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Autor correspondente:
Denise Bueno
Departamento de Produção e Controle de INTRODUÇÃO
Medicamentos
Faculdade de Farmácia da A terapia intravenosa é um recurso frequente em âmbito hospitalar e in-
Universidade Federal do Rio Grande do Sul dispensável para pacientes que necessitam de um início rápido do efeito far-
Avenida Ipiranga, 2.752
CEP: 90.610-000 - Porto Alegre (RS), Brasil
macológico, ou quando existem barreiras que impedem a administração de
E-mail: denise.bueno@ufrgs.br medicamentos por via oral. A escolha pela via intravenosa apresenta alguns ris-
cos associados, como o aparecimento de incompatibilidades entre os fármacos
Editor responsável: Gilberto Friedman
administrados.(1)
DOI: 10.5935/0103-507X.20160029 As incompatibilidades medicamentosas são reações físico-químicas que ocor-
rem in vitro entre dois ou mais fármacos, quando as soluções são combinadas
na mesma seringa, equipo ou frasco.(2) As reações físicas maioria das infusões ocorre por conector em Y, pelo qual
podem causar mudanças visíveis, como precipitação, mu- os medicamentos são preparados separadamente, mas mis-
dança de coloração, consistência, opalescência ou produ- turam-se no lúmen do cateter antes de atingir a corrente
ção de gás. As reações químicas são originadas de mudan- sanguínea. Para que a administração simultânea seja possí-
ças moleculares e consideradas relevantes quando ocorre a vel, os medicamentos devem ser, no mínimo, fisicamente
degradação maior que 10% de um ou mais componentes compatíveis, uma vez que as reações químicas requerem
da solução. A principal razão para diferenciar entre esses maior tempo de contato para que haja redução significati-
dois tipos incompatibilidades se baseia no tempo de con- va na concentração do fármaco.(9)
tato que os fármacos estão um com o outro. No caso da A administração concomitante de medicamentos in-
administração em Y, o tempo de contato é em torno de 1 compatíveis é considerada um erro de medicação, o qual
a 2 minutos, dependendo do fluxo de infusão, enquan- é classificado como evento adverso evitável que pode ou
to que, para fármacos misturados na mesma seringa, ou não causar dano ao paciente.(10) Ao avaliar as incompa-
bolsa, o tempo de contato pode permanecer por horas ou tibilidades dos medicamentos prescritos antes de sua ad-
dias, e é durante esse período que as reações químicas po- ministração, a equipe de farmácia pode minimizar estes
dem ocorrer.(3) As incompatibilidades podem resultar em erros orientando a equipe de enfermagem e, dessa forma,
redução da atividade ou inativação dos fármacos, forma- contribuir para a eficácia da terapia medicamentosa e se-
ção de um novo composto ativo inócuo ou tóxico, em au- gurança do paciente.
mento da toxicidade de um ou mais fármacos envolvidos, O objetivo deste estudo foi identificar as incompatibi-
além da possibilidade de mudanças organolépticas.(4) lidades físico-químicas entre medicamentos administrados
Inúmeros fatores devem ser considerados antes de se por via intravenosa em pacientes internados no Centro de
administrarem concomitantemente dois ou mais medica- Tratamento Intensivo adulto do Hospital de Clínicas de
mentos, com o intuito de reduzir o risco de uma incom- Porto Alegre (HCPA), bem como realizar orientações far-
patibilidade. A utilização de cateteres multilúmen pode macêuticas para a administração de medicamentos incom-
permitir que diferentes fármacos intravenosos sejam ad- patíveis e verificar a adesão dessas orientações pela equipe
ministrados separadamente, mas em um mesmo instante. de enfermagem.
O ajuste dos horários de administração de medicamen-
tos também é um fator importante a ser analisado, bem MÉTODOS
como verificar se a administração de um determinado Trata-se de um estudo transversal, prospectivo, de ca-
fármaco pode ser interrompida temporariamente, sem ráter quantitativo, realizado no CTI do HCPA no período
comprometer o atendimento ao paciente enquanto outro de julho a setembro de 2015.
medicamento for administrado.(5) Também pode ocorrer As incompatibilidades entre os medicamentos intrave-
de dois medicamentos incompatíveis serem administrados nosos foram identificadas a partir da análise das prescrições
consecutivamente, o que torna importante que a linha de de pacientes disponíveis pelo sistema on-line do hospital.
