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Los constituyentes básicos de las
paredes de los vasos sanguíneos son:
Principales mecanismos básicos: células endoteliales y musculares
1. El estrechamiento (estenosis) u obstrucción completa de la luz vascular: lisas, entremezcladas con una serie
-progresivo (p. ej., por ateroesclerosis) de componentes de la matriz
-repentino (p. ej., por trombosis o embolia). extracelular como : elastina, colágeno
y glucosaminoglucanos
2. El debilitamiento de las paredes vasculares, que causa dilatación o rotura.
la ateroesclerosis afecta
principalmente a arterias elásticas y
musculares, la hipertensión lo hace
a pequeñas arterias y arteriolas
musculares,
• consta de una sola capa de células endoteliales que se asientan sobre una
Íntima membrana basal, situada sobre una fina capa de matriz extracelular.
• *Está separada de la media por la lámina elástica interna.
La media de las arterias elásticas (p. ej., la aorta) presenta alto contenido en elastina, lo que permite que estos vasos se expandan
durante la sístole y se contraigan durante la diástole, lo que les sirve para propulsar la sangre hacia los tejidos.
>Con el envejecimiento y la pérdida de elasticidad, la aorta y las grandes arterias se tornan menos expandibles, alteración que
tiende a elevar la presión arterial.
* Además, las arterias de las personas de edad avanzada a menudo se hacen más tortuosas y dilatadas (ectásicas).
En las arterias musculares, la media está compuesta predominantemente por células musculares lisas orientadas
circunferencialmente.
La contracción (vasoconstricción) o la relajación (vasodilatación) de las células de músculo liso arteriolar están reguladas por
estímulos procedentes del sistema nervioso autónomo y por factores metabólicos locales.
> Estas respuestas modifican el tamaño de la luz y, en consecuencia, regulan el flujo sanguíneo regional y la presión arterial.
nnn
Las arteriolas son los principales puntos de resistencia fisiológica al flujo sanguíneo. Dado que esa resistencia es inversamente
proporcional a la cuarta potencia del diámetro (lo que implica que una reducción del diámetro a la mitad supone un aumento de la
resistencia de 16 veces), pequeñas disminuciones en el tamaño de la luz de las arteriolas inducidas por cambios estructurales o
vasoconstricción pueden tener importantes repercusiones en la presión arterial.
Las arterias se diferencian en tres tipos, según su tamaño y sus características estructurales:
1) arterias grandes o elásticas, que comprenden la aorta, sus ramas principales (el tronco braquiocefálico y las arterias subclavia,
carótida primitiva [o común] e ilíaca) y las arterias pulmonares
2) arterias de tamaño medio o musculares, que incluyen las ramas menores de la aorta (p. ej., las arterias coronarias y renales)
3) las pequeñas arterias (> 2 mm de diámetro) y arteriolas (de 20 a 100 (um de diámetro), que irrigan tejidos y órganos
• En relación con las arterias del mismo nivel de ramificación, las venas presentan diámetros y
luces mayores y paredes más finas y menos organizadas.
• Estos rasgos estructurales aumentan la capacidad del lado venoso de la circulación, que,
Venas como promedio, recoge unos dos tercios de la volemia total.
• Las paredes menos rígidas implican que las venas están sujetas a dilatación y compresión, así
como a infiltración por tumores y a procesos inflamatorios. El flujo inverso (por la gravedad)
se evita en las extremidades mediante válvulas venosas.
Entre las anomalías vasculares congénitas, hay tres de especial importancia médica:
1. Aneurismas congénitos o en baya que, se forman en los vasos cerebrales y que, cuando se rompen, pueden causar una hemorragia
intracerebral mortal
2. Las fistulas arteriovenosas son conexiones directas (generalmente pequeñas) entre arterias y venas que puentean los lechos capilares
interpuestos.
Suelen deberse a defectos del desarrollo, aunque también son consecuencia de la rotura de un aneurisma arterial en una vena
adyacente, de lesiones penetrantes que perforan arterias y venas o de necrosis inflamatoria de los vasos adyacentes.
3. La displasia fibromuscular es un engrosamiento irregular focal en las arterias musculares medias y grandes, como las renales, carótidas,
esplácnicas y vertebrales.
Hay segmentos de las paredes vasculares que están focalmente engrosados por combinación de hiperplasia y fibrosis de la media y de
la íntima, que produce una estenosis luminal.
*En las arterias renales, el trastorno provoca en ocasiones hipertensión renovascular.
