INTRODUCCIÓN

La levotiroxina (LT 4 ) ha sido el estándar de la atención para el tratamiento del

hipotiroidismo durante muchos años. Este tratamiento es eficaz cuando se
administra por vía oral, tiene una semivida de suero larga que permite la
administración diaria y da como resultado la resolución de los signos y síntomas del
hipotiroidismo en la mayoría de los pacientes.
El mandato de este grupo de trabajo fue revisar los objetivos de la terapia con LT 4 ,
examinar las fuentes de insatisfacción con LT 4terapia, examinar la evidencia acerca
de alternativas de tratamiento, discutir las lagunas en nuestro conocimiento actual
de estas terapias, y determinar si los nuevos datos proporcionan la razón para
perseguir tales terapias.
En este documento se presentan los datos más recientes sobre la terapia
combinada, la monoterapia con liothyronine (LT 3), las hormonas tiroideas
combinadas y los nutracéuticos. Como objetivo secundario, también revisamos la
literatura sobre los análogos de la hormona tiroidea.

ENFOQUE UTILIZADO EN LA REALIZACIÓN DE ESTA REVISIÓN

Para las revisiones de los temas clínicos, los autores preferencialmente
seleccionaron artículos de mayor calidad metodológica para su inclusión (por
ejemplo, ensayos controlados aleatorios y metaanálisis / revisiones sistemáticas de
ensayos controlados aleatorios), pero cuando no estaban disponibles, se revisaron
artículos con menor calidad de evidencia. Se otorgó mayor credibilidad a esos
artículos cuando los resultados eran consistentes o congruentes.

TERAPIA DE LA LEVOTIROXINA Y PUNTOS FINALES DURANTE LA TERAPIA

1A. ¿SE CONSIDERA QUE LA MONOTERAPIA CON LEVOTIROXINA ES EL
ESTÁNDAR DE ATENCIÓN PARA EL HIPOTIROIDISMO?
RECOMENDACIÓN
La levotiroxina se recomienda como preparación de elección para el tratamiento del
hipotiroidismo debido a su eficacia en la resolución de los síntomas del
hipotiroidismo, la experiencia a largo plazo de sus beneficios, el perfil de efectos
secundarios favorable, la facilidad de administración, la buena absorción intestinal,
la semivida sérica larga, y de bajo costo.

FONDO MECÁNICO
La acción de la hormona tiroidea es un determinante importante del desarrollo y
crecimiento, y en adultos desempeña un papel crítico en la regulación de la función
y el metabolismo de prácticamente todos los sistemas de órganos
Los pacientes hipotiroideos son deficientes en hormona tiroidea producida
endógenamente. La justificación para el uso terapéutico de LT 4 en el tratamiento
del hipotiroidismo se encuentra en la conversión periférica de la administrada
exógenamente tiroxina pro-hormona (T 4 ) en su metabolito activo T 3 ( 10 ). Esta
conversión de activación se lleva a cabo mediante dos enzimas, las deiodinasas de
tipo 1 (D1) y de tipo 2 (D2). Una tercera desiodinasa, tipo 3 deiodinasa (D3) participa
en el aclaramiento tanto del suero T 4 como del T 3.
D1 se expresa predominantemente en hígado y riñón, con menor expresión en la
tiroides ( 12 ). D1 tiene una doble función, tanto la producción de una pequeña
cantidad de T circulantes 3 (D1 se estima para contribuir aproximadamente el 24%
de circular T 3 en individuos sanos) y también la preservación de yoduro mediante
la eliminación de yodo de metabolitos inactivos de T 3 y T 4 en el hígado y riñón
(yodotironinas conjugadas
Propylthiouracil (PTU) inhibe D1, explicando algunos de sus beneficios terapéuticos
en este entorno ( 14 ].
La actividad de D2 en humanos se ha detectado en varios tejidos,
predominantemente en el sistema nervioso central, glándula pituitaria, tiroides,
corazón, tejido adiposo marrón y músculo esquelético ( 15-17 ). El papel de D2 es
convertir T 4 en T 3, aproximadamente el 60% de T circulantes 3 se estima que
proceden de la vía de D2 en individuos sanos.
En adultos sanos, la expresión de D3 se encuentra predominantemente en el
cerebro y la piel ( 24 , 25 ). En contraste con D1 y D2, D3 es una desiodinasa
inactivante, catalizando la conversión de T 3 en T 2 y T 4 para revertir T 3. Por lo
tanto, el papel de D3 es despejar T 3.
Se cree que la hormona tiroidea atravesó la membrana plasmática a través de una
simple difusión, pero estudios recientes han identificado un número de
transportadores de hormonas tiroideas que incluyen miembros de la familia de
transportadores de monocarboxilato (MCT) y los polipéptidos transportadores de
aniones orgánicos (OATP) las concentraciones intracelulares de hormonas
tiroideas.
Los transportadores MCT y OATP se expresan en hígado, riñón, cerebro y corazón,
siendo MCT8 y OATP1C1 los más importantes en el cerebro.
Hasta la década de 1970, el pilar de la terapia de reemplazo de la hormona tiroidea
fue extracto de tiroides desecado. Tres factores probablemente fueron
responsables de que la LT 4 se convirtiera en la terapia predominante en la segunda
mitad del siglo XX: en primer lugar, el aislamiento de T 4 en 1927 por Kendall
( 31 ); segundo, la síntesis de T 4 ( 32 ) y su sal de sodio absorbido mejor por
Chalmers et al. ( 33 ); y en tercer lugar, la demostración de que el
T 3 biológicamente activo se generó a partir de T 4 en seres humanos ( 10 ).
Aproximadamente 85 g de T 4 es secretada por la glándula tiroides diaria. Del total
T diaria 3 de producción de alrededor de 33 g en el hombre normal,
aproximadamente el 80% (aproximadamente 26 g) surge de la conversión periférica
de T 4 , y sólo alrededor de 20% (aproximadamente 6,5 g) se deriva de la secreción
tiroidea directa
La absorción gastrointestinal de la formulación de tableta de LT 4 está en el rango
del 70% -80% en adultos sanos de ayuno ( 35 ). La semivida larga
(aproximadamente 7 días) permite una dosificación de una vez al día y niveles
séricos estables tanto de T 4 como de T 3 ( 36 ). Con tal terapia, habrá un pico
transitorio de T 4 en suero y T 4 libres niveles de aproximadamente 15% magnitud
aproximadamente 4 horas después de la administración LT 4
Aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen LT 4 con placebo para
tratar el hipotiroidismo, se ha demostrado claramente que el retiro de LT 4 o
LT 3 conduce a una recurrencia de hipotiroidismo en pacientes que han sido
sometidos a cirugía de tiroides para cáncer de tiroides o que fueron diagnosticados
con profundo hipotiroidismo.
TERAPIA DE LA LEVOTIROXINA
La levotiroxina se recomienda como preparación de elección para el tratamiento del
hipotiroidismo, debido a su eficacia en la resolución de los síntomas, sus beneficios
a largo plazo, el perfil de efectos secundarios favorable, la facilidad de
administración, la buena absorción intestinal, la semivida sérica larga y el bajo costo.
La acción de la HT es determinante en el desarrollo y crecimiento, regula la función
y el metabolismo de todos los sistemas, lleva a cabo un control complejo: secreción
de hormonas, transporte de plasma, transporte transmembrana, activación o
inactivación de receptores y sus coreguladores.
La LT4 es utilizada en el TX de hipotiroidismo por su conversión periférica de tiroxina
por-hormona T4 en su metabolito activo T3, ésta conversión se lleva a cabo por 2
enzimas: las deiodinasas tipo 1 (D1) Y 2 (D2). La deiodinasa 3 (D3) participa en el
aclaramiento del suero de T4 y T3.
D1 se expresa predominantemente en hígado y riñón, poco en tiroides, produce
pequeña cantidad de T3 circulante (24%). Preserva yoduro mediante la eliminación
de yodo de metabolitos inactivos de T3 y T4 (yodotironinas conjugadas). El gen D1
es regulado por T3, en el hipertiroidismo la proporción de T3 circulante que surge
de la vía D1 es mayor. Propylthiouracil (PTU) inhibe D1 y es utilizado como Tx en
esta afección. D1 reside en la membrana plasmática y no altera la concentración
intracelular de T3.
D2 su actividad predomina en SNC, glándula pituitaria, tiroides, corazón, TA Marrón
y músculo. Convierte T4 en T3. 60% de T3 circulante procede de la vía D2. D2
genera T3 y la acumula en la célula para contribuir a T3 nuclear, luego T3 sale lo
que contribuye a la señalización de la tiroides en los tejidos circundantes y a las
mezcla de plasma de T3 que afecta la señalización de tiroides en otros tejidos.
D3 su expresión predomina en cerebro y piel; es una desiodinasa inactivante y
cataliza la conversión de T3 en T2 y T4, para revertir T3. Tienen efectos específicos
en tejidos impidiendo que T3 circulante entre en el núcleo. Hay aumento del
aclaramiento de T3 que favorece la reducción del tejido de T3 y está implicada en
el Sx de enfermedad no tiroidea.
La HT atraviesa la membrana plasmática por medio de transportadores que incluyen
miembros de la familia de monocarboxilato (MCT) y los polipéptidos transportadores
de aniones orgánicos (OATP), todos ellos son responsables de la modulación
intracelular de T3. Los niveles circulantes de HT alcanzado con la monoterapia con
suero superior T4 e inferior T3 dan nivel eutiroideo. Los transportadores se expresan
en riñón, cerebro y corazón, siendo MCT8 y OATP1C1 los más importantes en
cerebro. Las mutaciones en transportadores constituyen mutaciones en la vía de
señalización de la HT.
Hasta 1970 la terapia de reemplazo de HT era extracto de tiroides desecado. En la
segunda mitad del siglo XX, la LT4 se convirtió en la terapia predominante por: 1)
aislamiento de T4 en 1927 por Kendail, 2) síntesis de T4 y su sal de Na absorbido
mejor, 3) demostración de que T3 activo se genera a partir de T4.
Al día 85 g de T4 son secretados por la glándula tiroide. La producción de T3 diaria
es de 33 g, 80% (26g) surge de la conversión periférica de T4 y 20% (6.5g) de la
secreción tiroidea. T4 es el principal producto de secreción de la GT. La acción de
la hormona tiroidea en tejidos en tejidos periféricos es gracias a los efectos de T3
de unión a su receptor nuclear.
LV4 su absorción es de 70-80% en ayunas, semivida de 7 días, dosificación 1 vez
al día, nivel sérico de T3 y T4 estables. Los niveles estacionarios de T4 y TSH se
consiguen en 6 semanas. El retiro de LV4 y L3 conduce a recurrencia de
hipotiroidismo en px sometidos a cirugía de tiroides. La terapia de reemplazo de
levotiroxina tiene los objetivos de: lograr la normalización de la tirotropina sérica con
una mejora en las concentraciones de la HT y evitar el sobretratamiento (iatrogénico
tirotoxicosis), en general lograr un estado de eutiroidismo que se define como
normalización de los índices de la acción de la HT y la ausencia o regresión de los
síntomas y signos clínicos asociados al hipotiroidismo.
La TSH es el marcador más fiable de la adecuación del tx de reemplazo y un valor
dentro del rango de referencia (.4-4 mlU/L) debe considerarse como objetivo
terapéutico. El aumento de riesgo de mortalidad y morbilidad cardiaca se observa
con niveles de TSH >10 mlU/L.
Aunque puede ser útil seguir los cambios en los síntomas clínicos, éstos por sí solos
carecen de sensibilidad y especificidad, por lo tanto no se recomiendan para juzgar
la suficiencia del reemplazo en ausencia de evaluación bioquímica. Los signos y
síntomas del hipotiroidismo incluyen: piel seca y gruesa, intolerancia al frío,
estreñimiento, pensamiento lento, aumento de peso, hinchazón, ritmo cardiaco lento
y relajación de reflejos del tobillo. Algunos de éstos síntomas no son tan específicos
y tienen sensibilidad baja ya que pudieran deberse a otras causas. Parámetros
fisiológicos: FC, tiempo de llegada de onda de pulso, parámetro ecocardiológico de
función ventricular izquierda, tiempo reflejo de Aquiles, tasa metabólica basal,
pueden no ser tan sensibles para detectar cambios en el estado de la HT.
Los biomarcadores de tejidos de la HT no se recomiendan para el uso clínico de
rutina ya que éstos parámetros no son sensibles, específicos, fácilmente disponibles
o estandarizados.
La acción de la HT afecta a muchas vías biológicas. El impacto de la secreción
tiroidea en un tejido depende de la cantidad de T3 unida al receptor de la HT, LA
UNIÓN DE T3 a TR modula la expresión de conjuntos específicos de T3 que
responden a los genes. Los múltiples tipos de células expresan genes sensibles a
la regulación por la HT, ésta regulación puede ser positiva o negativa dependiendo
del gen y tejido en particular
Los marcadores de órganos finales de respuesta a la HT incluyen a: la globulina de
unión a hormonas sexuales (SHBG), osteocalcina, n-telopéptidos urinarios,
colesterol total, LDL, lipoproteína (a), creatina quinasa , ferritina mioglobina y
enzimas como el activador de plasminógeno tisular, enzima convertidora de
angiotensina y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
El colesterol y los niveles de HSBG resultan afectados por administración de LT4 y
ésta afecta también a la función miocárdica diastólica y con el tiempo al grosor del
a íntima de la arteria braquial.
El gasto energético en reposo como parámetro fue más sensible al ser afectado por
cambios en LT4.
Se recomienda la prescripción de LT4 de la marca de fábrica o el mantenimiento de
la misma preparación genérica, los cambios en los productos de LT4 deben evitarse
pues podrían dar lugar a variaciones en la dosis administrada. La FDA define una
LT4 de formulación como equivalente si el intervalo de confianza es de 90%. Dosis
de LT4 administrada: 600g. Algunos estudios manifiestan que la LT4 patentada y
genérica se encuentran bioequivalentes, pero otros estudios lo rechazan sobre todo
en px con cáncer de tiroides y px <3 años.
Aunque hay pequeños estudios preliminares que sugieren que la LT4 disuelta en
glicerina y suministrada en capsulas de gelatina puede ser mejor absorbida que la
levotiroxina estándar en circunstancias seleccionadas como el uso concomitante de
inhibidores de la bomba de protones o el consumo de café, la falta de estudios a
largo plazo, no apoya el uso de tales preparaciones, solo el cambio de la capsula
de gel podría ser considerado en casos de alergia a exipientes. Debido a la
coadministración de alimentos y levotiroxina, es probable que se afecte la absorción
de LT4 por lo que es mejor tomarla 1 hora antes del desayuno o 3 hrs después de
la cena.
3A. ¿CÓMO SE DEBE PROGRAMAR LA ADMINISTRACIÓN DE LEVOTIROXINA
CON RESPECTO A LAS COMIDAS Y BEBIDAS CON EL FIN DE MANTENER UNA
ABSORCIÓN MÁXIMA Y CONSISTENTE?
Debido a que la coadministración de alimentos y levotiroxina es probable que afecte
la absorción de levotiroxina, recomendamos que, de ser posible, la levotiroxina se
tome consistentemente 60 minutos antes del desayuno o al acostarse (3 o más
horas después de la cena) para una absorción óptima y constante.
Alimentos, fibra dietética y bebidas. La absorción de LT4 ocurre en el yeyuno y el
íleon. Un pH ácido en el estómago, como ocurre durante las condiciones de ayuno,
parece ser importante para la posterior absorción intestinal. La absorción de una
dosis administrada por vía oral de LT4 es de aproximadamente 70% -80% bajo
condiciones óptimas de ayuno. Por lo tanto, si un paciente no puede tomar
medicamentos orales, la dosis intravenosa apropiada es aproximadamente el 75%
de la dosis oral.

