KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No 140 Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: R/081/VER/II/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Kota Semarang melalui suratnya
tanggal 3 Februari 2017, No: R/013/VER/II/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh
Septian, SH pangkat Komisaris Polisi, NRP 75032013 dan diterima tanggal 3 Febuari
2017 pukul 14:00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Wisnu sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Februari
2017 pukul 14:15 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Baskoro, umur 28
tahun, jenis kelamin laki – laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia karyawan pabrik di
sebuah PT. Nusantara, alamat Jl. Lamper Tengah, No. 15, Semarang. Ditemukan
meninggal dunia di Jl. Kedungmundu, yang diduga karena kekerasan
tumpul……………………….............................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN: .................................................................................................

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta –
fakta sebagai berikut:..........................................................................................................

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS

JENAZAH.........................................................................................................
1. Identitas umum jenazah....................................................................................
a. Jenis kelamin : Laki – laki .........................................................................
 b. Umur : Kurang lebih dua puluh tahun ……………………......................
c. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter................................
d. Berat badan : Enam puluh kilogram……...................................................
e. Warna kulit: Kuning langsat.......................................................................
f. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek.............................................................
g. Keadaan gizi : Cukup, indeks massa tubuh dua puluh dua koma satu ......
2. Identitas khusus jenazah
a. Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan atas kanan bagian luar, ujung
pertama tato lima sentimeter dari puncak bahu kanan, ujung kedua tato
tiga belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat tulisan “BELIEVE”
secara menurun, ukuran panjang delapan sentimeter, lebar dua
sentimeter, warna hijau dan biru …….......................................................
b. Jaringan parut : Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kanan atas
bagian luar dengan bentuk lonjong, ukuran panjang lima sentimeter dan
lebar nol koma lima sentimeter. Titik pertama terletak dua sentimeter
diatas garis mendatar yang melewati siku, titik kedua terletak tujuh
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati siku, batas tegas, tepi
tidak teratur, warna lebih gelap dari kulit ..................................................
c. Cacat fisik : Tidak ada...............................................................................
d. Pakaian : Kaos berkerah lengan pendek polos berbahan katun berwarna
merah tua, pada bagian depan terdapat dua buah kancing berwarna putih,
merek “POLO” ukuran L. Celana panjang berbahan nylon berwarna
hitam polos, merek “EXECUTIVE” dan ukuran tiga puluh dua. Celana
dalam bahan katun warna abu - abu polos merek “CROCODILE”
ukuran L..............................................................................................
e. Penutup Jenazah : Sebuah kain sarung berbahan katun dengan dasar
warna coklat, motif garis – garis berwarna coklat dan putih, ukuran
panjang seratus lima puluh sentimeter dan lebar seratus
sentimeter............................................
f. Barang disekitar jenazah : Terdapat sebuah pemukul bola kasti dengan
diameter delapan sentimeter dan panjang tujuh puluh sentimeter
....................................................................................................................
 g. Perhiasan : Terdapat sebuah jam tangan analog pada pergelangan tangan
kiri diameter empat sentimeter, tali pengikat berbahan metal warna
keperakan, merek “ALEXANDER CHRISTIE” .....................................
h. Ciri – ciri lain : Tidak ada ..........................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA
KEMATIAN...........................................................................................................
1. Suhu rektal mayat: Dua puluh empat koma tiga derajat celcius……...............
2. Lebam mayat: Terdapat lebam mayat pada tengkuk, punggung, kedua
lengan atas,bokong kedua tungkai bawah bagian belakang berwarna merah
kebiruan, tidak hilang dengan penekanan….....................................................
3. Kaku mayat: Terdapat kaku mayat di kelopak mata, rahang, leher, anggota
gerak atas dan bawah yang sulit di lawan.........................................................
4. Pembusukan: Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan…............................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
1. Permukaan kulit tubuh .....................................................................................
a. Kepala.........................................................................................................
 Daerah berambut:
o Terdapat sebuah luka terbuka pada kepala bagian kiri,
tujuh sentimeter diatas garis yang melewati kedua bola
mata dan delapan sentimeter sebelah kiri dari garis tengah
tubuh dengan ukuran panjang lima sentimeter lebar satu
sentimeter dalam nol koma dua sentimeter. Bentuk tidak
teratur dan jika ditautkan tidak rapat, tebing luka tidak
rata terdiri atas kulit dan jaringan ikat, terdapat jembatan
jaringan, dasar luka berupa jaringan ikat, daerah di sekitar
luka terdapat luka memar yang menonjol berwarna
kebiruan, ukuran panjang sepuluh sentimeter lebar lima
sentimeter.
 Terdapat sebuah luka memar pada bagian belakang kepala
dengan pusat luka tepat pada garis tengah tubuh dan tujuh
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua ujung
tulang belikat, batas tidak teratur ukuran panjang tujuh
sentimeter lebar enam sentimeter. Daerah di dalam garis batas
 luka terlihat menonjol, disekitar luka tidak terdapat
kelainan.............................................
 Wajah : Terdapat sebuah luka terbuka di dahi bagian kanan
ujung pertama tiga sentimeter sebelah kanan dari garis tengah
tubuh dan empat sentimeter di atas garis yang melewati kedua
mata, ujung kedua tujuh sentimeter sebelah kanan dari garis
tengah tubuh dan empat sentimeter di atas garis yang melewati
kedua mata, ukuran panjang empat sentimeter lebar nol koma
