Crise de asma

Autor(es)
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Edimar Pedrosa Gomes
Nov-2011

1 - Qual a definição de crise de asma?

Crise de asma, também conhecida como exacerbação da asma ou asma aguda, refere-se ao
aumento progressivo de dispneia, sibilância, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer
combinação desses sintomas. Funcionalmente a crise de asma pode ser caracterizada por
reduções do pico de fluxo expiratório (PFE, ou "peak flow") e do volume expiratório forçado do
primeiro segundo VEF1.
2 - Quais são os principais fatores desencadeantes das crises de asma?
São eles:
• Infecções: sobretudo virais, mas também por outros agentes, como micoplasma e
clamídia;
• Inalação de alérgenos: ácaro presente na poeira doméstica, fungos, alérgenos de
animais (presentes nas secreções, excreções, pelos e penas), baratas, polens;
• Inalação de irritantes: produtos de limpeza, inseticidas, perfumes, "sprays", tintas;
• Medicações: aspirina, anti-inflamatórios não-hormonais, inibidores da enzima
conversora de angiotensina, betabloqueador, pilocarpina;
• Fatores emocionais: estresse, ansiedade;
• Mudança brusca de temperatura;
• Exercício;
• Poluição;
• Exposição à fumaça de cigarro;
• Alterações hormonais;
• Falta de aderência ao tratamento.

3 - O paciente pode ter o tratamento da crise de asma iniciado no domicílio?

Sim, o início do tratamento da crise no domicílio é até recomendado, pois evita atraso e reduz o
risco de intensificação da gravidade, além de criar comprometimento do paciente e seus
familiares com o controle da doença. A orientação sobre o tipo de crise que pode ser tratada
em casa, ou seja, até que nível de intensidade, deve ser estabelecida com o médico e o
paciente (ou familiar), considerando-se o nível de entendimento da doença, os recursos
disponíveis e a facilidade de acesso ao sistema de saúde. Idealmente estas orientações devem
fazer parte de um plano escrito de manejo da asma fornecido pelo médico ao paciente ou
familiar, que deve conter, em relação às crises:
• Informações para que o paciente reconheça precocemente a piora dos sintomas;
• Informações sobre uso e interpretação do pico de fluxo expiratório;
• Plano de ajuste das medicações na vigência da crise: medicação a ser usada e doses;
• Informações sobre a resposta ao tratamento, com reconhecimento da melhora ou da
necessidade de buscar atendimento.
Pacientes com fatores de risco para má evolução das crises, os quais serão discutidos adiante,
devem procurar rapidamente atendimento médico e, portanto, não conduzirem o tratamento em
casa.

1
Coordenador médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal
de Juiz de Fora.
Professor Adjunto de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Juiz de Fora.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF
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4 - Como deve ser o tratamento da crise de asma no domicílio?
Ao surgimento de sintomas de asma ou redução do pico de fluxo expiratório (PFE) em mais de
20% do seu melhor valor, o paciente deverá usar sua medicação de resgate, que pode ser um
beta-2 agonista de curta ação (4-6 jatos de 100 mcg ou nebulização com 2,5 mg) ou a própria
associação budesonida-formoterol (6/200 ou 12/400 mcg), caso esta seja a medicação de
manutenção. Essas doses podem ser repetidas por mais duas vezes, a cada 20 minutos, caso
não haja melhora inicial. A continuação do tratamento dependerá da resposta a esta medida.

Boa resposta
Os sintomas melhoram e o PFE encontra-se acima de 80% do melhor valor do paciente. Pode-
se repetir o beta-2 agonista de curta ação a cada 4 horas por 24-48 horas. O médico assistente
deve ser informado sobre o ocorrido para eventuais ajustes no tratamento: aumento do
tratamento de manutenção, eventualmente um curto curso de corticoide oral. Deve-se atentar
para a presença de algum fator desencadeante, afastando-o se possível.

Resposta parcial
Apesar de haver melhora dos sintomas, ela é parcial e o PFE encontra-se entre 50% e 79% do
melhor valor do paciente. Deve-se manter o beta-2 agonista de curta ação e iniciar corticoide
oral (40 mg/dia de prednisona). O médico deve ser contatado com urgência para ser informado
sobre o caso e dar as orientações cabíveis.

