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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN LA

PERRA

SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA

MIGUEL ANGEL PEDRAZA BUCIO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE

MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA

Morelia, Michoacán. Enero del 2007


UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN LA

PERRA

SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA

MIGUEL ANGEL PEDRAZA BUCIO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE

MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA

Asesor:

MVZ Esp. Ana Maria Ríos Alanis

Morelia, Michoacán. Enero del 2007


DEDICATORIA.

A mi Dios por que me dio la oportunidad de estar en este mundo.

A mis padres: Me es muy difícil encontrar una dedicatoria adecuada para

ustedes lo mejor que les puedo decir es “LOS AMO Y ME SIENTO MUY

ORGULLOSO DE SER SU HIJO”

A mi hermana por ser la mejor hermana que uno puede desear, por ser

mi amiga y compañera.

A mis abuelos por enseñarme la nobleza de su corazón.

A las princesas (Gladis, Anahi e Ivonne) por ser una motivación mas para

seguir adelante.

A mis tíos por enseñarme el valor de la unidad como familia.

A mis primos por ser casi como mis hermanos.

A mis amigos y compañeros por dejarme ser parte de su vida.

Gracias ……..

Atte.

MIGUEL
CURRICULUM VITAE

El autor del presente trabajo Miguel Angel Pedraza Bucio nació el

29 de Noviembre de 1982, en Morelia, Michoacán, México.

FORMACIÓN ACADÉMICA.

1988 a 1994 Escuela Primaria Federal “Simón Bolívar” en la ciudad de


Morelia, Michoacán.

1994 a 1997 Escuela Secundaria Federal No 1 “José Maria Morelos y


Pavón” en la ciudad de Morelia, Michoacán

1997 a 2000 Escuela Preparatoria Particular “Vasco de Quiroga” en la


ciudad de Morelia, Michoacán.

2000 a 2005 Licenciatura en la Facultad de Medicina Veterinaria y


Zootecnia de la UMSNH en la ciudad de Morelia,
Michoacán.

ASISTENCIA A CURSOS Y TALLERES.

Curso: “Estética Canina” Del 31 de marzo al 1 de abril del 2001. Corporación


Veterinaria de Michoacán. Morelia, Michoacán, México.

VIII “Jornadas Médico Avícolas” Del 20 al 22 de febrero del 2002, con duración
de 20 horas. FMVZ de la UNAM. México D. F.

Conferencia: “Inmunidad y Biológicos” Abril del 2002, con duración de 4 horas.


Asociación de Médicos Veterinarios Especialistas en Ciencias Avícolas de
Occidente Tepatitlán, Jalisco, México.

IX “Jornadas Médico avícola” Del 19 al 21 de febrero del 2003, con duración de


25 horas. FMVZ de la UNAM. México, D. F. México.

Curso: “Patología Clínica en Pequeñas Especies”. Del 13 al 14 de Mayo del


2003, con duración de 15 horas. Colegio de Médicos Veterinarios Zootecnistas
de Michoacán. Morelia, Michoacán, México.
Diplomado: “Técnica Quirúrgica Veterinaria” Octubre del 2003, con duración de
144 horas. Colegio de Médicos Veterinarios Zootecnistas de Michoacán.
Morelia, Michoacán, México.

Curso: “Clínica y Zootecnia de Equinos” Del 27 de octubre al 11 de diciembre


del 2003, con duración de 40 horas. FMVZ de la UMSNH. Morelia, Michoacán,
México.

Taller: “Estadística” Del 2 de febrero al 05 de marzo del 2004, con duración de


100 horas. FMVZ de la UMSNH. Morelia, Michoacán, México.

Seminario: “Actualización en Gastroenterología y Enfermedades Infecciosas”.


Marzo del 2004, con duración de cinco horas. Virbac Salud Animal.
Guadalajara. Jalisco, México.

“IX Congreso de Medicina Veterinaria en Pequeñas Especies del Bajío”


Asociación de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales del
Estado de Guanajuato. Del 1 al 4 de septiembre del 2004. León, Guanajuato,
México.

“V Simposio Bayer de Actualización Veterinaria” Bayer de México. Del 14 al 15


de febrero del 2005. Ciudad de México, México.

Seminario: “Emergencias en Gastroenterología en Pequeñas Especies”. 9 de


marzo del 2005, con duración de 5 horas. Virbac Salud Animal. Guadalajara,
Jalisco, México.

Taller: “Fundamentos de la Cirugía Veterinaria”. Del 7 de febrero al 2 de abril


del 2005, con duración de 108 horas de teoría y 63 de práctica. FMVZ de la
UMSNH. Morelia, Michoacán, México.

“30th World Congress” World Small Animal Veterinary Association. Del 11 al 14


de mayo del 2005. Ciudad de México, México.

Curso: “Reconocimiento de las Principales Enfermedades Exoticas de los


Animales, los Sistemas y Planes de Emergencia”. Del 29 de junio al 1 de julio
del 2005. FMVZ de la UMSNH-SAGARPA. Morelia, Michoacán, México.

Curso: “Cardiología Veterinaria”. Del 16 al 18 de agosto del 2005, con duración


de 29 horas. Colegio Michoacano de Médicos Veterinarios Zootecnistas.
Morelia, Michoacán. México

“X Congreso de Medicina Veterinaria en Pequeñas Especies del Bajio”.


Asociación de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales del
Estado de Guanajuato. Septiembre del 2005. León, Guanajuato, México.

Programa: “Estancia Rotatoria”. De agosto del 2005 a febrero del 2006, con
duración de 960 horas de práctica clínica y 60 horas de sesiones teóricas.
Clínica Veterinaria de la Universidad Michoacana. Morelia, Michoacán, México.
Seminario: “Decisiones estratégicas en la cirugía ortopédica del paciente
politraumatizado”. marzo del 2006, con duración de 5 horas. Virbac Salud
Animal. Guadalajara, Jalisco, México.

“Jornadas Médicas de Actualización Veterinaria”. 27 de julio del 2006, con


duración de 10hr. Colegio Michoacano de Médicos Veterinarios Zootecnistas.
Morelia, Michoacán. México.

“Congreso Internacional de Medicina, Cirugía y Zootecnia en perros, gatos y


otras mascotas”. Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas
en Pequeñas Especies. Del 24 al 27 de Mayo del 2006. Acapulco, Guerrero,
México.

“I Curso de Actualización en Cirugía de Pequeñas Especies” Colegio


Michoacano de Médicos Veterinarios y Zootecnistas. 18 de agosto del 2006,
con duración de 9 horas. Morelia, Michoacán. México.

“XI Congreso de Medicina Veterinaria en Pequeñas Especies del Bajio”.


Asociación de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales del
Estado de Guanajuato. Del 6 al 9 de septiembre del 2006. León, Guanajuato,
México.

“XIX Convención Nacional COMVEPEJ 2006”.Colegio de Médicos Veterinarios


Zootecnistas en Pequeñas Especies del Estado de Jalisco. Del 1 al 4 de Nov
del 2006. Puerto Vallarta, Jalisco, México.

Curso: “Geriatría en Perros y Gatos”. Colegio Michoacano de Médicos


Veterinarios y Zootecnistas. 1 de diciembre del 2006, con duración de 10 horas.
Morelia, Michoacán, México.

COLABORACIONES.

“Semana Nacional De Vacunación Antirrábica Canina”. Del 10 al 16 de marzo


del 2002. Secretaria de Salud de Michoacán. Morelia, Michoacán. Mexico

Conferencia-taller: “Nueve Actividades del Veterinario”. XII Tianguis de la


Ciencia. 19 y 20 de abril del 2002. UMSNH. Morelia, Michoacán, México.

Conferencia-taller: “Que Malas Pulgas”. XIV Tianguis de la Ciencia. 24 de abril


del 2004. UMSNH. Morelia, Michoacán, México.

Conferencia-taller: “Los cuidados de mi mascota”. XVI Tianguis de la Ciencia.


Abril 2006. UMSNH. Morelia, Michoacán, México
PONENCIAS Y PUBLICACIONES.

“Reporte de un Caso de Erlichiosis Canina”. Primera Jornada Científica


Estudiantil. Abril del 2004. FMVZ de la UMSNH. Morelia, Michoacán, México.
Publicada en las memorias de la misma.

“Epilepsia idiopática en un perro”. Segunda Jornada Científica Estudiantil Abril


2005. FMVZ de la UMSNH. Morelia, Michoacán, México. Publicada en las
memorias de la misma.

“Diagnóstico de Leptospirosis en un perro” XVI Encuentro de Investigación


Veterinaria y Producción Animal. 7 de Diciembre del 2005. FMVZ de la
UMSNH. Morelia, Michoacán, México. Publicadas en las memorias del mismo.

“Inestabilidad Atlantoaxial”. XVI Encuentro de Investigación Veterinaria y


Producción Animal. 7 de Diciembre del 2005. FMVZ de la UMSNH. Morelia,
Michoacán, México. Publicadas en las memorias del mismo.

“Diagnóstico y Tratamiento de Distocia en la Perra”. Programa Académico


Conmemorativo del Día del Médico Veterinario Zootecnista. 23 de agosto del
2006. Colegio de Médicos Veterinarios Zootecnistas de Michoacán – FMVZ de
la UMSNH. Morelia, Michoacán, México.
CONTENIDO.

Pág.

1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………. 1

2. FISIOLOGÍA NORMAL DEL PARTO………………………………………… 3


2.1 Etapa I………………………………………………………..………... 4
2.2 Etapa II……………………………………………….………….…...… 5
1.3 Etapa III……………………………………………………………..…. 6

3. DISTOCIA EN PERRAS…………………………………………………..….. 7
3.1 Definición…………………………………………………………….… 7
3.2 Incidencia……………………………………………………..…….… 7
3.3 Etiología………………………………………………………….…… 8
3.3.1 Factores maternos causantes de distocia……………... 9
3.3.2 Factores fetales causantes de distocia.………………… 10

4. DIAGNÓSTICO DE DISTOCIA……………………………………………... 13
4.1 Historia Clínica……………………………………………………….. 13
4.2 Examen físico……………………………………………………….. 14
4.3 Estudio radiográfico………………………………………………… 16
4.4 Ultrasonografía…………………………………………………..…… 18
4.5 Evaluación de sangre y orina………………...………………….…. 19

5. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE DISTOCIA……….……………… 20


5.1 Tratamiento obstétrico manual…………………………………….. 20
5.2 Tratamiento obstétrico instrumentado…………………..………… 23
5.3 Tratamiento médico…………………………………………...…….. 24
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DISTOCIA (CESÁREA)……………. 28
6.1 Consideraciones generales………………………………………… 28
6.2 Anestesia…………………………………………………………….. 29
6.2.1 Cambios fisiológicos maternos…………………………… 30
6.2.1.1 Cambios cardiovasculares…………………….. 30
6.2.1.2 Cambios respiratorios………………………….. 31
6.2.1.3 Cambios gastrointestinales……………………. 31
6.2.2 Premedicación anestésica………………………………... 31
6.2.3. Protocolos anestésicos…………………………………… 33
6.2.3.1 Anestesia epidural……………………………..... 34
6.2.3.2 Tranquilización/sedación y anestesia local... 36
6.2.3.3 Anestesia general……………………………….. 38
6.3 Anatomía quirúrgica………………………………………………….. 40
6.4 Técnica quirúrgica……………………………………………………. 40
6.5 Atención neonatal…………………………………………………….. 44
6.6 Atención post operatoria de la madre y los neonatos…………….. 46
6.7 Complicaciones post parto…………………………………………… 47

7. CONCLUSIONES……………………………………………………………… 49

9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 51
ÍNDICE DE TABLAS.

Pág.

Tabla 1. Indicadores Clínicos Distocia…………………...…………………….. 14

Tabla 2. Valores de Referencia de Analitos en Perros…………………...…. 19

Tabla 3. Protocolos Para Anestesia Epidural…………………..…………....... 36

Tabla 4. Protocolos Para Sedación


Y Anestesia Local…………………………………………………….. 37

Tabla 5. Protocolos de Anestesia General Sugeridos……………………….. 39


ÍNDICE DE FIGURAS.
Pág.