**Los segmentos vasculares inmediatamente adyacentes presentan en ocasiones una media atenuada (en la angiografía, se dice que
los vasos muestran un aspecto de «collar de cuentas»), lo que produce evaginaciones vasculares (aneurismas), que pueden romperse.
RESPUESTA DE LA PARED VASCULAR A LA LESIÓN:
Las poblaciones celulares que revisten sus diferentes porciones (vasos grandes o pequeños, arterias o venas) tienen perfiles de expresión génica,
comportamientos y aspectos morfológicos distintos. Así:
- las células endoteliales de los sinusoides hepáticos o los glomérulos renales son fenestradas (presentan agujeros, presumiblemente para facilitar la
filtración)
-las células endoteliales del sistema nervioso central (junto con las células perivasculares asociadas) forman una barrera hematoencefálica
impermeable.
-Modulan el tono de las células musculares lisas de la media (por lo que influyen en la
resistencia vascular)
*Aunque en los vasos normales las uniones interendoteliales son en gran parte
impermeables, los agentes vasoactivos (p. ej., la histamina) permiten la rápida salida
de líquidos, electrólitos y proteínas.
El término disfunción endotelial hace referencia a una alteración del fenotipo endotelial observada en múltiples trastornos , es tanto proinflamatoria
como protrombógena. Es responsable, al menos parcialmente, del :
-comienzo de la formación de trombos, la ateroesclerosis y las lesiones vasculares inducidas por hipertensión y otras alteraciones.
-de inicio rápido (en minutos), reversibles e independientes de la síntesis de nuevas proteínas (p. ej., la contracción de células endoteliales inducida por
la histamina y otros mediadores vasoactivos, que causa discontinuidades en el endotelio venular
-Otros cambios, como la regulación al alza de las moléculas de adhesión, provocan alteraciones en la expresión génica y la síntesis de proteínas y
necesitan horas o días para manifestarse
Engrosamiento de la íntima: una respuesta prototípica a la lesión vascular
La lesión vascular, asociada a la disfunción o pérdida de las células endoteliales, estimula tanto el reclutamiento y la proliferación de células de
músculo liso como la síntesis de matriz asociada, con el consiguiente engrosamiento de la íntima.
*Las células endoteliales implicadas en la reparación puedennmigrar desde áreas no lesionadas adyacentes a zonas «desnudas », o pueden
también derivar de precursores circulantes.
*Las células musculares lisas de la media o las precursoras de músculo liso migran asimismo a la íntima, proliferan y sintetizannmatriz
extracelular, de la misma manera que los fibroblastos rellenan una herida
Se trata de una denominación genérica aplicada al engrosamiento de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de elasticidad. Para ella existen tres
patrones generales, de consecuencias clínicas y patológicas diferentes:
• La arterioloesclerosis afecta a las pequeñas arterias y las arteriolas y puede causar una lesión isquémica distal.
• La esclerosis de la media de Mónckeberg se caracteriza por calcificación de las paredes de las arterias musculares, que de forma característica afecta
a la membrana elástica interna, sobre todo en personas mayores de 50 años. Las calcificaciones no ocluyen la luz de los vasos y no suelen ser
clínicamente significativas.
• La ateroesclerosis, del griego «úteros, masa, pasta» y «scleros, duro», el patrón más frecuente y de mayor importancia clínica
Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y vascular periférica, y, en el mundo occidental, causa mayor
morbimortalidad que ningún otro trastorno (es responsable de aproximadamente la mitad del total de muertes).
De forma concertada, producen lesiones de la íntima llamadas ateromas (o placas ateromatosas o ateroescleróticas), que protruyen hacia las luces
vasculares.
Una placa ateromatosa corresponde a una lesión Obstrucción mecánica del flujo sanguíneo,
elevada, con un núcleo lipídico grumoso blando
Pueden romperse una trombosis vascular obstructiva de extrema gravedad.
(principalmente de colesterol o de ésteres de
colesterol) con una cubierta fibrosa. Aumente la distancia de difusión desde la luz a la media lesión isquémica y
debilitamiento de la pared vascular, que favorecen la formación de aneurismas.
Factores que afectan a la -Varios marcadores de las funciones hemostática y/o fibrinolítica (p. ej., elevación del inhibidor del activador tisular del
hemostasia. plasminógeno 1) son potentes factores predictivos de riesgo de episodios ateroescleróticos mayores, como infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular.
-Los factores derivados de plaquetas, al igual que la trombina, con efectos tanto procoagulantes como proinflamatorios,
son reconocidos cada vez más como contribuyentes destacados a la patología vascular.
