Вы находитесь на странице: 1из 336

Pediatric

Nutrition
in Practice
Практические аспекты
педиатрической диетологии

Editor

B. Koletzko
Co-Editors
P. Cooper
M. Makrides
C. Garza
R. Uauy
W. Wang
Практические аспекты педиатрической диетологии
Практические аспекты
педиатрической диетологии
Редактор

Бертольд Колецко (Berthold Koletzko) Мюнхен


Соредакторы

Питер Купер (Peter Cooper) Йоханнесбург


Мария Макридес (Maria Makrides) Северная Аделаида
Кутберто Гарза Бостон (Cutberto Garza Boston) Массачусетс
Рикардо Вей (Ricardo Uauy) Сантьяго де Чили
Вейпинг Ванг (Weiping Wang) Шанхай

70 рисунков ( 29 цветных), а также 119 таблиц, 2008 г.

Базель • Фрайбург • Париж • Лондон • Нью-Йорк •


Бангалор • Бангкок • Шанхай • Сингапур • Токио • Сидней
Письменный отказ от ответственности. Все материалы, содержащиеся в этой публикации,—  это исключительно утверждения, мнения
и данные авторов и соавторов статей, но не издателя или редактора (редакторов). Публикация рекламы в данной книге не является
гарантией, индоссамента, или одобрения рекламируемых продуктов или услуг, или доказательством их эффективности, качества
или безопасности. Издатель, редактор (редакторы) и Институт питания Нестле не несут ответственности за любой вред, причиненный
лицу или частной собственности вследствие каких‑либо идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в данной книге.
Дозировка препаратов. Авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и доза препарата, указанные
в данном тексте, соответствуют современным рекомендациям и практике на момент публикации. Однако, учитывая продолжающиеся
исследования, изменения регулирующих документов, а также постоянное обновление информации, связанной с медикаментозной
терапией и реакциями на лекарственные препараты, читатель должен изучить вкладыш к каждому препарату, чтобы учесть внесен‑
ные в его текст изменения касательно показаний к применению, дозировки, а также для ознакомления с добавленными предупрежде‑
ниями и мерами предосторожности. Это особенно важно, если речь идет о новом препарате и / или препарате, который используется
нечасто.
Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть переведена на другой язык, воспроизведена или использова‑
на в какой‑либо форме или при помощи каких‑либо средств, электронных или механических, включая фотокопирование, запись, полу‑
чение микрофиш, или при помощи любой системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения правообладателя.
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, П / О CH-4009, Базель (Швейцария)
www.karger.com
Содержание

Содержание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Список авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV

1 Общие аспекты питания детей

1.1 Рост ребенка


Ким Флейшер Микаэльсен (Kim Fleischer Michaelsen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.2.1 Клиническая оценка и антропометрия


Джон В.Л. Пунтис (John W.L. Puntis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2.2 Анамнез и потребление питательных веществ


Роксана Вальдес-Рамос (Roxana Valdes-Ramos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.3 Использование технических показателей при оценке питания


Хиллари Бурдетт (Hillary Burdette) • Бабетт Земел (Babette Zemel) • Вирджиния А. Сталлингс (Virginia A. Stallings) . . . . . 17

1.2.4 Использование лабораторных показателей при оценке питания


Райан Хаймс (Ryan Himes) • Роберт Шульман (Robert Shulman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.3.1 Показатели потребления питательных веществ: теория и практика


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.3.2 Энергетические потребности младенцев, детей и подростков


Нэнси Бут (Nancy Butte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.3.3 Белок
Поль Пенше (Paul Pencharz) • Раджавель Эланго (Rajavel Elango) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

1.3.4 Перевариваемые и неперевариваемые углеводы


К. Лоренс Кайен (C. Lawrence Kien). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.3.5 Жиры
Патриция Мена (Patricia Mena) • Рикардо Вей (Ricardo Uauy). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

1.3.6 Жидкости и электролиты


Джордж Дж. Фукс (George J. Fuchs). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.3.7 Витамины и микроэлементы
Ноэль Соломонс (Noel Solomons). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

1.4 Физическая активность: Влияние на здоровье ребенка и потребности в питательных веществах


Роберт М. Малина (Robert M. Malina). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

1.5 Питание в период раннего развития и здоровье в долгосрочной перспективе


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.6 Безопасность продуктов


Хильдегард Прцирембель (Hildegard Przyrembel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

1.7 Развитие желудочно-кишечного тракта, переваривание и всасывание нутриентов


Майкл Дж. Лентц (Michael J. Lentze). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

1.8 Микробиота кишечника у детей раннего возраста


Сеппо Салминен (Seppo Salminen) • Мими Танг (Mimi Tang). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

2 Питание здоровых новорожденных, детей и подростков

2.1 Грудное вскармливание


Ким Флейшер Михаэльсен (Kim Fleischer Michaelsen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

2.2 Искусственное вскармливание


Доминик Терк (Dominique Turck). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

2.3 Маркетинг заменителей грудного молока


Винодини Редди (Vinodini Reddy). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

2.4 Прикормы
Мэри Фьютрелл (Mar y Fewtrell). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

2.5 Профилактика аллергии при помощи диетотерапии в период раннего развития


Сибилл Колецко (Sibylle Koletzko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

2.6 Дети раннего возраста, дошкольники и дети школьного возраста


Хильдегард Прцирембель (Hildegard Przyrembel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

2.7 Подростки
Луис А. Морено (Luis A. Moreno). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

2.8 Критические этапы при переходе от детства к взрослому периоду жизни в популяциях с низким
уровнем дохода
Мауро Фисберг (Mauro Fisberg) • Марсия Витоло (Marcia Vitolo) • Мара Андреа Валверде (Mara Andréa Valverde). . . . 127

2.9 Предпочтения в питании, культурные влияния и пищевой переход — описание ситуации в Японии
Юихиро Ямаширо (Yuichiro Yamashiro). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

2.10 Питание в период беременности и грудного вскармливания


Рената Л. Бергман (Renate L. Bergmann) • Карл Е. Бергман (Karl E. Bergmann). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

2.11 Вегетарианские диеты


Джул Толбум (Jules Tolboom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

3 Специфические требования к питанию при особых обстоятельствах и заболеваниях

3.1 Первичное и вторичное недостаточное питание


Краизид Тонтисирин (Kraisid Tontisirin) • Лалита Баттачарджи (Lalita Bhattacharjee). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

VI
3.2 Дефицит железа и других нутриентов
Ноэль В. Соломонс (Noel W. Solomons). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

3.3 Поддерживающее энтеральное питание


Санджа Колачек (Sanja Kolaček). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

3.4 Поддерживающее парентеральное питание


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

3.5 Избыточный вес и ожирение


Мартин Вабитш (Martin Wabitsch). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

3.6 Острая и хроническая диарея


Зульфикар Бхутта (Zulfiqar Bhutta). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

3.7 ВИЧ и СПИД


Арун Салуджи (Haroon Saloojee) • Питер Купер (Peter Cooper). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

3.8 Холестатические заболевания печени


Эдмонд Рингз (Edmond Rings). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

3.9 Заболевания, связанные с мальабсорбцией, и синдром короткого кишечника


Оливер Гуле (Olivier Goulet). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

3.10 Целиакия
Стефано Гуандалини (Stefano Guandalini). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

3.11 Пищевая непереносимость и аллергия


Ральф Г. Хайне (Ralf G. Heine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3.12 Регургитация и гастроэзофагальный рефлюкс


Таджас Мета (Tejas Mehta) • Бенджамин Голд (Benjamin Gold). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

3.13 Нарушения питания


Ричард М. Кац (Richard M. Katz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

3.14 Недоношенные новорожденные дети с низким весом при рождении


Экхард Е. Зиглер (Ekhard E. Ziegler). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

3.14.1 Кормление детей с низким весом при рождении в условиях дефицита продуктов питания
Фредерик Н. Уор (Fredrick N. Were). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

3.15 Сахарный диабет и врожденные ошибки метаболизма


Хансйосеф Бельс (Hansjosef Böhles). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

3.16 Гиперхолестеринемия
Бертольд Колецко (Berthold Koletzko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

3.17 Энтеральное питание при воспалительном заболевании кишечника


Энн М. Гриффитс (Anne M. Griffiths) • Меган Каррикато (Megan Carricato). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

3.18 Питание при муковисцедозе


Майкл Вилшански (Michael Wilschanski). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

3.19 Болезни сердца


Мишель Стелцер (Michelle Steltzer). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

3.20 Болезни почек


Лесли Риз (Lesley Rees) • Жан-Пьер Жирно (Jean-Pierre Guignard). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

3.21 Нервная анорексия и нервная булимия


Асценсион Маркос (Ascensión Marcos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

VII
3.22 Гематологические онкологические заболевания
Джон В. Л. Пунтис (John W. L. Puntis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

3.23 Интенсивная терапия


Джесси Халст (Jessie Hulst) • Ханс Ван Гудовер (Hans Van Goudoever). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

4 Приложения

4.1 Стандарты роста детей, разработанные ВОЗ


Мерседес де Онис (Mercedes de Onis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

4.2 Диаграммы роста CDC и стран Евросоюза


Экхард Зиглер (Ekhard Ziegler). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

4.3 Референсные уровни потребления питательных веществ для новорожденных, детей и подростков


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko) • Мария Хермозо (Maria Hermoso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

4.4 Как кормить ребенка — советы родителям


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko) • Катарина Докупил (Katharina Dokoupil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

4.5 Рост потребления энергии и нутриентов с пищей


Бертольд Колецко (Berthold Koletzko) • Катарина Докупил (Katharina Dokoupil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

5 Индекс

Индекс авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

VIII
Список авторов

Karl E. Bergmann Megan Carricato


Departments of Pediatrics and Obstetrics Gastroenterology, Hepatology & Nutrition
Charité University Medicine Berlin The Hospital for Sick Children
Augustenburger Platz 1 555 University Avenue
DE–13353 Berlin (Germany) Toronto, Ont. M5G 1X8 (Canada)
E-Mail karl.bergmann@charite.de E-Mail megan.carricato@sickkids.ca

Renate L. Bergmann Peter Cooper


Departments of Pediatrics and Obstetrics Department of Paediatrics
Charité University Medicine Berlin University of the Witwatersrand & Johannesburg Hospital
Augustenburger Platz 1 Private Bag X39
DE–13353 Berlin (Germany) Johannesburg 2000 (South Africa)
E-Mail renate.bergmann@charite.de E-Mail peter.cooper@wits.ac.za

Lalita Bhattacharjee Mercedes de Onis


National Food Policy Capacity Strengthening Programme Department of Nutrition
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization
House 37, Road 8, Dhanmondi R/A Avenue Appia 20
Dhaka 1205 (Bangladesh) CH–1211 Geneva 27 (Switzerland)
E-Mail Lalita.Bhattacharjee@fao.org E-Mail deonism@who.int

Zulfiqar Ahmed Bhutta Katharina Dokoupil


Husein Lalji Dewraj Professor & Chairman LMU Munich
Department of Paediatrics & Child Health Dr. von Hauner Children’s Hospital
Aga Khan University Lindwurmstrasse 4
Karachi 74800 (Pakistan) DE–80337 Munich (Germany)
E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu E-Mail katharina.dokoupil@med.uni-muenchen.de

Hansjosef Böhles Rajavel Elango


Department of Pediatrics Physiology and Experimental Medicine Division
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Research Institute
Johann Wolfgang Goethe University The Hospital for Sick Children
Theodor Stern Kai 7 Toronto, Ont. M5G 1X8 (Canada)
DE–60590 Frankfurt-am-Main (Germany) E-Mail rajavel.elango@sickkids.ca
E-Mail hansjosef.boehles@kgu.de
Mary Fewtrell
Nancy F. Butte Childhood Nutrition Research Centre
USDA/ARS Children’s Nutrition Research Center UCL Institute of Child Health
Baylor College of Medicine 30 Guilford Street
1100 Bates Street London WC1N 1EH (UK)
Houston, TX 77030 (USA) E-Mail m.fewtrell@ich.ucl.ac.uk
E-Mail nbutte@bcm.edu
Mauro Fisberg Maria Hermosa
Federal University of Sao Paulo LMU Munich
Nutrition Center, Sao Marcos University Dr. von Hauner Children’s Hospital
Rua Botucatu 715, Vila Clementino Lindwurmstrasse 4
04023-062 Sao Paulo (Brazil) DE–80337 Munich (Germany)
E-Mail fisberg@uol.com.br E-Mail maria.hermosa@med.uni-muenchen.de

George J. Fuchs Ryan W. Himes


Departments of Pediatric Gastroenterology, Hepatology Section of Pediatric Gastroenterology
and Nutrition Texas Children’s Hospital
University of Arkansas for Medical Sciences Baylor College of Medicine
Mail stop 512-7 6621 Fannin St, CCC 1010.00
4301 West Markham Street Houston, TX 77030 (USA)
Little Rock, AR 72205 (USA) E-Mail himes@bcm.tmc.edu
E-Mail fuchsgeorgej@uams.edu
Jessie M. Hulst
Benjamin D. Gold Department of Pediatrics
Division of Pediatrics and Microbiology, Sophia Children’s Hospital
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Erasmus Medical Center
Emory University School of Medicine PO Box 2060
2015 Uppergate Drive NE NL–3000 CB Rotterdam (The Netherlands)
Atlanta, GA 30322 (USA) E-Mail j.hulst@erasmusmc.nl
E-Mail ben_gold@oz.ped.emory.edu
Richard M. Katz
Olivier Goulet Mount Washington Pediatric Hospital
Hôpital Necker – Enfants Malades 1708 West Rogers Avenue
149 Rue de Sèvres Baltimore, MD 21209 (USA)
FR–75743 Paris Cedex 15 (France) E-Mail rkatz@jhmi.edu
E-Mail olivier.goulet@nck.ap-hop-paris.fr
Craig Lawrence Kien
Anne M. Griffiths E203 Given Medical Building, Given Room C417
Hospital for Sick Children University of Vermont
555 University Avenue 89 Beaumont Avenue
Toronto, Ont. M5G 1X8 (Canada) Burlington, VT 05405 (USA)
E-Mail anne.griffiths@sickkids.ca E-Mail cl.kien@uvm.ed

Stefano Guandalini Sanja Kolaček


Pediatric Gastroenterology, MC 4065 Department of Pediatrics
University of Chicago Children’s Hospital Zagreb
5839 South Maryland Avenue Referral Center for Pediatric Gastroenterology & Nutrition
Chicago, IL 60637 (USA) Klaićeva 16
E-Mail sguandalini@peds.bsd.uchicago.edu CRO–10000 Zagreb (Croatia)
E-Mail sanja.kolacek@kdb.hr
Jean-Pierre Guignard
Lausanne University Medical School Berthold Koletzko
CHUV-BP 11 LMU Munich
CH–1011 Lausanne (Switzerland) Dr. von Hauner Children’s Hospital
E-Mail Jean-Pierre.Guignard@chuv.ch Lindwurmstrasse 4
DE–80337 Munich (Germany)
Ralf G. Heine E-Mail berthold.koletzko@med.uni-muenchen.de
Department of Gastroenterology & Clinical Nutrition
Royal Children’s Hospital, Melbourne Sibylle Koletzko
University of Melbourne LMU Munich
Parkville, Vic. 3052 (Australia) Dr. von Hauner Children’s Hospital
E-Mail ralf.heine@rch.org.au Lindwurmstrasse 4
DE–80337 Munich (Germany)
E-Mail sibylle.koletzko@med.uni-muenchen.de

X
Michael J. Lentze John W.L. Puntis
Zentrum für Kinderheilkunde Department of Gastroenterology
Adenauerallee 119 Room 142 B Floor, Clarendon Wing
DE–53113 Bonn (Germany) General Infirmary at Leeds
E-Mail michael.lentze@ukb.uni-bonn.de Belmont Grove
Leeds LS2 9NS (UK)
Ascensión Marcos E-Mail john.puntis@leedsth.nhs.uk
Immunonutrition Research Group
Department Metabolism and Nutrition Vinodini Reddy
Instituto del Frío C/José Antonio Novais, 10 Nutrition Consultant
ES–28040 Madrid (Spain) 503 Mount Meru Apt.
E-Mail amarcos@if.csic.es Banjara Hills, Road No. 5
Hyderabad 500034 (India)
Robert M. Malina E-Mail vinodinireddy@hotmail.com
10735 FM 2668
Bay City, TX 77414 (USA) Lesley Rees
E-Mail rmalina@skyconnect.net Renal Office
Gt Ormond St Hospital for Sick Children NHS Trust
Tejas R. Mehta Gt Ormond Street
Divison of Pediatric Gastroenterology, London WC1N 3JH (UK)
Hepatology and Nutrition E-Mail REESL@gosh.nhs.uk
Emory University School of Medicine
2015 Uppergate Dr., NE Edmond H.H.M. Rings
Atlanta, GA 30322 (USA) Department of Pediatrics
E-Mail tejas_ mehta@oz.ped.emory.edu Beatrix Children’s Hospital
University Medical Center
Patricia Mena University of Groningen
INTA, University of Chile POB 30.001
Casilla 138-11 NL–9700 RB Groningen (The Netherlands)
Santiago de Chile (Chile) E-Mail e.h.h.m.rings@bkk.umcg.nl
E-Mail pmena@inta.cl
Seppo Salminen
Kim Fleischer Michaelsen Functional Food Forum
Departments of Paediatric Nutrition University of Turku
and Human Nutrition, Faculty of Life Sciences FN–20014 Turku (Finland)
University of Copenhagen E-Mail seppo.salminen@utu.fi
Rolighedsvej 30
DK–1958 Frederiksberg C (Denmark) Haroon Saloojee
E-Mail kfm@life.ku.dk Department of Paediatrics
University of the Witwatersrand &
Luis A. Moreno Johannesburg Hospital
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Private Bag X39
Universidad de Zaragoza Johannesburg 2000 (South Africa)
C/Domingo Miral s/n E-Mail haroon.saloojee@wits.ac.za
ES–50009 Zaragoza (Spain)
E-Mail lmoreno@unizar.es Robert J. Shulman
Children’s Nutrition Research Center
Paul B. Pencharz 1100 Bates Avenue, CNRC 8072
Departments of Paediatrics and Nutritional Sciences Houston, TX 77030 (USA)
Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition E-Mail rshulman@bcm.tmc.edu
Hospital for Sick Children
555 University Avenue Noel W. Solomons
Toronto, Ont. M5G 1X8 (Canada) Scientific Director
E-Mail paul.pencharz@sickkids.ca CeSSIAM
17a Avenida Marisca No. 16–89, Zona 11
Hildegard Przyrembel Guatemala City, 01011 (Guatemala)
Federal Institute for Risk Assessment E-Mail cessiam@guate.net.gt
Thielallee 88–92
DE–14195 Berlin (Germany)
E-Mail hildegard.przyrembel@bfr.bund.de

XI
Virginia A. Stallings Mara Andréia Valverde
Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Applied Human Nutrition
Children’s Hospital of Philadelphia University of São Paulo
34th and Civic Center Blvd. R. Nilo, 241 apto: 52 Aclimação
Philadelphia, PA 19104 (USA) 01533-010 São Paulo SP (Brazil)
E-Mail Stallingsv@email.chop.edu E-Mail mara.valverde@uol.com.br

Michelle M. Steltzer Johannes B. van Goudoever


Department of Pediatrics Division of Neonatology, Department of Pediatrics
Division of Pediatric Cardiology Sophia Children’s Hospital
Children’s Hospital of Wisconsin Erasmus Medical Center
Herma Heart Center POB 2060
Medical College of Wisconsin NL–3000 CB Rotterdam (The Netherlands)
8701 Watertown Plank Road E-Mail j.vangoudoever@erasmusmc.nl
Milwaukee, WI 53226 (USA)
E-Mail steltzer@mcw.edu Marcia Regina Vitolo
Public Health Department/Nutrition
Mimi Tang Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Department of Allergy and Immunology Porto Alegre (UFCSPA)
Royal Children’s Hospital Rua Sarmento Leite 245
Melbourne (Australia) 90050-170 Porto Alegre RS (Brazil)
E-Mail mimi.tang@rch.au E-Mail vitolo@ufcspa.edu.br

Jules J.M. Tolboom Martin Wabitsch


Paediatric Gastro-Enterologist Division of Pediatric Endocrinology
Principal Consultant in Paediatrics Diabetes and Obesity Unit
Radboud University Medical Centre, 833 Department of Pediatrics and Adolescent Medicine
University Medical Centre St Radboud, 833 Eythstrasse 24
POB 9101 DE–89075 Ulm (Germany)
NL–6500 HB Nijmegen (The Netherlands) E-Mail martin.wabitsch@uniklinik-ulm.de
E-Mail j.tolboom@cukz.umcn.nl
Fredrick N. Were
Kraisid Tontisirin Department of Paediatrics
Institute of Nutrition University of Nairobi
Mahidol University Salaya Kenyatta National Hospital Campus
Nakhon Pathom 73170 (Thailand) POB 20956-00202
E-Mail kraisid.tontisirin@gmail.com Nairobi (Kenia)
E-Mail frednwere@yahoo.co.uk
Dominique Turck
Unité de Gastro-Entérologie, Hépatologie et Nutrition Michael Wilschanski
Clinique de Pédiatrie Pediatric Gastroenterology and Nutrition Unit
Hôpital Jeanne de Flandre Hadassah University Hospitals
2, avenue Oscar Lambret Jerusalem (Israel)
FR–59037 Lille (France) E-Mail michaelwil@hadassah.org.il
E-Mail dturck@chru-lille.fr
Yuichiro Yamashiro
Ricardo Uauy Probiotic Research Laboratory
INTA Santiago Juntendo University Graduate School of Medicine
Santiago de Chile (Chile) 3rd Floor, 2-9-8 Hongo, Bunkyo-ku
E-Mail uauy@inta.cl Tokyo 113-0033 (Japan)
E-Mail yamasiro@med.juntendo.ac.jp
Roxana Valdes-Ramos
Facultad de Medicina Ekhard E. Ziegler
Universidad Autonoma del Estado de Mexico Department of Pediatrics
Jesus Carranza esq. Paseo Tollocan University of Iowa
Col. Moderna de la Cruz A-136 MTF, 2501 Crosspark Road
50180, Toluca, Edo. Mex. (Mexico) Coralville, IA 52241-8802 (USA)
E-Mail rycramos@uaemex.mx E-Mail ekhard-ziegler@uiowa.edu

XII
Предисловие

Нет другого периода в жизни, когда обеспечение пра- а также за поддержку при разработке этого проекта.
вильного питания имеет столь важное значение, как Я также признателен всем авторам из разных стран
период младенчества и детства. В течение этого этапа мира, которые являются признанными экспертами в
жизни, который характеризуется быстрым ростом и различных областях науки, за желание посвятить их
развитием, предоставление адекватного количества знание, время и усилия подготовке глав этой книги.
нутриентов и состав пищи как здорового ребенка, так Я получил огромное удовольствие, работая вместе
и при развитии болезни, — это ключевые элементы, с командой редакторов в Каргер Паблишез (Karger
определяющие рост, а также функциональную со- Publishers), выполнивших фантастическую и очень
стоятельность работы систем, например, обеспечение профессиональную работу, результатом которой стала
правильно развитой когнитивной функции и реакций книга чрезвычайно высокого качества. В заключе-
иммунной системы. Эти факторы также чрезвычайно ние, мне хочется выразить большую признательность
важны для дальнейшей благополучной жизни. В то щедрой финансовой поддержке Института питания
время как изданы прекрасные учебные материалы по Нестле, который взял на себя большую долю рас-
педиатрической диетологии, где представлена под- ходов и оказывает помощь в распространении этой
робная информация по научным и физиологическим книги. Я искренне благодарен Институту питания
основам питания и его применения, занятые вра- Нестле и его представителям Петре Классен Виггер
чи и другие профессионалы, работающие в области (Petra Klassen-Wigger), Денису Барклаю (Denis Barclay)
здравоохранения, часто не имеют возможности по- и Фердинанду Хашке (Ferdinand Haschke) за то, что
святить достаточное количество времени изучению они поддерживали редакторов в их абсолютно неза-
подробных и объемных книг, пытаясь найти сведения висимом выборе содержания, направления и авторов
всего лишь под одному из аспектов своей врачеб- для этой книги, что не могло не встретить ответного
ной практики. Поэтому мы решили предоставить в чувства благодарности.
рамках этого справочного пособия сжатую инфор- Редакторы искренне надеются, что эта книга будет
мацию, предназначенную для тех читателей, кото- полезна многим людям, работающим в медицине во
рые нуждаются в кратком руководстве по важным всем мире, а также, что она может внести вклад в
практическим аспектам питания новорожденных, дельнейшее улучшение качества кормления здоро-
детей и подростков. Эта книга стала результатом ра- вых младенцев и детей, а также поднимет стандарты
боты по-настоящему интернациональной команды. диетотерапии больных детей. Нам очень важно по-
Одна из задач — предоставить информацию, полез- лучить отзывы наших читателей, включая предложе-
ную как при лечении пациентов, проживающих в ния, какие аспекты можно было бы более детально
процветающих обществах, так и для пациентов из осветить в будущих изданиях. Большое спасибо за
бедных регионов мира, и достижение поставленной вашу поддержку!
цели было бы невозможно без внимательного рас- Бертольд Колецко (Berthold Koletzko), Мюнхен
смотрения проблемы группой редакторов из разных E-Mail office.koletzko@med.uni-muenchen.de
стран. Мне хочется выразить огромную благодар-
ность моим соредакторам за их помощь и энтузиазм,
Введение

Институт питания Нестле (NNI) был создан для institute.org, что позволит сделать эти материалы еще
обеспечения врачей современной информацией по более полезными для педиатров.
питанию и заболеваниям, связанным с нарушения- NNI выражает особую благодарность редактору
ми питания, чтобы гарантировать здоровье детей и этой книги, профессору Берту Колецко (Bert Koletzko)
взрослых, в частности имеющих особые потребности, из Мюнхенского Университета, Германия, за огром-
на основании самых последних медицинских и на- ную проделанную работу по подбору материалов
учных открытий. и утверждению содержания книги Практические
В течение более чем 60 лет NNI вел непрерывную аспекты педиатрической диетологии. Нам также
образовательную работу среди профессионалов, ра- хотелось бы от всей души поблагодарить соредакто-
ботающих в области медицины. Деятельность NNI ров, профессора Питера Купера (Peter Cooper), Йо-
включает проведение различных мероприятий (на- ханнесбург, Южная Африка; Д-ра. Марию Маркидес
пример, конгрессов, семинаров), опубликование на- (Maria Makrides), Аделаида, Австралия; профессора
учных трудов, презентации он-лайн программ, рас- Рикардо Вей (Ricardo Uauy), Сантьяго да Чили, Чили;
пространение аудио, видео или других электронных профессора Кутберто Гарза (Cutberto Garza), Бостон,
материалов. Большая часть информации доступна по Массачусетс, США, а также профессора Вейпинг Ванг
адресу www.nestle-nutrition-institute.org. (Weiping Wang), Шанхай, Китай, за незаменимую по-
Практические аспекты педиатрической диетоло- мощь в подготовке этой книге.
гии — это справочное руководство, в которое вклю- Профессор Фердинанд Хашке (Ferdinand
чены все важные, практические сведения для органи- Haschke), MD, PhD
зации кормления в целом здоровых новорожденных, Руководитель Института Питания Нестле
детей и подростков, а также для диетотерапии педиа- Вевей, Швейцария
трических заболеваний. Предполагается, что книга Д-р. Петра Классен (Petra Klassen), PhD
будет полезна для педиатров, работающих в области Д-р. D денис Барклай, PhD
профилактики и терапии, для лечения пациентов Институт питания Нестле
с разным уровнем доходов в разных странах мира. Вевей, Швейцария
Содержание этой книги также будет переведено в
форму аккредитованного медийного курса, который
будет доступен он-лайн по адресу www.nestlenutrition-
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 1–5

1 Общие аспекты питания детей

1.1 Рост ребенка


Ким Флейшер Микаэльсен (Kim Fleischer Michaelsen)

Ключевые слова Рост здорового ребенка 1


Задержка роста • Истощение • Ожирение •
От зачатия до взрослой жизни рост можно раз-
Мониторинг роста • Инсулиноподобный фактор
делить на периоды: внутриутробный, период мла-
роста -I • Вес • Рост • Индекс массы тела • Процесс
денчества, период детства, а также подростковый
роста
период. Для каждого периода характерны свои
особенности, а также разные механизмы регули-
рования роста [1] (рис. 1). Питание оказывает са-
Основные положения мое сильное регулирующее воздействие в период
• Рост является чувствительным маркером здоровья раннего развития, секреция гормона роста играет
и пищевого статуса на протяжении периода детства важную роль в период младенчества, а в период
• Мониторинг роста важен как для детей, страдающих полового созревания рост меняется под воздей-
от заболеваний, так и для здоровых детей ствием половых гормонов. Инсулиноподобный
• Ранний рост связан с развитием и состоянием здоровья фактор роста I (IGF-I) опосредует эффект гормона
в долгосрочной перспективе роста в процессе роста, однако стимуляция IGF-I
• Дети, находившиеся на грудном вскармливании, растут также может происходить при непосредственном
медленнее в раннем периоде развития, что, по всей воздействии нутриентов. Показатели скорости ли-
видимости, оказывает благоприятный эффект с точки нейного роста и прирост веса являются самыми
зрения последующего развития высокими в течение первых нескольких месяцев
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель после рождения, при этом ежемесячно происходит
пошаговое увеличение приблизительно на 4 см и
на 1 кг. После этого скорость снижается вплоть
до нового всплеска роста в пубертатном периоде,
который раньше начинается у девочек, чем у маль-
Введение чиков (рис. 2). Возраст периода полового созревания
значительно варьирует в разных популяциях, при
Рост — главная особенность периода детства, это этом половое созревание начинается позже в по-
также чувствительный индикатор пищевого статуса пуляциях с плохим пищевым статусом.
ребенка. Отклонения в росте, особенно уменьшение Скорость роста различных органов совершенно
роста, связаны с увеличением риска заболеваний как различна (рис. 3). Мозг и, следовательно, окружность
с точки зрения прямого влияния на развитие, так и головы, растут, главным образом, в течение первых
с точки зрения долгосрочной перспективы. Поэтому 2 лет жизни, при этом окружность головы достигает
контроль роста является важным инструментом для приблизительно 80% от показателя взрослого челове-
оценки здоровья и благосостояния детей, особенно ка в возрасте 2 лет. Жировая масса тела, выражаемая
в тех странах, где имеется ограниченное количество как процент массы тела, увеличивается от рождения
других диагностических инструментов. Контроль приблизительно до 6-9 месяцев, а затем уменьшается
роста также является важным инструментом в хоро- приблизительно до возраста 5-6 лет, после чего снова
шо оснащенных клиниках, однако часто этому виду происходит увеличение. Эти тенденции показаны
мониторинга не уделяют необходимого внимания, на графиках изменения индекса массы тела (BMI)
используя вместо этого более сложные обследования. и кожных складок (рис. 4).
см см/год

200 Половые стероидные гормоны


24
Гормон роста
180 22
+3
Рост плода
1+2 20
160
1+2 18
140 ни
е
та 16
че
Со
120
14
100 12

80 10 Мальчики
Период раннего Девочки
развития (1) 8
60
Период детства (2) 6
40
4
Пубертатный период (3)
20
2
0 0
-1 3 7 11 15 19 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Возраст, лет Возраст, лет

Рис. 1. Период раннего развития, период детства, Рис. 2. Скорость линейного роста в зависимости
пубертатный период (ICP) — модель роста по Karlberg [1]. от возраста у девочек и мальчиков.
Адаптировано по: Tanner et al. [6, 7].