Fig. 1 Perra en etapa II de parto……………………………………………….. 5

Fig. 2 Perra en etapa III de parto………………………………………………. 6

Fig. 3 Hernia inguinal con embrión de 4 semanas de desarrollo…………... 10

Fig. 4 Presentación posterior con extremidades flexionadas hacia craneal.. 10

Fig. 5 Desviación lateral de la cabeza de un feto…………………………….. 11

Fig. 6 Presentación con extremidades flexionadas hacia caudal….……….. 11

Fig. 7 Diferencia de tamaño en cachorros de la misma camada…………… 12

Fig. 8 Palpación Vaginal………………………………………………………… 16

Fig 9. Estudio radiográfico proyección ventro-dorsal en la que

se observan signos de muerte fetal…..………………………………. 17

Fig. 10 Rotación de 45° del feto………………………………………………… 22

Fig. 11 Métodos de asistencia obstétrica manual……………………………. 22

Fig. 12 Uso de fórceps en la presentación anterior de un feto……………... 23

Fig. 13 Método de sujeción utilizando fórceps de lazo………………………. 24

Fig. 14 Anatomía esquemática para la aplicación de anestesia epidural… 35

Fig. 15 Incisión ventral del cuerpo del útero………………………………..… 42

Fig. 16 El feto se remueve gentilmente del útero junto con la placenta….... 43

Fig. 17 Patrón de sutura simple seguido de

un patrón Cushing oculto aplicado al útero…………………… ……. 43

Fig. 18 Succión de líquidos del cachorro mediante una bombilla

de aspiración…………………………………………………………..... 45

Fig. 19 Aplicación oral de doxopram……………………………………………. 46

Fig. 20 Mastitis ulcerativa en una perra………………………………………… 48


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 1

I. INTRODUCCIÓN

La distocia se define como la dificultad para parir o la incapacidad de expulsar el


feto desde el útero a través del canal pélvico. Su incidencia es de
aproximadamente del 5% (Reiss, 1999), se han informado casos de distocia en
casi todas las razas, predominando las razas Chihuahua, Dachshund, Pequinés,
Yorkshire, Poodle, Pomeranian, Bulldog, Pug, Boston terrier y Terrier escocés.

Se asocia a una gran variedad de factores los cuales se van a dividir en dos
grupos, los factores maternos como la inercia uterina primaria, estrechez,
fracturas o anormalidades del tejido blando y los factores fetales tales como el
tamaño de la camada, el tamaño y la posición del feto por mencionar algunos, en
ocasiones pueden ser uno o más factores involucrados en la distocia.

El diagnóstico de distocia se basará principalmente en lo obtenido en el examen


físico completo y una adecuada historia clínica, piedras angulares del diagnóstico
y desgraciadamente los más ignorados. Existen métodos auxiliares de diagnostico
que si bien no son muy amplios (básicamente imagenología) son de gran ayuda
para la toma de decisiones correctas en el tratamiento de distocia.

El tratamiento se basará en el tipo de distocia que se presenta y puede ir desde la


manipulación obstétrica manual o instrumentada, pasando por el uso de fármacos
para estimular las contracciones uterinas, hasta llegar al último recurso y que a su
vez es el más utilizado, la cesárea.

Desafortunadamente la mayoría de los casos no son atendidos a tiempo, por el


hecho de que las mascotas dependen para ser atendidas de la voluntad y de la
decisión del dueño, el cual generalmente tiene un concepto erróneo del proceso
reproductivo de su mascota, por lo que no es raro encontrar pacientes bastante
comprometidos.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 2

Por otra parte los Médicos Veterinarios deben estar preparados para proveer
asistencia obstétrica adecuada. Por lo que el objetivo de este trabajo es
proporcionar información acerca del diagnóstico y tratamiento de la distocia,
abarcando los datos más básicos, la realización de una historia clínica adecuada
y un examen físico completo.

Se tratará de recordar al Médico Veterinario que el hecho que sea tratamiento no


implica que siempre deban estar inmiscuidos medicamentos o cirugía, se
mencionará desde técnicas obstétricas muy practicas y sencillas, los cuales van
aumentando la dificultad hasta llegar al tratamiento médico y en la mayoría de las
ocasiones la cesárea.

Afortunadamente, la mentalidad de la mascota en la azotea está cambiando y los


propietarios de mascotas, cada vez más desarrollan la conciencia sobre la
responsabilidad y el compromiso que implica el tener un animal bajo su cuidado,
ya que también son seres vivos y procuran que estos se encuentren en un óptimo
estado de salud, por lo que implica que los Médicos Veterinarios deben
empeñarse hacer crecer a esta nueva tendencia y como es bien sabido, los
cambios necesitan tiempo, buena voluntad y mucho esfuerzo.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 3

II. FISIOLOGÍA NORMAL DEL PARTO.

El intervalo desde el momento de la fecundación hasta el parto está influido por el


comportamiento durante el apareamiento, cambios en las concentraciones
hormonales y tamaño de la camada, en la mayoría de los partos que ocurren de
forma normal, el intervalo hasta el parto es de 64 a 66 días. Debido a la
variabilidad en el comienzo de la conducta estral, los servicios fértiles pueden
darse desde 5 días antes hasta cinco días despues de la ovulación. Esto redunda
en una duración de gestación de 56 a 72 días desde el primer servicio fértil
(Soderberg, 1996).

La acción del sistema endócrino sobre la cascada de eventos durante el parto es


compleja, sin embargo se ha logrado identificar a los fenómenos más relevantes
de este proceso. A continuación se mencionaran brevemente:

De todas las teorías existentes sobre el inicio del parto, es conclusión mundial que
es el feto quien inicia este evento. En otras palabras, el feto decide cuando debe
nacer y no la madre como se pensó durante mucho tiempo. El hipotálamo fetal,
detecta el grado de madurez del producto y empieza a sintetizar a la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) que estimula a su vez a la hipófisis fetal para
que libere hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y ésta ordene a la corteza
adrenal fetal para que libere cortisol. El cortisol liberado llega a la placenta e
induce la síntesis de una enzima llamada 17 alfa hidroxiesteroide
deshidrogenada, que estimula la producción de estrógenos (E2) en lugar de
progesterona (P4), efecto conocido con el nombre de efecto permisivo (sin
embargo, este fenómeno no ha sido totalmente aclarado en la perra). Los
estrógenos producidos tienen dos objetivos.

1. Producir en el útero contracciones y estimularlo para la producción de


receptores de oxitocina (OT) y prostaglandina F2 (PGF2).

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 4

2. Llegar a la hipófisis materna para que ésta libere prolactina, la cual


estimulará el desarrollo de la glándula mamaria y producción de leche.
(Esquivel, 2003).

El que la madre presente un incremento en el nivel de estrógenos sirve para


estimular al útero y que éste presente contracciones que empiecen a desplazar al
o los productos hacia el canal del parto. Cuando un feto corona (contacto de la
cabeza fetal con el cervix) se acomoda en el canal obstétrico, dando como
resultado la aparición de un reflejo que viaja por vía espinal de la madre llegando
hasta el hipotálamo, para que la oxitocina producida, sea liberada hacia la
neurohipofisis y de ahí hacia el torrente circulatorio hasta llegar al útero y seguir
estimulando las contracciones (Jutkowitz, 2005).

El efecto de las prostaglandinas, es provocar la destrucción del cuerpo lúteo y al


parecer, la síntesis de esta hormona depende del efecto de E2, de la caída de P4
de la presencia de oxitocina. Se piensa que la PGF2 en la perra se produce en el
endometrio al igual que en otras especies y se ha detectado que su nivel sérico se
empieza a incrementar aproximadamente 24 a 48hr después de iniciar la fase de
expulsión (Esquivel, 2003).

Para facilitar la explicación de la descripción del parto se ha descrito por medio de


tres etapas.

2.1 ETAPA I.

La primera etapa se caracteriza por la presencia subclínica de contracciones


uterinas y una dilatación progresiva del cervix (Jutkowitz, 2005), se presenta
también el comportamiento que anuncia la parición, signos como la inquietud,
construcción del nido, anorexia, hipotermia y producción de moco cervical pueden
presentarse semanas a días antes del parto, en especial los cambios de conducta
y la producción de moco cervical copioso, en cambio, la inquietud, jadeo, rascado,
masticación y conducta de nidificación por lo usual se aprecian durante 12 a 24
horas antes del parto, cuando la prolactinemia es máxima.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 5

Puede vigilarse la temperatura rectal, que cae cerca de 1°C entre las 12 a 24
horas antes del comienzo de la parición. El indicador más constante de parto
inminente seria la relajación de la musculatura pélvica y abdominal,
presumiblemente en respuesta al incremento de la relaxina sérica. (Soderberg,
1996).

2.2 ETAPA II.

Cuando se establece el segundo estadio del parto, la temperatura rectal


incrementa y recupera rápidamente los valores de normalidad o los sobrepasa
ligeramente. El primer feto se encaja en el canal pélvico y se desencadenan las
intensas contracciones abdominales, a la entrada del canal del parto la membrana
alantoidea puede romperse y aparecer una descarga de un fluido transparente,
normalmente, la perra suele romper la membrana, lamer al neonato intensamente
y cortar el cordón umbilical (Fig 1). Algunas veces la madre suele necesitar ayuda
para romper las membranas fetales (Simpson et al, 2000).

Aunque por lo usual se completa en 6 horas, la expulsión de toda una camada


puede extenderse 24 horas sin complicaciones obvias, la expulsión del primer
feto puede demorar hasta 4 horas, aunque el intervalo promedio entre el
nacimiento de los cachorros individuales puede ser de hasta 2-3 horas, cabe
mencionar que la fase de reposo entre los fetos expulsados tiende a
incrementarse con el número de nacimientos. (Soderberg, 1996).

Fig. 1 Perra en etapa II de parto. Expulsión del feto y lamido de este por la madre (Prats et al,
2004).

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 6

2.3 ETAPA III.

La tercera fase del parto consiste en la expulsión de la placenta y el acortamiento


de los cuernos uterinos, generalmente se produce 15 minutos después del
nacimiento de cada feto (Simpson et al, 2000). Si los fetos son expulsados en
sucesión rápida, 2 a 3 placentas pueden eliminarse en forma conjunta. Los
estadios 2 y 3 se repiten hasta que nacen todos los cachorros (Fig 2) (Soderberg,
1996).

Fig. 2 Perra en etapa III de parto. Momento de la expulsión de las membranas fetales (Sorribas,
2005)

La expulsión de los loquios (descargas posparto de líquidos fetales y restos de


placentas) pueden apreciarse durante 3 semanas o más después del parto, pero
son más profusas durante la primera semana. En la perra las descargas tienen un
color que va de grisáceo a verdoso. El parto por lo general se completa incluso 6
horas después del inicio del segundo estadio, pero puede alargarse hasta las 12
horas. Nunca deberá alargarse más de 24 horas debido a los riesgos que ello
implicaría tanto para la madre como para los cachorros (Simpson et al, 2000).

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 7

III. DISTOCIA EN PERRAS

3.1 DEFINICIÓN.

De forma general se define a la distocia como “parto difícil (del griego dys=difícil,
tokos=parir), es decir, aquel que no transcurre dentro de los parámetros
fisiológicos normales lo que se traduce en una incapacidad de expulsión de los
fetos a través del canal del parto (Lucas, 2003).

Desde el punto de vista clínico el parto distócico se define como todo aquel que
necesita de asistencia obstétrica y que debe considerarse como una intervención
de urgencia al estar involucrada la vida de los fetos y de la madre. Es frecuente
que las perras sufran distocia. Sin embargo, su tratamiento no siempre es sencillo
(Feldman y Nelson, 2000)

3.2 Incidencia.

La incidencia real de la distocia en perra es de aproximadamente el 5%, se han


informado casos de distocia en casi todas las razas de perros, por lo que ninguna
esta exenta de presentar esta afección (Reiss, 1999), siendo el riesgo mayor en
razas puras que en mestizas; también es más frecuente en perros de tipo
braquicefálico y dolicocefálico que en aquellos de tipo mesocefálico (Johnson,
1998; Forsberg, 2000).

La razas de perros que con mayor frecuencia presentan distocia son Chihuahua,
Dachshund, Pequines, Yorkshire, Poodle, Pomeranian, Bulldog, Pug, Boston
terrier y Terrier escocés (Simpson et al, 2000).