• Otros factores. Entre los demás factores asociados a un riesgo menos llamativo y/o difícil de cuantificar se cuentan:
- la falta de ejercicio
- el estilo de vida generador de estrés (personalidad de «tipo A»)
- la obesidad (que puede complicarse con hipertensión, diabetes, hipertrigliceridemia o disminución de HDL).
Patogenia de la ateroesclerosis
La actual concepción de la aterogenia incorpora los diversos factores de riesgo hasta el momento enumerados y se designa como hipótesis
de la «respuesta a la lesión».
>>Este modelo contempla la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial tras una lesión
endotelial. La progresión de la lesión ocurre por interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de monocitos y los
linfocitos T con las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial
Trastornos hemodinámicos.
La importancia de las alteraciones hemodinámicas en la aterogenia queda ejemplificada por el hecho de que las placas tienden a
desarrollarse en:
En estudios in vitro se ha demostrado que el flujo laminar no turbulento induce unos genes endoteliales («ateroprotectores»
podrían explicar la localización no aleatoria de las lesiones ateroescleróticas precoces) cuyos productos (p. ej., el antioxidante
superóxido dismutasa) realmente protegen frente a la ateroesclerosis.
Lípidos.
Los lípidos son transportados en el torrente circulatorio unidos a apoproteínas específicas (que forman complejos
lipoproteínicos).
Las dislipoproteinemias son anomalías de las lipoproteínas y entre las que se cuentan:
• Los lípidos dominantes en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de colesterol.
• Las anomalías genéticas en la captación y el metabolismo de las lipoproteínas que causan hiperlipoproteinemia se asocian a ateroesclerosis
acelerada.
- Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar, debida a receptores de LDL defectuosos y a captación de LDL inadecuada a nivel hepático , puede dar
lugar a infartos de miocardio antes de los 20 años de edad.
• Otros trastornos genéticos o adquiridos (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo) que producen hipercolesterolemia conducen a una ateroesclerosis
prematura.
• Los análisis epidemiológicos detectan una significativa correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis y las concentraciones plasmáticas de
colesterol total o LDL.
• La disminución del colesterol sérico mediante la dieta o los fármacos ralentiza la progresión de la ateroesclerosis, induce regresión de algunas
placas y reduce el riesgo de episodios cardiovasculares
2. Acumulación de lipoproteínas
Entre los mecanismos a través de los cuales la hiperlipidemia contribuye a la aterogenia se encuentran los siguientes:
• La hiperlipidemia crónica, particularmente la hipercolesterolemia, puede afectar directamente a la función endotelial ¿Cómo ? ↑ la producción de
ERO a nivel local. Con independencia del posible daño en membranas y mitocondrias, los radicales libres de oxígeno aceleran la degradación del
óxido nítrico, amortiguando su actividad vasodilatadora.
• En la hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima, donde pueden agregarse o ser oxidadas por radicales libres producidos por
células inflamatorias. Las LDL así modificadas se acumulan a continuación en macrófagos por medio de diversos receptores barredores (distintos del
receptor de LDL). Dado que las lipoproteínas modificadas no pueden ser completamente degradadas, su ingesta crónica conduce a la formación de
unos macrófagos llenos de lípidos llamados células espumosas. De forma similar, las células de músculo liso se transforman en células espumosas
llenas de lípidos por ingesta de lípidos modificados por medio de proteínas relacionadas con los receptores de LDL. Las lipoproteínas modificadas no
solo son tóxicas para las células endoteliales, las de músculo liso y los macrófagos, sino que su fijación y captación también estimulan la liberación de
factores de crecimiento,citocinas y quimiocinas, que establecen un círculo vicioso de reclutamiento y activación de monocitos.
3. Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de migración a la íntima y
transformación en macrófagos y células espumosas.
>>Los macrófagos activados producen especies reactivas del oxígeno, que incrementan
la oxidación de LDL y elaboran factores de crecimiento que fomentan la proliferación
de las células musculares lisas.
>> Los linfocitos T activados de las lesiones de la íntima en desarrollo elaboran citocinas
inflamatorias, por ejemplo, interferón γ , que a su vez pueden activar macrófagos y
células endoteliales y musculares lisas.
**Estos leucocitos y las células de la pared vascular liberan factores de crecimiento que
promueven la proliferación de células de músculo liso y la síntesis de proteínas de la
matriz extracelular.
4. Liberación de factores por parte de plaquetas, macrófagos y células parietales activados, que inducen reclutamiento de células musculares lisas, de la
media o de precursores circulantes.