Регуляция роста Питание оказывает заметное влияние на рост,


особенно в течение первых лет жизни. У детей, на-
Многие факторы влияют на рост. Генетические ходившиеся на грудном вскармливании, рост проис-
влияния достаточно сильны, но они могут меняться ходит медленнее, как с точки зрения веса, так и дли-
под воздействием различных факторов внешней ны тела, по сравнению с детьми грудного возраста,
среды. Этнические различия, вероятно, вызваны находящимися на искусственном вскармливании [3].
в большей степени экологическими, чем генети- Создается впечатление, что это оказывает положи-
ческими факторами, поскольку дети дошкольного тельное воздействие на последующее развитие, и что
возраста из различных регионов мира обладают эти различия могут быть вызваны особенностями
одинаковым потенциалом роста, по данным новых потребления белка. Наблюдаемая картина соответ-
диаграмм роста ВОЗ, где видно, что дети дошколь- ствует данным, позволяющим предположить, что
ного возраста из различных регионов мира пока- коровье молоко оказывает стимулирующий эффект
зывают одинаковый тип роста, если они находятся на линейный рост, в том числе и в популяциях с хо-
в оптимальных пищевых и социоэкономических рошим уровнем питания [4]. Питание также является
условиях (см. Главу 4.1). Другие исследования по- ключевым фактором появления избыточного веса и
казывают, что тип роста детей в семье, которая ожирения, что обсуждается в Главе 3.4.
переехала в страну с совершенно другим типом
питания и социоэкономическими условиями из-
меняется в течение одного поколения, а также, что Проблемы питания, влияющие на рост
тип роста в популяции может меняться с течением
времени, данное явление описывается термином В целом, самая частая причина плохого роста — не-
«секулярный тренд» [2]. достаточное питание, то есть диета, не позволяющая

2 Практические аспекты педиатрической диетологии


получить достаточно энергии, в которой отсутствуют
некоторые микронутриенты, например, цинк. Дефи-
цит белка также может влиять на рост, однако дефи-
цит белка без дефицита энергии встречается редко 160

Вес органов (%) от веса взрослого человека


среди детей, страдающих от неправильного питания
в развивающихся странах. Это явление также редкое 140
среди указанной группы пациентов в развитых стра-

с
му
нах. Недостаточное питание, низкий вес для соот-

Ти
120
ветствующего возраста могут быть вызваны низким
ростом для соответствующего возраста (задержка 100

1
роста), низким весом для соответствующего возраста
(истощение или худоба), или сочетанием этих фак- 80
зг
Мо
торов. В популяциях с плохим питанием задержка

н ь
роста рассматривается как результат хронического 60

че
Пе
неправильного питания и истощения вследствие
це
острого недостаточного питания, но применительно 40
Се
рд

к конкретному ребенку такая логика часто является


слишком упрощенной. 20 тела
Вес

и
Многие острые и хронические заболевания при-

чк
Яи
водят к ухудшению аппетита и трудностям кормле- 0
1 1 2 4 6 8 10 14 18
ния, и, следовательно, к недостаточному питанию.
Возраст, лет
Инфекции и заболевания, сопровождаемые воспа-
лением, такие как аутоиммунные заболевания и рак,
сопровождаются анорексией. Психологические про-
блемы, такие как неорганическое ухудшение общего Рис. 3. Относительный рост различных органов
состояния и расстройства пищевого поведения, также в процентах от веса тела взрослого человека.
связаны с анорексией и недостаточным питанием. Адаптировано по: Koletzko [8].
Ожирение характеризуется увеличением жи-
ровой массы тела, но поскольку жировую массу
слишком сложно измерять, обычно для описания
избыточного веса и ожирения используется BMI Рост у взрослых также связан с несколькими за-
(вес/длина 2) [5]. Дети с избыточным весом часто болеваниями; низкий рост — с сердечнососудистыми
выше, чем дети с нормальным весом до пубертатно- заболеваниями, а высокий рост — с несколькими ти-
го периода, в который они обычно входят раньше, пами рака. Питание в раннем периоде развития играет
чем дети с нормальным весом. Следовательно, не важную роль, как описано в Главе 1.5. Однако отсут-
существует никаких существенных различий в росте ствует четкое описание механизмов этого воздействия,
после пубертатного периода. также имеется лишь ограниченное количество инфор-
мации о той степени, до которой только отклонения
в росте или факторы, ответственные за отклонение в
Рост и здоровье в долгосрочной росте, могут являться причиной увеличения риска
перспективе заболевания в последующие периоды жизни.

Имеются убедительные доказательства, что заметные


отклонения от среднего показателя роста, особенно Мониторинг роста
в раннем периоде жизни, связаны с нарушением раз-
вития и увеличением риска многих неконтагиозных Регулярные измерения веса и роста, а также построе-
заболеваний в последующие годы. Становится из- ние кривых веса, включая измерения в более ранние
вестно все больше примеров увеличения риска сер- периоды — это важные инструменты, позволяющие
дечнососудистых заболеваний у людей с низким весом контролировать здоровье детей, как в системе пер-
при рождении, а также увеличения риска диабета 2 вичного здравоохранения, так и в больницах. Кривые
типа и ожирения у людей с высокой скоростью роста зависимости веса от возраста не дают полной инфор-
в период раннего развития. мации. Необходимо получать кривые соответствия

Рост ребенка 3
30 27
25 97 97
90
20 25
75 90
15 23
14 50 75
Подлопаточная кожная складка, мм

12 21
25

Индекс массы тела


50
9 10 19
8 25
7 3 10
17
6 3

5 15

4 13

11

3 9
8
1 3 5 7 9 11 13 15 17 1 3 5 7 9 11 13 15 17
Возраст, лет Возраст, лет

Рис. 4. Сравнительные графики (процентили) для подлопаточной кожной складки и индекс массы
тела для мальчиков Адаптировано по: Tanner и Whitehouse [9] и Nysom et al. [10].

роста и определенного возраста, а также либо кривые Выводы:


зависимости веса от роста или BMI, и вычислять про-
центную скорость роста, чтобы можно было получить • Регулярные измерения веса и длины тела/роста,
исчерпывающую оценку. а также построение графиков, включая график
По мере разработки программного обеспечения, изменения BMI, — это важные средства мони-
доступного в интернет, например, www.who.int/ торинга здоровья и пищевого статуса как детей,
childgrowth/software/en/, стало гораздо проще вво- страдающих заболеваниями, так и здоровых детей
дить данные веса и роста, вычислять процентили и • Регулярный мониторинг роста у здоровых детей
показатели стандартного отклонения, а также стро- должен проводиться в системе первичной меди-
ить кривые на графике, так что мониторинг могут цинской помощи, включая школу.
осуществлять и сами родители.
Надзор и наблюдение за тенденциями, связанными
с недостаточным питанием, а также избыточным ве-
сом и ожирением в популяции, — это важный способ
контроля пищевого статуса популяции. Часто очень
важно проводить такие контрольные мероприятия
на местном, региональном и национальном уровне.

4 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Karlberg J: A biologically-oriented 4 Hoppe C, Molgaard C, Michaelsen KF: 7 Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi
mathematical model (ICP) for human Cow’s milk and linear growth in industri- M: Standards from birth to maturity
growth. Acta Paediatr Scand Suppl alized and developing countries. for height, weight, height velocity, and
1989; 350: 70–94. Annu Rev Nutr 2006; 26: 131–173. weight velocity: British children, 1965.
2 Larnkjær A, Schræder SA, Schmidt IM, 5 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz II. Arch Dis Child 1966; 41: 613–635.
et al: Secular change in adult stature WH: Establishing a standard definition 8 Koletzko B (ed): Kinderheilkunde und
has come to a halt in northern Europe for child overweight and obesity world­ Jugend-Medizin, ed 13. Berlin, Springer,
and Italy. Acta Paediatr 2006; 95: 754– wide: international survey. BMJ 2000; 320: 2007.
755. 1240–1243. 9 Tanner JM, Whitehouse RH: Revised
3 Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, et 6 Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi standards for triceps and subscapular
al: Growth of breast-fed infants deviates M: Standards from birth to maturity skinfolds in British children. Arch Dis

1
from current reference data: a for height, weight, height velocity, and Child 1975; 50: 142–145.
pooled analysis of US, Canadian, and weight velocity: British children, 1965. 10 Nysom K, Mølgaard C, Hutchings B,
European data sets. World Health Organi- I. Arch Dis Child 1966; 41: 454–471. Michaelsen KF: Body mass index of 0 to
zation Working Group on Infant 45-y-old Danes: reference values and
Growth. Pediatrics 1995; 96: 495–503. comparison with published European
reference values. Int J Obes Relat Metab
Disord 2001;25:177–184.

Рост ребенка 5
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 6–12

1 Общие аспекты питания детей

1.2 Оценка питания

1.2.1 Клиническая оценка и антропометрия


Джон В.Л. Пунтис (John W.L. Puntis)

Ключевые слова Оценка питания


Оценка питания • История питания•
Нарушение питания неблагоприятно влияет на рост,
Антропометрия • Рост • Неправильное питание
со временем приводя к нарушению работы многих
систем организма. Нутитивный статус отражает
баланс между обеспечением питательными веще-
Основные положения ствами и потребностями организма, он также по-
• Оценка состояния питания включает историю пита‑ казывает последствия любого дисбаланса. Поэтому
ния, клиническое обследование и антропометрию; оценка питания является основой диетологическо-
если возможно, должны быть также учтены основные го контроля при лечении детей [1]. При проведении
гематологические и биохимические показатели, для оценки потребностей в обеспечении питательными
выявления дефицит специфических нутриентов веществами, следует изучать как причины, лежащие
• Необходимо тщательное измерение роста и соотнесе‑ в основе любых нарушений, связанных с питанием,
ние полученных значений с референтными графиками так и текущий нутритивный статус. Этот процесс
для выявления детей с нарушениями питания включает рассмотрение подробной истории питания,
• Добавление показателя толщины кожных складок на проведение физикального осмотра, антропометрию
средней части плеча позволяет оценить состав тела; (определение веса, длины тела; окружности головы
однако этот показатель редко учитывается в обычной у детей младшего возраста) и сравнение полученных
клинической практике сведений со стандартными диаграммами роста [2].
• Существует ряд способов определения неправильного Если возможно необходимо дополнительно прово-
питания, при этом отсутствует единое общепринятое дить определение основных лабораторных показа-
определение телей (см. Глава 1.2.4). Кроме того, простым методом
• Краткосрочное недостаточное питание влияет на вес та‑ оценки состава тела является измерение толщины
ким образом, что ребенок становится худым (‘истощение’) кожных складок и окружности в средней верхней
• Недостаточное питание в течение длительного времени части руки [3].
приводит к плохому линейному росту, таким образом,
что ребенок имеет низкий рост для данного возраста
(‘задержка роста’) Потребление питательных веществ
• Не установлен точный момент времени, в который при
выявлении плохого нутитивного статуса необходимо Вопросы относительно времени приема пищи, ра-
применение инвазивных процедур (кормление через циона питания и проблем с едой должны быть частью
зонд), чтобы не допустить тяжелых последствий. Это обычного сбора анамнеза, результаты такого иссле-
зависит от основного заболевания и общего клиниче‑ дования должны предоставлять краткое описание
ского состояния конкретного ребенка потребления питательных веществ (см. Глава 1.2.2).
• Необходимо проведение серии измерений для мони‑ Для более точного количественного исследования
торинга эффективности диетотерапии следует получить подробную историю по питанию,
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель например, в форме дневника питания или (реже) при
помощи учета веса потребляемой пищи. Обычно это • Сколько кормлений происходит за 24 часа?
обследование проводится вместе с опытным детским • Как часто предлагается питание — каждые 2, 3, 4
диетологом. Использование композиционных пище- часа?
вых таблиц или программного обеспечения позволяет • Какой объем смеси предлагается каждый раз?
анализировать эти данные, чтобы получить более • Сколько смеси потребляет ребенок?
точное исследование потребления энергии и специ- • Сколько времени занимает кормление?
фических нутриентов. При решении вопроса о том, • Добавляется ли к смеси какой-либо прикорм?
является ли такое потребление достаточным, можно Для детей более старшего возраста:
сравнивать имеющиеся данные с показателями рефе- • Сколько у ребенка в течение дня приемов пищи и
рентных значений (DRV), которые отражают пределы перекусов?

1
изменчивости такого показателя как потребность • Что ребенок ест при каждом приеме пищи и пере-
в энергии и питательных веществах в различных кусе? (необходимо получить данные за 1-2 дня по
группах людей [4]. Во многих странах разработаны обычному питанию ребенка)?
собственные показатели, а международные показа- • Как родители описывают аппетит своего ребенка?
тели были изданы FAO/ВОЗ/UNU. DRV основаны на • Где ест ребенок?
предположении, что распределение индивидуальных • Происходит ли прием пищи в кругу семьи?
потребностей в нутриентах в пределах группы насе- • Происходит ли прием пищи в доброжелательной
ления соответствует нормальному распределению, и и приятной атмосфере?
что 95% популяции имеет потребности в пределах 2 • Сколько молока пьет ребенок?
стандартных отклонений от среднего значения (см. • Сколько сока пьет ребенок?
Глава 1.3.1). У конкретного человека потребление, • Как часто ребенок перекусывает? (Более подробные
превышающее референтные значения потребления сведения представлены в Главе 1.2.2).
нутриентов, почти наверняка является адекватным,
если только речь не идет о ситуации, в которой очень
высокая потребность в том или ином нутриенте вы-
звана заболеванием, в то время как потребление на Основные антропометрические
уровне более низком, по сравнению с референсными показатели оценка формы тела
значениями для данного нутриента, почти всегда яв-
ляется отклонением от нормы. Точное измерение и составление таблиц веса и роста
(термин «длина тела» применяется для детей < 85 см,
или для тех, кто еще не может стоять) — это важный
Рассмотрение истории питания момент обследования, если необходимо установить
факт неправильного питания; клиническое обсле-
Тщательное выяснение всех аспектов, связанных с дование без составления таблиц антропометриче-
питанием — это важный этап оценки питания. Далее ских показателей (визуальный контроль) дает очень
приводятся некоторые вопросы, в том числе пере- приблизительные результаты. [5] Для недоношенных
крестные, которые являются неотъемлемой частью детей в возрасте до 2 лет важно вычесть количество
сбора подробного диетологического анамнеза. недель, которых не хватило до наступления срочных
Ребенок в период раннего развития: нахождение на родов из действительного хронологического возрас-
грудном или искусственном вскармливании та для получения «скорректированного» возраста
Для детей на грудном вскармливании: для построения таблиц. Окружность головы обычно
• Как часто происходит кормление ребенка и как измеряют и заносят в таблицы (графики) при обсле-
долго ребенок находится у каждой груди? (необ- довании детей младше двух лет. Измерения должны
ходимо выяснить положение ребенка и технику проводиться следующим образом:
кормления) • Измерить вес ребенка < 2 лет без одежды
• Предлагается ли ребенку дополнительно кормле- • Измерить вес ребенка более старшего возраста в
ние из бутылки или прикорм? легкой одежде (рис.1)
Для детей на искусственном вскармливании: • Необходимо использовать самокалибрующиеся
• Какой используется тип формулы? Как готовится или регулярно калибруемые весы
смесь для кормления? (необходимо установить Длина тела:
итоговое содержание энергии на 100 мл) • По возможности, следует использовать панель для
• Готовится ли каждая порция заново? измерения длины тела, измерительный коврик

Клиническая оценка и антропометрия 7


Рис. 2. Панель для измерения детей грудного возраста;
для точного измерения длины тела необходимы два
человека.

• Необходимо снять обувь ребенка


• Попросите ребенка смотреть прямо перед собой
• Необходимо убедиться в том, что пятки, верхние
точки ягодиц и плеч касаются стенки.
Окружность головы:
• Используйте измерительную ленту, которая не
растягивается
• Найдите самую большую окружность в области
средней части лба и затылочного выступа.
Рис. 1. Необходимо взвешивать Окружность средней части плеча:
ребенка более старшего • Отметьте область средней части плеча (на сре-
возраста только в легкой одежде дине расстояния между акромионом плеча и
на регулярно проверяемых локтевым отростком; рис. 4), затем используйте
и откалиброванных весах. измерительную ленту, которая не растягивается,
для получения трех измерений. Вычислите среднее
значение этих измерений средней верхней части
руки (рис. 5).
(который легко перемещается) или измеритель- Толщина кожных складок:
ную линейку (см.: www.miami-med.com.Height_ • Захватите кожу между двух пальцев и наложите
Measuring_Devices.htm) специальный штангенциркуль для измерения
• Для измерения при помощи панели необходимо кожных складок (рис. 6); необходим навык для
два человека: один должен фиксировать голову на того, чтобы получить точные и воспроизводи-
части, предназначенной для головы, в то время как мые измерения (см. http://healthsciences.qmuc.ac.uk/
другой человек должен расправить колени ребенка labweb/Equipment/skin_fold_calipers.htm); получите
и удерживать ноги на перемещаемой части изме- данные измерения толщины кожных складок три-
рительной панели (рис. 2). цепса в средней части плеча, используя расслаблен-
Рост: ную, не ведущую руку; необходимо отодвинуть
• Если это возможно, следует использовать ростомер слой кожи и подкожной ткани от нижележащей
(рис. 3), — устройство для измерения роста в по- мышцы, измерения проводят на уровне 0.5 мм,
ложении стоя, представляющее собой вертикально через 3 с. после наложения штангенциркуля; из-
расположенную шкалу со скользящей горизон- мерения также могут быть получены и в других
тальной или откидной планкой, которая должна местах (см.: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/
располагаться на макушке головы nhanes3/cdrom/nchs/manuals/anthro.pdf).

8 Практические аспекты педиатрической диетологии


1
Рис. 3. Для точного измерения роста
необходим ростомер.

4 5

Рис. 4. Область средней части плеча


расположена на середине расстояния
между акромионом плеча и локтевым
отростком (отмечено ручкой).
Рис. 5. Для измерения окружности
средней части плеча, необходимо
получить три последовательных
измерения при помощи жесткой
измерительной ленты в средней точке
плеча.

Рост роста, которая длится, начиная с момента полового


созревания и далее. В течение пубертатного периода
Скорость роста в младенчестве является продол- становятся заметными основные половые различия
жением кривых роста во внутриутробном периоде, в росте, и в итоге разница в росте между юношами
она снижается к возрасту 3 лет. Рост в период дет- и девушками достигает около 12.5 см. Диаграммы
ства является устойчивым, его скорость медленно роста строятся на основе измерений многих детей
снижается вплоть до пубертатного периода, фазы разного возраста (перекрестные данные). Данные

Клиническая оценка и антропометрия 9


• Увеличение на 2 см в течение всего второго года
• Составляет 80% от взрослого размера к 2 годам.
(Примечание: темпы роста значительно варьируют
у разных детей; эти цифры должны использоваться
вместе с диаграммами роста).

Особенности роста

Вес при рождении/процентиль — не всегда хороший


показатель генетического потенциала; некоторые но-
ворожденные дети пересекают линии процентили в
течение первых нескольких месяцев жизни (‘скачок
Рис. 6. Толщина кожных складок трицепса, измеренная вниз’), и затем соответствующая кривая продолжает
при помощи штангенциркуля Харпендена (Harpenden) в изменяться вдоль более низкой процентили. Макси-
средней части плеча, позволяет оценить запасы энергии мальная процентиль веса, достигнутая между 4 и 8
в форме жира, это полезный показатель при проведении неделями, является лучшим прогностическим пока-
серийного мониторинга. зателем процентили веса к 12 месяцам. Дети, которые
при рождении попали в часть диаграммы, располо-
женную ниже 10 процентили для соответствующего
гестационного возраста, могут иметь либо задержку
внутриутробного развития (IUGR), либо могут быть
роста детей имеют нормальное распределение (то представителями нормальных 10% популяции, по-
есть имеют форму колоколообразной кривой). Эти казатели которых расположены ниже этой линии.
данные могут быть выражены математически как Продолжительный IUGR приводит к низкому весу,
среднее значение и стандартное отклонение (SD) от малой окружности головы и длине тела ('симметрич-
среднего значения. Линии процентилей показывают ная' маломерность); при этом скачок роста маловероя-
данные в процентах: 50 процентиль соответствует тен. Новорожденные дети, у которых IUGR пришелся
среднему значению (среднее число); 25% детей имеют на период позднего внутриутробного развития, обыч-
показатели ниже 25 процентили. Норма (приблизи- но худые, однако у таких детей окружность головы
тельно ±2 SD от среднего значения) находится между и длина тела могут располагаться на более высокой
3 и 97 процентилями. процентили, и впоследствии у них может отмечаться
скачок прироста веса. Следует отметить, что скорость
роста варьирует у детей младшего возраста, и при
Нормальный рост — Простые исследовании должны проводиться серийные изме-
эмпирические правила рения. Кратковременный дефицит энергии приведет
к тому, что ребенок станет худым (низкий вес для
Приблизительный средний ожидаемый прирост веса данного роста = истощение). Длительный дефицит
для здорового доношенного ребенка: энергии ограничивает увеличение роста (и рост го-
• 200 г/неделя в первые 3 месяца ловы/мозга), вызывая задержку роста. Дети, которые
• 130 г/неделя в течение вторых 3 месяцев постоянно находятся в условиях недоедания, могут
• 85 г/неделя в течение третьих 3 месяцев быть и худыми, и малорослыми.
• 75 г/неделя в течение четвертых 3 месяцев Исследование потенциала линейного роста:
• Вес при рождении обычно удваивается к 4 месяцу, • Необходимо изобразить на диаграмме рост обоих
и утраивается к 12 месяцу. родителей в области процентили, соответствую-
Длина тела: щей 18-летнему возрасту
• Увеличение на 25 см в течение первого года • Нужно сложить рост родителей и разделить на 2
• Увеличение на 12 см в течение второго года • Следует прибавить 7 см (мальчик), или вычесть 7
• К 2 годам достигается примерно половина взрос- см (девочка) = это средний рост родителей (MPH);
лого роста. MPH ± 8.5 см (девочка), или ±10 см (мальчик) =
Окружность головы: итоговые пределы варьирования процентили ро-
• Увеличение на 1 см/месяц в течение первого года ста.

10 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 1. Критерии неправильного питания

Ожирение Избыточный Норма Легкой степе‑ Средней сте‑ Тяжелая сте‑


вес ни недо‑ пени недо‑ пень недо‑
статочность статочность статочности
питания питания питания
Рост для данного
90-95 85-90 <85
возраста,%
Вес в соотношении
>120 110-120 90-100 80-90 70-80 <70

1
с ростом,%
Индекс массы тела >30 >25

Антропометрические индексы Таблица 2. Классификация нежостаточного питания


и определения недостаточного питания Веллком (Wellcome)

Соотношение веса и роста указывает на соответствие Истощение <60% ожидаемого веса для
веса ребенка среднему весу детей с таким же ростом, соответствующего возраста,
то есть это соотношение реального веса/веса к росту отсутствие отеков
на уровне 50 процентили.
Истощение <60% ожидаемого веса для
Например, рассмотрим данные девочки в возрас-
и квашиоркор соответствующего возраста,
те 2.5 лет: рост = 88 см; вес = 9 кг; 50 процентиль веса
наличие отеков
для ребенка с ростом 88 см находится на уровне 50
процентили для роста = 12 кг. Квашиоркор <60-80% ожидаемого веса для
Соотношение веса к росту, следовательно, состав- соответствующего возраста,
ляет 9/12 = 75% (‘недостаточное питание умеренной наличие отеков
степени тяжести’).
Недостаточный вес <60–80% ожидаемого веса
Зависимость веса от роста может быть выражена
либо в процентах от ожидаемого веса, либо в виде
‘z-скора’. z–скор обычно используется при проведении
статистического сравнения, так как он позволяют
сравнить детей разного пола и возраста. Значению на таблице 1. Классификация позволяет определить не
уровне 50 процентили соответствует значение z рав- какое-либо специфическое заболевание, для соот-
ное 0, тогда как значения 2 и 98 процентилей равны –2 ветствующего возраста, отсутствие отеков а, скорее,
и +2 SD, соответственно. Окружность средней части клинические симптомы, которые могут иметь различ-
плеча — это быстрый способ измерения популяции ную этиологию. Помимо дефицита белка и энергии
для выявления неправильного питания; по этому может отмечаться дефицит других нутриентов, таких
показателю доступны сравнительные графики [6]. как железо, цинк и медь.
Индекс массы тела — это вес в килограммах, раз- Классификация недостаточного питания Wellcome
деленный на квадрат роста в метрах (кг/м2); он явля- основана на наличии или отсутствии отеков и на де-
ется альтернативой показателю 'вес в соответствии с фиците веса тела (таблица 2).
ростом' при оценке пищевого статуса [7].

Когда необходимо вмешательство


Классификации недостаточного питания
Недостаточное питание — это непрерывный процесс,
Не существует никакого единого, универсального который начинается с того, что потребление питатель-
определения недостаточного питания детей [8], од- ных веществ неадекватно физиологическим потреб-
нако обычно используются критерии, показанные в ностям, вследствие чего возникают метаболические

Клиническая оценка и антропометрия 11


и функциональные изменения, а затем и ухудшение Толщина кожных складок <3 процентиля
состава тела. Недостаточное питание трудно выявить, и/или
так как инструменты для его определения недоста- • Сниженный линейный рост
точно чувствительны, а также потому, что сложно Уменьшение роста >0.3 SD/год
отделить воздействие недостаточного питания от или
влияния ранее имевшегося заболевания по отноше- Скорость роста < 5 см/год
нию к маркерам недостаточного питания (например, или
гипоальбуминемия — маркер как недостаточного уменьшение скорости роста, по крайней мере, на
питания, так и тяжелого воспаления), также трудно 2 см с предыдущего года во время раннего или
прогнозировать на этой основе исход состояния. среднего пубертатного периода
Диетотерапия может быть показана как для про-
филактики, так и для полного изменения недоста-
точного питания. В целом после самых простых мер Выводы
должны следовать, в случае необходимости, более
сложные. Например, необходимо использовать более • Детальный анамнез питания должен быть частью
калорийные виды питания и калорийные добавки оценки питания
до перехода к кормлению через зонд (см. Глава 3.3). • Для более объективного исследования потребле-
Парентеральное питание должно назначаться детям ния питательных веществ и адекватного дальней-
в случае, когда пищевые потребности невозможно шего контроля необходима помощь опытного дие-
удовлетворить при энтеральном кормлении (см. Глава толога
3.4). Когда неэффективны простые меры, направлен- • Для определения и мониторинга пищевого статуса
ные на увеличение перорального потребления энер- обязательным условием является точное изме-
гии, следует перейти к кормлению через зонд [9]; далее рение роста и сравнение полученных данных со
предлагаются некоторые критерии оценки состояния. стандартными диаграммами роста
• Сниженное потребление энергии • Недостаточное питание — динамический и слож-
Обычно 50-60% от рекомендуемого ежедневного ный процесс, четкое определение которого не раз-
количества, несмотря на применение высокоэнер- работано
гетических добавок плюс • При планировании диетотерапии должны быть
• Тяжелое и ухудшающееся истощение тщательно оценены клинический статус и спец-
Соотношение веса и роста > 2 SD ниже среднего ифические потребности каждого отдельного ре-
значения бенка
плюс

Список литературы
1 Olsen IE, Mascarenhas MR, Stallings 3 Parker L, Reilly JJ, Slater C, et al: 6 Frisancho AR: New norms of upper
VA: Clinical assessment of nutritional Validity of six field and laboratory limb fat and muscle areas for assessment
status; in Walker WA, Watkins JB, methods for measurement of body of nutritional status. Am J Clin
Duggan C (eds): Nutrition in Pediatrics. composition in boys. Obes Res 2003; 11: Nutr 1981; 34: 2540–2545.
London, Decker, 2005, pp 6–16. 852–858. 7 Hall DMB, Cole TJ: What use is the
2 Wright CM: The use and interpretation 4 www.britishnutrition.org.uk. BMI? Arch Dis Child 2006; 91: 283–286.
of growth charts. Curr Paediatr 2002; 5 Cross JH, Holden C, MacDonald A, et 8 Raynor P, Rudolf MCJ: Anthropometric
12: 279–282. al: Clinical examination compared indices of failure to thrive. Arch Dis
with anthropometry in evaluating Child 2000; 82: 364–365.
nutritional 9 Booth IW: Enteral nutrition in childhood.
status. Arch Dis Child 1995; Br J Hosp Med 1991; 46: 112–113.
72: 60–61.