Las perras de talla pequeña o miniatura son más aprensivas, nerviosas y


tendientes a camadas de un solo cachorro. El estado psicológico puede alterar o
interrumpir el parto y causar inercia uterina primaria. Un solo feto puede ser
bastante grande y producir obstrucción, en cambio a los de talla grande, los

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 8

cuales tienen baja incidencia en distocia, en ocasiones se encuentra un número


muy grande de cachorros, en estas circunstancias, la inercia uterina incompleta
por fatiga es un problema potencial. (Feldman y Nelson, 2000).

Se considera que las hembras de primera gestación, así como con camada de un
solo cachorro tienen una mayor incidencia de distocia (Reiss, 1999), aunque
tradicionalmente se había considerado como un proceso que afectaba
principalmente a perras viejas. El mayor porcentaje de distocias se ha observado
perras entre 2 y 8 años de edad (Lucas. 2003).

3.3 ETIOLOGÍA.

Cualquier factor externo o interno que influya de manera adversa sobre el parto se
considerara causa de distocia (Johnson, 1998). Actualmente existen dos formas
de clasificación de las causas de distocia. La primera clasificación se basa en los
tipos de insuficiencia propulsora miometral llamada inercia uterina, la cual se
clasifica en primaria o secundaria (Forsberg, 2000).

En la inercia uterina primaria la perra tiene un conducto de parto y dimensiones


fetales normales, además de que los fetos son suficientemente pequeños para
pasar a través del conducto, a pesar de estos factores favorables, el parto tal vez
no avance incluso es factible que la perra no muestre signos de labor
(Christiansen, 1989), la inercia uterina primaria también se divide en dos tipos,
completa y parcial, se considera inercia completa a la falta de expulsión de los
cachorros por fatiga muscular uterina aparente y la inercia incompleta se define
como el nacimiento normal de una parte de la camada, con fatiga uterina antes de
concluir el parto, sin embargo, se desconoce la causa de la fatiga uterina
(Feldman y Nelson, 2000).

La inercia uterina secundaria (obstrucción fetal) se considera una combinación de


causas anatómicas y causas fisiológicas (Reiss, 1999). Sucede cuando existe una
actividad uterina suficiente para iniciar el parto, pero insuficiente para completar el
nacimiento normal de todos los fetos (Simpson et al, 2000).

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISTOCIA EN PERRAS 9

La segunda forma de clasificar la distocia se divide de principalmente en factores


maternos (60-75% de los casos) y en factores fetales (25-40% de los casos).
Teniéndose muy en cuenta que la causa de inercia secundaria puede ser
resultado de la presencia de uno o más de estos factores (Forsberg, 2000).

3.3.1. Factores Maternos Causantes de Distocia.

Consideraremos causa de distocia los problemas que afecten el estado general


de salud, como las enfermedades, el estado nutricional, grado de hidratación.
(Johnson, 1998). En ocasiones las perras que se encuentran nerviosas o
atemorizadas pueden inhibir sus propias contracciones uterinas provocando
inercia uterina (Forsberg, 2000).

Las anormalidades pélvicas ocurren cuando el conducto de parto es muy pequeño


y su origen puede ser congénito o adquirido como una fractura, la mayoría de
estas distocias generalmente requieren intervención quirúrgica. (Feldman y
Nelson, 2000).

Puede haber dos tipos de malformaciones del útero, las congénitas, como la
aplasia o hipoplasia de los cuernos uterinos o el cervix, estenosis vaginal o
anormalidades del tejido blando, como neoplasias o fibrosis del canal de parto
(Forsberg, 2000), también es posible encontrar un cachorro incrustado en la
cúpula vaginal, esto puede deberse a tamaño fetal excesivo o a una pelvis de
dimensiones pequeñas. La cúpula vaginal en si puede ser muy pequeña, como
ocurre en la estenosis vaginal, una estenosis vaginal o una banda de tejido
pueden obstruir el paso de los fetos (Feldman y Nelson, 2000).

Las hernias inguinales uterinas son usualmente detectadas alrededor de la cuarta


semana de gestación, el problema radica en que al tiempo que el feto se alarga ,
crece y el contorno del abdomen es anormal y el feto puede quedar atrapado en
el saco herniario (Fig 3) (Grooters, 1996).

Mención especial merece la torsión/ruptura uterina ya que son problemas de


curso agudo que ocurren durante la gestación tardía o en el momento de parto, y

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que en la mayoría de los casos el causante es el Médico Veterinario el cual


administra dosis incorrectas de fármacos, ocasionando que la salud de la perra y
los fetos se deteriore rápidamente, por lo que la cirugía es siempre requerida
(Grooters, 1996).

Fig. 3 Hernia inguinal con embrión de 4 semanas de desarrollo (Sorribas, 2005)

3.3.2. Factores Fetales Causantes de Distocia.

Las formas de presentación del feto son de las causas más comunes que pueden
provocar distocia, las cuales se describen a continuación:

1. Presentación posterior. Aunque se considera normal ya que constituye el 40%


de los nacimientos fetales, la presentación posterior con las extremidades
posteriores flexionadas hacia delante se ha relacionado con cierta
predisposición para distocia en el primer feto, ya que la dilatación del cervix
puede ser inadecuada (Fig 4) (Simpson et al, 2000).

Fig. 4 Presentación posterior con extremidades flexionadas craneal (Christiansen, 1989)

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2. Desviación lateral o ventral de la cabeza (Fig 5). A pesar de la longitud


relativamente corta del cuello, ésta es una de las posiciones más frecuentes
principalmente en el último feto. La desviación lateral se asocia con razas de
cuello largo y el desplazamiento ventral de la cabeza se relaciona con razas
braquicefálicas (Christiansen, 1989).

Fig. 5 Desviación lateral de la cabeza de un feto (Christiansen, 1989)

3. Flexión hacia atrás de las extremidades toráxicas. Esta posición es común


cuando el feto está debilitado o muerto, puede tener una o dos extremidades
flexionadas (Fig 6) (Simpson et al, 2000).

Fig. 6 Presentación con extremidades flexionadas hacia caudal (Christiansen, 1989)

4. Presentación transversa o bicorneal. A veces un feto en lugar de progresar


desde uno de los cuernos uterinos hacia la vagina a través del cervix, lo hace
hacia el cuerno uterino contrario causando una obstrucción, en estos casos no
es posible la corrección manual (Simpson et al, 2000).

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5. Dos fetos presentados simultáneamente. Algunas veces aparecen


simultáneamente un feto de cada uno de los cuernos uterinos y quedan
bloqueando el canal de parto (Simpson et al, 2000).

En ocasiones el feto es demasiado grande para el conducto de parto. La


explicación más frecuente de un tamaño fetal excesivo es el desarrollo de un solo
feto, lo que sea que éste sea muy grande, por lo que hace imposible su salida por
el canal de parto. En general, la mayoría de las personas relaciona o culpa el
tamaño del macho como la causa principal de la distocia, sin embargo, el tamaño
del macho no es útil en el diagnóstico de distocias, debido a que el macho puede
influir en el tamaño de sus descendientes durante la edad adulta. La perra y su
útero son las principales determinantes del tamaño fetal intrauterino (Fig 7).
(Feldman y Nelson, 2000)

Fig. 7 Diferencia de tamaño en cachorros de la misma camada (Prats et al, 2004)

Un número excesivo de cachorros puede provocar inercia uterina por


agotamiento, ésto es común en perros de razas grandes (Feldman y Nelson,
2000). La muerte fetal puede provocar malposición del feto y causar distocia
debido a efectos secundarios sobre el útero, debido a que no aporta las señales
suficientes para estimular el parto normal (Forsberg, 2000), los monstruos son
relativamente raros como responsables de distocia, pero se han descrito a la
hidrocefalia, anasarca congénita, la condrodistofía y monstruos dobles. Se ha
descrito distocia originada por los órganos abdominales fetales que siendo
presionados hacia atrás produjeron una distensión de la parte posterior del feto
similar a un balón, causando una obstrucción (Christiansen, 1989).

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IV. DIAGNÓSTICO DE DISTOCIA.

Cuando un caso de distocia se presenta, los primeros prerrequisitos de gran


importancia para el diagnóstico y tratamiento adecuado son la historia clínica y el
examen físico (Forsberg, 2000).

4.1 HISTORIA CLÍNICA (ANTECEDENTES).

Por lo general el diagnóstico de distocia se basa principalmente en las


observaciones del propietario y éste está condicionado principalmente por el
interrogatorio que realiza el Médico Veterinario ya que orientará las preguntas
para obtener datos precisos y de importancia para el diagnóstico e incluso para el
manejo de la paciente, se le cuestionará al dueño del paciente acerca de la fecha
esperada del parto o la fecha de última cruza con el fin de calcular una duración
aproximada de la gestación, los propietarios deben ser concientes de que la perra
pare en el día 63-65 a partir del primer apareamiento, así, utilizando este día el
parto puede ser entre los 56 y 72 días de gestación. (Feldman y Nelson, 2000).
También se obtendrá información de los signos de parto que se han observado,
sus características y su duración, si ha tenido una cachorro o cuanto tiempo lleva
en trabajo de parto, si tiene antecedentes de distocia, si padece alguna
enfermedad o si se le ha administrado algún tratamiento con anterioridad (Reiss,
1999).

Los cachorros nacen en promedio cada 45 a 60 minutos, pueden nacer varios en


un periodo de minutos. Sin embargo las perras descansan de manera periódica
durante el parto por varias horas. Estos descansos no se vinculan con
contracciones abdominales y no suelen persistir más allá de 4 a 6 horas por lo
que se habrá de obtener información del tiempo transcurrido desde el nacimiento
del primer cachorro en el caso de haber o el tiempo transcurrido desde el inicio de
las primeras contracciones hasta el momento de la consulta (Johnson, 1998).

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Tabla 1. INDICADORES CLÍNICOS DE DISTOCIA (Johnson, 1998)


Cualquier signo de enfermedad en hembras en gestación a termino
Antecedentes de distocia
Predisposición conocida a la distocia (fractura acetabular desplazada, razas
braquicefálicas)
La perra llora y lame o muerde la región vulvar durante el parto
Más de 24hr del descenso de la temperatura rectal
Más de 3 horas en estadio II antes del nacimiento del primer neonato
Más de una hora de parto activo entre los nacimientos
Esfuerzo activo, constante e improductivo de 1 hora o menos
Cese del parto antes de la expulsión de toda la camada

4.2 EXAMEN FÍSICO.

En condiciones ideales, el examen físico completo se indica para valorar la salud


general. Registrar las membranas mucosas visibles, la frecuencia de la
respiración, el pulso y la temperatura rectal (Christiansen, 1989). Debe abordarse
cualquier signo de enfermedad o debilidad, la perra en la que se sospecha o se
confirma distocia debe ser objeto de exploración física completa antes de la
revisión de su aparato reproductor (Johnson, 1998).

Se recomienda que para optimizar tiempo se puede ir realizando el examen físico


al mismo tiempo que vamos recopilando cierta información del dueño donde
ciertas preguntas se hacen indispensables para el diagnóstico de la distocia.
(Lucas, 2003),

Desafortunadamente en la mayoría de los casos y por su carácter emergente es


omitido el examen físico general y concentrándose principalmente en el área
genital, cuando en ocasiones el problema concomitante no solo es de mayor
preocupación que la distocia, sino que la corrección de éste como la hipoglucemia
o la hipocalcemia, constituyen un tratamiento simultáneo de aquella. (Feldman y
Nelson, 2000)

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Otra recomendación es el efectuar una rápida exploración de la madre centrada


en el área genital. Si la exploración indica la presencia de un feto y son favorables
las condiciones es posible la asistencia mediante manipulaciones obstetricas, si
no hay signos de obstrucción, se procede a evaluar en forma minuciosa el estado
general de la madre. (Lucas, 2003)

La exploración del aparato reproductor incluye palpación abdominal cuidadosa,


además de tacto y valoración de la cúpula vaginal (Feldman y Nelson, 2000). La
palpación abdominal se lleva a cabo para estimar el tamaño y el tono del útero,
además de palpar los fetos, su tamaño y posición en relación con la entrada de la
pelvis, los movimientos fetales se pueden sentir a través de la pared abdominal y
se puede llevar a cabo también la auscultación de la región abdominal para tratar
de identificar los latidos fetales (Christiansen, 1989).

Las glándulas mamarias se evaluarán si presentan congestión, distensión,


tamaño y presencia de leche (Forsberg, 2000).

