HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRE: Andrade Romero Francisca

 EDAD: 52 años
 SEXO: Femenino
 ESTADO CIVIL: Casada
 RAZA: Mestizo
 RELIGION: Católica
 NACIONALIDAD: Ecuatoriana
 PROCEDENCIA: Cañar
 RESIDENCIA: Azogues
 OCUPACION: Ama de Casa
 INSTRUCCIÓN: Primaria
 TIPO DE SANGRE: ORH+
 FECHA DE CONSULTA: 09/12/2017
 FUENTE: Directa confiable

2. MOTIVO DE CONSULTA: control de fractura de fémur derecho

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 52 años de edad, acude a control de fractura de fémur
derecho causado en accidente de tránsito, hace aproximadamente 10
años, motivo por el cual la paciente se la ingresa a esta casa de Salud
donde facultativo deriva a cirugía para su respectiva valoración e
intervención quirúrgica. Paciente refiere que hace aproximadamente tres
meses luego de la cirugía, al cuadro se le suma osteomielitis, que se
extiende comprometiendo la articulación de la rodilla derecha provocando
desgaste de la misma.
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Patológicos:
 Hipertensión arterial diagnosticada hace 9 años en tratamiento
regular con Losartan 100 mg.
 Diabetes mellitus tipo II hace 5 años en tratamiento regular con
metformina 850 mg.

Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno

Alergias: No refiere.
No Patológicos:
 Hábitos tóxicos: Ninguno
 Hábitos Fisiológicos:
Alimentación: Adecuada baja en sal, 3 veces al día.
Sueño: Paciente duerme durante periodos de 6 a 8 horas.
Micción: Realiza micción 5 veces al día.
Evacuaciones: 1 vez al día.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

No refiere.

6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Paciente de clase media, vive con su esposo y 3 hijos, con quienes
mantiene una buena relación, cuenta con una casa en arriendo de bloque,
ubicada en Azogues, y posee todos los servicios básicos.

7. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SITEMAS:

 Aparato ocular:
Agudeza visual disminuida en ambos ojos.
Demás aparatos y sistemas en aparente buen estado.

8. EXÁMEN FÍSICO GENERAL:

 Signos vitales
- PA: 140/90 mmHg
 - Temperatura: 36.5 ºC
- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
- Pulso: 82 ppm
- SO2: 90%

 Datos antropométricos
- Estatura: 1.52 ctm
- Peso: 65 kg
- IMC: 28.13 kg/mts2

 Apariencia general: Regular.

 Facie: Facie Álgica.
 Actitud: Decúbito dorsal.
 Piel y Faneras

- Piel: Normoelástica. Abundante panículo adiposo.

- Uñas: Llenado capilar de 2 segundos.

9. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL:

 Cabeza
- Cráneo: Normocefálico de tamaño y volumen normal.
- Cabello: Implantación normal, no desprendible a la tracción, fino.
- Cara: Forma redondeada, y simétrica.
- Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Agudeza visual
disminuida en ambos ojos.
- Cejas: Pobladas y simétricas.
- Nariz: Fosas nasales permeables.
- Boca: Mucosas orales semi-húmedas.
- Oídos: CAE permeable, de implantación normal.

 Cuello: Largo y simétrico, no se palpa adenopatías, ni puntos

dolorosos a la digito presión, no se ausculta soplo carotideo.
 Tórax

- Inspección: Simétrico sin presencia de cicatrices.

- Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada, en ambos
campos pulmonares.
- Percusión: Claro pulmonar.
- Auscultación: Murmullo vesicular presente. No se ausculta ruidos
sobre agregados.

 Corazón
- Inspección: Choque de punta en línea medio clavicular el 5to
espacio intercostal izquierdo.
- Percusión: Matidez cardíaca.
- Auscultación: Ruidos cardíacos r1 y r2 sincrónicos con el pulso.

 Abdomen:
- Inspección: Simétrico, sin presencia de cicatrices
- Palpación: Blando depresible, sin dolor a la palpación.
- Percusión: Timpánico, matidez hepática.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

 Región lumbar: Sin alteraciones.

 Región genital: No valorada.
 Región anal: No valorada.
 Sistema msculo esquelético- Extremidades:

- Inspección: muslo derecho con vendas elásticas, visiblemente

edematizada. No hay alteraciones en otras partes del cuerpo.
Herida en el tercio superior de la cara lateral del muslo derecho.
- Palpación: Se palpa deformidad en muslo derecho. No hay
alteraciones en otras extremidades. Extremidad derecha
hiperemica.
- Movimiento: Limitación funcional para elevar la extremidad
derecha. Movimiento conservado en otras extremidades.
 - Medición: Existe un ligero acortamiento de la extremidad
derecha.
- Articulaciones: No hay crepitaciones ni limitación de
movimiento pasivo y activo en las articulaciones adyacentes a
la lesión.
- Examen vasculonervioso: No hay alteraciones nerviosas
motoras ni sensitivas. Pulso pedio y tibial posterior sin
alteraciones.