12 Практические аспекты педиатрической диетологии


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 13–16

1 Общие аспекты питания детей

1.2 Оценка питания

1.2.2 Анамнез и потребление


питательных веществ

1
Роксана Вальдес-Рамос (Roxana Valdes-Ramos)

Ключевые слова ных веществ имеют ограниченную точность, однако


при адекватном применении и правильной интер-
История изменения состояния здоровья •
претации они могут стать полезным руководством
Медицинский анамнез • Потребление питательных
для выявления неправильного питания конкретного
веществ • Пищевой статус
человека или популяции.

Основные положения История


• Полная история изменения состояния здоровья и раз‑
вития заболеваний позволяет выявить риск для ребен‑ Медицинский анамнез можно получить, изучив
ка, связанный с неправильным питанием. больничный журнал или журнал семейного врача,
• Адекватная оценка потребления питательных веществ если обращение за медицинской помощью носило
позволяет выявить дефицит и отклонения от нормы регулярный характер, однако обычно клиницистам
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель приходится интервьюировать ребенка и лиц, уха-
живающих за ним, чтобы получить сведения по
истории изменения состояния здоровья ребенка и
семьи. Важно выявить каждый факт, который может
Введение влиять на пищевой статус ребенка, сюда относится
заболевание родителей или других членов семьи, те-
Оценка пищевого статуса и потребления питатель- чение беременности и родов, использование меди-
ных веществ всегда связана с историей изменения каментозных средств и пищевых добавок, включая
состояния здоровья пациента, с семейным и индиви- лекарства, изготовленные на основе трав, а также
дуальным анамнезом. Часто бывает совсем непросто традиционные фармакологические препараты. Долж-
выявить диетологические факторы риска, которые ны быть получены диаграммы роста. Также следует
могут присутствовать в жизни конкретного пациен- собрать социальную и экономическую информацию,
та, особенно, если клиницист не имеет достаточного чтобы определить доступность пищи для данной се-
опыта. Некоторые сведения можно получить при мьи (включая приготовление и распределение внутри
изучении записей из клиники или наблюдений семей- семьи), возможность пользования услугами системы
ного врача, однако обычно приходится полагаться на здравоохранения, культурные и религиозные обычаи.
информацию родителей, которая может излагаться Важность информации зависит от возраста ребенка
по-разному, в зависимости от уровня образования и той степени, в которой она может быть связана с
и культурных традиций. Для того чтобы получить наблюдаемым эффектом; например, сведения о ги-
необходимый ответ, можно использовать уточнения пертензии у дедушки и бабушки могут не иметь пря-
и наводящие вопросы. Для оценки состояния ма- мого отношения к ребенку в раннем возрасте, однако
леньких детей необходимо получить информацию при наличии ожирения в подростковом периоде эти
от людей, ухаживающих за ребенком, тогда как более сведения исключительно важны. В Таблице 1 пере-
старшие дети и подростки в большинстве случаев числены наиболее важные сведения исторического
могут предоставить все необходимые сведения само- плана, важные для определения пищевого статуса
стоятельно. Методы оценки потребления питатель- у детей [1, 2].
Таблица 1. Сведения исторического плана, важные для определения пищевого статуса у детей

Возрастная группа Требуемая информация


Дети раннего возраста История развития заболеваний в пренатальном и постнатальном периоде
(0–12 месяцев) Особенности периода грудного или искусственного вскармливания (частота, продолжи‑
тельность каждого кормления, положение, аномалии и заболевания)
Сосание ребенком пустышки или большого пальца руки
Возраст отнимания от груди и особенности этого периода
Необычное или аномальное пищевое поведение
Состояние здоровья родителей или семейный анамнез пищевой аллергии ребенка
Использование добавок и препаратов
Частота дефекации и мочеиспускания, а также внешний вид фекалий и мочи
Возраст и состояние на момент родов (недоношенный, доношенный, поздние роды; круп‑
ный ребенок, нормального размера или маленький для указанного гестационного
возраста, низкий вес при рождении, баллы Апгара (Apgar) или Силвермана (Silverman))
Диаграммы роста (вес и длина тела соответственно возрасту, окружность головы)
Психологическое состояние родителей
Рефлексы (сосание, изгнание, жевание, глотание, движение языка)
Неврологическое развитие
(переворачивается, сидит, ползает, ходит, рука, глаза, рот контроль)
Дневная медицинская помощь
Положение среди других братьев и сестер
Дети, начинающие хо‑ Умение есть самостоятельно
дить (1-3 года) Уровень физической активности
и Пищевые аллергены, непереносимость, аверсии, необычные пристрастия, необычные
дошкольники (3-5 лет) привычки
Социоэкономическое положение (доступность и распределение пищи)
Климат и высота над уровнем моря (для определения уровня железа)
Как ребенок сообщает о том, что он голоден или сыт
Пикацизм
Количество приемов пищи, перекусов и питание в течение дня
Статус родителей по весу или индекс массы тела
Предыдущие и рекуррентные заболевания
Привычки приготовления пищи (кто, где и как готовит)
Школьники (6-10 лет) Семейный анамнез заболеваний
Необычные эпизоды увеличения или потери веса
Аппетит
Подростки (11–21 лет) Половое созревание (развитие половых признаков, для девочек — возраст наступления
менархе)
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение табака, наркотическая зависимость)
Психологическое здоровье
Внешний вид тела и его восприятие
Особенности физической активности
Пищевое поведение
Половая активность
Беременность или кормление грудью
Для каждой возрастной группы также следует рассматривать сведения по предыдущей возрастной группе

14 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 2. Краткий перечень методов оценки питания

Метод Преимущества Недостатки Категория для


применения
Опрос за 24-часовой Быстрый метод Недостаточно точный Дети школьного воз‑
период раста и подростки
Легок в применении Дает только приблизительное
представление
Зависит от памяти

1
Происходит недооценка потребления
Обычная диета Легок в применении Неточный От детей, начинающих
Зависит от памяти ходить, до подростков
Запись за 3- 7-дней Точный Требует активного участия Все дети
Хорошо применять Необходим тренинг
при постоянной диете
Частота приема пищи Позволяет получить Занимает много времени в зависимости Дети школьного
данные за длительный от перечня продуктов возраста и подростки
период времени Не очень подходит для специфических
нутриентов
Дает завышенные оценки потребления
Проверочный лист Быстрый метод Только для групп продуктов Все дети
Легок в применении
Баллы/индексы Для очень специфических целей и возрастных групп
Требуется утверждение

Потребление питательных веществ ных за 24 часа (включая приблизительный вес или


размер порций, количество потребленных порций,
Потребление питательных веществ может быть оцене- а также рецепты, в случае пищи, приготовленной в
но при помощи различных методов, в зависимости от домашних условиях). Ценность сведений зависит
возраста ребенка и типа необходимой информации. от памяти ребенка. 24-часовой протокол особенно
Диета новорожденного ребенка проста и ее можно полезен для оценки больших групп населения,
легко оценить при ведении проспективного протоко- тогда как для конкретных людей, ежедневные из-
ла всех видов питания, употребленных в течение 24 менения потребления пищи и ошибки памяти
часов или 3 дней, или при помощи ретроспективного ограничивают ценность получаемых заключений.
протокола потребления за последние 24 часа. Эти Метод не очень полезен при обследовании детей
документы мать или лицо, ухаживающее за ребен- младшего возраста, так как для этой группы харак-
ком, могут заполнить самостоятельно, либо сведения терна значительная вариабельность потребления
можно получить от профессионала здравоохранения. в разные дни.
Детям может понадобиться помощь родителя или • Проспективный 3-или 7-дневный отчет обо всей
лица, ухаживающего за ребенком, чтобы применить употребленной пище и напитках, написанный
любой из методов оценки потребления питательных ребенком и/или лицом, ухаживающим за ним,
веществ. Существует несколько вариантов оценки является более информативным, чем 24-часовой
питания [3-6]: отчет. Этот документ должен включать один уик-
• 24-часовой протокол, в котором ребенка просят энд или праздничный день, чтобы были отражены
указать все виды питания и напитков, употреблен- разные пищевые предпочтения.

Анамнез и потребление питательных веществ 15


• В протоколе по изучению частоты приема пищи пищи или базе данных, обычно с применением спе-
пациент сообщает количество порций пищи и циализированных программ [12], после чего должно
напитков из установленного перечня за опреде- проводиться сравнение с контрольными значениями,
ленный период времени, например, за 1 неделю, соответствующими нормам потребления для соот-
в протоколе должны указываться размер или вес ветствующего возраста и пола. Такой анализ занимает
порции. В то время как протокол частоты приема много времени и должен использоваться при наличии
пищи не позволяет получить точную информацию четких вопросов и показаний.
по потреблению, он очень полезен, чтобы выявить В Таблице 2 суммирована соответствующая ин-
характерные особенности питания, такие как ис- формация по наиболее распространенным методам
ключение специфических групп продуктов пита- исследования диеты.
ния.

Проверочный лист аналогичен протоколу по реги- Выводы


страции частоты приема пищи, но в нем используется
более короткий перечень продуктов, он предназначен • Необходимо получить подробные сведения о диете
для специфических групп продуктов питания или пациента и сопутствующих факторах
нутриентов [7-11]. • Нужно определить доступность пищи и особен-
Данные, полученные с помощью любого из этих ности распределения пищи в семье
методов, необходимо правильно интерпретировать, • Следует оценить семейные взаимоотношения, а
чтобы оценить состав и особенности потребления также отношения к пище и питанию
пищи. В то время как исключение определенных • Используйте сочетание двух или более методов
видов продуктов или дисбаланс по составу пищи исследования диеты
может быть быстро выявлен опытным диетологом • Потребление питательных веществ можно оценить
или клиническим врачом, анализирующим протокол, с использованием 24-часового протокола, либо
количественные оценки и вычисление потребления по соответствующим проспективным отчетам о
питательных веществ требует проведения дальней- питании, за период 3-7 дней, включая 1 день уик-
ших вычислений, основанных на таблицах по составу энда.

Список литературы
1 Rolfes SR, DeBruyne LK, Whitney EN: 5 Knol LL, Haughton B, Fitzhugh EC: 9 Moore L, Tapper K, Denney A, Cooper
Life Span Nutrition. Conception Food group adherence scores assess A: Development and testing of a comput-
through Life, ed 2. East Windsor, food patterns compared to US Depart- erized 24-h recall questionnaire
Wadsworth, 1998, pp 18–32. ment of Agriculture Food Guide. J Am measuring fruit and snack consumption
2 Avila-Rosas H, Tejero-Barrera E, Valdes- Diet Assoc 2006; 106: 1201–1208. among 9–11 year olds. Eur J Clin
Ramos R: Evaluacion del estado de 6 Zoellner J, Anderson J, Gould SM: Nutr 2005; 59: 809–816.
nutricion (nutritional status evaluation); Comparative validation of a bilingual 10 Lanigan JA, Wells JC, Lawson MS, et al:
in Casanueva E, Kaufer-Howitz interactive multimedia dietary assessment Number of days needed to assess
M, Perez-Lizaur AB, Arroyo P (eds): tool. J Am Diet Assoc 2005; 105: energy and nutrient intake in infants
Nutriologia Médica (Medical Nutrition), 1206–1214. and young children between 6 months
ed 2. Mexico City, Editorial 7 Huybrechts J, De Bacquer D, Matthys and 2 years of age. Eur J Clin Nutr
Médica Panamericana, 2001, pp 593– C, et al: Validity and reproducibility of 2004; 58: 745–750.
672. a semi-quantitative food-frequency 11 Sjoberg A, Hulthen L: Assessment of
3 Srivastava N, Sandhu A: Infant and questionnaire for estimating calcium habitual meal pattern and intake of
child feeding index. Indian J Pediatr intake in Belgian preschool children. foods, energy and nutrients in Swedish
2006; 73: 767–770. Br J Nutr 2006; 95: 802–816. adolescent girls: comparison of diet
4 Kranz S, Harman T, Siega-Riz AM, 8 Williams PL, Innis SM: Food frequency history with 7-day record. Eur J Clin
Herring AH: A diet quality index for questionnaire for assessing infant iron Nutr 2004; 58: 1181–1189.
American preschoolers based on current nutrition. Can J Diet Pract Res 2005; 66: 12 Willett W: Nutritional Epidemiology,
dietary intake recommendations 176–182. ed 2. New York, Oxford University
and an indicator of energy balance. Press, 1998, pp 50–173.
J Am Diet Assoc 2006; 106: 1594–1604.

16 Практические аспекты педиатрической диетологии


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 17–20

1 Общие аспекты питания детей

1.2 Оценка питания

1.2.3 Использование технических показателей


при оценке питания

1
Хиллари Бурдетт (Hillary Burdette) • Бабетт Земел (Babette Zemel) •
Вирджиния А. Сталлингс (Virginia A. Stallings)

Ключевые слова проходить детальное исследование питания, что


иногда требует получения технических показате-
Расход энергии в покое • Двойная рентгеновская
лей. Важным аспектом оценки питания является вы-
абсорбциометрия • Непрямая кардиометрия •
числение ежедневных энергетических потребностей
Состав тела
для оптимального роста и развития. Это особенно
важно для детей с заболеваниями, являющимися
причиной недостаточного питания или ожирения.
Основные положения Однако оценка энергетических потребностей таких
• Точная оценка питания должна быть интегральной ча‑ детей может быть сопряжена с некоторыми труд-
стью наблюдения за здоровьем ребенка в педиатрии, ностями [1]. Расход энергии в покое (REE) включает
это может быть связано с необходимостью использо‑ значительную часть энергии, необходимой каждый
вания технических устройств день. Измерение REE с использованием непрямой
• Измерение расхода энергии в покое с использовани‑ калориметрии является самым лучшим доступным
ем непрямой кардиометрии — это самый лучший из методом точной оценки энергетической потребно-
имеющихся методов для точной оценки энергетиче‑ сти конкретного ребенка, выраженной в калориях,
ских потребностей ребенка в случае необходимости для того, чтобы создать условия для увеличения,
увеличения, снижения или поддержания веса снижения или поддержания веса. Относительное и
• Определение плотности костной ткани, основанное на абсолютное количество мышечной, жировой и кост-
применении двойной рентгеновской абсорбциометрии ной ткани меняется в процессе роста [2], однако рост
(DXA) все чаще используется для оценки состояния в период детства обычно оценивают при помощи
здоровья костной ткани у детей с хроническими за‑ измерения роста и веса, а не специфических тканей
болеваниями организма. Измерение состава тела позволяет по-
• Помимо антропометрии, наиболее часто используемы‑ лучить более подробную информацию о пищевом
ми клиническим методом оценки состава тела является статусе, чем измерение только роста и веса. Поми-
DXA мо антропометрии, наиболее часто используемым
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель клиническим методом исследования состава тела
является двойная рентгеновская абсорбциометрия
(DXA). Хотя главным образом оценивается состоя-
ние костной ткани, проведение процедуры DXA ска-
нирования всего организма позволяет определить
Введение состояние трех систем — массы костной, жировой
ткани и тощей массы тела. Измерение плотности
Точная оценка питания должна являться неотъем- костной ткани на основе DXA все чаще использу-
лемой частью педиатрического обследования. Дети, ется для оценки состояния костной ткани у детей с
которым угрожает риск недостаточного питания, хроническими заболеваниями. Существуют и другие
или имеющие хронические заболевания, должны методы определения состава тела и способы изме-
Таблица 1. Прогностические уравнения для вычисленных энергетических потребностей (ккал/день) и коэффициенты
физической активности (PA) для здоровых детей

Дети раннего Прогностические


возраста уравнения
0-3 месяца 89·вес(кг) – 100 + 56
3-6 месяцев 89·вес(кг) – 100 + 22
6-12 месяцев 89·вес(кг) – 100 + 20
12-24 месяцев 89·вес(кг) – 100 + 175
Мальчики Основное Коэффициент Коэффициент Коэффициент Коэффици‑
и юноши прогностическое PA в покое PA при низкой PA при актив‑ ент PA при
уравнение1 активности ности значительной
активности
3-8 лет 88.5-61.9·возраст+ PAL· 1.00 1.13 1.26 1.42
((26.7·вес) + 903·(рост)) + 20
9-18 лет 88.5-61.9·возраст+ PAL· 1.00 1.13 1.26 1.42
((26.7·вес) + 903·(рост)) + 25
>18 лет 662-9.53·возраст+ PAL· 1.00 1.11 1.25 1.48
((15.91 ·вес) + 539.6·(рост))
Избыточный вес 114- 50.9·возраст+ PAL· 1.00 1.12 1.24 1.45
3-18 лет ((19.5·вес) + 1,161.4· (рост))
Девочки Основное Коэффициент Коэффициент Коэффициент Коэффици‑
и девушки прогностическое PA в покое PA при низкой PA при актив‑ ент PA при
уравнение1 активности ности значительной
активности
3-8 лет 135.3-30.8·возраст+ PAL· 1.00 1.16 1.31 1.56
((10·вес) + 934·(рост)) + 20
9-18 лет 135.3-30.8·возраст+ PAL· 1.00 1.16 1.31 1.56
((10·вес) + 934·(рост)) + 25
>18 лет 354-6.91 ·возраст+ PAL· 1.00 1.12 1.27 1.45
((9.36·вес) + 726·(рост))
Избыточный вес 389-41.2·возраст+ PAL· 1.00 1.18 1.35 1.60
3-18 лет ((15·вес) + 701.6·(рост))
1
В каждом прогностическом уравнении используются вес (кг) и рост (кг), кроме того для вычисления энергетических
потребностей необходимо использование коэффициента физической активности (PA). Далее представлены катего‑
рии PA, основанные на уровне физической активности (уровень физической активности PAL — соотношение общих
затрат энергии и расхода энергии в покое ):
В покое: показатель PAL должен иметь значение ≥0 и <1.4.
Низкая активность: показатель PAL должен иметь значение ≥1.4 и <1.6.
Активность: показатель PAL должен иметь значение ≥1.6 и <1.9.
Очень высокая активность: показатель PAL должен иметь значение ≥1.9 и <2.5.
Адаптировано по материалам Комитета по продуктам питания и диетологии, Медицинского Института [5].

18 Практические аспекты педиатрической диетологии


рения плотности кости, однако инструменты для пероральные седативные препараты с краткосрочным
проведения таких исследований не всегда доступны эффектом.
в обычных клинических условиях. Чтобы оценить потребности в энергии в целом,
необходимо прибавить к REE энергию, необходимую
для роста, физической активности, недополучаемую
Расход энергии в покое вследствие мальабсорбции, или направленную на
поддержание терапевтического ускорения роста. В
Оценка ежедневных потребностей энергии особенно Таблице 1 представлены прогностические уравнения
важна при оказании помощи детям с различными по нормальному потреблению питательных веществ
диагнозами, которые стали следствием недостаточ- для вычисленных энергетических потребностей

1
ного питания или ожирения. Энергетические по- (ккал/день) и физические факторы активности для
требности таких детей трудно оценить вследствие здоровых детей младенцев и детей. Для госпитализи-
изменений потребностей метаболизма при болезни, рованных или больных детей, у которых спонтанная
так как трудно учесть расход энергии при физической физическая активность меньше, необходимо исполь-
активности, и долю всех тканей тела без жира (тощая зовать фактор 1.3-1.5 REE, это позволяет получить
масса). REE составляет 60-70% общего ежедневного более точную оценку энергетических потребностей.
расхода энергии. REE используется для оценки всех Следует провести дополнительную корректировку
потребностей в энергии, что необходимо для дости- для учета степени тяжести заболевания (например, у
жения специфической клинической цели — поддер- детей с муковисцедозом) или мальабсорбцией. Если
жания, снижения или увеличения веса. пациенту необходим скачок роста, возможно, нужно
Были получены прогностические уравнения, учесть в качестве фактора дополнительную энергию,
включающие такие показатели как возраст ребенка, при оценке общей потребности в энергии, чтобы до-
пол, вес и длину тела/рост, чтобы оценить REE, в том стигнуть желаемого показателя скорости роста.
случае, когда непосредственное измерение невозмож-
но. К сожалению, эти уравнения, полученные по дан-
ным измерения здоровых детей, не очень точны при Двойная рентгеновская абсорбциометрия
использовании для детей с серьезными нарушениями
состояния здоровья или измененным составом тела. DXA представляет собой метод, основанный на ис-
Оптимальный подход заключается в том, чтобы пользовании малого количества рентгеновского из-
измерять REE с использованием непрямой калори- лучения (радиационное воздействие в данном случае
метрии или метаболического тренажера, которые меньше дневного радиационного фона), который по-
позволяют установить потребление кислорода и об- зволяет определить состав тела в целом, а также массу
разование углекислого газа. и плотность кости в отдельных зонах. Измерения
Точное измерение REE при помощи непрямой плотности костной ткани на основе DXA (BMD, г/
калориметрии требует стандартизированных усло- см2) все чаще используются в клинической практике
вий, например, следует выполнять исследование рано для обследования детей, которым угрожает риск раз-
утром, после спокойного сна в течение ночи и после вития заболевания кости. Факторы риска заболевания
8-12-часового голодания (режим воздержание от еды кости для педиатрических пациентов включают не-
может быть изменен в зависимости от возраста или подвижность, мальабсорбцию или использование
заболевания). Тест продолжительностью от 40 до 60 препаратов, неблагоприятно влияющих на состояние
минут позволяет провести исходную корректиров- костной ткани, например, при длительном примене-
ку внешних воздействий и исключить измерения во нии глюкокортикоидов [3].
время движения. Во время теста пациент должен на- Показатели BMD поясничного отдела позвоночни-
ходиться в тихом, активном, спокойном состоянии, в ка должны быть сопоставлены с референтными зна-
положении лежа на спине и не производить никаких чениями для здоровых детей того же самого возраста
физических действий, он также не должен получать и пола, выраженные в z-скоре или в форме стандарт-
никаких препаратов, способных менять сердечный ного отклонения (SD). z-скор = 0 равен медианному
ритм (например, бронходиляторы). Дети с нормаль- значению для референтной популяции детей того
ным уровнем развития, достигшие по крайней мере же самого возраста и пола; z-скор= -1 означает, что
5-летнего возраста, обычно способны пройти тест в показатель пациента на 1 SD ниже медианного зна-
процессе просмотра фильма. Детям младшего возрас- чения для соответствующей популяции сравнения.
та или детям с задержкой развития часто требуются В клинической практике BMD z-скор от -2 до +2, со-

Использование технических показателей при оценке питания 19


ответствуют норме, BMD z-скор от -1 до -2 соответ- Более современные технологии визуализации, КТ
ствуют нижней границе нормы [4]. На основании этих и МРС, также позволяют точно измерить состав тела.
данных и клинических показателей потребностей Однако такие аспекты как риск побочных явлений,
пациента, врач решает, как лучше всего увеличить доступность и стоимость не позволяют широко при-
BMD, оптимизируя получение кальция и витамина менять эти методы в клинической практике.
D с пищей, используя добавки с кальцием и/или вита- Периферическая количественная компьютерная
мином D, или же рекомендуя физическую активность, томография (pQCT) позволяет провести перекрест-
связанную с подъемом тяжестей. ные измерения для установления наличия жира и
Основанные на DXA процедуры сканирования мышечной ткани, определить объемную плотность
всего тела позволяют оценить тощую массу тела, кортикальной и трабекулярной кости. Однако pQCT
жирную массу тела, а также процент жира в теле ме- не используется в клинических целях, так как не су-
нее, чем за 5 минут. Исследование состава тела при ществует никаких референсных данных по педиатри-
помощи DXA не используется регулярно в клиниче- ческой популяции для интерпретации получаемых
ских условиях, однако этот метод может оказаться показателей.
полезным для диагностики и лечения ожирения. В
случаях, когда трудно понять, есть ли у ребенка с вы-
соким индексом массы тела избыточный вес, может Выводы
использоваться исследование кожных складок, чтобы
выявить необходимое различие. Однако измерение Технические показатели при оценке питания в кли-
кожных складок менее опытным врачом антропоме- нических условиях включают:
тристом может привести к ошибкам, исследования • непрямую калориметрию для непосредственного
DXA являются более точными. По мере того, как ста- измерения расхода энергии в покое. REE исполь-
новится доступным все больший объем референтных зуется, чтобы оценить общие энергетические по-
данных на основе DXA для детей, а также по мере того, требности, для достижения таких целей как под-
как происходит установление пороговых значений держание снижение или увеличение веса у детей
для уровня жира в теле, связанных с риском развития • DXA для измерения плотности кости и состава
ожирения, DXA становится рутинным инструментом тела у детей, которым угрожает риск заболевания
диагностики и лечения ожирения. костей. Этот метод может быть полезным для диа-
гностики и лечения ожирения
• другие способы не используются, среди них сле-
дует отметить Bod Pod, TOBEC, BIA, КТ, и МРС,
Другие методы оценки состава тела поскольку они, прежде всего, являются инстру-
ментами для проведения экспериментального
Среди других методов определения состава тела мож- исследования
но назвать воздушную плетизмографию смещения
(Bod Pod и Pea Pod) и биоэлектрические методы, такие
как определение общей электрической проводимости
тела (TOBEC) и анализ биоэлектрического сопро-
тивления (BIAs). Bod Pod, Pea Pod и BIAs в настоящее
время не используются в клинической практике при
обследовании отдельных пациентов, имеющих за-
болевания, влияющие на состав тела и гидратацию.
Однако эти методы применяются в исследованиях
для описания важных изменений в составе тела в
группах пациентов. Технология TOBEC больше не
используется, за исключением нескольких вариантов
исследования, она не применяется в клинической
практике. По мере дальнейшего приобретения опыта
исследований и получения необходимых данных ре-
ференсных значений по здоровым новорожденным и
детям, вероятно, что исследование состава тела будет
перемещаться в область клинической практики.

20 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Kaplan AS, Zemel BS, et al: Resting 3 Leonard MB, Zemel BS: Current concepts 5 Food and Nutrition Board, Institute of
energy expenditure in clinical pediatrics: in pediatric bone disease. Pediatr Medicine: Dietary Reference Intakes
measured versus prediction equations. Clin North Am 2002; 49: 143–173. for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat,
J Pediatr 1995; 127: 200–205. 4 Zemel B, Petit M: Evaluation; in Sawyer Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and
2 Zemel BS: Body composition during AJ, Bachrach LK, Fung EB (eds): Bone Amino Acids (Macronutrients). Wash-
growth and development; in Cameron Densitometry in Growing Patients. ington,
N (ed): Human Growth and Development. Totowa, Humana Press, 2007, pp 115– National Academies Press,
Amsterdam, Academic Press, 126. 2002.
2002, pp 271–294.

