PROTOCOLO DE ATENCIÓN ENDODÓNCICA EN PACIENTES CON

TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

Con el envejecimiento se altera el proceso de remodelación ósea, volviéndose

desfavorable, produciéndose un aumento de la reabsorción y una reducción de la
formación ósea1.

Los bifosfonatos son los principales fármacos utilizados para resguardar la salud
esqueletal2, ya que preservan tanto la estructura como el contenido mineral del
tejido óseo. Son prescritos como agentes antirreabsorción que inhiben los
osteoclastos adjuntos a la matriz ósea y provocan su apoptosis1.

Los bifosfonatos se utilizan comúnmente no solo en el tratamiento de

enfermedades óseas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget, sino
también para el tratamiento y la prevención de la hipercalcemia maligna en los
pacientes con mieloma múltiple y en metástasis óseas de cáncer de mama y de
próstata4. Los bifosfonatos han tenido un efecto positivo en pacientes con cáncer
avanzado en el que se ve afectado el esqueleto 5.

Los bifosfonatos por vía oral (VO) están indicados para el tratamiento de la
osteoporosis, siendo esta enfermedad su indicación más común. La osteoporosis
puede estar presente en el contexto de otras enfermedades como enfermedad
intestinal inflamatoria o cirrosis biliar primaria, como resultado del uso de otros
fármacos, principalmente esteroides, o como consecuencia de la menopausia.
Independientemente de su etiología, los bifosfonatos junto al calcio y la vitamina D
juegan un papel fundamental en el tratamiento de la osteoporosis y también en la
osteopenia (17). Además son utilizados para tratar condiciones menos frecuentes
como la enfermedad de Paget y osteogénesis imperfecta en niños.

Bifosfonatos y su mecanismo de acción

A estos medicamentos se les conoce porque todas sus terminaciones acaban en

“dronatos”. En condiciones normales el remodelado óseo del esqueleto incluye un
proceso de resorción ósea (realizado por los osteoclastos), seguido de un proceso
de formación ósea (realizado por los osteoblastos), en lo que se denomina “unidad
multicelular básica”
Los bifosfonatos a través de su acción sobre los osteoclastos, producen una
disminución de la resorción ósea, con lo que predomina el proceso de la formación
ósea, consiguiendo un balance positivo de calcio y una mayor ganancia de masa
ósea.

La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (OMB) es el principal efecto adverso del

tratamiento con bifosfonatos. Es definida como una exposición del hueso
mandibular y/o maxilar que persiste por más de 8 semanas en pacientes que no
han recibido irradiación en esa región y que han recibido tratamiento con
bifosfonatos
En el año 2005 Sarathy et al.4 presentan 2 casos clínicos en que la endodoncia
sería un factor precipitante de OMB. En los 2 casos clínicos expuestos por
Sarathy, los individuos eran hombres mayores de 70 años con diabetes mellitus y
que se encontraban en tratamiento con múltiples fármacos con efectos
significativos en el metabolismo del calcio y/o angiogénesis, por lo que con tantas
variables sería difícil concluir una relación causa-efecto, aunque parece razonable
que algunas asociaciones podrían existir entre estos medicamentos y la
enfermedad.

Es importante enfatizar que en la revisión de Moinzadeh 8 se menciona que

algunos grupos de pacientes corren un riesgo especial, entre estos, aquellos
tratados con bifosfonatos endovenosos, u orales por más de 3 años que presenten
enfermedades sistémicas tales como diabetes, terapia con corticoides, entre otras.
Esto apoyaría la idea de Sarathy acerca de que hay otras variables que podrían
tener una injerencia en el desarrollo de OMB, no solo el hecho de que estén bajo
tratamiento con bifosfonatos.

