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Tema 2: Generalidades sobre las


fracturas óseas. Politraumatizados.
Definición de fractura
Es la interrupción de la continuidad anatómica de un hueso producida
generalmente por un traumatismo.

Si nosotros sometemos un hueso a carga obtenemos una curva con una


región elástica (el hueso se deforma pero vuelve a su sitio cuando desaparece la
fuerza) que va disminuyendo con la edad, una región plástica (el hueso se deforma
pero tarda meses en recuperar la forma) y un punto de fallo (fractura) donde ya el
hueso se rompe. El hueso está dotado de cierta elasticidad y flexibilidad pudiendo
estirarse hasta cierto punto. Su coeficiente de resistencia le permite aguantar los
esfuerzos que ejercen las fuerzas de presión, tracción y rotación. Cuando estas
solicitaciones aumentan, se sobrepasa la resistencia del hueso y se llega a una línea
elástica, donde el hueso se puede estirar. Si estas cargas siguen actuando, se
sobrepasará el coeficiente de flexibilidad del hueso generándose una fractura.
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Las fracturas dependen de:


1. Factores extrínsecos: la magnitud, duración y dirección de las fuerzas que la
producen.
2. Factores intrínsecos: capacidad amortiguadora, el módulo de elasticidad y
la resistencia a la fatiga del hueso para absorber energía.
Si la fuerza es grande dará igual la capacidad del hueso de absorber energía
y si el hueso no es capaz de absorber energía, la fuerza no necesitará ser muy alta.

El mecanismo de producción puede ser directo (contusión) e indirecto (flexión,


torsión, etc).
La fractura se acompaña de lesiones más o menos importantes en los tejidos
blandos vecinos, recibiendo el conjunto del hueso fracturado y de las partes
afectadas, el nombre de “foco de fractura”.

Clasificación
Las fracturas pueden ser:
 Simples: existe un solo foco de fractura y las estructuras de alrededor, o
Complejas: implicación de vasos, nervios, solución de continuidad cutánea.
 Cerradas: sin solución de continuidad de los tegumentos o Abiertas:
solución de continuidad de la piel y comunicación con el exterior. Más
posibilidad de infección y pérdida de hematoma de la fractura y del
periostio que le da estabilidad.
 Traumáticas: producidas por un golpe que sobrepasa la capacidad elástica
y la resistencia del hueso. El agente causal (fuerza) es proporcional a la
fractura o No traumáticas: fracturas por fatiga: huesos normales sometidos
a traumatismos leves repetitivos y fracturas patológicas: hueso patológico
por infecciones, tumores, displasias, alteraciones de la mineralización.
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Etiología
La fracturas dependen de:
 Tipo de hueso: cortical, plano y esponjoso. Los huesos largos están
sometidos a mayores fuerzas y tienen más resistencia. Los cortos son
macizos y están menos expuestos. El hueso esponjoso tiene menor
resistencia.
 Edad: los huesos de niños que aún no han madurado consolidan más
rápido. Con la edad pierden plasticidad y se fracturan con más facilidad
(fragilidad). Cada edad tiene sus fracturas típicas: En los niños las
fracturas típicas son las de los juegos, en la edad adulta son fracturas
laborales, deportivas, accidentes de tráfico, guerras, y en el anciano son
fracturas por caídas simples.
 Sexo: son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas debido a la
osteoporosis y decalcificación.
 Profesiones de riesgo: mineros (derrumbes, aplastamientos), industria
(contaminación por productos tóxicos), accidente agrícola (más
frecuentes las fracturas abiertas con alto riesgo de infección).
 Accidentes de tráfico: son fracturas de alta energía, con gran contusión
de partes blandas, frecuentemente abiertas, con abrasiones y
contaminación.
Patogenia
 Fuerzas extrínsecas (directas): Golpe directo sobre la zona lesionada.
 Fuerzas intrínsecas (indirectas)
 Colaboración de fuerzas internas con el trauma externo, por ejemplo
en la fractura de rótula, las tracciones musculares que colaboran a
provocar la fractura y al gran desplazamiento.
 Desequilibrio posicional que da lugar a una contractura brusca,
favoreciendo la fractura. El propio hueso se coloca de forma errónea
tratando de evitar una fractura y paradójicamente, la provoca.
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Los traumatismos directos pueden ser:


1. Contusión: generan fracturas transversales (un paciente que va a una
velocidad y la pierna golpea contra un objeto duro)
2. Compresión: por ejemplo una caída desde una altura. Generan fracturas con
muchos fragmentos.
3. Penetración: por armas de fuego a baja o alta velocidad generándose
múltiples fragmentos y afectación de partes blandas.
Los traumatismos indirectos se producen por:
1. Tracción en sentidos opuestos: generan fracturas transversales. Son muy
típicas en la rotula, la tracción del musculo cuádriceps separa un fragmento
del otro.
2. Angulación, sucede en los huesos largos como el fémur o el humero.
3. Rotación por fuerzas opuestas.
4. Compresión vertical.
5. Angulación + compresión
axial: fracturas longitudinales u
oblicuas.
6. Angulación + rotación.
Las fracturas también pueden
clasificarse según afecten o no a
todo el espesor del hueso en:
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Fracturas incompletas

Son aquellas que la línea de fractura no alcanza todo el


espesor del hueso. Son más frecuentes en niños, gracias a la
elasticidad del hueso, teniendo mejor pronóstico.
1. Incurvaciones óseas: sin pérdida de continuidad
Fig. 3
aparente (Fig. 3).
2. En tallo verde: Sufre fuerzas angulares y la estructura
del lado convexo (tracción) se rompe mientras que la del
lado cóncavo, de la compresión no se rompe. Incurvación Fig. 4

con rotura de la cortical de la convexidad e integridad de


la concavidad (Fig. 4)
3. En caña de bambú, también llamadas en rodete: Ocurre cuando
hay una superposición de las trabéculas del hueso generándose una zona
ensanchada (Fig. 5)
4. Fisuras: fracturas lineales que no llegan a afectar a periostio y estructuras
externas (Fig. 5)
5. Fracturas por compresión: son fracturas frecuentes en zonas de hueso
esponjoso: vértebras y meseta tibial.
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6. Fracturas por hundimiento: hundimiento del tejido esponjoso, de las


trabéculas, sin líneas de fractura.

Fig. 5

Fracturas completas
Son aquella que afectan al espesor completo del hueso. Se pueden clasificar según:
1. Línea de fractura: transversal, oblicua, bifocales, con tercer fragmento,
fracturas conminutas.
2. Localización. El hueso y la parte donde se localizan (tercio proximal, medio
o distal)
3. Nº de fragmentos y focos de fractura. Cuando no se
dice nada es que tiene dos fragmentos y un solo
foco de fractura.
4. Desplazamiento de los fragmentos
El desplazamiento se produce por:
1. Intensidad del traumatismo.
2. Contracción muscular.
3. Acción de la gravedad.
4. Manipulaciones en el momento inicial de la fractura para
reducirla o inmovilizarla.
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De esta manera los desplazamientos pueden ser (Fig. 6)


 En ángulo: el eje longitudinal de los fragmentos forma un
ángulo.
 Lateral incompleto (ad latus).
 Lateral completo con acortamiento (acabalgamiento).
 Diástasis: separación de fragmentos por tracciones.
 Penetración: un fragmento se enchufa en el otro.
 Decalage Rotatorio en los ejes de los fragmentos.

Fig. 6
Concepto de estabilidad
 Fractura estable: aquella que reducida y contenida por los medios
habituales (yeso) es capaz de mantenerse o desplazarse muy poco. Ejemplo:
fracturas transversales.
 Fractura inestable: riesgo de desplazarse una vez reducida y no se mantiene
con los métodos habituales de contención. Ejemplo: fracturas oblicuas.

Lesiones de las partes blandas


1. Periostio: siempre que se lesiona o desgarra de manera
importante, existe una mayor dificultad de formación del callo
de fractura, ya que se alteran las células pluripotenciales que
contiene, y son las responsables de la formación del callo de
fractura. También colabora en la estabilidad de la fractura.
2. Piel: si existe solución de continuidad, aumenta el riesgo de
infección.
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3. Articulares, son las fracturas más difíciles y deben ser


reducidas perfectamente para evitar la artrosis precoz.
4. Nerviosas
5. Vasculares
Los últimos son parámetros que complican las fracturas al
alterar la funcionalidad, la inervación y el flujo sanguíneo,
respectivamente.

Clínica
 Dolor, repentino relacionado con el traumatismo que se asocia a
incapacidad funcional.
 Deformidad
 Movimientos anormales que le impiden realizar una correcta movilización
de la extremidad afecta.
 Chasquidos, que se incrementan y notan por la contracción muscular.
 Impotencia funcional debido a que el miembro no puede hacer su función
normal.
Puede que el dolor no se perciba en el momento con tanta intensidad
debido a la situación en la que se produzca la fractura (estrés, ansiedad…). El dolor
varía de unos pacientes a otros y no es indicador de la gravedad de la lesión. Sin
embargo, es el síntoma predominante, que aumenta con los movimientos y se
acompaña de posiciones antiálgicas.