La vulva y perineo deberán ser evaluadas para observar el tipo de descarga


presente. La presencia de sangre puede ser producto de eventos normales
durante el parto, pero también del desprendimiento de sitios placentarios, un
trastorno que se tratará mejor por intervención quirúrgica, además, siempre
deben considerarse otras causas de hemorragia (coagulopatias, traumatismo del
revestimiento vaginal, etc.) (Feldman y Nelson, 2000).

La palpación vaginal mediante técnicas asépticas nos servirá para detectar


obstrucción y determinar la presencia y presentación del feto en el canal pélvico,
en la mayoría de las perras no es posible alcanzar el cérvix, pero una evaluación
del grado de tono y dilatación vaginal nos puede dar una orientación sobre el
estatus del cervix y el tono del útero (Fig 8) (Forsberg, 2000).

La naturaleza de los líquidos vaginales determinan si el cervix está cerrado, en el


caso de que se observe un líquido escaso y pegajoso que crea cierta resistencia
cuando se introduce el dedo, o si está abierto, cuando los fluidos lubrican la
vagina facilitando la exploración (Simpson et al, 2000).

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El tono se evalúa realizando una fricción con el dedo de la parte dorsal hacia
delante y atrás para valorar la fuerza de las contracciones uterinas y abdominales
(reflejo Ferguson) un tono pronunciado en la vagina nos indica actividad muscular
satisfactoria en el útero, la flacidez puede indicar inercia uterina (Forsberg, 2000).
Si se palpa un feto en la cúpula, se puede valorar su posición física y viabilidad.
(Feldman y Nelson, 2000)

Fig. 8 Palpación Vaginal (Simpson et al, 2000).

4.3 ESTUDIO RADIOGRÁFICO.

En Medicina Veterinaria la radiología en ocasiones es un valioso auxiliar en la


investigación de la etiología de la enfermedad, en la visualización de cambios
estructurales que estén involucrados en un padecimiento. No obstante se
emplean las imágenes radiográficas cuando se considere que nos proporcionaran
una información significativa a la que debemos integrar con la historia clínica, el
examen físico, las pruebas de laboratorio y otros exámenes especializados para
apoyar los diagnósticos presuntivos (Lucas 2003).

Es necesario pensar que aunque son animales y están bajo el cuidado de la


naturaleza (siempre se dice que la naturaleza es sabia) en muchas ocasiones se
requiere de supervisión médica, para poder detectar problemas durante el periodo
de gestación, revisar que la paciente reciba una adecuada alimentación, si alguna
enfermedad aparece durante este tiempo, decidir cuál es el tratamiento correcto

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que no ponga en peligro la vida de los cachorros y por supuesto de la madre,


estimar el número de cachorros por nacer, planificar las instalaciones para el
parto (Esquivel, 2003). Por lo que se recomienda que se realice un estudio para
confirmar distocia y éste sea realizado alrededor de los 35-40 días de gestación
cuando la organogénesis es completa y la calcificación del esqueleto fetal es
apreciable (Giménez y Valverde, 1992)

El estudio radiográfico es esencial si se tiene duda de la condición de los fetos, ya


que nos sirven para detectar anormalidades en la pelvis así como el número de
cachorros en la camada, la orientación, el tamaño de los fetos en comparación
con el tamaño del conducto del parto y la viabilidad fetal, cabe mencionar que
fetos que han muerto de forma reciente no se podrán detectar anormalidades
radiográficas. Se realiza un estudio radiográfico de región abdominal en
proyecciones lateral la cual nos indica principalmente el número y ventrodorsal
que indicará la orientación y si existe una posible obstrucción (Reiss, 1999).

Los signos radiográficos que te indican una probable muerte fetal pueden ser:

Fig 9. Estudio radiográfico ventro-dorsal en la que se observan


signos de muerte fetal (Prats et al, 2004)

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1. Patrones gaseosos intrafetales. Tras la muerte del feto suele producirse la


presencia de gas (fisometra) debido a una infección, los cuales aparecen
aproximadamente seis horas después de la muerte fetal, aunque en
algunas ocasiones los fetos permanecen estériles y no se observan
cambios manifiestos (Foto 5) (Forsberg, 2000).

2. Evidencia de colapso en la columna vertebral. Generalmente se puede


apreciar de mejor forma cuando los líquidos fetales se absorben y el feto se
momifica, lo que provoca que los huesos fetales aparezcan más nítidos
(Giménez y Valverde, 1992).

3. Superposición o alineación anómala de los huesos que constituyen el


cráneo. Este signo es el menos frecuente de encontrar ya que aparece en
fetos que tienen más tiempo muertos (Giménez y Valverde, 1992).

4. Posición fetal anormal. En ocasiones es el único signo visible y la posición


más común observada es el feto enredado o “apelotonado”
(Feldman y Nelson, 2000; Grooters, 1996).

También pueden existir mineralizaciones tanto en las paredes uterinas como en


su interior y se asocia a muerte y momificación fetal, aunque es un hallazgo muy
poco común (Giménez y Valverde, 1992).

4.4 ULTRASONOGRAFÍA.

Una evaluación completa de la gestación en la hembra canina involucra su


diagnóstico, estimación del tamaño de la camada y determinación de la viabilidad
embrionaria y fetal. La ultrasonografía es una técnica de diagnóstico por
imágenes no invasiva, no ionizante, segura, la cual permite el diagnóstico de
gestación y la observación directa de actividad cardiaca y movimientos fetales
para evaluar la viabilidad fetal. La actividad cardiaca puede ser observada
aproximadamente a los 24-25 días, y la actividad motora a los 28 días después
de la monta. De igual forma, la ultrasonografía permite una adecuada y detallada

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visualización de la anatomía fetal, la cual, en muchos casos, se ve afectada


debido a muerte fetal (Cruz et al, 2003).

La ultrasonografía es de especial utilidad, por que la viabilidad fetal se puede


valorar en base a la frecuencia cardiaca y movimientos fetales, de hecho, se ha
informado que una disminución en la frecuencia cardiaca fetal dos veces por
debajo de la frecuencia cardiaca maternal, puede indicar distrés fetal que
compromete la vida de los fetos, se considera que la bradicardia observada en los
fetos es una respuesta a la hipoxia, por lo cual recomiendan determinar el
parámetro de frecuencia cardiaca fetal desde el punto de vista clínico para estimar
la sobrevivencia de los fetos (Cruz et al, 2003).

Frecuencias bajas o caídas bruscas en un intervalo de 1 hora son indicativas de


estrés fetal por lo que su valoración nos permite reducir el porcentaje de
mortalidad fetal, frecuencias 200-220 latidos por minuto son normales (lpm), 180-
200 latidos por minuto puede existir ligero grado de estrés, 150 lpm existe
evidencia clara de estrés (se requiere rápida cesárea), a 100 lpm el pronóstico es
muy desfavorable. (Lucas, 2003)

La presencia de movimientos fetales puede considerarse de importancia para


determinar la sobrevivencia de los fetos desde el punto de vista ultrasonográfico.
La organogénesis mal definida también ha sido considerada como característica
ultrasonográfica importante de muerte fetal, algunos hallazgos, tales como la
observación de una anatomía fetal mal definida con ecodensidad amorfa, así
como distorsión del saco gestacional y presencia de un material hiperecogénico
dentro del útero. Como signo de muerte fetal también se ha mencionado la
visualización ultrasonográfica de gas dentro del estómago del feto (Cruz et al
2003).

4.5 EVALUACIÓN DE SANGRE Y ORINA.

Por lo general se dispone de poco tiempo para la valoración en laboratorio de la


perra con distocia, los estudios a menudo se limitan a la medición del hematocrito,
proteína plasmática total, nitrógeno ureico sanguíneo, glucosa, concentración

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sérica de calcio y densidad urinaria (tabla 2), Estos parámetros determinan la


necesidad de una fluidoterapia. La mayoría de las pacientes gestantes tienen
anemia leve debido al incremento del volumen plasmático durante la preñez sin el
correspondiente aumento de los glóbulos rojos. (Probst, 2000)

Tabla 2. VALORES DE REFERENCIA DE ANALITOS EN PERROS (Willard y Tvedten, 2004)


Analito Unidades Valores de referencia
Hematocrito L/L 0.37-0.55
Proteínas Plasmáticas g/L 60-75
Nitrógeno Ureico mg/dl 7-32
Glucosa mg/dl 53-117
Calcio mg/dl 9-11.9
Densidad Urinaria Gravedad especifica (GS) >1.025

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V. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE DISTOCIA.

5.1 TRATAMIENTO OBSTÉTRICO MANUAL.

La meta de cualquier medida es el logro de fetos vivos y fuertes sin afectar la


salud de la madre (Soderberg, 1996).

Antes de iniciar cualquier tratamiento obstétrico existen formas de inducir las


contracciones que no son tan traumáticas e incluso pueden llegar a ser suficientes
para solucionar el problema de distocia. La primer recomendación es de
proporcionarle a la hembra un ambiente tranquilo y confortable, ya que en muchas
ocasiones las perras son muy nerviosas y son capaces de inhibir las
contracciones, de hecho en muchas ocasiones un número considerable de
cachorros nacen en camino del veterinario o en la clínica veterinaria aun sin
manipulación debido a que encuentran un ambiente más confortable o cómodo
que en el hogar donde viven (niños, ruido excesivo, inexperiencia) (Simpson et al,
2000).

Se puede pedir a los propietarios que intenten inducir las contracciones uterinas
haciendo que la hembra haga un poco de ejercicio, caminar o correr alrededor de
la caso o subir y bajar escaleras (Simpson et al, 2000)

Otra manera de estimular las contracciones de la hembra es masajear


ligeramente la pared dorsal de la vagina, este se realiza introduciendo uno o dos
dedos en la vagina y empujándolos o deslizándolos contra la pared dorsal
induciendo así las contracciones uterinas (reflejo Ferguson). El masaje puede ser
efectivo para reiniciar el parto después de haber corregido la presentación o
postura de alguno de los cachorros (Simpson et al. 2000).

La manipulación manual ayuda a expulsar un feto a través del conducto vaginal.


Es útil en algunos casos de distocia obstructiva debida a malposición fetal, feto
ligeramente grande o muerte fetal, puede necesitarse para sacar el último

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cachorro de la camada en casos de inercia uterina parcial primaria, pero no está


indicada en caso de distocia obstructiva asociada a inercia secundaria. (Johnson,
1998).

La manipulación obstétrica de los fetos dentro del canal del parto conlleva el
riesgo de trauma vaginal o lesión de la camada. Un feto en la vagina rara vez
sobrevive más de 6 a 8 horas después que se inicia el estadio II, por que para
este momento la placenta se ha separado por completo (Soderberg, 1996).

El tratamiento manual se restringe tan solo a la extracción de un cachorro alojado


en la cúpula vaginal, en la mayor parte de las circunstancias, los dedos son el
recurso más seguro y confiable que se dispone. El uso liberal de lubricantes y la
tracción suave sobre un feto vivo o muerto son el único tratamiento que requieren
algunas perras, aunque a menudo es difícil saber si el recién nacido está vivo,
sobre todo cuando se encuentra débil. (Feldman y Nelson, 2000)

Se coloca a la perra en cuadripedestación y se usan guantes y lubricantes


estériles en cantidad adecuada (Johnson, 1998).

Se debe comprobar la posición fetal, si el feto ha avanzado en su mayoría por el


canal del parto, éste creará un bulto característico en la región perineal, por
debajo de la cola. Jalando un poco los labios vulvares hacia arriba nos revelará el
saco amniótico y la posición del feto.

Una vez identificada la posición del feto se tratara de corregir recordando que la
parte más angosta del canal de parto es el cinturón pélvico. Si la manipulación
externa se va a llevar a cabo, el feto no podrá ser jalado fácilmente y se deberá
presionar para quedar en frente del cinturón pélvico, donde la corrección de la
posición es más fácil de realizar, esto deberá hacerse en periodos de
contracciones de la perra, nunca se trabajará en contra de las contracciones
uterinas. También se deberá de recordar que la parte más angosta es en
diagonal; rotando 45° el feto podrá crear espacio suficiente para que pase. (Fig
10) (Forsberg, 2000).

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Fig. 10 Rotación de 45° del feto (Simpson et al, 2000)

En función de la posición y de la presentación del feto se agarra entre la cabeza y


el cuello por debajo o por arriba, según convenga, o bien alrededor de la pelvis o
de las extremidades (Fig 11). Se debe ir con cuidado ya que el cuello y las
extremidades del feto pueden romperse cuando se tira de ellos (Simpson et al,
2000).

