинического ной нагрузки также стимулирует заживление тканей
успеха, о котором сообщают при использовании гидрок­ пульпы и их восстановление. Также могут быть вклю­
сида кальция после пульпотомии, а также в связи с огра­ чены другие механизмы, такие как реминерализация
ниченным сроком службы молочного зуба во многих стра­ остающегося дентина, но способствуют ли они сниже­
нах приняты менее строгие критерии успеха при лечении нию вероятности обнажения пульпы после пошаговой
пульпы. Дело в том, что, помимо ущерба для организма, экскавации - неизвестно.
нужно предотвратить возможный вред, наносимый Основываясь на экспериментальных исследованиях,
постоянному зубу до физиологической смены молочного. Bergenholtz [4] сделал вывод, что способность пульпы
Формокрезол, как многие полагают, отвечает этим кри­ к восстановлению может увеличиться после исключения
териям и вследствие сравнительно высокого уровня кли­ действия раздражающих агентов. Это предположение
нического успеха всё ещё служит обычно используемым было подтверждено благоприятными результатами -
препаратом, несмотря на отсутствие гистологического более чем 90% уровнем клинического успеха при исполь­
заживления (см. «Передовые аспекты 5.1»), зовании пошаговой экскавации в лечении глубоких
кариозных поражений постоянных моляров у пациентов
юного возраста [39]. Несмотря на отсутствие клинических
Лечебные процедуры исследований, подтверждающих ценность пошаговой
экскавации в молочных зубах, нет причин полагать, что
Симптомы и клинический успех эта процедура не будет благоприятной в молочных моля­
рах. В свете этого при глубоких кариозных поражениях
Основополагающие критерии при выборе метода в молочных молярах рекомендована пошаговая экскава­
лечения - рассмотрение и интерпретация данных клини­ ция, конечно, при полном отсутствии предоперационных
ческих и рентгенологических исследований. Возможные клинических и рентгенологических симптомов патоло­
методики лечения представлены в «Фундаментальных гии (то есть необратимого воспаления).
аспектах 5.3»:
• непрямое защитное покрытие пульпы:
- пошаговая экскавация; Непрямое защитное покрытие пульпы
- одномоментное вмешательство; с одномоментной по/той экскавацией
• прямое защитное покрытие пульпы;
• частичная пульпотомия; Непрямое защитное покрытие пульпы зуба подобно
• пульпотомия; процедуре пошаговой экскавации, но отличается пред-
96 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 5.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 5.3