Использование технических показателей при оценке питания 21


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 21–26

1 Общие аспекты питания детей

1.2.4 Использование лабораторных


показателей при оценке питания
Райан Хаймс (Ryan Himes) • Роберт Шульман (Robert Shulman)

Ключевые слова и часто приходится иметь дело с дефицитом многих


компонентов, рекомендуется использовать разу-
Белки • Витамины • Лабораторные тесты •
мный подход к проведению лабораторных тестов.
Мальабсорбция
В то время как в данной работе представлен довольно
обширный перечень лабораторных тестов, предпо-
ложительные клинические заключения, которые
Основные положения врач делает в процессе постановки диагноза, долж-
• Выявление и профилактика недостаточного питания — ны являться основным фактором, определяющим
исключительно важные аспекты лечения больного ре‑ выбор конкретных исследований. В зависимости
бенка от предоставляемых услуг по клиническому лабора-
• Понимание взаимоотношений между показателями торному тестированию, время получения результата
статуса организма по содержанию висцерального белка определенных тестов может свести на нет их пользу
и воспалительных реакций, а также показателями коли‑ при наличии острого состояния у пациента. Знание
чества жидкости в организме — очень важное условие этих ограничений поможет избежать назначения
для правильной интерпретации полученных данных тестов, которые не вносят сколько‑нибудь полезно-
• Подход, позволяющий оценить дефицит витаминов, го вклада в клинический контроль за состоянием
основан на информации о предрасполагающих к этому ребенка.
состояниях В Таблице 1 представлено краткое описание обсуж-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель даемых лабораторных тестов, включая нормальные
значения, признаки и симптомы состояний, свя-
занных с дефицитом питательных веществ, а также
Введение определенных критических моментов, позволяющих
избежать неправильной интерпретации результатов.
Лабораторные тесты могут помочь установить диа-
гноз первичного недостаточного питания в период
детства (что является следствием неадекватного по- Белок
требления питательных веществ), в этой связи они
являются ценным инструментом при принятии те- Исследование висцеральных запасов белка обычно
рапевтических решений относительно вторичного проводят при помощи измерения белков сыворотки
недостаточного питания (являющегося следствием (таблица 2), как правило, альбумина, преальбумина
увеличения потребности в питательных веществах (транстиретина) и белка, связывающего ретинол.
или их потерь в организме в связи с теми или иными Данные о количестве общего белка в сыворотке уста-
обстоятельствами). Поскольку пищевой статус  —  это навливают в зависимости от нормального уровня
независимый прогностический фактор, указываю- глобулина, что является ограничением клинической
щий на исход заболевания у ребенка, обязательным пользы данного метода. В целом, более важные резуль-
условием является очень внимательное отношение таты можно получить, проводя серийные измерения
к индикаторам висцеральных запасов белка, а также белкового статуса, по сравнению с однократным из-
дефицита витаминов или минеральных элементов. мерением отдельных значений, а знание показателей
Хотя признаки и симптомы дефицитов отдель- полужизни белков в организме диктует необходимую
ных питательных веществ обычно перекрываются, частоту исследования  —  (таблица 2). Примерный
Таблица 1. Часто используемые лабораторные тесты, позволяющие оценить потребление ребенком питательных
веществ

Тест (проба) Норма1 Функция/Описание Дефицит Критические моменты, которые


следует учитывать
Альбумин Дети грудного возраста: 29-55 г/л Белок, количество которого в Отрицательный маркер острой фазы
(сыворотка) Дети: 37-55 г/л [2] сыворотке больше других, по-  при нарушении функции синтеза
казатель полужизни 20 дней печени
Отмечаются изменения в зависимо-
сти от статуса гидратации организма
и сдвигов уровня жидкости

1
Щелочная Дети грудного возраста: 150-420 Ед./л Цинк-зависимый металло- Низкий уровень щелоч-
фосфатаза 2-10 лет: 100-320 Ед./л фермент, обнаруженный в ной фосфатазы является
(сыворотка) Подростки мальчики: 100-390 Ед./л печени, костях, эпителии поводом к рассмо-
Подростки девочки: 100-320 Ед./л желчного пузыря, почках и трению возможности
Взрослые: 30-120 Ед./л кишечнике дефицита цинка
α1- <6 месяцев: <4.5 мг/г стула Показатель потери белков в Нестабилен при pH <3, может не
антитрипсин > 6 месяцев: <3 мг/ г стула [3] кишечнике подходить для оценки потери белков
(стул) в желудке [4]
Биотин 214-246 пмоль/л [5] Водорастворимый витамин, Дерматит, глоссит, Причинами дефицита могут стать
(сыворотка) кофактор для карбоксилаз алопеция, слабый рост, антиконвульсанты, гемодиализ и
атаксия, слабость, парентеральное питание
депрессия и судороги
Кальций Недоношенный ребенок: 1.6-2.8 ммоль/л Целостность скелета, кофактор Усталость, мышечная Искусственная гипокальцемия, вы-
(сыворотка) Доношенный ребенок до 10 дней: 1.9-2.6 ммоль/л каскада реакций свертывания и возбудимость, тетания и званная низким уровнем альбумина
10 дней - 2 года: 2.3-2.8 ммоль/л нервно-мышечных функций судороги (50% связывается с альбумином)
2-12 лет: 2.2-2.7 ммоль/л
Взрослые: 2.2-2.5 ммоль/л
Церуло- От рождения до 3 месяцев: 40-160 мг/л Является переносчиком 90% Положительный маркер острой фазы
плазмин 3-12 месяцев: 290-380 мг/л меди в сыворотке
(сыворотка) 1-15 лет: 230-490 мг/л [3]
Медь (сыво- От рождения до 6 месяцев: 3.1-4.2 μмоль/л Минеральный кофактор для Анемия, нейтропения, Сверхфизиологические дозы железа
ротка) 6 лет: 14.1-29.8 μмоль/л супероксид дисмутазы и депигментация, или цинка могут ухудшить всасыва-
12 лет: 12.6-25.1 μмоль/л ферментов синтеза соедини- характерные изменения ние меди [5]
Взрослые (М): 11-37.7 μмоль/л тельной ткани волос, ослабление кост-
Взрослые (Ж): 12.6-24.3 μмоль/л ной и соединительной
ткани [5]
Креатинин Новорожденные: 26.5-88.4 μмоль/л Продукт метаболизма креати- Уменьшенная скорость клубочковой
(сыворотка) Дети раннего возраста: 17.7-35.4 μмоль/л нин фосфата мышцы, уровень фильтрации, циметидин, цефалоспо-
Дети: 26.5-61.9 μмоль/л соответствует мышечной массе рины и триметоприм могут увеличи-
Подростки: 44.2-88.4 μмоль/л вать креатинин сыворотки [6]
Взрослые (М): 61.9-114.9 μмоль/л
Взрослые (Ж): 53-97.2 μмоль/л
Эластаза > 200 μг/г стула Показатель экзокринной со-
(стул) стоятельности поджелудочной
железы
Жир (стул) <3 лет:> 85%* Показатель общей мальаб- Обычно необходим сбор материала
> 3 лет:> 95%* [7] сорбции фекалий в течение 72 часов с одно-
*Выражено в форме коэффициента всасывания временным ведением дневника по
питанию
Ферритин Новорожденные: 25-200 μг/л Главная форма хранения Положительный маркер острой фазы
(сыворотка) 1 месяц: 200-600 μг/л железа, уровни показывают
2-5 месяцев: 50-200 μг/л запасы в организме.
6 месяцев - 15 лет: 7-140 μг/л Ранний и чувствительный
Взрослые: 10-250 μг/л показатель железодефицитной
анемии

Использование лабораторных показателей при оценке питания 23


Тест (проба) Норма1 Функция/Описание Дефицит Критические моменты,
которые следует учитывать
Фолат (сыворотка) Новорожденные: 11-147 нмоль/л Дети Водорастворимый витамин, Макролитическая анемия, Дефицит может быть
раннего возраста: 34-125 нмоль/л играет роль в синтезе ДНК/РНК гиперсегментированные клинически неотличим от
2-16 лет: 11-48 нмоль/л и метаболизме аминокислот нейтрофилы, глоссит, стоматит, дефицита B12, за исключением
> 16 лет: 7-45 нмоль/л слабый рост и эмбриональные неврологических симптомов
дефекты невральной трубки последнего. Метотрексат,
фенитоин и сульфасалазин
препятствуют метаболизму
фолата
Гемоглобин 0-8 дней: 2.06-3.79 ммоль/л Составляющая эритроцита, Микроцитарная анемия Зависит от статуса гидратации,
(цельная кровь) 9 дней: 1.66-3.33 ммоль/л переносчик кислорода Дефицит железа, хроническое питания, беременности
3 месяца: 1.53-2.25 ммоль/л заболевание
1 год: 1.38-2.14 ммоль/л Нормоцитарная анемия
3 года: 1.58-2.31 ммоль/л Хроническое заболевание,
11 лет: 1.72-2.43 ммоль/л острое кровотечение
Взрослые (М): 1.86-2.48 ммоль/л Макролитическая анемия
Взрослые (Ж): 2.17-2.79 ммоль/л [3] Дефицит B12, фолата
Железо Новорожденные: 17.9-44.8 μмоль/л Дети Компонент гема и цитохромо- Микролитическая анемия, Трансферрин является чувстви-
(сыворотка) раннего возраста: 7.2-17.9 μмоль/л вых белков бледность, слабость, одышка тельным маркером запасов
Дети: 9-21.5 μмоль/л железа в организме, Однако
Взрослые (М): 11.6-31.3 μмоль/л Взрослые этот белок – отрицательный
(Ж): 9-30.4 μмоль/л маркер острой фазы
Лимфоциты > 1,500/мм3 Общее количество лимфоцитов
(цельная кровь) коррелирует в определенной
степени с недостаточностью
питания [6]
Магний (сыворотка) 0.65-1 ммоль/л Важен для нервно-мышечной Аритмия, тетания, гипокальце-  при низком сывороточном
проводимости; кофактор мия, гипокалиемия альбумине
ферментов  при анализе гемолизирован-
ных проб
pH (стул) > 5.5 Низкий pH фекалий обычно Неправильно приготовленная
свидетельствует о мальабсорб- проба может дать ложные
ции углеводов значения
Фосфор (сыворотка) Новорожденные: 1.45-2.91 ммоль/л Жизненно важный компонент Спутанность сознания, ‘Синдром перекармливания’
10 дней - 2 года: 1.45-2.16 ммоль/л переносчика энергии на респираторный дистресс- представляет собой гипофос-
2-12 лет: 1.45-1.78 ммоль/л клеточном уровне синдром, гипоксия ткани, фатемию и гипокалиемию,
> 12 лет: 0.87-1.45 ммоль/л аномалии костей и  щелочной осложняющую диетотерапию
фосфатазы и восстановление пациента
после тяжелой формы не-
правильного питания
Преальбумин Новорожденные: 70-390 мг/л Индикатор висцеральных Отрицательный маркер
(сыворотка) 1-6 месяцев: 80-340 мг/л запасов бела, показатель острой фазы
6 месяцев - 4 года: 20-360 мг/л полужизни 2 дня
4-6 лет: 120-300 мг/л
6-19 лет: 120-420 мг/л
Протромбиновое 10.5-15.5 с Используется для оценки до- Пролонгирование отмечается
время (плазма) статочности витамина K при дисфункции печени, син-
дромах мальабсорбции, при
длительном использовании
антибиотиков и при терапии
варфарином
Уменьшение Отрицательный При наличии можно пред- Неправильная обработка
содержания полагать мальабсорбцию пробы может привести к ложно
веществ (стул) углеводов нормальным значениям
Белок, связанный <9 лет: 10-7.80 мг/л Индикатор висцеральных Отрицательный маркер
ретинолом > 9 лет: 13-99 мг/л [2] запасов белка, показатель острой фазы
(сыворотка) полужизни 12 часов  при дефиците витамина A,
дисфункции печени
 при почечной недостаточ-
ности

24 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 1 (продолжение)

Тест (проба) Норма1 Функция/Описание Дефицит Критические моменты,


которые следует учитывать
Селен Недоношенные дети:0.6-1 μмоль/л Водорастворимый витамин, Кардиомиопатия (заболевание
(сыворотка) Доношенные дети: 0.8-1.1 μмоль/л важный для глутатион Кешана), миозит и ногтевая дис-
1-5 лет: 1.4-1.7 μмоль/л пероксидазы трофия
6-9 лет: 1.4-1.8 μмоль/л
> 10 лет: 1.6-2.1 μмоль/л [5]
Азот Недоношенные дети (1 неделя): 1.1-8.9 Образуется в печени в  при низком потреблении

1
мочевины ммоль/л результате распада белка и белка
(сыворотка) Новорожденные: 1.4-4.3 ммоль/л выводится через почки  при диетах с высоким
Дети раннего возраста/дети: 1.8-6.4 ммоль/л содержанием белка, но также
Взрослые: 2.1-7.1 ммоль/л при заболевании почек
Витамин A Недоношенные дети:0.45-1.6 μмоль/л Жирорастворимый витамин, Обратимое нарушение зрения в су-  при заболевании печени,
(сыворотка) Доношенные дети: 0.63-1.7 μмоль/л который важен для зрения, мерках (1 клиническое проявление), дефиците цинка [5]
1-6 лет: 0.7-1.5 μмоль/л поддержания эпителиальной которое при отсутствии лечения мо-  при использовании перо-
7-12 лет: 0.7-1.7 μмоль/л ткани и иммунитета, 90% хра- жет приводить к прогрессирующему ральных контрацептивов
13-19 лет: 0.91-2.5 μмоль/л нится в печени рубцеванию роговицы
Витамин Показатель транскетолазной активности Водорастворимый витамин, Бери-бери: порок сердца, пери-
B1 (тиамин, эритроцитов крови <15% играет роль в окислитель- ферическая невропатия, ± отек
цельная ном фосфорилировании и энцефалопатия Вернике, синдром
кровь) пентозо-фосфатном пути Корсакова
Витамин B2 Показатель активности глутатион редукта- Водорастворимый витамин, Дерматит, хейлит, глоссит и ухудше-
(рибофлавин, зы эритроцитов крови который способствует осу- ние зрения
цельная > 1.2 коэффициента активности ществлению окислительно-
кровь) восстановительных реакций
Витамин B6 Показатель концентрации пиридоксаль 5 Кофактор для ферментов в Микролитическая, гипохромная  уровня при лечении изо-
(пиридоксин, '-фосфата 14.6-72.8 нмоль/л [3] реакциях с участием ами- анемия, дерматит, хейлоз, стома- ниазидом
плазма) нотрансферазы, включая δ - тит, периферическая невропатия,
аминолевулиновую кислоту судороги,  АСАТ и АЛАТ
и образование серотонина [5]
Витамин B12 Новорожденные: 118-959 пмоль/л Дети Водорастворимый витамин Мегалобластическая анемия,  при воздействии фенитоина,
(кобаламин, раннего возраста/дети: 147-616 пмоль/л активно участвующий в гиперсегментированные ингибиторов протонной
сыворотка) синтезе ДНК и метаболизме нейтрофилы и глоссит, стоматит, помпы, неомицина и дефиците
аминокислот с разветвлен- слабость, увеличение гомоцистеина фолата
ной цепью и метилмалоновой кислоты
Витамин C 22.7-85.2 μмоль/л Водорастворимый витамин, Цинга: петехиальное и десневое
(аскорбат, антиоксидант, важен для кровоизлияние, гингивит и плохое
плазма) синтеза коллагена заживление ран
Витамин D Лето: 15-80 μг/л Жирорастворимый Прежде всего дефицит поражает  при терапии антиконвуль-
(25 гидрокси, Зима: 14-42 μг/л [3] витамин, участвующий в кости и вызывает рахит; сантами и холестирамином
плазма) поддержании гомеостаза  кальция в сыворотке, фосфата и
кальция и фосфата  щелочной фосфатазы
Витамин E <11 лет: 7-35 μмоль/л Жирорастворимый Снижение глубоких сухожильных В сыворотке связан с липида-
(сыворотка) > 11 лет: 12-46 μмоль/л антиоксидант, защищает рефлексов, нарушение равновесия ми, поэтому гипергиперли-
мембраны клетки и походки пидемия может маскировать
дефицит Витамина E.
При этих обстоятельствах
полезно определять соотноше-
ние липиды : витамин E.
Цинк 10.7-18.4 μмоль/л Кофактор для> 200 фермен- Энтеропатический акродерматит, за-  в гемолизированных пробах
(плазма) тов, особенно щелочной фос- держка заживления ран, нарушение  у пациентов с серповид-
фатазы, РНК/ДНК полимераз вкуса, замедление роста, задержка ноклеточной анемией, при
и супероксид дисмутазы [5] полового созревания и диарея гипоальбуминемии

Использование лабораторных показателей при оценке питания 25


Низкий альбумин в сыворотке

? потребление ? избирательность ? потери

Диетологический анамнез: Оценка пищевого статуса: Анализ мочи


• Безопасность пищи Рассмотрение состояния Исследование ЖКТ
• Приготовление формулы организма с точки зрения (α1) –антитрипсин
• Ограничивающие диеты воспалительных реакций Изжога

Рис. 1. Вариант исследования для выявления гипоальбунемии у детей.

перечень для проведения исследования гипоальбу- Таблица 2. Белки сыворотки при оценке висцеральных
минемии показан на Рисунке 1 запасов белка
Наиболее важным ограничением измерения кон-
центрации белков в сыворотке  —  является их функ- Белок Показатель
ция в условиях острой ответной реакции (таблица 3). полужизни
Данные о том, какие маркеры являются положитель- Альбумин 20 дней
ными и отрицательными в отношении острой фазы
Преальбумин (транстиретин) 2 дня
могут помочь избежать неверной интерпретации
данных. Другим ограничением определения белков Ретинол-связывающий белок 12 ч
сыворотки является то, что их образование связано
с функцией синтеза печени. Поэтому у ребенка с рас-
пространенным заболеванием печени низкий уровень
белков сыворотки не обязательно будет отражать Таблица 3. Белки сыворотки, используемые
отсутствие субстрата, а скорее отсутствие функции при исследовании реакции острой фазы
синтеза. Наконец, концентрации белков также ме-
няются в результате изменения статуса гидратации Положительные маркеры Отрицательные маркеры
и при сдвиге в составе жидкостей организма, причем острой фазы острой фазы
такие изменения могут произойти быстро (например, α1-антитрипсин Альбумин
увеличение проницаемости сосудов связано с сепси-
C3 комплемент Преальбумин
сом или травмой).
(транстиретин)
C-реакивный белок Ретинол-белок
Витамины и минералы Ферритин Трансферрин
Фибриноген Тироксин-связывающмй
Анализ запасов витаминов и минералов должен учи-
глобулин
тывать основную патологию (как например, в случае
измерения жирорастворимых витаминов в условиях
общей мальабсорбции, при целиакии или муковис-
цедозе). Часто признаки и симптомы дефицита пита-
тельных веществ перекрываются, что подчеркивает

26 Практические аспекты педиатрической диетологии


важность осознанного подхода к лабораторному ис- вень не зависит от дополнительного применения
следованию. панкреатических ферментов.
Часто остается нераспознанным класс пациен- (3) Мальабсорбция углеводов: pH фекалий, и умень-
тов, склонных к недостаточному питанию, который шение содержания веществ являются индикато-
характеризуется отсутствием конечного отдела под- рами непоглощенных углеводов. Тестирование
вздошной кишки (вследствие хирургической резек- следует проводить при помощи проб из наиболее
ции) или патологического изменения (болезнь Крона, жидкой части стула, у кровати пациента, с исполь-
размножение бактерий в тонком кишечнике). У этих зованием тест-полосок Клинитест (Clinitest).
пациентов часто встречаются дефицит витаминов Проверка водородного обмена является чувстви-
B12 и K и цинка. тельным методом обнаружения мальабсорбции угле-

1
Наконец, важно учитывать влияние лекарствен- водов. Водород во выдыхаемом воздухе измеряют
ных препаратов, особенно терапевтических. Исчер- при первичном обследовании и после пероральной
пывающий перечень этих взаимодействий выходит нагрузки углеводами, интересующими врача (напри-
за рамки данной работы, однако некоторые важные мер, лактозы): увеличение уровня водорода более
примеры по отдельным нутриентам представлены чем на 10 ppm выше нормы является диагностиче-
в таблице 1. ским признаком. Ложноотрицательные тесты могут
быть получены у пациентов, недавно применявших
антибиотики. Кроме того, положительный тест
Тесты на мальабсорбцию не всегда коррелирует с симптомами непереноси-
мости.
Анализ стула  —  логичная отправная точка для ис- Размножение бактерий в тонком кишечнике мо-
следования мальабсорбции. жет быть изучено аналогичным образом с исполь-
(1) Потеря белков в  тонком кишечнике: зованием лактулозы или глюкозы. Пик в пределах
α1‑антитрипсин, в отличие от альбумина, обна- 15‑30 минут или увеличение количества водорода
руживается в фекалиях в неизмененном виде. при дыхании (> 40 ppm) указывает на размножение
(2) Мальабсорбция жира: определение количества бактерий.
жира в фекалиях, собранных за 72 часа, в соче-
тании с ведением дневника, отражающего диету
пациента,—  это точный, хотя и сложный метод ис- Выводы
следования (как для пациентов, так и для лаборан-
тов), позволяющий подтвердить мальабсорбцию. • Проведение серии измерений состояния организ-
Мазок из фекалий с окрашиванием Судановым ма по количеству висцерального белка помогает
черным позволяет получить грубую качествен- проводить диетотерапию
ную оценку стеатореи, и может быть полезным • При оценке гипоальбуминемии следует принимать
при проведении скрининга. Эластаза фекалий яв- во внимание потенциальное дефицитное потре-
ляется специфическим показателем экзокринной бление, возможные потери, воспалительную от-
состоятельности поджелудочной железы. Ее уро- ветную реакцию (острая фаза) и волюметрический
статус пациента

Список литературы
1 Gunn V, Nechyba C (ed): The Harriet 4 Walker A, Goulet O, Kleinman R, et al 6 Ravel R: Clinical Laboratory Medicine,
Lane Handbook, ed 16. Philadelphia, (eds): Pediatric Gastrointestinal Disease, ed 6. St. Louis, Mosby, 1995, p 655,
Mosby, 2002, pp 549–556. ed 4. Hamilton, BC Decker, 2004, p 433.
2 Kleinman R (ed): AAP Pediatric Nutrition p 195. 7 Guandalini S: Essential Pediatric Gastro-
Handbook, ed 5. Elk Grove Village, 5 Sauberlich H: Laboratory Tests for the enterology, Hepatology, and Nutrition.
AAP, 2004, pp 407–423. Assessment of Nutritional Status, ed 2. NewYork, McGraw-Hill, 2005, p 133.
3 Benedict A, Gilger M, Klish W, et al: Boca Raton, CRC Press, 1998.
The Baylor Pediatric Nutrition Handbook,
ed 4. Houston, Baylor College of
Medicine, 2004, pp 34–43.

Использование лабораторных показателей при оценке питания 27


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 27–30

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.1 Показатели потребления питательных


веществ: теория и практика
Бертольд Колецко (Berthold Koletzko)

Ключевые слова водство по адекватному составу пищи, по обеспече-


нию необходимыми продуктами, а также получить
Потребности в питательных веществах •
руководства по питанию, основанные на данных
Рекомендованные уровни потребления • Пищевые
диетологии. Эти показатели служат основанием для
потребности • Рекомендованные диетические
национальной или региональной политики в области
нормы • Экстраполяция
питания, программ образования в области диетоло-
гии, регулирования сферы, связанной с продукта-
ми питания, и определения важных положений для
Основные положения маркировки продуктов питания, если содержание
• Показатели потребления питательных веществ (NIV) питательных веществ выражается как процент NIV
позволяют оценить надлежащее обеспечение пита‑ [1]. Термин NIV был согласован в ходе недавно про-
тельными веществами популяций здоровых людей веденного консультативного совещания экспертов,
• Средний уровень потребности в питательных веще‑ созванного Университетом по продуктам питания
ствах — это вычисленное медианное значение потреб‑ и диетологии Организации Объединенных Наций,
ности для группы людей определенного возраста и в сотрудничестве с Организацией ООН по вопро-
пола сам продовольствия и сельского хозяйства (FAO),
• Популяционные референтные значения потребле‑ Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)
ния — это потребление, соответствующее известным и ЮНИСЕФ [2], в отличие терминов референсных
потребностям в питательных веществах практически показателей нутриентов (NRV), ранее использовав-
всех здоровых людей в конкретной популяции шихся в Австралии и Новой Зеландии, референсных
• Главной проблемой является установление NIV для значений для обеспечения необходимыми питатель-
младенцев, детей и подростков, поскольку по этим ными веществами в Германии/Австрии/Швейцарии,
группам нет достаточного количества научных данных. референсных диетологических значений, использо-
Попытка вывести NIV из наблюдаемых уровней потре‑ вавшихся в Великобритании, и справочной информа-
бления питательных веществ (например, обеспечения ции по потреблению питательных веществ или ранее
грудным молоком) или экстраполяция по другим воз‑ рекомендованных норм потребления питательных
растным группам имеет определенные ограничения. веществ, применявшихся Соединенными Штатами и
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель Канадой [2]. В основе NIV лежат физиологические по-
требности, которые определяют, как количество и хи-
мическую форму нутриентов, системное поступление
которых необходимо для обеспечения нормального
Введение здоровья и развития, без нарушения метаболизма лю-
бого другого нутриента и без нарушения гомеостаза
Показатели потребления питательных веществ (NIV) и чрезмерного уменьшения или увеличения запасов
содержат ряд рекомендаций по поступлению в орга- в организме [1]. Диетологические потребности в ну-
низм с пищей нутриентов для популяций, включаю- триентах — это уровень потребления, достаточный
щих здоровых людей. NIV используют для оценки для удовлетоворения физиологических потребностей,
данных диетологических исследований и данных с учетом биодоступности питательных веществ, по-
статистики, чтобы можно было разработать руко- ступающих с пищей. NIV отражает вычисленные
распределения уровней потребления питательных PRI в целом используется для обеспечения популяций
веществ, необходимые для достижения специфи- незаменимыми нутриентами, а также как контроль-
ческого результата в конкретной популяции, при- ное значение для маркировки продуктов, за исклю-
знанной здоровой, однако для многих нутриентов чением энергии, где используется средний уровень
это распределение потребностей, как и влияющие на потребности в питательных веществах, поскольку
них биологические и экологические факторы оста- обеспечение энергии в количестве, эквивалентном
ются неизвестными, что приводит к значительной PRI, привело бы к перекармливанию и стимуляции
неуверенности в пользе NIV. Поэтому NIV нужно рас- ожирения приблизительно у одной второй популя-
сматривать как приблизительные значения, которые ции. Верхний уровень обеспечения питательными
отражают часто ограниченные имеющиеся данные. веществами (UNL; или верхний переносимый уро-

1
NIV вызывают еще больше сомнений, когда речь идет вень потребления) — это самый высокий уровень
о детях раннего и младшего возраста, где особенно ежедневного потребления питательных веществ,
ощущается нехватка оригинальных данных, и, сле- который с большой степенью вероятности, не пред-
довательно, NIV часто выводят из данных других ставляет никакой угрозы для здоровья почти для всех
возрастных групп, что, как и следует ожидать, дает людей, составляющих специфическую возрастную
неточные значения. Важно помнить, что показатель или гендерную группу. В идеале UNL должен быть
NIV относится к популяциям, но не к отдельным основан на анализе статистического распределения
людям. NIV не позволяет определить недостаточное риска высокого потребления питательных веществ.
потребления питательных веществ или дефицит пи- Вообще, UNL установлен на уровне, где риск чрезмер-
тательных веществ у человека, или точно установить ного потребления фактически отсутствует. Следует
потребности в питательных веществах при наличии избегать постоянного потребления питательных ве-
заболевания. ществ, в количестве равном или превышающем UNL.
Примеры NIV для детей и подростков представ-
лены в Приложении 4.2.
Определения NIV

В целом, NIV для популяций вычисляют на основа- Ограничения при оценке NIV
нии представления, что индивидуальные потреб-
ности соответствуют статистически нормальному Идея о существовании близкого к нормальному,
распределению (кривой в форме колокола; рис. 1). симметричного распределения потребности в пи-
Средний уровень потребности в питательных веще- тательных веществах (рис. 1), как известно, для мно-
ствах (ANR; также называемый вычисленной средней гих нутриентов не соответствует действительности.
потребностью [EAR]) — это вычисленное среднее или Примерами могут служить пищевые потребности в
медианное значение потребности в специфическом железе, витамине D и полиненасыщенных жирных
нутриенте в популяции, полученное из статисти- кислотах. Потребности в железе не соответствуют
ческого распределения критерия потребности для нормальному распределению, у женщин в период мен-
специфической возрастной и гендерной группы на струации потребности более высокие, особенно у жен-
основании специфической биологической конечной щин, испытывающих большие потери крови. Потреб-
точки или биохимического показателя. Популяцион- ности в витамине D зависят от эндогенного синтеза в
ные референсные значения потребления (PRI; также коже и, следовательно, от различного воздействия УФ
называемые индивидуальным уровнем потребления излучения в зависимости от географического место-
нутриентов 97% [INL97], референсное значение по- положения и времени года, а также от биологических
требления нутриентов [RNI], или рекомендуемая детерминант, таких как степень пигментации кожи
норма потребления [RDA]), — это потребление пи- и генетические изменения в рецепторах витамина
тательных веществ, которое считается адекватным D. Пищевые потребности в незаменимых жирных
для того, чтобы можно было удовлетворить известные кислотах значительно варьируют в зависимости от
пищевые потребности фактически всех здоровых генетического полиморфизма ферментов десату-
людей в специфической возрастной и гендерной рации жирных кислот Δ6 и Δ5-десатураз, которые
группе. На основании принятого статистического определяют цикл преобразований полиненасыщен-
распределения потребностей, PRI установлен на уров- ных жирных кислот [3].
не потребления, соответствующем 97% потребности Установление NIV для младенцев, детей и подрост-
популяции (среднее значение + 2 SD; рис. 1). Значение ков затрудняется по причине строгих ограничений

Показатели потребления питательных веществ 29


Средний уровень потребности
в питательных веществах (ANR)
вычисленное медианное
значение распределения

Популяционные
референсные
значения Верхний уровень
потребления (PRI) потребления
примерно 97.5 процентиль нутриентов (UNL)
или среднее +1.96 SD самый высокий уровень
ежедневного потребления
Частота

нутриентов, который
не связан с риском

Увеличение потребления нутриентов

Рис. 1. Концептуальная основа для значений потребления нутриентов.

