Laporan Kasus

Fvgfh sedtg s ssssssssaaaa

A
JEMBRANA
2017

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
- Nama : Tn. E
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Tanggal lahir : 12 Juli 1970
- Usia : 52 tahun
- Alamat : Poh Santen
- Pendidikan terakhir : SD
- Pekerjaan hcaoisksc 9WWW
- Masuk karena : Sakit kepala sejak 3 hari sebelumnya

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien sendiri
pada tanggal 10 April pukul 15.00 WIB di IGD

KELUHAN UTAMA
Sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS mengeluh sakit kepala 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit

kepala dirasakan berdenyut yang makin lama dirasakan makin berat.
Apabila saat aktivitas sakit kepala dirasakan bertambah berat dan saat
tiduran terasa sakit kepala mulai menghilang. Kepala bagian belakang
juga dirasakan sangat berat oleh pasien. OS mengeluh badan terasa lemas,
namun masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. OS juga
mengeluhkan nyeri perut dan merasa mual muntah sejak 3 jam yang lalu..
Keluhan ini tidak mengganggu saat tidur dan sudah dirasakan sejak 3
bulan terakhir.

1
a. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
OS mengaku memiliki keluhan serupa sebelumnya. OS pernah
dirawat dirumah sakit Negara 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama, dimana keluhan tersebut terjadi pertama kali dan gejala sama
seperti yang dirasakan sekarang..
 Riwayat operasi : Disangkal
 Riwayat hipertensi : (+)
 Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
 Riwayat alergi makanan dan/atau obat-obatan : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat keganasan : Disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

b. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat hipertensi : (+)
 Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
 Riwayat alergi makanan dan/atau obat-obatan : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat keganasan : Disangkal

c. RIWAYAT KEBIASAAN
OS mengaku tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol,
maupun menggunakan obat-obatan terlarang. Dulu OS rajin minum kopi
sebanyak 3-4 gelas per hari, dan makan jeroan namun setelah terdiagnosis
hipertensi setahun yang lalu OS berhenti mengkonsumsi kopi. OS jarang
mengkonsumsi buah dan sayur, serta jarang berolahraga.

d. RIWAYAT PENGOBATAN
OS mengaku mengkonsumsi amlodipin 5mg, namun obat
hanya diminum hanya saat terdapat keluhan sakit kepala saja.

e. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

OS bekerja sebagai pegawai swasta dan sering melakukan
penelitian, istri OS bekerja sebagai ibu rumah tangga.

f. RIWAYAT LINGKUNGAN

2
 Tempat tinggal berada di sebuah gang, letak satu rumah dengan
rumah yang lain berdekatan.. Rumah dibersihkan setiap hari dan memiliki
ventilasi yang cukup.

III. ANAMNESIS SISTEM

Kepala : tidak ada keluhan
Mata : penglihatan mata kanan menurun
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Tenggorokan : tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Dada (jantung/paru-paru) : tidak ada keluhan
Abdomen (lambung/usus) : tidak ada keluhan
Saluran kemih / alat kelamin : tidak ada keluhan
Saraf dan otot : tidak ada keluhan
Ekstremitas : tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 173 cm
BMI : Normal
Status gizi : Gizi cukup
Tanda vital : Tekanan darah: 210/100 mmHg
Nadi: 68 x/menit
Respirasi: 18 x/menit
Suhu: 36,6 °C
Status mental : Tingkah laku : Normoaktif
Alam perasaan : Normal
Proses pikir : Realistis

3
STATUS GENERALIS
1. Kulit:
Warna : sawo matang, agak kering, tidak pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikuler,
pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau
keloid pada bagian tubuh yang lain.
Rambut : rambut hitam keputihan, tersebar merata, tidak mudah
dicabut
Turgor : sedikit menurun
Suhu raba : hangat

2. Mata
Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
Palpebra : normal, tidak ptosis, tidak lagoftalmus, tidak edema, tidak
ada perdarahan tidak blefaritis, tidak xanthelasma.
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung -/+
refleks cahaya tidak langsung -/+ , terdapat gambaran
berawan
Eksoftalmus : tidak ditemukan
Endoftalmus : tidak ditemukan

3. Telinga
Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower
ear, liang telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-.
Palpasi : Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-

4. Hidung
Bagian luar : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung,
tidak sianosis,

4
 Septum : di tengah, simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi
Cavum nasi : tidak ada perdarahan, tidak kotor, tidak ada sekret

