OKSIGENASI

A. Pengertian

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau

fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat

dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon

dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal

pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.

(Wahit Iqbal Mubarak, 2007)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara

normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.

(Wartonah Tarwanto, 2006)

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia,

dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh.

Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya

adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin

pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam

pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri,

oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan

oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan

pemenuhan kebutuhan tesebut.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan

Stuktur Sistem Pernafasan

1. Sistem pernafasan Atas

 Sistem pernafasaan atas terdiri atas mulut, hidung, faring, dan laring.

 Hidung. Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan,

humidifikasi, dan penghangatan

 Faring. Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara

danmakanan. Faring terdiri atas nasofaring dan orofaring yang kaya

akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan dan

menghancurkan kuman pathogen yang masuk bersama udara.

 Laring. Laring merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang

bisa disebut jakun. Selain berperan sebagai penghasil suara, laring juga

berfungsi mempertahankan kepatenan dan melindungi jalan nafas

bawah dari air dan makanan yang masuk.

2. Sistem pernafasan Bawah

Sistem pernafasaan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi

dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura.

 Trakea. Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh

cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan

dan kiri.

 Paru. Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri.Masing-

masing paru terdiri atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru

kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus. Jaringan-jaringn paru

sendiri terdiri atas serangkain jalan nafas yang bercabang-cabang, yaitu

alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan

luar paru-paru dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura.

Pleura pariental membatasi toralk dan permukaan diafragma, sedangkan

pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Diantara kedua lapisan

 tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna

mencegah gerakan friksi selama bernafas.

Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua dua yaitu:

a. Pernapasan eksternal

Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada

keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan

eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses ini berlangsung dalam

tiga langkah, yakni:

1) Ventilasi pulmoner

Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui

proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara

lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini

dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang

bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh,

rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi

dengan baik, serta komplians paru yang adekuat.

2) Pertukaran gas alveolar

Setelah oksigen masuk alveolar, proses proses pernapasan

berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh

darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area

berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi

atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus

dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan

membran serta perbedaan tekanan gas.

 3) Transpor oksigen dan karbon dioksida

Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas

pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru

menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan

kembali menuju paru.

b. Pernapasan internal

Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses

metabolisme intra sel yang berlangsung dalam mitokondria, yang

menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama proses

penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang

banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga

mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan

CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru,

pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan

gradien tekanan parsial.

C. ETIOLOGI

a. Faktor Fisiologi

1) Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia

2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran

pernafasan bagian atas

3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan

terganggunya oksigen(O2)

4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll

5) kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan,

obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.
b. Faktor Perilaku

1) Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen

berkurang.

2) Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.

3) Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan

coroner

4) Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.

5) kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

c. Patologi

1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)

2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa

3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania

gravis)

4. Depresi SSP / Trauma kepala

5. Cedera serebrovaskuler (stroke)

d. Maturasional

1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok

3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok

4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress

yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru

5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.

 e. Situasional (Personal, Lingkungan)

1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma

nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.

2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah

3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons

inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,

pernafasan mulut.

D. FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

1. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar

pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena

kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti

osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri

dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2

tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan

atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi

adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan

elektrolit.

3. Hipoksia

Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang

didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat

disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi,

 menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika

berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan

menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam

sianosis, sesak nafas.

E. BATASAN KARAKTERISTIK

MAYOR

 Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya)

 Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)

 Dispnea pada usahan napas

 Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas

 Peningkatan laju metabolik

 Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

MINOR

 Ortopnea

 Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi

 Pernafasan sukar / berhati-hati

 Bunyi nafas abnormal

 Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal

 Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut,

condong kedepan)

 Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

 penurunan isi oksigen

 Peningkatan kegelisahan

 Ketakutan

 Penurunan volume tidal

  Peningkatan frekuensi jantung

F. Manifestasi Klinik

 suara napas tidak normal

 perubahan jumlah pernapasan

 batuk disertai dahak

 Penggunaan otot tambahan pernapasan

 Dispnea

 Penurunan haluaran urin

 Penurunan ekspansi paru

 Takhipnea

G. Fokus Pengkajian

 Riwayat Keperawatan

1. Masalah keperawatan yang pernah dialami

2. Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.

3. Pernah mengalami batuk dengan sputum.

4. Pernah mengalami nyeri dada.

 Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di

atas.

