Derrame Pleural PDF

Derrame Pleural
Más allá del Damoiseau
Felipe Martínez Lomakin

Programa de Especialización en Medicina Interna
lunes 21 de noviembre de 11
Derrame Pleural
Introducción
Definición
Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural
secundaria a múltiples etiologías
Recuerdo de Fisiología
• Dos membranas pleurales cubren a los pulmones, parietal y visceral.
- Normalmente hay 5 a 20mL de líquido interpleural (0.1 a 0.2mL/Kg)
• Dos agrupaciones básicas de causas para un derrame pleural.
- Exudativas si son secundarias a incrementos en permeabilidad capilar.
- Transudativas si son secundarias a incrementos en presión hidrostática.
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults.

Am Fam Physician. 2006 Apr. 1;73(7):1211–1220.
Light RW. The undiagnosed pleural effusion.
Clin Chest Med. 2006 Jun. 1;27(2):309–319.
Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does This Patient Have a Pleural Effusion?
JAMA. 2009 Jan. 21;301(3):309–317.
Derrame Pleural
Introducción
Generalidades
• Un problema frecuente en la práctica clínica diaria.
- Un 1.5 millones de casos anuales en los Estados Unidos.
- Afecta al 8.4% de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos.
- Incidencia hasta el 57% de los pacientes con neumonía y 87% en insuficiencia cardiaca.
• Síntomas iniciales son inespecíficos.
- Habitualmente disnea y dolor toráxico
- Evaluación imagenológica siempre recomendable ante la sospecha.
• Múltiples causas, frecuentemente ordenadas en dos aspectos característicos.
- Clásica diferenciación en transudado y exudado.

Light RW. The undiagnosed pleural effusion.
JAMA. 2009 Jan. 21;301(3):309–317.
Derrame Pleural
Introducción
Causas
Siempre recordar enfermedades Sobre y Bajo el Diafragma
Insuficiencia Cardiaca
Neumonía / Tuberculosis
Cáncer
Tromboembolismo Pulmonar
Lupus Eritematoso Sistémico / Artritis Reumatoídea
Hipotiroidismo
Daño Hepático Crónico
Obstrucción de Vías Urinarias

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion.
N Engl J Med. 2002 Jun. 20;346(25):1971–1977.
Derrame Pleural
Clinical Practice
Introducción
with a case vignette highlighting
. Evidence supporting various TABLE 1. LEADING CAUSES OF PLEURAL EFFUSION
IN THE UNITED STATES, ACCORDING TO ANALYSIS
followed by a review of formal
OF PATIENTS SUBJECTED TO THORACENTESIS.*
he article ends with the author’s
Causas
Según Tipo de Líquido ANNUAL
CAUSE INCIDENCE TRANSUDATE EXUDATE
E FFUSION Congestive heart failure 500,000 Yes No

Pneumonia 300,000 No Yes
. LIGHT, M.D. Cancer 200,000 No Yes
80%
Pulmonary embolus 150,000 Sometimes Sometimes
Viral disease 100,000 No Yes
Coronary-artery bypass surgery 60,000 No Yes
with an 80-pack-year
Bilaterales his- Cirrhosis with ascites 50,000 Yes No
istory of congestive heart
*Adapted from Light.1
increasing shortness of
ng chest pain on the right
h deep inspiration. He is Am Fam Physician. 2006 Apr. 1;73(7):1211–1220.
iograph reveals bilateral Light RW. Clinical practice. Pleural effusion.
more pleural fluid on the Since conditions other
N Engl than
J Med. 2002 pleural effusions may
Jun. 20;346(25):1971–1977.
How should this patient

