Psi.

oloSia de la Adolescencla

INFORME PSICOLOGICO CL[NICO

Nombre del consultante: .

Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Estudios:
Centro escolar:
Ocupaci6n:
Solicitado por:
Motivo de evaluaci6n:
Fecha de evaluaci6n:
Evaluado por:

l,,loiivo de consulta.- Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el

lnforme, quien lo acompafia, o si es derivado para evaluaci6n psicol6gica, qui6n
proporciona la informaci6n. Si es pr,mera vez que acude a consulta psicologica, o el
objeto de evaluaci6n.

Anamnesis personal normal y paiol6gica.- Sintetizar datos obteni.los en el

proceso de evaluaci6n y que tengan relaci6n con el motivo de consuita, es cecir
antecedentes relevantes, como por ejemplo el desarrollo psicomotor, historia escDlat y
social. Enfermedades, historia psiquiatrica; intervenciones psicol6gicas anteriores
(diagn6sticos, resultados) y otros tratamientos.

Anamnesis famitrar nornral y patol6gica.- Resumen de datos famittai-es que

iengan relaci6n con el proceso de evaluaci6n. lnieresa consignar datos sobre el
sistema familiar, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiairica familiar.

Exploraci6n de los procesos mentales y estado emocional del sujeto explorado:

orientaci6n temporal y espacial, atenci6n, memoria, senso-percepciones y curso del
pensamiento y contenido, ienguaje, estado de animo, habitos de higiene, de estudio,
pasatiempos, entre otros.

.intelectuales,
Resultados de las pruebas psicol6gicas aplicadas, en forma ordenada, ejemplo,
emocionales, personalidad, etc. Estas dependen del motivo de
evaluaci6n. Constatar pruebas que han sido aplicadas recientemente, para cruzar
informaci6n.

Actitudes del consultante durante la apticaci6n: colaborador, motivado, agresivo,

indiferente ante los resultados, ansioso, fatigado, cansado, nivel de aienci6n,
concentraci6n, tolerancia a la frustraci6n, requerimientos de ayuda adicional, tipo de
ayuda que se le proporcion6, estilo de trabajo, d6ficits sensoriales, interferencias en el
rendimiento, entre otras.
 Psicologia de la Adoiscencia

Diagn6stico.- De acuerdo al resuliado de la evaluacion del sujeio,

se presenta
las djficultades especificas encontradas, determinar en qu6 ar"i",
,'"Orho
interfiriendo en forma significativa. Caracterizando las dj ,rioirdf6*nl" ""tan
V definiendo
los rasgos leves, moderados o oraves. Seguidamente se fo
j". iiasilcaja segIn el DSM_
tv o v anotando el diagn6stico-multiaxiil ro" i"lp"Jiir"" liJi v loo]i"r.

Eje I Trastornos clinjcos

Otros problemas que pueden ser objeto de atenci6n clinica
_. .. trastornos personalidad
EJe de
Retraso mental
Eje lll Enfermedades m6dicas
Eje lV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluaci6n de Ia actividad global

Sugerencias sobre el plan de tratamiento psicoierap6utico (acordar

. objetivos con
el consultante) Indicar objetivos del tratamiento psicol6gico, Ln finlas generates,
considerar posibilidades y recursos con que cuenta el consultante.
Es et aporle al
consultado, a la familia, a otros profesionales y la instituci6n.
Sj es el informe de final
del tratamiento, se
hace referencia a los objetjvos cumplidos y parciajmenie
alcanzados y recomendaciones futuras.

Observaciones, se coloca solo si amerita, como recomendaciones para pr6ximas

citas,
entrevista con padres. u otros aspectos pertinentes.

Lugar y fecha

Firma
Nombre del psic6logo
C6digo

AnexaI
Coasent Tienlo ,-formado. en caso de menores de edad.
Otros documentos pedinentes

Nota.- Redactat en uh nica texto y difercnciados por p,rafas,

con abjelividad, neulatidacl, obv,ndo
,:::^1"2:i:,1?::rn?:.q:, g.uedan sessros. asi m/srrq eviat juicios i vatat y
lr:vacaa
cootga UeanblAgico del Pstc6looa Ctinico. apticat et
pshameticas vahdadas.
utilizar adecuada$ luentes de infatmaci'n y pruebas
La estnrctuta puede vaiat de acuetdo a prctocalos de cada
instituci,n.