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SUSTITUTIVA
Nefrología teórica
Dr. Marco olivas
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DEFINICIÓN
Es un recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades:
Diálisis peritoneal (DP)
Hemodiálisis (HD)
Trasplante Renal.
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RECOMENDACIONES
Se deberá iniciar terapia renal sustitutiva en pacientes con ERC
progresiva con riesgo de falla renal en 1 año (10 - 20%) o mas
determinado por la escala de riesgo.
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RECOMENDACIONES
Diálisis deberá ser iniciada en quienes presenten 1 o mas :
• Signos y síntomas atribuibles a falla renal
Serositis
Anormalidades acido-base o hidroelectrolíticas
Prurito
• Inhabilidad para el control de la volemia y T/A
• Deterioro progresivo en el estado nutricional refractario a intervención dietética
• Alteraciones cognitivas
• Tasa de filtrado glomerular: 5 – 10 ml/min/1.73 m2
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RECOMENDACIONES
Trasplante renal será considerado en adultos cuando:
La tasa de filtrado glomerular es <20ml/min/1.73 m2
Evidencia de ERC progresiva e irreversible en 6 – 12 meses.
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TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO
Preservar la función renal restante
Tratar las comorbilidades y complicaciones de ERC
Educar a los familiares de los pacientes sobre el inicio de TRS
Elegir una modalidad HD, DP, TR o tratamiento conservador
Programar colocación de catéter/fistula para diálisis
Preparar para TR
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CONTRAINDICACIONES
Absolutas Relativas
Diálisis Peritoneal
Perdida de la función peritoneal Shunt ventriculoperitoneal
Adherencias intraperitoneales Stent aórtico-abdominal
Hernia abdominal no corregible con cirugía Intolerancia de fluidos intra-abdominales
Imposibilidad de recambios en ausencia de asistente Abundante masa muscular
Obesidad mórbida o Malnutrición severa
Infección cutánea
Enfermedad inflamatoria intestinal / diverticulitis
Hemodiálisis
Dificultad para acceso vascular
Belenofobia
Ausencia de acceso vascular
Falla cardiaca
Coagulopatias
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HEMODIÁLISIS
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PRINCIPIOS FÍSICOS
Se basa en la difusión y convección, los cuales permiten el paso de
solutos y agua a través de una membrana semipermeable de forma
bidireccional.
Cuantificada por el
Difusión
aclaramiento de
• Gradiente de concentración
diferentes moléculas
• Tamaño y Peso molecular
• Resistencia de la membrana de diálisis
Convección (ultrafiltración)
Hidrostática presión transmembrana + coeficiente de ultrafiltración
Osmótica
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Difusió
n
Convecci
ón
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DIALIZADOR
Aclaramiento = Dialisancia = Tasa de intercambio neto por min de una sustancia entre el liquido de diálisis y la sangre por
unidad de gradiente de concentración sangre-liquido. 13
COMPONENTES DEL LIQUIDO
DE HEMODIÁLISIS
•Agua previamente desionizada
•Iones (Na, K, Cl, Ca y Mg)
•Glucosa
•Alcalinizante (HCO3)
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ACCESOS VASCULARES
1. Vena yugular
Transitorio: 2. Vena subclavia
• LRA 3. Vena femoral
• Tratamiento en intoxicación
• Plasmaféresis
• Falla transitoria del acceso vascular definitivo
• DP con fallo en la técnica
• Trasplante renal no funcional.
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COMPLICACIONES
Infecciones
Sangrado isquemia
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TIPOS DE HEMODIÁLISIS
Convencional: dializadores de baja permeabilidad y baja superficie (1,2 –
1,6 m2) flujo sanguíneo de 200 – 300 ml/min, flujo de liquido de diálisis
500 ml/min.
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HEMOFILTRACION
Utiliza únicamente transporte convectivo
Modifica la composición sanguínea
Se utiliza en UCI
UF volumen plasmatico 120 – 150 ml/min
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HEMODIAFILTRACION
Difusión + Conveccion
Tasa de UF 40 – 125 ml/min
Reposición de vol. 4 – 30 L
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DIÁLISIS ADECUADA
Para evaluar la eficacia se define el marcador cuyo valor en sangre refleja
el acumulo de toxinas que se manifiestan como síndrome urémico.