Fig. 11 Métodos de asistencia obstétrica manual (Forsberg, 2000).

En los casos de estrechez de la vulva se puede insertar un dedo en el recto de la


madre para presionar la cabeza del feto en dirección de la vulva mientras se
intenta con los dedos de la otra mano ensanchar la abertura vulvar lo suficiente
para efectuar la extracción (Christiansen, 1989)

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5.2 TRATAMIENTO OBSTÉTRICO INSTRUMENTADO.

El uso de instrumentación está indicado solo en el caso de que el feto no pueda


ser alcanzado por palpación digital a través de la vagina. Se realiza por medio de
varias clases de fórceps especiales, tales como los de Hobday y Palsson, pero los
fórceps comunes como los de sostén-esponjados de Ramley, también son útiles.
Es preferible emplear fórceps sin cremallera para evitar la tentación de cerrar las
pinzas por completo (Christiansen, 1989). El Médico Veterinario debe cuidar la
esterilidad de los instrumentos y utilizar lubricantes también estériles, pueden
utilizarse toallas o compresas estériles para conseguir un buen agarre del feto,
también es de utilidad la palpación abdominal o rectal con el fin de anclar el
producto (Binnington y Cockshut, 1991).

No debe hacerse en un feto que no pueda palparse digitalmente, se guía el


instrumento con un dedo y se palpa el área después de colocarlo, para asegurar
que la mucosa vaginal no quedo incluida en la terminación de las pinzas
(Johnson, 1998).

En la presentación anterior los fórceps, guiados por un dedo, aferran la mandíbula


superior, la mandíbula inferior o toda la nariz, después de arrastrar la cabeza a
través de la pelvis, los dedos se hacen cargo, también se puede intentar la
extracción apresando los pliegues de piel a cada lado de la cabeza con los
fórceps. Es factible usar la tracción forzada para la extracción de un feto muerto
con un agarre firme del cráneo o la pelvis fetal (Fig 12) (Christiansen, 1989).

Fig. 12 Uso de fórceps en la presentación anterior de un feto (Christiansen, 1989).

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En presentación posterior la sujeción deberá ser alrededor de la pelvis fetal, si las


piernas pueden ser alcanzadas, la sujeción será alrededor de estas no alrededor
de los pies. (Forsberg, 2000) La tracción de un producto será en dirección
posterior y ventral, siguiendo la anatomía de la cúpula vaginal (Feldman y Nelson,
2000).

Los fórceps de lazo se suelen usar con el lazo situado por encima del cuello del
feto y la mordaza central al cuello, entonces, se aplica tracción mediante los
fórceps a los extremos libres del lazo, con este sostenido en forma ajustada en
posición mediante las pinzas (Fig 13). Se puede utilizar un gancho para
ovariohisterectomía fijado en el área blanda entre las mandíbulas para aplicar
tracción el feto formando - con el dedo medio metido en la boca del feto- una
pinza sobre la sínfisis de la mandíbula (Christiansen, 1989).

Fig. 13 Método de sujeción utilizando fórceps de lazo (Christiansen, 1989)


Aunque siempre se recomienda la técnica estéril, es casi imposible de mantener.
Así como el daño a las paredes de la cúpula vaginal por lo que se recomienda
una exploración posterior a la maniobra. La decisión de tratar una distocia con
una manipulación externa siempre debe sopesarse contra la facilidad de realizar
una cesárea. (Feldman y Nelson, 2000)

5.3 TRATAMIENTO MÉDICO.

Una recomendación digna de tomarse en cuenta es que cualquiera que sea la


elección de tratamiento, la perra debe ser primero estabilizada con un adecuado
tratamiento de apoyo, incluyendo fluidoterapia y corrección de las anormalidades
metabólicas existentes (Gilroy, 1990).

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Si se ha diagnosticado inercia uterina completa o incompleta el tratamiento


médico suele producir buenos resultados. Hay que asegurarse de que no hay
obstrucción fetal o materna. El tratamiento consta de estimulación de las
contracciones uterinas. Si estas contracciones ocurren en contra de una
obstrucción, pueden causar rotura interna, muerte fetal o ambas. La inducción de
contracciones uterinas contra una obstrucción puede causar desprendimiento de
sitios placentarios, lo que genera hipoxia, anoxia y muerte fetal (Feldman y
Nelson, 2000).

La excitación extrema, el temor o el nerviosismo pueden alterar el trabajo de


parto. Frecuentemente es útil la sedación suave de la perra, lo que le ayuda a
relajarse para permitir que proceda el parto. Si la perra está sana se puede aplicar
con seguridad acepromazina en dosis baja (0.05 mg/kg) intramuscular (IM)
(Grooters, 1996) o clorhidrato de meperidina (2-4 mg/kg IM). En algunos casos no
se ocupa ninguna medicación o manipulación extra. (Kirk y Bistner, 1989).

En ocasiones se recomienda infusión intravenosa de 2-10 ml (0.5-1.5 mg/kg) de


gluconato de calcio al 10% antes de las inyecciones de oxitocina, el calcio tiene
un efecto directo sobre los niveles de calcio que entran en las células del
miometrio que son esenciales para las contracciones. (Simpson et al, 2000). Si se
administra calcio, se realiza la auscultación cardiaca simultánea y si se detectan
bradicardias o arritmias la infusión se suspende. (Johnson, 1998)

Todas las hembras pero en especial las perras de raza pequeña pueden ser
propensas a la hipoglucemia. En cuyos casos una solución glucosada del 10 %
puede sumarse a la infusión o darse intravenosamente en dosis de 5-10 ml
intravenosa (IV). (Forsberg, 2000)

La oxitocina es el agente más común para estimular las contracciones uterinas.


Puede usarse una dosis arbitraria inicial de 5 a 20 unidades, aunque se
recomienda usar una dosis de 2 U/kg, sin exceder las 20 Unidades, por vía IM o
IV. Se ha comprobado en investigaciones recientes que dosis pequeñas (0.5-2
U/kg) son capaces de producir contracciones útiles (Jutkowitz, 2005). Debe
colocarse a la perra en un ambiente tranquilo y tibio bajo observación por

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personal veterinario. Otras acciones de la oxitocina incluyen la potencia de la


contracción miometral y cervical, reducción de la metrorragia, promoción de
involución uterina y disminución de la incidencia de retención de membranas
fetales. (Soderberg, 1996).

Si no se observa respuesta en 30-40 minutos, se aplica una segunda dosis. Si


pasan otros 30-40 minutos sin la expulsión de un cachorro, o al menos algunas
contracciones abdominales, se puede administrar una tercera inyección de
oxitocina (Feldman y Nelson, 2000).

Si no hay respuesta dentro de los 45 minutos después de la ultima dosis de


oxitocina, es poco probable que el tratamiento médico continuado permita el
nacimiento de los cachorros viables y sanos. El parto prolongado ocasiona estrés
fetal significativo y se afecta la sobrevida neonatal. En consecuencia, se indica la
cesárea. Por el contrario, si se expulsan cachorros sanos dentro de los 30
minutos de cada administración de oxitocina, se le puede administrar cada media
hora, si es necesaria hasta la salida del último cachorro. (Johnson, 1998)

Se puede administrar con lentitud oxitocina IV diluida a razón de 10 unidades por


litro de solución glucosada al 5%. La velocidad de administración puede
aumentarse de forma gradual hasta que ocurran contracciones efectivas.
(Feldman y Nelson, 2000)

En muchas ocasiones, la oxitocina es sobre utilizada a pesar de que existen


situaciones donde esta totalmente contraindicada (si aun existen contracciones,
en casos de inercia uterina primaria completa, si el cervix no está totalmente
dilatado, si hay evidencia de obstrucción completa materna o fetal) (Lucas, 2003).

Cuando la dosis de oxitocina es demasiado grande o cuando la tasa de


administración intravenosa es demasiado rápida, ocurren contracciones uterinas
tetánicas las cuales conducen a desgarros uterinos y separación placentaria.
(Reiss, 1999)

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El maleato de ergonovina es otro fármaco disponible. La dosis recomendada es


de 0. 25 a 0.5 mg/15kg IM o vía oral (PO) . Es un agente ecbólico más potente y
con una vida media más larga que la oxitocina, su efecto dura hasta 1 ½ horas
(Christiansen, 1989). Las ventajas son una mayor duración de su acción,
contracciones uterinas más poderosas y menor contracción cervical que con la
oxitocina. Las ventajas también pueden ser desventajas; la sobredosificación y la
rotura uterina son más probables. Por lo que no se recomienda para uso
sistemático en el tratamiento de la inercia uterina (Allen, 1992)

Los estudios sobre las consecuencias del tratamiento obstétrico muestran que la
manipulación digital, incluyendo el uso de fórceps y/o el tratamiento médico, solo
es efectiva en el 27% de los casos de distocia en la perra y aproximadamente el
65% de las perras que llegan con distocias acaban sometiéndose a la cesárea
(Simpson et al, 2000)

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VI. MANEJO QUIRÚRGICO DE DISTOCIA (CESÁREA).

6.1 CONSIDERACIONES GENERALES.

La histerotomía o cesárea es la extracción quirúrgica de los cachorros del útero,


se considera un procedimiento relativamente seguro, simple y exitoso y es el
último recurso cuando las formas de tratamiento para la distocia vistas con
anterioridad fracasan.

La decisión de realizar cesárea debe ser analizada por el clínico y el propietario


teniendo en consideración del interés de la hembra el neonato y el propietario.
Sus principales complicaciones, la duración del procedimiento, la recomendación
de ovariohisterectomía en caso de ser necesario o como una sugerencia adicional
además de los cuidados post cesárea de la hembra y los neonatos (Probst, 2000).

El objetivo de la operación cesárea es remover todos los fetos del útero grávido lo
mas pronto posible. Procurando el mínimo de depresión para los fetos y para la
madre. Se dan casos de cesárea electiva pero solo es planeada en razas
braquicefalicas o animales con historial de distocia. (Paddleford, 1999)

Los criterios a tomar en cuenta para la operación cesárea son:


• Inercia uterina completa que no responde al tratamiento médico
• Inercia primaria parcial que es refractaria al manejo médico
• Inercia uterina secundaria con desarrollo inadecuado del parto
• Anormalidades de la pelvis materna o tejidos blandos en el canal de parto
• Tamaño fetal excesivo
• Exceso o deficiencia de fluidos fetales
• Posición fetal inadecuada
• Muerte fetal con putrefacción
• Toxemia por gestación o enfermedad de la perra
• Distocia negligente. (Reiss, 1999)

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Quizás el paso más importante en la exitosa realización de una cesárea es un


apropiado tratamiento de la hembra, incluyendo estabilización física, preparación
quirúrgica adecuada y anestesia segura y efectiva. Cuando la decisión de cirugía
está tomada, la mayoría de las veces, la hembra ha estado varias horas en
trabajo de parto. Las anormalidades incluyen fatiga física, deshidratación,
desordenes acido básicos, hipotensión, hipocalcemia o hipoglicemia. Antes de la
inducción anestésica, las anormalidades fisiológicas son estabilizadas o
corregidas para minimizar los riesgos en la hembra y los fetos (Hellyer, 1993).

Se recomienda administrar antibióticos profilácticos (ampicilina sódica 20mg/kg o


cefalotina sódica 20mg/kg), si se sospecha de muerte fetal o infección uterina. La
anestesia se debe manejar con mucho cuidado debido a que la viabilidad y
depresión del feto es directamente proporcional al grado de depresión materna.
La anestesia puede usarse en un método general o regional apropiada que
minimice la depresión neonatal. (Fossum et al, 2003)

La infusión de líquidos IV debe establecerse antes de administrar cualquier


anestesia, la solución preferida es líquido electrolítico balanceado como el ringer
lactato, pero una dilución de dextrosa al 2.5% y ringer lactato a mitad de
concentración es más conveniente si la paciente no ha comido durante algún
tiempo y se sospecha de un estado hipoglúcemico, si no, con la sola
administración del cristaloide (Ringer) bastara. Un ritmo basal de 10ml/kg por hora
se indican según las necesidades clínicas individuales, es importante recalcar que
toda deficiencia de volumen debe corregirse antes de realizar el procedimiento
quirúrgico, si es posible (Probst, 2000)

6.2 ANESTESIA

Los protocolos anestésicos para la cesárea deben asegurar al clínico un plano


quirúrgico en la madre y la mínima depresión posible en los cachorros, la
selección de la técnica anestésica depende del estado de la madre, de la
viabilidad de los fetos, de las ventajas y desventajas de las técnicas disponibles y
de la experiencia del veterinario. La rapidez es una consideración importante. El

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tiempo de la anestesia debe mantenerse con un mínimo y el retorno de la


conciencia debe ser rápido. (Fossum et al, 2003).

