Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I.
II. Uajf’I ijr jif c’OPWRJ QIRPendidikan terakhir : SD
- Pekerjaan hcaoisksc 9WWW
- Masuk karena : Sakit kepala sejak 3 hari sebelumnya
III. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien sendiri
pada tanggal 10 April pukul 15.00 WIB di IGD
KELUHAN UTAMA
Sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
1
Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
c. RIWAYAT KEBIASAAN
OS mengaku tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol,
maupun menggunakan obat-obatan terlarang. Dulu OS rajin minum kopi
sebanyak 3-4 gelas per hari, dan makan jeroan namun setelah terdiagnosis
hipertensi setahun yang lalu OS berhenti mengkonsumsi kopi. OS jarang
mengkonsumsi buah dan sayur, serta jarang berolahraga.
d. RIWAYAT PENGOBATAN
OS mengaku mengkonsumsi amlodipin 5mg, namun obat
hanya diminum hanya saat terdapat keluhan sakit kepala saja.
f. RIWAYAT LINGKUNGAN
Tempat tinggal berada di sebuah gang, letak satu rumah dengan
rumah yang lain berdekatan.. Rumah dibersihkan setiap hari dan memiliki
ventilasi yang cukup.
2
Dada (jantung/paru-paru) : tidak ada keluhan
Abdomen (lambung/usus) : tidak ada keluhan
Saluran kemih / alat kelamin : tidak ada keluhan
Saraf dan otot : tidak ada keluhan
Ekstremitas : tidak ada keluhan
STATUS GENERALIS
1. Kulit:
Warna : sawo matang, agak kering, tidak pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikuler,
pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau
keloid pada bagian tubuh yang lain.
Rambut : rambut hitam keputihan, tersebar merata, tidak mudah
dicabut
Turgor : sedikit menurun
Suhu raba : hangat
3
2. Mata
Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
Palpebra : normal, tidak ptosis, tidak lagoftalmus, tidak edema, tidak
ada perdarahan tidak blefaritis, tidak xanthelasma.
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung -/+
refleks cahaya tidak langsung -/+ , terdapat gambaran
berawan
Eksoftalmus : tidak ditemukan
Endoftalmus : tidak ditemukan
3. Telinga
Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower
ear, liang telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-.
Palpasi : Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-
4. Hidung
Bagian luar : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung,
tidak sianosis,
Septum : di tengah, simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi
Cavum nasi : tidak ada perdarahan, tidak kotor, tidak ada sekret
4
Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah
6. Leher
Bendungan : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
Trakea : di tengah
8. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS IV, 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI , 2-3 cm dari linea midklavikularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen
Inspeksi : abdomen cekung, tidak ada sagging of the flanks, tidak
smiling umbilicus
5
Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada
epigastrium , nyeri lepas (-), ballottement (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (+)
Auskultasi : bising usus positif 3x/menit
10. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas, akral teraba hangat pada keempat ekstremitas,
edema di ekstremitas (-), sianosis (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GINJAL
Ureum 17 mg/dL 13-43
Kreatinin 0.19 mg/dL <1.2
VII. RINGKASAN
Datang seorang pria berusia 54 tahun ke IGD dengan keluhan sakit kepala 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala dirasakan berdenyut yang makin lama
6
dirasakan makin berat. OS juga mengeluh badan terasa lemas, dan perut terasa nyeri
disertai mual dan muntah.
VIII. TATALAKSANA
Evaluasi: - Tekanan darah tiap 1-2 jam, sampai tekanan darah target tercapai.
- Evaluasi urin/24jam
IX. PROGNOSIS
7
PEMBAHASAN