Проблемы использования формокрезола в качестве Глубокие кариозные поражения
лечебной повязки в молочных зубах
Показания и методики Результаты оценки
Использование формокрезола (ФК) в качестве лечебной повязки лечения тканей пульпы состояния пульпы
после пульпотомии на молочных молярах было критически пере­
смотрено [61, 90]. Помимо его цитотоксичности, главные пово­ Непрямое покрытие пульпы —
ды для беспокойства — возможная онкогенность, мутагенность пошаговая экскавация
а также точные данные о сильной аллергенности формальдегида. Показания: глубокие кариозные
Формальдегид (СН20), служащий основным активным компо­ поражения без повреждения
нентом ФК, - маленькая, очень активная молекула, быстро рас­ пульпы; отсутствие клинических
падающаяся на воду и диоксид углерода. Он цитотоксичен, и его и/или рентгенологических признаков
нанесение на ткани пульпы вызывает девитализацию, объём кото­ патологии, таких как постоянная
рой зависит от дозы и времени воздействия. Однако повреждения боль, расширенная периодонтальная
зачатка постоянного зуба из-за возможного распространения ФК мембрана или межкорневой либо
через дно пульповой камеры не выявлено [18, 67]. периапикальный периодонтит.
Экспериментальное исследование показало, что формальдегид
имеет мутагенные и канцерогенные эффекты. Однако рак у людей, Непрямое покрытие пульпы —
развившийся из-за выделения формальдегида, чрезвычайно редок без последующего вмешательства
[79], и канцерогенный потенциал от единичного применения ФК и дальнейшей экскавации
на ткани пульпы молочного зуба незначителен. Нужно отметить, Показания: как при пошаговой
что большинство из нас ежедневно вдыхают формальдегид, исхо­ экскавации (без клинических и/
дящий главным образом от автомобилей, деревянных изделий, или рентгенологических признаков
текстиля, духов и другой косметики, а также горящей древесины. патологии). Методика отличается тем,
Также не выявлено позитивных реакций на кожные пробы что умышленно оставляют внутренний
у детей после пульпотомии с использованием ФК [68], но у взрос­ слой кариозного дентина.
лых отмечены аллергические реакции на формальдегид после
лечения корневых каналов [9, 13]. Информации о возможной Прямое защитное покрытие пульпы
иммунной реакции вследствие попадания антигена (аллергена) Показания: случайное или точечное
непосредственно на обнажённую пульповую ткань также нет. обнажение пульпы в бессимптомном
Хотя потенциальные антиген-презентирующие клетки, служа­ зубе при иссечении кариеса.
щие медиаторами реакции иммунного ответа, присутствуют
в ткани пульпы, кажется весьма маловероятным, что единичное
наложение ФК непосредственно на ткань пульпы сенсибилизи­ Частичная пульпотомия
рует человека. Иммуноглобулин Е-зависимая чувствительность Показания: травматическое или
на формальдегид также довольно редка [9]. Для медицинского кариозное обнажение пульпы,
персонала больше важна вероятность контактной аллергии при отсутствие клинических и/или
работе с такими средствами.
По вышеупомянутым причинам, а также вследствие недостат­
рентгенологических
патологии.
признаков
II
ка полезных свойств ФК далёк от идеала. По этой причине так
важны усилия по поиску эффективной замены формальдегид­
содержащим препаратам.
Пульпотомия
\
Показания: клинические и/или
намеренным сохранением глубокого слоя кариозного рентгенографические симптомы,
дентина. Четыре исследования, использовавшие эту указывающие на воспаление
методику, демонстрируют высокие показатели кли­ коронарной пульпы.
нического успеха (см. табл. 5.1), рекомендуя непрямое
защитное покрытие пульпы наряду с пошаговой экска­
вацией. Т- Гз описанных исследований два являются ран­
домизированными исследованиями (РКИ), имеющими
Пульпэктомия/лечение
малое количество случаев. Кроме того, нет ни одного
корневых каналов
РКИ, сравнивающего эти два метода, поэтому одно­
Показания: воспаление с поражением
значных доказательств обязательного повторного вме­
корневой пульпы, некроз пульпы
шательства не выявлено. Логично предположить, что и неординарные случаи.
при одномоментном иссечении с непрямым защитным
покрытием пульпы прежде всего важны изоляционные
характеристики реставрации.
Зндодонтия в молочных зубах 97

на основе гидроксида кальция в качестве перевязочного


КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 5.1 материала.