3B.¿EXISTEN MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS QUE NO DEBEN SER

COADMINISTRADOS CON LEVOTIROXINA PARA EVITAR UNA ABSORCIÓN
DEBILITADA?
La levotiroxina se debe separar de otros medicamentos y suplementos
potencialmente interferentes. Una separación de 4 horas es tradicional, pero no se
ha probado.
Aunque el impacto de las multivitaminas sobre la absorción de LT4 no parece haber
sido estudiado, se espera que su contenido de calcio y de sal ferroso resulte en una
absorción deficiente.

3C. ¿EXISTEN CONDICIONES GASTROINTESTINALES QUE DEBEN

CONSIDERARSE CUANDO LA DOSIS DE LEVOTIROXINA DE UN PACIENTE ES
MUCHO MAYOR QUE LO ESPERADO?
En pacientes en los que los requerimientos de dosis de levotiroxina son mucho
mayores de lo esperado, se debe considerar la evaluación de trastornos
gastrointestinales como la gastritis relacionada con Helicobacter pylori, la gastritis
atrófica o la enfermedad celíaca. Además, si se detectan y tratan eficazmente tales
trastornos, se recomienda reevaluar la función tiroidea y la dosis de levotiroxina.
Varios trastornos gastrointestinales parecen afectar la absorción de LT4 o los
niveles séricos de TSH, posiblemente mediados por un impacto en la acidez
gástrica.
La erradicación de la infección por H. pylori y la iniciación de omeprazol se asociaron
con valores de TSH disminuidos y aumentados, respectivamente.
La magnitud de su requerimiento de LT4 se correlacionó con la presencia o
ausencia de anticuerpos de células parietales séricas. Se requerían dosis más altas
de LT4 en aquellos con anticuerpos positivos, y la dosis de LT4 se asoció
positivamente con el título de anticuerpo y la gravedad de la gastritis. a gastritis
atrófica autoinmune es particularmente prevalente en pacientes mayores con
tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo.También hay informes de casos de aumento
de los requerimientos de LT4 en individuos con enfermedad celíaca, intolerancia a
la lactosa y giardiasis intestinal.
Factores que también están asociados con la disminución de la absorción son el
avance de la edad y la obesidad extrema (IMC> 40 kg / m2). También hay casos
reportados de aumento de los requerimientos de LT4 después de la cirugía de
bypass intestinal.

3D. ¿EXISTEN DIFERENTES PRODUCTOS DE LEVOTIROXINA ASOCIADOS A

DIFERENTES ABSORCIONES, DE MANERA QUE UN CAMBIO A UNA MARCA
DISTINTA O GENÉRICO ESTÁ ASOCIADO CON UNA TSH
SIGNIFICATIVAMENTE DIFERENTE?
Debido a que el uso de diferentes productos de levotiroxina a veces puede estar
asociado con valores alterados de la TSH sérica, un cambio en una formulación
identificable de levotiroxina (marca o genérico) debe ser seguido por la reevaluación
de la TSH sérica en estado estacionario. Suponiendo que su potencia es similar y
la adherencia se mantiene de forma similar, si diferentes formulaciones
identificables de LT4 de la misma dosis resultan en diferentes valores de TSH sérico
durante la terapia crónica, esto es probable que se deba a una absorción diferente.
Un reciente ensayo cruzado prospectivo, realizado en la población pediátrica,
mostró que dosis similares de un producto de marca y un genérico considerado por
la FDA como intercambiable dieron como resultado valores de TSH
significativamente diferentes en niños siendo tratado para CH. Este estudio es
interesante, pero puede no ser generalizable para la población adulta. Esta
evidencia favorece el uso consistente de la misma formulación identificable de LT4
para evitar la alteración de absorción potencialmente resultando en una TSH de
suero diferente. Si el producto LT4 de un paciente se cambia, las sociedades
endocrinas recomiendan que el paciente se someta a una evaluación repetida de
su estado tiroideo una vez que se ha alcanzado el estado de equilibrio

3E. ¿QUÉ MEDICAMENTOS PUEDEN ALTERAR EL REQUERIMIENTO DE

LEVOTIROXINA DE UN PACIENTE AL AFECTAR EL METABOLISMO O LA
UNIÓN A PROTEÍNAS DE TRANSPORTE?
Muchos medicamentos pueden requerir un ajuste en la dosis de LT4 en virtud de la
alteración del metabolismo de T4 o el cambio de la concentración de tiroxina
vinculante globulina (TBG). T4 y T3 se metabolizan principalmente por desiodación,
pero también se metabolizan por conjugación con glucuronatos y sulfatos en el
hígado. Las enzimas principales implicadas en la conjugación son las oxidasas de
función mixta y las difosfato-difosfato-glucuronosil-transferasas de uridina. Ejemplos
de fármacos que se ha demostrado que aumentan el metabolismo hepático de T4 y
T3 a través de su inducción de estas enzimas, o se presume que tienen este efecto,
incluyen fenobarbital, fenitocina, carbamazepina, rifampina, sertralina y
posiblemente imatinib. En 13 pacientes sin hipotiroidismo preexistente y nueve
pacientes hipotiroideos después de iniciar el tratamiento con carbamazepina se
informaron disminuciones de las concentraciones de T4 y T3 sin alteración de la
TSH. Una terapia más prolongada con dos meses de carbamazepina causó un
aumento sustancial de la TSH en tres de cinco niños hipotiroideos que recibieron
LT4.
Todos estos estudios ponen de relieve la necesidad de estar alerta para la
posibilidad de un aumento de la necesidad de LT4 en pacientes que reciben
fármacos que pueden afectar el metabolismo de LT4 por conjugación.
La necesidad de un aumento sustancial de la dosis de LT4 se ha informado en
pacientes atrioróticos prescritos inhibidores de tirosina quinasa tales como imatinib,
motesanib, sorafenib, sunitinib y vandetanib. Se ha sugerido que la conversión
acelerada de T3 a rT3 debido a la activación de D3 es uno de los mecanismos
mediante los cuales los inhibidores de tirosina quinasa aumentan el requisito de LT4
en pacientes hipotiroideos.
Con respecto a los agentes que alteran la actividad de D2, se informó la necesidad
de una dosis aumentada de LT4 con el inicio de amiodar. El contenido de yodo de
la amiodarona también podría ser responsable del empeoramiento del
hipotiroidismo en pacientes con glándulas tiroides intactas.
GH y / o del factor de crecimiento similar a la insulina 1 en la desiodación periférica
de T4. Como consecuencia, es posible que sea necesario ajustar la dosis de LT4
cuando se inicie la terapia con hormonas de crecimiento.
Los tumores vasculares, los tumores fibroblásticos y los tumores estromales
gastrointestinales pueden sobreexpresar D3 y dar lugar a la necesidad de un
aumento de la dosis de LT4.
Si en los pacientes hipotiroideos que reciben LT4 se inician fármacos que aumentan
las concentraciones séricas de TBG y, por lo tanto, aumentan los niveles totales de
T4, sus niveles de TSH pueden elevarse por encima del intervalo de referencia,
señalando así la necesidad de una dosis más alta de LT4 para compensar y
restaurar la estado. Ejemplos de fármacos que aumentan la TBG sérica desde
insignificantes a grados significativos incluyen estrógeno, tamoxifeno, raloxifeno,
clofibrato, opioides, mitotano, fluorouracilo y capecitabina. Con la excepción del
estrógeno, estos fármacos no se han asociado con una TSH alterada.

4A. ¿QUÉ FACTORES DETERMINAN LA DOSIS DE LEVOTIROXINA

REQUERIDA POR UN PACIENTE HIPOTIROIDEO PARA ALCANZAR LA META
SÉRICA APROPIADA DE TSH?
Cuando se decide sobre una dosis inicial de levotiroxina, deben tenerse en cuenta
el peso del paciente, masa corporal magra, estado de embarazo, etiología del
hipotiroidismo, grado de elevación de la tirotropina, edad y contexto clínico general,
incluida la presencia de enfermedad cardiaca. Además, también debe considerarse
la meta de tirotropina sérica apropiada para la situación clínica.
• Sobre la base del peso corporal, los pacientes hipotiroideos con una
función tiroidea endógena mínima requieren dosis de LT4 de 1,6-1,8
lg / kg de peso corporal real aunque algunos estudios estiman dosis
más altas de 2,0-2,1 lg / kg para algunos pacientes.
• La etiología del hipotiroidismo de un paciente afecta su dosis de LT4,
probablemente reflejando la cantidad de tejido funcional residual de
la tiroides. Las dosis de LT4 en pacientes con cáncer de tiroides que
requieren supresión de TSH son generalmente más altas y del orden
de 2,1-2,7 lg / kg
La TSH en suero previo al tratamiento puede determinar la dosis requerida. De
hecho, la magnitud de la elevación sérica de TSH en pacientes recién
diagnosticados con hipotiroidismo se ha utilizado para predecir con precisión el
requerimiento de LT4 de un paciente en el momento en que su TSH sérica se volvió
normal en dos ocasiones sucesivas
• Las mujeres tratadas para el hipotiroidismo por lo general requieren
un aumento en su dosis de LT4 a principios del primer trimestre del
embarazo
• Las dosis de reemplazo de LT4 tienden a disminuir con la edad
cuando se titulan basándose en la TSH sérico.
• Todos los estudios encontraron un menor requerimiento de dosis en
las mujeres posmenopáusicas, se obtuvieron conclusiones diferentes
sobre la dosis requerida por los hombre.
 • Un estudio mostró que el polimorfismo DIO2-Thr92Ala predijo la
necesidad de una dosis más alta de LT4 con el fin de lograr la casi
supresión de la TSH sérica de pacientes con cáncer de tiroides
• Se necesitarán más estudios para determinar si la composición
genética de un paciente determina verdaderamente su requerimiento
de LT4
• Pacientes enfermos mayores de 65 años que están tomando otros
medicamentos además de LT4 para una variedad de comorbilidades,
requieren dosis más bajas de LT4 para normalizar su TSH sérica que
los controles sanos de una edad similar que toman sólo LT4

4B. ¿CUÁL ES EL MEJOR ENFOQUE PARA INICIAR Y AJUSTAR LA TERAPIA

CON LEVOTIROXINA?
La terapia con hormonas tiroideas debe iniciarse como reemplazo total inicial o
como reemplazo parcial con incrementos graduales de la dosis titulada hacia arriba
usando la tirotropina sérica como objetivo. Los ajustes de la dosis se deben hacer
cuando hay cambios grandes en peso de cuerpo, con envejecimiento, y con
embarazo.
• Basar la dosis inicial en el nivel sérico de TSH, siendo necesarias dosis
de reemplazo completas (aproximadamente 0,73 lg / lb o 1,6 lg / kg de
peso corporal) cuando la TSH sérica está marcadamente elevada y dosis
más bajas (por ejemplo, 25- 50 lg) en grados más leves de hipotiroidismo.
• La dosis diaria total calculada de LT4 (basada en el peso corporal) puede
administrarse inicialmente a pacientes jóvenes y de mediana edad que de
otra manera están sanos, pero muchos expertos recomiendan que los
pacientes mayores y los que sufren de enfermedad cardiovascular
comiencen en baja y vayan lentamente, por miedo a precipitar eventos
cardíacos
• Los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida (CAD) deben
iniciarse siempre con una dosis baja de LT4 (12,5-25 lg / d), con
incrementos graduales basados en los síntomas y los niveles séricos de
TSH.
• Siendo la TSH objetivo típicamente de 0,5 a 3,5 o 4 mIU / L
• Los ajustes de la dosis se hacen generalmente 4-6 semanas después de
que se inicie la hormona tiroidea, basándose en la vida media de LT4, que
alcanza niveles de estado estacionario en ese momento, y la TSH sérica,
que alcanza su nadir al mismo tiempo. En general, los ajustes de dosis de
LT4 de 12,5-25 lg / d se hacen, ya sea hacia arriba o hacia abajo,
dependiendo de si la TSH sérica es alta o baja, respectivamente; la TSH
sérica se repite luego en 4-6 semanas, hasta que se alcanza el objetivo
de TSH. Posteriormente, la TSH sérica debe medirse en 4-6 meses y
luego anualmente para asegurar la estabilidad.

