BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Colon dan Rectum

Usus besar memanjang dari ujung akhir dari ileum sampai anus. Panjangnya

bervariasi sekitar 1.5 m. Usus besar berbentuk tabung muskular berongga dengan

panjang sekitar 1.5 m (5 kaki) yang terbentang dari saekum hingga kanalis ani.

Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6.5

cm (2.5 inci). Makin dekat anus diameternya akan semakin kecil. Usus besar

terdiri dari 6 bagian yaitu saekum, kolon asenden, kolon transversum, kolon

desenden, kolon sigmoid dan rektum.

 2.2 Struktur Usus Besar:

1. Caecum

Merupakan kantong yang terletak di bawah muara ileum pada usus besar. Panjang

dan lebarnya kurang lebih 6 cm dan 7,5 cm. Caecum terletak pada fossa iliaca kanan

di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Biasanya caecum seluruhnya

dibungkus oleh peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai

mesenterium; terdapat perlekatan ke fossa iliaca di sebelah medial dan lateral melalui

lipatan peritoneum yaitu plica caecalis, menghasilkan suatu kantong peritoneum

kecil, recessus retrocaecalis.

2. Colon ascenden

Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca

dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan,

terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum

visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding

dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus

quadratus lumborum dan ren dextra. Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri

ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior.

3. Colon Transversum

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra

sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum

dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli
sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren

sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat

hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak

di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.

Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari

arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon

transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri

mesenterica inferior.
 Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon

transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa

disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai

flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum

majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal

melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan

syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak

dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

4. Colon descenden

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra

sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak

retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak

pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.

Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri

sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.

5. Colon sigmoid

Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya

intraperitoneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid

mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid

membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh

dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila
kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke

dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding

mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari

cabang cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri

mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara

vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari

ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior

hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca

interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena

visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta

misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal.

Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya

terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi

cabang cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus

intersigmoideus.

6. Rectum

Bagian ini merupakan lanjutan dari usus besar, yaitu colon sigmoid dengan

panjang sekitar 15 cm. Rectum memiliki tiga kurva lateral serta kurva dorsoventral.

Mukosa dubur lebih halus dibandingkan dengan usus besar.24

Rectum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3

bagian distal rectum terletak di rongga pelvic dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian

proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan
oleh peritoneum reflectum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian

posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi

sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh spinkter

ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rectum kedunia

luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan.

2.3 Fisiologis Colon dan Rektum

Usus besar atau colon mengabsorbsi 80% sampai 90% air dan elektrolit dari

kimus yang tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi padat. Usus

besar hanya memproduksi mucus. Sekresinya tidak mengandung enzim atau hormon

pencernaan. Sejumlah bakteri dalam colon mampu mencerna sejumlah kecil selulosa

dan memproduksi sedikit kalori nutrien bagi tubuh dalam setiap hari. Bakteri juga

memproduksi vitamin K, riboflavin, dan tiamin, dan berbagai gas. Usus besar

mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses.

Fungsi utama dari rectum dan canalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses

yang terbentuk dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Di rectum

berhubungan dengan defekasi sebagai hasil refleks. Apabila feses masuk ke dalam

rectum, terjadi peregangan rectum sehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada

colon descendens dan colon sigmoid mendorong feses ke arah anus, sfingter ani

internus dihambat dan sfingter ani internus melemas sehingga terjadi defekasi. Feses

tidak keluar secara terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya

kontraksi tonik otot sfingter ani internus dan externus.

 2.4 Pengertian Ca Colon

Karsinoma colon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa

kolon. Kebanyakan kanker kolon berada di rectal, sehingga lebih banyak dikenal

dengan karsinoma colorektal Kanker colorectal ditujukan pada tumor ganas yang

berasal dari mukosa colon atau rectum. Kebanyakan kanker colorectal berkembang

dari polip, oleh karena itu polypectomy colon mampu menurunkan kejadian kanker

colorectal. Polip colon dan kanker pada stadium dini terkadang tidak menunjukkan

gejala. Secara histopatologis, hampir semua kanker usus besar adalah

adenokarsinoma (terdiri atas epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mukus yang

jumlahnya berbeda-beda. Tumor dapat menyebar melalui infiltrasi langsung ke

struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe

ke kelenjar limfe pericolon dan mesocolon, dan melalui aliran darah, biasanya ke hati

karena colon mengalirkan darah ke sistem portal.

2.5 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian kanker colorectal yaitu:

2.5.1 Umur

Kanker colorectal sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini

menimpa penderita di atas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia 60-70

tahun (lansia). Kanker colorectal ditemukan di bawah usia 40 tahun yaitu pada orang

yang memiliki riwayat colitis ulseratif atau polyposis familial.

