3.7.

Follow Up

23/02/2017 24/02/2017 25/02/2017 26/02/2017 27/02/2017

14.00
(Tiba 10.00 10.00 10.00 10.00
diruangan)
SUBJEKTIF
Panas (-) hari ke 6 (+) hari ke 7 (-) hari ke 8 (-) hari ke 9 (-) hari ke 10
Pusing + - - - -
Muntah - - - - -
Nyeri telan + + + + -
Otalgia -/+ -/+ -/+ -/- -/-
Pilek + + + + -
Susah bernafas + + + - -
BAB - - - - +
BAK + + + + +
Makan sedikit sedikit cukup cukup cukup banyak
Minum + + + + +
OBJEKTIF
KU Lemah, Lemah, Cukup, Cukup, Cukup,
kesadaran kesadaran kesadaran kesadaran kesadaran
compos mentis compos mentis compos mentis compos mentis compos mentis
Vital Sign
N (x/mnt) 120 110 112 110 100
RR (x/mnt) 28 24 24 24 24
T (0C) 36,6 38,3 36 36,6 36,3
TD (mmHg) 90/60 90/60 90/60 90/60 90/50
Pemeriksaan
Fisik
Kulit
- Ptechiae - - - - -
Kepala
-/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/-
- a/i/c/d -/-/-/-
- - - -
- Facial -
flushing
- - - -
- Edem -
palpebrae
- - - -
- Epistaksis -
Mulut
- Mukosa Kering Kering Basah Basah Basah
bibir
- Lidah kotor + + + - -
- Faring + + + + +
hipermi
- Tonsil + (T3/T4) + (T3/T4) + (T3/T3) + (T2/T3) + (T2/T3)
hiperemi
- Beslag +/+ +/+ +/+ -/+ -/-

28
 29

Pembesaran
+/- +/- +/- -/- -/-
KGB
Bullneck +/+ +/+ -/+ -/- -/-
Thorax
I: - Bentuk Normochest Normochest Normochest Normochest Normochest
- Retraksi - - - - -
Pa: Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
dada
Pe: Sonor + + + + +
A: - Vesikular +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
- Ronkhi -/- -/- -/- -/- -/-
- Wheezing -/- -/- -/- -/- -/-
Cor S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal,
bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (-
) ) ) ) )
Abdomen
- Inspeksi Flat Flat Flat Flat Flat
- Auskultasi BU (+) N BU (+) N BU (+) N BU (+) N BU (+) N
- Perkusi Timpani + Timpani + Timpani + Timpani + Timpani +
Shifting Shifting Shifting Shifting Shifting
dullness - dullness - dullness - dullness - dullness -
- Palpasi Soefl Soefl Soefl Soefl Soefl
Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan

Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen
tdk teraba tdk teraba tdk teraba tdk teraba tdk teraba
Turgor cepat Cepat cepat Turgor cepat Turgor cepat Turgor cepat
kembali kembali kembali kembali kembali
Ekstremitas
- Akral Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering
- CRT <2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk
Pmx
Penunjang:
- HB 12,3 g/dL
- HCT 36,9 %
- Trombosit 273.000 /µL
- Leukosit 8.050 /µL
- Swab - Pengecatan
tenggorokan - - - -
Neisser: bakteri
bentuk halter
(+)
- Pengecatan
Gram: bakteri
gram negative
(+)
ASSESMENT Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil
 30

PLANNING - Infus N2 12 - Infus N2 12 - Infus N2 12 - Infus N2 12 - Infus N2 12

tpm tpm tpm tpm tpm
- PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt
IU/IM IU/IM IU/IM IU/IM IU/IM
- Inj. ADS - Microlax sup
40.000 IK 1x1
 31

28/02/2017 01/03/2017 02/03/2017 03/03/2017 04/03/2017

10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
SUBJEKTIF
Panas (-) hari ke 11 (-) hari ke 12 (-) hari ke 13 (-) hari ke 14 (-) hari ke 15
Pusing - - - - -
Muntah - - - - -
Nyeri telan - - - - -
Otalgia -/- -/- -/- -/- -/-
Pilek - - - - -
Susah bernafas - - - - -
BAB - + + + +
BAK + + + + +
Makan cukup banyak cukup banyak cukup banyak cukup banyak cukup banyak
Minum + + + + +
OBJEKTIF
KU Tampak baik, Tampak baik, Tampak baik, Tampak baik, Tampak baik ,
kesadaran kesadaran kesadaran kesadaran kesadaran
compos mentis compos mentis compos mentis compos mentis compos mentis
Vital Sign
N (x/mnt) 110 100 110 110 100
RR (x/mnt) 24 24 24 24 24
T (0C) 36 36 36,3 36,5 36,5
TD (mmHg) 90/50 90/60 90/60 90/60 90/50
Pemeriksaan
Fisik
Kulit
- Ptechiae - - - - -
Kepala
-/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/-
- a/i/c/d -/-/-/-
- - - -
- Facial -
flushing
- - - -
- Edem -
palpebrae
- - - -
- Epistaksis -
Mulut
- Mukosa Basah Basah Basah Basah Basah
bibir
- Lidah kotor - - - - -
- Faring + - - - -
hipermi
- Tonsil + (T2/T3) - (T1/T2) - (T1/T2) - (T1/T2) - (T1/T2)
hiperemi
- Beslag -/- -/- -/- -/- -/-
 32

- -

Pembesaran
-/- -/- -/- -/- -/-
KGB
Bullneck -/- -/- -/- -/- -/-
Thorax
I: - Bentuk Normochest Normochest Normochest Normochest Normochest
- Retraksi - - - - -
Pa: Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
dada
Pe: Sonor + + + + +
A: - Vesikular +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
- Ronkhi -/- -/- -/- -/- -/-
- Wheezing -/- -/- -/- -/- -/-
Cor S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal, S1 S2 tunggal,
bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (- bising jantung (-
) ) ) ) )
Abdomen
- Inspeksi Flat Flat Flat Flat Flat
- Auskultasi BU (+) N BU (+) N BU (+) N BU (+) N BU (+) N
- Perkusi Timpani + Timpani + Timpani + Timpani + Timpani +
Shifting Shifting Shifting Shifting Shifting
dullness - dullness - dullness - dullness - dullness -
- Palpasi Soefl Soefl Soefl Soefl Soefl
Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan Nyeri tekan

Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen Hepar & spleen
tdk teraba tdk teraba tdk teraba tdk teraba tdk teraba
Turgor cepat Cepat cepat Turgor cepat Turgor cepat Turgor cepat
kembali kembali kembali kembali kembali
Ekstremitas
- Akral Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering Hangat, kering
- CRT <2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk <2 dtk
Pmx
Penunjang:
- HB
- HCT
- - - - -
- Trombosit
- Leukosit
- Swab
tenggorokan
ASSESMENT Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil Difteri Tonsil
- PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt - PPC 1 x 2jt
PLANNING
IU/IM IU/IM IU/IM IU/IM IU/IM
33