 Riwayat penyakit pernapasan

 apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ?

 bagaimana frekuensi setiap kejadian?

 Riwayat kardiovaskuler

 pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel

kanan,dll) atau peredaran darah.

 Gaya hidup
  merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum:

b. Kesadaran :

c. Tanda-tanda vital : TD, Nadi, Suhu, RR

d.Pemeriksaan Head to toe:

1) Kepala:

 Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila

pasien menggunakan alat bantu lepaskan

 Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)

 Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah

garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala,

pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.

2) Mata

 konjungtiva pucat (karena anemia)

 konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

 konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)

3) Hidung:

 Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya

deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.

 Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan

nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.

  Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan

minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan

kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).

 Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala

kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan

pembengkakan.

4) Telinga:

 Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga

 Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.

 Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus

kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan

nyeri).

 Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)

 Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak

daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran,

serumen, cairan, dan peradangan.

 Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan

garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).

5) Mulut dan bibir

 membrane mukosa sianosis

 bernapas dengan mengerutkan mulut.

6) Leher:

 Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn,

jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)

 Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)

  Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan

kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)

 Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening

 Palpasi kelenjar tiroid

7) Dada

 retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,

dispnea, obstruksi jalan pernapasan)

 pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.

 Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati

saluran/rongga pernapasan)

 Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)

 Sara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural

friction)

 Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

8) Abdomen:

 Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung,

kebersihan umbilikus)

 Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)

 Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.

 Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)

 Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen

 Mengukur lingkar perut

9) Genitourinari:

 Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan

rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).

  Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan,

perdarahan, ciran, bau.

 Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau,

pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium

dan gland penis.

 Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum

10) Ekstremitas:

 Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa

 Palpasi: tonus otot, kekuatan otot

 Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema

 Kaji kemampuan pergerakan sendi

 Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles

 Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)

11) Kulit

 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)

 Penurunan turgor (dehidrasi)

 Edema.

 Edema periorbital.

12) Jari dan kuku

 Sianosis

 Clubbing finger.

13) Pola pernapasan

 pernapasan normal(eupnea)

 pernapasan cepat (tacypnea)

 pernapasan lambat (bradypnea)

Pemeriksaan penunjang

 EKG

 Echocardiography

 Kateterisasi jantung

 Angiografi

H. Penatalaksanaan

1. Terapi oksigen. Prosedur pemberian oksigen:

a. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah

pengobatan.

b. Siapkan pasien dan keluarga.

 Atur posisi pasien dengan semi fowler jika memungkingkan. Posisi ini

memungkingkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan

bernapas

 Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan

diperhatikan dan akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea.

Informasi ke pasien dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang

berhubungan dengan penggunaan oksigen

c. Atur peralatan oksigen dan humidifier

d. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat tetap berfungsi

 Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang. Seharusnya tidak

ada suara pada selang dan sambungan tidak cocok. Seharusnya ada

gelembung udara pada humidifier saat oksigen mengalir lewat air.

Perawat measakan keluar pada kanul, masker atau tenda.

  Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6

l/min.

e. Pasang alat pemeberian oksigen yang sesuai

 Kanul:

a) Letakan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul harus

kehidung dan elastik band melingkar ke kepala. Beberapa model

yang lain elastik band ditarik ke bahwa

b) Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian

wajah.

c) Alasi selang dengan kasat pada elastik band pada telinga dan tulang

pipi jika dibutuhkan

 Masker wajah:

a) Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakan dari hidung

kebawah.

b) Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutupi

wajah, sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau

sekitar pipi dan dagu.

c) Ikatkan elastik band melingkar pada klien sehingga masker terasa

nyaman.

d) Alasi band dibelakang telinga dan ditas tulang yang menonjol. Alas

akan mencegah iritasi karena masker.

 Tandah wajah: Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatkan

melingkar pada kepala.

 f. Kaji pasien secara teratur.

 Kaji tingkat kecemasan pasien, warna mukosadan kemudahan bernapas,

saat pasien dipasang alat.

 Kaji pasien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi pasien

dan setelah itu secara teratur. Kaji vital sing atau warna, pola bernapas

dengan gerakan dada.

 Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoxia, tachicardi,

confuse/bingung , dispenea, kelelahan dan sianosis. Dilihat data hasil

BGA jika memungkingkan.