В исследовании Leksell и соавт. [39] распространённость обна­


жения пульпы после пошаговой обработки, в отличие от полной
экскавации в первое посещение, постоянных жевательных зубов Частичная пульпотомия
с глубокими кариозными поражениями была оценена в 127 зубах
у 116 пациентов в возрасте 6—16 лет (средний возраст 10,2 года). Частичная пульпотомия заключается в удалении
В исследование включены зубы с рентгенологическими признака­ поверхностной части ткани пульпы, смежной с обна­
ми поражения в опасной близости от пульпы, то есть с большой жением. Процедура показана при травматическом
степенью вероятности вскрытия пульпы при полной экскавации. Из обнажении пульпы или вскрытии пульпы из-за глу­
исследования исключены зубы с клиническими симптомами, кроме бокого кариозного поражения. Важные предпосылки
кратковременной боли перед лечением. Зубы были рандомизиро- для благоприятного результата, так же как и при
ванно отобраны для той или иной процедуры лечения. пошаговой экскавации, - полное отсутствие рентгено­
Пошаговая обработка подразумевала экскавацию кариозной
логических патологических изменений и нормальное
ткани и применение гидроксида кальция с последующей обтура-
кровотечение из тканей пульпы. По результатам двух
цией полости цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через 8-24 нед
исследований сообщают об уровне клинического успе­
производили экскавацию оставшейся части кариозного дентина,
устанавливали прокладку с гидроксидом кальция, покрытую ха в молочных молярах, варьирующем от 78 до 83%,
слоем цинкоксид-эвгенола и реставрационного материала. Прямая через 1-4 года наблюдения [35, 74].
полная обработка повлекла за собой удаление всего кариозного
дентина с дальнейшим восстановлением по описанной выше мето­
дике. В случае обнажения пульпы выполняли её терапию. Пульпотомия
Пульпа обнажалась в 40% случаев при полном иссечении
кариозных тканей и лишь в 17,5% при пошаговой обработке. Показания к пульпотомии, предполагающей удаление
Различие было статистически значимым. Зубы без вскрытия всей коронарной пульпы, такие же, как и к частич­
пульпы после прямой или пошаговой экскавации показали
ной пульпотомии: зубы с кариозными поражения­
нормальное клиническое и рентгенологическое состояние при
ми, незначительной симптоматикой или без неё,
последней проверке (в среднем через 43 мес).
отсутствием рентгенологической патологии и нор­
В заключение следует отметить, что пошаговая экскавация
может предотвратить обнажение пульпы в зубах с глубокими мальным кровотечением обнажённой ткани пульпы.
кариозными поражениям; противопоказанием считают симпто­ Пульпотомия - наиболее часто используемая терапия
мы необратимого воспаления. жизнеспособной пульпы, что подтверждено много­
численными исследованиями. В зависимости от состо­
яния пульпы, методики вмешательства, вида лечебной
Прямое защитное покрытие пульпы повязки и времени наблюдения уровень успеха варьи­
рует между 31 и 98% (см. табл. 5.1).
Методика прямого защитного покрытия пульпы под­ Несмотря на скудность рандомизированных иссле­
разумевает очистку и покрытие лечебной повязкой дований, направленных на сравнение видов пульпото­
участка вскрытия пульпы. За исключением одного мии, относительно высокий уровень успеха частичной
исследования, сравнивающего МТА с гидроксидом пульпотомии обусловливает наличие пограничного
кальция [86] (см. «Лечебные повязки», «МТА»), доказа­ состояния, при котором клинические и рентгенологи­
но, что уровень клинического успеха прямого защит­ ческие данные сложно интерпретировать. Вероятно,
ного покрытия пульпы в молочных зубах достаточно в таком случае развивается необратимое воспаление
низок [7, 59]. По этой причине использование методики тканей коронковой части пульпы.
следует ограничить случайными или точечными обна­
жениями при иссечении кариозного дентина. В РКИ
формирования твёрдых тканей после прямого защит­ Пульпэктомия и терапия корневого канала
ного покрытия пульпы постоянных зубов у пациентов
юного возраста было проведено клиническое и гистоло­ Молочный зуб с клиническими или рентгенологиче­
гическое сравнение результатов применения цемента скими признаками тотального пульпита либо некроза
на основе гидроксида кальция и бондинговых систем пульпы подлежит удалению. Однако при отсутствии
[31]. Цемент на основе гидроксида кальция показал луч­ зачатка постоянного зуба или желании ребёнка и его
шие результаты в комплексном формировании твёрдых родителей можно выполнить пульпэктомию и ком­
тканей на фоне меньшего количества воспалительных плекс лечебных мероприятий в корневых каналах.
реакций. Такие же результаты получили de Souza Несмотря на сложности с размером и формой корневых
Costa и соавт. [8]. В свете этого при прямом защитном каналов, лечение возможно при адекватном доступе.
покрытии пульпы рекомендуют использовать цемент Для предупреждения повреждения зачатка инстру­
98 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ментальную обработку проводят особенно аккуратно. зоны пульпотомии от фрагментов дентина перед уста­
Канал обтурируют рассасывающимся материалом, новкой лечебной повязки. Гемостаза достигают промы­
таким как гидроксид кальция. ванием изотоническим раствором натрия хлорида или
водой. Полость аккуратно высушивают стерильными
ватными шариками. На рану укладывают слой гидрок­
Удаление сида кальция, который плотно конденсируется для
обеспечения хорошего прилегания к ране. Гидроксид
Наличие клинических и рентгенологических симпто­ кальция покрывают слоем медленно твердеющего цин-
мов тотального пульпита или некроза пульпы - показа­ коксид-эвгенольного цемента ил и быстро твердеющего
ние к удалению зуба. Это особенно важно при наличии цемента на основе гидроксида кальция, затем полость
у ребёнка каких-либо острых или хронических заболе­ восстанавливают.
ваний. Удаление предупредит развитие дальнейшего
инфицирования, вызванного терапией тканей пульпы.
Пульпотомия с использованием
гидроксида кальция
Протоколы и ключевые моменты
Методика. После проведения местной анестезии уста­
Несколько исследований доказали, что успех лечения навливают раббердам. Обеспечивают доступ к пульпо­
зависит от вида реставрации [15, 24, 29]. Независимо вой камере. Коронарную пульпу иссекают шаровидным
от методики лечения, ключевой момент - изготовле­ алмазным турбинным бором. В качестве ирриганта
ние герметичной реставрации. Искусственная корон­ можно использовать изотонический раствор натрия хло­
ка из нержавеющей стали, вероятно, служит самым рида или воду. Гемостаз осуществляют стерильными ват­
эффективным методом реставрации и предотвращения ными шариками. Далее устья корневых каналов покры­
бактериального микроподтекания. вают гидроксидом кальция с небольшой конденсацией.
В полость послойно укладывают медленно твердеющий
цинкоксид-эвгенольный цемент, быстротвердеющий
Пошаговая экскавация цемент и реставрационный материал.