lunes 21 de noviembre de 11 produce similar radiologic findings, alternative imaging
Derrame Pleural
Clínica
Conceptos Básicos
• Aspecto clínico característico habitualmente es inespecífico.
- Sintomatología compartida por múltiples otras patologías.
- Matidez y disminución de vibraciones vocales deben buscarse de todas maneras.
• Elementos acompañantes pueden orientar a etiología.
- Ascitis en daño hepático crónico o carcinomatosis.
- Yugulares distendidas y tercer ruido en insuficiencia cardiaca.
• Suele ser necesario confirmar radiológicamente el diagnóstico.
- Signos en radiografía de tórax.
- Ecotomografía pleural con eventual marcación para drenaje (Si >10mm).
- Tomografía computarizada.
JAMA. 2009 Jan. 21;301(3):309–317.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion.
N Engl J Med. 2002 Jun. 20;346(25):1971–1977.
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Imágenes
Radiografía de Tórax
• La forma habitual de iniciar la confirmación de derrames pleurales
- Se hacen evidentes al alcanzar un volumen >50mL en planos laterales.
- Borramiento de ángulos costofrénicos.
- Engrosamiento de la cisura menor.
- Presencias de líquido pleural en planos anteroposteriores evidenciable con >200mL.

• La técnica más sensible de detección en radiografía es en decúbito lateral.
- Descritas detecciones de 10mL de líquido pleural.
• En casos de duda puede complementarse con ecotomografía o tomografía computarizada.
- Indicación formal de toracocentesis al detectarse líquido >10mm en espacio pleural.
- Marcación de área para toracocentesis.
Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease.

JAMA. 2009 Jan. 21;301(3):309–317.
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Imágenes
Imágenes
Algunos Ejemplos
Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.

Elsevier. 2010 Aug. 10;:1–673.
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Imágenes
then a triangular retrocardiac
ed to further assess a pleural

4,55 In addition to confirming
Imágenes
uspected pleural fluid, it may
or chest-drainAlgunos Ejemplos
insertion.56,57
t frequently seen as an ane-

on, often delineated by the
ra and/or lung (Figure 19.6).
effusion, it may be possible to
udative and exudative effu-
nicity of pleural effusions can
, or echoic (complex) and
ch that pleural fluid appear- Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.
Figure 19.7 Multiple septations Elsevier.
seen on ultrasound in a patient
2010 Aug. 10;:1–673.
hoic to echoic and septated with empyema.
9.7).57 Transudates are always Clin Chest Med. 2006 Jun. 1;27(2):193–213.
oic effusion
lunes candeeither
21 de noviembre 11 be a
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Imágenes
Imágenes
Algunos Ejemplos
Figure 19.9 Honeycomb appearance on ultrasound in a patient

with empyema. Elsevier. 2010 Aug. 10;:1–673.
lunes 21 de noviembre de 11 empyema into treatment by chest drain or medical thora-

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Imágenes
Imágenes
Algunos Ejemplos

Elsevier. 2010 Aug. 10;:1–673.
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Imágenes
Imágenes
Algunos Ejemplos

Elsevier. 2010 Aug. 10;:1–673.
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Líquido Pleural
Una Gran Diferenciación

¿Es esto un Transudado o un Exudado?
LDH
Proteínas Líquido LDH Líquido
>0.5 >0.6 >2/3