perfusão seja irrigada com fluido compatível entre cada Os critérios de inclusão foram as prescrições de pacien-
administração.(6) Outra forma de minimizar os riscos de tes com período de internação no CTI igual a 24 horas
incompatibilidades inclui a utilização de prescrição eletrô- e inferior a 72 horas, e que contivessem quatro ou mais
nica com alertas a respeito das possíveis incompatibilida- medicamentos intravenosos, sendo analisada apenas uma
des entre os medicamentos prescritos. Alguns estudos já prescrição de cada paciente. Foram excluídos os medica-
demonstraram que alertas computadorizados podem in- mentos prescritos com utilização se necessário, prescrições
fluenciar na prescrição de medicamentos e evitar possíveis de pacientes com idade inferior a 18 anos e medicamentos
eventos adversos.(7,8) não disponíveis no banco de dados utilizado para verificar
Pacientes hospitalizados em unidades de terapia inten- as incompatibilidades.
siva (UTI) são considerados um grupo de alto risco para Como base para o cálculo amostral, utilizou-se um es-
a ocorrência de incompatibilidades, pois frequentemen- tudo sobre incompatibilidades medicamentosas realizado
te requerem o uso de múltiplos medicamentos, em sua anteriormente no mesmo hospital,(11) por meio do qual se
maioria administrados por via intravenosa. Um problema verificou que foram identificadas incompatibilidades em
frequente nestes pacientes é o limitado número de vias 78,5% das prescrições analisadas. A amostra foi estimada
de acesso venoso, o que dificulta a administração segu- em 100 prescrições, considerando uma margem de erro
ra das infusões, que, idealmente, deveria ter uma via de absoluta de 8% e intervalo de confiança de 95%.
acesso distinta para cada medicamento. Nessas situações, a
As incompatibilidades medicamentosas foram verifica- Tabela 1 - Distribuição dos pacientes, segundo o motivo de internação
das por meio da utilização do banco de dados DrugDex® - Motivo de internação N
Thompsom Micromedex acessado pelo portal de pesquisa Septicemia 35
no sistema on-line do HCPA. Quando detectadas incom- Afecções do sistema respiratório 26
patibilidades nas prescrições, foram realizadas intervenções Afecções do sistema cardiovascular 13
farmacêuticas na forma de orientações escritas quanto ao Afecções do sistema nervoso 10
preparo e à administração dos medicamentos, e anexadas Afecções do sistema renal 7
ao prontuário do paciente à beira do leito em uma folha Afecções do sistema hepatobiliar 5
padrão utilizada pela Unidade de Assistência Farmacêutica Afecções do sistema digestivo 2
do HCPA. As orientações foram realizadas quando foram Afecções do sistema hematológico 2
verificadas combinações de medicamentos incompatíveis,
Total 100
de medicamentos não testados ou de compatibilidade va-
riável (dependente da concentração e/ou diluente), que,
quando analisadas nas concentrações e diluentes a serem Das cem prescrições analisadas, foram encontradas
utilizadas pelo paciente, tornaram-se incompatíveis. em 68% das prescrições pelo menos uma incompatibi-
Decorridas 24 horas da intervenção farmacêutica, foi lidade. Foram avaliadas 1.854 combinações de medi-
verificada a adesão das orientações pela equipe de enferma- camentos, sendo identificadas 271 (14,6%) combina-
gem. Foi realizado o registro se as orientações foram total- ções incompatíveis, 372 (20,0%) não testadas e 1.211
mente seguidas, se foram seguidas parcialmente (quando ao (65,4%) compatíveis. Das 271 incompatibilidades iden-
menos uma orientação não foi seguida), se não foi seguida tificadas, 108 apresentaram combinações diferentes de
nenhuma orientação ou se não se aplica (quando o paciente medicamentos. Foi observada uma média de 4,0 ± 3,3
vinha a óbito ou era transferido para enfermaria antes que incompatibilidades por prescrição (média obtida em re-
a orientação pudesse ser avaliada). Não foram consideradas lação as 68 prescrições que apresentaram incompatibili-
como não seguimento das orientações quando existissem dades medicamentosas).