6.2.1 Cambios Fisiológicos Maternos.

Para poder elegir un protocolo anestésico se deben de tomar en cuenta los


cambios fisiológicos que sufre la hembra gestante los cuales pueden provocar
reacciones indeseables.

6.2.1.1 Cambios Cardiovasculares.

Los cambios son muy marcados por el hecho de incrementar las demandas
metabólicas durante la gestación y parto, usualmente el ritmo cardiaco está
incrementado debido al dolor y la liberación de catecolaminas en el momento del
parto. El gasto cardiaco aumenta debido a la taquicardia y el incremento del
volumen sanguíneo como resultado de las contracciones uterinas y la liberación
de sangre en la circulación periférica, el incremento del gasto cardiaco elevara la
presión sanguínea, pero si el paciente es colocado sobre su espalda el retorno
venoso del corazón se vera disminuido por la oclusión parcial de la vena cava y la
compresión aórtica, resultando una hipotensión que provocará retardo del llenado
capilar y un incremento de la distensibilidad venosa resultado también de los
cambios hormonales al tiempo del parto, esta condición puede causar un retraso
en la acción de las drogas administradas de forma intramuscular o subcutánea
(Paddleford, 1999).

Asimismo el incremento del volumen sanguíneo prové una adecuada reserva


para compensar las grandes cantidades de sangre y fluidos perdidos durante el
parto, el útero contraído actúa como un reservorio adicional de sangre,
promoviendo la autotransfusión, sin embargo la deshidratación, el sangrado y la
inhibición de los mecanismos de compensación maternos por los fármacos
anestésicos incrementan el riesgo de padecer hipotensión. (Simpson et al, 2000).

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6.2.1.2 Cambios Respiratorios.

Los cambios fisiológicos durante la gestación afectan la función respiratoria y


disminuyen la reserva respiratoria como consecuencia del desplazamiento hacia
craneal del diafragma por el crecimiento del útero, este desplazamiento pone
presión en el diafragma y previene la expansión máxima de la cavidad torácica,
por lo que es primariamente el responsable de los cambios mecánicos de la
función respiratoria como la disminución en el volumen pulmonar, particularmente
en la capacidad residual, la cual es significativa por diversas razones: las reservas
de oxígeno de la madre se ven disminuidas debido a que la cantidad de aire en
los pulmones es reducida lo que ocasiona hipoxemia. En la etapa del parto la
madre puede tener frecuencia respiratoria aumentada debido al dolor y al
discomfort por lo que puede ocurrir acidosis respiratoria como resultado de una
disminución del volumen tidal. (Paddleford, 1999)

6.2.1.3 Cambios Gastrointestinales.

Debido al desplazamiento y la presión que realiza el útero grávido sobre las


vísceras provocan un aumento de la acidez gástrica así como una disminución en
el tono gástrico por lo que aumenta el tiempo de vaciado gástrico al mismo tiempo
que el riesgo de regurgitación y aspiración de la hembra (Paddleford, 1999).
Teniendo esos cambios presentes se deberá de proceder con cuidado en
pacientes que han ingerido alimento en forma reciente así como de aquellos en
los que se desconozca si han comido o no, asumiendo que han ingerido alimento
y así evitar riesgos durante la anestesia (Simpson et al, 2000).

6.2.2 Premedicación Anestésica.

Los anticolinérgicos bloquean los receptores colinérgicos y reducen el tono


parasimpático de todo el cuerpo. La atropina y el glicopirrolato pueden
administrarse para reducir la salivación o la bradicardia y provee un bloqueo vagal
durante la anestesia y la cirugía, la dosis para la atropina es de 0.02-0.1 mg/kg. El
glucopirrolato no cruza la barrera placentaria, y por lo tanto, no altera la frecuencia

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cardiaca fetal, lo que lo hace más aconsejable, la dosis recomendada es de 0.01


mg/kg administradas por vía intramuscular (Simpson et al, 2000).

Las fenotiazinas (Acepromacina, promacina) reducen la ansiedad y la actividad


motora produciendo una tranquilización, las dosis clínicas útiles no afectan al
neonato, las fenotiazinas inducen un bloqueo alfa adrenérgico periférico y
vasodilatación, que podría resultar en hipotensión, la cual se agrava por la sangre
perdida durante la operación cesárea, las fenotiazinas no son usadas en hembras
con deshidratación, hipovolemia o shock. La acepromacina administrada en dosis
bajas (0.025-0.05 mg/kg IM) en combinación con un opioide usualmente prepara
adecuadamente a una hembra nerviosa para analgesia epidural. Durante la
anestesia, la fluido terapia con cristaloides es importante especialmente cuando
una fenotiazina es administrada, los tranquilizante fenotiacínicos son utilizados
solo en dosis bajas y cuando es absolutamente necesario. La xilazina produce
sedación, relajación muscular y analgesia, y produce una severa depresión
respiratoria tanto en la hembra como en el feto, el flujo uterino y placentario puede
disminuirse, llevando a una depresión fetal. Por lo que su uso en hembras
gestantes está contraindicado (Hellyer 1993).

Las benzodiacepinas como el diazepam y el midazolam producen relajación


muscular además de una depresión cardiopulmonar mínima tanto en la madre
como en los fetos, por lo que son agentes muy útiles en la premediación, por
desgracia, algunas veces produce sobreexcitación paradójica en el paciente. El
diazepam se empleara en dosis de 0.3-0.5 mg/kg. El midazolam es dos veces
más potente que el diazepam y suele administrarse en el perro a dosis de 0.2-0,5
mg/kg. Hembras que se encuentran en calma relativa, deprimidas o
comprometidas responden más favorablemente los efectos de sedación de las
benzodiacepinas. Hembras ansiosas o nerviosas responderán favorablemente a
la administración intramuscular de diazepam o midazolam en combinación con
analgésicos opiáceos (Simpson et al, 2000).

Los agonistas narcóticos (morfina, oximorfona, butorfanol) son frecuentemente


administrados solos o en combinación con tranquilizantes o sedantes para
producir analgesia y sedación. Los opioides atraviesan la placenta y se

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concentran en el feto como resultado de las diferencias de pH. La depresión del


sistema nervioso central y la respiración son comunes en los neonatos, sin
embargo los efectos de estas drogas son suaves y la bradicardia se trata con
atropina o glicopirrolato. La hipoxia materna y fetal puede evitarse con la
administración de oxígeno, cabe mencionar que los opioides por si solos no
producen anestesia quirúrgica, sin embargo sus potentes propiedades
analgésicas reducen la dosis de otras drogas requeridas. (Hellyer 1993)

Los hipnóticos (propofol, etomidato) producen una hipnosis o una narcosis basal
suficiente que permita entubar al paciente y debido a que su metabolismo es
rápido la recuperación del propofol es pronta y suave y se puede utilizar en bolos
de forma repetida, sin embargo cruza rápidamente la placenta produciendo
depresión respiratoria y cardiopulmonar en el feto (Thurmon et al, 1996).

Los bloqueadores neuromusculares no son de una aplicación muy común en la


medicina veterinaria, sin embargo, estas drogas son útiles para mejorar el efecto
de relajación del músculo esquelético en una anestesia ligera, la depresión fetal
es poco probable debido a que el cruce hacia la barrera placentaria es mínimo.
Los agente neuromusculares usados en medicina veterinaria son la succilcolina,
el pancuronio, vecuronio y atracuronio, el pancuronio y el atracuronio son
preferidos por que tienen una duración más corta, menos efectos acumulativos y
efectos cardiovasculares mínimos (Hellyer, 1993).

6.2.3. Protocolos Anestésicos.

Varios protocolos de anestesia han sido recomendados para animales gestantes.


Cabe mencionar que ningún protocolo es mejor, todos poseen ventajas y
desventajas, la elección del protocolo adecuado se basará principalmente en la
experiencia del cirujano el cual elegirá el protocolo en base a las condiciones que
se presenten, no existe un protocolo que sea aplicable a todos los casos (Hellyer,
1993)

Las tres modalidades básicas son las siguientes:


1. Administración de un tranquilizante y bloqueo subsecuente.

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2. Empleo de anestesia regional epidural acompañada o no de sedación.


3. Empleo de anestesia general.

6.2.3.1 Anestesia Epidural.

En manos apropiadas, la anestesia epidural es adecuada para las intervenciones


cesáreas, ya que no hay transmisión placentaria y los fetos no se afectan por el
anestésico. Además, es una técnica segura para aquellas perras debilitadas,
intoxicadas y añosas (Christiansen, 1989). La anestesia epidural tiene la ventaja
de ser una técnica sencilla, con una exposición mínima del feto a las drogas, un
menor sangrado intraoperatorio y debido a que la hembra permanece despierta y
existe un menor riesgo de bronco aspiración además de que la relajación
muscular y la analgesia son óptimas (Thurmon et al, 1996).

Esta técnica involucra la inyección de anestesia local en el espacio epidural en la


unión lumbosacra. La lidocaína al 2% , mepivacaina al 2%, ropívacaina al 0.75% o
bupivacaina al 0.5% pueden ser utilizadas a dosis de 1ml/5kg para analgesia, la
duración del efecto analgésico está comprendido entre 1 hora con lidocaína a 4-6
horas con bupivacaina (Otero 2005).

La mayoría de los pacientes recurren a una narcotización para su inmovilización


siendo el fármaco más recomendado la oxymorfina (0.1mg/kg IV). También se ha
sugerido el uso de anestesia local en combinación de la epidural (Gilson, 1993).

La forma de realizar la anestesia epidural es previa tricotomia y antisepsia de la


región lumbosacra, se coloca en decúbito lateral derecho en posición normal o
con flexión en columna hasta reunir los cuatro miembros.
Por palpación se localiza las apófisis espinosas de la séptima vértebra lumbar y
la primera sacra para trazar imaginariamente la línea que una las salientes más
prominentes de las crestas iliacas, y en la parte media de esta línea imaginaria se
localiza el espacio intervertebral lumbosacro, a continuación se apoya el dedo
índice izquierdo sobre la cúspide de la apófisis espinosa de la séptima vértebra
lumbar, y se implanta una aguja calibre 20-21, primero ligeramente oblicua de
adelante para atrás, y luego perpendicularmente al conducto medular, para lo cual

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hay que atravesar piel, tejido celular, ligamento dorsal superior o supraespinoso y
ligamento interarcual.

Para que esta maniobra no provoque dolor innecesario a la paciente, si la aguja


no puede penetrar al conducto medular es que ha sido equivocada la dirección y
ha chocado con alguna de las apófisis articulares o con la parte superior del
primer segmento del sacro, si esto ocurre, la aguja debe sacarse, ligeramente y
corregir la posición hasta penetrar el espacio intervertebral lumbosacro, si se
llegara a atravesar el espacio subaracnoideo, saldrá liquido cefalorraquídeo, por
lo que gradualmente se sacara la aguja hasta que cese la salida de dicho liquido
(Fig 14). Para mayor seguridad de que la aguja esta bien colocada en el espacio
epidural, se realizará una tracción moderada al embolo, que debe registrar
presión negativa, pues nunca se debe inyectar en el espacio subaracnoideo. Una
vez que la aguja está bien colocada, se inyecta el anestésico lentamente; el tejido
en el espacio epidural no opone resistencia a la penetración de la solución
(Alexander, 1989).

Cresta Iliaca

Conducto Medular

Espacio Lumbosacro

Fig. 14 Anatomía esquemática para la aplicación de anestesia epidural (Alexander, 1980)

Terminada la inyección, se deja a la paciente de pie suelta dentro de la sala para


observar el efecto de la anestesia, transcurridos uno o dos minutos empieza a
aparecer cierta inestabilidad de los miembros posteriores y presenta ataxia
lateralmente; despues de 5 a 10 min., la paraparesia se ha convertido en

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paraplejia; este es el momento de iniciar la intervención, en algunos casos, se ha


observado que la parálisis sensitivo motora alcanza las raíces del plexo braquial,
provocando incoordinación motora y observándose analgesia de todo el tronco
(Alexander,1989).