Má resposta
Não há melhora ou há até piora dos sintomas e o PFE encontra-se abaixo de 50% do melhor
valor do paciente. Deve-se procurar um atendimento de urgência para tratamento da crise; até
que isso ocorra, pode-se repetir o beta-2 agonista de curta ação e usar corticoide oral
(prednisona 40 mg).
5 - Quais são os pacientes com maior risco de crise grave de asma e,
consequentemente, de óbito pela doença?
Alguns pacientes têm maior risco de apresentarem crises graves de asma e devem ser
orientados a procurarem rapidamente atendimento médico na vigência de sintomas de crise.
São os que apresentam uma ou mais das seguintes características:
• História anterior de crise grave, com necessidade de ventilação mecânica;
• Internação ou atendimento em emergência por asma no último ano;
• Uso atual ou recente de corticóide oral;
• Não uso atual de corticóide inalatório;
• Uso excessivo de beta-2 agonista de curta duração (mais de um dispositivo por mês ou
o equivalente aproximada em nebulizações);
• História de doença psiquiátrica, incluindo o uso de sedativos ou drogas ilícitas;
• Presença de co-morbidades cardíacas ou pulmonares;
• História de não adesão a um plano de tratamento;
• História de má percepção dos sintomas de asma e/ou de suas gravidades;
• Baixo nível sócio-econômico.

6 - Que parâmetros são usados para determinar a gravidade da crise de asma?

Os parâmetros usados para determinar a gravidade da crise de asma são:
• Dispneia;
• Nível de consciência: presença de agitação ou sonolência;
• Frequência respiratória e padrão respiratório (tiragens, utilização de musculatura
acessória, respiração paradoxal);
• Ausculta pulmonar: avaliação de sibilos e de redução do murmúrio vesicular;
• Frequência de pulso;
• Pico de fluxo expiratório;
• Oximetria de pulso e gasometria arterial.
A partir destes parâmetros, a crise de asma pode ser classificada em leve, moderada ou grave,
conforme discutido a seguir.

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7 - Como é classificada a gravidade da crise de asma?

Tabela 1. Níveis de gravidade da crise de asma

Leve Moderada Grave
Dispneia Ao andar Ao falar De repouso
Capaz de deitar-se Prefere manter- Mantém-se sentado,
Fala frases se sentado curvado para frente
completas Fala frases Fala apenas palavras
incompletas
Consciência Normal Geralmente Geralmente agitado
agitado Pode estar confuso ou
sonolento
F. respiratória Aumentada Aumentada Acima de 30 irpm
Tiragens e Geralmente Geralmente Geralmente presentes
musculatura ausentes presentes
acessória
Sibilos Geralmente apenas Presentes Presentes, podendo estar
na expiração ausentes (silêncio
respiratório)
Pulso <100 bpm 100-120 bpm >120 bpm
PFE >80% 60-80% <60% (100 l/min em
(após BD) adultos)
SpO2 >95% 91-95% <90%
PaO2 Desnecessário >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 Desnecessário <45 mmHg >45 mmHg
Observação: são sinais de parada respiratória eminente:
• Sonolência e confusão mental;
• Respiração paradoxal;
• Bradicardia.

8 - A radiografia de tórax deve ser sempre realizada na crise de asma?

Não, pois ela é frequentemente normal ou mostra apenas sinais de hiperinsuflação. Ela deve
ser solicitada nas seguintes situações:
• Crises graves;
• Suspeita de pneumotórax e/ou pneumomediastino;
• Suspeita de pneumonia;
• Presença de co-morbidades (ex. insuficiência cardíaca, DPOC, bronquiectasias,
imunodepressão);
• Investigação de diagnósticos diferenciais ou morbidades (ex. insuficiência cardíaca,
DPOC, embolia pulmonar, pneumonia, bronquiectasias).
Ver Figuras 1 e 2.

9 - Que outros exames complementares podem ser úteis na crise de asma?