10. EXAMEN NEUROLÓGICO:

 Pares craneales:

- I par Olfatorio Normal

- II –III-IV-VI Agudeza visual disminuida en ambos
ojos.
- V par Trigémino No valorado
- VII par Facial Normal
- VIII par Vestíbulo coclear Normal
- IX par Glosofaríngeo Normal
- X par Neumogástrico Normal

- XI par Nervio espinal No valorado

- XII par Hipogloso Normal

11. SISTEMA MOTOR:

 Motilidad tono y fuerza disminuidas en miembro inferior derecho.
 Marcha: Con apoyo (bastón).

12. REFLEJOS:
 Superficiales
Presentes
 Profundos
Presentes
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RX:

PLAN TERAPÉUTICO

Tratamiento

- Cipofloxacino: 30mg
- Ibuprofeno: 400mg

MARCO TEÒRICO:
OSTEOMIELITIS:
La Osteomielitis Aguda se describe como una infección ósea multifacética,
común tanto en niños como adultos; progresiva y que ocasiona destrucción
inflamatoria, infecciosa e isquémica de los tejidos esqueléticos con infarto óseo,
formación de hueso reactivo (involucro) y fistulización.(1)

ETIOLOGÍA
• Adultos, estafilococos aureus.

CLASIFICACIÓN
El lugar de la afectación de osteomielitis se determina por los mecanismos de
llegada de los gérmenes a los huesos ya sea por vía hematógena, por
continuidad con o sin afección vascular y por implantación directa. (1)
Osteomielitis hematógena : la vía más frecuente y se da por microorganismos
trasportados por la sangre. El sitio de afección más frecuente es la epífisis y
metáfisis de los huesos largos y son más habituales en las extremidades
inferiores que en las superiores
Osteomielitis por continuidad: secundaria a una artritis séptica, el proceso es
similar a la hematógena.
Osteomielitis crónica: es ocasionada por una osteomielitis aguda tratada
incorrectamente, por un traumatismo o diseminación de partes blandas en
adultos mayores, inmunosuprimidos, diabéticos y adictos intravenosos(1)
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis
Se deben conocer datos del paciente entre ellos edad, actividad laboral,
antecedentes personales patológicos, antecedente de traumatismo, limitación
funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características del dolor,
síntomas asociados, uso de drogas intravenosas. (1)

• Exploración física
1. Hematógena:
Se inicia bruscamente con dolor local, fiebre y limitación del movimiento de la
extremidad afectada. Posteriormente se presenta hipersensibilidad, eritema e
inflamación regional. Se observa resistencia al movimiento pasivo. Los músculos
vecinos al foco infeccioso se tornan espásticos
2. Osteomielitis consecutivas a infecciones de partes blandas:
Frecuentemente el diagnóstico no se efectúa hasta que se vuelve crónica. El
dolor, la fiebre y la inflamación debido a la osteomielitis aguda son atribuidas al
proceso infeccioso de partes blandas.
3. Osteomielitis que siguen a heridas traumáticas:
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, tumefacción, dolor y limitación de
movimientos. Los huesos más afectados son la tibia, el fémur y en menor grado
los de los miembros superiores. (1)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIOS Y MICROBIOLOGÍA
Elevación de (VES). Se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis
no complicada y en un 25% de los casos, no presenta incremento en fases
iniciales. (1)
Proteína C reactiva se eleva en las primeras 8 horas, es útil para el seguimiento
y para diferenciar formas complicadas.
Estas dos pruebas de laboratorio se utilizan tanto para diagnóstico como para
seguimiento al tratamiento.
Otros exámenes: conteo de glóbulos blancos debido al aumento en los
leucocitos y hemocultivos que son positivos .
El mejor criterio diagnóstico para la osteomielitis es un cultivo positivo de la
biopsia de hueso, y una histopatología consistente con necrosis, sin embargo
los hemocultivos positivos, pueden obviar la necesidad de una biopsia ósea, si
existe evidencia clínica y radiológica compatible con osteomielitis. (1)
 RADIOGRAFÍAS SIMPLE
Es la técnica inicial en la valoración del paciente con sospecha de Osteomielitis.
Este estudio nos permite evaluar signos indirectos como el aumento de partes
blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos a los
tres días de la infección. Nos sugerir el diagnóstico positivo pero nunca
descartarlo. (1)
 ULTRASONIDO
La ecografía, es una técnica rápida e inocua, útil en regiones de difícil valoración
por la instrumentación ortopédica, no utiliza radiación ionizante,y ofrece
imágenes en tiempo real. También es capaz de localizar el sitio y la extensión de
la infección, identificar factorestales como cuerpos extraños o fístulas, y
proporciona una guía para la aspiración o biopsia. (1) Además nos permite
valorar la vascularización de las partes blandas en pacientes con sospecha en
el pie diabético, por medio del Doppler.
 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografía computada es más adecuada para detectar secuestros,trayectos
y abscesos de tejidos blandos; sin embargo es la menos útil para valorar la
patología en cuestión. (1)

ANALISIS

Bibliografía:
1. Solano MJR, Rodríguez PV. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
RADIOLÓGICAS Y DE LABORATORIO. Rev MEDICA COSTA RICA
Centroam. 2015;72(615):347–354.