 Kaji hidung pasien jika ada iritasi beri cairan lubrikan jika dibutuhkan

untuk melapisi membran mukosa.

 Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan, rawat jika

diperlukan.

g. Inspeksi peralatan secara teratur.

 Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan

pada saat memberkan perawatan pada klien.

 Pertahankan tinggi air di humidifier

 Pastikan petunjuk kemanan diikuti

h. Catat data yang relevan dan dokumnetasi keperawatan atau Catat terapi dan

semua hasil pengkajian keperawatan.

2. Terapi pengobatan sesuai program

 Diagnosa Keperawatan:

1. Pola nafas tidak efektif

2. Bersihan jalan nafas

3. Gangguan pertukaran gas

Aplikasi NANDA, NOC, NIC

No NANDA NOC NIC

1. Pola Nafas Tidak Efektif  Status pernapasan positioning

Indikator:
Domain 4 :  Tempatkan di kasur
 Tingkat pernapasan
aktifitas/istirahat theraupetic tepat
 irama pernapasan
 Menyediakan kasur
Kelas 4 :
 Kedalaman inspirasi
perusahaan
kardiovaskuler/respon paru-
 auskultasi suara nafas
 Jelaskan kepada pasien bahwa
paru
 Airway patensi
dia akan berbalik
Definisi : Inspirasi dan  Volume Tidal
 Dorong pasien untuk terlibat
atau ekspirasi yang tidak  Pencapaian yang
dalam perubahan posisi
menyediakan ventilasi yang diharapkan spirometer
 Memonitor status oksigenasi
adekuat insentif
sebelum dan setelah perubahan

Batasan karakteristik :  Kapasitas Vital

posisi
 saturasi oksigen
 Pasien Premedicate sebelum
 Perubahan di
 Tes fungsi paru berbalik
kedalaman
 penggunaan otot  Tempatkan dalam posisi
pernapasan
aksesori theraupetic yang ditunjuk
 Perubahan excursion
 Dada retraksi
dada
 Asumsi posisi tiga  bibir Mengerutkan  Memasukkan posisi tidur yang

titik pernapasan disukai ke dalam rencana

 Bradypnea  Sianosis perawatan

 Tekanan ekspirasi  Dispnea saat istirahat  Posisi sejalan tubuh yang

 Penurunan tekanan  Dispnea dengan tenaga tepat

inspirasi ringan  Melumpuhkan atau

 menit ventilasi  Gelisah mendukung bagian tubuh yang

Penurunan  Mengantuk terkena

 Penurunan kapasitas  Diaphoresis  Tinggikan bagian tubuh yang

vital  kognisi Gangguan terkena

 Dispnea  Akumulasi sputum  Posisi untuk mengurangi

 Peningkatan diameter  Atelektasis dyspnea

anterior-posterior  suara napas Adventif  Memberikan dukungan ke

 Nasal faring  Gangguan daerah-daerah edema

 Orthopnea kedaluwarsa  Posisi untuk memfasilitasi

 fase berakhirnya  Sambil terengah-engah ventilasi atau perfusi

pencocokan
berkepanjangan  respirasi Agonal

  Mendorong berbagai aktif atau

Mengerutkan bibir  Grunting
pasif latihan gerak
pernapasan  Clubbing jari

 Takipnea  Nasal faring

 Manajemen Asma
Penggunaan otot  Gelisah

aksesori untuk  Demam

bernapas Definisi : identifikasi,
 Batuk
pengobatan dan pencegahan
 reaksi peradangan /

Faktor Yang Terkait: Ventilasi pernapasan penyempitan di saluran napas

 Kecemasan indikator:

 Posisi tubuh  Frekuensi napas Aktivitas :