относительно получения научных данных при ис- исходят из предположения, что питание этих детей
следовании здоровых детей [4]. в количественном и качественном отношении явля-
Это является определенной проблемой, так как ется адекватным, и что при этом диета не предпо-
в таких группах как младенцы, дети и подростки лагает потенциального развития неблагоприятных
существуют относительно большие потребности в долгосрочных эффектов [1]. Сомнения в правиль-
нутриентах вследствие роста и развития, и адекват- ности такого подхода возросли после получения в
ное обеспечение питательными веществами имеет недавнем прошлом доказательств существования
исключительно важное значение для поддержания долгосрочных эффектов питания в раннем периоде
здоровья, благополучия, и физической формы в развития на программирование метаболизма и по-
краткосрочной и долгосрочной перспективе [5]. Ис- следующий риск гипертензии, ожирения, сахарного
пользуемые в данное время референсные значения диабета, а также сердечнососудистых заболеваний во
для уровней потребления питательных веществ зна- взрослой жизни [6].
чительно варьируют (см. Приложение 4.2). Отчасти, Выведение NIV из наблюдаемых показателей по-
причиной этого является недостаток доступных на- требления — стандартный подход для детей грудно-
учных сведений, отчасти — существенные различия в го возраста в течение первых 6 месяцев жизни, при
базовых понятиях, определениях и терминологии [4]. этом потребление у детей находящихся на грудном
Из-за отсутствия адекватных научных исследова- вскармливании считают адекватным референсным
ний, NIV для детей часто основывают на наблюдае- значением, отражающим оптимальный уровень обе-
мых уровнях потребления питательных веществ детей спечения питательных веществ. Однако этот подход
с явно хорошим здоровьем. Однако этот подход имеет имеет важные ограничения, потому что на самом
недостатки, так как он основан на предположении, деле фактическое потребление субстрата детьми, на-
что дети в этих исследованиях обладают хорошим ходящимися на грудном вскармливании с учетом
здоровьем, и у них полностью проявляется заложен- преобразования в ходе метаболизма не является чет-
ный генетический потенциал. Также эти заключения ко определенным критерием. Объем потребляемого

30 Практические аспекты педиатрической диетологии


молока варьирует приблизительно от 550 до 1100 мл / способом получения данных, необходимо использо-
день, при этом состав молока у разных женщин неоди- вание инновационных, атравматичных методов или
наков, более того, он меняется в процессе кормления уже существующих методик (например, применение
грудью, в течение одного дня и даже во время одного стабильных изотопов), для определения потребности
кормления [1]. Более того, биодоступность субстратов в питательных веществах у младенцев, детей и под-
и их метаболизм также отличаются у детей грудного ростков [4].
возраста, находящихся на грудном и искусственном
вскармливании при использовании продуктов при-
корма, что может привести к различиям в пищевых Выводы
потребностях. Следовательно, состав женского мо-

1
лока и обеспечение необходимыми питательными • Показатели потребления питательных веществ
веществами детей, находящихся на грудном вскарм- (NIV) позволяют получить оценку адекватного
ливании, не всегда служит полезным руководством обеспечения питательными веществами в попу-
для детей грудного возраста, которые не находятся на ляциях, которые считаются здоровыми, но NIV не
исключительно грудном вскармливании. определяет оптимального обеспечения необходи-
Из-за недостаточности данных оригинальных ис- мыми питательными веществами для отдельного
следований по оценке потребности в питательных человека
веществах в педиатрической группе, NIV очень часто • Референсные значения потребления в популяциях
экстраполируется на основании данных других воз- (PRI; также референсные значения уровней по-
растных групп. Часто проводится экстраполяция требления питательных веществ [RNI], или реко-
данных, полученных при изучении взрослых людей мендованные нормы потребления [RDA]) — это
для получения показателей для детей и подростков. уровни потребления, которые соответствуют по-
Примерами используемых методов экстраполяции требности почти всех здоровых людей данного
являются размер тела (вес или метаболический вес), возраста и пола
потребление энергии для соответствующего возрас- • Диета для здоровых детей должна в целом обеспе-
та, или оценки факториала потребности для роста чивать уровни потребления питательных веществ
[4]. Однако не существует ни одного действительно в соответствии с PRI, за исключением энергии, где
верного метода экстраполяция, который позволял бы средняя потребность в питательных веществах
получить физиологически адекватные NIV для мла- обеспечивает адекватное потребление для раз-
денцев, детей и подростков. Важно, чтобы объяснение личных групп
или научное обоснование выбранного метода было • Дети, страдающие от заболеваний, недостаточного
полностью понятным и четко описанным для каж- питания, или дети, у которых желательно получить
дого нутриента и группы в зависимости от периода скачок роста, могут иметь пищевые потребности,
жизни. Экстраполяция всегда является вторичным заметно отличающиеся от PRI

Список литературы
1 Aggett P, Bresson J, Haschke F, Hernell 2 King JC, Garza C: International harmo­ 4 Atkinson SA, Koletzko B: Determining
O, Koletzko B, Lafeber H, Michaelsen nization of approaches for developing life-stage groups and extrapolating
KF, Micheli J, Ormisson A, Rey J, Salazar nutrient-based dietary standards: execu- nutrient intake values (NIVs). Food
de Sousa J, Weaver L: Recommended tive summary. Food Nutr Bull 2007; Nutr Bull 2007; 28:S61–S76.
dietary allowances (RDAs), recommended 28:S3–S12. 5 Koletzko B, Aggett PJ, Bindels JG, Bung
dietary intakes (RDIs), 3 Schaeffer L, Gohlke H, Mьller M, Heid P, Ferre P, Gil A, Lentze MJ, Roberfroid
recommended nutrient intakes (RNIs), IM, Palmer LJ, Kompauer I, Demmelmair M, Strobel S: Growth, development and
and population reference intakes (PRIs) H, Illig T, Koletzko B, Heinrich J: differentiation: a functional food science
are not ‘recommended intakes’. J Pediatr Common genetic variants of the FADS1 approach. Br J Nutr 1998; 80(suppl
Gastroenterol Nutr 1997; 25: 236– FADS2 gene cluster and their recon- 1):S5–S45.
241. structed 6 Koletzko B, Akerblom H, Dodds PF,
haplotypes are associated with Ashwell M (eds): Early nutrition and its
the fatty acid composition in phospho- later consequences: new opportunities.
lipids. Adv Exp Med Biol 2005; 569: 1–237.
Hum Mol Genet 2006; 15: 1745–
1756.

Показатели потребления питательных веществ 31


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 31–36

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.2 Энергетические потребности младенцев,


детей и подростков
Нэнси Бут (Nancy Butte)

Ключевые слова ности, а также для поддержания оптимального роста


и развития, с учетом обеспечения здоровья в долго-
Энергетические потребности • Основной обмен•
срочной перспективе [1]. В отличие от рекомендаций
Уровень физической активности • Энергетическая
для других нутриентов, которые соответствуют или
стоимость роста
превышают потребности фактически всех людей в
популяции, рекомендации по потреблению энергии
основаны на средней потребности в популяции, что-
Основные положения бы избежать потребления энергии, превышающего
• Энергетические потребности новорожденных, детей и потребности. Рекомендации по потреблению энергии
подростков — это количество энергии, необходимой и физической активности предназначены для поддер-
для установления баланса между общим расходом жания и обеспечения роста и развития находящихся
энергии при желаемом уровне физической активно‑ на правильном режиме кормления и здоровых мла-
сти, а также энергией для поддержания оптимального денцев, детей и подростков. Рекомендации по потре-
роста и развития, в соответствии с задачей обеспечения блению энергии FAO/ВОЗ/UNU 2004 г. основаны на
здоровья в долгосрочной перспективе вычисленных значениях TEE и стандартах роста [1].
• Рекомендации по потреблению энергии основаны Для детей раннего возраста, TEE получают на осно-
на средней потребности популяции, чтобы избежать вании измерений TEE при помощи метода с исполь-
потребления энергии в количестве, превосходящем зованием стабильных изотопов, двойной меченой
потребности воды (DLW). Для детей более старшего возраста и
• Должны быть разработаны рекомендации по потребле‑ подростков использовались такие методы как кон-
нию энергии для ведения умеренно активного образа троль сердечного ритма и DLW для прогнозирования
жизни для поддержания хорошей физической формы TEE. Энергетическую стоимость роста получали по
и здоровья, а также для снижения риска избыточного средней скорости увеличения веса и по составу тела
потребления питательных веществ при этом увеличении.
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель Энергетические потребности на протяжении ро-
ста и развития можно разделить на составляющие:
Введение основной обмен веществ, термогенез, физическая
активность, а также энергетическая стоимость роста
Энергетические потребности младенцев, детей и [2]. Основной обмен — это энергия, израсходованная
подростков — это количество энергии, необходимое, для поддержания процессов, протекающих в клетках
чтобы достигнуть баланса общего расхода энергии и тканях, являющихся для организма основными.
(TEE) при желательном уровне физической актив- Уравнения Шофилда (Schofield) [3] предназначены
Таблица 1. Уравнения Шофилда (Schofield) для вычисления скорости реакций основного обмена (BMR) по весу (кг)
у детей [3]

Младше 3 лет Мальчики BMR (МДж/день) = 0.249 вес — 0.127 SEE = 0.293
Девочки BMR (МДж/день) = 0.244 вес — 0.130 SEE = 0.246
Мальчики BMR (ккал/день) = 59.5 вес — 30.4 SEE = 70
Девочки BMR (ккал/день) = 58.3 вес — 31.1 SEE = 59
3-10 лет Мальчики BMR (МДж/день) = 0.095 вес + 2.110 SEE = 0.280
Девочки BMR (МДж/день) = 0.085 вес + 2.033 SEE = 0.292
Мальчики BMR (ккал/день) = 22.7 вес + 504.3 SEE = 67

10–18 лет
Девочки
Мальчики
Девочки
BMR (ккал/день)
BMR (МДж/день)
BMR (МДж/день)
= 20.3 вес + 485.9
= 0.074 вес = 2.754
= 0.056 вес = 2.898
SEE = 70
SEE= 0.440
SEE = 0.466
1
Мальчики BMR (ккал/день) = 17.7 вес = 658.2 SEE = 105
Девочки BMR (ккал/день) = 13.4 вес = 692.6 SEE = 111
SEE = Стандартная ошибка вычисления.

для прогнозирования скорости реакций основного ведущих обычный образ жизни [4]. При использо-
обмена (BMR), они показаны в таблице 1. Термиче- вании метода мониторинга сердечного ритма, TEE
ский эффект кормления (TEF) — это энергия, необ- выводится по показателю сердечного ритма на осно-
ходимая для глотания, переваривания и всасывания вании практически линейной связи между сердечным
пищи, транспорта и использования нутриентов. TEF ритмом и потреблением кислорода во время субмак-
составляет приблизительно 10% ежедневного расхода симальной мышечной работы [5].
энергии.
Терморегуляция может требовать дополнитель-
ных затрат энергии, если организм находится под воз- Энергетические потребности детей
действием температур ниже и выше термонейтраль- грудного возраста
ных, Однако одежда и изменение поведения обычно
позволяют противодействовать таким влияниям. В последних рекомендациях FAO/ВОЗ/UNU [1],
Внешней среды. Физическая активность — наиболее средние энергетические потребности детей груд-
вариабельный компонент энергетических потребно- ного возраста были основаны на TEE и темпах ро-
стей, он связан с обязательными и произвольными ста здоровых, находящихся на правильном режиме
видами физической активности. Стоимость энергии кормления грудных детей (таблица 2; рис. 1, 2). В от-
роста как процент от общих энергетических потреб- чете FAO/ВОЗ/UNU для вычисления энергетических
ностей уменьшается приблизительно с 35% в возрасте потребностей использовались медианное значение
1 месяц до 3% в возрасте 12 месяцев, и остается низким веса для конкретного возраста и показатель скорости
до всплеска пубертатного роста, когда этот показатель ежемесячной прибавки в весе по объединенным
увеличивается приблизительно до 4% [2]. данным ВОЗ по детям, находившимся на грудном
вскармливании [6]. Уравнение для прогностического
значения (ур. 1) для TEE было получено на основании
Походы к оценке энергетических данных длительных наблюдений по 76 здоровым
потребностей детям грудного возраста, изучение которых про-
водили с интервалами 3 месяца в течение первых 2
Энергетические потребности выводят из TEE на лет жизни [2, 7].
основании факториального подхода или измерений
с использованием метода DLW или мониторинга TEE (МДж/день) =
сердечного ритма. DLW — это метод, основанный -0.416 + 0.371 вес (кг) SEE = 0.456 (ур. 1)
на использовании стабильных (нерадиоактивных) TEE (ккал/день) =
изотопов, который позволяет оценить TEE у людей, -99.4 + 88.6 вес (кг) SEE = 109,

Энергетические потребности новорожденных, детей и подростков 33


Таблица 2. Энергетические потребности мальчиков Таблица 3. Энергетические потребности девочек в
в течение первого года жизни течение первого года жизни

Возраст 1985 FAO/ВОЗ/UNU [15] 2004 FAO/ВОЗ/UNU [1] Возраст 1985 FAO/ВОЗ/UNU [15] 2004 FAO/ВОЗ/UNU [1]
(месяцев) кДж/кг/ Мдж/ ккал/день кДж/кг/ ккал/кг/ (месяцев) кДж/кг/ Мдж/ ккал/день кДж/кг/ ккал/кг/
день день день день день день день день
0-1 519 2.166 518 473 113 0-1 519 1.942 464 447 107
1-2 485 2.387 570 434 104 1-2 485 2.162 517 421 101
2-3 456 2.494 596 397 95 2-3 456 2.301 550 395 94
3-4 431 2.38 569 343 82 3-4 431 2.245 537 350 84
4-5 414 2.546 608 340 81 4-5 414 2.389 571 345 83
5-6 404 2.674 639 337 81 5-6 404 2.507 599 341 82
6-7 397 2.73 653 329 79 6-7 397 2.525 604 328 78
7-8 395 2.845 680 330 79 7-8 395 2.63 629 328 78
8-9 397 2.936 702 330 79 8-9 397 2.728 652 328 78
9-10 414 3.058 731 335 80 9-10 414 2.828 676 331 79
10-11 418 3.145 752 336 80 10-11 418 2.902 694 331 79
11-12 437 3.243 775 337 81 11-12 437 2.981 712 331 79

Таблица 4. Энергетические потребности мальчиков Таблица 4. Энергетические потребности мальчиков


и юношей в возрасте 0–18 лет, вычисленные для и юношей в возрасте 0–18 лет, вычисленные для
умеренного уровня физической активности умеренного уровня физической активности

Возраст 1985 FAO/ВОЗ/UNU [15] 2004 FAO/ВОЗ/UNU [1] Возраст 1985 FAO/ВОЗ/UNU [15] 2004 FAO/ВОЗ/UNU [1]
(месяцев) кДж/кг/ Мдж/ ккал/день кДж/кг/ ккал/кг/ (месяцев) кДж/кг/ Мдж/ ккал/день кДж/кг/ ккал/кг/
день день день день день день день день
1-2 439 4.0 950 345 82 1-2 439 3.6 850 335 80
2-3 418 4.7 1125 350 84 2-3 418 4.4 1050 339 81
3-4 397 5.2 1250 334 80 3-4 397 4.8 1150 322 77
4-5 397 5.7 1350 322 77 4-5 397 5.2 1250 310 74
5-6 377 6.1 1475 312 74 5-6 356 5.6 1325 301 72
6-7 377 6.6 1575 303 73 6-7 356 6.0 1425 289 69
7-8 326 7.1 1700 295 71 7-8 280 6.5 1550 280 67
8-9 326 7.7 1825 287 69 8-9 280 7.1 1700 268 64
9-10 326 8.3 1975 279 67 9-10 280 7.7 1850 255 61
10-11 267 9.0 2150 270 65 10-11 227 8.4 2000 243 58
11-12 267 9.8 2350 261 62 11-12 227 9.0 2150 230 55
12-13 228 10.7 2550 252 60 12-13 189 9.5 2275 218 52
13-14 228 11.6 2775 242 58 13-14 189 10.0 2375 205 49
14-15 200 12.5 3000 233 56 14-15 173 10.2 2450 197 47
15-16 200 13.3 3175 224 53 15-16 173 10.4 2500 188 45
16-17 186 13.9 3325 216 52 16-17 167 10.5 2500 184 44
17-18 186 14.3 3400 210 50 17-18 167 10.5 2500 184 44

где SEE — стандартная ошибка вычисления. Если Энергетические потребности детей


учесть, что эквивалентные значения энергии, по- и подростков
лучаемой из белка, составляют 23.6 кДж/г или 5.65
ккал/г) и из жира 38.7 кДж/г или 9.25 ккал/г, а также В отчете FAO/ВОЗ/UNU 2004 г. [1], DLW и мониторинг
учитывая, что состав тела изменяется в период ран- сердечного ритма использовались для прогнозирова-
него развития [8, 9], происходит существенное умень- ния TEE у детей и подростков. Данные TEE 801 маль-
шение депонирования энергии в течение первого года чика и 808 девочек в возрасте 1–18 лет были получены
жизни приблизительно с 730 кДж/день (175 ккал/день) из Канады, Дании, Италии, Швеции, Нидерландов,
в возрасте 0-3 месяцев, до 250 кДж/день (60 ккал/день) Бразилии, Чили, Колумбии, Гватемалы и Мексики,
в возрасте 4-6 месяцев и 85 кДж/день (20 ккал/день) в по этим цифрам были выведены прогностические
возрасте 1-12 месяцев. уравнения для TEE мальчиков и девочек [10 ].

34 Практические аспекты педиатрической диетологии


Энергетические потребности, кДж/кг в день

Энергетические потребности, ккал/кг в день


600
140

500 120

100
400

80

Рис. 1. Энергетические
300

0
0
1985 FAO/WHO/UNU
2004 FAO/WHO/UNU

2 4 6 8 10 12
60
0
1
потребности мальчиков в возрасте Возраст, месяцы
0-12 месяцев
Энергетические потребности, кДж/кг в день

Энергетические потребности, кДж/кг в день


600
140

500 120

100
400

80
300
1985 FAO/WHO/UNU
2004 FAO/WHO/UNU 60
0 0
Рис. 2. Энергетические 0 2 4 6 8 10 12
потребности девочек в возрасте Возраст, месяцы
0-12 месяцев

Для мальчиков: В пубертатном периоде гендерные различия по


TEE (МДж/день) = 1.298 + 0.265 вес (кг) – размеру тела и его составу становятся более вы-
0.0011 вес 2 (кг2) SEE = 0.518 (ур. 2) раженными [12]. Энергетическая стоимость роста
TEE (ккал/день) = 310.2 + 63.3 вес (кг) — рассчитывается по средней скорости увеличения
0.263 вес 2 (кг2) SEE = 124 веса, вычисленной по стандартам ВОЗ относительно
веса для определенного возраста [11]. Состав при-
Для девочек: бавленного веса предположительно следующий:
TEE (МДж/день) = 1.102 + 0.273 вес (кг) – 10% жира с энергетическим содержанием 38.7 кДж/г
0.0019 вес 2 (кг2) SEE = 0.650 (ур. 3) (9.25 ккал/г), 20% белка с содержанием энергии 23.6
TEE (ккал/день) = 263.4 + 65.3 вес (кг) — кДж/г (5.65 ккал/г), что соответствует 8.6 кДж/г (2.1
0.454 вес 2 (кг2) SEE = 155 ккал/г).

Энергетические потребности новорожденных, детей и подростков 35


150

Энергетические потребности, кДж/кг в день

Энергетические потребности, ккал/кг в день


600

500

100
400

300

200 50
Легкая
100 Умеренная
Рис. 3. FAO/ВОЗ/UNU 2004 г.:
Тяжелая
Энергетические потребности
0 0
мальчиков в возрасте 1–18 лет 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
при трех уровнях привычной Возраст, месяцы
физической активности

150
Энергетические потребности, кДж/кг в день

Энергетические потребности, кДж/кг в день


600

500

100
400

300

200 50
Легкая
Рис. 4. Рис. 3 FAO/ВОЗ/UNU 2004 г.: 100 Умеренная
Энергетические потребности Тяжелая
девочек в возрасте 1–18 лет 0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
при трех уровнях привычной Возраст, месяцы
физической активности

В пубертатном периоде гендерные различия по Рекомендации по физической активности


размеру тела и его составу становятся более выражен-
ными [12]. Энергетическая стоимость роста рассчиты- Для детей старшего возраста и подростков рекомен-
вается по средней скорости увеличения веса, вычис- дуется минимальный уровень умеренной физической
ленной по стандартам ВОЗ [11]. Состав прибавленного активности 60 мин/день [1], хотя не получено прямых
веса, как предполагают, следующий: 10% жира с со- экспериментальных или эпидемиологических дока-
держанием энергии 38.7 кДж/г (9.25 ккал/г), 20% белка зательств минимальной или оптимальной частоты,
с содержанием энергии 23.6 кДж/г (5. 65 ккал /г), что продолжительности или интенсивности занятий, по-
соответствует 8. 6 кДж/г (2.1 ккал/г). Энергетические зволяющих улучшать состояние здоровья и общее
потребности мальчиков и девочек в возрасте 0–18 лет самочувствие у детей и подростков [1 3]. Регулярная
показаны в таблицах 4, 5 и на рисунках 3, 4. физическая активность часто приводит к снижению

36 Практические аспекты педиатрической диетологии


содержания жира в теле, как у мальчиков, так и у уровень активности. В отчете FAO/ВОЗ/UNU 2004
девочек, а иногда к увеличению тощей массы у маль- г. для оценки энергетических потребностей детей с
чиков и юношей. Физическая активность позволяет различными уровнями привычной физической ак-
добиться большей степени минерализации скелета, тивности, вычитали или добавляли 15% стандартное
плотности и массы кости. значение к среднему значению PAL, чтобы оценить
Энергетические потребности следует корректи- легкий (PAL = 1.5) и энергичный (PAL = 2.0) уровни
ровать в соответствии с обычной физической актив- активности.
ностью. Torun [14] провел обзор 42 исследований по
активности 6400 детей, проживающих в условиях
города, сельской местности, в промышленно разви- Выводы

1
тых и развивающихся странах всего мира. TEE сель-
ских мальчиков и девочек был на 10, 15 и 25% выше Энергетические потребности младенцев, детей и под-
в возрасте 5-9, 10-14 и 15-19 лет, соответственно, чем ростков — это количество энергии, позволяющее до-
у их городских сверстников. В рамках компиляции биться баланса TEE при желательном уровне физиче-
значений TEE, описанных выше, уровень физической ской активности, и поддерживать оптимальный рост
активности (PAL), был получен при использовании и развитие, обеспечивая здоровье в долгосрочной
измеренного или предсказанного BMR [10]. Были перспективе [1]. Даже с учетом различий энергетиче-
использованы уравнения Шофилда для BMR [3 для ских потребностей для разных уровней физической
получения PAL у детей более старшего возраста и активности, настоятельно рекомендуется, чтобы дети
подростков, если в оригинальной публикации эти и подростки вели умеренно активный образ жизни
данные не были предоставлены. Среднее значение для поддержания здоровья и уменьшения риска из-
PAL (1.7) этих исследований отражает умеренный быточного потребления питательных веществ.

Список литературы
1 FAO/WHO/UNU Expert Consultation: 6 WHO Working Group on Infant Growth: 11 WHO: Measuring Change in Nutritional
Human Energy Requirements. Rome, An Evaluation of Infant Growth. Status. Geneva, World Health Organiza-
World Health Organization, 2004. Geneva, Nutrition Unit, World Health tion,
2 Butte NF: Energy requirements of Organization, 1994, vol 94, pp 1–83. 1983.
infants. Public Health Nutr 2005; 8: 7 Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, et 12 Forbes GB: Human Body Composition.
953–967. al Energy requirements derived from Growth, Aging, Nutrition, and Activity.
3 Schofield WN, Schofield C, James WPT: total energy expenditure and energy New York, Springer, 1987.
Basal metabolic rate – review and predic- deposition during the first 2 years of 13 Boreham C, Riddoch C: The physical
tion, life. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1558– activity, fitness and health of children.
together with an annotated 1569. J Sports Sci 2001; 19: 915–929.
bibliography of source material. Hum 8 Butte NF, Hopkinson JM, Wong WW, et 14 Torun B: Energy Cost of Various Physical
Nutr Clin Nutr 1985; 39C:1–96. al: Body composition during the first Activities in Healthy Children. Activity,
4 Schoeller DA, Van Santen E: Measure- two years of life: an updated reference. Energy Expenditure and Energy
ment Pediatr Res 2000; 47: 578–585. Requirements of Infants and Children.
of energy expenditure in humans 9 de Bruin NC, Degenhart HJ, Gаl S, et al: Lausanne, International Dietary Energy
by doubly labeled water method. J Appl Energy utilization and growth in Consultancy Group, 1990, pp 139–
Physiol 1982; 53: 955–959. breast-fed and formula-fed infants 183.
5 Berggren G, Christensen EH: Heart rate measured prospectively during the first 15 Energy and protein requirements.
and body temperature as indices of year of life. Am J Clin Nutr 1998; 67: Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert
metabolic rate during work. Arbeitsphysi- 885–596. Consultation. World Health Organ
ologie 10 Torun B: Energy requirements of children Tech Rep Ser 1985; 724: 1–206.
1950; 14: 255–260. and adolescents. Public Health
Nutr 2005; 8: 968–993.

Энергетические потребности новорожденных, детей и подростков 37


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 37–41

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.3 Белок
Поль Пенше (Paul Pencharz) • Раджавель Эланго (Rajavel Elango)

Ключевые слова включает постоянный распад белка для получения


аминокислот и новый синтез других белков. Свобод-
Белок • Аминокислоты • Потребности • Младенцы •
ные аминокислоты также постоянно расщепляются
Дети
и окисляются до углекислого газа и азотсодержащих
конечных продуктов, с преимущественным образо-
ванием мочевины и аммиака.
Основные положения Пищевые белки необходимы для того, чтобы вос-
• Диета должна быть сбалансирована по составу всех полнить запас аминокислот, израсходованных для
аминокислот поддержания белкового гомеостаза. Более того, у
• Самым оптимальным способом решения этой задачи детей увеличена потребность в пищевых белках, это
является ежедневное потребление животного белка: необходимо для обеспечения роста новых тканей.
альтернативой может служить дополнительное исполь‑ Следовательно, потребности в пищевых белках
зование белков растительного происхождения определяются двумя обстоятельствами: поддержа-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель нием гомеостаза организма и ростом.
Ранее были подробно проанализированы по-
требности в белке у детей и взрослых [1, 2], и недавно
Введение эти исследования были проведены Институтом по
изучению лекарственных препаратов, Комитетом по
Белок, название которого происходит от греческого продуктам питания и диетологии, Американской На-
слова proteos, что означает ‘первичный’ или ‘зани- циональной Академией Наук, результатом чего стала
мающий первой место’, — это основной структурный разработка Стандартов потребления питательных
компонент всех клеток тела. веществ [3].
Белки также являются ферментами, переносчика-
ми и гормонами; входящие в их состав аминокислоты
необходимы для синтеза нуклеиновых кислот, гормо- Потребности в белке
нов, витаминов и других важных молекул.
Пищевая ценность белка определяется аминокис- Потребности в белке — это минимальное потребле-
лотами, входящими в их состав. 20 α-аминокислот, ние пищевых белков высокого качества (см. далее
которые являются частью белка, классифицируют Качество белка), которое может обеспечить потреб-
на основании их важности, выделяют незаменимые ности для поддержания надлежащего состава тела
аминокислоты, условно незаменимые аминокислоты и роста с нормальной скоростью, в соответствии
и заменимые аминокислоты (таблица 1). с возрастом, при соблюдении энергетического
Белки в организме находятся в динамическом со- баланса и при условии нормальной физической
стоянии, называемом белковый метаболизм, который активности.
Выражение потребностей Таблица 1. Незаменимые, условно незаменимые
и заменимые аминокислоты в организме человека
Потребности в белке выражаются в форме вычис-
ленного значения средней потребности (EAR), или Незаменимые Условно Заменимые
средней потребности популяции. незаменимые
Ввиду отсутствия полных данных эмпирических Гистидин Аригинин Аланин
исследований, EAR вычисление факторным методом, Изолейцин Цистеин Аспарагиновая
который включает (1) значение потребности для под- Лейцин Глютамин кислота
держания гомеостаза, вычисленное по исследованиям Лизин Глицин Аспарагин
баланса азота у детей, а также (2) значение потреб- Метионин Пролин Глутаминовая

1
ности для роста, вычисленное по нормам депониро- Фенилаланин Тирозин кислота
вания белка, которые получены по анализу состава Треонин Серин
тела [4, 5], а также эффективность использования Триптофан
белка для каждой возрастной группы. Валин
Рекомендуемые пищевые стандарты (RDA) —
это безопасный уровень потребления, который удо-
влетворяет белковые потребности почти всех людей
(97.5%) в популяции. RDA для белка — это EAR + два
стандартных отклонения EAR в каждой возрастной Дети и подростки: 1-18 лет
группе. Вычислены потребности в белке для детей более
старшего возраста и подростков. Рекомендации учи-
тывают возрастную группу (где рост происходит с
Потребности в белке для младенцев разной скоростью) и эндокринный статус: дети ран-
и детей него возраста (от 1 года до 3 лет), младший возраст
(4-8 лет), пубертатный период (9-13 лет), и подрост-
Дети грудного: 0-6 месяцев ковый период (14-18 лет; таблица 2). На этих этапах
Грудное молоко — оптимальный источник нутри- происходит непрерывное, но медленное снижение
ентов для нормальных, доношенных детей грудного потребности белка относительно веса. В каждой
возраста в течение первого года жизни, оно рекомен- возрастной группе для мальчиков и девочек уста-
дуется как единственный источник питания для де- новлено среднее значение EAR при помощи метода
тей грудного возраста в течение первых 4-6 месяцев факториала, за исключением подросткового периода
жизни. Рекомендованные уровни потребления белка (таблица 2).
основаны на адекватном потреблении (AI), отражаю-
щем среднее потребление белка у детей грудного воз-
раста, находящихся на грудном вскармливании. Для Потребности в аминокислотах
детей грудного возраста от 0 до 6 месяцев среднее для младенцев и детей
потребление молока составляет 0.78 литров/день, а
среднее содержание белка в грудном молоке составля- 9 незаменимых аминокислот (IAA; таблица 1) должны
ет 11.7 г/л. Следовательно, AI для белка у детей раннего поступать в организм с пищей и, следовательно, для
возраста от 0 до 6 месяцев равно 9.1 г/день или 1.52 г/ них были определены показатели потребности. По-
кг в день. требности в аминокислотах (AI) для детей грудного
возраста (0–6 месяцев) основаны на среднем потре-
Дети грудного возраста: 7–12 месяцев блении грудного молока 0.78 литров/день и среднем
Во время следующих 6 месяцев жизни твердая пища содержании каждой незаменимой аминокислоты в
становится все более важной составляющей диеты грудном молоке (таблица 3).
детей раннего возраста, что позволяет значительно EAR для IAA у детей грудного возраста (7-12 ме-
увеличить количество белка в диете. При продол- сяцев) и детей младшего, старшего возраста и под-
жении грудного вскармливания детей от 9 до 12 ме- ростков (1-18 лет) вычислен с использованием метода
сяцев рекомендуется вводить в рацион достаточное факториала (таблица 4). Метод основан на предполо-
количество твердой пищи. EAR и RDA составляют жении, что потребности для поддержания гомеостаза
1.0 и 1.2 г белка/кг веса тела в день, соответственно для каждой IAA аналогичны потребностям взрослых,
(таблица 2). при этом потребности детей отличаются только в

Белки 39
Таблица 2. Потребности в белке для младенцев, детей Таблица 3. Потребности в незаменимых аминокислотах
и подростков детей грудного возраста от 0 до 6 месяцев

Возраст Средняя Безопас‑ Потре‑ Адекватное по‑ Потребление


потреб‑ ный бление требление мг/ в день
ность уровень в день кг в день мг/день
(EAR) г потребле‑ (г/день)
белка/кг ния (RDA) Гистидин 36 214
веса тела г белка/кг Изолейцин 88 529
в день веса тела Лейцин 156 938
в день Лизин 107 640
7-12 месяцев 1.0 1.2 11 Метионин + цистеин 59 353
1-3 лет 0.87 1.05 13 Фенилаланин + 135 807
4-8 лет 0.76 0.95 19 тирозин 73 436
9-13 лет 0.76 0.95 34 Треонин 28 167
14-18 лет, мальчики 0.73 0.85 52 Триптофан 87 519
14-18 лет, девочки 0.71 0.85 46 Валин

Данные Стандартов потребления питательных веществ Данные Стандартов потребления питательных веществ
2002/2005 [3]. EAR = Вычисленное значение средний 2002/2005 [3].
потребности, получено сложением потребностей для Адекватное потребление вычислено по среднему
поддержания гомеостаза + роста (скорость депониро‑ объему потребления грудного молока и среднему со‑
вания белка x эффективность использования белка); держанию незаменимых аминокислот
RDA = рекомендованные пищевые стандарты, вычисле‑
ны следующим образом: EAR + 2 x SD EAR.