mudanças na farmacoterapia que impossibilitassem que as As incompatibilidades mais frequentes foram entre
orientações fossem realizadas adequadamente. midazolam e hidrocortisona (8,9%), cefepime e midazo-
Os dados coletados geraram um banco de informações lam (5,2%), e hidrocortisona e vancomicina (5,2%). Na
analisado por meio do Statistical Package for Social Science tabela 2 encontram-se as incompatibilidades mais fre-
(SPSS) 22.0 e foi realizada uma análise descritiva dos re- quentes nas prescrições analisadas.
sultados obtidos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Tabela 2 - Incompatibilidades mais frequentes nas prescrições analisadas
HCPA (Nº 10-0039). Assinou-se o termo de compromisso Incompatibilidades N (%)
para uso de dados, assegurando os aspectos éticos, conforme Hidrocortisona x midazolam 24 (8,9)
a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Cefepime x midazolam 14 (5,2)
com média de 10,2 ± 3,4 medicamentos por prescrição. Sulfametoxazol-trimetropim x fentanil 4 (1,5)
Destes, 650 medicamentos eram de uso intravenoso, com Sulfametoxazol-trimetropim x hidrocortisona 4 (1,5)
média de 6,5 ± 2,4 por prescrição, variando de 4 a 15 me- Sulfametoxazol-trimetropim x ranitidina 4 (1,5)
dicamentos intravenosos por prescrição.
Do total de 58 diferentes medicamentos intravenosos Tabela 3 - Seguimento das orientações pela equipe da enfermagem
analisados, 45 estiveram envolvidos em incompatibilida- Respostas N (%)
des, sendo os mais frequentes o midazolam, seguido de Todas as orientações foram seguidas 45 (66,2)
hidrocortisona e vancomicina. Na figura 1, estão represen- Parte das orientações foram seguidas 15 (22,0)
tados os principais medicamentos envolvidos em incom- Nenhuma orientação foi seguida 0
patibilidades neste estudo. Não se aplica 8 (11,8)
Total 68 (100)
DISCUSSÃO
Neste trabalho, foram encontradas incompatibilidades
em 68% das prescrições analisadas, resultado abaixo do
valor observado no estudo conduzido por Moraes(11) reali-
zado no CTI adulto do HCPA, no qual foram encontradas
incompatibilidades em 78,5% das prescrições analisadas.
Apesar de ter ocorrido uma diminuição na prevalência de
incompatibilidades no presente estudo, esta taxa ainda
pode ser considerada elevada. A frequência de prescrições
com incompatibilidades identificadas nesta unidade pode
Figura 1 - Frequência dos medicamentos mais envolvidos em incompatibilidades estar correlacionada ao elevado número de medicamentos
nas prescrições analisadas. prescritos ao paciente grave, sendo estes necessários dian-
te da complexidade de sua condição clínica. A incidência
Quando analisado o tipo de administração dos medi- de interações medicamentosas aumenta exponencialmen-
camentos intravenosos envolvidos em incompatibilidades, te com o número de medicamentos prescritos. Estima-se
isto é, se de infusão contínua ou intermitente, observou-se frequência de 3 a 5% nos pacientes que recebem simulta-
que a ocorrência de incompatibilidades é mais frequente neamente até seis medicamentos, aumentando para 20%
entre um medicamento administrado por infusão contí- em pacientes que recebem dez medicamentos e chegando
nua e outro de forma intermitente (50%). As outras for- até 45% em pacientes que recebem de 10 a 20 medica-
mas de administração e as frequências em incompatibili- mentos.(12,13) Considerando este fato, pode-se dizer que
dades estão apresentadas na figura 2. a amostra em estudo é de alto risco para ocorrência de
interações medicamentosas, em especial das incompatibi-
lidades medicamentosas, visto que foram observados, em
média, 10,2 medicamentos por prescrição − em sua maio-
ria de uso intravenoso.
Quanto ao total de combinações incompatíveis obser-
vadas neste estudo (14,6%), nossos resultados se asseme-
lham aos de Vogel Kahmann,(14) que analisaram 78 dife-
rentes medicamentos e mostraram que 15% das combina-
ções testadas apresentavam reações de incompatibilidade
Figura 2 - Tipo de administração de medicamentos intravenosos envolvidos em
medicamentosa. Bertsche(15) e Gikic,(16) demonstraram
incompatibilidades. uma prevalência de incompatibilidades de 7,2% e 3,4%
respectivamente, e o presente estudo apresentou preva-
lência elevada de incompatibilidades. Entre os fatores que
Do total de prescrições analisadas, foram realizadas 68 podem explicar estas diferenças de prevalência, estão a di-
intervenções farmacêuticas por meio de orientações para versidade de perfis de morbidade entre as populações em
preparação e administração dos medicamentos incompatí- estudo, o que pode alterar o perfil da terapia medicamen-
veis e não testados utilizando um formulário padronizado. tosa a ser utilizada e, consequentemente, a frequência de
A adesão a essas orientações está apresentada na tabela 3. incompatibilidades medicamentosas.
