tera clase, Métodos de investigacién de anatomia patolégica Anatomia patolégica: ciencia que identifica e interpreta los patrones morfolégicos y sus aspectos macroscépicos y microscépicos de los tejidos que se tratan, relaciondndolos con las funciones fisiolégicas y patolégicas de un individuo. Consideraciones generales: Al conocer la composicién normal de tejidos, los cambios reactivos pueden observarse a simple vista (0 con la ayuda del microscopio), se observa el cambio patolégico y revela la naturaleza del estimulo, por lo tanto del agente etiolégico. La interpretacién meticulosa contribuye a dilucidar la etiologia y patogenia de las enfermedades. Este es el trabajo esencial y la responsabilidad del especialista en anatomia patolégica. ados en anatot Métodos de investigacién ut patolégica Biopsias, autopsias, técnicas histolgicas, citodiagnéstico, microscopia de luz y electronica, inmunohistoquimica, hibridacién in situ y reaccién de cadena polimerasa. 1) Biopsia: todo aquello que nosotros extraemos de un cuerpo a través de un procedimiento quirirgico que llamaremos exéresis (Extirpacién de un érgano o de un. tejido corporal). Lleva como finalidad extraer una seccién, parte, érgano del cuerpo. “Todo cirujano que se aprecie de su trabajo, todo lo que extrae del cuerpo debe ser biopsiado, eso determinara que precisamente es el érgano en el que él estaba trabajando finalmente” Entonces hay un examen macro y microscépico de Ia biopsia, eso quiere decir que evaluamos macroscépicamente lo que 4stamo observando, lo medimos, lo pesamos (si es posible), calculamos su volumen, vemos su aspecto, su consistencia. Un vez que se hace esta evaluacién, se hace un abreve descripcién de lo que se ha observado y se hacen cortes minuciosos que es lo que nosotros vamos a observar. La biopsia no se lleva en su totalidad para ser estudiada sino simplemente son pequefios fragmentos que le vamos a dar a un técnico vaya y lo procese. Solicitud de una biopsia {Qué es importante que ustedes sepan? en la orden que llega al servicio de anatomia patolégica se necesitan Datos del paciente: nombre, edad, estado civil, de que tipo es la muestra, sitio de la lesién donde se ubica lo que estaos observandso, tiempo de evolucién (importante en neoplasias), diagnéstico clinico (si es una muestra de apéndice, entonces debe colocarse si fue una apendicitis aguda con su tiempo de evolucién), datos clinicos, si por ejemplo la muestra viene del servicio de ginecologia se necesita el dia del ciclo y su fecha de ultima regla, si tiene una biopsia anterior y por supuesto, la firma del médico. a) Biopsia o puncién con aquia fina (PAF): se utiliza una aguja muy fina, por ejemplo en la tiroides, ganglios linfaticos, entre otros; se utiliza para hacer un estudio citomorfolégico. ‘Aigunos la nombran como Biopsia por aspiracién con aguia fina (BAF). La toma de muestras 0 “barrido” debe ser en forma de abanico, se introduce la aguja y en forma de abanico se va tomando la muestra de cada una de las secciones que se van a estudiar; posteriormente el ecografista dira el tipo de consistencia que tiene le nédulo (si es sdlida,liquida, coloide), en este sentido se utllizaran 5 léminas donde se hace el extendido de ese material que se esta obteniendo de esa puncidn, esas 5 léminas se pueden fijar de 2 formas: -Con laca: que es un citofijador (la misma que se usa para el cabello) -Con alcohol al 90%: para que las éminas no se peguen unas con las otras se les coloca un clip y se colocan en un frasco de boca grande. b) Biopsia con aquja gruesa o Trucut: se realiza con aguja de mayor calibre y por ser cilindrico, el aspecto del tejido que se esta tomando seré el de un cilindro, Este cilindro puede tener un tamafio entre 1-2 cm de largo x 0,2 cm de ancho dependiendo de la profundidad que empleemos para llegar al lugar de la lesién. Se utiliza mucho en mama, medula 6sea (en cresta iliaca antero superior). ) Biopsia excisional: aqui hay un dato interesante, el cirujano va a pintar 3-4-5 veces pero va a cortar una sola vez. En ella se extrae toda la lesién, “fijense que la lesién esta en el centro y debe haber un margen o borde amplio que esté libre de la lesién, cuando yo como patologia le reporte al cirujano el diagnéstico de un carcinoma vasocelular y lo voy a referir que los margenes o bordes estan libres de lesién, eso quiere decir que el cirujano esta claro de que todo lo que extrajo es la lesién como tal 4) Biopsia incisional: generalmente utilizamos un pequefio fragmento porque no tenemos capacidad para identificar la lesién, no sabemos, simplemente estamos utilizéndola como un diagnéstico. e) Biopsia endoseépica: utiizamos un aparato éptico que Io introduciremos por cualquier ofificio natural del cuerpo. Por ejemplo, para tomar muestras de pélipos. 