Na maioria das vezes, exames complementares são desnecessários, mas em algumas
condições particulares eles podem trazer alguma ajuda:
• Gasometria arterial: deve ser feita nos pacientes com sinais clínicos de gravidade da
crise ou com hipoxemia à oximetria de pulso;
• ECG: deve ser realizado em pacientes com mais de 50 anos e com crise grave, bem
como naqueles com co-morbidade cardíaca ou DPOC;
• Hemograma: deve ser solicitado em pacientes com febre, expectoração purulenta ou
achados radiográficos sugestivos de pneumonia. Leucocitose discreta pode ser
decorrente da própria crise e o uso de corticoide também pode elevar a contagem de
leucócitos já após 2 horas;
• Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fosfato): devem ser dosados em pacientes em
uso de diurético, com co-morbidades cardíacas ou após doses repetidas de beta-2

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 agonistas, visto que esta medicação pode levar a hipocalemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia.

10 - Qual é a base do tratamento medicamentoso da crise de asma?

O tratamento medicamentoso da crise de asma baseia-se na administração de duas classes de
medicamentos:
• Broncodilatadores;
• Corticoides sistêmicos.

11 - Quais são os broncodilatadores disponíveis para o tratamento da crise de asma?

Os broncodilatadores de escolha para o tratamento da crise de asma são os beta-2 agonistas
de curta ação administrados por via inalatória, sob a forma de nebulização ou aerossol
dosimetrado com espaçador (nebulímetro ou "bombinha"). Não há evidências que mostrem
superioridade da administração desses medicamentos por via endovenosa ou subcutânea, em
comparação com a inalatória. Na condução domiciliar das crises, pacientes que já estejam em
uso de formoterol como medicação e manutenção podem usá-lo como medicação de alívio dos
sintomas, inclusive em associação com a budesonida, visto que ele tem rápido início de ação.

O brometo de ipratrópio tem menor potência broncodilatadora na crise de asma, mas como tem
mecanismo de ação diferente e pode gerar efeito adicional aos beta-2 agonistas, ele pode ser
adicionado ao tratamento, sobretudo nas crises mais graves e naquelas que não responderam
ao tratamento inicial. As xantinas e o sulfato de magnésio, outras medicações
broncodilatadoras, não devem ser rotineiramente empregadas no tratamento da crise de asma,
mas apenas em situações especiais.

As particularidades de cada uma dessas classes de broncodilatadores serão discutidas

separadamente mais adiante.

12 - Como devem ser empregados os beta-2 agonistas no tratamento da crise de asma?

Os beta-2 agonistas de curta ação são a primeira opção de tratamento broncodilatador da crise
de asma. Podem ser administrados tanto sob a forma de nebulização quanto por aerossol
dosimetrado (nebulímetro ou "bombinha") com resultados equivalentes. Na primeira hora de
tratamento as doses recomendadas devem ser repetidas a cada 15-20 minutos.
Posteriormente, os intervalos serão ditados pela evolução do paciente em relação à melhora
dos sintomas e ao surgimento de efeitos colaterais (taquicardia superior a 140 bpm, tremores
grosseiros, extra-sístoles freqüentes), podendo variar de 1 a 6 horas. A tabela 2 ilustra as
posologias dos beta-2 agonistas de curta duração.

Se por algum motivo a via inalatória não puder ser utilizada, a terbutalina e a epinefrina podem
ser administradas por via subcutânea, embora, como já dito, sem vantagens e com maior
potencial de efeitos colaterais. As posologias são:

• Epinefrina (1:1000 - 1 mg/ml): 0,3-0,5 mg a cada 20 minutos, no máximo de 3 doses;

• Terbutalina (1 mg/ml): 0,25 mg a cada 20 minutos, no máximo de 3 doses.

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Tabela 2. Posologias dos beta-2 agonistas de curta ação no tratamento da crise de
asma
Fenoterol Salbutamol Terbutalina
Aerossol 4-8 jatos com 4-8 jatos com
dosimetrado espaçador (400-800 espaçador (400-800
mcg) a cada 15-20 min mcg) a cada 15-20 min
na 1^ª na 1^ª
hora. hora.
Repetir as mesmas Repetir as mesmas
doses em intervalos de doses em intervalos de
1 a 4 horas conforme a 1 a 4 horas conforme a
resposta. resposta.
Turbuhaler® 1 aplicação (0,5 mg) a
cada 20 min na
1^ª hora.
Repetir as mesmas
doses em intervalos
de 1 a 4 horas
conforme a resposta.
Nebulização 10-20 gotas (2,5-5 mg) 10-20 gotas (2,5-5 mg) 10 gotas (5 mg) a
a cada 15-20 min na a cada 15-20 min na cada 15-20 min na
1^ª hora. 1^ª hora. 1^ª hora.
Repetir as mesmas Repetir as mesmas Repetir as mesmas
doses em intervalos de doses em intervalos de doses em intervalos
1 a 4 horas conforme a 1 a 4 horas conforme a de 1 a 4 horas
resposta. resposta. conforme a resposta.
Opção: 10-15 mg/h, Opção: 10-15 mg/h, Opção: 10-15 mg/h,
continuamente. continuamente. continuamente.