En cuanto al manejo endodóntico e implicaciones clínicas en pacientes con riesgo

de OMB, Moinzadeh et al., en el año 2013, destacaron que existen 2 pasos
durante el tratamiento de endodoncia no quirúrgica que pueden ser capaces de
desencadenar el proceso fisiopatológico de OMB; estos son8:

 El odontólogo debe ser lo más cauteloso y atraumático posible en la colocación

de un clamp, esto lo enfatiza Gallego et al.7, quienes concluyeron que
el clamp puede causar un traumatismo en el tejido periodontal y en el hueso
marginal que podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de OMB. Nase y
Suzuki17 reportaron un caso en el que la corrección gingival sin osteotomía,
previa a la endodoncia no quirúrgica, condujo a OMB en un paciente medicado
con bifosfonatos orales durante 5 años.
 A pesar de que no hay evidencia clara de si la infección es un evento primario
o secundario en la fisiopatología de OMB, el microorganismo Actinomyces ha
estado presente una vez que la infección ha sido identificada. Se ha
demostrado que la microbiota de las lesiones periapicales refractarias al
tratamiento de endodoncia a menudo se componen de especies
deActinomyces. Por otra parte, aun cuando se siguen protocolos, la extrusión
de detritus más allá del foramen apical parece ser inevitable durante el
tratamiento endodóntico no quirúrgico. Esto plantea la inquietud de utilizar
cobertura con antibióticos profilácticos durante el tratamiento de endodoncia no
quirúrgico de un diente necrótico en pacientes que estén en tratamiento, o que
hayan recibido tratamiento con bifosfonatos. Esta pregunta no ha sido
contestada aún en la literatura8.

Se sugieren las siguientes recomendaciones basadas en la literatura:

 Es importante considerar en estos pacientes una interconsulta con el médico

tratante18.
 El enjuague bucal con clorhexidina unos minutos antes del comienzo del
tratamiento podría reducir la carga bacteriana de la cavidad oral, y su objetivo
sería reducir la bacteriemia ocasionada por cualquier traumatismo causado en
el tejido blando21.
 Una disminución o alteración en la vascularización es un factor de riesgo para
la osteonecrosis en general; el uso de anestésicos con vasoconstrictores
deben evitarse, porque los bifosfonatos ejercen una acción antiangiogénica .
 Evitar el uso de clamp o minimizar el traumatismo periodontal puede
representar un importante objetivo para la prevención de OMB 7. Debe
prestarse especial atención para evitar cualquier daño a los tejidos gingivales
durante la colocación de ellos24. Una alternativa puede ser el uso de cuñas
para estabilizar la goma dique reemplazando el clamp8.
 Debemos minimizar el traumatismo no solo marginal (posición del clamp), sino
también apical (por ejemplo, la longitud de instrumentación y obturación) 18. Se
debe evitar la permeabilidad del foramen, ya que podría aumentar la
bacteriemia inherente a cualquier procedimiento dental empeorando el
resultado del tratamiento25.
 Evitar la sobreobturación, ya que puede poner en peligro la efectividad del
tratamiento, provocando irritación y citotoxicidad alrededor de los tejidos.
 No existe evidencia ni consenso sobre la utilidad de administrar una dosis
profiláctica de antibióticos en los pacientes tratados con bifosfonatos previo al
tratamiento de endodoncia. Es importante evaluar el riesgo de desarrollar OMB
comparado con el eventual riesgo de reacciones adversas derivado del uso
rutinario de antibióticos. En los pacientes tratados con bifosfonatos orales por
más de 3 años, y con factores de riesgo concomitantes, la profilaxis antibiótica
de dosis única podría ser recomendable. En pacientes bajo tratamiento con
bifosfonatos endovenosos también se recomienda esta medida 8. La
presencia Actinomyces es común en OMB, el uso de amoxicilina aparecería
como primera opción2. Si varios dientes en el mismo paciente necesitan ser
tratados, deben programarse los tratamientos en una sola visita si es posible,
para necesitar solo una cobertura antibiótica8.
 No se recomienda el tratamiento de endodoncia quirúrgico y debe considerarse
contraindicado en los pacientes que están bajo tratamiento con pamidronato o
zolendronato4.
 La interrupción del tratamiento con bifosfonatos endovenosos no ofrece ningún
beneficio a corto plazo. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten
la interrupción a largo plazo puede ser beneficiosa para estabilizar los sitios
con OMB, reduciendo el riesgo de un nuevo sitio en donde se desarrolle OMB
y reduciendo los síntomas clínicos5. La interrupción del tratamiento con
bifosfonatos orales en pacientes con OMB se ha asociado con una gradual
mejora clínica en la enfermedad. Debe hacerse en consenso con el médico
tratante5.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN ENDODÓNCICA PARA PACIENTES CON