Методика. После проведения местной анестезии иссе­


кают весь периферический кариес, некротизированный Пульпотомия с использованием
дентин и часть деминерализованного. Слой гидроксида сульфата железа (СЖ)
кальция помещают на оставшийся кариозный дентин
и покрывают цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через Методика. После местной анестезии устанавливают
6-8 нед иссекают оставшийся кариозный дентин, а дно раббердам. Коронарную пульпу иссекают шаровидным
полости снова покрывают слоем гидроксида кальция. алмазным турбинным бором. Небольшое количество
Далее размещают слой медленно твердеющего цин- СЖ (Astringdent™ Ultradent Products, Солт Лэйк Сити,
коксид-эвгенолового цемента или быстро твердеющего Юта; в виде 15,5% водного раствора в пластиковом
цемента на основе гидроксида кальция и изготавлива­ шприце с иглой-аппликатором) аккуратно приклады­
ют постоянную реставрацию (см. «Клиническая ситу­ вают аппликатором иглы на каждое устье канала с экс­
ация 1»), В некоторых случаях возможно проведение позицией 10-15 с. Для удаления сформировавшихся
нескольких этапов экскавации. кровяных сгустков полость промывают дистиллиро­
ванной водой. Влагу удаляют стерильными ватными
шариками. В полость послойно укладывают медленно
Частичная пульпотомия твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро­
твердеющий цемент и реставрационный материал.
Методика. После местной анестезии устанавливают
раббердам. Полностью иссекают кариозный дентин
и удаляют фрагмент тканей пульпы на глубину Пульпотомия с использованием
1-1,5 мм шаровидным турбинным алмазным бором формокрезола (FC)
с водной ирригацией. Применение в качестве иррига­
ционного агента стерильного изотонического раствора Методика. После проведения местной анестезии уста­
натрия хлорида не имеет смысла, так как важен именно навливают раббердам. Коронарную пульпу иссекают
эффект охлаждения. Перед работой с тканями пульпы шаровидным алмазным турбинным бором. Раневые
следует обязательно иссечь весь кариозный дентин. поверхности орошают изотоническим раствором
Jeppesen [35] подчеркнул важность тщательной очистки натрия хлорида или водой. После гемостаза, прово-
Зндодонтия в молочных зубах 99