13 - Quando e como usar o brometo de ipratrópio no tratamento da crise de asma?

O brometo de ipratrópio tem menor potência broncodilatadora do que os beta-2 agonistas de
curta ação, mas como tem mecanismo de ação diferente e é uma medicação muito segura,
pode ser usado em associação a estes medicamentos. O brometo de ipratrópio deve ser
associado ao beta-2 agonista de curta ação já no início do tratamento das crises moderadas e
graves ou nos casos em que não há boa resposta às primeiras nebulizações.

As doses recomendadas de brometo de ipratrópio na crise de asma são:

• Nebulização: 500 mcg (40 gotas), adicionados a todas as nebulizações feitas com o
beta-2 agonista de curta ação;
• Aerossol dosimetrado (nebulímetro ou "bombinha"): 4-8 jatos (800-1.600 mcg de
ipratrópio + 400-800 mcg de baeta-agonista de curta ação) a cada 15-20 minutos na 1ª
hora e posteriormente a cada 1-4 horas, conforme a resposta.

14 - Qual o papel dos corticoides sistêmicos no tratamento da crise de asma?

Os corticoides são fundamentais no tratamento da asma e devem ser administrados a
praticamente todos os pacientes com crise de asma no pronto socorro, associando-se a
melhora mais rápida na obstrução ao fluxo aéreo e redução na necessidade de internação.
Aqueles com crises leves, que respondem prontamente à administração de beta-2 agonistas,
podem não receber corticoide sistêmico no atendimento de urgência, mas eles deverão ser
prescritos para uso domiciliar durante um período mínimo de 7 dias. Essa conduta é
fundamental para se reduzir as taxas de recaída e de necessidade de retorno aos serviços de
urgência.

Os corticoides podem ser administrados por via oral ou endovenosa, sem diferenças em
relação à eficácia. Em 1988, em artigo publicado no JAMA, Ratto e colaboradores compararam
o uso de metilprednisolona por via oral (160 ou 320 mg/dia) ou por via endovenosa (500 ou
1000 mg/dia), em 75 pacientes internados com crise de asma. Não houve diferenças
significativas em relação à evolução do VEF1 ao longo dos dias, em relação à duração da
internação ou à ocorrência de efeitos adversos. Outros artigos já foram publicados com

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resultados semelhantes, mas a maior parte deles avaliando apenas crianças. Em pacientes
com vômitos, com distúrbios de absorção gastrintestinal ou que já vão receber outras
medicações endovenosas, a via endovenosa é preferível.

Ainda há controvérsias sobre a dose de corticosteroide necessária para o tratamento da crise

de asma. Doses muito elevadas, como 125 mg de metilprednisolona a cada 6 horas, já foram
recomendadas, mas parecem não serem necessárias. As principais diretrizes de manejo da
asma sugerem as seguintes doses:
• Metilprednisolona: 60-80 mg/dia, em uma dose diária;
• Hidrocortisona: 300-400 mg/dia, fracionados em 3 ou 4 doses;
• Prednisona: 60 mg/dia, em uma dose diária.
As doses listadas são doses médias, recomendadas de uma maneira geral. Em casos
individualizados, com pacientes mais graves, doses mais altas podem ser tentadas.
15 - Quais são as opções medicamentosas não convencionais para o tratamento da crise
de asma?
São elas:
• Xantinas;
• Sulfato de magnésio;
• Corticóide inalatório;
• Heliox.

16 - Qual o papel das xantinas no tratamento da crise de asma?