 deformitas tulang  irama pernapasan

 Dada dinding  Kedalaman inspirasi  Menentukan status pernapasan

deformitas  Percussed inspirasi menggunakan titik

 Kelelahan  suara Percussed perbandingan

 Hiperventilasi  Volume Tidal  Dokumentasi pengukuran

 Sindrom  Kapasitas Vital dasar dalam catatan klinis

Hipoventilasi  Dada temuan x-ray  Bandingkan status dengan

 penurunan  Tes fungsi paru status sebelumnya untuk

mendeteksi perubahan status

Musculoskeletal  penggunaan otot

 Kerusakan neurologis pernapasan

aksesori

  memperoleh pengukuran
ketidakdewasaan  suara napas Adventif
spirometri (FEV1, FVC, FEV1,
neurologis  Dada retraksi
/ rasio FVC) sebelum dan
 disfungsi  bibir Mengerutkan
sesudah penggunaan pendek -
neuromuskular pernapasan
bertindak bronkodilator
 Obesitas  Dispnea saat istirahat
 memantau tingkat puncak
 Nyeri  Dispnea dengan tenaga
ekspirasi aliran (PERF) yang
 kelelahan otot  Orthopne
sesuai
pernapasan  fremitus taktil
 mendidik pasien tentang
 Cedera tulang  ekspansi dada
penggunaan meteran PERF di
belakang asimetris
rumah
 Gangguan vokalisasi  Pantau adanya reaksi asma

 Akumulasi sputum  Tentukan pemahaman klien /

 Gangguan keluarga tentang penyakit dan

kedaluwarsa manajemennya

 Suara Terdistorsi  Instruksikan klien / keluarga

terdengar pada pada obat-obatan anti-

auskultasi inflamasi dan bronkodilator

dan penggunaan yang tepat

pada mereka

 mengajarkan teknik yang tepat

untuk menggunakan obat-

obatan dan peralatan (misalnya

inhaler, nebulizer, peak flow

meter yang)

 menentukan sesuai dengan

perawatan yang ditentukan

 mendorong verbalisasi

perasaan tentang diagnosis,

pengobatan, dan berdampak

pada gaya hidup

 mengidentifikasi pemicu

dikenal dan reaksi biasa

 mengajarkan klien untuk

mengidentifikasi dan
 menghindari pemicu,

mungkin,

 membuat rencana tertulis

dengan klien untuk mengelola

eksaserbasi

 membantu dalam pengakuan

tanda / gejala reaksi asma yang

akan datang dan implementasi

tindakan respon yang tepat

 memantau kecepatan, irama,

kedalaman, dan usaha atau

respirasi

mencatat onset, karakteristik

dan durasi batuk

 mengamati pergerakan dada

termasuk simetri, penggunaan

otot aksesori dan

supraklavikula dan retraksi

otot interkostal

 napas auskultasi suara daerah

mencatat penurunan / ventilasi

tidak ada dan suara adventif

 mengelola obat yang sesuai

dan / atau sesuai dengan

 kebijakan dan pedoman

prosedural

 suara paru-paru auskultasi

setelah perawatan untuk

menentukan hasil

 menawarkan cairan hangat

untuk minum sesuai

 Pelatih bernafas teknik

relaksasi

 menggunakan pendekatan

meyakinkan tenang selama

serangan asma

 menginformasikan klien /

keluarga tentang polisi dan

prosedur untuk membawa

seluk pemberian obat asma di

sekolah

 menginformasikan orang tua /

wali ketika anak telah

dibutuhkan / obat PRN

digunakan di sekolah yang

sesuai

 rujuk untuk penilaian medis

yang sesuai
  membuat jadwal rutin

perawatan tindak lanjut

 mengajar dan memantau staf

sekolah yang bersangkutan

dalam prosedur darurat

 meresepkan dan / atau

memperbaharui obat asma

yang sesuai

Terapi Oksigen

Definisi : pemberian oksigen

dan pemantauan efektivitas

Aktivitas :