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ACLARAMIENTO FUNCIONAL
DE LA UREA (KT/V)
K (aclaramiento efectivo) t (tiempo) / V (vol. De distribución de la urea)
Representa el volumen de urea que aclarado.
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PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS
DE DIÁLISIS
Depende de las tasas de dializado, el flujo sanguíneo, la eficiencia del
dializador (KoA), duración de la sesión (t), y la distribución volumen (V)
de las toxinas uremicas.
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EJEMPLO
• Hombre de 76 kg.
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COMPLICACIONES
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NUTRICIÓN
La ingesta diaria recomendada es:
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DIÁLISIS PERITONEAL
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FUNDAMENTOS
Se integra por 4 componentes:
•Sangre capilar
•Membrana peritoneal
• Endotelio capilar
• Intersticio
• Mesotelio peritoneal
•Vasos linfáticos
•Liquido de diálisis
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MICROCIRCULACIÓN
Arterias mesentérica superior, arterial intercostales, epigástricas y
lumbares.
Vena porta y vena cava inferior.
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TRANSPORTE LINFÁTICO
La zona subdiafragmatica del peritoneo presenta terminales
linfaticas (aumentan la capacidad de absorcion)
Absorción linfática:
1. Mayor absorción subdiafragmatica
2. Es constante
3. Influida por la presión intraabdominal
4. Reabsorbe solutos por retroconveccion
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TEORÍA DE LOS TRES POROS
Transporte de solutos es restrictivo según el tamaño molecular.
Poros transcelulares: 2 – 4 A
Poros pequeños: 40 - 55 A
Poros grandes: 150 – 300 A
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PRINCIPIOS FÍSICOS
La membrana es una barrera parcialmente semipermeable. Afectada por
la concentración de glucosa que le proporciona la fuerza osmótica.
“Las variaciones de las sustancias osmóticas determinan las variaciones
de volumen peritoneal.”
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GLUCOSA VS ICODEXTRIN
Glucosa:
Agente osmótico.
Concentraciones: 1.36%, 2.27% y 3.86%
Baja eficiencia osmótica a través de los poros pequeños pero 100% eficiente a través de
las AQP-1.
Redistribuye agua y sodio.
Icodextrin:
Peso molecular de 17 kd.
Alta eficiencia osmótica a través de los poros pequeños e ineficiente a través de los poros
transcelulares.
Mínima redistribución de sodio y agua.
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VALORACIÓN DE LA
FUNCIÓN PERITONEAL
Prueba de equilibrio peritoneal
(PEP)
Glucosa 2.3%
Relación liquido de diálisis vs plasma
Relación de glucosa peritoneal
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TIPOS DE TRANSPORTADORES
DE MEMBRANA
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ACCESO PERITONEAL
Se coloca subumbilical en la fosa pelvica
Saluda craneo-caudal o lateral con tunel subcutaneo
Técnica:
Por puncion con tecnica de seldinger
Semiquirurgica
Quirurgica
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COMPLICACIONES DEL
CATÉTER
Infecciones Criterios de twardowsky
Peritonitis (S. aureus, micosis)
Fuga inicial del liquido peritoneal
Fuga tardía con infiltración a piel
Atrapamiento de catéter por epiplón
Obstrucción
Mal posición
Extrusión espontanea del catéter
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SOLUCIONES
Fisiológico en iones o corregido según el balance de soluto a introducir.
I. Na 132 – 135
II. K0–2
III. Ca 1,25 – 1,75
IV. Mg 0,25 – 0,75
V. Cl 95 – 106
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TÉCNICAS DE DIÁLISIS
Ambulatoria continua (DPAC):
FRR <2 ml/min: 3 – 5 recambios de 1.5 a 3.0 L de solución dializante al día. (8 – 10 h
por la noche y 4 – 6 h en el día).
FRR >2ml/min: 4 recambios de 2 L, 5 h en el dia y 9 h por la noche
Automatizada (DPA):
Cicladora personalizada al tipo de transportador de membrana
Intermitente nocturna: varios recambios de 30 min
Intermitente diurna
Continua ciclica: 3 – 5 recambios nocturnos y 1 intercambio de salida diurno
hipertonico
Amplificada/plus: infusion matutina y 1 cambio manual 6 h despues.