4C. ¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOS NOCIVOS DEL EXCESO DE

LEVOTIROXINA?
Los efectos nocivos para la salud de tirotoxicosis iatrogénica incluyen fibrilación
auricular y la osteoporosis. Debido a estos efectos, se recomienda evitar el exceso
de hormona tiroidea y tirotrofina sérica subnormal valores, especialmente los
valores de tirotropina debajo 0.1mIU/L, sobre todo en personas de edad avanzada
y en las mujeres posmenopáusicas.
4D. ¿CUÁLES SON LOS POTENCIALES EFECTOS DELETÉREOS DE LA
INSUFICIENCIA DE LA LEVOTIROXINA?
Los efectos adversos de la deficiencia de la hormona tiroidea incluyen efectos
nocivos sobre el perfil lipídico sérico y progresión de la enfermedad cardiovascular.
5A. ¿CUAL ES LA GESTIÓN ADECUADA DE LA PERCEPCIÓN DE LA ALERGIA
A LOS MANDANTES DE LA LEVOTIROXINA O INTOLERANCIA A LA
LEVOTIROXINA?
La inmensa mayoría de los pacientes que toman LT4 tolerar el medicamento sin
efectos adversos. Desde LT4 es idéntica a la molécula producida por el cuerpo, es
difícil comprender cómo los pacientes pueden ser ''alérgico'' a los medicamentos,
pero perciben los pacientes ocasionales reacciones adversas dela medicación,
incluidas cefaleas, palpitaciones, ansiedad y otros síntomas inespecíficos, incluso
cuando sus niveles de hormona tiroidea son aún bajos y se elevan los niveles de
TSH sérica. Un enfoque razonable en tales casos sería reducir la dosis de LT4 y
avanzar lentamente. Un informe documentó la terapia de resolución de los síntomas
cuando se corrigió la deficiencia de hierro concomitante, destacando que la correcta
atribución de la causa de los síntomas no siempre es fácil. Alergia al medio de
contraste en la tableta puede presentarse en raras ocasiones y se pueden gestionar
utilizando 50LG comprimidos, que son libre de colorantes.
5B. ¿CÓMO CO-EXISTEN CONDICIONES MÉDICAS (POR EJEMPLO,
ENFERMEDAD CORONARIA ATEROSCLERÓTICA) QUE AFECTAN A LA
GESTIÓN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO DE LEVOTIROXINA?
Se recomienda considerar las condiciones médicas subyacentes de los pacientes
(como enfermedad cardíaca aterosclerótica) a fin de establecer objetivos de
tratamiento realistas y evitar la exacerbación de las comorbilidades. Enfermedad
renal y hepática; No hay ajustes de dosificación en LT4 que son necesarios en casos
de cirrosis o insuficiencia renal. Síndrome nefrótico; con sus grandes pérdidas de
proteína urinaria que incluyen la hormona tiroidea proteínas de transporte TBG y
albúmina, puede ser causa de un aumento de los requisitos de LT4 debido a un
exceso de hormona tiroidea pérdidas urinarias . Las enfermedades cardíacas; El
tratamiento con hormona tiroidea, con sus efectos inotrópico y cronotrópico en el
corazón, es una causa potencial de angina en pacientes con problemas graves de
CAD. Esta es la razón para comenzar a pacientes con bajas dosis de LT4, y
aumentar la dosis lentamente, mientras se monitorea, por el desarrollo de la angina
u otros síntomas cardíacos como taquiarritmias. Con el uso actual de drogas de
bloqueo b-adrenérgico, la mayoría de los pacientes con EAC puede ser
completamente tratada con LT4 sin dificultad. Si los pacientes son incapaces de
tolerar la plena LT4 dosis necesaria para normalizar la TSH sérica, medidas
adicionales para tratar el CAD sería indicado.
5C. ¿CÓMO LA CO-EXISTENCIA DE PROBLEMAS CONDUCTUALES,
PSICOSOCIALES Y CONDICIONES DE SALUD MENTAL (COMO LA ADICCIÓN,
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Y DEPRESIÓN) AFECTAN A LA GESTIÓN DE
LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA?
Los problemas de salud mental, como la depresión, los trastornos de la
personalidad, borderline de personalidad y las adicciones, pueden complicar el
tratamiento del hipotiroidismo y convertirse en barreras frank al consentimiento
informado y puede afectar la percepción del estado de salud y afectar
negativamente a la capacidad de toma de decisiones.
Un trastorno de salud mental que ha formulado la hipótesis de que se da en el
contexto de hipotiroidismo, es el trastorno de somatización, lo que amerita una
evaluación y posible tratamiento de un profesional de salud mental. El trastorno de
somatización implica una gama de sensaciones fisiológicas y quejas que se
manifiestan en respuesta a una compleja historia de maltrato psicológico. Se ha
sugerido que los pacientes con trastornos de somatización, que han recibido
tratamiento para el hipotiroidismo, pueden quejarse constantemente de una
variedad de síntomas asociados con el hipotiroidismo, a pesar de que las pruebas
de laboratorio son normales. Tales pacientes están frecuentemente en peligro por
una serie de daños iatrogénicos, como los riesgos de cirugías innecesarias.
También pueden pagar grandes sumas de dinero para estandarizar las terapias
alternativas para tratar sus quejas fisiológica en un intento de ''probar'' son reales.
Los trastornos de somatización debe ser tratado en conjunto con un proveedor de
atención de la salud mental para descartar otros problemas psiquiátricos
subyacentes, incluyendo los trastornos de la personalidad. En los pacientes con las
persistentes denuncias de hipotiroidismo, así como dolor crónico y malestar, todas
causas orgánicas debe descartarse, seguido de una remisión a un profesional de la
salud mental para detectar el trastorno somatomorfo. Pacientes con sospecha de
trastornos somatoformes debe contar con la discusión sensible en el que la remisión
se explica, en la que la confianza se mantiene. Los pacientes deben comprender y
apreciar que sus síntomas no son ficticios, son reales y pueden tener causas que
están enraizadas en los traumas psicológicos, en lugar de un problema orgánico
con causas fisiológicas.
6A. ¿CÓMO DEBE GESTIONARSE LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA EN LOS
ANCIANOS CON HIPOTIROIDISMO?
En general, la levotiroxina debe iniciarse con dosis bajas, y la dosis se titula
lentamente sobre la base de mediciones de tirotropina sérica. Debe reconocerse
que los rangos normales en suero de tirotropina son mayores en la población de
edad más avanzada (como los mayores de 65 años), y que el aumento en los niveles
séricos de tirotropin pueden ser apropiados. En ancianos (mayores de 65-70 años)
que están sin enfermedad cardíaca conocida o sin mayores factores de riesgo para
la enfermedad cardíaca, LT4 La terapia puede ser iniciada en la dosis completa,
aunque el método de comenzar con una dosis baja y aumentarla lentamente todavía
es preferido por algunos expertos. La última dosis de LT4 que normaliza la TSH
sérica es generalmente menor en los ancianos en comparación con personas más
jóvenes, relacionadas con disminuciones en el volumen de T4 con la edad, a su
vez causada por disminuciones en la masa corporal magra. Sin embargo, otros
factores en los ancianos, tales como disminución de la absorción de la hormona
tiroidea concomitante; el uso de drogas, el cual es más común en ancianos; y otras
comorbilidades puede servir para anular los efectos de la disminución de T4 el
metabolismo, lo que lleva a una dosis de LT4 que está más cerca de lo que se
proyectó en una persona más joven. Los ancianos son más susceptibles a los
efectos adversos del exceso de hormona tiroidea, especialmente la fibrilación
auricular y las fracturas osteoporóticas.
6B. ¿CÓMO DEBE GESTIONARSE LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA EN
MUJERES EMBARAZADAS CON HIPOTIROIDISMO?
Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto deben recibir la terapia de reemplazo de
levotiroxina con la dosis ajustada para lograr una concentración de tirotropina dentro
del rango de referencia del trimestre específico. Los niveles de tirotropina suero
serie debe evaluarse cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo con
el fin de ajustar la dosis de levotiroxina para mantener tirotropina dentro del trimestre
rango específico. Suero tirotropina también debe ser reevaluado durante la segunda
mitad del embarazo. Las mujeres que ya están tomando levotiroxina, dos dosis
adicionales por semana de la actual dosis de levotiroxina, dada como una dosis
extra dos veces a la semana con varios días de separación, puede ser iniciado tan
pronto como el embarazo sea confirmado. La gama de TSH para cada trimestre
debe estar definido dentro del sistema de atención médica en la que se proporcionó,
con un rango de generalizado como sigue: 0,1-2.5mIU/L para el primer trimestre,
0,2-3.0mIU/L para el segundo trimestre y 0,3-3.0mIU/L para el tercer trimestre, como
se esboza en el ATA lineamientos para el manejo de la enfermedad de la tiroides
durante el embarazo. El hipotiroidismo (OH) se asoció con una tasa mayor de
complicaciones maternas, incluyendo la disminución de la fecundidad, el aumento
de aborto espontáneo o mortinato, hipertensión y hemorragia posparto. Además,
también está asociado con un mayor riesgo de complicaciones fetales/lactante,
incluyendo el parto prematuro, bajo peso al nacer e irreversible de déficits
cognitivos. En las mujeres tratadas previamente para el hipotiroidismo o encontraron
OH durante el embarazo, la terapia de LT4 debe continuar o iniciarse si no iniciado
anteriormente (1). Idealmente, el LT4 dosis debe ser ajustada para lograr una idea
preconcebida por debajo de los niveles de TSH 2.5mIU/L. Para las mujeres que
toman LT4 antes del embarazo, el ajuste inicial en LT4 dosis puede lograrse
aumentando la dosis actual por dos tabletas por semana. La función tiroidea debe
ser monitorizada cada 4-6 semanas, al menos para el primer y segundo trimestres
[generalmente el tiempo cuando están cambiando los requisitos de hormona
tiroidea], a fin de determinar si y cuando los ajustes adicionales en LT4 dosis son
necesarias. La función tiroidea debe ser reevaluado durante el tercer trimestre.
Hasta 70% de las mujeres requieren ajustes 30% o más desde la idea preconcebida
de dosis.
6C. ¿CÓMO DEBE GESTIONARSE LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA EN BEBÉS
Y NIÑOS CON HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO?
En bebés el reemplazo de levotiroxina a dosis de 10-15lg/kg/d debe iniciarse una
vez cribado neonatal es positiva, a la espera de los resultados de pruebas
confirmatorias. Pueden ser necesarias dosis más altas para bebés con problemas
graves de hipotiroidismo congénito. El objetivo de la terapia es mantener la tiroxina
sérica en la mitad de la mitad superior del rango de referencia pediátrica y la
tirotropina sérica en la mitad de la mitad inferior del rango de referencia pediátrica.
La meta debe ser para normalizar la tiroxina sérica aproximadamente 2 a 4 semanas
después de la iniciación de la terapia. Una vez que la dosis adecuada es
identificado, pruebas de vigilancia con un suero tirotropina y la tiroxina debe
realizarse cada 1 a 2 meses durante el primer año de vida con frecuencia
decreciente a medida que el niño crece.
6D. ¿CÓMO DEBE GESTIONARSE LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA EN NIÑOS
CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?
En niños con hipotiroidismo subclínico, debido a la baja los riesgos de la terapia de
reemplazo de levotiroxina, muchos médicos aún consideran razonable para iniciar
el tratamiento para evitar cualquier riesgo potencial de impacto negativo sobre el
crecimiento y el desarrollo. El tratamiento generalmente no es recomendable
cuando la tirotropina es 5-10MLU/L. Para los pacientes con hipotiroidismo subclínico
y tirotropina >10 MUI/L con signos y síntomas compatibles con enfermedad tiroidea
primaria y/o factores de riesgo asociados con progres
6E. ¿CÓMO DEBE GESTIONARSE LA TERAPIA DE LEVOTIROXINA EN
INDIVIDUOS QUE TIENEN VALORES DE TIROTROPINA SÉRICA ELEVADA
DEBIDO A LA FALTA DE CUMPLIMIENTO?
Si la prescripción y recomendación diaria de levotiroxina no tiene éxito en el
mantenimiento de un suero normal semanal de tirotropina, la administración oral de
la semana completa la dosis de levotiroxina debe considerarse en individuos en
quienes la adhesión no puede ser sostenido.
Factores que afectan la formulación, absorción y metabolismo pueden ser
investigados como posibles culpables. Pérdida de potencia debido al uso de LT4
que está más allá de su fecha de expiración o el uso de píldoras que se han
deteriorado debido a causas ambientales tales como el calor o la humedad
excesivos son otras consideraciones. No obstante, si estos factores no parecen ser
responsables, variable la adherencia o adhesión a LT4 La terapia debe ser
considerado. La adhesión puede ser difícil para aquellos que toman varios otros
medicamentos, los pacientes pueden ser educados sobre el procedimiento a seguir
si se olvida de tomar una dosis, una píldora semanal de verificación puede ser útil
para identificar cualquier dosis omitida. Los pacientes también pueden estar
tomando medicamentos que afectan la absorción de LT4. Se ha especulado que
algunos casos de incumplimiento de un plazo LT4 pauta puede deberse a un