La desventaja de la anestesia epidural es que puede ocurrir arresto o depresión


respiratoria incluso bradicardia si el bloqueo epidural avanza hacia el área
torácica anterior o área cervical. Produce hipotensión debido a la perdida de tono
vascular y la vasodilatación provocando hipotermia. También puede ocurrir una
infección si la técnica aséptica no es usada durante la colocación de la aguja
(Paddleford, 1999).

Tabla 3. Protocolos para anestesia epidural


FARMACO DOSIS AUTOR
Gilroy, 1996;Simpson et
Lidocaína 2% 0.1-0.3 ml/kg
al, 2000
Oxymorfina 0.05-0.2 mg/kg
Heyller, 1993
Lidocaína 2% 1 ml/ 3-5kg
Oxymorfina 0.1mg/kg Gilson, 1993; Paddleford
Bupivacaina 1ml/3.5kg 1999
Morfina 0.1 mg/kg
Reiss, 1999
Bupivacaina 1ml/3.5kg
Ropivacaina 0.5% 1.35 mg/Kg Otero 2005

6.2.3.2 Tranquilización / Sedación y Anestesia Local.

Las ventajas de este protocolo es que es una técnica bastante económica y


ocurre una depresión fetal menor que si se utilizara una anestesia general. Puede
predisponer a una mayor hemorragia en el campo operatorio pero esto
usualmente es un inconveniente menor. Narcóticos tales como meperidina,
producen, analgesia y sedación en el perro, cabe mencionar que todos los
sedantes y tranquilizantes atraviesan la barrera placentaria, si bien los narcóticos
deprimen el sistema nervioso central y la función respiratoria fetal pero puede ser
rápidamente revertido con la aplicación de naxolona, los narcóticos de acción

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prolongada tales como oximorfina, pueden causar una sedación posparto


significativa. Los tranquilizantes como acetilpromacina, también han sido
administrados, la dosis debe ser mantenida al mínimo para ayudar a prevenir la
hipotensión de la madre e hipotermia neonatal, depresión y dificultades en la
alimentación (Gilroy, 1996).

Después de que ha hecho efecto la tranquilización se inyecta lidocaína al 0.5-1%


sin epinefrina o bupivacaina (1ml/3.5 kg), en forma subcutánea a través del sitio
de la incisión, se recomienda utilizar una dosis de 2-3mg/kg sin exceder una dosis
total de 5 mg/kg ya que produce toxicidad, estos signos pueden ser,
hiperexitabilidad, temblores y movimientos espontáneos de las extremidades,
depresión cardiovascular, convulsiones e incluso coma y muerte (Reiss, 1999).

Las desventajas de este protocolo son que los narcóticos pueden producir
depresión respiratoria de la madre y del neonato, y ciertamente no provee una
adecuada sedación y analgesia para la cirugía. (Paddleford, 1999)

Tabla 4. Protocolos sugeridos para sedacion y anestesia local


FARMACO DOSIS AUTOR
Oxymorfina 0.05-0.2 mg/kg IV Heyller, 1993; Thurmon
Lidocaína 2% 1 ml/ 3-5kg et al, 1996
Diazepam 0.2 mg/kg IV
Heyller, 1993;
Oximorfina 0.05-0.1 mg/kg IV
Paddleford, 1999
Lidocaína 2% 1ml/3-5kg
Acetilpromacina 0.05 mg/kg IM o IV
Paddleford, 1999; Reiss
Oxymorfina 0.1 mg/kg IM o IV
1999
Lidocaína 2% 2-3 mg/kg
Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IM o IV
Paddleford, 1999; Reiss
Butorfanol 0.1-0.2 mg/kg IM o IV
1999
Lidocaína 2% 2-3 mg/kg
Morfina u 0.1 mg/kg IM o IV
Oximorfina 0.1 mg/kg IM o IV Reiss, 1999
Bupivacaina 1ml/3.5 kg

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6.2.3.3 Anestesia General.

La anestesia general se logra por la combinación de varias drogas. Es el


protocolo más sugerido por que provee una inmovilización adecuada y una
analgesia ideal para la cirugía, pero desafortunadamente es el protocolo que más
depresión produce a la madre y a los fetos haciéndola un poco riesgosa (Gilson,
1993)

Los barbitúricos de acción ultracorta como el metohexital y el pentotal se


administran en un bolo único, estos cruzan la barrera placentaria y producen una
gran depresión respiratoria en los fetos, no obstante, los que son de acción corta
o muy corta, como el metohexital afecta al feto en una forma mínima cuando se
administran a dosis bajas (4-8mg/kg). El pentotal no debería utilizarse por que el
tiempo de recuperación de la anestesia es largo, además de estar relacionado
con depresión respiratoria y una elevada incidencia de muerte neonatal.
(Thurmon et al ,1996).

La ketamina es el agente disociativo más requerido en dosis de 2-5 mg/Kg IV en


combinación con un tranquilizante (benzodiacepinas) previo a una anestesia
inhalada. El propofol (4-6mg/kg) ha sido utilizado para inducir la anestesia previa
a la administración de anestesia inhalada, la depresión fetal que ocasiona es
mínima, sin embargo, la depresión respiratoria puede ser significativa (Paddleford,
1999).

La anestesia general inhalatoria, proporciona condiciones quirúrgicas óptimas y


las ventajas de la intubación traqueal, que favorecen el control de las vías aéreas
y una ruta para la administraron de oxígeno. Todos los agentes inhalatorios
cruzan rápidamente la placenta, por lo que el grado de depresión neonatal
depende del agente utilizado y de la duración y profundidad de la anestesia, esto
debido a que durante la gestación aumenta la frecuencia respiratoria y disminuye
el volumen pulmonar, la concentración es mayor en los animales gestantes que
en no gestantes. La dosis de anestésico inhalatorio puede reducirse usando el
50% de oxido nitroso (Simpson et al, 2000)

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El halotano y el isoflurano son preferidos por encima del metoxiflurano, por que
son más controlables y su recuperación es más corta. El isoflurano otorga un gran
margen de seguridad cardiopulmonar más que el halotano, haciéndolo más útil en
hembras comprometidas, ambos producen una profunda relajación uterina, lo cual
podría incrementar la hemorragia del órgano. (Thurmon et al 1996; Hellyer 1993)

En la siguiente tabla se muestran los protocolos sugeridos ya sea en anestesia fija


o anestesia inhalada (Tabla 5).

Tabla 5. Protocolos de anestesia general.


FARMACO DOSIS AUTOR
Diazepam 0.2 mg/kg IV
Ketamina 5 mg/kg IV Hellyer 1993, Thurmon et all,
Isoflurano 0.5-1.0% 1996
Oximorfina 0.05-0.1 mg/kg IV
Droperidol 1ml/20-30 kg IV
Glicopirrolato 0.01 mg/kg
Hellyer 1993
Isoflurano-halotano 0.5-1 %
Oxido nitroso 50%
Glicopirrolato 0.01 mg/kg SC
Tiopental 4-8 mg/kg IV
Simpson, 2000
Propofol 4-6 mg/kg IV
Isoflurano- halotano* 0.5 -1%
Atropina 0.02-0.1 mg/kg SC o IV
Acepromacina 0.03-0.05 mg/kg IM o IV
Metoxital -8 mg/kg IV Simpson, 2000
Ketamina 5mg/kg IM o IV
Isoflurano-halotano* 0.5-1%
Atropina
0.04 mg/kg IM
Diazepam
0.2 mg/kg IV Gilson 1993; Paddleford 1999
Tiopental
8-12 mg/kg IV
Isoflurano-halotano*
Diazepam 0.2 mg/kg IV
Ketamina 5.5 mg/kg IV Heyller, 1993; Gilson 1993
Oximorfina 0.05-0.1 mg/kg IV
* Fármaco utilizado si se tiene a la mano y se recomienda ser administrado después de haber
retirado los fetos (Thurmon et al 1996).

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6.3 ANATOMÍA QUIRÚRGICA.

El útero grávido descansa sobre el piso abdominal durante la última mitad de


gestación, los cuernos uterinos muy grávidos están en paralelo y en contacto
entre si, a diferencia de los cuernos divergentes en el animal no gestante, a
medida que los cuernos se agrandan, también se flexionan y doblan el útero hacia
craneal y ventral sobre si mismo. Cuando se realiza la incisión abdominal durante
la cesárea, el cirujano debe saber que el útero está cercano a la pared abdominal
distendida y delgada.

El útero está compuesto por tres capas: túnica serosa, (perimetrio), muscular
(miometrio) y mucosa (endometrio). La túnica serosa es una capa de peritoneo
que cubre todo el útero y se continúa con el mesometrio (ligamentos anchos).La
capa muscular consiste en un estrato externo longitudinal delgado y otro interno
grueso, el miometrio más profundo contiene vasos sanguíneos, nervios y fibras
musculares circulares y oblicuas, esta túnica es capa de máxima resistencia a la
tracción. La túnica mucosa es la más gruesa de las tres capas.

El útero está bien irrigado a partir de la arteria uterina. Los vasos uterinos se
agrandan durante la gestación y potencialmente complican la ovariohisterectomía
realizada en ocasiones junto con la cesárea. El drenaje linfático es a través de los
ganglios iliacos interno y lumbar. La innervación es mediante los plexos
hipogástrico y pélvico. (Probst, 2000)

6.4 TÉCNICA QUIRÚRGICA.

Antes de comenzar con el protocolo anestésico se recomienda rasurar el campo


quirúrgico desde el xifoides hasta el pubis, en caso de que la perra no lo permita
se recomienda realizar la tricotomia cuando se encuentre tranquilizada. Una vez
que el protocolo anestésico se lleva a cabo se posiciona al paciente en decúbito
dorsal. En perros de gran tamaño (>30kg) puede ser ventajoso inclinar al
paciente unos 10-15° para evitar que el peso del útero presione la vena cava
caudal, previniendo el síndrome de hipotensión supina. (Gilson, 1993)

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La preparación antiséptica del abdomen ventral debe ser realizada de forma


minuciosa tratando de eliminar el mayor material contaminante posible. Se
colocan paños de campo desde xifoides hasta el margen pélvico, posibilitando la
extensión de la incisión abdominal en caso de ser necesario, cabe mencionar que
la velocidad operatoria es importante en la cesárea por que tiempos de “incisión a
extracción” prolongados se vinculan con aumento de la asfixia y depresión fetales,
(Probst, 2000)

Una incisión en la línea media ventral comenzando en el ombligo es llevada a


cabo, el largo de la incisión está determinado por el tamaño uterino estimado pero
generalmente es hasta el pubis, las glándulas mamarias a menudo están
hipertrofiadas y no debe invadirse el tejido mamario cuando se realiza la incisión
cutánea (Probst, 2000).

Posteriormente el músculo recto es elevado antes de realizar una incisión en la


línea alba, la cual en ocasiones es estrecha y delgada mientras el abdomen esta
distendido debido a que el útero está agrandado por lo que se debe de tener
precaución de no traspasar órganos cuando se ingresa a cavidad abdominal
principalmente el útero y la vejiga urinaria. Completada la incisión abdominal del
largo adecuado los labios de la herida son protegidos con paños de segundo
campo humedecidos con solución salina estéril (Gilroy, 1996).

Se exterioriza los cuernos del útero con cuidado y de a uno levantándolos a través
de la incisión, las vísceras circundantes y subyacentes son envueltos con paños
de laparotomía humedecidos adicionales para prevenir la contaminación
abdominal con los líquidos fetales. A continuación una incisión con el bisturí
pequeña en un área relativamente avascular sobre la zona dorsal o ventral del
cuerpo uterino; la maniobra debe ser cautelosa para evitar laceraciones
inadvertidas en los fetos y se extiende la incisión con tijeras. La incisión deberá
ser lo suficientemente extensa para permitir la salida rápida y fácil de los fetos
(Fig. 15) (Gilson, 1993)

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Fig. 15 Incisión ventral del cuerpo del útero (Gilson, 1993).

