Cardiologia – Bradicardias 13.07.

2017
Bradicardia sinusal
• Bradiarritmia mais comum da prática médica
• Definição de bradicardia: FC < 60 (Cecil/Braunwald) ou FC < 50 (ACLS)
• Como identificar:
1) Onda P positiva em D2 (é sinusal)
2) Cada P é seguida por QRS
3) Intervalo PR normal (120-200 ms)

• Conduta:
- Assintomático – somente observar
- Sintomático: atropina 05 mg a cada 3-5 minutos, com dose máxima de 3 mg
✓ Síncope por bradicardia: Síndrome de Stokes Adams
- Não respondendo à atropina: marcapasso (se disponível) ou adrenalina ou
dopamina (ambas drogas adrenérgicas)
✓ Não usar noradrenalina: ação é mais periférica que central

Sistema elétrico
• Acima do feixe de His há receptores parassimpáticos (posso usar atropina), abaixo não há
receptores parassimpáticos
• Benignos: BAV de 1º grau – PR > 200 ms - nunca há bloqueio – só diminui velocidade de
condução
• Malignos: BAV de 3 grau - sempre há bloqueio – ondas P dissociadas do QRS, e ventrículo
vira um “marcapasso”, com alto risco de assistolia (ventrículo não foi feito para ser
marcapasso). Além disso, não responde à atropina.

• BAV de 2º grau: às vezes bloqueia.

✓ Mobitz tipo 1 (Wenckebach): alargamento progressivo do PR até bloquear uma
onda P

“Benignos”: 1º grau e 2º grau Mobitz tipo 1

✓ Conduta: só tratar se forem sintomáticos. Mesma conduta da bradicardia sinusal:
- Assintomático – somente observar
- Sintomático: atropina 05 mg a cada 3-5 minutos, com dose máxima de 3 mg

“Malignos”: estão dentro ou abaixo do feixe de His – sem receptor de atropina e com risco de
assistolia
✓ B AV de 2º grau tipo Mobitz 2 // Hay: PR normal e, sem avisar, às vezes bloqueia.

⊕ MACETE para BAV 3º grau: pegar um intervalo entre 2 ondas P (que tenho certeza que são
P) e “marcho para trás e para frente”; usando essa regra, consigo ver que ondas P possuem
uma frequência constante. Ao identificar ondas P dissociadas de QRS (ondas P com uma
frequência e QRS com outro) → BAV de 3º grau.

Conduta frente aos BAVs “malignos”

• Não posso usar atropina – não há receptores parassimpáticos intra nem infra-hissianos
• Risco: pode evoluir para assistolia – não aguardo sintomas aparecerem para tratar! –
marcapasso!

Marcapasso
• MP transcutâneo: 2 pás colocadas ântero-lateral ou ântero-posterior. Somente 2
commandos: FC desejada e intensidade do choque. No entanto, intensidade do choque é alta –
paciente deve ser submetido a analgesia (mais usado: fentanil).

• MP transvenoso: coloca cateter no VD. Melhor punção é a que o médico melhor souber
(jugular vs. subclávia). Intensidade do choque é menor.

• MP definitivo: mais usado no Brasil é tricameral – 1 cabo no AD e um em cada ventrículo.

Mantém sincronia atrioventricular.
✓ Em FA, não se usa cabo nos átrios, mas somente nos ventrículos! Não usar
tricameral na FA.

Marcapasso definitivo ou temporário: perguntar – doença é definitiva ou temporária?

Perguntar – doença é definitiva ou temporária?

• Doença temporária (ex: intoxicação por droga) – marcapasso temporário

• Doença definitiva – marcapasso definitivo

✓ Paciente com causa definitiva + temporária: passar um temporário e depois tentar retirar;
se mantiver problema, passar definitivo.

Ex: paciente com bradicardia e sintomático – se for bradicardia sinusal ou BAV benigno,
atropina; se BAV do mal, marcapasso.

⊕ “BAV no qual onda P entra no QRS” = BAV de 3º grau!!!

Parada cardiorrespiratória
• Causa mais frequente de morte súbita cardíaca: “infarto fulminante” (doença coronariana)
• Definição de PCR: não é coração parado; parada súbita e INESPERADA da circulação.
• Não se faz RCP em paciente sem indicação (ex: avô do Mozart). RCP tem indicação para
iniciar e para não iniciar.

• Diagnóstico médico de PCR:

✓ Irresponsividade: “shake and shout”
✓ Respiração: agônica ou apneia
✓ Pulso: ausência de pulso em grandes artérias* (médicos podem checar pulso por 10
segundos para diagnosticar PCR)

Médico pode checar respiração e pulso antes de iniciar protocolo de RCP!

PCR → chamar ajuda: buscar carrinho de parada com desfibrilador antes de iniciar manobras
de RCP.

RCP:
 ✓ Iniciar com C: compressão torácica no terço inferior do esterno. Puxar mãos para fazer
ângulo de 90 graus em relação à vítima. Massagem efetiva: Push hard – 5-6 cm, push fast – Frequência
de 100-120/min, allow recoil.