-el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, liberado por plaquetas localmente
adherentes y por macrófagos, y células endoteliales y músculo liso)
Estos factores también estimulan a las células de músculo liso para que sinteticen matriz
extracelular (en especial colágeno), que estabiliza las placas ateroescleróticas.
*Por el contrario, las células inflamatorias activadas en los ateromas pueden aumentar la
degradación de los componentes de dicha matriz, dando lugar a placas inestables.
la naturaleza El esquema pone de relieve el concepto de ateroesclerosis
multifactorial de la
como respuesta inflamatoria crónica (y, en última
enfermedad
instancia, como intento de «cicatrización » vascular)
-oxidación
-acumulación de lípidos
e inflamación.
-células endoteliales
disfuncionales
-células musculares
lisas en proliferación
-linfocitos T
-macrófagos
entremezclados
la placa de la íntima ocupa progresivamente la luz
El tejido conjuntivo es
vascular o comprime la media subyacente, provocando
Al progresar: particularmente abundante en la
su degeneración
íntima, donde forma una cubierta
El ateroma es modificado por la fibrosa, aunque las lesiones
matriz extracelular sintetizada también suelen conservar un A su vez, puede exponer factores trombógenos (factor
por células musculares lisas. núcleo central de células cargadas tisular) dando lugar a :
de lípidos y residuos grasos, que -la formación de trombos
pueden calcificarse. -la oclusión vascular aguda.
MORFOLOGÍA:
Estrías grasas.
Las estrías grasas están compuestas por macrófagos espumosos llenos de lípidos.
Iniciándose como múltiples manchas amarillas pequeñas y planas, terminan por confluir formando estrías alargadas de 1 cm de largo o más. Estas
lesiones no son lo suficientemente elevadas como para causar alteraciones significativas del flujo
Aunque las estrías grasas evolucionan hasta formar placas, no todas llegan a convertirse en lesiones avanzadas.
*En ocasiones, en la aorta de los lactantes se observan estrías grasas, que, por otro lado, están presentes en prácticamente todos los adolescentes,
incluso en los que carecen de factores de riesgo conocidos.
**La observación de que las estrías grasas coronarias comienzan a formarse en la adolescencia, en los mismos sitios anatómicos en los que más
tarde tienden a desarrollarse placas, indica una evolución temporal de estas lesiones.
Placa ateroesclerótica .
Los procesos esenciales de la ateroesclerosis son el engrasamiento de la íntima y la acumulación de lípidos, que, conjuntamente, dan lugar a la
formación de placas
Las placas ateromatosas son de color blanco amarillento y ocupan la luz arterial.
Los trombos superpuestos sobre las placas ulceradas son de color pardo rojizo. Las placas muestran unas dimensiones variables, aunque pueden
confluir, constituyendo masas de gran tamaño.
Las lesiones ateroescleróticas son parcheadas, suelen afectar solo a una porción de la pared arterial y rara vez son circunferenciales, por lo que, en
un corte transversal, aparecen como «excéntricas»
A pesar de la exposición uniforme de las paredes vasculares a factores como las toxinas del humo de los cigarrillos, las LDL elevadas o la
hiperglucemia, la focalidad de las lesiones ateroescleróticas es atribuible a la variabilidad de la hemodinámica vascular. Los trastornos del flujo
local, como la turbulencia en p un tos de ramificación, hacen que determinadas porciones de un vaso sean más propensas a la formación de placas.
A un que al principio sean focales y estén poco extendidas, con el tiempo, las lesiones ateroescleróticas pueden hacerse más grandes y numerosas
y mostrar una distribución más amplia.
Placa ateroesclerótica .
En humanos, es característico que la aorta abdominal se vea afectada en mucha mayor medida que la arteria torácica.
Los vasos de las extremidad es superiores suelen quedar preservados, al igual que las arterias mesentérica y renal, excepto en sus orígenes.
A un que la mayoría de las personas tienden a presentar un grado uniforme de carga ateroesclerótica en la vasculatura afectada, la gravedad de la
afectación en un territorio arterial no siempre sirve para p re decir su gravedad en otro.
Habitualmente hay una cubierta fibrosa superficial compuesta por células de músculo liso y colágeno relativamente denso. Debajo y hacia el lado
de la cubierta (en el «hombro»), se localiza un área más celular que con tiene macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas. B ajo la cubierta
fibrosa hay un núcleo necrótico, constituido p o r lípidos (sobre todo colesterol y ésteres de colesterol), residuos de células muertas, células
espumosas (macrófagos y células musculares lisas cargadas de lípidos), fibrina, trombos congrados de organización variables y o tras proteínas
plasmáticas. A m e nudo, el colesterol se presenta en forma de agregados cristalinos, que son eliminados durante el procesamiento habitual de los
tejidos y q u e so lo dejan «hendiduras» vacías.