 Bersihkan mulut, hidung dan

pengeluaran trakea dengan

tepat

 Batasi merokok

 Pertahankan potensi jalan nafas

 Siapkan peralatan oksigen dan

jalankan setelah dipanaskan,

system dilembabkan
 Berikan oksigen tambahan

sesuai order

 Monitor posisi alat bantu

oksigen

 Instruksikan pasien tentang

pentingnya menghidupkan alat

bantu oksigen

 Cek secara berkala alat bantu

oksigen untuk memastikan

bahwa konsentrasi yang

diresepkan lancar

 Monitor efektifitas terapi

oksigen dengan tepat

 Pastikan penggantian masker

oksigen/ kanula setiap

perangkat dilepaskan

 Monitor kemampuan pasien

dalam menghadapi pelepasan

oksigen ketika makan

 Ganti alat bantu oksigen dari

masker ke nasal kanul ketika

makan

 Observasi tanda hipoventilasi

induk sioksigen
 Monitor tanda keracunan

oksigen dan penyerapan

ateletaksis

 Monitor peralatan oksigen

untuk memastikan bahwa tidak

mengganggu usaha bernafas

 Monitor hubungan kecemasan

pasien dengan terapi oksigen

yang dibutuhkan

 Monitor kerusakan kulit dari

pergeseran peralatan oksigen

 Berikan oksigen ketika pasien

dibawa/diangkut

 Konsultasi dengan tenaga

kesehatan lain mengenai

kegunaan oksigen tambahan

ketika beraktifitas dan /atau

tidur

 Instruksikan pasien dan

keluarga tentang penggunaan

oksigen di rumah

 Mengatur penggunaan

perangkat oksigen yang

memudahkan mobilitas dan

 mengajarkan pasien dengan

tepat

 Ubah alternative perangkat

bantu oksigen untuk

mendukung kenyamanan

pasien

2. BERSIHAN JALAN Status Pernapasan: Patensi Manajemen jalan napas

NAPAS TIDAK EFEKTIF Jalan Napas

Definisi ; fasilitasi patensi saluran

Definisi : Ketidakmampuan Definisi : bagian udara

membersihkan tracheobronchial jelas

Aktivitas :
sekresi atau terbuka untuk
 Buka jalan nafas dengan teknik
sumbatan dari pertukaran udara
mengangkat dagu atau dengan
saluran
mendorong rahang sesuai
pernapasan untuk Menunjukan hasil
keadaan
mempertahankan perbaikan.

kebersihan jalan Indikator :  Posisikan pasien untuk

• Frekuensi napas memaksimalkan ventilasi yang

napas

• irama pernapasan potensial

Batasan Karakteristik
• Kedalaman inspirasi  Identifikasi masukan jalan

 Batuk tidak ada nafas baik yang aktual ataupun

• Kemampuan untuk
 Bunyi napas membersihkan sekresi potensial

tambahan • Kecemasan  Masukkan jalan nafas/

• Takut nasofaringeal sesuai kebutuhan

  Perubahan dalam • Tersedak  melakukan terapi fisik dada

frekuensi napas • suara napas Adventif yang sesuai

 Perubahan dalam • Nasal flaring  Keluarkan sekret dengan batuk

irama pernapasan • Sambil terengah- atau suction/pengisapan

 Sianosis engah  Dorong nafas dalam, pelan dan

 Kesulitan bersuara • Dispnea saat istirahat batuk

 Penurunan bunyi • Dispnea dengan  menggunakan teknik

napas tenaga ringan menyenangkan untuk

 Dyspnea • penggunaan otot mendorong pernapasan dalam

aksesori
 Sputum terlalu untuk anak-anak (misalnya

• Batuk pukulan gelembung dengan

banyak
• Akumulasi sputum
 Batuk tidak efektif gelembung blower, meniup

• respirasi Agonal peluit pinwheel, harmonika,

 Orthopnea

 Kegelisahan balon, blower partai: memiliki

Status pernapasan :Ventilasi kontes meniup menggunakan

 Mata terbelalak (
bola ping pong bulu
melihat ) Definisi : pergerakan udara

Faktor yang berhubungan masuk dan keluar dari paru-  Ajarkan bagaimana cara batuk

paru efektif
1. Lingkungan
 Kaji keinsetifan spirometer
 Perokok pasif Menunjukan hasil perbaikan.
 Auskultasi bunyi nafas, catat
 Menghirup asap
Indikator : adanya ventilasi yang turun
rokok
atau yang hilang dan catat
 Rata-rata Pernafasan
 Merokok
adanya bunyi tambahan
 Irama pernafasan
2. Hambatan Jalan Napas
 Lakukan pengisapan
 Kedalaman inspirasi
endotrakeal atau nasotrakeal
  Spasme jalan  Bunyi Perkusi  Beri bronkodilator jika