Принципы последующего набуиодения

Клинические и рентгенографические наблюдения


необходимы после вмешательства в течение 6 мес,
а затем с ежегодными интервалами. Эндодонтически
пролеченные молочные зубы должны находиться под
наблюдением до их физиологической смены.
Крайне существенна продолжительность наблюде­
ний [35, 70]. В большинстве исследований успех или
неудачу определяют только по данным клинических
и рентгенографических исследований. Однако при
проведении частичной пульпотомии Jeppesen [35]
после 4 лет наблюдения исследовал 43 из 76 клиниче­
ски успешных случаев, 88% были успешными гистоло­
Рис. 5.3. Неудачная пульпотомия с использованием гидроксида кальция в качестве гически. Несмотря на малое количество гистологически
лечебной повязки: (а) остатки барьера из твёрдой ткани; (Ь) глубокая инфильтрация вос­ исследованных случаев, это неплохой результат. Таким
палительными клетками; (с) внутрикорневая резорбция (окраска гематоксилин-зозином, образом, большинство случаев, успешных клинически
х40). (С разрешения Ulla Schroder.)
и рентгенологически, также имеют гистологический
успех. Не стоит забывать, что неудачи могут быть выяв­
лены позже 4-летнего срока.
димого сухими ватными шариками, на каждое устье
канала помещают пропитанный ФС ватный шарик
на 3-5 мин. При наличии симптомов тотального Неудачи
пульпита рекомендуют использовать концентриро­
ванный ФС (19% формальдегид), в противном случае Клинические неудачи выявляют с помощью обследо­
достаточно использовать раствор в разведении 1:5. вания и рентгенографии. Самым ранним рентгено­
После удаления с раневых поверхностей ватных логическим симптомом неудачи бывает внутренняя
шариков туда помещают пасту из ФС, смешанного резорбция корня и/или потеря межкорневой костной
с цинкоксид-эвгеноловым цементом. Важно избегать ткани. Клинически возможны субъективные сим­
попадания материала на дно пульповой камеры. птомы, такие как непостоянные болевые ощущения.
Если присутствуют симптомы общего пульпита, Электроодонтодиагностика у маленьких детей часто
рекомендуют использовать концентрированный FC недостоверна, поэтому следует провести тщательный
(19% формальдегид), в противном случае достаточно осмотр зуба и окружающей слизистой оболочки.
использования раствора в разведении 1:5. Удаляют Патологическая подвижность, отёк или наличие свища
ватные шарики, на поверхность раны помещают свидетельствуют о неудачном лечении.
пасту из одной капли FC, смешанной с эвгеноловым Как было упомянуто ранее, формирование барьера
цементом. Следует избегать попадания шариков из твёрдой ткани при использовании гидроксида каль­
на дно пульпы. В полость послойно укладывают мед­ ция в качестве лечебной повязки не является доказа­
ленно твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, тельством заживления [57]. Однако отсутствие новооб­
быстротвердеющий цемент и реставрационный мате­ разованной твёрдой ткани на участке ампутации всегда
риал (см. «Клиническая ситуация 2»). означает гистологические патологические изменения
[35] (рис. 5.3).

Пг/ушготомия с использованием
глутар альдегид а Рентгенографические признаки неудачи

Методика. После местной анестезии устанавливают Внутрикорневая резорбция - наиболее частое осложне­
раббердам. В принципе тактика такая же, как и при ние в молочных зубах, как правило, после пульпотомии
использовании формокрезола. Ватные шарики, про­ с использованием цинкоксид-эвгенолового цемента или
питанные 2% буферизованным свежим раствором гидроксида кальция в качестве лечебной повязки. При
глутаральдегида, помещают на раневые поверхности, использовании цинкоксид-эвгенолового цемента вну­
экспозиция составляет 3-5 мин. После удаления ватных трикорневая резорбция отмечена в 18 из 40 (45%) зубов
шариков в полость послойно укладывают медленно в течение 3-летнего последующего наблюдения, тогда
твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро­ как при использовании гидроксида кальция в качестве
твердеющий цемент и реставрационный материал. лечебной повязки она была обнаружена в 11 из 33
100 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис 5.4. Нижний левый моляр с рентгенографическим признаком внутрикорневой резорбции после использования формокрезола Buckley в качестве перевязочного материала: (а) во
время лечения; (Ь) через 18 мес после вмешательства; (с) через 3 годи после вмешательства.