lima sentimeter, dalam nol koma tiga sentimeter. bentuk tidak
teratur dan jika ditautkan tidak rapat, tebing luka tidak rata,
terdapat jembatan jaringan, daerah sekitar terdapat luka memar
berwarna kebiruan dengan ukuran panjang lima sentimeter dan
lebar satu koma lima sentimeter,
Terdapat sebuah luka memar pada pipi sebelah kiri dengan
ujung pertama luka lima sentimeter sebelah kiri dari garis tengah
tubuh, empat sentimeter dibawah garis yang melewati kedua bola
mata,dengan ukuran panjang lima sentimeter lebar lima
sentimeter, garis memar tidak tegas dan bentuk tidak teratur.
Daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol,
disekitar memar tidak terdapat kelainan.................................
b. Leher: Tidak terdapat kelainan…..............................................................
c. Bahu............................................................................................................
 Kanan: Tidak ada kelainan .............................................................
 Kiri: Tidak ada kelainan ................................................................
d. Dada: Terdapat sebuah luka memar pada dada kiri dengan pusat luka
delapan sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh, empat sentimeter
diatas garis yang melewati kedua puting susu ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar empat sentimeter, garis memar tidak tegas dan
bentuk tidak teratur. Daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit
menonjol, disekitar memar tidak terdapat kelainan……………..............
e. Punggung: Tidak ada kelainan ...................................................................
f. Perut: Tidak ada kelainan………..............................................................
g. Bokong:Tidak ada kelainan .......................................................................
 h. Dubur..........................................................................................................
 Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan.............................................
 Liang dubur: Tidak ada kelainan…................................................
i. Anggota gerak.............................................................................................
Anggota gerak atas......................................................................................
 Kanan: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan.........................
 Kiri: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan.............................
Anggota gerak bawah.................................................................................
 Kanan: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan..........................
 Kiri: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan.............................
2. Bagian tubuh tertentu .......................................................................................
a. Mata............................................................................................................
 Alis mata: Berwarna hitam............................................................
 Bulu mata: Berwarna hitam ……...................................................
 Kelopak mata: Tidak ada kelainan.......................
 Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan...........
 Selaput biji mata: Tidak ada kelainan...................
 Selaput bening mata: Tampak keruh..........
 Pupil mata: Sebelah kanan dan kiri diameter nol koma lima
sentimeter........................................................................................
 Pelangi mata: Berwarna coklat.......................................................
b. Hidung........................................................................................................
 Bentuk hidung: Tidak ada kelainan................................................
 Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan.................................
 Lubang hidung: Tidak ada kelainan................................................
c. Telinga .......................................................................................................
 Bentuk telinga: Tidak ada kelainan.................................................
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ...............................
 Lubang telinga: Tidak ada kelainan................................................
d. Mulut...........................................................................................................
 Bibir atas: Berwarna kebiruan........................................................
 Bibir bawah: Berwarna kebiruan....................................................
 Selaput lendir mulut: Berwarna kebiruan.......................................
  Lidah: Tidak ada kelainan .............................................................
 Gigi – geligi: Gigi sudah lengkap, geraham belakang ketiga
kanan atas bawah dan kiri atas bawah sudah tumbuh.....................
 Langit – langit mulut: Tidak ada kelainan......................................
e. Alat kelamin laki – laki...............................................................................
 Rambut kelamin: Sudah tumbuh.....................................................
 Pelir: Tdak ada kelainan, sudah di sunat
.................................................
 Kantong buah pelir: teraba dua buah biji pelir, tidak ada
kelainan...........................................................................................
3. Tulang – tulang ................................................................................................
 Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan..................................................
 Tulang belakang: Tidak ada kelainan...................................................
 Tulang dada: Tidak ada kelainan..........................................................
 Tulang punggung: Tidak ada kelainan .................................................
 Tulang panggul: Tidak ada kelainan ....................................................
 Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ..........................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM............................
a. Rongga
Kepala............................................................................................................
 Selaput keras otak ditemukan perdarahan panjang lima sentimeter
dan lebar enam sentimeter................................................................
 Selaput lunak otak ditemukan perdarahan panjang lima sentimeter
dan lebar enam sentimeter....................................................................