trastorno psiquiátrico manifiesto como un deseo de seguir siendo un paciente. Otras
causas psicosociales por incumplimiento pueden incluir barreras al acceso a los
medicamentos, dificultades con la cobertura del seguro, los problemas de la
alfabetización, y la falta de entendimiento acerca de los beneficios de tomar LT4
como medicamento.
LA LEVOTIROXINA Y TRIYODOTIRONINA CONCENTRACIONES
7A. ¿SON LAS VARIACIONES EN LAS CONCENTRACIONES DE
TRIYODOTIRONINA SÉRICA DENTRO DEL RANGO DE REFERENCIA DE
FISIOLÓGICA O SIGNIFICACIÓN CLÍNICA? ADEMÁS, ¿SON LEVEMENTE BAJA
TRIYODOTIRONINA CONCENTRACIONES SÉRICAS DE SIGNIFICACIÓN
CLÍNICA?
La importancia de las perturbaciones en el suero triyodotironina concentraciones
dentro del rango de referencia o de las concentraciones séricas ligeramente baja
triyodotironina es desconocida.
De acuerdo con el modelo actual, la normalización de la TSH sérica es
generalmente considerado como la meta de la terapia, y concentraciones séricas
de T3 no es normalmente medido o supervisado (343). Evidencia directa de abordar
la cuestión de si los pequeños decrecimientos en plasma T3 tienen secuelas
clínicamente importante es inexistente. Una cuestión crucial es, por tanto, si los
cambios en las concentraciones de T3 son importantes y más concretamente si
decrecimientos en T3 que permanecen dentro del rango de referencia son
realmente de ninguna significancia clínica. Algunos datos en seres humanos
sugieren que el mantenimiento de las concentraciones de T3 en suero es de
importancia fisiológica.
Los niveles séricos T3 varían en un intervalo circadiano adultos sanos, con
estimaciones del delta que oscilan entre 14% y 35%.Es probable que estos cambios
sigan la conocida variación circadiana en la TSH. Las terapias utilizadas
actualmente no replican el ritmo circadiano de T3 o FT3.
La monoterapia con LT3 se caracteriza por picos y valles en la concentración. La
concentración sérica de T3 después de su administración oral puede predecirse
basándose en un modelo de dos compartimientos intestinales. Los picos y valles
pueden no afectar los efectos genómicos de T3, pero puede ser importante para
efectos no fenoménicos.
Algunos estudios muestran que T3 no se altera cuando cambian otros parámetros
relacionados con la tiroides. Por ejemplo, en un estudio, los aumentos en la dosis
de LT4 que se reflejaron en los aumentos del gasto energético en reposo no fueron
acompañados por cambios significativos en la concentración sérica de T3.
Hay algunos casos en los que T3 parece necesario para normalizar la TSH. Por
ejemplo, hay casos informes de niños cuyos valores de TSH sólo podrían
normalizarse con una combinación de LT4 y LT3. La terapia concomitante de LT4 y
PTU dio lugar a niveles normales de suero T4, pero la baja T3 sérica se asoció con
una TSH sérica elevada.
¿LA TERAPIA CON LEVOTIROXINA QUE DEVUELVE LOS NIVELES SÉRICOS
DE TIROTROPINA DE LOS PACIENTES HIPOTIROIDEOS AL RANGO DE
REFERENCIA TAMBIÉN RESULTA EN LA NORMALIZACIÓN DE SUS NIVELES
SÉRICOS DE TRIYODOTIRONINA?
Los pacientes con hipotiroidismo tratados con levotiroxina para lograr valores
normales de TSH sérica pueden tener concentraciones séricas de triyodotironina
que están en el extremo inferior del rango de referencia, o incluso por debajo del
rango de referencia. El significado clínico de esto es desconocido.
LT4 es un tratamiento eficaz, conveniente y rentable para el hipotiroidismo. Una de
las preocupaciones subyacentes expresadas sobre LT4 como tratamiento para el
hipotiroidismo en general es si las concentraciones fisiológicas de T3 son
proporcionadas por dicha terapia en pacientes que sólo retienen una función tiroidea
endógena mínima. La implicación es que los niveles inadecuados de T3 en la
circulación o en los tejidos pueden ser responsables de la falta de reversión de los
síntomas de hipotiroidismo.
Todos estos estudios muestran niveles relativamente altos de FT4 y un aumento de
la relación FT4 / T3 o FT4 / FT3 en pacientes tratados con LT4.Por ejemplo, mientras
que el exceso de T4 podría conducir en teoría a un aumento de la producción T3 en
los tejidos que expresan D2, la regulación de D2 por el sistema de ubiquinación-
proteasoma tendería a minimizar este efecto al inhibir la actividad D2 y acortar su
vida media
¿HAY EVIDENCIA DE DISCORDANCIA ENTRE EL ESTADO DE LA HORMONA
TIROIDEA DE DIFERENTES TEJIDOS Y LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE
TIROTROPINA?
Existen casos específicos en los que parece haber discordancia entre el estado
tiroideo de la glándula pituitaria, como se refleja en la TSH sérica, y el estado tiroideo
de otros tejidos, según lo indicado por diversos biomarcadores. No se conoce su
significado clínico.
FONDO MECÁNICO
Bajo condiciones fisiológicas normales, la señalización de la hormona tiroidea en
los diversos órganos y tejidos es finamente modulada al nivel objetivo, con
diferentes consecuencias biológicas.
Esta diversidad resulta de células y tejidos que varían en términos de su expresión
de transportadores transmembrana, deiodinasas, subtipos nucleares de TR y
correguladores.
Por ejemplo, el transportador MCT8 parece ser principalmente importante en el
cerebro; D2 se expresa en el cerebro pero no en el hígado; el corazón y el esqueleto
son tejidos TRa predominantes mientras que el hígado es TRb predominante. Las
consecuencias de la expresión diferencial de deyodinasa son sorprendentes: los
estudios de roedores indican que los TRs en las células cerebrales están casi
completamente ocupados en condiciones normales, mientras que en las células
hepáticas los receptores están sólo medio ocupados. Además, aunque el contenido
de T3 nuclear determina en última instancia la intensidad de la señalización mediada
por TR, el conjunto de genes afectados por los TRs es específico de tipo de célula.
Así, el estado sistémico de la tiroides es la integración de todos los estados
individuales de tiroides de los diferentes tipos de células del cuerpo en un nivel dado
de T3 y T4 circulantes.
Los datos en animales indican fuertemente que diferentes tejidos pueden tener
diferentes concentraciones de T3 y, por tanto, diferentes niveles de señalización de
la hormona tiroidea en un momento dado; Es decir, la normalización de la TSH no
asegura niveles uniformes de T3 en varios tejidos, aunque no hay datos disponibles
sobre la adecuación de la señalización de la tiroides per se.
Esto se ha demostrado in vitro mediante la utilización de la infusión de LT4 en
animales, durante la cual se demostró que algunos tejidos eran relativamente
deficientes en T3, aunque todos estaban expuestos a las mismas concentraciones
plasmáticas de T3 y T4 y en algunos casos tenían niveles normales de TSH en
suero. El mejor entendido mecanismo subyacente tejido específico de la condición
tiroides deriva de la diferenciación subcelular localizaciones de las deiodinasas.
Mientras D2 y D3 son enzimas intracelulares, D1 funciona en la membrana
plasmática. Por tanto, D2 puede alterar directamente el contenido de T3 intracelular
sin alterar inmediatamente la concentración de T3 en plasma. Por lo tanto, las
diferencias en la distribución tisular de las diversas formas de deiodinasas resultan
en suministros específicos de tejido de T3. Los datos in vitro y los estudios con
roedores han establecido que los cambios primarios en D2 o D3 en un tejido dado
pueden conducir a cambios específicos del tejido en el estado tiroideo sin afectar a
T3, T4 o TSH circulantes; no se han reportado estudios en seres humanos.
¿LOS SUBGRUPOS DE TERAPIA DE LA LEVOTIROXINA TALES COMO ÉSOS
CON OBESIDAD, DEPRESIÓN, DISLIPIDEMIA, O QUE SON ATRIOCEICAS, SE
ORIENTAN A ALCANZAR NIVELES DE TRIIODOTIRONINA DE ALTO NIVEL
NORMAL O NIVELES DE TIROTROPINA DE BAJA NORMALIDAD?
No hay suficientes pruebas de beneficio para recomendar que el tratamiento con
levotiroxina sea dirigido a alcanzar valores normales de tirotropina o valores de
triyodotironina altos en pacientes con hipotiroidismo que tengan sobrepeso, que
tengan depresión o dislipidemia, o aquellos que sean atrióticos.
Teóricamente, es posible que elevar los niveles de T3 a la parte superior del rango
normal o alcanzar los valores de TSH en la parte inferior del rango normal durante
el reemplazo para el hipotiroidismo puede ser beneficioso para aquellos con signos
o síntomas residuales que se superponen con los del hipotiroidismo, tales como
dislipidemia, obesidad, depresión o insatisfacción con su terapia. El T3 sérico podría
potencialmente aumentarse aumentando la dosis de LT4 de un paciente para bajar
la TSH y elevar la concentración de T3, aunque los mecanismos de
retroalimentación presumiblemente limitarían el grado al que podría elevarse T3.
Alternativamente, los niveles de T3 podrían aumentarse mediante el uso de terapia
de combinación con LT3.
Hay un puñado de estudios que posiblemente abordan la cuestión de elevar los
niveles de T3 o disminuir los niveles de TSH mediante el ajuste de la dosis de LT4
en pacientes hipotiroideos tratados que tienen trastornos lipídicos o depresión,
están insatisfechos con su terapia o tienen sobrepeso. En un estudio reciente, los
pacientes hipotiroideos se mantuvieron a valores de TSH bajos o normales durante
un año y tuvieron niveles T3 de 123 y 113 ng / dl.
TERAPIA DE LA LEVOTIROXINA EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
¿QUÉ OBJETIVOS BIOQUÍMICOS SE DEBEN EMPLEAR PARA EL REEMPLAZO
DE LEVOTIROXINA EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO?
En pacientes con hipotiroidismo secundario, el objetivo del tratamiento bioquímico
primario debe ser mantener los valores de tiroxina libre de suero en la mitad superior
del rango de referencia. Sin embargo, el nivel objetivo de tiroxina libre de suero
puede reducirse en pacientes mayores o en pacientes con comorbilidades, que
pueden estar en mayor riesgo de complicaciones del exceso de hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo secundario (central) se caracteriza por una producción hipofisaria
insuficiente de TSH. Este trastorno afecta a 1: 100.000 individuos y representa un
pequeño porcentaje de todos los casos de hipotiroidismo. El tratamiento de
hipotiroidismo y el hipotiroidismo primario más común requieren diferentes enfoques
basados en la capacidad de la concentración sérica de TSH para servir como un
mecanismo de señalización fiable. Por lo tanto, en pacientes con hipotiroidismo
primario, la concentración sérica de TSH se considera el mejor marcador del estado
tiroideo y se utiliza como base para ajustar la dosis de la hormona tiroidea. Cuando
la etiología del hipotiroidismo es un déficit hipofisario de TSH, este indicador
extremadamente sensible y conveniente del estado de la tiroides puede,
desgraciadamente, no ser empleado. No sólo la TSH sérica es un indicador poco
fiable, sino que también puede llegar a ser indetectable con pequeños incrementos
en LT4 que todavía dejan el suero FT4 en el rango de hipotiroidismo.
El dilema con respecto al tratamiento del hipotiroidismo secundario es que no se
puede determinar cuál es el FT4 "normal" para el paciente individual. Los pacientes
con una hipofisaria intacta y una disfunción tiroidea subclínica tienen, por definición,
valores de TSH anormales pero valores de FT4 dentro del rango de referencia. La
disfunción subclínica de la tiroides es bien conocida por tener efectos adversos
sobre el metabolismo de los lípidos, el sistema cardiovascular y el esqueleto. Los
pacientes tratados por hipotiroidismo secundario podrían potencialmente estar
expuestos a los efectos adversos de una hormona tiroidea inadecuada o excesiva
sin la señal habitual de una TSH anormal. Por lo tanto, una medida alternativa de la
condición tiroidea puede ser necesaria para el tratamiento de hipotiroidismo
secundario.
La revisión de la literatura reveló ocho estudios potencialmente relevantes. Sólo uno
de estos fue un ECA, y éste fue de corta duración. Seis estudios fueron exámenes
retrospectivos de grupos de pacientes con hipotiroidismo, y otro estudio prospectivo
de pacientes con hipotiroidismo secundario solo, sin grupo de comparación. Estos
estudios muestran que hay cambios en los parámetros fisiológicos con cambios en
la dosis, pero no se diseñaron específicamente para tratar cuando se debe realizar
un cambio en la dosis de LT4
¿SON ÚTILES LOS PARÁMETROS CLÍNICOS PARA EVALUAR LA
ADECUACIÓN DEL REEMPLAZO DE LEVOTIROXINA EN PACIENTES CON
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO?
Aunque puede ser útil seguir los cambios en los parámetros clínicos en los pacientes
tratados para el hipotiroidismo secundario, estos parámetros por sí solos carecen
de sensibilidad y especificidad. Hay una cantidad limitada de pruebas que sugieren
que los parámetros clínicos son útiles como un medio secundario para juzgar la
suficiencia de la sustitución con levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo
secundario en los que la evaluación bioquímica se limita a los niveles séricos de
tiroxina libre.