(33%) случаев через 2 года. Частота была значительно Предполагают, что при использовании гидроксида
ниже при использовании методики частичной пуль­ кальция резорбция возникает либо вследствие воспале­
потомии - 4 из 93 (4%) [74], несмотря на то что время ния пульпы перед вмешательством, либо из-за наличия
наблюдения составило лишь 1 год. Jeppesen, также при­ кровяного сгустка между тканями пульпы и повязкой.
меняя методику частичной пульпотомии, не сообщил Вероятной! причиной резорбции после применения FC
о неудачах, связанных с внутрикорневой резорбцией, или глутаральдегида считают раздражающее действие
после почти 4-летнего наблюдения. При использова­ этих препаратов.
нии гидроксида кальция в качестве лечебной повязки
большинство внутрикорневых резорбций зарегистри­
ровано в течение 1-го года после пульпотомии.
Внутрикорневая резорбция дентина также была
зарегистрирована после пульпотомии с применением
FC, глутаральдегида или ледермикса, используемых
в качестве лечебной повязки (рис. 5.4). В исследовании
Mejare моляры с повязкой из формокрезола дали вну-
трикорневую резорбцию через 2,5 года наблюдения,
тогда как при использовании разбавленного раствора
FC [18] частота по прошествии 2 лет составила 1 (1%)
из 70 случаев. Применение глутаральдегида в качестве
повязки в 6 (12%) из 50 случаев привело к внутрикорне­
вой резорбции после 2 лет [19]. Использование ледер­
микса вызвало внутрикорневую резорбцию в 18 (18%)
из 101 случая через 3 года [23].
Как упомянуто ранее, причина появления вну­ Рис. 5.5. Нижний правый молочный моляр с признаками межкорневого воспаления
трикорневой резорбции после пульпотомии неясна. через 2,5 года после пульпотомии с использованием формокрезола Buckley.
Эндодонтия в молочных зубах ] 01

Рис. 5.6. Рентгенографический признак облитерации пульпы во второй нижнем правом молочном моляре после пульпотомни с использованием раствора формокрезола Buckley в качестве
лечебной повязки: (а) перед лечением; (Ь) через 2 года после вмешательства.

Межкорневой периодонтит становится частой при­ формокрезола) быстро проникает сквозь сосуды, вызы­
чиной неудачной пульпотомни с использованием фор­ вая тромбоз и геморрагию даже в участках, удалённых
мокрезола Buckley [46, 69]. Он был диагностирован в 29 от раневой поверхности [49]. Как следствие происходит
(39%) из 74 зубов в исследовании Mejare [46] (рис. 5.5). повреждение удалённой пульпы, которая реагирует
Тем не менее следует отметить, что в этом исследовании образованием твёрдой ткани. Подобные реакции встре­
больше чем у половины зубов были очевидные клини­ чаются и при использовании глутаральдегида в качестве
ческие симптомы тотального пульпита во время лече­ лечебной повязки. Нужно отметить, что такая реакция
ния, что свидетельствует о плохом состоянии пульпы после пульпотомни с формокрезолом и глутаральдеги­
и уменьшает предпосылки для её успешного лечения. дом доказывает, что в корневых каналах остаётся жизне­
При использовании раствора FC в разведении 1:5 или способная ткань. В большинстве клинических исследова­
глутаральдегида межкорневой периодонтит зареги­ ний это осложнение не признают неудачей.
стрирован в 3-4% случаев [18,19]. Преждевременную потерю зуба не рассматривают
Периапикальный периодонтит - наиболее распро­ как неудачу, но о ней необходимо упомянуть. Потеря
странённая причина неудачи после пульпотомни. моляра после пульпотомни с формокрезолом или глу­
Обнаружен в 10 (11%) из 93 зубов через 1 год после вме­ таральдегидом может произойти быстрее, чем симме­
шательства в одном исследовании [74] и лишь в 2 (3%) трично расположенного зуба. Предполагают, что глута-
из 78 зубов в течение времени наблюдения, составив­ ральдегид превосходит формокрезол в этом отношении,
шего почти 4 года, в другом исследовании [35]. После потому чло вызывает более низкий процент преждевре­
3 лет наблюде