Exploración física
Inspección
1. Actitud del paciente: el dolor y la deformidad tienden a producir
posturas características (contracciones antiálgicas de los miembros,
acortamientos y rotaciones). La rotación es típica de la fractura de la
parte proximal del fémur por la contracción de los Rotadores externos.
Si hay fractura de antebrazo el paciente tiende a sujetárselo con la otra
mano.
2. Deformidad, se encuentra deforme por la anormal posición de la misma.
3. Hematoma, inflamación con colección líquida, que fluctúa a la
exploración.
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4. Equimosis: suelen aparecer a las 24 – 48h. y pasa de morado a verde y


amarillento, es el trasudado del hematoma a la superficie de la piel.
5. Flictenas: trasudado que aflora a la superficie despegando la epidermis.
Suelen aparecer a las 24 – 48h.
Palpación
1. Dolor al tacto y a la presión.
2. Crepitación sensación de tocar nieve blanda, el hematoma se organiza y
pasa a una sustancia gel.
3. Movilidad anormal del foco a la palpación.
4. Pulsos: no olvidar los pulsos radial y tibial posterior/pedio.
5. Motilidad distal, para ver si se ha afectado un nervio motor.
6. Sensibilidad distal, para ver si se ha afectado un nervio sensitivo.
En todas las fracturas es muy importante valorar las partes blandas
cercanas a la misma ya que los vasos, el periostio, la piel, las articulaciones y
nervios también pueden lesionarse. También pueden observarse luxaciones o
sub-luxaciones de articulaciones vecinas y fracturas asociadas.

Diagnóstico
Se realiza basándose en la
 Clínica, realizando una historia clínica y una exploración física completas y
se confirma por una Radiografía simple en dos proyecciones (AP y L ó AP
y Axial) que puede ampliarse posteriormente para observar más
minuciosamente. También se suelen hacer radiografías comparativas del
lado sano para confirmar el diagnóstico de fractura. Con la clínica y la
radiología simple se realizan el 90% de los diagnosticos.
 Otras pruebas: TC, angiografía (cuando se asocia a lesiones vasculares),
gammagrafía ósea (isótopos para las fracturas de estrés), RMN.
 El TC y la RMN permiten un diagnóstico más preciso en caso de fracturas
complejas (articulares, vertebrales) para observar la afectación de partes
blandas y en determinadas fracturas como las vertebrales.
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TIPOS ESPECIALES DE FRACTURA

FRACTURAS POR FATIGA (típico de los metatarsianos de los pies)


Se producen en huesos sanos sometidos a estrés (presiones y angulaciones
repetidas). Son más frecuentes en ancianos y en determinados huesos como los
metatarsianos después de marchas (fracturas del soldado). Se producen
microfracturas trabeculares. El hueso sometido a estrés repetido acaba
fracturando las pequeñas trabéculas en la zona de convexidad y se acaba
fracturando completamente el hueso (Fig. 7).

Fig. 7
Clínica: Es insidiosa, va apareciendo dolor e inflamación en la zona afectada
(ejemplo: el dorso del pie), estos pacientes suelen seguir haciendo vida normal y al
principio que la radiografía simple es también normal. Por ello, ante la sospecha de
una fractura de estrés se deben solicitar pruebas especiales para el Diagnóstico:
1. Gammagrafía ósea (Fig. 8) pedirla para ver la captación del hueso.

Fig. 8
2. Resonancia magnética
3. Termografía ósea, la zona está mas caliente en el pie.
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4. Radiografía: se ve una fractura con callo voluminoso perióstico cuando


han pasado 1-2 meses desde el inicio de la misma.
También pueden aparecer en el cuello del fémur o en la meseta tibial.

FRACTURAS PATOLÓGICAS
Suceden en huesos anormales con traumatismos leves, son debidas a
tumores; metástasis a distancia; alteraciones de la mineralización ósea,
mieloma, enfermedades inflamatorias e infecciosas.
Son muy frecuentes en neoplasias de mama o de próstata.
Causas: Todo lo que debilite el hueso
1. Osteoporosis: disminución de la masa ósea y aumento de la
susceptibilidad del hueso a fracturarse. No es solamente falta de calcio, sino
pérdida de masa ósea. La falta de calcio es la osteomalacia y a veces ocurren
juntas. Si se asocian se denomina osteoporomalacia.
 La Masa Ósea alcanza su máximo entre 16 – 25 años de edad.
 Sitios de mayor frecuencia:
a. Muñeca y antebrazo: fractura de Coles.
b. Fémur en la zona de la cadera.
c. Vértebras.
d. Piernas
e. Pie
 Causas de la osteoporosis:
a. Pérdida de estrógenos (tipo I): osteoporosis
postmenopausica.
b. Deficiencia de calcio por mala dieta o por malabsorción.
c. Hiperparatiroidismo secundario.
d. Disminución de la actividad física.
 Tratamiento
a. Estrógenos sustitutivos.
b. Calcitoninas (muy discutidas), bifosfonatos, alendronatos,
calcio y vitamina D. Ejercicio físico.
2. Osteomielitis.
3. Tumores óseos: malignos, metatastásicos, benignos y quistes óseos.
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4. Displasias óseas, se clasifican en dos tipos, condensante(representante, la