 2.5.2 Faktor Genetik

Meskipun sebagian besar kanker colorectal kemungkinan disebabkan oleh faktor

lingkungan, namun faktor genetik juga berperan penting. Ada beberapa indikasi

bahwa ada kecenderungan faktor keluarga pada terjadinya kanker colorectal. Risiko

terjadinya kanker colorectal pada keluarga pasien kanker colorectal adalah sekitar 3

kali dibandingkan pada populasi umum.

Banyak kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker colorectal

diantaranya sindrom poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung

1% dari semua kanker colorectal. Selain itu terdapat Hereditary Non-Poliposis

Colorectal Cancer (HNPCC) atau Syndroma Lynch terhitung 2-3% dari kanker

colorectal.

2.5.3 Faktor Lingkungan

dikeluarkannya sebagai sisa makanan yang tidak dibutuhkan tubuh menjadi lebih

singkat. Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif

dengan mukosa colorectal menjadi singkat, sehingga dapat mencegah terjadinya

penyakit di colon dan rectum. Di samping menyerap air, serat makanan juga

menyerap asam empedu sehingga hanya sedikit asam empedu yang dapat merangsang

mukosa colorectal, sehingga timbulnya karsinoma colorectal dapat dicegah.

2.5.4 Polyposis Familial

Polyposis Familial diwariskan sebagai sifat dominan autosom. Insiden pada

populasi umum adalah satu per 10.000. Jumlah total polip bervariasi 100-10.000

dalam setiap usus yang terserang. Bentuk polip ini biasanya mirip dengan polip
adenomatosun bertangkai atau berupa polip sesil, akan tetapi multipel tersebar pada

mukosa colon. Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan

sakit di abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil yang

mengganggu penderita. Polip cenderung muncul pada masa remaja dan awal dewasa

dan risiko karsinoma berkembang di pasien yang tidak diobati adalah sekitar 90%

pada usia 40 tahun.

2.5.5 Polip Adenoma

Polip Adenoma sering dijumpai pada usus besar. Insiden terbanyak pada umur

sesudah dekade ketiga, namun dapat juga dijumpai pada semua umur dan laki-laki

lebih banyak dibanding dengan perempuan. Polip adenomatosum lebih banyak pada

colon sigmoid (60%), ukuran bervariasi antara 1-3 cm, namun terbanyak berukuran 1

cm. Polip terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Polip dengan ukuran

1,2 cm atau lebih dapat dicurigai adanya adenokarsinoma. Semakin besar diameter

polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan dimulai dibagian puncak polip,

baik pada epitel pelapis mukosa maupun pada epitel kelenjar, meluas ke bagian badan

dan tangkai serta basis polip. Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dengan

meningkatnya ukuran dan jumlah polip.

2.5.6 Adenoma Vilosa

Adenoma vilosa jarang terjadi, berjumlah kurang dari 10% adenoma colon.

Terbanyak dijumpai di daerah rectosigmoid dan biasanya berupa massa papiler,

soliter, tidak bertangkai dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis

polip. Adenoma vilosa mempunyai insiden kanker sebesar 30-70%. Adenoma dengan
diameter lebih dari 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter

semakin tinggi pula insiden kanker.

2.5.7 Colitis Ulserosa

Perkiraan kejadian kumulatif dari kanker colorectal yang berhubungan dengan

colitis ulserosa adalah 2,5% pada 10 tahun, 7,6% pada 30 tahun, dan 10,8% pada 50

tahun.Colitis ulserosa dimulai dengan mikroabses pada kripta mukosa colon dan

beberapa abses bersatu membentuk ulkus. Pada stadium lanjut timbul pseudopolip

yaitu penonjolan mukosa colon yang ada diantara ulkus. Perjalanan penyakit yang

sudah lama, berulang-ulang, dan lesi luas disertai adanya pseudopolip merupakan

resiko tinggi terhadap karsinoma. Pada kasus demikian harus dipertimbangkan

tindakan kolektomi. Tujuannya adalah mencegah terjadinya karsinoma (preventif)

dan menghindari penyakit yang sering berulang-ulang. Karsinoma yang timbul

sebagai komplikasi colitis ulserosa sifatnya lebih ganas, cepat tumbuh dan metastasis.

2.6 Gambaran Klinis

Karsinoma colon dan rectum dapat menyebabkan ulserasi, atau perdarahan,

menimbulkan obstruksi bila membesar, atau menembus (invasi) keseluruh dinding

usus dan kelenjar-kelenjar regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan

menimbulkan abses di peritonium. Keluhan dan gejala tergantung juga dari lokasi dan

besarnya tumor.

2.6.1 Karsinoma Colon Sebelah Kanan

Penting untuk diketahui bahwa umumnya pasien dengan karsinoma pada caecum

atau pada ascending colon biasanya memperlihatkan gejala nonspesifik seperti

kekurangan zat besi (anemia). Kejadian anemia ini biasanya meningkatkan

kemungkinan terjadinya karsinoma colon yang belum terdeteksi, yang lebih

cenderung berada di proksimal daripada di colon distal. Beberapa tanda gejala yang

terlihat yaitu berat badan yang menurun dan sakit perut pada bagian bawah yang

relatif sering, tetapi jarang terjadi pendarahan di anus. Pada 50-60% pasien terdapat

massa yang teraba di sisi kanan perut.