той части, что связана с ростом. Потребности для Качество белка


роста — это вычисленное значение, полученное по
скорости депонирования белка, с учетом состава ами- Потребности в белкех зависят не только от количе-
нокислот белков всего организма и эффективности ства, но также от качества источника белка. Различ-
их использования. ные источники белка значительно отличаются по
Недавно мы доказали, что потребности в белке для химическому составу и пищевой ценности. Качество
поддержания гомеостаза у взрослых и детей одинако- белка определяется преимущественно по перевари-
вы [6-8]. Детальный обзор методов определения по- ваемости и аминокислотному составу. Наиболее
требностей организма в аминокислотах приводится важный фактор из этих двух указанных — относи-
в работе Pencharz и Ball [9]. тельное содержание и метаболическая доступность
Условно незаменимые аминокислоты (таблица отдельных IAA.
1) — это аминокислоты, которые младенец или ребе- Если содержание какой-либо IAA в диете будет
нок не могут производить в достаточном количестве меньше потребностей организма человека, это может
и следовательно, повседневные потребности во всех ограничить использование других аминокислот, и,
или отдельных указанных аминокислотах должны таким образом, оказать неблагоприятное влияние
обеспечиваться потребляемой пищей. на скорость синтеза белка, даже если при этом по-

40 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 4. Потребности в незаменимых аминокислотах для детей более старшего возраста и подростков

Возраст Средняя по‑ Безопасный Возраст Средняя по‑ Безопасный


требность уровень требность уровень
(EAR) потребления (EAR) потребления
мг/кг в день (RDA) мг/кг в день (RDA)
мг/кг в день мг/кг в день

7–12 месяцев 9–13 лет, девочки


Гистидин 22 32 Гистидин 12 15
Изолейцин 30 43 Изолейцин 17 21
Лейцин 65 93 Лейцин 38 47
Лизин
Метионин + цистеин
Фенилаланин + тирозин
62
30
58
89
43
84
Лизин
Метионин + цистеин
Фенилаланин + тирозин
35
17
31
43
21
38
1
Треонин 34 49 Треонин 18 22
Триптофан 9 13 Триптофан 5 6
Валин 39 58 Валин 22 27
1-3 года 14-18 лет, мальчики
Гистидин 16 21 Гистидин 12 15
Изолейцин 22 28 Изолейцин 17 21
Лейцин 48 63 Лейцин 38 47
Лизин 45 58 Лизин 35 43
Метионин + цистеин 22 28 Метионин + цистеин 17 21
Фенилаланин + тирозин 41 54 Фенилаланин + тирозин 31 38
Треонин 24 32 Треонин 18 22
Триптофан 6 8 Триптофан 5 6
Валин 28 37 Валин 22 27
4-8 лет 14-18 лет, девочки
Гистидин 13 16 Гистидин 12 14
Изолейцин 18 22 Изолейцин 16 19
Лейцин 40 49 Лейцин 35 44
Лизин 37 46 Лизин 32 40
Метионин + цистеин 18 22 Метионин + цистеин 16 19
Фенилаланин + тирозин 33 41 Фенилаланин + тирозин 28 35
Треонин 19 24 Треонин 17 21
Триптофан 5 6 Триптофан 4 5
Валин 23 28 Валин 20 24
9-13 лет, мальчики Данные Стандартов потребления питательных веществ
Гистидин 13 17 2002/2005 [3].
Изолейцин 18 22 EAR = Вычисленное значение средний потребности,
Лейцин 40 49 получено сложением потребностей для поддержания
Лизин 37 46 гомеостаза + роста (скорость депонирования белка x
Метионин + цистеин 18 22 эффективность использования белка); RDA = рекомен‑
Фенилаланин + тирозин 33 41 дованные пищевые стандарты, вычислены следующим
Треонин 19 24 образом: EAR + 2 x SD EAR
Триптофан 5 6
Валин 23 28

Белки 41
требление азота в целом является адекватным. Таким Выводы
образом, ‘лимитирующая аминокислота’ определяет
пищевую ценность общего содержания азота или • Для детей грудного возраста от 0 до 6 месяцев груд-
белка в диете. ное молоко считается идеальным питанием, при
этом потребление белка должно быть достаточным
для поддержания роста и соответствия другим
Источники белка потребностям организма
• На потребности в белке у детей влияет как коли-
Белки животного происхождения, из таких источни- чество, так и качество источника белка
ков как мясо, домашняя птица, рыба, яйца, молоко, • Должны быть удовлетворены все потребности в
сыр и йогурт обеспечивают все 9 IAA, они счита- незаменимых аминокислотах за счет потребления
ются 'высококачественными', или ‘ полноценными’ надлежащей пищи, чтобы обеспечить нормальные
белками. Белки из растений, бобов, зерен, орехов, темпы синтеза белка у здоровых детей
семян и овощей, как правило, дефицитны по одно- • Таким образом, рекомендуется потребление ‘вы-
му или более IAA, их состав считается неполным. сококачественных’ белков, богатых 9 незамени-
В частности, зерновые злаки не содержат лизин, а мыми аминокислотами, важно, чтобы источни-
бобы — метионин. Таким образом, для активно расту- ками этих белки были получены из продуктов
щих детей рекомендуется достаточное потребление животного происхождения, таких как мясо, птица,
'высококачественных' белков. Дети, диета которых яйца, молочные продукты, также необходимо до-
ограничена только растительными белками, должны полнительное использование смесей аминокислот
потреблять разнообразные продукты, дополняющие растительного происхождения.
друг друга по содержанию белков (например, рис с
бобами), чтобы можно гарантировать адекватное по-
требление белка.

Список литературы
1 Energy and protein requirements: 4 Butte NF, Hopkinson JM, Wong WW, et 7 Turner JM, Humayun MA, Elango R, et
Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert al: Body composition during the first 2 al: Total sulfur amino acid requirement
Consultation. World Health Organ years of life: an updated reference. of healthy school-aged children as
Tech Rep Ser 1985; 724: 1–206. Pediatr Res 2000; 47: 578–585. determined by indicator amino acid
2 Dewey KG, Beaton G, Fjeld C, et al: 5 Ellis KJ, Shypailo RJ, Abrams SA, Wong oxidation technique. Am J Clin Nutr
Protein requirements of infants and WW: The reference child and adolescent 2006; 83: 619–623.
children. Eur J Clin Nutr 1996; 50(suppl models of body composition. A 8 Humayun MA, Turner JM, Elango R, et
1):S119–S147. contemporary comparison. Ann NY al: Minimum methionine requirement
3 Institute of Medicine, Food and Nutrition Acad Sci 2000; 904: 374–382. and cysteine sparing of methionine in
Board: Dietary Reference Intakes: 6 Mager DR, Wykes LJ, Ball RO, Pencharz healthy school-age children. Am J Clin
Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty PB: Branched-chain amino acid Nutr 2006; 84: 1080–1085.
Acids, Cholesterol, Protein and Amino requirements in school-aged children 9 Pencharz PB, Ball RO: Different ap-
Acids. Washington, National Academies determined by indicator amino acid proaches
Press, 2002/2005. oxidation (IAAO). J Nutr 2003; 133: to define individual amino
3540–3545. acid requirements. Annu Rev Nutr
2003;23:101–116.

42 Практические аспекты педиатрической диетологии


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 42–46

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.4 Перевариваемые
и неперевариваемые углеводы
К. Лоренс Кайен (C. Lawrence Kien)

1
Ключевые слова рами первой группы являются лактоза, сахароза,
олигосахариды грудного молока и крахмал овощей.
Углеводы • Переваривание • Ферментация • Лактоза •
Пищевые волокна, присутствующие в продуктах из
Сахароза • Олигосахариды
злаков (кашах), овощах и фруктах, а также фрукто-
олигосахариды, такие как инулин, присутствующие
в определенных овощах и готовых видах питания
Основные положения (например, в мучных кондитерских изделиях), яв-
• Пищевые углеводы являются источником глюкозы, они ляются неперевариваемыми. Лактоза может только
обеспечивают нормальный метаболизм после приема частично перевариваться в организме недоношенных
пищи, влияя на секрецию инсулина, который замед‑ новорожденных детей, и, до некоторой степени, у
ляет распад белка в организме, поддерживая, таким доношенных детей и детей более старшего возраста,
нормальный баланс аминокислот а также у взрослых, не имеющих предков североевро-
• Пищевые углеводы могут усваиваться как в процессе пейского происхождения. Олигосахариды грудного
переваривания, так и при ферментации бактериями, молока подвергаются незначительному переварива-
при этом происходит всасывание короткоцепочечных нию, и только приблизительно 10% крахмала овощей
жирных кислот и других продуктов переработки бакте‑ не переваривается. Углеводы, которые не подверглись
риями в толстой кишке, что оказывает биологический процессу переваривания и достигли толстой кишки,
эффект на весь организм перерабатываются бактериями, в результате этого
• Определенные неперевариваемые углеводы могут при‑ процесса происходит образование частично погло-
водить к изменениям в составе бактериальной флоры, щаемых газов, таких как водород и метан, а также
что соответствует так называемому ‘пребиотическому короткоцепочечных жирных кислот (SCFA), таких
эффекту’ как бутират, эффективно всасываемых в толстой
• Некоторые пищевые углеводы также могут быть ‘функ‑ кишке. По имеющимся данным бутират оказывает
циональной» или ‘дисфункциональной’ пищей, так как многочисленные эффекты на транскрипцию генов
их потребление может изменять привычное состояние в клетках млекопитающих, синтез белка, а также
кишечника, а также влиять на риск развития различных пролиферацию и апоптоз клеток. Помимо того, что
заболеваний, таких как диабет 2 типа, ожирение, рак ферментируемые углеводы являются источником
толстой кишки и кишечная инфекция субстрата для образования таких веществ как бу-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель тират, они также способны изменять состав микро-
флоры толстого кишечника (пребиотический эффект),
что может влиять на риск заболевания и оказывать
Введение разнообразные воздействия на функционирование
клеток млекопитающих, причем это происходит за
Пищевые углеводы можно разделить на потенциаль- счет пока еще в значительной степени неизученных
но расщепляемые ферментами, присутствующими свойств бактериальных белков. Определенные угле-
в слюне, желудке или кишечнике (или поглощаемые воды, такие как пищевые волокна, олигосахариды
без переваривания), и неперевариваемые. Приме- грудного молока и инулин, оказывают влияние на
Пищевые углеводы

Тонкий кишечник

Сахароза Всасывание
Лактоза
фруктозы
Крахмал и глюкозы
Всасывание
глюкозы, Глюкоолигосахариды
галактозы Фруктоолигосахариды
Волокна

Толстый кишечник

Бактерии

Ацетат, пропионат, бутират, лактат (D, L), H2, CH4, и т.п


Бактерии

Образование газов

Рис. 1. Обзор всасывания углеводов в тонком и толстом кишечнике.

функции клеток и тканей млекопитающих вне за- где происходят следующие стадии метаболизма. Про-
висимости от пищевой ценности; должаются дискуссии о том, увеличивает ли фермен-
эти функциональные (и 'дисфункциональные') тация лактозы риск некротического энтероколита у
виды нутриентов могут влиять на риск развития та- недоношенных новорожденных детей [1].
ких заболеваний как диабет 2 типа, рак толстой киш-
ки, запор, воспалительное заболевание кишечника, а Перевариваемые и поглощаемые углеводы
также кишечная инфекция. Моносахариды (такие как глюкоза и фруктоза), дис-
ахариды (лактоза, сахароза, мальтоза), и крахмал
растений относятся к перевариваемым и/или погло-
Всасывание углеводов в тонком и толстом щаемым веществам. Однако переваривание лактозы
кишечнике активно уменьшается у детей более старшего возрас-
та, особенно у тех, кто не имеет североевропейского
Краткий обзор происхождения [2]. Подвижные животные запасают
Ассимиляция пищевых углеводов в организме про- большую часть энергии организма в виде жира, по-
исходит посредством переваривания и всасывания тому что гликоген гидратирован и содержит очень
в кишечнике, а также в результате бактериальной много энергии. Растения запасают энергию в форме
ферментации в толстой кишке [1]. Процесс фермен- крахмала, смеси амилозы (это полимер мальтозы)
тации может иметь как положительные, так и отри- и амилопектина, структура которого подобна гли-
цательные последствия в организме новорожденного когену. Растительный крахмал существует в форме
ребенка [1]. SCFA, образующиеся в результате бактери- маленьких гранул, которые сохраняют целостность;
альной ферментации, почти полностью всасываются в кристаллическая структура этих гранул определяет
толстой кишке, а затем частично (например, уксусная относительную легкость их переваривания фермен-
кислота) или полностью (например, масляная кисло- тами млекопитающих [3].
та) метаболизируются в слизистой оболочке толстого Всасывание галактозы и глюкозы само по себе уве-
кишечника. После этого SCFA проникают в печень, личивает циркулирующую концентрацию глюкозы,

44 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 1. Углеводы как функциональное питание

Углевод Предполагаемый функциональный эффект Комментарий


Волокно /виды Улучшение переносимости глюкозы / секреции Неизвестный механизм
питания с низким инсулина
гликемическим индекс
индексом
Фруктоза ? Увеличение ожирения/устойчивости к инсулину Низкое потребление с фруктами
не оказывает вреда; необходимо больше

1
клинических исследований
Волокно (отруби) Снижение риска рака толстой кишки Ферментация может увеличивать
пролиферацию клеток толстой кишки
и увеличивать риск
Волокно, лактулоза Уменьшение запоров При чрезмерном потреблении — диарея
Пребиотики Снижение воспалительных заболеваний Эффекты на пролиферацию клеток
и инфекция тонкого кишечника непостоянны
? Эффекты бактериальных белков на ожирении
Олигосахариды Уменьшение адгезии бактерий в кишечнике Существуют ли другие пищевые
грудного молока олигосахариды с аналогичным
эффектом?

при этом отмечаются сопутствующие метаболиче- и фрукто-олигосахариды (FOS), такие как инулин.
ские эффекты (через секрецию инсулина) [1]. Пере- FOS потребляется главным образом с мучными, кон-
варивание лактозы облегчает всасывание кальция дитерскими изделиями и молочными продуктами,
[4]. Глюкоза является важным источником энергии они также присутствуют в таких овощах как лук [6].
для мозга и других тканей [1]. Термин 'пребиотики' относится к непереваривае-
мым углеводам, в частности FOS, таким как инулин,
которые практически полностью ферментируются
Неперевариваемые углеводы: волокна, в толстой кишке и могут выборочно ферментиро-
олигосахариды и пребиотики ваться определенными бактериями, что приводит к
изменениям во флоре толстого кишечника (таким как
‘Пищевые волокна’ увеличение количества 'полезных' бифидобактерий)
В клеточных стенках растений содержатся вещества, [6]. Инулин также может изменять пролиферацию
которые не поддаются перевариванию ферментами клеток толстого кишечника и останавливать диарею,
млекопитающих; все эти вещества относят к одной вызванную лактулозой [7].
группе, известной как пищевые волокна (целлюлоза,
гемицеллюлоза, лигнин, пектин и камедь) [3].
Функциональные и 'дисфункциональные'
Олигосахариды и пребиотики углеводы: продукты могут иметь функции,
Помимо лактозы, грудное молоко содержит слож- не зависящие от их пищевой ценности
ную смесь олигосахаридов, которые почти полностью (таблица 1)
ферментируются в толстой кишке (рис. 1) [4]. Волокна
и олигосахариды добавляют как в смеси для искус- Углеводы и риск диабета [8, 9]
ственного вскармливания, так и в детское питание Диабет 2 типа обычно развивается у инсулин-
[5]. После завершения периода раннего развития, ор- резистентных людей, когда появляется недостаточ-
ганизм человека поглощает и глюкоолигосахариды, ность функции β-клеток поджелудочной железы

Перевариваемые и неперевариваемые углеводы 45


для поддержания эугликемии. Гликемическая от- Пребиотики
ветная реакция на различные углевод-содержащие FOS могут изменять процесс колонизации кишеч-
продукты получила определение гликемического ника бактериями, при этом количество клостридий
индекса [3, 8]. Продукты с низким гликемическим уменьшается, однако результаты исследований на
индексом, продукты из злаков, хлеб из цельного людях противоречивы. [3,5,6]. Аналогичным обра-
зерна пшеницы, паста, ячмень, пропаренный рис зом, было показано, что инулин может оказывать
и бобы уменьшают риск развития диабета 2 типа как стимулирующий, так и ингибирующий эффект
[8]. Первое исследование выявило потенциальные на пролиферацию клеток толстого кишечника [7]. Как
метаболические эффекты определенных SCFA (на- пребиотики, так и пробиотики, по всей видимости,
пример, пропионата) и эффекты физических свойств могут влиять на успешность лечения воспалительного
волокон для замедления опорожнения желудка, а заболевания кишечника [12].
также для задержки или уменьшения гликемических Наконец, становится все больше данных, свиде-
ответных реакций [3]. тельствующих о том, что различные виды или штам-
Позже было показано, что продукты с низким мы бактерий, действуя посредством белковых про-
гликемическим индексом улучшают секрецию ин- дуктов собственного метаболизма, могут влиять на
сулина, однако механизм этого явления неизвестен экспрессию генов млекопитающих и, таким образом,
[8]. Независимо от калорийности как таковой, высокое на риск таких заболеваний, как ожирение [7, 13].
потребление фруктозы, при совместном потреблении
сахарозы и кукурузного сиропа с высоким содержа- Олигосахариды грудного молока
нием фруктозы (в сладких напитках и продуктах), Олигосахариды грудного молока могут препятство-
может увеличивать риск ожирения и устойчивость вать адгезии бактерий, не позволяя бактериям закре-
к инсулину вследствие метаболических эффектов пляться на поверхности клетки кишечника, а также за
фруктозы [9]. счет влияния на экспрессию определенных фермен-
тов в кишечнике, необходимых для присоединения
Волокна и рак толстой кишки бактериальной клетки [14].
В течение более чем 30 лет велись дискуссии на тему,
понижает или увеличивает потребление волокон риск
рака толстой кишки [3, 10]. Одна из гипотез утверж- Выводы
дала, что механизм проявления полезных свойств
волокон связан с эффектом растворения воды, ад- • Дополнительное использование в смесях для ис-
сорбированной на не-ферментируемых волокнах, кусственного вскармливания или последующем
что уменьшает концентрацию или выводит канце- питании волокон или инулина (пребиотиков)
рогенные вещества [3]. В рамках другой теории вы- может принести пользу некоторым пациентам,
сказывалось предположение, что механизм снижения однако в целом полезные эффекты для здоровья
риска рака толстой кишки связан с ингибированием не доказаны
пролиферации клеток бутиратом [1, 7]. В культуре • Высокое потребление продуктов и напитков, со-
раковых клеток толстого кишечника бутират вызы- держащих фруктозу или кукурузный сироп с вы-
вает супрессию цикла клетки, однако in vivo бутират сокой концентрацией фруктозы, может увеличить
может иметь противоположный эффект [7]. Таким об- риск ожирения, вызвать устойчивость к инсулину
разом, волокна, которые полностью ферментируются, и, в конечном счете, — диабет 2 типа
фактически могут быть вредны [1, 3]. • Несмотря на противоречивость сведений о пользе
для здоровья волокон, рекомендуется активное
Неперевариваемые углеводы: волокна и запоры потребление цельных зерен, фруктов и овощей с
Пищевые волокна уменьшают тяжесть и встречае- учетом содержания в них важных диетических
мость запоров [11]. Инулин также может увеличи- компонентов, а также потому, что такие виды пи-
вать частоту жидкого стула [7]. Примечательно, что тания заменяют насыщенные, транс- и полинена-
недоношенные дети, у которых может иметь место сыщенные жиры, и содержат другие вещества с
дефицит лактазы при рождении, хорошо растут и потенциально полезными свойствами (например,
развиваются, и при этом у них редко возникает диа- ликопин в помидоре).
рея в ответ на грудное молоко или применение смеси,
содержащей лактозу, в качестве единственного ис-
точника углеводов [1].

46 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Kien CL: Digestion, absorption, and 7 Kien CL, Schmitz-Brown M, Solley T, et 11 Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al:
fermentation of carbohydrates in the al: Increased colonic luminal synthesis Constipation in infants and children:
newborn. Clin Perinatol 1996; 23: 211– of butyric acid is associated with lowered evaluation and treatment. A medical
228. colonic cell proliferation in piglets. position statement of the North American
2 Kien CL, Heitlinger LA, Li BU, Murray J Nutr 2006; 136: 64–69. Society for Pediatric Gastroenterology
RD: Digestion, absorption, and fermenta- 8 Wolever TM, Mehling C: High-carbohy- and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
tion of carbohydrates. drate-low-glycaemic index dietary Nutr 1999; 29: 612–626.
Semin Perinat 1989; 13: 78–87. advice improves glucose disposition 12 Ewaschuk JB, Dieleman LA: Probiotics
3 Englyst KN, Englyst HN: Carbohydrate index in subjects with impaired glucose and prebiotics in chronic inflammatory
bioavailability. Br J Nutr 2005; 94: 1–11. tolerance. Br J Nutr 2002; 87: 477–487. bowel diseases. World J Gastroenterol
4 Klein CJ: Nutrient requirements for 9 Elliott SS, Keim NL, Stern JS, et al: 2006; 12: 5941–5950.

1
preterm infant formulas. J Nutr 2002; Fructose, weight gain, and the insulin 13 Backhed F, Ding H, Wang T, et al: The
132:S1395–S1577. resistance syndrome. Am J Clin Nutr gut microbiota as an environmental
5 Roy CC, Kien CL, Bouthillier L, Levy E: 2002; 76: 911–922. factor that regulates fat storage. Proc
Short-chain fatty acids: ready for prime 10 Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Natl Acad Sci USA 2004; 101: 15718–
time? Nutr Clin Pract 2006; 21: 351–366. et al: Dietary fiber and the risk of 15723.
6 Gibson GR, Roberfroid MB: Dietary colorectal cancer and adenoma in 14 Bode L: Recent advances on structure,
modulation of the human colonic micro- women. N Engl J Med 1999; 340: 169– metabolism, and function of human
biota: Introducing the concept of 176. milk oligosaccharides. J Nutr 2006; 136:
prebiotics. J Nutr 1995; 125: 1401–1412. 2127–2130.

Перевариваемые и неперевариваемые углеводы 47


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 47–51

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.5 Жиры
Патриция Мена (Patricia Mena) • Рикардо Вей (Ricardo Uauy)

Ключевые слова Введение


Жиры • Незаменимые жирные кислоты •
Жиры являются главным источником энергии для
Линолевая кислота• α-Линоленовая кислота
младенцев и детей раннего возраста, а n-6 и n-3 жир-
• Длинноцепочечные полиненасыщенные
ные кислоты (FAs) незаменимы для нормального
жирные кислоты • Арахидоновая кислота •
роста и развития. Пищевые жиры необходимы для
Докозагексаеновая кислота • Насыщенная жирная
кислота • Транс жирная кислота
всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E,
K). Жиры придают аромат и структуру продуктам и,
таким образом, влияют на вкус и восприятие. Состав
липидов мембраны частично определяет функцио-
Основные положения нальные свойства мембран (текучесть, транспортные
• Оптимальное потребление жиров начинается в течение свойства, активность рецепторов, захват и высвобож-
внутриутробного развития с адекватным поступлени‑ дение веществ, сигнал трансдукции и проведение
ем, n-3 и n-6 жирных кислот и поступлением длинноце‑ потоков ионов). FAs также могут оказывать прямое
почечных полиненасыщенных жирных кислот (LCPUFA) влияние на экспрессию гена или факторы регуляции
из рациона матери. Грудное молоко женщин, диета транскрипции, что, в свою очередь, влияет на экс-
которых сбалансирована, является самым лучшим ис‑ прессию многих других генов (например, рецепто-
точников биодоступных жиров для доношенных ново‑ ров, активирующих пролиферацию пероксисомы).
рожденных Пищевые жиры обеспечивают наличие структурных
• Линолевая и α-линоленовая кислоты — это незаме‑ компонентов мозга и сетчатки, клеточной мембраны,
нимые жирные кислоты, кроме того, LCPUFAs очень транспорт липидных компонентов с плазмой и фор-
важны для обеспечения хорошего уровня здоровья в мируют уникальное депо энергии всего организма
долгосрочной перспективе (жировая ткань). Жиры и масла являются ключевыми
• Присутствие LCPUFAs в питании в течение первых факторами питания, влияющими на риск развития
месяцев жизни является важным фактором развития сердечнососудистых заболеваний, ожирения и диабе-
органов зрения и когнитивной функции, кроме того, та. Линолевая кислота (LA, C18: 2n-6) и α-линоленовая
они обеспечивают хорошее здоровье в последующие кислота (LNA, C18: 3n-3), являются незаменимыми,
периоды жизни. они служат предшественниками длинноцепочечных
• Трансжирные кислоты нарушают метаболизм LCPUFA, полиненасыщенных FAs (LCPUFAs), таких как арахи-
нарушают регуляцию уровня холестерина липопротеи‑ доновая кислота (AA, C20: 4n-6) и докозагексаеновая
нами и могут способствовать развитию сердечнососу‑ кислота (DHA, C22: 6n-3). Фосфолипиды нервных
дистых заболеваний. клеток сетчатки и коры мозга содержат большое ко-
• Баланс между пищевыми n-3 и n-6 кислотами важен для личество DHA, в то время как сосудистый эндотелий
здоровья в течение всей жизни, для уменьшения риска богат AA. LCPUFAs являются предшественниками
развития заболеваний, связанных с аллергическими и эйкозаноидов (C20) и докозаноидов (C22), которые
воспалительными реакциями действуют как местные и системные медиаторы свер-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель тывания, обеспечивают работу иммунной системы,
влияют на степень тяжести аллергических и вос- Незаменимость PUFAs и LCPUFAs
палительных реакций; они также воздействуют на
артериальное давление, расслабление и сужение со- Незаменимость жиров для человеческого питания
судов и бронхов. Пищевой баланс n-6 и n-3 FAs может была установлена только приблизительно 50 лет на-
оказывать выраженное влияние на развитие ответных зад, когда у детей раннего возраста, которых кормили
реакций, изменяя начало развития и степень тяжести обезжиренным молоком и гидрогенизированным
многих заболеваний (таких как аллергия, атероскле- кокосовым маслом, выявили типичные поражения
роз, гипертензия и диабет) [1, 5]. кожи, при этом эти дети не смогли догнать по при-
Жиры долгое время считали частью возобнов- бавке в весе сверстников, которым давали небольшие
ляемой системы энергоснабжения организма детей количества кукурузного масла ( общая калорийность

1
грудного и раннего возраста. Таким образом, больше 2-4% ). Это стало серьезным обоснованием в пользу
всего внимания уделялось степени всасывания пище- необходимости содержания в диете ребенка достаточ-
вого жира, с учетом его важной роли в обеспечении ного количества LA, n-6 незаменимых FA. Несколько
организма энергией в течение периода раннего раз- десятилетий спустя, в конце 1960-х, было изобретено
вития [1, 8]. полное парентеральное питание, способное обеспе-
чить организм ребенка белком и глюкозой. Это стало
еще одним подтверждением того, что, помимо бел-
Жиры на первом году жизни ка и глюкозы, для адекватного роста детям раннего
возраста требуются n-6 FAs. Только в 1980-х, было
Диеты с высоким содержанием жира (содержа- получено доказательство того, что n-3 FAs являются
щие 40-60% энергии), что характерно для грудного незаменимыми кислотами у человека. Эти выводы
вскармливания, увеличивают калорийность пита- были основаны на исследовании ребенка, у которого
ния. Это необходимо для поддержания быстрого была изменена зрительная функция, получающего па-
увеличения веса, а также, в частности, приводит рентерально высокие концентрации n-6 липидов, при
к накоплению жира, наблюдаемому в первый год этом изменение зрения было обратимым на фоне при-
жизни. Традиционно это считали желательным менения LNA, предшественника n-3, обнаруженного
явлением, с учетом увеличения риска инфекции и в соевом масле. После этого появилась информация о
потенциального несоответствия пищевым потреб- том, что у приматов после кормления пищей с высо-
ностям после 6 месяцев жизни ребенка. Однако, воз- ким содержанием LA и чрезвычайно низким содер-
можно, что необходимость подобного накопления жанием LNA до и после рождения, было обнаружено
жира должна быть исследована вновь с точки зрения изменение функции сетчатки и задержка созревания
новых условий жизни и задач выживания: теперь органов зрения в периоде раннего развития, если жи-
человечество оказалось в окружающей среде, предо- вотных кормили пищей с низким содержанием LNA.
ставляющей избыток энергии, что увеличивает риск Клинические исследования недоношенных детей в
ожирения и развития хронических заболеваний в постнатальном периоде после приема кукурузного
последующие периоды жизни. Недавно опублико- масла (имеющего высокое содержание LA и низкое —
ванные стандарты роста ВОЗ (2006), основанные на LNA), соевого масла (сбалансированный состав по LA
преимущественно грудном вскармливании в тече- и LNA), соя + рыбий жир (который содержит пред-
ние первых 6 месяцев жизни, позволяют говорить варительно видоизмененную DHA) или грудного мо-
о том, что в течение второго полугодия жизни рост лока (содержащего адекватные количества LA, LNA и
происходит не так быстро (см. Главу 4.1). Кроме того, видоизмененную DHA) выявили, что у детей, которые
последние рекомендации по калорийности FAO/ не получали DHA, были изменены электрические
ВОЗ (2004), основанные на фактическом расходе реакции на свет, и отмечалась значимая задержка
энергии, определенном при помощи воды с двойным созревания остроты зрения, что только частично уда-
мечением, существенно ниже, чем данные, которые лось улучшить добавлением LNA. Эти исследования
считались приемлемыми в течение длительного были направлены на определение потребности в LNA
времени, полученные на основании фактического и позволили установить, что, по крайней мере, для
потребления. Это свидетельствует о том, что не- недоношенных детей DHA также является необхо-
обходимо проведение новых исследований по уста- димым нутриентом. Дальнейшие исследования, про-
новлению энергетических потребностей и уровню веденные за прошлое десятилетие, позволили уста-
содержанию жира после 6 месяцев жизни (см. Главу новили потребность в n-3 FAs у доношенных детей,
1.3.2) [7, 8, 10, 12]. при этом некоторые, но не все исследования показали