Fazer 30 compressões e ir para Airway. *** NÃO É SITUAÇÃO DE TRAUMA.

✓ A: abrir via aérea; extensão cervical + elevação do queixo.

✓ B: “boca a boca”: 2 ventilações – respiração normal durante 1 segundo, 2 vezes, tapando o
nariz do paciente.
• Normalmente feita pelo ambu. Ambu sempre deve ser enriquecido – sempre pedir O2 a
40% 10 a 12 L. Se bolsa for de 1L, apertar 2/3. Se for de 2L, apertar 1/3.
• Se não for fazer B, A deve ser garantido – via aérea deve estar pérvia, pois RCP
permite ventilação.

Manter RCP: 5 ciclos de 30:2.

Depois de 5 ciclos 30:2 – obrigatório trocar.

Após enfermagem chegar com carrinho de parada:

✓ D: Defibrillation – ritmos chocáveis são FV/ TV sem pulso

• Dá-se choque único: monofásico (360 J) / bifásico (200 J)
• Deve-se fazer força de 20 kg em cada pá (subir na escada e ficar em cima do paciente)

• Após choque: tirar pá imediatamente e volta para RCP – 5 ciclos 30:2. Mesmo que ritmo cardíaco
volte, atividade elétrica frequentemente não gera uma resposta mecânica adequada. Nesse
caso, RCP deve continuar (5 ciclos 30:2). Checar ritmo (se está em FV, não há pulso).

Fiz todo o BLS e paciente segue em PCR → Próximo passo é iniciar o ACLS.
✓ Se ritmo for não-chocável: quanto mais cedo ACLS, melhor

ACLS
1) Via aérea avançada – intubação, máscara laríngea ou combitubo.
• Melhor forma de avaliar: capnografia com capnógrafo de onda. Se ETCO < 10 mmHg
depois de 20 minutos de RCP denota prognóstico ruim.

✓ Com VA avançada: não precisa respeitar 30:2! Compressão 100-120/min. Ventilar

10x/min (a cada 6 segundos). Fazer 2 minutos de compressão 100-120/min com 10
ventilações/min até trocar.

2) Acesso venoso/ intraósseo – se não conseguiu acesso: drogas via TOT (VANEL):
a. Vasopressina
b. Atropina
c. Naloxone: usada só em intoxicação por opioide
d. Epinefrina – grande droga da PCR
e. Lidocaína – antiarrítmico, depende

• Drogas por TOT devem ter 2-10x dose por via endovenosa.

3) Tratar a arritmia

• Parada de melhor prognóstico: aquela de ritmo chocável (FV/TV sem pulso)

• FV/TV sem pulso → adrenalina 1 mg a cada 3-5 minutos → desfibrilar → RCP 5x30:2 ou 2
minutos → Checar; próxima droga é antiarrítmico (amiodarona 300 mg – 2 amp de
amiodarona) → Desfibrilar → RCP 5x30:2 ou 2 min → checar; antiarrítmico de novo:
amiodarona 150 mg – 1 amp.

⊕ Adrenalina: fazer droga EV, pegar 20 mL de SF, injetar e elevar membro superior.

• AESP/Assistolia: não há mais músculo cardíaco para responder à atividade elétrica cardíaca
(AESP) ou não há atividade elétrica (assistolia).

“Protocolo da linha reta”: deve-se provar que é assistolia e não uma FV, por exemplo:
CAGADA

• Checar cabo - ver se não está desconectado

• Checar ganho - aumentar ganho ("zoom")
• Checar derivação - ver se em outra derivação não aparece atividade

AESP/assistolia: adrenalina 1 mg a cada 3-5 minutos → RCP 5x 30:2 ou 2 min → checar; se

AESP/assistolia → adrenalina 1 mg a cada 3-5 min → RCP

4) Em toda PCR: SEMPRE PROCURAR Hs e Ts.

H: hidrogênio (acidose), hiperK, hipoK, hipovolemia, hipotermia, hipóxia

T: TEP, toxinas, tamponamento, tensão (pneumotórax), trombose coronariana

5) Cuidados pós-parada

• Reversão de PCR: 30-60%

• Taxa de alta: 20%

• Otimizar ventilação e circulação – O2 na menor dose possível para manter a SatO2 > 94% com a
menor FiO2 possível.
• PAS > 90 mmHg e PAM > 65 mmHg. Na maioria das vezes obtido por volume somente.
1) Reposição volêmica (primeira medida)
2) Vasopressores: adrenalina OU noradrenalina OU dopamina → aqui pode usar nora.

• Paciente comatoso? → considerar fazer hipotermia → manter a 32-36 graus > 24 horas. Se
não puder fazer hipotermia, combater febre a todo custo.

✓ O2 em normóxicos pode gerar vasoconstrição coronariana – no IAM, só fornecer O2 se

necessário!

⊕Soco precordial: pode ser usado quando for parada testemunhada com paciente monitorizado com
ritmo chocável – pode dar 1 soco precordial – 35-45 cm do tórax.