napas  Volume tidal diperlukan

 Mukus terlalu  Kapasitas vital  Ajarkan pasien tentang cara

banyak  Foto sinar-X dada penggunaan inhaler

 Eksudat dalam ditemukan dalam  Beri aerosol,

alveoli rentang yang pelembab/oksigen, ultrasonic

 Benda asing diharapkan humidifier jika diperlukan

dalam jalan napas  mengelola udara lembab atau

 Adanya jalan oksigen yang sesuai

napas buatan  menghapus benda asing dengan

 Sekret yang forceps McGill yang sesuai

tertahan  Atur intake cairan untuk

 Adanya sekret di mengoptimalkan

dalam bronkus keseimbangan cairan

3. Fisiologi  Posisikan pasien untuk

 Alergi pada jalan mengurangi dispnu

napas  Monitor pernafasan dan status

 Asma oksigen

 Penyakit

obstruksi paru
Monitoring Pernapasan
kronik
Definisi : pengumpulan dan
 Hiperplasia
analisis data pasien untuk
dinding bronkus
memastikan patensi jalan napas
 Infeksi
 Disfungsi dan pertukaran gas yang

neuromuskular memadai

Aktivitas :

 Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan kekuatan

respirasi

 Catat pergerakan dada, lihat

kesimetrisannya, penggunaan

otot bantu nafas dan retraksi

supraclavicular dan otot

intercostal

 Pantau suara nafas ngorok atau

menciut

 Pantau pola pernafasan :

bradipnea, takipnea

hiperventilasi,pernafasan

kusmaul, pernafasan chines

stokes, apnea, respirasi biot dan

pola ataxic

 memantau tingkat saturasi

oksigen secara terus-menerus

pada pasien dibius ( SaO2 ,

SvO2 , SpO2) per kebijakan

lembaga dan menunjukkan

dibius,
 menyediakan sensor non

invasif oksigen terus menerus

(misalnya, perangkat jari,

hidung, atau dahi) dengan

sistem alarm yang tepat dalam

di- pasien risiko (misalnya

gemuk tdk sehat, dikonfirmasi

apnea tidur obstruktif, riwayat

masalah pernapasan yang

membutuhkan terapi oksigen,

usia ekstrem) per kebijakan

lembaga dan seperti yang

ditunjukkan

 palpasi untuk ekspansi paru

yang tidak sama

 anterior dan posterior thorax

perkusi dari apices ke basis

bilateral

 perhatikan lokasi trakea

 memantau kelelahan otot

diafragma, seperti yang

ditunjukkan oleh gerakan

paradoksal

 napas auskultasi suara,

mencatat daerah menurun atau

 tidak ada ventilasi dan adanya

suara adventif

 menentukan kebutuhan

penyedotan dengan auskultasi

untuk cracles dan ronchi atas

saluran udara utama

 suara paru-paru auskultasi

setelah perawatan untuk dicatat

hasil

 memantau nilai PFT, kapasitas

terutama vital, kekuatan

inspirasi maksimal, volume

ekspirasi paksa dalam 1 detik

(FEV1) dan FEV1 / FEC

sebagai tersedia

 memantau pembacaan

ventilator mekanik, mencatat

peningkatan tekanan inspirasi

dan penurunan volume tidal,

yang sesuai

 memantau peningkatan

kegelisahan, kecemasan dan

kelaparan udara

 perhatikan perubahan SaO2,

SYO 2 akhir tida CO2 dan

 perubahan nilai ABG yang

sesuai

 memantau pasien kemampuan

untuk cought efektif

 catatan onset, karakteristik dan

durasi batuk

 memantau sekret pernapasan

pasien

 menyediakan pemantauan

intermiten sering status

pernapasan in di pasien

berisiko (misalnya terapi

opioid, bayi baru lahir,

ventilasi mekanik, luka bakar

wajah atau dada, gangguan

neuromuskuler)

 memantau dyspnea dan

kejadian yang meningkatkan

dan memperburuk

 memantau suara serak dan

suara berubah setiap jam pada

pasien dengan luka bakar

wajah

 memantau krepitus yang sesuai

 memantau laporan ray dada x

  membuka jalan napas,

menggunakan lift cin atau jaw

thrust teknik yang sesuai

 menempatkan pasien di sisi

seperti yang ditunjukkan untuk

mencegah log aspirasi

gulungan aspirasi serviks

dicurigai

 Upaya resusitasi lembaga yang

diperlukan

 lembaga perawatan terapi

pernapasan (misalnya

nebulizer) sesuai kebutuhan

3. GANGGUAN STATUS RESPIRASI : MANAJEMEN ASAM-BASA

PERTUKARAN GAS PERTUKARAN GAS

Defenisi :
Defenisi:
Defenisi:
Promosi keseimbangan asam-
Pertukaran CO2 dan O2
Kelebihan atau basa dan pencegahan komplikasi
alveolar untuk
kekurangan dalam oksigenasi akibat ketidakseimbangan asam-basa
mempertahankan konsentrasi
dan / atau eliminasi
Aktivitas :
gas darah arteri.
karbondioksida di membran
 Menjaga akses paten IV
kapiler alveolar.  Tekanan oksigen sebagian
 Menjaga jalan napas paten
dalam darah arteri (PaO2)
Batasan karakteristik:
 Gas darah arteri  Tekanan karbondioksida  Memantau gas darah arteri (