Липиды 49
Таблица 1. Состав обычно используемых растительных масел

Источник масла Жир, г Насыщен‑ Мононе‑ Полинена‑ (n-6) (n-3) Холесте‑


ные насыщен‑ сыщенные PUFA PUFA рин, мг
ные

Канола 100.0 7 59 30 20 9.3 0


Кукуруза 100.0 13 24 59 58 0 0
Подсолнечник 100.0 10 19 66 66 0 0
Рапс 100.0 7 56 33 22 11.1 0
Соя 100.0 15 43 38 35 2.6 0
Олива 100.0 14 74 8 8 0.6 0
Твердый растительный жир 100.0 25 45 26 3 1.6 0
Животное сало 100.0 39 45 11 10 1 95
Молочный жир 81 50 23 3 21 1.2 219

преимущество получения готовой DHA. Несколько Липаза грудного молока в значительной степени влия-
исследований, проведенные с помощью мечения LA и ет на улучшение перевариваемости липидов грудного
LNA стабильнымм изотопами, продемонстрировали молока. Через 6 месяцев, при введении последующего
ограниченную и очень вариабельную способность питания, потребление яичного желтка, печени и рыбы
преобразования этих предшественников в соответ- может обеспечить нужное количество готовой DHA
ствующие LCPUFAs, AA и DHA. Это подтверждает, и AA (таблица 2) [3, 6, 14].
что DHA можно считать условно незаменимой в пе-
риод раннего развития [1, 2, 9, 13].
Смеси для искусственного вскармливания, в осно- Липиды грудного молока
ве которых использована смесь растительных масел
(кокосовый орех, пальма, зерно, соя, подсолнечник, Грудное молоко является готовым источником, как
сафлор), богаты LA или олеиновыми кислотами, при предшественников, так и собственно длинноцепочеч-
этом некоторые LNA из соевого масла, очень напо- ных n-6 и n-3 производных. Считается, что грудное
минают по составу грудное молоко (таблица 1). Фрак- молоко содержит достаточное количество этих ну-
ции кокосового масла, богатые триглицеридами со триентов, если диета матери разнообразна и не имеет
средней длиной цепи используются для улучшения ограничений. Фактическое количество незаменимых
всасывания, особенно при кормлении недоношенных FAs и LCPUFAs в грудном молоке изменяется в зави-
детей раннего возраста и детей с синдромами ма- симости от особенностей питания матери.
льабсорбции жиров, так как C8-10 FAs всасываются Грудное молоко содержит практически 50% энер-
непосредственно в слизистой оболочке кишечника, гии в форме липидов. Преобладающей FA является
контактирующей с портальной веной, их перевари- олеиновая кислота, тогда как пальмитиновая кислота
вание не зависит от образования мицелл желчными представлена в sn-2 положении триглицерида, что
кислотами, они всасываются и попадают в лимфа- увеличивает всасывание. Модифицированный холе-
тические протоки в форме хиломикрон. В течение стерин грудного молока (100-150 мг/дл) обеспечивает
последних лет DHA или DHA+AA начали добавлять большую часть потребностей для синтеза тканей, осу-
к смесям для искусственного вскармливания. Однако ществляя, таким образом, регуляцию на понижение
почти невозможно полностью воссоздать уникаль- эндогенного синтеза холестерина в первые месяцы
ный состав и структуру липидов грудного молока. жизни [7, 8].

50 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 2. Рыба, рекомендованная как источник EPA Таблица 3. Вклад различных продуктов питания в потре‑
и DHA [4, 14] бление трансжиров (процент от общего количества) [14]

Более высокие Сельдь Группа продуктов % всего


уровни EPA и DHA Макрель Торты, печенье, крекеры, пироги, хлеб, пон‑
(>1000 мг/100 г Лосось чики, жареный цыпленок фастфуд и т.д. 40
рыбы) Голубой тунец Продукты животного происхождения 21
Гренландский палтус Маргариновые брикеты 17
Средний уровень Камбала Жареный картофель 8
(500-1000 мг/100 г Палтус Картофельные чипсы, кукурузные чипсы,
рыбы)
Низкий уровень
(<300 мг/100 г
Тунец белый, консервированный
Полосатый тунец
Тунец светлый, консервированный
жареная кукуруза
Кулинарный жир
Хлопья для завтрака из злаков (каши),
конфеты
5
4

5
1
рыбы) Треска
Соевое масло 2
Зубатка
Пикша Анализ USDA показал, что приправы к салату содержат
0 г трансжиров.

Трансжиры ходимой для достижения здорового веса и актив-


ного образа жизни;; энергетические потребности
Транс FAs — продукт гидрогенизации растительных для роста после 2 лет составляют 2-3% от всех по-
масел (соя) для того, чтобы они были менее воспри- вседневных потребностей. Детям, ведущим сидячий
имчивы к перекисному окислению (прогорклость). образ жизни, будет достаточно для удовлетворения
Это позволяет продлить срок годности продуктов, потребностей организма потреблять приблизитель-
приготовленных с транс FAs, что отвечает интересам но 30% энергии от общего количества, в то время
производителей и розничных продавцов. Однако как активные дети могут получить пользу при по-
эффект этих жиров на метаболизм липопротеинов треблении большего количества жира. В таблице 4
в действительности более вреден, чем влияние насы- показаны более подробные сведения. Некоторые
щенных жиров (C14, C16), так как они не только уве- авторы указывают на необходимость уменьшения
личивают содержание холестерина липопротеинов потребления жира, что может помочь предотвратить
низкой плотности (LDL), который обладает атероген- развитие хронических заболеваний, связанных с
ными свойствами, но также понижают количество питанием.
липопротеина высокой плотности (HDL) который Четко прослеживается необходимость обеспе-
обеспечивает защиту от атерогенеза, ответственный чить энергетический баланс и избежать избыточного
за обратный транспорт холестерина. Следствием это- потребления энергии, что приводит к избыточному
го является увеличение риска развития сердечносо- весу. Этого можно добиться, понижая содержание
судистого заболевания (таблица 3) [11, 12, 15]. жира или сахара в диете; с точки зрения контроля
веса может быть полезнее понижать потребление
сахара, а не жира, если учитывать образование ин-
Роль липидов после 2 года жизни ребенка сулина и контроль аппетита. С точки зрения про-
филактики сердечнососудистых заболеваний ключе-
После 2 лет жизни рекомендации по потреблению вым аспектом является качество жира: потребление
жира должны учитывать уровень обычной физиче- насыщенных жиров (особенно C14 миристиновой и
ской активности, а также потребность в калорийных C16 пальмитиновый кислот) является критическим,
источниках пищи, так как потребление жира должно фактически C18, стеариновая кислота, является ней-
корректироваться в зависимости от энергии, необ- тральной с точки зрения содержания холестерина,

Липиды 51
Таблица 4. Обеспечение жиром питания детей старше 2 лет для предотвращения хронических
заболеваний, связанных с питанием (на основе последних семи работ)

Пищевой компонент Количество


Общее потребление жира с пищей 30-40% энергии в зависимости от активности
Насыщенные жирные кислоты <10% энергии (в основном C12, C14, C16)
Полиненасыщенные жирные кислоты (PUFAs) 5-15% энергии
n-6 PUFAs 4-13% энергии
n-3 PUFAs 1-2% энергии
Соотношение n-6:n-3 5:1 — 10:1
Мононенасыщенные жирные кислоты Нет ограничений в пределах общего количества
потребляемого жира
Холестерин <300 мг/д
Витамины с антиоксидантными свойствами Желательно потребление большого количества
Потенциально токсичные факторы1
Трансжиры <2% общего количества энергии
Эруковая кислота <1% общего жира
Лауриновая и миристиновая кислоты <10% общего жира
Циклопрпеноиды Следы
Гидропероксиды Следы
1
Ограничение потребления термически обработанной и твердых жиров, а также твердых
маргаринов — это практический способ уменьшения потребления насыщенных и трансжиров.

так как большая часть этой кислоты преобразуется Выводы


в олеиновую кислоту в печени. Таким образом, уме-
ренное повышение уровня LDL холестерина компен- • В соответствие с моделью грудного вскармли-
сируется повышением HDL. Ключевым аспектом вания, потребление липидов в течение первых 6
профилактики ожирения является поддержание месяцев жизни должно составлять 40-60% всей по-
баланса потребления и расходования энергии при ступающей энергии, соотношение n-6:n-3 должно
сохранении здорового веса. Уменьшение потребле- быть 5-10: 1. Ребенок должен получать < 1% про-
ния жиров является одним из способов достижения мышленных FAs, и не потреблять эруковую кис-
этой цели, но, возможно, это не самый лучший путь лоту
[10, 12, 15]. • После достижения возраста 2 лет жир, поступаю-
щий с пищей, должен обеспечивать 30-35% энер-
гии: в форме n-6 PUFAs 4-10% энергии, в форме
n-3 — 1-2%, насыщенных жиров — < 10% энергии,
трансжиров < 2% энергии
• Потребление n-6 FAs следует ограничивать до
уровня < 10%, а общее количество PUFAs до уровня
< 15% всей энергии, n-9 олеиновая кислота может
использоваться для уменьшения различий
• Для здоровья в долгосрочной перспективе большее
значение имеет качество, а не количество жира

52 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Akabas SR, Deckelbaum SJ: Summary 6 Rodriguez M, Funke S, Fink M, et al: 10 Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, et
of a workshop on n-3 fatty acids: current Plasma fatty acids and [13C]linoleic al; American Heart Association:
status of recommendations and acid metabolism in preterm infants fed Dietary recommendations for children
future directions. Am J Clin Nutr 2006; a formula with medium-chain triglyc- and adolescents: a guide for practitioners.
83(suppl): S1536–S1538. erides. Pediatrics 2006; 117: 544–559.
2 Arterburn LM, Bailey Hall E, Oken H: J Lipid Res 2003; 44: 41–48. 11 FAO/WHO Report of a Joint Expert
Distribution, interconversion and dose 7 Jensen CL: Effects of n-3 fatty acids Consultation (1994): Fats and Oils in
response of n-3 fatty acids in humans. during pregnancy and lactation. Am J Human Nutrition. FAO Food and Nutri-
Am J Clin Nutr 2006; 83(suppl): S1467– Clin Nutr 2006;83(6 suppl):1452S– tion
S1476. 1457S. Paper No. 57. Rome, Food and Agricul-
3 Straarup EM, Lauritzen L, Faerk J, et 8 Uauy R, Castillo C: Lipid requirements tural

1
al: The stereospecific triacylglycerol in infants: Implications for nutritional Organization, 1994, pp 49–55.
structures and fatty acids profiles of composition of fortified complementary 12 Working Group of the Canadian Pediatric
human milk and infant formulas. foods. J Nutr 2003; 133:2962S– Society and Health Canada Nutrition
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42: 2972S. Recommendations Update: Dietary
293–299. 9 Lewin GA, Schachter HM, Yuen D, et Fat and Children. Ottawa, Health
4 FDA and EPA Announce the Revised al: Effects of Omega-3 Fatty Acids on Canada, 1993.
Consumer Advisory on Methylmercury Child and Maternal Health. Evidence 13 Aggett PJ, Haschke F, Heine W, et al:
in Fish. March 04.http://www.fda.gov/ Report/Technology Assessment No. 118 Comment on the content and composition
bbs/topics/news/2004/ NEW01038.html. (Prepared by the University of Ottawa of lipids in infant formulas.
5 Oh R: Practical applications of fish Evidence-Based Practice Center, under ESPGAN Committee on Nutrition. Acta
oil (omega-3 fatty acids) in primary Contract No. 290-02-0021). AHRQ Paediatr Scand 1991; 80: 887–896.
care. J Am Board Fam Pract 2005; 18: Publication No. 05-E025-2. Rockville, 14 Department of Health and Human
28–36. Agency for Healthcare Research and Services and Department of Agriculture.
Quality, 2005. Dietary Guidelines for Americans
2005, chapter 6 fats. http://www.health.
gov/dietaryguidelines/dga2005/.

Липиды 53
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 52–56

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.6 Жидкости и электролиты


Джордж Дж. Фукс (George J. Fuchs)

Ключевые слова опосредованного сложными физиологическими


механизмами. Задержка натрия (Na+) приводит к
Жидкости • Электролиты • Регидратация
увеличению, а уменьшение — к снижению объема
жидкости. Отрицательный баланс по содержанию
натрия приводит к клиническому состоянию, харак-
Основные положения теризующемуся уменьшением объема внеклеточной
• Поддержание необходимого количества жидкости в жидкости (ECF), повсеместно наиболее часто это со-
организме в основном регулируется почками, за исклю‑ стояние вызывается инфекционными заболеваниями
чением патологических состояний, таких как диарея с диареей, приводящими к обезвоживанию.
• В кишечнике транспорт воды и электролитов представ‑ В отличие от натрия, распределение которого в
ляет собой тонко регулируемый процесс, для которого организме неравномерно из-за активного транспорта
характерно сложное взаимодействие между эндокрин‑ ионов, движение воды является пассивным след-
ной, паракринной, иммунной, а также энтеральной ствием осмотических градиентов. Следовательно,
нервной системой вода, содержащаяся в организме, будучи подвержена
• Совместный перенос Na+ с глюкозой, SGLT-1 — про‑ свободному распределению, находится в равновесии
цесс, происходящий при большинстве заболеваний, с точки зрения распределения не диффундирующих
сопровождаемых диареей, данное явление положено водных растворов.
в основу использования перорального раствора для Поддержание необходимого количества жидкости
гидратации. Дети грудного возраста, находящиеся на в организме связано с контролем как потребления/
грудном вскармливании, включая детей младенцев с всасывания, на что влияют процессы, протекающие в
малым весом при рождении, не нуждаются в допол‑ желудочно-кишечном тракте и выведение жидкости,
нительном количестве воды в жарком климате однако основное влияние на достижение и поддер-
• Пероральный раствор для гидратации должен исполь‑ жание баланса оказывают почки. В норме, потери
зоваться для восстановления количества жидкости через желудочно-кишечный тракт являются незна-
в организме, причем данная терапия должна прово‑ чительными, но может произойти их существенное
диться интенсивно в течение 3–4 ч. за исключением увеличение в случае патологических состояний, на-
случаев, когда имеет место тяжелое обезвоживание пример, при диарее.
или непереносимость энтеральных жидкостей. Диарея является причиной примерно 2.5 миллио-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель нов летальных исходов в год, при этом большинство
таких случаев происходит в развивающихся странах,
многие летальные исходы происходят вследствие
Введение обезвоживания [1]. Тяжесть обезвоживания опреде-
ляется в зависимости от клинических признаков и
Поддержание в организме необходимого количества симптомов, отражающих потерю жидкости, и имен-
жидкости и электролитов — это результат тщательно но они определяют назначение режима лечения в
регулируемого баланса потребления и выведения, соответствии со степенью тяжести состояния. Вне
зависимости от этиологии, более 90% случаев обе- сходятся канальцы, стимулируя встраивание водных
звоживания может быть эффективно и безопасно каналов (аквопор) в апикальную поверхность клетки.
излечено при помощи пероральных препаратов Это приводит к необычному движению воды из про-
для восстановления уровня содержания жидкости света внутрь клетки.
(ORS — пероральный раствор жидкости и электро-
литов для регидратации). Поскольку неправильное
питание приводит к увеличению частоты, степени Регуляция содержания жидкостей
тяжести и продолжительности диареи, восполнение и электролитов в желудочно-кишечном
объема жидкости и электролитов, а также диетоте- тракте
рапия — это очень важные составляющие процесса

1
выздоровления [2]. В целом, в кишечнике наблюдается уменьшение про-
Всасывание натрия происходит в желудочно- ницаемости плотного соединения между эпителиаль-
кишечном тракте, а выведение — прежде всего через ными клетками в дистальном направлении, при этом
почки, небольшое количество экскретируется с потом тощая кишка становится наиболее водопроницаемой,
и фекалиями. В патологических условиях, особен- а дистальная толстая кишка и прямая кишка — наи-
но при диспептическом заболевании, происходит менее водопроницаемыми при пассивном прохожде-
повреждение нормальных механизмов гомеостаза нии через них электролитов и воды [5]. Ионы пере-
желудочно-кишечного тракта, что может привести секают эпителий, проходя через трансцелюллярные
к значительной, а иногда жизнеугрожающей потере или параклеточные пути по всей длине кишечника
жидкостей и электролитов. Системы, регулирую- при помощи пассивного или активного транспорта.
щие выведение хлорида натрия (NaCl) и воды через Пассивное движение жидкостей определяется, при
почки, действуют через механизм отрицательной параклеточном транспорте, основным механизмом
обратной связи, который включает афферентный прохождения в тонком кишечнике. Трансцелюл-
(сенсорный) компонент, эфферентный компонент лярный поток преобладает в условиях, когда клетки
(посредник), и орган эффектор [3]. Реакция почек эпителия плотно прилегают друг к другу и являются
направлена на восстановление объема ECF и умень- менее водопроницаемыми, как это происходит в дис-
шение скорости клубочковой фильтрации. Таким тальном отделе толстой кишки. Транспорт Na+ вместе
образом, при фильтрации снижается нагрузка Na+ с определенными нутриентами, включая глюкозу и
и, что еще более важно, происходит реабсорбция Na+ аминокислоты, в апикальной поверхности верхней
в канальцах, посредством использования различных части ворсинок в тонком кишечнике отвечает за вса-
механизмов транспорта Na+ включая молекулы, обе- сывание большей части Na+ и воды после приема
спечивающие процессы обмена, функционирование пищи или употребления перорального раствора для
транспортных каналов и ко-переносчиков. Рецепто- гидратации (рис. 1). Специфический переносчик, от-
ры, расположенные в юкстагломерулярном аппарате вечающий за совместное перемещение Na и глюкозы,
почки, обнаруживают уменьшение концентрации SGLT-1, действует в случае большинства диспепти-
ECF и Na+ и стимулируют задержку в почках Na+ ческих заболеваний, что является основой для перо-
через ангиотензин-рениновый каскад. ральной регидратационной терапии [6]. В состоянии
натощак или между приемами пищи, большая часть
NaCl транспортируется из просвета кишечника по-
Регуляция содержания воды в организме средством ионного обмена (Na+/H- и Cl-/HCO-3).
В то время как транспорт натрия обеспечивает
Осмоляльность плазмы — это первичный механизм всасывание жидкости, выведение Cl- является движу-
возникновения жажды и, как следствие, — увеличе- щей силой выведения жидкости. Происходит захват
ния потребления воды, хотя в условиях сниженного Cl вдоль базолатеральной мембраны эпителиальной
объема ECF, таких как тяжелое обезвоживание, на клетки при помощи электронейтрального Na+/K
первые позиции выходит низкий объем крови, а +/2Cl- ко-переносчика, затем хлор накапливается в
концентрация отходит на второй план [4]. Аргинин клетке в количестве, превышающем уровень электро-
вазопрессин, секретируемый нейрональными клет- химического равновесия (рис. 2). После попадания в
ками в гипофизе в ответ на сигналы, получаемые от клетку, Cl выходит в просвет кишечника через каналы
осморецепторов, связывается с базолатеральными для Cl, которые открываются в ответ на воздействие
рецепторами эпителиальной клетки в других обстоя- регулирующих антагонистов, включающих системы
тельствах водно-непроницаемого нефрона, в котором вторичных посредников.

Жидкости и электролиты 55
Na+
Глюкоза 2Cl–

SGLT-1
GLUT-2 C FTR K+ NKCC1

2Na+ Глюкоза Na+


2K+ Cl–
3Na+ 2K+ 3Na+
Na+, K+-
Na+, K+- АТФ-аза
АТФ-аза

Cl– K+

Рис. 1. Совместный транспорт натрия и глюкозы. Рис. 2. Выведение хлора и выделение жидкости.

3.0
Скорость выделения пота, л/ч

о
2.5 жн
в ла
ои
2.0 рк
Жа
1.5
хо
и су
1.0
д но
ло
0.5 Хо

160 200 240 280 320


Скорость бега, м/мин Рис. 3. Эффект комнатной температуры, влажности,
10 9 8 7 6 5 а также физических усилий (скорости бега) на примерный
Скорость бега, мин/миля уровень выделения пота у взрослых. Источник: Sawka
и Montan [8].

Внутриклеточная регуляция теинкиназ, напрямую регулирующих ионные каналы,


перемещения ионов в результате увеличивается выход Cl через каналы
Cl с понижением электрохимического градиента и
Многие гормоны, нейромедиаторы и средства, по- происходит ингибирование притока электроней-
вышающие секрецию, связываются с рецепторами трального NaCl.
вдоль мембраны эпителиальной клетки, после чего
запускается каскад внутриклеточных реакций с уча-
стием молекул вторичных посредников — цикличе- Межклеточная регуляция потока ионов
ских нуклеотидов (включая циклический аденозина
монофосфат и циклический гуанозин монофосфат), При нормальных условиях транспорт воды и элек-
а также ионов кальция цитозоля (Ca2+). Затем под тролитов в кишечнике — это тонко регулируемый
действием этих молекул происходит активация про- межклеточный и параклеточный феномен, который

56 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 1. Лечение водянистой диареи, адаптировано по: King et al. [10]

Степень Симптомы Регидратаци‑ Возмещение потерь Питание


обезвоживания онная терапия
(в пределах 4 ч)
Минимальная Удовлетворительное Не применимо При каждом акте Необходимо про‑
(<3 %) самочувствие, дефекации с при‑ должать грудное
возбуждение знаками диареи или вскармливание или
при каждой рвоте возобновить питание,
следует применять: согласно диете для
60-120 мл ORS, если
вес тела <10 кг, 120-
240 мл ORS, если вес
тела > 10 кг.
данного возраста,
после завершения
первичной регидрата‑
ционной терапии
1
От слабой до Впалые глаза, впалый 50-100 мл/кг ORS Схема лечения, как Как указано выше
умеренной родничок, потеря в течение 3-4 указано выше
степени тургора кожи, сухость часов
тяжести (3-9 %) слизистых в защечной
области
Тяжелая (10 %) Симптомы умеренного Внутривенное Схема лечения,
обезвоживания на введение жидко‑ как указано выше.
фоне одного из следую‑ сти в дозе 30 мл/ Если пациент не
щих признаков: частый час до появле‑ может пить, следует
нитевидный пульс, ния признаков использовать назо‑
цианоз, холодные улучшения пуль‑ гастральную трубку
конечности, глубокое са, перфузии и
дыхание, сонливость, психического
потеря сознания статуса; затем
100 мл/кг ORS в
течение 4 часов.

находится под управлением сложных взаимодей- ленные бактериальные энтеротоксины, такие как
ствий между отделами нервной системы, обеспечи- токсины холеры и цитотоксины одновременно сти-
вающими эндокринную, паракринную, иммунную мулируют паракринные, невральные и иммунные
функции, а также работу тонкого кишечника. В дей- реакции, а все эти реакции могут менять потоки
ствительности, эти системы не являются изолирован- ионов и воды [7].
ными друг от друга, невозможно четко установить
их границы, при этом их функции пересекаются [4].
Примерами такого взаимодействия является серо- Другие факторы регулирования
тонин и вазоактивный пептид кишечника, которые
могут являться или гормонами, или нейротранмит- Другие факторы, косвенно влияющие на транспорт
терами, или выполнять обе функции, в зависимости жидкости и электролитов, включают гомеостаз кис-
от конкретной физиологической ситуации. Опреде- лот и оснований, перистальтику кишечника, скорость

Жидкости и электролиты 57
Таблица 2. Руководство Возраст Сначала следует Затем следует
для внутривенного давать дозу давать дозу
вливания при тяжелом 30 мл/кгa 70 мл/кг b
обезвоживании Дети раннего возраста (<12 месяцев) 1ч 5ч
Более старшие дети и взрослые 30 мин 2.5 ч
Адаптировано по материалам ВОЗ [2]. Лучше начать лечение немедленно с введения
лактата Рингера (с 5% декстрозой или без нее; приемлемым вариантом также является
физиологический раствор); необходимо давать пероральный регидратационный рас‑
твор до того, пока не будет начато внутривенное вливание, если ребенок может пить.
a
Следует повторить один раз, если радиальный остается слабым или неопределимым.
b
если ребенок может пить и справляется с диареей, следует давать ORS, как описано
в таблице 1.

тока в просвете кишечника, проницаемость кишеч- молока, при этом им не требуется дополнительного
ника, онкотическое давление крови и объем плазмы, употребления воды [9].
венозное и артериальное давление, а также физиче-
ский и психологический стресс.
Принципы регидратации и поддержания
необходимого количества жидкости
Эффекты окружающей среды
и физической активности Степень обезвоживания, классифицируемая в соот-
ветствии с клиническими особенностями, определяет
Стресс, связанный с высокой температурой и фи- нужный режим использования жидкости и электро-
зической активностью, может вызвать нарушения лита, независимо от специфической этиологии забо-
содержания жидкости и баланса электролитов. В левания. За исключением тяжелого обезвоживания
жарком климате потеря значительного объема воды или ситуации, при которой ребенок не переносит
может происходить вследствие потоотделения для энтерального введения жидкости, для регидратации
охлаждения, и увеличиваться далее по мере уве- следует использовать пероральный препарат ORS
личения влажности, а также во время периодов (Na+), при этом курс лечения должен быть проведен
физической активности (рис. 3) [8]. По сравнению в течение 3-4 часов (таблица 1) [10]. ВОЗ и ЮНИСЕФ
с взрослыми, дети обладают большей площадью по- рекомендуют 245-ммоль/л ORS, включающего 2.6 г
верхности тела по отношению к массе тела, однако NaCl (75 ммоль/л), 13.5 г глюкозы (75 ммоль/л), 1.5 г
для них характерна более низкая интенсивность KCl (20 ммоль/л), а также 2.9 г цитрата (10 ммоль/л).
потоотделения. Кроме того, у них возникают более Грудное вскармливание должно продолжаться во
важные последствия при воздействии высоких тем- время и возобновиться сразу после регидратации; при
ператур, чем нарушения содержания в организме лечении детей первого года жизни, не находящихся на
жидкости и электролитов. Дети первого года жизни, грудном вскармливании, после первичной регидра-
находящиеся на грудном вскармливании, включая тации следует немедленно вернуться к применению
детей с малым весом при рождении, в жарком клима- режима кормления, подходящего для данного возрас-
те могут правильно развиваться и хорошо себя чув- та, без каких-либо ограничений. Если используется
ствовать при употреблении исключительно грудного смесь — заменитель грудного молока, ее не следует

58 Практические аспекты педиатрической диетологии


разбавлять, не нужно применять специализирован- большей части случаев летальности, связанных с дис-
ную формулу, так как лактоза-содержащие формулы пептическим заболеванием. Следовательно, опти-
обычно переносятся хорошо. При продолжении диа- мальная профилактика и лечение диспептического
реи следует применять ORS. заболевания, требует внимания к диетотерапии,
Детям с тяжелой степенью обезвоживания обычно включая продолжение грудного вскармливания у
требуется курс первичной регидратации с внутри- детей, находившихся на грудном вскармливании,
венным введением жидкости, после чего поступле- а также как можно более быстрое восстановление
ние жидкости можно поддерживать перорально при кормления во время диспептического заболевания.
помощи ORS (таблица 1). Лактат Рингера (Na+ 130 Добавка, содержащая цинк, способна привести к оста-
ммоль/л, K + 4 ммоль/л, Cl — 109 ммоль/л и лактат новке острой и персистирующей диареи и уменьшить

1
28 ммоль/л) с 5% декстрозой или без нее — это вну- заболеваемость после диспептического расстройства,
тривенный раствор, использование которого пред- в настоящее время это средство считается универ-
почтительно, в то время как в качестве приемлемой сальным в качестве дополнительного препарата для
альтернативы также может рассматриваться физио- лечения детей с диареей, в возрасте старше 6 месяцев.
логический раствор (0.9% NaCl; Na+ 154 ммоль/л). Детям с диареей, у которых выявлена тяжелая степень
В чрезвычайных ситуациях, или если ребенок недостаточного питания, имеются уникальные, сте-
очень плохо себя чувствует из-за продолжающейся реотипичные клинические отклонения от нормы,
диареи, необходимо внутривенное вливание жидко- требуется специфический, протоколируемый режим
сти после периода первичной регидратации (таблица лечения, чтобы гарантировать безопасное, эффектив-
2) [2]. ное восстановление уровня жидкости в организме и
В развивающихся странах, где диспептические баланса электролитов. Потенциальная роль цинка
заболевания распространены наиболее широко и при лечении острой диареи в развитых странах не
связаны с самыми высокими показателями леталь- изучена.
ности и заболеваемости, у многих заболевших детей
сопутствующим фактором является недостаточное
питание. Недостаточное питание приводит к увели-
чению встречаемости, степени тяжести и продолжи-
тельности диареи. Оно является основной причиной

Список литературы
1 Kosek M, Bern C, Guerrant RL: The 5 Sellin JH: Intestinal electrolyte absorption 8 Sawka MN, Montan S: Fluid and
global burden of diarrhoeal disease as and secretion; in Feldman M, electro­lyte supplementation for exercise
estimated from studies published between Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds): heat stress. Am J Clin Nutr 2000;
1992 and 2000. Bull World Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal 72(suppl):564S–572S.
Health Organ 2003; 81: 197–204. and Liver Disease: Pathophysiology, 9 Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL, Dewey
2 WHO: The Treatment of Diarrhoea: A Diagnosis, Management. Philadelphia, KG: Exclusively breastfed, low birthweight
Manual for Physicians and Other Senior Saunders, 1998. term infants do not need supplemental
Health Workers. Geneva, WHO, 6 Hirschhorn N, Greenough I: Progress water. Acta Paediatr 2000; 89: 550–552.
2005. www.who.int/child-adolescent­ in oral rehydration therapy. Sci Am 10 King CK, Glass R, Breese JS, Duggan C:
health/New_Publications/CHILD_ 1991; 264: 50–56. Managing acute gastroenteritis among
HEALTH/ISBN_92_4_159318_0.pdf. 7 Cho JH, Chang EB: Intracellular media­ children. MMWR 2003; 52: 1–16. www.
3 Trachtman H: Sodium and water homeo- tors and mechanisms of pathogen-in­ cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
stasis. Pediatr Clin North Am duced alterations in intestinal electro­lyte rr5216a1.htm.
1995; 42: 1343–1363. transport; in Blaser MJ, Smith PD,
4 Sterns RH, Spital A, Clark EC: Disorders Ravdin JI, et al (eds): Infections of the
of water balance; in Kokko JP, Gastrointestinal Tract. New York, Raven
Tannen RL (eds): Fluids and Electrolytes. Press, 1995.
Philadelphia, Saunders, 1996.