VIH/SIDA.
Es primordial recordar la importancia del papel que debe asumir el clínico en la
detección precoz del paciente infectado por el VIH, que desconoce su situación, o
que en algunos casos no divulga su condición de seropositividad. Por lo que el
odontólogo o el endodoncista en este caso, debe estar muy bien informado sobre
la patogénesis e historia natural de esta enfermedad y saber reconocer los signos
o síntomas de la infección, cuyas manifestaciones iniciales en muchas ocasiones
se presentan en cavidad bucal.

El número de pacientes con complicaciones infecciosas que acuden a consulta

odontológica va en aumento. El diagnóstico y el tratamiento eficaz de estos
trastornos mediante un seguimiento atento y la cooperación entre los médicos del
paciente y el especialista dental, permiten asegurar un progreso significativo en el
tratamiento de estos paciente. Los pacientes considerados con sospecha de
infección por VIH se le debe indicar una prueba diagnóstica para la detección de
anticuerpos contra VIH (ELISA)

La prueba de detección de anticuerpos puede tener resultado negativo, positivo o

indeterminado. El resul tado negativo descarta el diagnóstico; pero si se tiene una
alta sospecha debe ser repetido a los tres o seis meses. El resultado positivo o
indeterminado, no es definitivo; pero existe una altaprobabilidad de que al
confirmar la prueba, sea positiva.

Es conveniente con estos resultados , referir al paciente a médicos especializados

para realizar la segunda prueba confirmatoria de Western Blot, y para asistencia
completa del paciente .

Aunque numerosos autores coinciden en que no existe contraindicación médica

para la terapia endodóncica, es importante entender cómo la condición física de
un individuo, su historia médica y el empleo de algunas drogas afectan
significativamente el curso del tratamiento o el pronostico.

Se sugieren las siguientes recomendaciones

 Glick, Trope et al, determinaron la presencia del VIH en el tejido pulpar de

pacientes VIH+, por lo cual, los instrumentos usados durante la apertura de la
cámara de acceso y el desbridamiento, limpieza y conformación de los
conductos deben ser manipulados con la misma precaución que otros
instrumen tos cortantes.
 El almacenamiento de instrumentos contaminados en esponjas húmedas no
parece ser adecuado ya que se conoce su posible contaminación34, 35 .
 La incidencia de complicaciones durante la terapia endodóncica convencional,
es similar a la observada en individuos no infectados. Habitualmente pueden
controlarse con antinflamatorios no esteroideos y antibióticos; en
consecuencia, se ha sugerido que en los pacientes VIH-positivos no es
 necesario adoptar medidas especiales, ni administrar antibióticos ni
antinflamatorios de forma profiláctica.
 Se ha sugerido que el tratamiento de conductos y la cirugía apical en los
pacientes VIH-positivos deben efectuarse precozmente, y que la actitud
terapéutica estará condicionada 75 por la sintomatología, la existencia de
tratamiento endodóncico previo, la importancia del diente afectado, el estado
bucal del paciente, y el estadio de la infección por el VIH.
 El aislamiento absoluto del diente con dique de goma y el mantenimiento de
una rigurosa cadena aséptica, son procedimientos de fundamental importancia
en la ejecución del tratamiento, cuya finalidad es impedir la penetración de
gérmenes hacia el sistema de conductos y facilitar la eliminación o disminución
de los que allí se encuentran; mediante el uso de irrigantes, los medicamentos
antisépticos y la completa limpieza y conformación del sistema de conductos
radiculares.
 En algunos pacientes VIH-positivos que presentaban dientes con tratamientos
de conducto previos y lesiones periapicales radiolúcidas, se encontró que
permanecieron asintomáticos durante largos períodos de seguimiento. Sin
embargo, también se han descrito casos aislados de exacerbaciones de
periodontitis periapical en estadios avanzados de la infección por el VIH. Es
necesario realizar la repetición de tratamientos de conducto en estos casos ya
que constituyen focos infecciosos que pueden agudizarse en estadios
avanzados de la enfermedad.