As xantinas não são indicadas no tratamento, pelo menos inicial, da crise de asma, pois vários
estudos já demonstraram que sua adição não traz benefícios significativos, além de aumentar o
risco de efeitos colaterais. Em 1994, Rodrigo e Rodrigo avaliaram a adição da aminofilina ao
tratamento de crises de asma moderadas ou graves com salbutamol e hidrocortisona. A
administração de aminofilina, em relação ao placebo, não promoveu melhor resolução da
obstrução brônquica, não reduziu as taxas de internação e nem a duração do tratamento no
pronto atendimento. Esses resultados foram mantidos mesmo quando foram analisados
apenas os pacientes mais graves.

Uma metanálise conduzida por Parameswaren em 2003 avaliou 15 estudos que compararam a
adição de aminofilina ou placebo ao tratamento da crise de asma em adultos. Observou-se que
não há benefícios da adição da aminofilina, independente da gravidade da crise, ao mesmo
tempo em que houve maior ocorrência de vômitos e de arritmias cardíacas. Em função das
evidências da literatura, constitui-se erro grave priorizar a aminofilina no tratamento da crise de
asma.

Em casos individualizados, em geral em pacientes que não estão respondendo

satisfatoriamente ao tratamento e estão evoluindo para insuficiência respiratória aguda, apesar
do tratamento correto e intensivo com beta-2 agonistas, brometo de ipratrópio e corticoide
sistêmico, a aminofilina pode ser tentada. As doses recomendadas são:

• Paciente que não vinha recebendo xantina

o Ataque: 6 mg/kg;
o Manutenção: 0,6-0,9 mg/kg/h.
• Paciente em uso crônico de xantina
o Ataque: não fazer;
o Manutenção: 0,6-0,9 mg/kg/h.
Idealmente os níveis séricos da aminofilina devem ser monitorados e mantidos entre 10-15
mcg/ml, sendo que níveis acima de 20 mcg/ml são tóxicos. A medida deve ser feita após 6
horas do início da infusão da dose de manutenção. Os principais efeitos adversos que a
administração aguda de xantinas pode provocar são: náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia,
irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica e arritmias cardíacas.

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17 - Qual o papel do sulfato de magnésio no tratamento da crise de asma?
Vários estudos têm sido publicados nas últimas décadas avaliando os efeitos do sulfato de
magnésio no tratamento da crise de asma. Uma revisão sistemática da literatura produzida pelo
grupo Cochrane (atualizada em 2011) reuniu os estudos clínicos, prospectivos, controlados e
randômicos publicados até então (7 estudo com um total de 665 pacientes) e observou que o
sulfato de magnésio venoso não adiciona benefícios em relação ao tratamento convencional da
crise de asma, quando todos os pacientes são avaliados. Entretanto, entre os pacientes com
crise grave, ele determina melhora mais intensa no VEF1 e no pico de fluxo expiratório e reduz
a necessidade de internação. Ao mesmo tempo esta medicação não aumenta a ocorrência de
eventos adversos.

Atualmente, recomenda-se a administração de sulfato de magnésio (dose única de 2 g,

intravenoso) para os pacientes que chegam ao PS com crise grave ou que não melhoram após
1 hora com o tratamento convencional.
18 - O sulfato de magnésio pode ser administrado por via inalatória no tratamento da
crise de asma?
Alguns poucos estudos compararam a administração de beta-2 agonista por nebulização com
diluição do medicamento em sulfato de magnésio ou solução fisiológica. A adição do sulfato de
magnésio ao tratamento associou a melhora na função pulmonar, mas de relevância clínica
discutível e sem impacto sobre desfechos mais importantes, como a necessidade de
internação. Desta forma, embora possível, a nebulização com beta-2 agonista mais sulfato de
magnésio, em comparação com beta-2 agonista isolado, não é recomendada de forma rotineira
para o tratamento da asma. Como discutido anteriormente, optando-se por esta medicação
broncodilatadora, o que já é feito apenas em situações especiais, ela deve ser administrada por
via venosa.
19 - Qual o papel dos corticoides inalatórios no tratamento da crise de asma?
Embora altas doses de corticoide inalatório possam ser usadas no tratamento da crise de asma
na emergência, não há evidências suficientes para que esta conduta seja recomendada
rotineiramente, nem em substituição ao corticoide sistêmico, nem em associação com o
mesmo.