Máximo normal
Proteínas Séricas LDH Sérica

Elsevier. 2010 Aug. 10;:1–673.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates.
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Líquido Pleural
¿Exudado o Transudado?
244
Mirando Más Allá de los Criterios de Light
heffner
Table 1
Commonly used pleural fluid tests to identify exudates with associated cutoff points from primary studies and a meta-analysis
Pleural fluid test Meta-analysis ROC cutoff point [10] Previously reported cutoff points [Ref.]
Pleural fluid protein >2.9 g/dL >3 g/dL [53]
Pleural fluid-to-serum protein ratio >0.5 >0.5 [7]
Pleural fluid LDH >0.45 of upper limits of normal when >200 IU/L [7,43]
used in Light’s criteria. >2/3 of upper limit of normal [54]
>2/3 of normal when not combined
with pleural fluid-to-serum LDH ratio
Pleural fluid-to-serum LDH ratio >0.6 >0.6 [7]
Pleural fluid cholesterol >45 mg/dL >45 mg/dL [43]
>54 mg/dL [55,56]
>55 mg dL [17]
>60 mg/dL [16,18]
Pleural fluid-to-serum cholesterol ratio >0.3 >0.3 [16 – 18,55]
Albumin gradient !1.2 g/dL !1.2 g/dL [9,14]
Pleural fluid-to-serum bilirubin ratio >0.6 >0.6 [14,20]
Data from Heffner JE, Brown LK, Barbieri C. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative
Heffner
pleuralJE, Brown
effusions. LK,1997;111:970
Chest Barbieri CA.– 9. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative
and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators.
Chest. 1997 Apr.;111(4):970–980.
diagnostic performance of a test. Perfectly perform- discriminative properties when pleural fluid LDH is
ing tests have an AUC of 1, and a testHeffner JE. Discriminating
with no dis- combined with between transudates and
the pleural-fluid-to-serum LDHexudates.
ratio
criminative properties has an AUC of 0.5. ROC Clin Chest Med. 2006 Jun. 1;27(2):241–252.
in Light’s criteria [10]. This lower cutoff point for
analysis also can provide a formal method for select- pleural fluid LDH results from the unique interaction
ing cutoffdepoints
lunes 21 de noviembre 11 to maximize the performance of a between pleural fluid LDH and the pleural fluid-to-
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Líquido Pleural
Celularidad
Algo con lo que les gusta jugar en EUNACOM
Polimorfonuclear Neumonía, Tromboembolismo Pulmonar con Infarto, Tuberculosis aguda (10%)
Linfocitos Cáncer, Tuberculosis (90%), Linfoma, Sarcoidosis, Artritis reumatoide
Eosinófilos (>10%) Inespecífico (Aire o sangre de la punción basta)
Citologías
¿Una Herramienta Útil?
Maskell N. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.
Thorax. 2003; 58(Suppl II):ii8–ii17
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Líquido Pleural
Downloaded from thorax.bmj.com on November 5, 201
ii12
Citologías ∼60%
Una Negativa no excluye un Cáncer Sensibilidad
radiogra
Table 2 Sensitivity of pleural fluid cytology in raised h
malignant pleural effusion gradual
No caused by % diagnosed by appeara
Reference No of patients malignancy cytology a steep
Salyer et al40 271 95 72.6
Prakash et al42 414 162 57.6 6.2 Ultr
Nance et al41 385 109 71.0 • Ultra
Hirsch39 300 117 53.8
Total 1370 371 61.6 as a
the e
• Fibri
soun
Ultrasou
If malignancy is suspected, cytological examination of the
estimati
pleural
lunes 21 de noviembre de 11 fluid is a quick and minimally invasive way to obtain a
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Líquido Pleural
Otros Exámenes
Útiles para Enfermedades menos Frecuentes
Amilasa Complemento pH (<7.2)