La prioridad en el tratamiento de pacientes con infección por el VIH, es la

eliminación de focos potenciales de infección, ya que las infecciones bucales no
tratadas pueden ser fatales. Las modificaciones del tratamiento dental deben
basarse en la salud del paciente, la severidad de la enfermedad y el pronóstico de
pacientes sintomáticos, en conjunto con el tratamiento de complicaciones
sistémicas.

La principal consideración en la atención de pacientes con VIH/SIDA es

determinar su recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral, otros aspectos incluyen
la presencia y estatus de las infecciones oportunistas y la medicación que el
paciente puede estar tomando por terapia o por profilaxis para las infecciones
oportunistas

Los pacientes VIH+ asintomáticos, pueden recibir cual quier tratamiento

odontológico que sea indicado, esto se basa en que generalmente su recuento de
CD4 es superior a 400. Los pacientes con sintomatología en el estadio temprano
del SIDA, con un recuento de CD4

Los autores afirman que, cuando se realizan tratamientos endodónticos en dientes

con vitalidad pulpar, manteniendo una cadena aséptica rigurosa, la posibilidad de
producir una bacteriemia es casi nula.
Inmediatamente después de la apertura de cámara de acceso, que debe ser
realizada con un adecuado aislamiento absoluto, se combate una posible infección
superficial con el empleo de irrigantes bactericidas como el hipoclorito de sodio
5,25 %. Solamente después de esta conducta se procede a explorar el conducto y
realizar la conductometría para posteriormente realizar la ex tirpación pulpar.
De igual forma se debe proceder en los dientes con pulpa necrótica, para
neutralizar de manera cuidadosa el contenido séptico del conducto, se recomienda
el uso del hipoclorito de sodio en concentraciones que pueden variar desde 0,5%
h asta un 4 a 6%49 .

Pacientes de alto riesgo ante las infecciones dentales.

En estos pacientes se recomienda (de acuerdo a la AAE, 10/97):

Amoxilina, 3 g. 1 hora antes del tratamiento;
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina, 600 mg oral 1 hora antes del tratamiento
o
Cephalexina, 2 g. oral 1 hora antes del tratamiento
o
Azithromicina o Clarithomicina, 500 mg 1 hora antes del tratamiento

Barreras protectoras para el personal de salud

1. Guantes de látex, nitrilo o guantes sin látex para personas alérgicas. En este
punto el personal puede contemplar, según el caso por tratar, el uso de doble
guante.
2. Protectores oculares (anteojos neutros de seguridad, visores, máscaras de
protección facial).
3. Mascarilla (cubre bocas).
4. Ropa de trabajo (gabachas, ropa quirúrgica, bata), desechables o de tela.
5. Aislamiento del espacio en el que se va a realizar un procedimiento clínico, por
medio de la utilización de campos quirúrgicos.
6. Aplicación de cobertores para las mangueras, accesorios, piezas de mano,
taladros, piezas de mano de fotocurado, unidades ultrasónicas y la propia unidad
dental.
7. Protectores para manijas, agarraderas y todos los accesorios que se van a
utilizar.
8. Aislamiento del campo operatorio mediante dique de goma. Esta medida es
opcional dependiendo el procedimiento que deba realizar. Se sugiere para los
procedimientos relacionados con operatoria dental y endodoncia.
9. Succión de alto poder, con unidades que garanticen la bioseguridad del
ambiente de trabajo.