5. Mulut dan tenggorokan

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis, sedikit kering
Gigi-geligi : oral hygiene cukup
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, berwarna merah muda, tidak berbau
aseton, stomatitis aftosa (-)
Lidah : normoglosia, tidak pelo, tidak kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, kripti tidak melebar
tidak ada detritus
Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher
Bendungan : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
Trakea : di tengah

7. Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher
Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

8. Thorax
Paru-paru
 Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
 Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
 Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

5
  Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS IV, 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra
 Perkusi
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI , 2-3 cm dari linea midklavikularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

9. Abdomen
 Inspeksi : abdomen cekung, tidak ada sagging of the flanks, tidak
smiling umbilicus
 Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada
epigastrium , nyeri lepas (-), ballottement (-)
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (+)
 Auskultasi : bising usus positif 3x/menit

10. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas, akral teraba hangat pada keempat ekstremitas,
edema di ekstremitas (-), sianosis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT 14 mU/dl <33
ALT/SGPT 17 mU/dl <50

GINJAL
Ureum 17 mg/dL 13-43
Kreatinin 0.19 mg/dL <1.2

6
 JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 8.8 ribu/μl 3.6 – 11
Eritrosit 3.7* juta/μl 3.8 – 5.2
Hemoglobin 11.3* g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 34* % 35 – 47
Trombosit 289 ribu/μl 150 – 440
MCV 90.3 fL 80 – 100
MCH 30.2 Pg 26 – 34
MCHC 33.5 g/dL 32 – 36
RDW 11.1 % < 14

VII. RINGKASAN

Datang seorang pria berusia 54 tahun ke IGD dengan keluhan sakit kepala 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala dirasakan berdenyut yang makin lama
dirasakan makin berat. OS juga mengeluh badan terasa lemas, dan perut terasa nyeri
disertai mual dan muntah.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan

GCS 15 (E4 V5 M6), Tekanan darah: 230/100 mmHg, HR: 68x/menit, RR:
18x/menit, Suhu: 36,6oc. Refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tidak langsung
-/+, tampak gambaran berawan pada mata kanan pasien.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan GDS 170 mg/dL, ureum

17mg/dL , kreatinin 0.19 mg/dL, eritrosit 3.7 juta/μl, Hb 11.3 g/dL, hematokrit 34%,

VIII. TATALAKSANA

Menurunkan MAP 25% dalam waktu 1 jam

Terapi oral : 2x25 mg (50 mg)

Evaluasi: - Tekanan darah tiap 1-2 jam, sampai tekanan darah target tercapai.

Inj. Ketorolac + Ranitidin (untuk nyeri perut dan mual)

- Evaluasi urin/24jam

7
 - Evaluasi BUN, Kreatinin serum, GDS,DL

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Hipertensi emergensi merupakan keadaan yang darurat dan butuh penanganan

yang cepat, tepat serta pengawasan yang tepat. Diagnosis hipertensi emergensi harus
tepat dilakukan dan harus dapat dibedakan dengan hipertensi urgensi karena terapi
yang diberikan sangat berbeda. Terapi dalam hipertensi emergensi sangat spesifik
tergantung kegagalan organ yang terjadi. Salah dalam pemberian terapi, dosis yang
kurang tepat dan waktu pemberian obat yang tidak tepat dapat memperburuk keadaan
pasien dan mengancam nyawa pasien.

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah berat (>180/120

mmHg) dengan komplikasi disfungsi organ target yang akan terjadi atau bersifat
progresif. Perlu dilakukan penurunan tekanan darah secara segera (tidak perlu
mencapai nilai normal) untuk mencegah atau membatasi kerusakan organ target. Pada
pasien didapatkan keluhan sakit kepala 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tekanan
darah yang meningkat, yaitu 230/140 mmHg, memiliki riwayat darah tinggi.
Disarankan sebaiknya penurunan mean arterial pressure tidak lebih dari 20-
25% untuk mencapai takanan darah 160/100 mmHg dalam dua sampai enam jam atau
penurunan tekanan darah diastolic 10%-15% atau hingga mencapai 100-110 mmHg

8
dalam 30 – 60 menit. Penurunan tekanan darah yang lebih cepat harus dihindari
karena dapat menyebabkan hipoperfusi dari organ vital yang dapat menyebabkan
iskemia dan infark yang memperburuk keadaan.