Pancreatitis
Artritis Reumatoide Tubo Pleural
ruptura esofágica
Triglicéridos Hematocrito
Quilotórax Hemotórax
Derrame Pleural
Líquido Pleural
Downloaded from thorax.bmj.com on November 5, 2011 - Published by group.bmj.com
Algoritmo Diagnóstico
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults ii9
Ordenando el Estudio
Derrame Pleural
Líquido Pleural
Algoritmo Diagnóstico
Ordenando el Estudio
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Casos Especiales
Quilotórax
• Resultado de la patología del conducto torácico o sus tributarios.
- Recordar que por esta vía circulan lípidos en forma importante.
- Aspecto lechoso característico.
• Múltiples causas descritas.
- Un 50% son secundarias a neoplasias (Linfoma).
- Un 25% son atribuibles a trauma.
• Debe ser diferenciado del pseudoquilotórax
- Derrames pleurales crónicos que presentan acumulación de cristales de colesterol.
- Causa más frecuente es el secundario a artritis reumatoide crónico.
Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative
Chest. 1997 Apr.;111(4):970–980.
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Casos Especiales
Quilotórax y Pseudoquilotórax
Las claves en el Estudio de Lípidos
Pseudoquilotórax Quilotórax
Triglicéridos <50mg/dL Triglicéridos >110mg/dL
Colesterol >200mg/dL Colesterol <200mg/dL
Cristales de Colesterol Sin Cristales de Colesterol
Sin Quilomicrones Quilomicrones
Chest. 1997 Apr.;111(4):970–980.
Derrame Pleural
Casos Especiales
Tuberculosis
• Es una de las formas presentación de baja población bacilar de la tuberculosis.
- Habitualmente presentará transudados de predominio linfocitario.
• Las baciloscopías son insensibles.
- Sólo un 10 a 20% serán positivas en este escenario.
- Un 25 a 55% de los cultivos son positivos.
- La adición de biopsia pleural incrementa la sensibilidad al 90%.
• Puede utilizarse la adenosindeaminasa (ADA), pero no es muy útil en nuestro medio.
- Países con mayores endemias tienen mayor tasa de falsos positivos.
- Inespecífica, también se eleva en empiema, linfoma y artritis reumatoídea.
- Puede ser normal en pacientes con VIH.
Chest. 1997 Apr.;111(4):970–980.
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Casos Especiales
Urinotórax
• Una complicación rara en fenómenos obstructivos de la vía urinaria.
- Derrames ocurren en el mismo lugar que el riñón obstruido.
• Aspecto de transudado con pH bajo.
• Para la confirmación puede usarse la creatinina del líquido.
- Será considerablemente más alta a la plasmática.
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Casos Especiales
Urinotórax
• Una complicación rara en fenómenos obstructivos de la vía urinaria.
- Derrames ocurren en el mismo lugar que el riñón obstruido.
• Aspecto de transudado con pH bajo.
• Para la confirmación puede usarse la creatinina del líquido.
- Será considerablemente más alta a la plasmática.
Artritis Reumatoide
• Compromiso pleural ocurre en un 5% de los pacientes, habitualmente hombres.
- Aspecto del líquido puede variar desde seroso a hemorrágico.
• Examen que asiste en tamizaje es la glucosa del líquido.
- Muy raro si el valor es superior a 30mg/dL.
• Complemento bajo en líquido (C4) es también un hallazgo importante.
Derrame Pleural
Síntesis
Es una patología frecuente que puede denotar enfermedades pulmonares,
pleurales o sistémicas.
Las etiologías pueden dividirse en dos grandes grupos, los exudados y los
transudados.
La radiografía de tórax y la pleurocentesis son los exámenes más importantes

a considerar.
El mejor indicador para decidir si instalar un tubo pleural es el pH pleural, y

éste debe instalarse si el pH es <7.2
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Felipe Martínez Lomakin

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Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults.

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults.

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults.

E FFUSION Congestive heart failure 500,000 Yes No

How should this patient

- Engrosamiento de la cisura menor.

- Presencias de líquido pleural en planos anteroposteriores evidenciable con >200mL.

Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease.

Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.

ed to further assess a pleural

t frequently seen as an ane-

Figure 19.9 Honeycomb appearance on ultrasound in a patient

lunes 21 de noviembre de 11 empyema into treatment by chest drain or medical thora-

Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.

Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.

Una Gran Diferenciación

>0.5 >0.6 >2/3

Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases.

Polimorfonuclear Neumonía, Tromboembolismo Pulmonar con Infarto, Tuberculosis aguda (10%)

Linfocitos Cáncer, Tuberculosis (90%), Linfoma, Sarcoidosis, Artritis reumatoide

Eosinófilos (>10%) Inespecífico (Aire o sangre de la punción basta)

Amilasa Complemento pH (<7.2)

La radiografía de tórax y la pleurocentesis son los exámenes más importantes

El mejor indicador para decidir si instalar un tubo pleural es el pH pleural, y

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