¿SON ÚTILES LOS MARCADORES TISULARES DE LA ACCIÓN DE LA

HORMONA TIROIDEA PARA EL TRATAMIENTO DEL REEMPLAZO DE
LEVOTIROXINA EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO?
En pacientes con hipotiroidismo secundario en los que los únicos parámetros
bioquímicos disponibles de la tiroides son los niveles de hormona tiroidea, se
pueden utilizar marcadores tisulares de la acción de la hormona tiroidea, además
de los parámetros de la hormona tiroidea, como medio complementario para juzgar
la adecuación del reemplazo de levotiroxina.
¿QUÉ HERRAMIENTAS PUEDEN SER ÚTILES EN EL CONTEXTO CLÍNICO O
DE INVESTIGACIÓN PARA MEDIR EL IMPACTO DEL REEMPLAZO DE
LEVOTIROXINA EN EL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN EL BIENESTAR FÍSICO
O PSICOLÓGICO DE LOS PACIENTES, EN LA SATISFACCIÓN DEL
TRATAMIENTO O EN LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO?
De los instrumentos establecidos para medir los síntomas hipotiroideos, faltan datos
sobre su sensibilidad y especificidad en el entorno clínico "diario" para recomendar
su uso clínico de rutina. Se necesitan más estudios para determinar si y cómo
combinar los instrumentos generales de detección psicológica, las herramientas
específicas del hipotiroidismo y la evaluación de laboratorio de la función tiroidea
para medir el impacto de la terapia de reemplazo de levotiroxina sobre el bienestar
psicológico, la satisfacción del tratamiento y la preferencia en la práctica clínica. Una
combinación de instrumentos generales, combinada con herramientas específicas
de hipotiroidismo, puede ser la manera más efectiva de examinar el bienestar
psicológico en la población tratada con levotiroxina en el ámbito de la investigación.
Numerosos sistemas de órganos se ven afectados por la deficiencia de TH. La
evaluación de las respuestas discretas de los órganos finales al reemplazo de LT4
en pacientes con hipotiroidismo primario se ha centrado en medidas
cardiovasculares, neuromusculares y cognitivas. Los ensayos de parámetros
lipídicos se emplean comúnmente en ambientes clínicos y de investigación,
mientras que la ecocardiografía, las pruebas de ejercicio cardiopulmonar y las
medidas de la velocidad de onda del pulso se usan principalmente en estudios de
investigación.
Del mismo modo, las pruebas neuromusculares y cognitivas se limitan
generalmente al ámbito de la investigación. Se han aplicado numerosos
instrumentos para evaluar el estado de salud percibido, el bienestar, la calidad de
vida y los síntomas en los estudios de investigación de reemplazo de LT4, aunque
no todos han sido validados y algunos no son adecuados para estudiar el impacto
del reemplazo de LT4. Cada una de ellas ha sido utilizada para examinar el estado
de salud percibido y puede compararse con datos normativos en otras poblaciones
clínicas. El SF-36 puede ser más sensible a las diferencias en la población
hipotiroidea. El GHQ y la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión son
herramientas generales que miden el bienestar psicológico.
¿QUÉ MÉTODO DEBE ADOPTARSE EN LOS PACIENTES TRATADOS CON
HIPOTIROIDISMO QUE TIENEN VALORES NORMALES DE TIROTROPINA
SÉRICA PERO QUE AÚN PRESENTAN SÍNTOMAS NO RESUELTOS?
Una minoría de pacientes con hipotiroidismo, pero valores normales de tirotropina
sérica, pueden percibir un estado de salud subóptimo de etiología poco clara. En
estos casos se recomienda el reconocimiento de los síntomas de los pacientes y la
evaluación de causas alternativas. En la investigación futura en si hay subgrupos
específicos de la población que está siendo tratada para el hipotiroidismo que podría
beneficiarse de la terapia de combinación debe ser alentado.
Dos estudios de casos y controles han examinado la cuestión de los síntomas
hipotiroideos residuales en pacientes que toman LT4. Realizaron un estudio de
casos y controles en el que 397 usuarios de eutiroidismo LT4 mostraron un deterioro
del bienestar psicológico y más síntomas tiroideos en comparación con 551
controles de edad y sexo. En este estudio, se envió una encuesta tanto a los
pacientes de control que no tomaban LT4 como a los pacientes que tomaban LT4,
que fueron emparejados por edad y sexo. Más pacientes eutiroideos tratados por
hipotiroidismo (34%) tuvieron deterioro en su sentido de bienestar psicológico
(puntuación GHQ ‡ 3) en comparación con los controles (25%). Aproximadamente
un 10% más de pacientes con hipotiroidismo estaban insatisfechos basándose en
un cuestionario de síntomas de tiroides.
USO DE LEVOTIROXINA EN PACIENTES EUTIORIDEOS

10ª.- ¿EXISTE UN USO DE LA LEVOTIROXINA EN PACIENTES EUTIROIDEOS

QUE PRESENTAN SÍNTOMAS SIMILARES A PACIENTES BIOQUÍMICAMENTE
HIPOTIROIDEOS?
En un estudio de un tratamiento alternado con sistema placebo, se utilizaron
pacientes que padecían un hipotiroidismo sugestivo, pero bioquímicamente, se
encontraban en un estado de eutiroidismo, la LT 4 no demostró tener efectos
mayores que el placebo en la mejora de las funciones cognitivas y fisiológicas , a
pesar de que en el suero si demuestra generar un aumento de FT 4 y un decremento
en la concentración de TSH.
Un estudio en el que se uitlizó un tratamiento de supresión de TSH por 12 meses
en pacientes eutiroideos pero que presentaban nódulos tiroideos, demostró que no
había cambios importantes o reales en peso, masa, circunferencia e incluso en el
desempeño físico. También se demostró que los síntomas no siempre predicen
precisamente un hipotiroidismo real, sino que puede haber cierta similitud con
pacientes que se encuentran en un estado eutiroideo.
No se ha encontrado un objetivo para el tratamiento con LT 4 a pacientes eutiroideos,
es más puede o existe la posibilidad de crear un hipertiroidismo iatrogénico.
10B.- ¿EXISTE UN USO DE LA LEVOTIROXINA EN PACIENTES EUTIROIDEOS
QUE PRESENTEN DEPRESIÓN?
Relacionado con el estrés, se ha demostrado que muchos de los pacientes que
sufren problemas de tiroides, padecen cierto grado de estrés. La mayor parte de los
pacientes que sufren depresión, no presentan datos de hipotiroidismo, asimismo
muchos de los pacientes con hipotiroidismo, no suelen presentar datos de
depresión. La depresión suele encontrarse más frecuentemente en aquellos
pacientes que ya han sido diagnosticados anteriormente con hipotiroidismo que
aquellos que han sido diagnosticados recientemente. En los pacientes con
depresión se ha encontrado que la función de su tiroides muestra niveles de TSH
ligeramente elevados, realmente la depresión se asocia de forma rara con la
enfermedad propia de la tiroides. Hay pruebas del uso de levotiroxina en pacientes
con trastornos bipolares y otros trastornos de estrés y que han tenido resultados
positivos, pero hasta el momento no se ha puesto a prueba con placebos.
10C.- ¿EXISTE UN USO DE LEVOTIROXINA PARA TRATAR PACIENTES
EUTIROIDEOS QUE PRESENTEN URTICARIA?
La urticaria crónica se presenta frecuentemente en enfermedades tiroideas
autoinmunes, comúnmente en el tiroidismo de Hashimoto. En 25% de los pacientes
con urticaria crónica idiopática, se les ha demostrado sufrir un trastorno autoinmune
de tiroides. En un pequeño estudio no se demostró una mejora terapéutica en el uso
de levotiroxina con antihistamínicos a comparación del uso único de
antihistamínicos.
10D.- ¿EXISTE UN USO DE LA LEVOTIROXINA EN PACIENTES QUE
PRESENTEN TIROTOXICOSIS FICTICIA?
La tirotoxicosis ficticia debería se tratada siempre con la descontinuación de la
aplicación de la TH, el término de esta enfermedad se ha recientemente ampliado
no solo para la ingesta de TH, sino para el uso accidental de LT4 por ejemplo en la
aplicación errónea de fármacos en pacientes.