 Otak besar warna pucat, perabaan lunak, ukuran panjang dua puluh
dua sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi enam
sentimeter, berat seribu tiga ratus lima puluh gram. Pada irisan
penampang otak besar tampak bintik pendarahan
…………......................................................................
 Otak kecil warna pucat, perabaan lunak, ukuran panjang sebelas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter,
berat seratus lima puluh gram. Pada irisan penampang otak kecil
terdapat bintik perdarahan ............................................................
  Batang otak warna pucat, perabaan lunak dengan panjang delapan
sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter.
Berat tujuh puluh gram. Pada pengirisan terdapat bintik perdarahan...
b. Leher bagian dalam...........................................................................................
 Lidah: Tidak ada kelainan................................................................
 Selaput lendir kerongkongan: Tidak ada kelainan................................
 Selaput lendir tenggorokan: Ditemukan buih halus..............................
 Tenggorokan: Tidak ada kelainan, cincin tulang rawan tidak ada
kelainan.................................................................................................
c. Rongga dada.....................................................................................................
 Kulit bagian dalam: Tidak ada kelainan...............................................
 Dinding rongga dada: Tidak ada kelainan ...........................................
 Rongga dada: Tidak ada kelainan.........................................................
 Tulang dada dan tulang iga: Tidak ada kelainan .................................
 Tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dengan pelapis
dinding dada..........................................................................................
 Jantung .................................................................................................
⁻ Kantong jantung terletak sebelas sentimeter di antara paru -
paru...........................................................................................
⁻ Berat jantung dua ratus lima puluh gram..................................
⁻ Permukaan jantung tidak ditutupi lemak, berwarna merah,
perabaan kenyal, ukuran panjang katup bilik kanan sebelas
sentimeter, tebal otot bilik kanan satu sentimeter, lingkar
katup pembuluh nadi paru lima sentimeter, lingkar katup
bilik kiri sembilan sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma
lima sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi utama dua
belas sentimeter.........................................................................
 Paru ......................................................................................................
⁻ Paru kanan :Terdiri dari tiga baga, terdapat bintik perdarahan
pada selaput pembungkus paru – paru berwarna kelabu
kemerahan, permukaan rata, perabaan seperti spons, tepi
tumpul. Ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar
enam belas sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter.
 Berat empat ratus lima puluh gram. Pada pengirisan terdapat
darah warna merah gelap, encer dan
berbuih......................................................................................
⁻ Paru kiri :Terdiri dari dua baga, terdapat bintik perdarahan
pada selaput pembungkus paru – paru berwarna kelabu
kemerahan, permukaan rata, perabaan seperti spons, tepi
tumpul. Ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar empat
belas sentimeter, tinggi empat sentimeter. Berat empat ratus
lima puluh gram. Pada pengirisan terdapat darah warna
merah gelap, encer dan berbuih................................................
d. Rongga perut.....................................................................................................
 Dinding perut: Tidak ada kelainan........................................................
 Tirai usus: Menutupi sebagian besar usus............................................
 Hati: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar enam belas sentimeter,
tinggi dua belas sentimeter, berat seribu dua ratus lima puluh gram,
pada pengirisan keluar darah berwarna merah gelap dan encer
.................
 Limpa: Warna merah gelap, permukaan tidak lisut, perabaan kenyal,
ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua
sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada pengirisan keluar
darah berwarna merah gelap dan encer.................................................
 Ginjal....................................................................................................
- Ginjal kanan: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan
kenyal, pembungkus ginjal mudah dilepas, ukuran panjang
sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter,
berat seratus dua puluh lima gram. Pada piala ginjal tidak
ditemukan batu...............................................................................
- Ginjal kiri: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan
kenyal, kapsula mudah dilepas, ukuran panjang sepuluh
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat
seratus dua puluh lima gram. Pada piala ginjal tidak ditemukan
batu................................................................................................
 e. Rongga panggul...............................................................................................
 Kandung kencing: Tidak ada kelainan..................................................
 Prostat: Tidak ada kelainan...................................................................
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG.................................................
 Darah: Dilakukan untuk menentukan golongan darah korban dan
hasilnya adalah A

KESIMPULAN

Berdasarkan fakta – fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang jenazah laki – laki, umur
antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, kesan gizi cukup, warna kulit kuning
langsat. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka robek pada kepala
bagian kiri dan dahi bagian kanan, luka memar pada kepala bagian belakang dan pipi
kiri serta dada kiri dan pendarahan pada selaput otak keras dan lunak serta terdapat
tanda- tanda mati lemas. Penyebab kematian adalah kekerasan tumpul yang
mengakibatkan perdarahan diotak dan menekan batang otak sehingga mati
lemas…….........................................................

PENUTUP

Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter..........................................

Semarang, 3 Febuari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Wisnu