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ADECUACIÓN
Cinética de la urea:
Kt/Vurea = suma de los aclaramientos peritoneales + aclaramientos renales de urea en 24
h / vol de distribución x 7
Cinética de la creatinina:
Aclaramiento total en L/semana/1.73 m2
L/gr de Cr/dia
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PARÁMETROS
NUTRICIONALES
Carbohidratos:
Porte energetio-calorico minimo
Glucosa en recambios se absorbe en 60 – 80%
100 – 200 g/dia = 400 – 800 kcal/dia
Lípidos:
acidos grasos poliinsaturados = <10% kcal totales
Acidos grasos saturados = <10% kcal totales
Colesterol = <300 mg/dia
Proteínas:
1,2 – 1,5 g/kg/dia
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CONTROLES PERIÓDICOS
1. Peso
2. T.A.
3. UF
4. Diuresis
5. Aspecto del orificio de salida
6. Tipo de solución
7. BH
8. QS
9. Aclaramiento de creatinina semanal
10. PTH sérica
11. EKG
12. Estudio de imagen abdomino-pelvico
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VENTAJAS DE DP SOBRE HD
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TRASPLANTE RENAL
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INMUNOLOGÍA DEL
TRASPLANTE
Y
BASES DEL
TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
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INMUNOLOGÍA DEL
TRASPLANTE
Existen diferentes polimorfismos genéticos
en el reconocimiento de alo-antígenos,
como:
Sistema HLA
MHC
Reconocimiento directo del antígeno
Directa por Linfocitos T
Indirecta por Células Presentadoras
Señales accesorias
Receptor TCR-CD3
CD28-B7
CD80/86
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PREVENCIÓN DEL RECHAZO
PRE-TRASPLANTE
Control de anticuerpos anti HLA
Prueba Cruzada
Citometría de flujo en suero
Linf B
Células del donante en técnica de
microlinfotoxicidad
Técnicas de histocompatibilidad
Microlinfotoxicidad
Tecnicas de Biologia Molecular
Citometría de flujo
ELISA
Tratamiento inmunosupresor
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BASES DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Inhibición de la presentación de antígenos*
Inhibición del reconocimiento antigénico
Bloqueo de las señales accesorias y coestimuladoras*
Bloqueo de las moléculas de adhesión
Inhibición del eje IL-2:IL-2R
CsA
FK 506
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Terapia de Inducción Terapia de Mantenimiento
2 – 4 semanas
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OBTENCIÓN DE
ÓRGANOS PARA
TRASPLANTE
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ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL
PROCESO DE DONACIÓN DE
ÓRGANOS
•Aspectos legales
• Criterios específicos para certificar la muerte de un
individuo al que se considera posible donante.
• La posición de ese país con respecto al consentimiento
para la donación.
• La necesidad de poder hacer un seguimiento desde
donante a receptor
• La necesidad de condenar y perseguir los diferentes tipos
de comercio de órganos.
• La forma en la que las autoridades sanitarias van a
autorizar a los diferentes hospitales centros sanitarios
para llevar a cabo procedimientos de
donación/trasplante.
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EVALUACIÓN DEL
DONANTE Y
RECEPTOR
DEL TRASPLANTE
RENAL
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TIPOS DE DONANTES
Donante de cadáver en situación de muerte encefálica:
Una persona está en muerte encefálica cuando tiene un cese
irreversible de las funciones encefálicas*
• Arteriosclerosis generalizada.
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TIPOS DE DONANTES
Donante cadáver en asistolia (Clasificación de Maastrich)
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TIPOS DE DONANTES
Donante vivo (Genéticamente relacionados, donador altruista, donador de
intercambio)
Si comparten un haplotipo o HLA ex antígenos idénticos siendo los
resultados mejores para los HLA idénticos.
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN
LISTA DE ESPERA PARA
TRASPLANTE RENAL
Urgencia clínica: como una osteodistrofia renal o neuropatía grave,
sociales, como la lejanía del Centro de Hemodiálisis o bien porque llevan
muchos años en la lista de espera.
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CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Sepsis Activa
• Drogodependientes.
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CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
• Edad (<1 o > 65 años)
• VIH
• Hepatitis B y C
• Obesidad
• Patología psiquiátrica
• Cáncer previo
• Enfermedad gastrointestinal (Enfermedad ulcerosa, colecistitis, divertículos).