CONSIDERACIONES ÉTICAS CLÍNICAS EN EL TRATAMIENTO CON

LEVOTIROXINA
11.- ¿CUÁLES SON LAS OBLIGACIONES ÉTICAS DE LOS CLÍNICOS EN EL
TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA?
Los clínicos siempre deben considerar en el uso de el tratamiento con levotiroxina
la relación entre los principio de beneficencia y maleficencia, es decir,
riesgo/beneficio. Es necesario que el médico clínico, tome en cuenta que el
tratamiento debe ser en mayor parte benéfico para su paciente, por ejemplo el
hecho de recetar combinaciones de LT4 o diferentes combinaciones de fármacos
que sean inferiores al estándar de seguridad o posean mayor potencial de daño, va
en contra de los principios éticos, también siempre debe explicar al paciente el
porque debe usar LT4 en lugar de otros fármacos y/o sustancias, esto lo debe hacer
explicando la naturaleza de la hormona y sus beneficios físicos y neurológicos. La
mayor parte de los clínicos poseen ciertas características éticas tales como la
honestidad, pero muchas veces resulta que ellos no están realmente preparados o
certificados para realizar estas terapias y hacerlo, engañando al paciente de que en
verdad lo está es una violación a sus principios éticos. También debe considerarse
que en el tratamiento en neonatos hay consideraciones espaciales y deben siempre
consultarse.
12.- EN ADULTOS CON EL USO DE HORMONA TIROIDEA PARA EL
REEMPLAZO EN UN HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, ¿ES SUPERIOR EL
TRATAMIENTO CON EXTRACTOS TIROIDEOS AL USO DE LEVOTIROXINA
SOLA?
Se recomienda que la levotiroxina debe ser el tratamiento de primera línea en el
cuidado de pacientes con hipotiroidismo primario, incluso más que el uso de
extractos tiroideos. Aunque en algunos estudios pequeños de corta duración se ha
encontrado que existen pacientes que prefieren el tratamiento con extractos
tiroideos, se ha demostrado en otros estudios de mayor calidad y de más duración
que el uso de estas sustancias, tienen varias fugas o fallas en seguridad
comparándolo con el uso exclusivo de levotiroxina.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
La razón para revisar todos los estudios originales, en lugar de sólo las revisiones
publicadas o metaanálisis, fue que algunos ensayos se publicaron después de
realizar estas revisiones o metanálisis. Los estudios incluyeron una variedad de
combinaciones de dosis LT4 / LT3, administradas una o dos veces al día, y la
duración de los tratamientos varió de 5 semanas a 1 año, con el la mayoría de los
estudios son 6 meses o más cortos en la duración del tratamiento. La mayoría de
los pacientes en la mayoría de los estudios tenían hipotiroidismo autoinmune
primario, pero algunos estudios incluyeron pacientes que tenían cirugía tiroidea o
tratamiento radioactivo con yodo. Algunos ensayos proporcionaron información
sobre el cribado preventivo de síntomas relevantes tales como depresión y fatiga.
Es importante señalar que no era infrecuente que las mediciones psicológicas o de
calidad de vida mejoraran en ambos grupos de tratamiento, lo que sugiere un
importante efecto placebo. Los síntomas relacionados con la tiroides y los
resultados de salud relacionados con la tiroides son resultados clínicamente
relevantes examinados en muchos de los ensayos incluidos. Muy pocos de los
ensayos de terapia de combinación han evaluado los parámetros lipídicos y
cardiovasculares para permitir comentarios sobre los beneficios relacionados con
estos resultados. Una limitación importante en la interpretación de datos sobre la
preferencia del paciente a partir de ensayos aleatorios de terapia de combinación
es la falta de validación y estandarización de la medición de este constructo, entre
los ensayos. Las preferencias de tratamiento observadas de la terapia de
combinación LT4 / LT3 sobre el tratamiento con LT4 solo en los estudios descritos
no pueden explicarse de manera fiable por ningún beneficio consistente significativo
del tratamiento combinado sobre las medidas del estado de ánimo, la calidad de
vida, el funcionamiento neurocognitivo, o TSH. Por lo tanto, la razón por la cual la
terapia de combinación LT4 / LT3 fue preferida sobre LT4 solo por algunos
pacientes no se entiende bien, y hay alguna duda acerca de la validez de esta
medición, dada la falta de métodos de evaluación estandarizados para este
constructo entre los estudios. En conclusión, se encontró una importante
heterogeneidad clínica inexplicada de estudios en términos de combinaciones de
dosis terapéuticas utilizadas e importantes resultados del estudio, como los
siguientes: el final de la prueba de TSH, el estado psicológico o la calidad de vida
relacionada con la salud, el funcionamiento neurocognitivo o el comportamiento y la
preferencia del tratamiento. Las mediciones en los cuestionarios de síntomas
relacionados con la tiroides generalmente no parecen ser significativamente
superiores con la terapia de combinación LT4 / LT3 en comparación con la LT4 sola.
Los eventos adversos graves no parecen ser reportados a tasas más altas en el
tratamiento combinado en comparación con LT4 solo; sin embargo, la mayoría de
los ensayos fueron limitados por períodos de seguimiento relativamente cortos. No
se conocen los efectos adversos del uso prolongado de la terapia combinada, como
fracturas o eventos cardiovasculares.
Es posible que los ensayos futuros que incluyan una concentración sérica de T3
relativamente baja y una concentración sérica normal de TSH durante la
monoterapia como criterios de entrada, en ausencia de enfermedad no tiroidea,
puedan tener resultados diferentes de los ensayos realizados hasta el momento. Se
debe fomentar la investigación futura dirigida a este subgrupo de pacientes, ya que
actualmente se trata de un enfoque no probado. En consonancia con una reciente
declaración conjunta de la AACE y la ATA, lo que indica que "la evidencia no apoya
el uso de L-tiroxina y L-triiodiothyronine combinaciones para tratar el hipotiroidismo".
Se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorios de alta calidad para probar si
algún subgrupo específico de pacientes con hipotiroidismo primario puede
beneficiarse específicamente del uso de terapia de combinación T4 / T3 sobre el
uso de T4 solo. Tales ensayos necesitan rastrear los efectos adversos relevantes,
e idealmente, examinar los resultados a largo plazo.
¿DEBERÍA UTILIZARSE LA CARACTERIZACIÓN GENÉTICA SEGÚN EL
ESTADO DEL POLIMORFISMO DEL GEN DE LA DEIODINASA DEL TIPO 2 PARA
GUIAR EL USO DE LA COMBINACIÓN DE LA TERAPIA SINTÉTICA CON
LEVOTIROXINA Y LIOTIRONINA EN EL HIPOTIROIDISMO PARA OPTIMIZAR
LOS RESULTADOS BIOQUÍMICOS Y CLÍNICOS?
Las pruebas genéticas no se recomiendan como guía para seleccionar la terapia
por tres razones. (i) Aunque hay datos que sugieren que los polimorfismos
específicos del gen de la deiodinasa tipo 2 pueden estar asociados con la respuesta
terapéutica a la combinación de levoterapia con levotiroxina y liotironina, se
necesitan estudios confirmatorios controlados. (ii) Actualmente las pruebas
genéticas para estos polimorfismos de deiodinasa específicos sólo están
disponibles en la configuración de búsqueda. (iii) El pequeño efecto de las variantes
del gen de la deio-dinasa tipo 2 identificadas hasta ahora que afectan las
concentraciones de hormona tiroidea sugiere que otros factores (por ejemplo,
variantes genéticas no identificadas) pueden desempeñar un papel mucho más
importante en la determinación las concentraciones de hormona tiroidea de un
paciente individual.
¿EXISTEN DATOS SOBRE EL TRATAMIENTO CON TRIYODOTIRONINA SOLA,
YA SEA COMO LIOTIRONINA ESTÁNDAR O COMO TRIYODOTIRONINA DE
LIBERACIÓN SOSTENIDA, QUE APOYAN EL USO DE LA TERAPIA CON
TRIYODOTIRONINA SOLA PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO?
Aunque los resultados a corto plazo en los pacientes hipotiroideos sugieren que la
lioteronina sintética tres veces al día puede estar asociada con efectos beneficiosos
sobre parámetros como el peso y los lípidos, se necesitan ensayos clínicos
controlados a largo plazo que usen una forma de triiodotironina de acción más
prolongada antes de considerar el endoso de la terapia sintética de lioterapina para
uso clínico de rutina.
FONDO MECÁNICO
T4, principal producto de la glándula tiroides, es una prohormona desprovista de
actividad intrínseca, y los efectos biológicos de TH son el resultado de la interacción
entre T3 y sus receptores. Desde esta perspectiva T4, y por extensión su reservorio
de hormona unida a proteínas portadoras séricas, asegura una reserva de sustrato
para la desiodación a T3 y ofrece un amortiguamiento contra fluctuaciones en los
niveles circulantes y tisulares de T3. Por otro lado, dado que la terapia de reemplazo
con LT4 se basa enteramente en la etapa de desodificación para proporcionar
niveles adecuados de suero y tejido T3, un defecto en este paso metabólico
resultaría en un suministro inadecuado de la forma hormonal activa. La terapia
directa con LT3, aunque tiene la ventaja de evitar el requisito de una etapa de
desiodación, también podría tener la desventaja teórica de no permitir la producción
de T3 regulada específica en el tiempo y en el tejido. Con la terapia con LT4, los
tejidos que expresan D2 deben mantener el sustrato requerido para la generación
intracelular normal de T3; en adición, la vía D2 contribuye a proporcionar cantidades
normales de T3 para la mayoría de los pacientes.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
La terapia con LT3 sintético tiene la ventaja teórica de evitar el paso de conversión
de T4 a T3, que es obligatorio en el caso del tratamiento con LT4, por lo que entrega
directamente el fármaco bioactivo a los diversos órganos / tejidos que son el objetivo
de la acción hormonal. Por el contrario, una desventaja teórica de la terapia con LT3
solo está representada por la falta de T4 como un depósito de sustrato; por lo tanto,
los niveles circulantes y tisulares de T3 dependen totalmente de las características
farmacocinéticas del reemplazo hormonal administrado exógenamente.
¿EXISTE UN PAPEL PARA EL USO DE LIOTHYRONINE PARA TRATAR
BIOQUÍMICAMENTE PACIENTES EUTIROIDEOS CON OBESIDAD?
Recomendamos contra el uso de la terapia sintética de liothyronine en el tratamiento
de pacientes eutiroideos con obesidad, debido a la falta de datos controlados que
demuestren la eficacia del tratamiento para esta indicación.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
LT3 también se ha considerado como una terapia potencial para prevenir la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular asociadas con la obesidad. Los esfuerzos
para usar LT3 se basan en estudios que muestran una disminución de la T3 sérica
con la subsiguiente disminución de la tasa metabólica ba-sal en sujetos obesos
colocados en dietas con restricciones calóricas. En los pacientes hipotiroideos,
cuando el LT3 se administra tres veces al día, dosificado para lograr una TSH
objetivo de 0,5-1,5 mIU / L, el tratamiento con LT3 se asocia con una disminución
del peso corporal, con una pérdida de peso promedio de 1,8 a 1,9 kg, colesterol
total, LDL, no-HDL y apo-lipoproteína B en comparación con la terapia con LT4 en
el mismo individuo. Se han realizado múltiples estudios sobre la eficacia potencial
de LT3 en sujetos obesos eutiroideos, resumidos en una revisión sistemática por
Kaptein. En 13 de 14 estudios, LT3 fue la terapia exclusiva, con LT4 / LT3 utilizado
en el estudio adicional.
HORMONAS TIROIDEAS COMPUESTAS
16. ¿CUÁL ES LA RECOMENDACIÓN CON RESPECTO A LA TERAPIA CON
HORMONAS TIROIDEAS COMBINADAS (YA SEA LEVOTIROXINA O
LIOTIRONINA) PARA EL TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO BASADO EN LA
EVIDENCIA ACTUAL?
RECOMENDACIÓN
No se recomienda el uso rutinario de hormonas tiroideas debido a preocupaciones
sobre seguridad y potencia y debido a la falta de datos que demuestren superioridad
en comparación con preparaciones estándar de hormona tiroidea. Sin embargo, en
el caso de sospecha de alergia a un excipiente preparaciones hormonales tiroideas
estándar que no pueden evitarse con un cambio en la formulación de la marca o
dosis, incluyendo un ensayo de cápsulas de gel de levotiroxina, puede ser razonable
considerar el uso de productos compuestos, aunque un estudio de este enfoque no
ha sido publicado.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
Los medicamentos compuestos son los preparados por una farmacéutica
especializada que produce la droga con las necesidades específicas e individuales
del paciente en mente (en respuesta a una prescripción médica). El proceso suele
involucrar la modificación o alteración de los componentes del medicamento sus
excipientes de una manera específica. Hay farmacias y farmacéuticos
especializados que son capaces de preparar medicamentos compuestos. Ventajas
teóricas de los medicamentos compuestos incluyen la capacidad de cambiar la
presentación del medicamento, excipientes específicos o colorantes pueden ser
excluidas o incluidas, y varios sabores puede agregarse para hacer que el
medicamento sea más aceptable. Dosis específicas de medicamentos que pueden
no estar comercialmente disponibles también pueden prepararse. Por otro lado, hay
potenciales en relación con las cuestiones relativas a medicamentos. No existen
directrices o reglamentos específicos que regulen la composición de todos los
medicamentos, y la experiencia y consistencia con respecto al (los) ingrediente (s)
activo (s) puede variar con el tiempo y entre diferentes farmacias y preparaciones.
Además, las los medicamentos pueden ser más caros que las formulaciones
preparadas comerciales.
NUTRACÉUTICOS
17. ¿EXISTE UN PAPEL PARA EL USO DE LA SUPLEMENTACIÓN DIETÉTICA,
NUTRACÉUTICOS,Y PRODUCTOS DE VENTA LIBRE EN INDIVIDUOS
HIPOTIROIDEOS Y EUTIROIDEOS?
RECOMENDACIÓN
No se recomienda el uso de suplementos dietéticos,nutracéuticos, u otros productos
de venta libre, ya sea en individuos eutiroideos o como un medio para tratar el
hipotiroidismo.En particular, se recomienda precaución en el uso de dosis
farmacológicas de yodo debido al riesgo de tirotoxicosis e hipotiroidismo en las
personas con glándulas tiroides intactas susceptibles a desregularse debido a la
patología subyacente de la tiroides.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
El acta de suplementación dietética salud y educación de 1994 de la FDA amplió la
definición de suplementos dietéticos para incluir cualquier producto no tabacado
destinado a complementar la dieta y que contiene al menos uno de los siguientes
ingredientes: un mineral, vitamina, hierba u otro botánico, un aminoácido, o
cualquier sustancia dietética utlizada en seres humanos para suplementar la dieta
mediante el aumento de la ingesta diaria total, o un concentrado, metabolito,
constituyente, extracto o combinaciones de estos ingredientes. Nutracéutico es un
término formulado para reflejar su origen "nutricional" y la acción "farmacéutica",
pero no tienen una "definición reguladora". Los nutracéuticos son suplementos
dietéticos que "contienen una forma concentrada de una presunta sustancia
bioactiva derivada originalmente de un alimento, pero ahora presente en una matriz
no alimentaria, y se utiliza para mejorar la salud en dosis superiores a las que se
pueden obtener de los alimentos normales ''. El uso de tales productos, incluidas las
vitaminas y suplementos de hierbas, es común. Aproximadamente 20% del
subconjunto de la población hipotiroidea que está en tratamiento para el cáncer de
tiroides usan tales suplementos. En general, el gobierno ordena tres posibles tipos
de demandas en las etiquetas de los suplementos dietéticos: i) contenido de
nutrientes (tales como "alto en calcio"); (ii) estructura-función o nutrición (por
ejemplo, "vitamina C previene el escorbuto" o'' Calcio construye huesos fuertes ''),
y (iii) reclamos de enfermedades. Los'' Reclamos de enfermedad '' solo requiere
autorización de la FDA después de una evaluación científica exhaustiva y de los
estudios pertinentes.
CONSIDERACIONES ÉTICAS EN EL HIPOTIROIDISMO
INVESTIGACIÓN
18. ¿CUÁLES SON LAS CUESTIONES DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN
INVOLUCRADAS EN LA EVALUACIÓN O DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS
PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO?