osteopetrosis) y transparentes (como la osteogénesis imperfecta).

Diagnóstico
1. Historia clínica muy completa, pues es de donde tenemos que elaborar el
diagnóstico de sospecha para poder solicitar pruebas concretas y no
excesivas.
2. Datos de laboratorio es importante la VSG y las proteínas plasmáticas
(mieloma múltiple causa frecuente) y la fosfatasas en orina.
3. Radiografía simple, ecografía, TAC, RMN.
4. Gammagrafía.
5. Biopsia intraoperatoria.

El tratamiento depende de la enfermedad de base que este produciendo la


debilidad del hueso.

FRACTURAS ARTICULARES
Son fracturas en las que se lesiona el cartílago articular. Son las más exigentes para
el cirujano. La reducción debe ser lo más perfecta posible, no admite fallos.
Clasificación(no saber)
 Derrame sinovial y hemático.
 Fracturas intraarticulares completas.
 Lesiones cartilaginosas aisladas.
 Fracturas osteocondrales.
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POLITRAUMATIZADOS
El politraumatizado es un enfermo grave en el que se asocian traumatismos
importantes que afectan a una o dos o tres de las cavidades corporales (abdomen,
tórax o cráneo) junto a lesiones traumáticas de las extremidades.

Son pacientes con riesgo vital por pérdida de líquidos y multitraumatismos


simultáneos. Están afectados por heridas, lesiones periféricas y viscerales
complejas con repercusión respiratoria y circulatoria severas.

Es la causa más frecuente de muerte por debajo de 30 años de edad, en los


países desarrollados, dando lugar a 160.000 muertos y produciendo un coste de
150 billones de dólares en EEUU.

Es un problema de prevención de catástrofes, educación sanitaria y


aprovechamiento de los recursos, el Sistema Traumas pretende mejorar el
tratamiento de estos enfermos teniendo en cuenta todas sus partes:

1. Acceso al tratamiento.
2. Cuidados prehospitalarios, no mover el cuello poniendo algún tipo de
inmovilización, mantener vías aéreas libres, etc.
3. Cuidados hospitalarios.
4. Rehabilitación.

Mortalidad:

 50% de los politraumatizados fallecen en la primera media hora por


lesiones orgánicas incompatibles con la vida (lesiones de la médula
espinal, lesiones cerebrales graves o lesiones de grandes vasos).
 30% fallecen en las primeras 4 horas (“hora de oro”) por pérdidas
hemáticas masivas y/o complicaciones respiratorias (traumatismo
torácico, lesiones hepáticas y esplénicas fracturas pélvicas multiples)
 20% restante fallecen días o semanas después por fracaso multiorgánico
o sepsis (SDRA, neumonías, hemorragias, insuficiencia hepática, CID)
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Etiología:

 Accidentes de tráfico, vehículos de 4 ruedas, de 2 ruedas, peatones


atropellados.
 Accidentes laborales :construcción, industriales y agrícolas (gran
contaminación de las fracturas)

Localización

 Traumatismo craneoencefálico
 Traumatismo torácico 20-30%
 Traumatismo abdominal 10-30%
 Traumatismo vertebral 5-10%
 Traumatismo de los miembros 70%
En la mayoría de los enfermos politraumatizados se da una asociación de los
anteriores:

-70% dos lesiones

-20% tres lesiones

-10% más de tres lesiones.

Esta asociación de traumatismos convierte a estos enfermos en enfermos


GRAVES.

Problemas fisiológicos:
 Alteraciones respiratorias
 Alteraciones circulatorias.
 Alteraciones en las vísceras más importantes: riñón, intestino, hígado..
 Alteraciones en la coagulación.
 Hipotermia debida a la potente actividad catabólica (destrucción de
elementos orgánicos).
 Alteraciones hidroelectrolíticas severas, dependientes de las funciones
renales y respiratorias.
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Repercusiones generales:
 Shock traumático, sobre todo hipovolémico, por pérdidas de líquidos.
 Embolia grasa, por las fracturas diafisarias de los huesos largos
 Tromboembolia
 Edema cerebral: El cerebro al tener menos oxígeno por la insuficiencia
pulmonar entra en edema y en hipoxia, a lo que colabora el Shock
hipovolémico y el dolor.