Rodrigo e colaboradores demonstraram, em 1998, que o uso do corticoide inalatório

(flunisolida) na crise de asma, associado ao salbutamol, foi significativamente melhor do que o
uso isolado do broncodilatador, com resposta clínica mais intensa, menores taxas de
internação e efeitos colaterais mínimos. As doses de corticoide inalatório (CI) não foram as
habitualmente empregadas no controle da asma. No tratamento da crise, as doses utilizadas de
flunisolida foram de 6 mg/h, durante um período de protocolo de três horas. O resultado obtido
foi atribuído ao efeito direto do CI, provocando vasoconstrição e, consequentemente,
diminuindo a depuração dos beta-2 agonistas, o que permitiria um efeito broncodilatador mais
eficaz e mais precoce do que o verificado com o corticoide sistêmico. O mesmo autor
comparou fluticasona (3 mg/h) por três horas, com hidrocortisona (500 mg por via endovenosa)
em 106 pacientes com crise de asma aguda, mostrando resposta broncodilatadora mais eficaz,
menos recidivas e menos efeitos colaterais com o corticoide inalatório. Esses resultados foram
mais expressivos naqueles pacientes que apresentavam VEF1 (volume expiratório forçado no
primeiro segundo) menor do que 1 L.

Apesar desses resultados, ainda não se recomenda de forma rotineira a utilização dos
corticoides inalatórios no tratamento da crise de asma, aguardando-se mais estudos que
esclareçam o real papel destes medicamentos.

20 - O que é e qual o papel do heliox no tratamento da crise de asma?

Como o próprio nome diz trata-se de uma mistura de hélio e oxigênio, portanto diferente da
mistura normal de nitrogênio e oxigênio. Como o hélio tem menor densidade, esta mistura gera
menor resistência à passagem de ar pelas vias aéreas obstruídas, determinando menor
trabalho respiratório. Apesar dos benefícios teóricos, os resultados até hoje obtidos são
heterogêneos e não permitem recomendar o uso rotineiro desta estratégia de tratamento. Em
centros com experiência no método, ele pode ser empregado em casos selecionados, em

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pacientes que não estão respondendo ao tratamento convencional, com o objetivo de reduzir o
risco de intubação traqueal.
21 - Como pode ser resumida a abordagem da crise de asma no atendimento de
urgência?
A figura 3 resume de forma esquemática a abordagem da crise de asma no atendimento de
urgência. Os detalhes sobre critérios de gravidade, de melhora ou piora clínica e sobre as
medicações já foram abordados em perguntas específicas.

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22 - Que medidas eventualmente implementadas não são recomendadas no tratamento
da crise de asma?
Não se recomenda no tratamento da crise de asma:
• Hiper-hidratação: apenas crianças pequenas costumam apresentar desidratação na
crise de asma;
• Antibióticos: as crises não são habitualmente desencadeadas por infecções
bacterianas. Antibióticos só devem ser prescritos se dados clínicos ou de radiografia de
tórax sugerirem essas infecções;
• Mucolíticos: não são indicados, pois podem piorar a tosse e a obstrução ao fluxo aéreo;
• Sedativos, ansiolíticos: contra-indicados nas crises graves pelo potencial risco de
depressão respiratória;
• Fisioterapia respiratória: desnecessária e pode trazer desconforto adicional ao paciene
dispneico.

23 - Que critérios devem ser observados para se liberar um paciente atendido no pronto-
socorro com crise de asma?
Embora as diferentes diretrizes sobre asma valorizem o pico de fluxo expiratório (PFE) como
critério objetivo para liberação ou internação de pacientes atendidos em crise, seu emprego
nos atendimentos de urgência não vem sendo comum. Acreditamos que a combinação do PFE
com a avaliação clínica seja a melhor estratégia para esta tomada de decisão. Assim temos:
• Pacientes que após o tratamento apresentam PFE >60% do previsto ou de seu melhor
valor basal e que não apresentam critérios de gravidade da crise podem ser liberados;
• Pacientes que após o tratamento apresentam PFE <40% do previsto ou de seu melhor
valor basal ou que apresentam critérios de gravidade da crise devem ser internados;
• Pacientes que após o tratamento apresentam PFE entre 40-60% devem ser avaliados
conforme a presença ou não de critérios de gravidade.