RECOMENDACIÓN
Debe reconocerse que no hay suficientes datos para resolver el desacuerdo clínico
entre los expertos en tiroides(llamado '' equipo clínico '') con respecto al tratamiento
para el hipotiroidismo.El equilibrio clínico sólo se ve afectado por los resultados de
ensayos controlados aleatorios bien diseñados que tienen el poder estadístico para
resolver la cuestión de la eficacia entre la monoterapia y la terapia combinada, u
otras formas de terapia.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA.
Al evaluar la investigación publicada y los estudios originales de sustitución de TH,
sólo aquellos estudios que demuestren diseño de y la conducción responsable de
la investigación (RCR), en que hubo supervisión del estudio y Revisión Institucional
y Aprobación del Directorio. Pequeños estudios bien diseñados sin el poder
estadístico para resolver el desacuerdo clínico, o perturbar el "equilibrio clínico",no
pueden considerarse en un nivel más alto de evidencia que uno con un efecto o
eficacia superior o inferior.
SÍNDROME DE WILSON
19. ¿EXISTE EVIDENCIA DE LA EXISTENCIA DEL '' SÍNDROME DE
TEMPERATURA DE WILSON ''Y UNA JUSTIFICACIÓN PARA EL USO DE DOSIS
CADA VEZ MAYORES DE TRIYODOTIRONINA?
RECOMENDACIÓN
No existen datos científicos creíbles que apoyen la existencia del '' síndrome de
Wilson '' y no se recomienda el uso de terapia escalada de triyodotironina para esta
indicación, debido a la falta de beneficios probados en el tratamiento y
preocupaciones de seguridad relacionadas con el riesgo de tirotoxicosis.
DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA
El síndrome de Wilson o el síndrome de temperatura de Wilson se caracteriza por
tener las marcas de fábrica de la fatiga, de la ansiedad, de la depresión, dolores de
cabeza, insomnio y dolores musculares, con una baja temperatura corporal siendo
ésta la característica que lo distingue del síndrome de fatiga crónica
Sección III. PACIENTES HOSPITALIZADOS
LEVOTIROXINA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
20A. ¿EN PACIENTES HOSPITALIZADOS PERO NO CRÍTICAMENTE
ENFERMOS CON HIPOTIROIDISMO PREEXISTENTE CONOCIDO, DEBERÍA
SER RE-EVALUADA LA TERAPIA CON LEVOTIROXINA BASADA EN UNA
MEDIDA DE TIROTROPINA SÉRICA ELEVADA?
RECOMENDACIÓN
En pacientes hospitalizados con un diagnóstico preestablecido de hipotiroidismo en
el que se encuentra que tienen una medición de tirotropina elevada, se debería
considerar la posibilidad de institución o ajuste del reemplazo de
levotiroxina.Factores tales como el grado de desarrollo clínico y bioquímico del
hipotiroidismo, comorbilidades activas y detalles de la administración de levotiroxina
(por ejemplo, dosificación, tiempo yotros factores que influyen en la absorción) son
consideraciones relevantesen esta situación.
20B. ¿EN PACIENTES HOSPITALIZADOS PERO NO CRÍTICAMENTE
ENFERMOS EN LOS QUE SE INSTITUYE EL REEMPLAZO O AUMENTO DE
LEVOTIROXINA, EL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEBERÍA DE SER LA
NORMALIZACIÓN DE LA TIROTROPINA SÉRICA?
RECOMENDACIÓN
El objetivo terapéutico del reemplazo de levotiroxina en pacientes no críticos es la
normalización de la tirotropina en suero cuando los niveles estacionarios de
hormonas tiroideas se han alcanzado. No se recomienda titular la dosis de
levotiroxina con los niveles de tiroxina libre en suero a menos que no se pueda
confiar en la tirotropina sérica (por ejemplo, después de la cirugía hipofisaria).
20C. EN PACIENTES HOSPITALIZADOS PERO NO CRÍTICAMENTE ENFERMOS
TRATADOS CON REEMPLAZO DE LEVOTIROXINA QUE FORMULACIÓN Y VÍA
DE ADMINISTRACIÓN SON RECOMENDABLES?
RECOMENDACIÓN
Para los pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos, se recomienda el
tratamiento con levotiroxina oral. Si esto no es factible,pueden utilizarse otras vías
entéricas. Sin embargo, si existen preocupación por la malabsorción significativa o
hay otras razones clínicas por las que un paciente no puede recibir levotiroxina
entérica, se puede administrar levotiroxina intravenosa,hasta que mejora la
absorción enteral. Si se usa levotiroxina intravenosa, la dosis intravenosa
equivalente es de proximadamente el 75%, suponiendo que la dosis de levotiroxina
enteral había alcanzado el eutiroidismo.
20D. EN PACIENTES HOSPITALIZADOS PERO NO CRÍTICAMENTE ENFERMOS
A PUNTO DE SER TRATADOS CON LEVOTIROXINA ¿SE EXLUYE LA
POSIBILIDAD DE INSUFICIENCIA ADRENAL?
RECOMENDACIÓN
Para pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos que están por ser
tratados con levotiroxina, la posibilidad de insuficiencia adrenal debe ser
considerada. Si hay suficiente evidencia clínica o bioquímica para considerar este
diagnóstico, la insuficiencia suprarrenal debe ser descartada o empíricamente
tratada.

COMA POR MIXEDEMA

En el caso de coma por mixedema, se apoya el uso del reemplazo TH ya que la
enfermedad tiene una alta tasa de mortalidad Existen informes de casos que
demuestran la muerte sin tratamiento. La terapia TH debe ser instituido, o
aumentado si un paciente ya está recibiendo tratamiento. LT 4 se debe dar
inicialmente. LT 3 también puede darse, aunque series de casos sugieren que dosis
más altas de LT 3 pueden estar asociadas con resultados adversos.
La terapia puede y debe ser instituida basándose en la sospecha clínica sola. Si el
paciente ha estado tomando TH, se debe asumir que la dosis o via es inapropiada,
y el reemplazo debe ser más agresivo e instituido inmediatamente. En este contexto,
el hipotiroidismo primario puede ser la causa incitante de una enfermedad grave o
puede complicar una enfermedad crítica no tiroidea si no se reconoce y no se trata.
El reemplazo de la hormona tiroidea es vital para la supervivencia de estos
pacientes, a pesar de que la fisiología NTIS todavía se aplica; debido a que el
hipotiroidismo es considerado un motivador primario de la enfermedad en este
entorno, las preocupaciones sobre la conversión anormal de T 4 a T 3 se vuelven
relevantes, y el reemplazo con LT 3 puede ser más razonable. Debe recordarse que
el grado de elevación de TSH puede no ser un indicador preciso de la gravedad del
hipotiroidismo, posiblemente debido a la supresión variable del eje hipotálamo-
hipófisis por la enfermedad. También, una menor magnitud de la elevación de la
TSH puede observarse en los pacientes de más edad, al menos en el contexto de
pacientes ambulatorios. También puede observarse una TSH inadecuada si el
hipotiroidismo es causado por deficiencia de. El reemplazo TH inicial debe ser LT 4
administrado por vía intravenosa. Se puede administrar una dosis de 200-400 μg de
LT 4, con dosis menores para pacientes menores o mayores y aquellos con
antecedentes de enfermedad coronaria o arritmia. Una dosis diaria de reemplazo
de 1,6 μg / kg de peso corporal, reducida al 75% mientras esta siga siendo
administrada por vía intravenosa puede administrarse posteriormente. Un estudio
de un grupo de pacientes hipotiroideos con valores medios de TSH de
aproximadamente 80 mUI / L tratados con 100 μg de LT4 intravenosa diaria mostró
normalización de los niveles de TH en 4 días, con mejoría significativa en la TSH
sérica y otros parámetros clínicos en una semana. Estas dramáticas mejoras se
produjeron sin una dosis de carga de LT 4. Con la administración de una dosis de
carga en pacientes con mixedema coma, puede haber un aumento mayor en T 4 y
T 3 basado en la dosis administrada, el volumen de distribución y la ocupación de
proteínas de unión. Los criterios de valoración terapéutica a los que se dirigirían
serían principalmente los parámetros clínicos relacionados con los diversos
sistemas de órganos afectados; por ejemplo, estado mental, temperatura, función
respiratoria, estado cardiovascular, electrolitos y medidas bioquímicas del estado
tiroideo. Mientras que los niveles de equilibrio de la TSH no se anticiparían hasta
después de que se observara la mejoría clínica, la medición en serie de la TSH
sérica, FT4 o T4 y T3 en pacientes tratados por coma con mixedema podría
proporcionar evidencia de apoyo de que la terapia está funcionando y podría
asegurar que se eviten niveles muy elevados de T₃. Las preocupaciones de
seguridad incluyen taquicardia, arritmia e infarto de miocardio. La terapia oral u otra
terapia enteral si la vía oral no puede ser empleada puede ser instituida después de
que el paciente mejore clínicamente. Dada la posibilidad de que la conversión de T₄
a T₃ pueda disminuir en pacientes coma por mixedema se puede administrar LT 3
intravenosa además de LT₄. Deben evitarse dosis altas debido a su asociación con
la mortalidad. Se puede administrar una dosis de carga de 5-20 μg, seguida de una
dosis de mantenimiento de 2,5-10 μg cada 8 horas, con dosis más bajas elegidas
para pacientes más pequeños o mayores y aquellos con antecedentes de
enfermedad coronaria o arritmia. Si se inicia la terapia intravenosa con LT 3, no hay
datos que aborden la duración óptima de dicha terapia. Sin embargo, parece
razonable continuar la terapia intravenosa con LT 3 hasta que haya una respuesta
clínica que indique que el paciente se está recuperando, como recuperación de la
conciencia, estado mental mejorado, función pulmonar mejorada, función cardíaca
mejorada y mejoría de los parámetros clínicos . El uso de monoterapia intravenosa
de LT 3 administrada a dosis de 25 o 50 μg diarios en pacientes hipotiroideos con
valores de TSH séricos en el rango de 68-81 mIU / L condujo a la normalización de
diversos parámetros cardiovasculares, pulmonares y metabólicos en una semana.
Los valores de TSH disminuyeron significativamente en el mismo período de tiempo,
aunque menos que la respuesta de la TSH a la LT4 intravenosa observada por los
mismos autores en una cohorte similar de pacientes.
Además del reemplazo agresivo de TH, es ampliamente aceptado que las medidas
de apoyo dirigidas al tratamiento de la hipotermia, la hipoventilación y la
hiponatremia son importantes. Además de las medidas de apoyo para la hipotermia,
la hipoventilación, el agotamiento del volumen, la hipoglucemia y la hiponatremia, la
mayoría de los clínicos favorecen el tratamiento empírico de las condiciones
concomitantes. La terapia empírica de glucocorticoides a dosis de estrés debe
iniciarse al inicio de la terapia para coma de mixedema. El cortisol sérico se debe
medir idealmente antes del inicio de la terapia. Se debe administrar una cobertura
antibiótica empírica de amplio espectro si la sepsis está en el diagnóstico diferencial.
CONCENTRACIONES BAJAS DE TRIYODOTIRONINA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
A medida que los pacientes con función tiroidea normal se enferman de forma
crítica, se observa una disminución progresiva de la T 3 circulante, seguida por una
disminución de la T4 sérica y TSH si el curso clínico no mejora. Este patrón
estereotípico, conocido como NTIS o, alternativamente, "síndrome de euthyroid-
sick", se produce sin tener en cuenta la etiología de la enfermedad primaria. Dado
que el hipotiroidismo no tratado puede conducir a una enfermedad crítica en forma
de coma por mixedema, se sigue discutiendo si los pacientes con NTIS podrían
beneficiarse del reemplazo de TH.
Los datos de ECA son limitados. Estos ensayos no han demostrado beneficios en
cuanto a los principales criterios clínicos, como la supervivencia. En algunos casos,
el reemplazo se ha relacionado con el daño, en particular con dosis más altas de LT
3, y un estudio mostró una mayor mortalidad con LT 4 en pacientes con insuficiencia
renal aguda. Por otro lado, se han sugerido dosis más bajas de LT 3 para alterar
ciertos parámetros clínicos de formas que potencialmente podrían ser beneficiosas.
En la práctica actual, la mayoría de los clínicos interpretan los datos como no
favoreciendo el reemplazo de TH, y aceptan como dogma que el NTIS es un
proceso adaptativo.
EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS CON DISFUNCIÓN CARDÍACA,
COMO INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA Y CONCENTRACIONES BAJAS
DE TRIYODOTIRONINA SÉRICA, ¿SE DEBE INSTITUIR EL REEMPLAZO DE LA
HORMONA TIROIDEA CON LIOTHYRONINE?
Se recomienda no utilizar rutinariamente la liothyronine como forma de terapia para
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca y concentraciones bajas de
triyodotironina en suero dado los datos mixtos de ensayos a corto plazo, los riesgos
hipotéticos y en espera de otros ensayos aleatorios que confirmen el beneficio y la
seguridad.
Los hallazgos clínicos tanto del hipotiroidismo como del hipertiroidismo ilustran el
efecto dramático de las alteraciones T3 en el gasto cardíaco, la contractilidad, la
resistencia vascular y la presión, así como el metabolismo del colesterol. A nivel
celular, T3 tiene efectos tanto genómicos como no genómicos en el miocito
cardiaco. El papel de T3 en las enfermedades cardiovasculares se destaca por el
NTIS en la respuesta fisiológica a enfermedades como la insuficiencia caracterizado
por una disminución de T3 total y libre con normal T4 y niveles de TSH. NTIS se
considera una respuesta típica de adaptación; sin embargo, se sigue discutiendo si
la terapia de reemplazo de LT3 puede valer la pena en un esfuerzo para reducir las
consecuencias negativas asociadas con el NTIS incluyendo alteraciones en la
remodelación del tejido cardíaco.
Hamilton informó sobre la seguridad de infusiones a corto plazo de LT3 en 23
pacientes. La administración de LT3 fue bien tolerado, sin cambios significativos en
la frecuencia cardiaca, la tasa metabólica o la temperatura central. Además, la
infusión de LT3 se asoció con aumento del gasto cardíaco y reducción
resistencia vascular sistémica en pacientes que recibieron la mayor dosis. Si bien
estos estudios son alentadores, la cuestión sigue siendo que el T3 sérico puede ser
mejor marcador de la enfermedad en lugar de un enfoque de la terapia. Los
recientes estudios de D'Aloia destacan esta consideración donde la terapia de
dobutamina a corto plazo resultó en un estado cardiaco estadísticamente mejorado
asociado con
la reducción del péptido natriurético cerebral y el aumento de los niveles de FT3.