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL TRATAMIENTO:


La primera atención a ellos se da desde el 112 y la cruz roja.

Debemos distinguir entre la atención pre-hospitalaria y la


atención hospitalaria.

Atención pre-hospitalaria:

Profesionales que desde el primer momento fijan el lugar del accidente, hacen
una primera valoración e inician la reanimación. (ABC)

 A (airway): vía aérea libre e inmovilización de la columna cervical.


 B (breathing): mantenimiento de respiración y ventilación
 C (circulation): comprobar circulación y evitar hemorragias
Es importante dirigir nuestras acciones hacia la vía aérea, la reposición de la
volemia y la inmovilización de estos pacientes. Antes de llegar al hospital!

El traslado se hará con medidas especiales: colchones, velcros, transporte en


bloque… La duración máxima del traslado debiera ser de una hora (“la hora de
oro” que sigue al accidente). Para ello se hace uso de ambulancias, helicópteros e
incluso aviones.
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Atención hospitalaria:

El profesional coordina las analíticas, expone las lesiones…

Lo más importante es:

 Inmovilizar la región cervical


 Hacer un ECG
 Proceder al sondaje vesical.
 Coger o mejorar una vía periférica para infundir líquidos.
 Realizar estudios radiológicos.

Tratamiento
Meyers (1984) nos habla de cinco etapas:

 1ª etapa: Reanimación que es continuación de la extrahospitalaria.


 2ª etapa: Operaciones inmediatas por hemorragias severas.
 3ª etapa: Estabilización
 4ª etapa: Operaciones diferidas (traumatológicas)
 5ª etapa: Recuperación

1.-Etapa de reanimación inicial:


 A (airway): Vía aérea, inmovilización inicial de la columna cervical.
 B (breathing): Respiración y ventilación.
 C (circulation): Circulación y pérdida de líquidos, cohibir
hemorragia.
 D (disability): Estado neurológico.
 E (exposure): Exposición de las lesiones.

Causas de la obstrucción de la vía aérea.

 Disminución del nivel de conciencia.


 Enfermos intoxicados.
 En ocasiones hay una imposibilidad de intubar por edemas o
traumas faciales o laríngeos.
 Obstrucción por secreciones, sangre, vómito, lengua, piezas
dentales, cuerpos extraños…
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Causas de dificultad en la ventilación:

 Neumotórax a tensión.
 Neumotórax abierto y hemotórax.
 Volet costal.
 Alteraciones del SNC.
 Obstrucción de la vía aérea.
Se utilizan para la ventilación gafas nasales, ambú, maniobra boca a boca,
ventilación asistida…

Alteraciones circulatorias:

 Yugular vacía: shock hipovolémico.


 Yugular llena: Neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco,
contusión miocárdica, embolismo aéreo, infarto..
Vigilar: TA, FC, coloración, uñas (repleción), diuresis, PVC…

Primero buscar una vía periférica y más tarde una central, para reponer
cristaloides, coloides, plasma, sangre…

Escala de Glasgow:

 Valorar apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.


 Los valores se mueven entre 0-15. <8 es considerado coma.

2.-Etapa de operaciones inmediatas:


1. Cohibir y operar grandes hemorragias.
 Grandes vasos.
 Parenquimatosas.
 Intracraneales.
 Fracturas diafisarias.
2. Resolver a veces con cirugía la imposibilidad de intubación.
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3.-Estabilización:
El paciente debe estar estabilizado en sus constantes y hay que aprovechar
para seguir haciendo:

 Estudios radiográficos.
 Analíticas.
En unas horas tendremos el diagnóstico, tras pasar las horas de máxima
gravedad.

4.-Operaciones diferidas.
Se habrá hecho el diagnóstico completo y definitivas tras horas o muy pocos
días. Se intervendrá al enfermo las:

 Lesiones nerviosas.
 Fracturas abiertas.
 Luxaciones irreductibles.
 Amputaciones traumáticas.
 Lesiones graves de la mano.

5.-Recuperación.
Se inicia en la UCI, pero permanece en sala siendo un 20% de las muertes en
este período.

Paciente deprimido en ambiente contaminado puede tener infecciones.

Hay que prevenir problemas complicaciones:

 Insuficiencia cardiopulmonar
 Infecciones
 Enfermedades tromboembólicas.
En este período se debe realizar fisioterapia, psicoterapia y nutrición
hípercalórica
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