24 - Qual deve ser o tratamento medicamentoso do paciente que é liberado após

tratamento de crise de asma?
O paciente que é liberado após atendimento de emergência por crise de asma deve usar
corticoide oral (prednisona 40 mg/dia ou equivalente) por pelo menos 7 dias. O corticoide
inalatório deve ser retomado ou iniciado nos casos em que não vinha sendo usado. Exceto
quando se identifica um fator específico para a crise e o mesmo será removido, deve-se
aumentar o tratamento de manutenção que vinha em curso, ou com aumento do corticoide
inalatório ou com início de beta-2 agonista de ação prolongada. Estes ajustes estão detalhados
no capítulo sobre tratamento de manutenção da asma. O paciente deve ser orientado ainda a
usar, para alívio de sintomas, um beta-2 agonista de curta ação ou a associação budesonida-
formoterol.
25 - Que orientações deve receber o paciente liberado do pronto-socorro após
atendimento por crise de asma?
Todo atendimento médico em pacientes com doença crônica deve ser encarado como uma
oportunidade de educação do paciente e/ou familiares sobre a mesma. Em atendimento de
urgência isso se torna particularmente importante, pois ele normalmente indica que a doença
não está controlada e, portanto, que ajustes são necessários.

Algumas das orientações pertinentes neste momento são:

• Verificar a aderência as medicações prescritas e o uso correto dos dispositivos
inalatórios;
• Se possível, fornecer ou orientar a compram de um aparelho de medida do pico de
fluxo expiratório, orientando sobre o uso e condutas a serem tomadas conforme o
resultado;
• Identificar fatores possivelmente associados à descompensação da asma e
estabelecer estratégias para evita-los;
• Garantir uma visita médica nos próximos dias após a liberação do pronto socorro para
reavaliação clínica e ajustes do tratamento.

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26 - Quais as indicações de internação do paciente em crise de asma em UTI?
As principais indicações são:
• Persistência dos sinais de gravidade após 1-2 horas de tratamento: frequência
respiratória acima de 30 irpm, com utilização de musculatura acessória ou respiração
paradoxal;
• Confusão mental ou sonolência;
• VEF1 ou PFE <30-40% do previsto;
• PaO2 <60 mmHg, apesar da oferta de O2;
• PaCO2 >45 mmHg.

27 - A ventilação não-invasiva (VNI) pode ser empregada na crise de asma?

Ao contrário do que ocorre em relação à exacerbação da DPOC, a VNI não tem sido muito
estudada na crise de asma. A maioria dos estudos incluem séries de casos que mostram
reduções de dispneia e taquipneia e melhora gasométrica, mas sem grupo controle e sem
avaliação de desfechos mais importantes, como necessidade de intubação, duração da
internação e mortalidade. Ela pode ser aplicada na crise de asma, desde que reconhecidas as
limitações, por equipe experiente e com intensa monitoração do paciente. Em crises mais
graves, o paciente deve ser preferencialmente intubado. Maiores detalhes podem ser obtidos
em perguntas específicas no tema ventilação não-invasiva.
28 - Quando intubar um paciente em crise de asma?
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica propõe as seguintes indicações de intubação
traqueal na crise de asma:
• Parada respiratória ou cárdio-respiratória;
• Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga;
• Alteração grave do nível de consciência (agitação ou sonolência);
• Retenção progressiva de gás carbônico;
• Hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio sob máscara (PaO2<60
mmHg e SaO2<90%).

29 - Como deve ser ajustada a ventilação mecânica na crise de asma?

A ventilação mecânica na asma deve visar a redução da hiperinsuflação pulmonar, o que pode
ser obtido com redução de volume corrente e prolongamento do tempo expiratório. Os
principais parâmetros a serem ajustados são:
• Baixo volume corrente: 5-7 ml/kg de peso ideal;
• Baixa freqüência respiratória: em torno de 10 irpm;
• Fluxo inspiratório elevado: acima de 60 l/min;
• Fração inspirada de oxigênio: a menor necessária para manter SaO2 ao redor de 95%;
• PEEP: habitualmente são usados baixos níveis (menores que 5 cmH2O);
• Não há diferenças importantes entre as modalidades volume ou pressão controladas,
ficando a escolha a cargo da equipe.

