FORMULARIO N°1

I. INFORMACIO BASICA
INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA
Nombre de su empresa:
Direccion de su empresa
¿Cuál es la actividad principal en su
empresa?
¿en que año fue fundada su
empresa?
¿Cuál es su nombre?
¿ocupacion en la empresa?
¿Cuánto tiempo tiene en la
empresa?
La empresa esta ubicada
Urbana:
Rural:

II. ACTIVIDADES AMBIENTALES

Por favor marque que tanto piensa usted que SU EMPRESA esta deacuerdo o en desacuerdo con las
iguientes oraciones.
completamente en desacuerdo 1
desacuerdo 2
neutral 3
deacuerdo 4
complemante deacuerdo 5

hablar de cuestiones ambientales es algo familiar en nuestra empresa.

las acciones para proteger el medio ambiente son comunes en nuestra

empresa.

la contaminacion generada en nuestra empresa nos cuesta mucho.

nuestra empresa necesita hacer mas por el medio ambiente.

nuestra empresa desea saber mas acerca de como puede ayudar mas al medio
ambiente.

proteger el medio ambinete es mas importante que incrementar las ganancias.

por favor identifique que tanto es el IMPACTO NEGATIVO de su empresa en las siguientes areas, y si
su empresa en los ultimos 3 años ha realizado acciones significativas para disminuir este impacto
negativo en las misma
no aplica 1 algo 4
ninguno 2 mucho 5
muy poco 3 demasiado 6

realiza acciones significativas

SI NO
uso de agua
 uso de energia
emisionnes de aire

aguas residuales
desechos solidos
aguas subterraneas
contaminacion del suelo
uso de sustancias peligrosas
generacion de ruidos
generacion residuos especiales o
peligrosos

III. ADMINISTRACION AMBIENTAL

(por favor marque apropiadamente) SI NO

¿tiene su empresa un sistema de administracion ambiental o
esta en el proceso de implemmentacion de alguno?
¿esta su empresa certificada o en el proceso de certificacion ISO
14001?

¿Tiene su empresa una persona directamente responsable de

los asuntos ambientales?
¿Es esta persona responsable UNICAMENTE de los asuntos
ambientales de su empresa?
¿Tiene su empresa un programa escrito para lograr los objetivos
ambientales?
¿Tiene su empresa una Política Ambiental por escrito?
¿Tiene su empresa algún sistema de administración
documentado? (por ej. ISO9000)?
¿Su empresa ha invertido para mejorar el medio ambiente de su
localidad?