En la distocia, primero debe extraerse el feto ubicado en el cuerpo uterino, el feto


es movido hacia la incisión realizando suaves movimientos peristálticos en el
cuerpo uterino con la mano no dominante. El cirujano agarra al feto
intraluminalmente y ejerce una tracción gentil, a medida que se extrae el feto, el
saco amniótico se desgarra para permitir el inicio de la respiración (Fig. 16) . Los
líquidos fetales deben eliminarse del campo operatorio mediante la aspiración
para minimizar la contaminación. Los vasos umbilicales se pinzan y seccionan
más o menos 2-3 cm desde la pared abdominal fetal. El neonato se coloca sobre
una toalla estéril y se lo transfiere a un asistente. La placenta asociada luego se
extrae con lentitud desde el endometrio mediante tracción suave para minimizar la
hemorragia, se recomienda no retirar bruscamente la placenta de la pared uterina
por que podría causar severas hemorragias. (Fossum et al, 2004).

El canal pélvico es palpado y es removido el feto de su ubicación. Este


procedimiento se repite hasta que todos los fetos y placentas hayan sido
extraídos. Si se encuentran dificultades en la movilización de los fetos a través de
los cuernos uterinos, pueden efectuarse incisiones adicionales. Antes de la
sutura, el útero se palpa desde el canal pélvico hasta cada ovario para asegurar
que todos los fetos y placentas se extrajeron. Las contracciones uterinas
usualmente comienzan cuando los fetos son retirados (Probst, 2000).

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Fig. 16 El feto se remueve gentilmente del útero junto con la placenta (Gilson, 1993).

Extraídos todos los fetos el útero comienza a contraerse con rapidez; esta
contracción es importante en la detección de la hemorragia. Si el útero no
comienza a contraer en el momento del cierre, puede administrarse oxitocina (1-
2m U/kg IM o IV) o maleato de ergonovina (0.02-0.1 mg/kg IM) los cuales
estimularan las contracciones uterinas provocando que regrese más rápido a su
tamaño normal ayudando al mismo tiempo a la disminución de alguna hemorragia
existente (Fossum et al, 2004).

Para la histerorrafia se recomienda un material de sutura absorbible con agujas


atraumáticas o no cortantes. La histerotomía es suturada con material fino
absorbible (3-0,4-0). Patrones simples o dobles han sido recomendados para el
cierre. Un patrón simple continuo en la primer capa (evitando penetrar el lumen),
seguido de un patrón continuo Cushing oculto es generalmente adecuado (Fig.
17), aunque actualmente un patrón de Cushing continuo, invaginante, en doble
capa seguido por otro de Lembert continuo son los mas usados y recomendados.
(Gilson, 1993)

Fig. 17 Patrón de sutura simple (izquierda) seguido de un patrón Cushing oculto (derecha)
utilizados en la histerrorafia (Gilson, 1993).

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Antes de regresar el útero al abdomen debe lavarse liberalmente con solución


salina estéril tibia. Serán remplazadas las toallas contaminadas, esponjas,
instrumentos, y guantes. Si durante la manipulación quirúrgica se produjo
contaminación abdominal, el abdomen debe lavarse con solución salina estéril
tibia. Una vez terminada el lavado se revisa nuevamente cavidad abdominal
cerciorándose de que no exista contaminación, hemorragia o incluso material de
cirugía (Probst, 2000).

El omento se recoloca sobre el útero y vísceras abdominales antes del cierre


abdominal; la línea alba se sutura con puntos interrumpidos simples de material
absorbible (3-0) .El tejido subcutáneo se afronta con material absorbible 3-0 ó 2-0.
Debido a que es probable que la incisión sea lamida por la madre y los cachorros
durante la lactancia es recomendable unir los bordes de la piel con una sutura con
hilo de monofilamento no absorbible, como el nylon con puntos separados simples
(Gilroy 1996). Aunque también se puede usar el cierre subcuticular o intradérmico
para evitar que la sutura externa pueda irritar a los neonatos. (Fossum et al, 2004)

6.5 ATENCIÓN NEONATAL.

Después de que el asistente recibió al neonato, su cordón umbilical debe pinzarse


temporalmente y posteriormente ligarse con sutura absorbible de 2-0 o 3-0, se
eliminan las membranas fetales con una toalla seca, la nasofaringe debe
despojarse del líquido y moco mediante la aspiración delicada o con hisopados, si
no se cuenta con un aparato de aspiración, puede hacerse succión con una
jeringa (Fig 18) , luego se frota al neonato de forma vigorosa porque la
estimulación cutánea activa el impulso respiratorio de forma refleja. Revise a cada
neonato detectando cualquier anormalidad (hernia, fisura palatina, arritmias). En
este estadio el neonato debe respirar y llorar, se evalúan signos alentadores como
son las membranas mucosas rosas y un pulso fuerte (Fossum et al, 2004)

En caso de que la respiración espontánea no sea estimulada mediante la


frotación, se pueden usar otros procedimientos. Una maniobra muy usada es
tomar al cachorro entre las manos imprimiendo un movimiento más o menos
rápido de arriba hacia abajo balanceándolo con el fin de que el liquido que se

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encontraba en las vías superiores se eliminará mediante la fuerza centrifuga


(Alexander, 1989), actualmente esta práctica se esta tratando de evitar debido al
riesgo potencial de hemorragias cerebrales como resultado de una severa
contusión (Jutkowitz, 2005).

Fig. 18 Succión de líquidos del cachorro mediante una bombilla de aspiración (Sorribas, 2005)
Otras opciones que se han manejado para inducir la respiración es la respiración
de boca a hocico, la cual se realiza envolviendo una mano alrededor de la boca
del neonato y soplando suavemente para insuflar los pulmones. Un método
alternativo que ha probado ser satisfactorio es abrir la boca del neonato, tirar la
lengua hacia fuera para abrir las vías aéreas y soplar en la faringe (Gilroy, 1996).

Se pueden realizar masajes cardiacos si no se detecta frecuencia cardiaca. La


epinefrina (0.1 mg/kg) puede ser administrada intratraquealmente, intraósea o
intravenosa. Las medidas de reanimación más activas incluyen antagonistas
narcóticos como la naloxona (0.001mg) sublingual. El doxapram puede ser
utilizado para estimular la respiración del neonato, la dosis va de 1 a 5 mg (1-5
gotas) administrada tópicamente en la mucosa oral, inyectada intramuscular o
subcutánea (Fig 19). En el caso de un colapso respiratorio se puede intentar la
intubación endotraqueal de emergencia con catéter endovenoso (EV) (calibre 18-
20) (Probst, 2000)

En caso de carecer de alguno de los fármacos anteriores se puede realizar la


estimulación del punto GV (punto de acupuntura, punto gobernador) el cual se
realiza con una aguja calibre 25, 5/8 de pulgada de largo y se coloca entre 2-4mm
de profundidad en la línea media del aspecto mas dorsal del área entre el labio

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superior y la nariz esto estimulara la respiración del neonato siempre y cuando la


aguja se encuentre bien colocada. (Fossum et al, 2004)

Fig. 19 Aplicación oral de doxopram (Prats, 2004)


En condiciones ideales el neonato debería ser puesto en una incubadora y
suplementarle oxígeno en casos donde el neonato no se encuentre del todo
recuperado (Gilroy, 1996)

6.6 ATENCIÓN POST OPERATORIA DE LA MADRE Y LOS NEONATOS.

Durante el periodo inmediato postoperatorio, la madre debe ser observada de


cerca buscando signos clínicos de shock o hipotermia, sus glándulas mamarias
deben higienizarse con agua caliente para retirar cualquier residuo de las
soluciones de preparación contaminante como sangre y líquidos fetales, tan
pronto se haya recuperado se la reúne con su camada, debe continuarse con la
supervisión del paciente, ya sea por el profesional o por el propietario durante las
primeras horas del postoperatorio porque puede ocurrir una rápida entrada en
choque si se recomienza el sangrado uterino. En caso de una recuperación lenta
de la anestesia o si no se puede confiar en la madre para con los neonatos, se les
debe permitir que mamen y luego serán retirados (Gilroy, 1996).

El calostro es importante para los neonatos. Si bien cierta adquisición


transplacentaria de inmunidad pasiva ocurre en el nacimiento, la mayoría de los
anticuerpos se transmite mediante el calostro después del alumbramiento. La
succión también estimula la liberación de oxitocina para la contracción uterina.
Aunque las drogas pueden transferirse al neonato en la leche, esto no es
importante a menos que aquellas sean administradas a la madre en forma
inadecuada. Las drogas que son bases débiles y se ionizan ante un pH reducido

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por lo usual se acumulan en la leche en mayores concentraciones que en la


sangre materna (Probst, 2000).

Una vez estabilizados tanto la madre como los cachorros se recomienda retirar a
los cachorros y a la madre lo más pronto de la clínica para disminuir el estrés y la
exposición a enfermedades. (Fossum et al, 2004)

Antes que los neonatos abandonen la clínica, se deben examinar para determinar
defectos congénitos obvios tales como ano imperforado, paladar hendido y
deformidades en los miembros (Gilroy 1996).

Un control, junto con el asesoramiento de los cuidados neonatales, asegura una


buena relación veterinario-cliente. Los propietarios deben ser instruidos para
vigilar a la madre con cuidado durante las siguientes 24- 48 horas. Deben
buscarse indicios de hemorragia uterina persistente, anorexia o signos de
infección. La extracción de los puntos de sutura se realiza a los 7-10 días. (Probst,
2000)

6.7 COMPLICACIONES POST PARTO.

La perdida de cachorros puede ser considerada normal si se encuentra dentro de


un rango del 10-30%, la mayoría de muerte perinatal (65%) ocurre en la primer
semana de vida, cuando se supera este rango es importante considerar alguna
patología que afecte ya sea a la madre o a los cachorros (Forsberg, 2000).

Es normal en la perra que la temperatura rectal post parto está ligeramente


elevada (alrededor de los 39.2 ° C) durante un par de días, aunque nunca debe
ser superior a los 39.5°C, la fiebre durante este periodo generalmente se asocia a
problemas del útero y de las glándulas mamarias.

Dentro de las alteraciones uterinas comunes que se pueden presentar son las
hemorragias, retención placentaria, metritis aguda, subinvolucion de las zonas
placentarias, prolapso uterino y en casos más graves ruptura uterina. Las

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afecciones de la glándula mamaria de mayor incidencia son la agalaxia, la


galactostasis y la mastitis (Fig. 20) (Probst, 2000).

Fig. 20 Mastitis ulcerativa en una perra (Sorribas, 2005)


Una alteración muy frecuente en perras de talla pequeña es la eclampsia (tetania
puerperal) la cual se suele presentar los primeros 21 días después del parto.
También en algunas razas existe una elevada incidencia de hembras con mal
comportamiento maternal (Simpson et al, 2000).

Es importante mencionar que una perra con una enfermedad sistémica


significativa representa un reto especial para los veterinarios, ya que el objetivo es
ayudarla evitando que tenga repercusiones en la camada, por lo que una
comunicación estrecha y honesta con los propietarios es imperativa (Feldman y
Nelson, 2000).

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VII. CONCLUSIONES.

• El parto distócico se define como todo aquel que necesita de asistencia


obstétrica y es considerada una urgencia al estar involucrada la vida de los
fetos y de la madre,

• Todas las razas de perros pueden presentar distocia ninguna esta exenta de
esta afección.

• Los pasos de mayor importancia para el tratamiento y diagnóstico cuando se


presenta un caso de distocia son la historia clínica y el exámen físico.

• El estudio radiográfico y la ultrasonografía son los estudios complementarios


de mas uso pues proporcionan información que es de gran utilidad en las
decisiones que se toman para el tratamiento de la distocia.

• Antes de iniciar cualquier tratamiento obstétrico médico es importante recordar


que existen formas de auxiliar a la perra que no son tan traumáticas e incluso
pueden llegar a ser suficientes para solucionar la distocia.

• El fármaco de primera elección en casos de inercia uterina primaria, es la


oxitocina, la cual tiene un potente efecto en la contracción miometral.

• La cesárea es el recurso más utilizado en casos de distocia, para que se


garantice el éxito de este procedimiento es importante no olvidar las bases de
la cirugía: Anestesia, asepsia, manipulación delicada de los tejidos,
hemostasis y sutura. Contemplando las ventajas y desventajas de las técnicas
disponibles.

• Recordar por último que un adecuado control de la gestación así como el


asesoramiento de los cuidados pre y post parto tanto de la madre como de los
cachorros asegura una buena relación del Médico Veterinario y el cliente.

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