SOLICITUD DE SUMINISTRO ELÉCTRICO Y SERVICIOS

1. de la solicitud
1.1. NÚMERO DE LA SOLICITUD 1.2. NÚMERO DE EXPEDIENTE

2. del solicitante
2.1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2.2. DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

2.3. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 2.4. DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

2.5. DIRECCIÓN DE LA OBRA 2.6. DISTRITO DE LA OBRA

2.7. Referencia de la dirección 2.8. Detalle del predio

2.9. DIRECCIÓN DE ENTREGA DEL PRESUPUESTO 2.10. DISTRITO DE ENTREGA DE PRESUP.

2.11. TELÉFONO MÓVIL (CELULAR) 2.12. FAX 2.13. TELÉFONO(S) FIJO(S)

2.14. CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

3. de lo solicitado

3,1 Motivo de Solicitud: SUMINISTRO NUEVO

3.2. CARACTERÍSTICAS DEL SUMINISTRO

N° Tipo de conexión Potencia (kW) Dirección Tarifa

4. de los documentos que presenta

4.1. DOCUMENTO:

5. datos adicionales
5.1 TIPO DE PREDIO 5.2. NRO. DE SOLICITUD ANTERIOR

VIVIENDA UNIFAMILIAR VIVIENDA MULTIFAMILIAR

5.3. SUMINISTRO EXISTENTE 5.4. SUMINISTRO RETIRADO 5.5. SUMINISTRO(S) ALEDAÑO(S)

5.6. ENTREGA DE PRESUPUESTO: 5.7. SE INDICARON REQUISITOS TÉCNICOS E INFORMACIÓN

SOBRE VIAJE INDEBIDO PARA LA OBTENCIÓN DEL SERVICIO?
DIRECCIÓN DE LA OBRA CORREO ELECTRÓNICO FAX
SI NO
DIRECCIÓN DE REPARTO

Nota Importante: Si durante el desarrollo del presupuesto se detectara que es necesario efectuar alguna reforma en nuestras redes electricas, el
tiempo de entrega será mayor.
5.8. FIRMA DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL 5.9. RECIBIDO EL:

1.1. NÚMERO DE LA SOLICITUD 1.2. NÚMERO DE EXPEDIENTE

FONOLUZ
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