30 - Como deve ser feita a monitoração da ventilação mecânica na crise de asma?

Os principais parâmetros de mecânica pulmonar a serem monitorados são:
• Pressão de pico: mantida abaixo de 50 cmH2O;
• Pressão de platô: mantida abaixo de 35 cmH2O;
• Auto-PEEP: mantida abaixo de 15 cmH2O.
Do ponto de vista gasométrico a oxigenação deve ser mantida em níveis adequados
(PaO2 acima de 60 mmHg e SaO2 ao redor de 95%), o que habitualmente é fácil de se obter,
mesmo com baixas FIO2. Como os parâmetros ajustados frequentemente determinam
hipoventilação, é comum o surgimento de hipercapnia, a qual pode ser tolerada até níveis de
PaCO2 de 80-90 mmHg e de pH de 7,20, estratégia denominada de hipercapnia permissiva.
31 - As crises de asma são frequentes da gestação?
Trabalhos recentes mostram que o número de asmáticas entre as mulheres grávidas aumentou
nas últimas décadas, assim como os atendimentos por crises. Schatz e colaboradores, por
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exemplo, acompanharam prospectivamente 1.739 gestantes que apresentavam diagnóstico
prévio de asma e identificaram que aproximadamente 20% delas apresentaram exacerbação
com necessidade de algum tipo de intervenção médica para seu tratamento. A gravidade da
asma parece ser o principal fator de risco para a ocorrência de agudizações durante a gravidez.
No estudo de Schatz, a frequência das exacerbações variou de acordo com a classificação da
gravidade da asma: asma leve (12,6%), asma moderada (25,7%) e asma grave (51,9%). A
ausência de tratamento apropriado, ou seja, o não emprego de corticoide inalatório também foi
identificado como fator que contribui para a ocorrência de agudizações.

Embora as crises possam surgir em qualquer momento da gestação, estudos mostram que a
maioria ocorre entre 17 e 24 semanas, não sendo comum o desenvolvimento de crises
asmáticas durante o trabalho de parto. Há dados que indicam que é relativamente frequente a
melhora da asma durante o último trimestre da gravidez.
32 - Como deve ser o tratamento da crise de asma na gravidez?
Há uma série de receios que envolvem o tratamento da asma durante a gestação, sendo o
principal deles o emprego dos corticóides. Trabalho desenvolvido nos EUA revelou que as
chances das gestantes asmáticas atendidas em serviço de emergência por exacerbação
receberem prescrição de corticóide oral no momento da alta eram estatisticamente menores do
que as das não gestantes. O mesmo estudo demonstrou que as asmáticas grávidas
apresentavam três vezes mais chances de recaídas após a alta, quando comparadas com as
não gestantes. Tais dados servem para enfatizar o fato de que é frequente o subtratamento
das asmáticas na gravidez, incluindo durante as exacerbações da doença. É importante
destacar que uma crise asmática grave representa riscos maiores para o feto do que o uso das
medicações para a asma, reforçando a necessidade de que o tratamento durante as
exacerbações seja otimizado.

O NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) e o Consenso Britânico em

Asma, em suas recomendações, deixam clara a importância de se tratar adequadamente a
crise de asma na gravidez e chamam a atenção para o fato de que isso nem sempre acontece,
geralmente por receio infundado de efeitos colaterais sobre o feto.

As medicações empregadas no tratamento da crise de asma são seguras em todas as fases da

gestação, fazendo com que ele seja o mesmo recomendado nas demais situações, ou seja:
• Beta-2 agonista inalatório: base do tratamento broncodilatador.
• Brometo de ipratrópio inalatório: pode ser associado ao beta-2 agonista nas crises mais
graves;
• Corticoide venoso ou oral: deve ser em todas as gestantes com crise de asma, nas
doses normalmente recomendadas.
Sulfato de magnésio, corticoide inalatório e xantinas podem ser usados na gestação e suas
indicações seguem as mesmas ressalvas já comentadas em relação aos demais pacientes.
33 - Leitura recomendada
Global Iniative for Asthma. Update, 2010.

National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2007.

Pollart SM et al. Management of acute asthma exacerbations. Am Fam Physician 2011;84:40-7.

Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma ina dults: a review. Chest 2004;125:1081-92.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da

asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474.

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