Neste estudo, 20,0% das combinações analisadas não maior atenção no preparo e administração, por ser um dos
possuíam testes de compatibilidade em Y na literatura pes- medicamentos mais frequentemente associado a eventos
quisada. Revisão sistemática desenvolvida em um hospital adversos graves para o paciente.(19)
de Otawa, cujo objetivo foi avaliar a qualidade e quanti- Os corticosteroides são utilizados há mais de 60 anos
ficar o número de estudos publicados sobre a estabilidade como tratamento adjunto das infecções, tendo como prin-
físico-química de fármacos comumente utilizados em in- cipal objetivo atenuar a resposta inflamatória local e sistê-
fusão contínua em UTI, reuniu 93 estudos e demonstrou mica.(20) Seu uso em pacientes grave tem sido frequente,
que, das 820 combinações analisadas, existem dados de sendo relatado um número expressivo de estudos demons-
apenas 441 (54%) das combinações, concluindo, assim, trando os benefícios do uso de corticosteroides em pacien-
que ainda faltam estudos de compatibilidade em Y para os tes com choque séptico, pois se observaram, inicialmente,
medicamentos testados, e reforçando a necessidade de se reversão do choque, atenuação dos indicadores de resposta
realizarem mais estudos físico-químicos sobre este tema.(3) inflamatória sistêmica e, por fim, redução expressiva da
A estratégia de busca pela informação de compatibilida- mortalidade.(21,22)
de entre fármacos apresenta limitantes. As bases de dados, Os pacientes em CTI estão sujeitos a infecções e ne-
por conta da atualização periódica e da inclusão de novos cessitam, com frequência, de terapia antimicrobiana. Es-
ensaios de estabilidade e compatibilidade, acabam muito tima-se que, durante a internação, aproximadamente 20%
utilizadas, apesar de deixarem dúvidas em relação a asso- a 40% dos pacientes recebam antimicrobianos para trata-
ciações de medicamentos em pares, que não são testados mento e prevenção de infecções. A precipitação, a inati-
ou que são dependentes de concentração para a infusão.(17) vação e a mudança na estabilidade provocada por outros
Em relação às combinações de fármacos mais envol- fármacos podem resultar em diminuição da eficácia do
vidos em incompatibilidades, foi possível observar que o fármaco, levando a um baixo índice terapêutico, prejudi-
perfil de utilização de medicamentos vem sofrendo mu- cial à terapêutica antimicrobiana.(23)
danças ao longo do tempo. Em estudo conduzido por Mo- É importante salientar que as incompatibilidades
raes,(11) a incompatibilidade encontrada em maior frequ- estão fortemente relacionadas com erros de medicação,
ência foi entre piperacilina-tazobactam e midazolam. Nes- sendo estes importantes fatores de impacto à segurança
te estudo, uma das incompatibilidades mais frequentes foi na assistência ao paciente. Tissot et al.(24) relataram que
entre midazolam e cefepime, não sendo contabilizada a as incompatibilidades medicamentosas foram responsáveis
piperacilina-tazobactam em nenhuma incompatibilidade por 14,3% dos erros de medicação em UTI e, posterior-
identificada. Esta diferença entre os estudos pode estar re- mente, Taxis e Barber(25) demonstraram que a ocorrência
lacionada ao fato de o medicamento piperacilina-tazobac- da incompatibilidade nesse setor é comum, podendo con-
tam ter sido utilizado em menor frequência no hospital tribuir em aumento de até 25% na taxa dos erros de medi-
em estudo, principalmente devido a restrições de uso rela- cação. Como erros de medicação são considerados eventos
cionadas a custos, sendo substituído por outros antimicro- adversos passíveis de prevenção, a equipe multiprofissional
bianos, como, por exemplo, o cefepime, medicamento de que acompanha o paciente deve agir de maneira integrada
espectro semelhante à piperacilina-tazobactam, mas com na cadeia da terapêutica medicamentosa, desde a prescri-
menor custo. ção até o momento de administração dos medicamentos,
Neste estudo, o midazolam foi o medicamento mais de forma a otimizar a farmacoterapia e a prevenir estes
envolvido em incompatibilidades, seguido de hidrocorti- erros.(26) O farmacêutico clínico, como integrante da equi-
sona e, em terceiro lugar, da vancomicina. A frequência pe, deve analisar as prescrições e identificar problemas que
elevada desses medicamentos em incompatibilidades pode possam interferir no tratamento medicamentoso, tal como
ser relativa, uma vez que são amplamente utilizados neste as incompatibilidades medicamentosas.