Abnormal sebagian dalam darah arteri GDA ) dan kadar elektrolit

 pH arteri Abnormal (PaCO2) serum dan urin , yang sesuai

 Abnormal pernapasan  pH arteri normal  Pantau status hemodinamik ,

(misalnya, kecepatan,  Saturasi Oksigen normal termasuk CVP , MAP , PAP ,

irama, kedalaman)  End Tidal (ET) CO2 dalam dan tingkat PCWP , jika

 Warna kulit abnormal rentang yang diharapkan tersedia

(e g., Pucat,  Keseimbangan perfusi  Pantau hilangnya asam (

kehitaman) ventilasi misalnya , muntah , keluaran

 Kebingungan  Dyspnea pada istirahat nasogastrik , diare , dan

 Sianosis (hanya pada tidak ada diuresis ) , yang sesuai

neonatus)  Dyspnea dengan mild  Pantau kehilangan bikarbonat (

 Penurunan karbon exertion tidak ada misalnya fistula drainase dan

dioksida  Kegelisahan berkurang diare ) , sesuai

 Diaphoresis  Sianosis berkurang  Posisi untuk memfasilitasi

 Sesak nafas  Gangguan kognisi tidak ventilasi yang memadai (

 Sakit kepala saat terjadi misalnya , terbuka jalan napas

bangun dan meningkatkan kepala

 Hiperkapnia tempat tidur )

 Hipoksemia  Pantau gejala kegagalan

pernapasan ( misalnya , PaO2

 Iritabilitas
rendah dan tingkat PaCO2
 Nasal flaring
tinggi , dan kelelahan otot
 Gelisah
pernafasan )
 Mengantuk
 Pantau pola pernapasan
  Takikardia  Memantau faktor penentu

 Gangguan Visual pengiriman oksigen jaringan (

misalnya , PaO2 , SaO2 , dan

tingkat hemoglobin dan curah

Faktor yang berhubungan:
jantung ) , jika tersedia
 Alveolar - perubahan
 Memberikan terapi oksigen ,
membran kapiler
jika perlu
 Ventilasi-perfusi
 Memberikan dukungan
ketidakseimbangan
ventilasi mekanis , jika perlu

 Memantau penentuan

konsumsi oksigen ( misalnya ,

SvO2 dan avDO2 tingkat ) ,

jika tersedia

 Mendapatkan spesimen

memerintahkan untuk analisis

laboratorium keseimbangan

asam-basa (misalnya, ABG,

urin dan tingkat serum) yang

sesuai

 Pantau memburuknya

ketidakseimbangan elektrolit

dengan koreksi

ketidakseimbangan asam-basa

 Mengurangi konsumsi oksigen

( misalnya , mempromosikan
 kenyamanan, mengontrol

demam , dan mengurangi

kecemasan ) , yang sesuai

 Pantau status neurologis (

misalnya , tingkat kesadaran

dan kebingungan )

 Memberi obat yang diresepkan

basa ( misalnya natrium

bikarbonat ) yang sesuai ,

berdasarkan hasil ABG

 Menyediakan sering

kebersihan mulut

 Anjurkan pasien dan / atau

keluarganya tentang tindakan

dilembagakan untuk mengobati

ketidakseimbangan asam-basa

 Promosikan orientasi
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta

Bulecheek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. 2012. Nursing Interventions Classification

(NIC) fifth edition. Iowa: Mosbi Elsavier,

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol:1. Jakarta: EGC

Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta

Jhonson, M. 2012. Outcome Project Nursing Classification (NOC), St. Louis. Missiouri:

Mosby.

Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam

praktek. Jakarta: EGC.

NANDA International. 2012. Nursing Diagnosis: Definitions &Classification 2012-2014.

Jakarta: EGC.

Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3.

Salemba:Medika.

Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

Kozier. Fundamental of Nursing