En la periferia de las lesiones se aprecia neovascularización (proliferación de pequeños vasos sanguíneos)
La mayoría de los ateromas contienen abundantes lípidos, aunque ciertas placas (las «placas fibrosas») están compuestas casi exclusivamente por
células musculares lisas y tejido fibroso.
En general, las placas continúan cambiando y agrandándose progresivamente, por muerte y degeneración celular, síntesis y degradación
(remodelación) d e matriz extracelular, y organización del trombo su perpuesto.
Las placas ateroescleróticas pueden sufrir los siguientes cambios patológicos de importancia clínica:
• La rotura, ulceración o erosión de la superficie de las placas ateromatosas da lugar a exposición d e sustancias a ltam ente tro m bóg en a s y a tro
m b o s is, que p ue de o cluir parcial o c o m p leta m e n te la luz va scular (fig. 11-15). Si el pacie n te sobrevive, el co ág ulo pue de organizarse e
incorpo ra rse a la p laca en crecim iento.
• H e m o rrag ia den tro d e la p laca. La rotura d e la cubierta fibrosa superpuesta, o d e los va sos d e pared d elgada d e las áreas de
neovascularización, causa en ocasiones una hem orragia dentro de la placa; un hem atom a contenido puede expandir la placa o causar su rotura.
• A tero e m b o lia . La ro tura d e la p laca co n d icio n a en ocasio n es la d esca rg a d e residuos a te ro e sclerótico s al to rre n te circulatorio, g e
nerando m icroém bolos.
• F o rm ació n de a n eu ris m as . La presión in du cid a p o r ateroesclerosis o la atrofia isquém ica d e la m edia subyacente, co n pérdida d e tejido
elástico, son ca usa d e d ebilidad y p ote ncia l rotura.
Arterias más afectadas por la ateroesclerosis:
Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica se desarrolla con mayor
-Las grandes arterias elásticas (p. ej., las arterias frecuencia en las arterias que
aorta, carótida e ilíaca) irrigan:
El infarto de miocardio (ataque cardíaco)
-Las arterias musculares de tamaño grande e - el corazón
El infarto cerebral (accidente
cerebrovascular) Los aneurismas aórticos intermedio (p. ej., las arterias coronaria y
- el encéfalo
La enfermedad vascular periférica (gangrena poplítea)
de las piernas) - los riñones y las extremidades
inferiores
Los rasgos de las lesiones ateroescleróticas, que suelen ser responsables de las manifestaciones clínico-patológicas.
Estenosis ateroesclerótica.
En las pequeñas arterias, las placas ateroescleróticas pueden obstruir gradualmente las luces vasculares, afectando al flujo sanguíneo y
produciendo una lesión isquémica.
b. La estenosis crítica es la fase en la que la oclusión es lo suficientemente grande como para generar isquemia celular.
>>Aunque la rotura aguda de la placa es la consecuencia más peligrosa, la ateroesclerosis también condiciona una reducción crónica de la perfusión
arterial con sus consiguientes consecuencias:
-encefalopatía isquémica
- la irrigación arterial
La erosión o rotura de la placa suele ir seguida de inmediato de una trombosis vascular parcial o completa , con el consiguiente infarto agudo de los
tejidos (p. ej., de miocardio o cerebral) .
Las placas se rompen cuando no consiguen soportar las tensiones mecánicas generadas por las fuerzas de cizallamiento
vascular. Los episodios que desencadenan cambios bruscos en las placas, con la consiguiente trombosis, son complejos,
y comprenden tanto:
¿Quiénes pueden romperse ?Las placas que contienen áreas grandes de células espumosas y lípidos extracelulares,
y las que tienen cubiertas fibrosas delgadas o contienen pocas células musculares lisas o agregados de células
inflamatorias, se consideran «placas vulnerables»
Trombosis.
La trombosis parcial o total superpuesta a una placa rota es un elemento fundamental en los síndromes coronarios agudos.
Por último, la trombina y otros factores relacionados con la trombosis son potentes activadores de las células de músculo liso y, por consiguiente,
pueden contribuir al aumento de tamaño de las lesiones ateroescleróticas.
Vasoconstricción.
La vasoconstricción altera el tamaño de la luz y puede favorecer la rotura de la placa por incrementar las fuerzas mecánicas locales.
3) disfunción de las células endoteliales con alteración de la secreción de factores relajantes derivados de endotelio (óxido nítrico) en relación con los
factores de contracción