CTI e, portanto, estão presentes em um grande número Neste estudo, em todas as ocasiões em que foram en-
de prescrições. As incompatibilidades envolvendo estes contradas prescrições com incompatibilidades entre os
medicamentos podem ser de elevada gravidade uma vez medicamentos, foram realizadas intervenções farmacêuti-
que afetam medicamentos vitais, como é o caso dos seda- cas por meio de orientações à equipe de enfermagem sobre
tivos, corticosteroides e antimicrobianos. o preparo e a administração dos medicamentos incompa-
O midazolam é amplamente utilizado em pacientes em tíveis. Vários estudos já demonstraram significativa dimi-
cuidados intensivos, por ser o fármaco de primeira esco- nuição do número de eventos adversos causados por erros
lha para sedação contínua em pacientes submetidos a pro- de medicação em instituições onde farmacêuticos realiza-
cedimentos invasivos.(18) É um fármaco que necessita de ram intervenções junto ao corpo clínico, especialmente
em unidades de cuidados intensivos. As intervenções, ao Como limitações deste estudo, podemos citar que, por
reduzirem o número de eventos adversos, promovem re- ser conduzido em um ambiente de cuidados intensivos,
dução dos custos de hospitalização e aumento da qualida- possui um perfil de morbidade específico e, consequente-
de da assistência prestada ao paciente.(27,28) mente, a utilização de medicamentos mais frequentes para
Estudo conduzido em UTI de um hospital em Nova este perfil, o que impede que nossos resultados sejam ge-
Iorque comparou o número de interações medicamento- neralizados para outras populações. Outra limitação des-
sas com e sem a participação do farmacêutico na revisão te estudo foi a análise de incompatibilidades envolvendo
de prontuários e prescrições dos pacientes hospitalizados. apenas a combinação de dois medicamentos. Porém, ainda
O estudo demonstrou que ter um farmacêutico de plantão são limitadas as informações disponíveis sobre incompati-
resulta na diminuição de 65% no número de interações, bilidades que possam surgir da combinação de um núme-
evidenciando que uma melhor identificação e um menor ro maior de fármacos, o que inviabilizaria a condução do
número de interações medicamentosas importantes em estudo.
pacientes da UTI foi possível devido ao envolvimento far-
macêutico e à avaliação diária dos pacientes.(29) CONCLUSÃO
No presente estudo, a intervenção farmacêutica con- Pacientes internados em centros de tratamento inten-
tribuiu para a prevenção e a redução da ocorrência de re- sivo adulto estiveram sujeitos a um índice elevado de in-
ações de incompatibilidades, uma vez que a adesão das compatibilidades medicamentosas, possivelmente relacio-
orientações fornecidas (66,2%) conduziu a administração nadas ao grande número de medicamentosos intravenosos
de medicamentos incompatíveis em vias e/ou horários prescritos. É possível ressaltar também que ainda há uma
diferentes. As orientações seguidas parcialmente (22,0%) quantidade significativa de combinações de medicamen-
foram atribuídas às situações em que um ou mais medica- tos não testados, evidenciando a necessidade de que mais
mentos não se encontravam na via indicada, ou quando estudos sejam realizados sobre o tema, com o intuito de
algum dos horários sugeridos para administração dos me- proporcionar maior segurança para a administração de fár-
dicamentos não foi aceito. Não foram observados casos macos intravenosos.
em que nenhuma orientação foi seguida. Ao realizar a in- Por meio da intervenção farmacêutica, foi possível
tervenção farmacêutica na forma de orientações, o serviço prevenir e diminuir a ocorrência de incompatibilidades
de farmácia contribui para a segurança do paciente, além medicamentosas, de forma a contribuir para a eficácia da
de promover a maior integração do farmacêutico com a terapia e evitar possíveis erros de medicação.
equipe multidisciplinar.