2.6.2 Karsinoma colon sebelah kiri

Jika karsinoma terletak pada bagian distal, maka kemungkinan besar akan ada

gangguan pada kebiasaan buang air besar, serta adanya darah di feses. Beberapa

karsinoma pada transversa colon dan colon sigmoid dapat teraba melalui dinding

perut. Karsinoma sebelah kiri lebih cepat menimbulkan obstruksi, sehingga terjadi

obstipasi. Tidak jarang timbul diare paradoksikal, karena tinja yang masih encer

dipaksa melewati daerah obstruksi partial.

2.6.3 Karsinoma Rectum

Sering terjadi gangguan defekasi, misalnya konstipasi atau diare. Sering terjadi

perdarahan yang segar dan sering bercampur lendir, berat badan menurun. Perlu

diketahui bahwa rasa nyeri tidak biasa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang

menimbulkan tenesmus dan sering merupakan gejala utama.

Pada umumnya, dalam perjalanan penyakit, pertumbuhan adenokarsinoma

usus besar sebelah kanan dan kiri berbeda. Adenokarsinoma usus besar kanan

(caecum, colon ascenden, transversum sampai batas flexura lienalis), tumor

cenderung tumbuh eksofitik atau polipoid. Pada permulaan, massa tumor

berbentuk sesil, sama seperti tumor colon kiri. Akan tetapi kemudian tumbuh

progresif, bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan simtom habit bowel:

sakit di abdomen yang sifatnya lama. Keluhan sakit, sering berkaitan dengan

makanan/minuman atau gerakan peristaltik dan kadang-kadang disertai diare

ringan. Berat badan semakin menurun dan anemia karena adanya perdarahan

kecil tersembunyi. Konstipasi jarang terjadi, mungkin karena volum colon

kanan lebih besar. Suatu saat dapat dipalpasi massa tumor di rongga abdomen

sebelah kanan. Pada umumnya, dalam perjalanan penyakit, pertumbuhan

adenokarsinoma usus besar sebelah kanan dan kiri berbeda. Adenokarsinoma

usus besar kanan (caecum, colon ascenden, transversum sampai batas flexura

lienalis), tumor cenderung tumbuh eksofitik atau polipoid. Pada permulaan,

massa tumor berbentuk sesil, sama seperti tumor colon kiri. Akan tetapi

kemudian tumbuh progresif, bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan

simtom habit bowel: sakit di abdomen yang sifatnya lama. Keluhan sakit,

sering berkaitan dengan makanan/minuman atau gerakan peristaltik dan

kadang-kadang disertai diare ringan. Berat badan semakin menurun dan

anemia karena adanya perdarahan kecil tersembunyi. Konstipasi jarang

terjadi, mungkin karena volum colon kanan lebih besar. Suatu saat dapat
dipalpasi massa tumor di rongga abdomen sebelah kanan. Karsinoma usus

besar kiri (colon transversum batas flexura lienalis, colon descenden, sigmoid

dan rectum) tumbuh berbentuk cincin menimbulkan napkin-ring. Pada

permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk sesil, kemudian tumbuh

berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian bagian

tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja campur

lendir dan darah, konstipasi dan tenesmus mirip dengan sindrom disentri.
Pada umumnya, dalam perjalanan penyakit, pertumbuhan adenokarsinoma usus besar

sebelah kanan dan kiri berbeda. Adenokarsinoma usus besar kanan (caecum, colon

ascenden, transversum sampai batas flexura lienalis), tumor cenderung tumbuh

eksofitik atau polipoid. Pada permulaan, massa tumor berbentuk sesil, sama seperti

tumor colon kiri. Akan tetapi kemudian tumbuh progresif, bentuk polipoid yang

mudah iritasi dengan simtom habit bowel: sakit di abdomen yang sifatnya lama.

Keluhan sakit, sering berkaitan dengan makanan/minuman atau gerakan peristaltik

dan kadang-kadang disertai diare ringan. Berat badan semakin menurun dan anemia

karena adanya perdarahan kecil tersembunyi. Konstipasi jarang terjadi, mungkin

karena volum colon kanan lebih besar. Suatu saat dapat dipalpasi massa tumor di

rongga abdomen sebelah kanan. Karsinoma usus besar kiri (colon transversum batas

flexura lienalis, colon descenden, sigmoid dan rectum) tumbuh berbentuk cincin

menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk

sesil, kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi.

Kemudian bagian tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja

campur lendir dan darah, konstipasi dan tenesmus mirip dengan sindrom disentri.
Gambar 2.2. Kanker colorectal