SECCIÓN IV. USO DE ANALOGOS DE HORMONAS TIROIDEAS

Análogos de hormonas tiroideas y pacientes eutiroideos

23. ¿DEBE REALIZARSE LA TERAPIA ANALÓGICA DE LA HORMONA TIROIDEA

SER UTILIZADOS EN INDIVIDUOS EUTIROIDEOS CON CONDICIONES
MÉDICAS RELACIONADAS CON HIPOTIROIDISMO (COMO DISLIPIDEMIA)
BASADO EN LA EVIDENCIA ACTUAL?

RECOMENDACIÓN
Aunque los datos preclínicos sugieren que el concepto de thyromiméticos para el
tratamiento de la no-hipotiroidismo las condiciones médicas pueden ser
prometedoras, recomendamos contra el uso de tales fármacos fuera de la
investigación debido a la preocupación por la falta de beneficios claros o efectos
secundarios excesivos de los preparados actualmente disponibles.

FONDO MECÁNICO
T3 ejerce sus efectos genómicos mediante la unión a sus TR nucleares. Los TR
funcionan como factores de transcripción modulados con hormonas, y sus
interacciones de unión con los genes diana activan o reprimen la transcripción.
Existen dos isoformas TR, TRa y TRb, codificadas por genes separados. Los ARNm
de TR pueden ser empalmados alternativamente; en humanos, se encuentran tres
variantes principales de empalme, a saber TRa1, TRa2 y TRb2. Es de destacar que
estas isoformas TR se expresan diferencialmente en todo el cuerpo, de modo que
se puede decir que algunos tejidos son dominantes con respecto a una isoforma TR
dada. Por ejemplo, TRb es la isoforma prevalente en el hígado y la hipófisis,
mientras que TRa es predominante en el corazón, el cerebro y el esqueleto. Los
análogos de la hormona tiroidea pueden tener afinidad significativamente mayor
para TRb que TRa, del orden de 22 veces mayor para el eprotirome, 10 veces mayor
para el sobetirome, 14 a 15 veces mayor para KB141 y MB07344 y 40 veces mayor
para GC-24. La tentadora meta de la investigación en esta área ha sido determinar
si algunos de los efectos beneficiosos del exceso de T3 pueden aislarse
farmacológicamente, evitando al mismo tiempo los efectos no deseados. dado el
predominio de TRb en el hígado, se ha postulado que los fármacos agonistas de
TRb selectivos podrían usarse para reducir el colesterol sin los efectos cardíacos y
esqueléticos inducidos por TRa adversos que se verían con la administración
farmacológica T3. Además, los estudios preclínicos demuestran que los agonistas
altamente selectivos de TRb pueden tener otros beneficios metabólicos, como
acelerar el gasto de energía en roedores aumentando el metabolismo, reduciendo
el peso corporal, y conferir protección contra la obesidad inducida por la dieta. Los
estudios de enlaces sugieren que TRIAC exhibe una afinidad 3,5 veces mayor para
TRb y una afinidad 1,5 veces mayor para TRa que T3, estimulando el interés en
este compuesto en el tratamiento de RTH. Por otra parte, el ácido 3,5-
diyodotiropropiónico (DITPA) es un análogo con una afinidad de unión mucho menor
para TRs que T3. Varios estudios en animales han sugerido que DITPA puede tener
cierto grado de cardioselectividad, aunque el mecanismo no está claro dado que
este fármaco se une a TRa y TRb con afinidad similar. Los estudios realizados con
DITPA en animales han mostrado efectos prometedores como el mejor desempeño
del ventrículo izquierdo, la reducción de la presión diastólica final y el remodelado
cardiaco después del infarto de miocardio. Sin embargo, un estudio de la función
cardíaca postisquémica mostró una mayor incidencia de arritmias durante la
isquemia y la reperfusión con el uso de DITPA.

DISCUSIÓN DE LA LITERATURA CLÍNICA

Los estudios clínicos de eprotirome y otros agonistas selectivos de TRb o ligandos
TR específicos del hígado muestran consistentemente que existe una ventana
terapéutica a través de la cual estos fármacos modulan el colesterol sérico sin
afectar significativamente el metabolismo óseo y sólo afectan mínimamente la TH.
El tratamiento con eprotirome se asoció con una disminución de la LDL sérica, la
apolipoproteína B, los triglicéridos y la lipoproteína Lp (a) cuando se añadió a la
terapia con estatinas (668) y se administró como tratamiento único en la
hipercolesterolemia primaria. Sobetirome (GC-1) es un agonista de TRb altamente
selectivo que actualmente tiene un estado de investigación activo de nuevos
fármacos. Un ensayo clínico comenzó en la Universidad de Ciencias de la Salud de
Oregón en el otoño de 2012 (NCT01787578) en pacientes con adrenoleucodistrofia
ligada a X basada en datos preclínicos que indican que los agonistas T3 o TRb
regulan el gen ABCD2; up-regulación de ABCD2 puede compensar la mutación en
ABCD1 (gen adrenoleucodistrofia) llevado por estos pacientes. Dos estudios de
TRIAC han sido reportados, mostrando que este análogo puede disminuir el FT4
sérico sin un aumento compensatorio en la TSH sérica, lo que sugiere un efecto
supresor sobre la secreción de TSH. Al mismo tiempo, los niveles plasmáticos de
LDL y colesterol total disminuyeron mientras que la osteocalcina sérica y la
excreción urinaria de enlaces cruzados de calcio y piridinio aumentaron. Si futuros
análogos tienen un potencial específico de supressión de TSH, podrían ser agentes
útiles para el tratamiento del cáncer de tiroides. Cabe señalar que ninguno de los
análogos se han probado en grandes ensayos clínicos aleatorios en individuos
eutiroideos, y ninguno está aprobado por la FDA.

ANÁLISIS DE HORMONAS TIROIDEAS Y RESISTENCIA A LA HORMONA

TIROIDEA

24A. ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS PARA EL

TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE TIENEN SÍNDROMES GENÉTICOS DE
RESISTENCIA A LA HORMONA TIROIDEA?

RECOMENDACIÓN
Los objetivos terapéuticos del tratamiento de pacientes con síndromes genéticos de
resistencia a la hormona tiroidea son mejorar los síntomas causados por
señalización TRa excesiva, minimizando al mismo tiempo los síntomas causados
por la señalización TRb deficiente.

24B. ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS ANÁLOGOS DE LA HORMONA TIROIDEA EN

EL TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE TIENEN SÍNDROMES GENÉTICOS DE
RESISTENCIA A LA HORMONA TIROIDEA?
RECOMENDACIÓN
Aunque los datos preliminares de series de casos pequeños sugieren que el uso de
TRIAC en pacientes con síndromes genéticos de resistencia a la hormona tiroidea
puede ser prometedor, se necesita más investigación clínica antes de que se pueda
recomendar el uso de análogos de hormona tiroidea para esta indicación.

FONDO MECÁNICO
RTH es una enfermedad genética rara caracterizada por el aumento de los niveles
séricos de THs y la TSH inadecuadamente normal o aumentada. RTH es causada
por la inactivación de las mutaciones en TRa (RTHa) o TRb (RTHb). Los pacientes
con RTHa tienen niveles normales de TSH en combinación con un FT4 bajo y T3
alto y sufren de hipotiroidismo local en tejidos que expresan predominantemente
TRa. Los pacientes con RTHb tienen niveles normales o elevados de TSH a pesar
de niveles elevados de FT4 y FT3. Los síntomas en estos últimos pacientes se
deben a una combinación de baja TH acción en predominante TRb-expresando
tejidos TH y sobreexposición en TRa expresando tejidos. La mayoría de las formas
RTH son causadas por mutaciones autosómicas dominantes en el gen TRb, pero
en un porcentaje significativo no se identificó ninguna mutación, lo que sugiere que
las mutaciones en otros loci pueden causar RTH. los pacientes RTH exhiben una
señalización hormonal desequilibrada debido a la combinación de TRb defectuosos
y receptores normales TRa expuestos a niveles suprafisiológicos de TH. El
resultado es una mezcla de síntomas hipertiroideos y signos que surgen de órganos
enriquecidos con el TRa, como el corazón, el músculo esquelético y el cerebro, y
los signos hipotiroideos relacionados con tejidos como el hígado, donde la isoforma
b es predominante. Hipotéticamente, un análogo de TH con una preferencia por TRb
podría ser útil en el tratamiento de pacientes con RTH, ya que normalizaría la TSH
y la producción de TH más baja, mientras normalizaba la señalización TH
directamente en tejidos dominantes de TRb. El tratamiento con TRIAC, que tiene
una mayor afinidad por TRb que por TRa, se ha utilizado en un número de pacientes
basándose en esta justificación.

DIRECCIONES FUTURAS
A pesar de los avances que se han producido en el campo de la terapia para el
hipotiroidismo, todavía hay muchas preguntas sin respuesta. No hay ningún medio
rutinario actual de determinar el punto de ajuste de un individuo antes de desarrollar
la disfunción tiroidea, impidiendo la replicación de estos parámetros durante la
terapia subsiguiente. De manera similar, es posible que la replicación del ritmo
circadiano endógeno en T3 también pueda optimizar la terapia. Sin embargo, las
terapias exógenas actuales no reproducen las exploraciones endógenas de T4 en
suero ni los ritmos T3 séricos. La TSH sérica se considera el mejor marcador
actualmente disponible. Sin embargo, hay casos específicos en los que una TSH
sérica normal puede documentarse a pesar de los parámetros bioquímicos que
indican que los tejidos específicos están en un estado hipotiroideo o hipertiroideo.
Además, existe alguna evidencia de que los valores séricos de T3 en la parte inferior
del rango normal no siempre se reflejan en valores altos de TSH séricos o incluso
valores de TSH séricos en la parte superior del rango normal. Los estudios en
animales muestran que un suero T3 normal no está necesariamente acompañado
por una concentración normal de T3 en todos los tejidos. La capacidad del tejido T3
para reflejar el suero T3 depende del complemento de desiodinasas del tejido en
particular. El perfil genético puede demostrar las acciones genómicas de TH dentro
de tejidos particulares. Sin embargo, las pruebas comercialmente disponibles para
indicar el estado del tejido en humanos no están disponibles. Si la premisa de que
LT4 no proporciona una terapia óptima para el hipotiroidismo era cierto, se
anticiparía que algunos de los muchos ensayos de la terapia de combinación
habrían dado resultados positivos. Es posible que los ensayos de una o dos veces
al día la terapia de LT3 añadido a la monoterapia de LT4 no han tenido resultados
más positivos debido a la naturaleza no fisiológica de la dosis de LT3.
Por último, la investigación cualitativa puede ser informativa en la exploración de la
naturaleza de las preferencias del paciente para las preparaciones TH particular.
Existe una ausencia de investigación cualitativa en el área de la evaluación de
terapias para el hipotiroidismo, lo que plantea dudas sobre la validez de muchos de
los instrumentos cuantitativos utilizados en la evaluación del bienestar del paciente
en diversas formulaciones y dosificaciones. Claramente, ha habido grandes
avances en la comprensión y la gestión del reemplazo TH, pero sin embargo se
necesita más investigación.