4) Biopsia extempordnealintraoperatoria/peroperatoria: es una de las actividades que los patdlogos hacen como emergencia, se solicita con 24 horas de anticipacién y se realiza bajo la técnica del corte congelado ya que el medio para fijar el tejido es a congelacién, utiizamos una solucién que facilmente conduce el frio y ese segmento que vamos a analizar se congela con una rapidez muy grande. El paciente estara en quirdfano y una vez que se haga la extirpacién del érgano (ejemplo g. tiroides), ellos mandan la muestra al servicio de anatomia patolégica y nosotros tenemos un tiempo de aproximadamente 15- 20 min, en ese lapso nosotros vamos a hacer un diagnéstico y mientras tanto el cirujano esta esperado la informacion que nosotros le vamos a devolver. En este caso hay 3 alternativas diagnosticas: 1-Que se difiera el diagnostico porque no tenemos los elementos necesarias para hacerlo 2-Que de positivo para una lesién maligna 3-Que de negativo para una lesién maligna -Criostato: este aparato funciona como un freezer, para trabajar con él, se coloca a una temperatura inferior a los -20°c y tiene un equipamiento interno que nos permitiré hacer cortes sobre las laminas 0 portaobjetos. 2)_Autopsias: se hace una incisién del cadéver y el patdlogo realiza una diseccién de una zona y podemos realizar diagnésticos macroscépicos preliminares.Muertes que vienen del hospital son muertes clinicas, son muertes naturales a través de la evolucién natural de una enfermedad. Su autopsia es hecha por el patélogo clinico y va a tener un resultado predominantemente clinico. Muertes que van a la morgue del CICPC son muertes violentas o forenses, en el cédigo penal venezolano todo cadaver producto de una muerte violenta debe ser autopsiado, estas muertes son por accidentes de trdnsito, por arma de fuego, por arma blanca, por ahogamiento, suicidio, ete. Hay algunas enfermedades que por la forma en que se presentan son susceptibles a denuncias, entonces se convierten en una autopsia médico-legal. Si por alguna razén el paciente fallece en el acto quirirgico eso es una muerte forense, por lo tanto debe ser autopsiada. Si el familiar considera que hubo una mala praxis y pone una denuncia esta en el deber de que se le realice una autopsia. En algunas oportunidades se presentan casos de pacientes que llegan por arma de fuego © blanca y tienen una evolucién térpida (en patologia, proceso que evoluciona muy lentamente, sin cambios apreciables y sin reacciones) y esa evolucién los lleva a la muerte, ese cadaver debe ser llevado a la morgue forense para que le hagan una autopsia que es de ley y el certificado de evolucién debe ser firmado por el patélogo forense no por el médico tratante, Normativa del servicio de anatomia patolégica que dice cuando se esta en el deber de hacer una autopsia clinica y cuando no + Siel paciente ingreso al hospital y tiene menos de 24 horas de hospitalizacién, no es una muerte clinica. ‘+ Siingreso sin signos vitales, no es una muerte clinica, es forense, * En nifios hay que tener sumo cuidado porque puede ser denunciado por maltrato. Tener claros estos conceptos: + Técnicas _histolégicas: son el conjunto de operaciones a las que se somete un espécimen biolégico, un érgano, etc,; de una manera organizada, con una finalidad de poder observarlo al microscopio. + Proceso de espécimen biolégico: son los pasos secuenciales a los cuales se somete Un tejido previamente fijado (00 con esto). + Dato: El procesamiento del tejido es llevado a cabo por los técnicos histélogos. + Fijaciém: proceso mediante el cual se preserva el tejido y se impide la autolisis. Ejemplos: formol al 10%, alcohol, dialdehidos (usado mas que todo en microscopia electronica), dicromato de potasio, cloruro de mercurio (estos Ultimos 2 son sdlidos, que tienen la caracteristica de que fijan muy rapido la superficie del tejido mas no el centro)(oro dato es que el cloruro de mercurio es sumamente contaminante) {Qué cualidades tiene un fiador? -Actiia con rapidez. -Alto poder de penetracién -Conserva los detalles naturales y quimicos, -Favorece el empleo de procedimientos exteriores. -Impide la desaparicién de elementos solubles.