• Enfermedad hepática
• Recurrencia de la enfermedad renal
• Glomerulopatias primarias
• Enfermedad sistémica con afeccion renal
• Enfermedades metabolicas+
• Retrasplante
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MANEJO CLÍNICO
POS-TRASPLANTE Y
RECHAZO DEL
TRASPLANTE
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
POSTRASPLANTE Y MANEJO
CLÍNICO
El postoperatorio inmediato es un período crucial.
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FUNCIÓN RENAL
Inmediata Retrasada
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NECROSIS TUBULAR AGUDA
En pacientes con oligoria-anura, trasplante en condiciones adversas,
hipotensos, de edad avanzada, isquemia, y suturas prolongadas.
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RIESGOS PARA NECROSIS TUBULAR AGUDA POSTRASPLANTE
Relativos al donante:
• Donante mayor de 55 y menor de 10 años
• Donante con insuficiencia renal (NTA)
• Hipotensión del donante
• Riñones de donantes a corazón parado
• Muerte cardiovascular (ACVA)
• Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado
• Inadecuada perfusión del injerto
Relativos al receptor:
• Trasplantes previos sin éxito
• Hipotensión o hipovolemia en el postoperatorio
• Receptor mayor de 55 años que recibe un riñón de un donante mayor
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ISQUEMIA FRÍA
Favorece el retraso en la función del injerto
Es un factor de riesgo para la supervivencia de los trasplantes
renales. El daño isquémico es un determinante en la aparición de
rechazos agudos.
Tiempo: 18 – 24 horas a 4 C
Actas Urol Esp vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para
el injerto renal? J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza, D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de
Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España.
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ISQUEMIA CALIENTE
El período comprendido entre la
ausencia de circulación sanguínea y
el inicio del almacenamiento en frío.
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RECHAZO DEL TRASPLANTE
Se define por hallazgos histológicos posterior a biopsia de trasplante renal.
Agudo
Crónico
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RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS
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RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR
ANTICUERPOS
Deposito de C4d
Sin marcadores específicos
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RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T
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RECHAZO CRÓNICO MEDIADO POR CÉLULAS T
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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MONITOREO DEL INJERTO
•Cuantifica diuresis cada 1 – 2 h por 24 h al momento del trasplante
•Cuantificar proteinuria
Cada 3 meses durante el primer año
Anualmente
•Creatinina sérica
• Diaria por 7 dias hasta alta
• 2 – 3 veces por semana por 2 – 4 semaans
• Semanal por meses 2 y 3
• Cada 2 semanas meses 4 – 6
• Mensual en meses 7 – 12
• 2 – 3 meses en adelante
•TFG (CKD-EPI y Schwarts)
•Ultrasonido Biopsia?
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CAUSAS DE PROTEINURIA
Enfermedad persistente en riñones nativos
Rechazo de injerto o toxicidad
Enfermedad glomerular de Novo o recurrente
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ENFERMEDAD RENAL
RECURRENTE
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BIOPSIA
1. Persistencia inexplicable de valores elevados de creatinina
2. Creatinina sérica que no ha regresado a los valores basales posterior
al tratamiento de rechazo agudo.
3. Cada 7 – 10 dias durante la funcion retrasada
4. Si no se cumple la funcion esperada en los primeros 1 – 2 meses
5. Proteinuria de nuevo inicio
6. Proteinuria >3 g/g de Cr o >3 g por 24h
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BIBLIOGRAFÍA
1. Comprehensive Clinical Nephrology. 5ta Edition. JOHNSON, FEEHALLY, FLOEGE. Pag.
1032 – 1115.
2. The Kidney. Brenner y Rector. 9th Edition. Pag. 2294 – 2369
3. Nefrologia Clinica. L. Hernando Avendanio. 2da edicion.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. VOL 3, 1era edicion
5. Tratamiento sustitutivo de la función renal. DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS EN LA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. Segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y
Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-727-14
6. American journal of Transplantation. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney
transplant recipients.
7. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Transplant Proc. 2007
Jun;39(5):1329-31. Halazun KJ1, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N.
8. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para el injerto renal? Actas Urol Esp
vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza,
D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de Urología, Clínica Universidad de
Navarra, Navarra, España.
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GRACIAS
POR SU
ATENCION
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