-Impide la formacién de estructuras artificiales. -No retrae el tejido. Pasos a los cuales se somete el espécimen biolégico 1-Deshidratacién, cuya finalidad es eliminar el agua, se logra sometiendo el tejido en concentraciones de alcohol que van creciendo; 80%, 90%, 95% alcohol absoluto logrando la eliminacién del agua y si se hace a la inversa se rehidrataria el tejido 2-Aclaramiento o diafanizacion, se utiizan solventes derivados de la industria petrolera, benceno, tolueno, xileno, todos van a mejorar la refraccién de la luz, tornando al tejido transparente, permitiendo la mejor visualizacion 3-Inclusion © embebido en parafina, la parafina viene en escamas, solidas a temperatura ambiente pero si se aumenta la temperatura por encima de 58° pasa a estado liquido, El procesador automatico de tejido, es programado siendo capaz de procesar hasta 200 biopsias en una noche, este tiene una serie de tanques que contienen formol, siguiendo una serie de pasos que van en orden ascendente de concentraciones de alcohol para lograr la deshidratacién, llegando al titimo paso el PARFIL (no estoy segura de la palabra y no sale en la diapositiva) el cual serd el encargado de darle la consistencia al tejido. Hablébamos de los procedimientos para la observacién de la muestra en microscopio, en patolégica la coloracién que se utiliza de rutina es la hematoxilina y eosina, sin embargo existen otras coloraciones especiales que de ser requeridas son aplicadas al tejido, como por ejemplo el ZL, el dcido péptico de shift, el bromo, los tricromicos, etc. LA coloracién tendra como finalidad poder establecer una comparacién a través del color entre el nticleo y el citoplasma. Otra forma de hacer el diagnéstico es a través de la citologia o citodiagnéstico, procedimiento muy comtin en la medicina, sirve para hacer diagnésticos de patologias como el cancer de cuello uterino. Existen diferentes formas de hacer este examen, existe la citologla exfoliativa, la aspiracién por aguja fina, lavado y cepillado bronquial, citologla de esputo, citologia ginecologica y citologia de oido. Las ordenes deben ser identificadas con nombre, edad, sexo y posible diagnostico con la finalidad de aplicar las técnicas necesarias para su estudio. en citologia ginecolégica se usa espatula, isopo o citobrush, este ultimo permitira tomas muestras mas profundas que pueden ser susceptibles a carcinomas. -La citologia de esputo, el paciente debe ser entrenado para la obtencién de muestra, se usa la coloracién Ziehl Neelsen que pondra en evidencia a los bacilos acido alcohol resistente caracteristicos de micobacterias. -en el cepillado bronquial se utiliza un aparato endoscépico el cual entra a través de las vias respiratorias y se ubica la lesion, al ser localizada el medico cepilla, aspira y toma la muestra de ese tejido para su estudioPreparacin y examen citolégico de la muestra EI material se extiende sobre un portaobjeto, se coloca un fijador aereosol creando una capa protectora hidrosoluble, es la misma laca perfumada usada para el cabello o tambien es usado alcohol al 90%, se utiliza un clip evitando que se peguen las laminas, se proceden a colorear con papanicolau en el caso de citologia ginegologica OJO, hematoxilina y eosina todas las otras citologias. En el extendido de patologia se va a utilizar Wright y hiemsa como colorantes predilectos, el método de observacién en TODOS es el microscopio optico. Los patélogos basan su trabajo en la observacién, en caso de dificultad de observacién se deben consultar otros médicos patélogos para corroborar el diagnostico Tambien se usa el microscopio electrénico (lo menciona como cultura general ya que no es utilizado en el hospital), permite observar la ultraestructura que tendré un tejido y las células. Esto es importante, la evolucién nos ha permitido encontrar ciencias como la inmunohistoquimica, la cual es es vigente en el mundo desde mediados de la década del siglo pasado, esta se basa en una simple reaccién antigeno anticuerpo; lo que se hace es marcar con anticuerpor la superficie de una célula que se van a fijar a proteinas especificas, dando positivos con una coloracién, se puede afirmar la fuente de! tejido, Io importante es que recuerden que es una reaccién antigeno anticuerpo, algunos utiizan enzimas, que se fundamenta en la misma reaccién AA, este anticuerpo se va a identificar gracias al kit que nos indica los tipos de anticuerpos utilizados. Tenemos marcadores inmunohistoquimicos como: CD1A da positivo para las células de Langerhans, el CD4 para los linfocitos t, el CD8 para los linfocitos t citotoxicos, la desmina para células musculares, el $100 para células de schwann OJO Se utiliza también, hibridacién in situ, biologia molecular (poco importantes porque no son utilizadas en el pais), reaccién de cadena de polimerasa la cual permite amplificar el fragmento del adn, muy utiizada en pediatria; haciendo mas facil la identificacién de virus bacterias causantes de enfermedades con una alta tasa de efectividad, Esta técnica permite el diagnostico de enfermedades infecciosas, identifica oncogén, mutaciones puntuales, entre muchos usos mas.