Жидкости и электролиты 59
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 57–61

1 Общие аспекты питания детей

1.3 Потребности в питательных веществах

1.3.7 Витамины и микроэлементы


Ноэль Соломонс (Noel Solomons)

Ключевые слова показатели имеют значение исключительно для здо-


ровых новорожденных, детей и подростков. Однако
Витамины • Минералы • Обогащение • Добавки •
количество нутриентов (нетто), которые могут быть
Токсичность
доступны для ребенка, зависит от ряда факторов,
описанных в таблице 1.
Основные положения
• Микронутриенты (витамины и микроэлементы) неза‑
менимы для роста и здоровья Источники витаминов и микроэлементов
• Организм получает их естественным путем с пищей,
посредством обогащения и добавления в продукты, а Три основных источника микронутриентов для детей
также при потреблении добавок представлены в таблице 2. Все нутриенты, так или
• Между микронутриентами происходят важные взаи‑ иначе, получают из указанных источников.
модействия
• Чрезмерное потребление определенных витаминов Витамины и микроэлементы, содержащиеся
и микроэлементов может оказывать неблагоприятные в продуктах питания
эффекты на здоровье детей Чтобы обеспечить поступление в организм всех необ-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель ходимых микронутриентов в нужном количестве, не-
обходимо потребление широкого спектра различных
продуктов [1]. Состав микронутриентов беднее и их
содержание ниже в употребляемых в пищу продук-
Введение тах растительного проимхождения по сравнению с
животным [2]. Кроме того, приготовление, обработка
Перечень органических веществ и неорганических и хранение приводят к разрушению или удалению
элементов, которые являются незаменимыми для нутриентов еще до их потребления. Более того, важно
взрослых, имеет такое же важное значение для де- учитывать недавно установленный факт, что итоговое
тей всех возрастов, от недоношенных детей раннего количество витамина А, образующегося из провита-
возраста до молодых людей в последней стадии пу- мина А каротинов, обнаруженных в зеленых, оранже-
бертатного периода. Данный перечень включает в об- вых и желтых фруктах и овощах, составляет только
щей сложности 13 витаминов, 4 из которых являются половину нужного количества [3]. Сейчас принято
жирорастворимыми, а 9 — водорастворимыми. Сюда считать, что, по сравнению с теми нормами, которые
также относятся 9 неорганических микроэлементов, существовали 8 лет назад, для обеспечения потреб-
которые считаются незаменимыми для питания чело- ностей организма в витамине А, ежедневно нужно
века или полезными для здоровья. Были установлены потреблять в два раза больше моркови или брокколи.
рекомендуемые уровни потребления микронутриен- Учитывая тот факт, что растения являются бога-
тов с пищей в зависимости от возраста и пола. Эти тым источником витаминов Е, C, K и фолата, следует
Таблица 1. Факторы, обусловливающие всасывание Самым богатым источником определенных нутри-
и использование микронутриентов, получаемых с пищей ентов, по всей видимости, являются ткани животных,
такие как красное мясо, печень и другие висцераль-
Компоненты, оказывающие отрицательное влияние ные органы. Однако ткани животных могут вызы-
Некоторые вещества, присутствующие в диете, могут вать проблемы двух типов: (1) эти продукты в целом
уменьшать всасывание или использование незамени‑ наименее доступны и мало употребляются детьми
мых нутриентов. Например, фитиновая кислота блоки‑ в популяциях с самым большим риском дефицита,
рует всасывание железа и цинка. Загрязнение свинцом и (2) существует противоречие между чрезмерной
замедляет ассимиляцию железа, что отрицательно зависимостью от потребления продуктов животно-
влияет на образование эритроцитов го происхождения с одной стороны, и проблемой

1
Состояние желудочно-кишечного тракта необходимости снижения потребления избыточ-
На функции пищеварительного тракта, связанные с ного количества холестерина, насыщенных жиров
секрецией и абсорбцией, могут отрицательно влиять и красного мяса, для снижения риска хронических
частые приступы диареи, развитие Helicobacter pilorus, неконтагиозных заболеваний [5]. Внутренние органы
а также заболевания, вызванные паразитами могут иметь очень высокое содержание витамина А.
Более того, у некоторых видов морской рыбы в орга-
Эффективность метаболического удержания в орга-
низме может присутствовать избыточное количество
низме
тяжелых металлов. Гербициды и пестициды могут
После всасывания к избыточным потерям нутриентов
попадать во внутренние водоемы и реки и заражать
может приводить ряд неблагоприятных факторов,
пресноводные виды рыбы. С другой стороны, в злаках,
связанных с работой кишечника и почек, состояние
фруктах и овощах обнаружены другие витамины/
слизистых и кожи, реакции иммунной системы, а также
микронутриенты.
некоторые другие обстоятельства
Биологическое обогащение — новый подход,
основанный на использовании обычных методов и
методов генетической биотехнологии для увеличения
Таблица 2. Источники микронутриентов для человека содержания нутриентов в растениях [6]. Сюда отно-
сится стимулирование захвата нутриентов злаками
Внутренние микронутриенты и клубнями, которые обычно присутствуют в них
Нутриенты, содержащиеся в тканях и жидкостях живот‑ небольших количествах, например аккумулирование
ных и растений, употребляемых в пищу железа в рисе, β-каротина (провитамина A) в кукурузе
Внешние микронутриенты (получаемые из добавок) и маниоке.
Нутриенты, которые добавляют в продукты для обо‑
гащения, по распоряжению органов здравоохране‑ Витамины и микроэлементы, добавленные
ния в популяционном масштабе, и/или обогащение в продукты
отдельными веществами, как в случае коммерческих Добавление внешних микронутриентов обычно
продуктов или питательных смесей для последующего происходит при обработке, или же производится
питания в домашних условиях эпизодически до потребления продукта в домашних
условиях. Существует три важных аспекта обога-
Дополнительные микронутриенты
щения продуктов витаминами и минералами: обо-
Нутриенты, содержащиеся в фармацевтических пре‑
гащение для восполнения утерянного количества
паратах (жевательные конфеты, таблетки, эликсиры),
нутриентов (добавление нутриентов до уровней их
отдельно или в сочетаниях
содержания перед процессом обработки продукта);
обогащение на уровне всей популяции, направлен-
ное на улучшение здоровья большого количества
людей (добавление нутриента к широко потребляе-
мому продукту, например, добавление йода в соль,
добиваться того, чтобы дети потребляли цельные зер- витамина А в масло или сахар, фолиевой кислоты
на, а также зеленые, желтые и оранжевые овощи для в муку, чтобы компенсировать дефицит в диете), а
обеспечения потребностей организма. Разборчивые также коммерческое обогащение (добавление нутри-
в еде дети находятся в группе риска с точки зрения ентов к коммерческим видам питания, чтобы увели-
возможности получения необходимого количества чить оборот на рынке) [7]. Что касается последнего
нужных веществ с основной пищей [4]. пункта, завтрак из злаков (каши), при потреблении

Витамины и микроэлементы 61
Таблица 3. Примеры взаимодействия между нутриентами, важными для питания детей

Взаимодействия между витаминами


Витамин E–витамин A Эти два витамина являются антагонистами
Витамин A–витамин D Избыточное потребление предшественника витамина A может помешать активности
витамина D
Фолат-витамин B12 Избыточное потребление фолата скрывает гематологические проявления дефицита
витамина B12
Взаимодействия между витаминами и микроэлементами
Витамин D-кальций Действуют синергично, результатом является необходимый уровень минерализации
кости
Витамин C-железо Увеличивается абсорбция железа из растений, употребляемых в пищу
Витамин E-селен Действуют синергично, обеспечивая антиоксидантную защиту мембраны и цитозольных
зон клеток
Витамин Α-иод Дефицит витамина A, совпадающий с тяжелым дефицитом йода, увеличивает размер
зоба, но препятствует развитию гипотиреоза
Витамин Α-железо Адекватное потребление витамина A является необходимым условием проявления
полной гематопоэтической эффективности встраивания железа в эритроциты
Рибофлавин-железо Адекватное потребление рибофлавина необходимо для проявления полной
гематопоэтической эффективности встраивания железа в эритроциты
Взаимодействия между микроэлементами
Железо–цинк Железо и цинк конкурируют за сайты абсорбции в кишечнике
Кальций–железо Кальций влияет на всасывание, как неорганического железа, так и железа гема из пищи
Кальций–фосфор Как недостаточное, так и избыточное потребление фосфора нарушает
гомеостатическое регулирование кальция в системе кровообращения
Йод–селен Дефицит селена в сочетании с дефицитом йода может быть связан с фенотипом
гипотиреоидного (микседематозного) зоба

с молоком, обеспечивает ежедневную потребность гатителей (sprinkles) содержащих железо и, различные


взрослого организма в микронутриентах при потре- нутриенты, в качестве добавки к питанию новорож-
блении одной порции. Указанная порция превышает денных, а также детей раннего и младшего возраста.
потребности большинства детей, за исключением
подростков. Обогащение витаминами и микроэлементами
Готовые продукты, используемые в период, когда Обогащение в данном случае может проводиться в
происходит отучение ребенка от исключительно груд- двух формах. Первый случай связан с ситуацией, когда
ного вскармливания (или от применения формулы обогащение проводится по указанию органов здраво-
для искусственного вскармливания), должны быть охранения, как, например, в странах с эндемическим
обогащены микронутриентами. Потребности в желе- гиповитаминозом по витамину А, при этом добавки
зе у детей в возрасте от 6 до 12-месяцев значительно (например, капсулы) периодически распределяют-
выше, чем у детей 2 года жизни, в этой связи реко- ся среди возрастных групп, в наибольшей степени
мендуемые уровни железа могут сильно различаться, страдающих от этого дефицита. Другой способ — это
тогда как содержание других микронутриентов мо- самостоятельное применение поливитаминных доба-
жет быть относительно постоянным [8]. Последним вок, при этом семья обеспечивает детей витаминами,
новшеством при обогащении продуктов в домашних микроэлементами или обоими видами нутриентов
условиях является использование специальных обо- (обычно в виде витаминно-минерального комплекса).

62 Практические аспекты педиатрической диетологии


Педиатрические витаминно-минеральные добавки в Таблица 4. Примеры некоторых парадоксальных
форме, привлекательной для детей, напоминающие влияний и меры предосторожности, связанные с
конфеты, обеспечивают организм ребенка всеми ви- воздействием микронутриентов, получаемых с пищей
дами рекомендованных витаминов и микроэлемен-
тов. Такие препараты доступны повсеместно. Если Верхние переносимые уровни цинка у детей младшего
организм ребенка обладает достаточным здоровьем, и дошкольного возраста могут оказаться слишком низки‑
чтобы абсорбировать и запасать нутриенты, такая ми, поскольку они ниже, чем среднее количество цинка,
потребляемого очевидно здоровыми детьми в Соединен‑
практика может позволить полностью решить про- ных Штатах
блему их дефицита.
Важным аспектом для педиатра является дополни- Традиционно идеальной является ситуация, при которой

1
тельное применение витаминов или микроэлементов все члены семьи в большинстве случаев едят вместе.
Однако следует учитывать, что верхний переносимый
с особой терапевтической или профилактической
уровень предшественника витамина А для детей младше
целью в группах с повышенным риском. Примером 6 лет ниже, чем рекомендованное ежедневное потребле‑
может служить использование железа и кальция у ние общего количества витамина А для беременных или
недоношенных детей. У подростков, в ситуации, когда кормящих женщин при аналогичных условиях жизни
ранняя беременность является фактором риска, важ-
В настоящее время рекомендуемые уровни потребления
но уделять внимание потреблению добавок фолиевой
витамина D, особенно для подростков и для людей из этни‑
кислоты (чтобы предотвратить дефекты невральной ческих групп с сильно пигментированной кожей, живущих
трубки), железа (для восполнения запасов в организ- в умеренных широтах, таких как Европа, Северная Америка
ме), а также йода (для профилактики кретинизма, и Южная Австралия, возможно, не являются достаточными
если подросток проживает в зоне, где эндемичным для обеспечения защитных свойств витамина в кровенос‑
заболеванием является зоб). ной системе. Педиатрические дерматологи и диетологи
расходятся во мнении относительно влияния солнца.
Против применения добавок с витаминами и
Дерматологии утверждают, что необходима максимальная
микроэлементами для детей в рамках регулирова- защита от солнца, чтобы избежать повреждения кожи
ния органами здравоохранения имеется логическое и снизить риск появления злокачественной опухоли, тогда
возражение. В обществах с низким доходом распреде- как для образования максимального количества витамина
ление капсул с витамином А было положено в основу D в коже в умеренных широтах требуется ослабление за‑
программ снижения детской смертности. Ежедневное претов относительно пребывания на солнце
потребление фолата железа было рекомендовано де- Увеличение производства и потребления обогащенных
тям 6-24-месячного возраста в областях, эндемичных продуктов, на фоне того, что многие производители до‑
по анемии [9], однако существенным противопока- бавляют микронутриенты в свои продукты, чтобы сделать
занием в данном случае может быть наличие маля- их более привлекательными и питательными, создает риск
рии [10]. Цинк является самым новым нутриентом, для детей, потребляющих эти продукты, так как при этом
они получают дозы некоторых витаминов, в несколько раз
который будет внесен в программу дополнительного
превышающие ежедневные рекомендуемые нормы
применения микроэлементов среди педиатрической
популяции в развивающихся странах, где широко Обогащение фолиевой кислотой пищи беременных
распространены такие явления как задержка роста женщин является обязательной мерой во многих странах
и высокая детская смертность [11]. для профилактики дефектов невральной трубки. Такое
более высокое потребление фолиевой кислоты имеет до‑
Применение специфических добавок с дозами
полнительные преимущества для взрослых, обеспечивая
витаминов и минералов, превышающими рекомен- профилактику инсульта и заболеваний сосудов. Однако у
дованные уровни ежедневного потребления, наце- взрослых с выявленными диспластическими изменениями
ленное на улучшение здоровья или профилактику в слизистой оболочке толстой кишки потребление больше‑
заболеваний, не имеет достаточно веских научных го количества фолиевой кислоты ускоряет прогрессирова‑
оснований. В целом не следует рекомендовать при- ние колоректального рака. Последствия для педиатриче‑
ской популяции, как полезные, так и вредные, в настоящее
менение очень высоких доз детям в домашних усло-
время неизвестны
виях, поскольку такая практика связана с риском:
(1) может произойти перегрузка организма ребенка Становится известно все больше эпидемиологических
чрезмерным количеством нутриентов, и (2) не следует данных, что получение предшественника витамина А из
полагаться на неадекватные и бездоказательные меры, продуктов животного происхождения и добавок ухудшает
минерализацию костей. Степень и важность этого про‑
при наличии альтернативного лечения, основанного
цесса в период детства должны стать предметом новых
на принципах доказательной медицины. исследований

Витамины и микроэлементы 63
Дополнительные теоретические Выводы
и практические разъяснения и меры
предосторожности при применении • Ребенок получает витамины и микроэлементы из
витаминов и микроэлементов натуральных продуктов и напитков, обогащен-
ных продуктов и добавок, содержащих большое
Определенные этнические, климатические, эколо- количество микронутриентов; любой источник
гические или эндемические условия могут влиять из вышеуказанных может быть использован для
на потребности организма в витаминах и микроэле- коррекции недостаточного потребления с пищей
ментах. В целом, требуется увеличение количества • Период введения прикормов — это самый важный
нутриентов, так как нужно получить необходимый и проблемный этап с точки зрения адекватного
уровень их содержания в организме в виде запасов обеспечения микроэлементами, для ребенка ран-
или стимулировать появление большего количества него возраста.
сайтов, где могло бы происходить метаболическое • В зависимости от условий жизни, на обеспечение
или структурное преобразование этих веществ. Также организма витаминами и микроэлементами могут
следует учитывать, что самые высокие уровни еже- оказывать отрицательное влияние как патогены
дневного потребления некоторых микронутриентов желудочно-кишечного тракта, так и вещества-
в течение всей жизни приходятся на пубертатный антагонисты витаминов и микроэлементов, при-
период. сутствующие в диете
Достижение общего баланса микронутриентов, • Конвергенция воздействия, которая возникает при
как в питании, так и в организме в целом, связано с использовании разных источников витаминов и
рядом сложностей, поскольку нутриенты взаимодей- микроэлементов, а также расширение потребле-
ствуют друг с другом: взаимно влияют друг на друга и ния обогащенных продуктов, все более распро-
витамины, и микроэлементы, происходят также взаи- страненных на рынке, создает риск избыточного
модействия между витаминами и микроэлементами потребления при краткосрочном применении для
[12]. Некоторые примеры представлены в таблице 3. некоторых групп педиатрической популяции
Многие из витаминов и микроэлементов, указан-
ных в таблице, имеют важное значение для формиро-
вания диет и входят в различные формулы.
Комитет по продуктам питания и диетологии Сое-
диненных Штатов и Регулирующий орган по безопас-
ности продуктов питания в Евросоюзе установили
верхние уровни переносимости для определенных
микронутриентов, потребление которых выше уста-
новленного уровня может быть опасным для потре-
бителя. Взаимосвязь между серьезным риском, как
дефицита, так и вмешательства, направленного на
увеличение содержания микронутриентов, порожда-
ет ряд парадоксальных ситуаций и ставит на повестку
дня вопрос о необходимости соблюдения определен-
ных мер предосторожности. В общих чертах эти меры
описаны в таблице 4.
Будущие исследования, скорее всего, смогут
выявить полиморфизм ферментов, которые в нор-
ме влияют на большую или меньшую склонность к
нарушению метаболизма нутриентов, получаемых с
пищей [13], как это установлено в настоящее время
для фолиевой кислоты.

64 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Steyn NP, Nel JH, Nantel G, et al: Food 5 Solomons NW, Anderson AS: Raising 10 Sazawal S, Black RE, Ramsan M, et al:
variety and dietary diversity scores in meat consumption in a contemporary Effects of routine prophylactic supple­
children: are they good indicators of world. Asia Pac J Clin Nutr 2004; 13: mentation with iron and folic acid on
dietary adequacy? Public Health Nutr 116–119. admission to hospital and mortality in
2006; 9: 644–650. 6 Sautter C, Poletti S, Zhang P, Gruissem preschool children in a high malaria
2 Dwyer J: Convergence of plant-rich and W: Biofortification of essential nutritional transmission setting: communitybased,
plant-only diets. Am J Clin Nutr 1999; compounds and trace elements randomised, placebo-controlled
70:S620–S622. in rice and cassava. Proc Nutr Soc trial. Lancet 2006; 367: 133–143.
3 West CE, Eilander A, van Lieshout M: 2006; 65: 153–159. 11 Black RE: Zinc deficiency, infectious
Consequences of revised estimates of 7 Allen LH, de Benoist B, Dary O, Hurrell disease and mortality in the developing
carotenoid bioefficacy for dietary control R: Guidelines for Food Fortification. world. J Nutr 2003; 133(suppl 1):S1485–

1
of vitamin A deficiency in developing Geneva, World Health Organization, S1499.
countries. J Nutr 2002; 132(suppl): 2006. 12 Kubena KS, McMurray DN: Nutrition
S2920–S2926. 8 Dewey KG: Nutrient composition of and the immune system: a review of
4 Carruth BR, Skinner J, Houck K, et al: fortified complementary foods: should nutrient-nutrient interactions. J Am
The phenomenon of ‘picky eater’: a age-specific micronutrient content and Diet Assoc 1996; 96: 1156–1164.
behavioral ration sizes be recommended? J Nutr 13 Ames BN, Elson-Schwab I, Silver EA:
marker in eating patterns of 2003; 133:S2950–S2952. High-dose vitamin therapy stimulates
toddlers. J Am Coll Nutr 1998; 17: 180– 9 Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML: Guidelines variant enzymes with decreased coen­
186. for the Use of Iron Supplements to Prevent zyme binding affinity (increased
and Treat Iron Deficiency Anemia. K(m)): relevance to genetic disease and
Washington, ILSI Press, 1998. polymorphisms. Am J Clin Nutr 2002;
75: 616–658.

Витамины и микроэлементы 65
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 62–66

1 Общие аспекты питания детей

1.4 Физическая активность: Влияние


на здоровье ребенка и потребности
в питательных веществах
Роберт М. Малина (Robert M. Malina)

Ключевые слова напряжения, связанного с переносом веса и силой


сопротивления поверхности. PA включает такое
Физическая активность • Уровень физической
понятие как качество выполнения специфического
тренированности • Расход энергии • Движение
движения и уровень физической тренированности.
Условия и типы PA (спорт, игра, образование, работа,
‘упражнение’, и т.п.) в значительной степени зависят
Основные положения от культурных традиций [1].
• Регулярная физическая активность (PA) является важ‑ PF представляет собой состояние или условия,
ным условием биологического роста и созревания, а которые позволяют выполнять ежедневные действия,
также развития поведенческих навыков включая PA, без необоснованной усталости, при этом
• Дети должны заниматься физической деятельностью человек может получать удовольствие от активных
(от умеренной до активной) 60 минут в день или более, видов деятельности. PF включает мышечное напря-
в соответствии с возрастом. Физическая активность, жение и выносливость, гибкость, тренировку сердеч-
доставляющая удовольствие ребенку, может являть‑ нососудистой системы и двигательной активности. К
ся важной составляющей профилактики избыточного традиционной концепции PF были добавлены мор-
веса, приобретение которого может привести к раз‑ фологические и метаболические показатели. Компо-
витию ожирения. ненты PF связаны с PA уровне активности средней
• Навыки двигательной активности, PA и PF уменьшаются интенсивности [1, 2].
в условиях хронического неправильного питания Низкие уровни PA и PF являются независимыми
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель факторами риска развития хронических заболева-
ний и ранней смертности у взрослых. Повышенная
встречаемость ожирения и факторов риска, а также
появление симптомов метаболического и сердечносо-
Введение судистого заболевания у детей и подростков подчер-
кивает важность PA и PF с точки зрения профилак-
«Взросление», под которым понимают физический тики заболеваний [3]. С другой стороны, постоянное
рост, биологическое созревание и формирование по- недоедание, которое является проблемой во многих
ведения — это сложный процесс, который предъявля- регионах мира, препятствует PA и PF в педиатриче-
ет много требований к организму ребенка и подрост- ской популяции [1].
ка. Физическая активность (PA) и уровень физической
тренированности (PF), наряду с другими факторами,
являются важными составляющими этого процесса. Измерение
Под физической активностью (PA) понимают по-
ведение, направленное на обеспечение движения тела Методы оценки привычного уровня PA и расхода
в пространстве. Чаще это явление рассматривается энергии (EE) представлены в таблице 1. Ни один из
с точки зрения расхода энергии и стрессов, а также этих методов не может считаться достаточным для
Таблица 1. Методы, обычно используемые для оценки характерных особенностей и/или уровня PA и EE

Метод Оцениваемая Преимущества Недостатки Комментарий


функция

Анкета PA Простота, низкая Полагается на память Чем короче период,


стоимость; подходит испытуемого; трудно по‑ за который регистриру‑
для крупных иссле‑ лучить количественные ются сведения, тем выше
дований оценки; низкая валидность валидность
Интервью PA Более недежный Полагается на память ис‑ Интервьюер может под‑
метод, чем анкетиро‑ пытуемого твердить информацию

1
вание
Дневник PA Короткое время ис‑ Интерактивный Зависит от интерпрета‑
следования ции ребенка
Непосредственное PA, (EE?) Не требуется опоры Дорогостоящий; зависит 'Золотой стандарт' для
наблюдение на память; данные от навыков исследователя изучения специфических
документируются поведенческих аспектов
активности
Видео или фотосъем‑ PA, (EE?) Объективный метод, Ребенок ограничен Менее дорогой, чем
ка через некоторые трудности с предо‑ определенной замкнутой непосредственное на‑
промежутки времени ставлением записи территорией блюдение
Счетчики движения PA, (EE?) Объективный метод, Не выявляет специфиче‑
низкий уровень по‑ ских видов деятельности
стороннего влияния;
низкая стоимость
Акселерометрия PA, EE (?) Преимущества, как Не обнаруживает специ‑ Некоторая валидность
в случае метода фические виды активности по сравнению с измере‑
счетчиков движения, ниями EE
плюс акселерация
Контроль HR EE Отсутствие посто‑ HR может меняться Требуется индивиду‑
ронних влияний; не только не только при альная 'калибровка' по
недорогой метод изменении метаболизма сравнению с VO2
Исследование мета‑ EE Позволяет измерить Ограниченный спектр Полезен для эргометрии
болических показате‑ метаболизм активности; необходимо и 'калибровки'VO2-HR
лей VO2 в лаборатор‑ использовать мундштук
ных условиях или маску для лица
Применение пор‑ EE Позволяет измерить В высокой степени инте‑ Ограниченное исполь‑
тативного оборудо‑ метаболизм за преде‑ рактивный; дорогой метод зование у детей при дли‑
вания для изучения лами лаборатории тельных наблюдениях
VO2
Измерение объема EE Позволяет измерить Только RMR Используется вместе
кислорода (VO2 метаболизм с контролем HR
canopy)
Дыхательная камера EE Точное измерение EE Очень ограниченные виды Утверждение других
деятельности; дорогой тестов; идеален для BMR
метод
Вода с двойным EE Лучший показатель Очень высокая стоимость; 'Золотой стандарт'
мечением EE; не интерактивный требуется, по крайней для среднего EE, но
мере, 1 неделя не для профиля EE
PA = Физическая активность; EE = расход энергии; HR = сердечный ритм; RMR = скорость метаболизма в покое;
BMR = скорость основного метаболизма. Вопросительный знак обозначает, что метод не утвержден.
Воспроизведено с разрешения Malina et al. [1].

Физическая активность: Влияние на здоровье ребенка и потребности в питательных веществах 67


90 100
90

Относительный акцент, %
80
EE, ккал/(кг 24 часа)

70 70
60 Детство: Подростки:
50 Активность Увеличение
Мальчики носит возможностей
50 40 прерывистый для постоянной
30 характер активности
Девочки 20
10
30
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Возраст, лет Возраст, лет

Рис. 1. Вычисленный расход энергии (EE) на килограмм Рис. 2. Схематическая иллюстрация физической
массы тела у здоровых детей и подростков на активности и потребностей в физической активности
основании использования воды с двойным мечением. по мере взросления у детей и подростков. - - - = Общая
Воспроизведено по: Torun et al. [4]. физическая активность, с акцентом на двигательную
активность; ——= директивная физическая
активность, с акцентом на здоровье, тренированность,
поведенческие навыки. Адаптировано по: Malina [12].

100
90
Относительный акцент, %

80
70 всех аспектов PA и EE; для получения точ-
изучения ется с возрастом в течение детства и пубертатного
60 Детство: Подростки:
ной оценки привычного уровня PA и EE требуется
Увеличение периода у детей из развитых стран, однако это уве-
50 Активность
сочетание методов.
носит возможностей личение еще более заметно у детей и подростков
40 прерывистый
Выбор методов зависит от специфических
30 характер
для постояннойцелей из сельских регионов и городов в развивающихся
активности
исследования/опроса,
20
возраста испытуемых, имеюще- странах [1, 4]. Активные дети имеют показатель PAL
гося оборудования
10 и персонала. Результаты данных примерно 1.7–2.0.
по изучению
0 PA и PF в различных странах представ- Уровень PA, в среднем, меняется мало или несколь-
лены во многих
2 4 работах
6 8 [2].
10 12 14 16 18 ко увеличивается с возрастом на протяжении периода
Возраст, лет детства и уменьшается на протяжении пубертатного
периода. Хотя не все исследования и данные по PA по-
Вариабельность в зависимости от пола казывают уменьшение на протяжении пубертатного
и возраста периода [1, 2]. Физическая среда и ряд биологических,
социальных и физиологических факторов влияют на
Вычисленный 24-часовой показатель EE (ккал/кг) на различные особенности и уровни PA.
основании использования воды с двойным мечением PA является показателем, который проявляет зна-
уменьшается с возрастом, причем этот процесс начи- чительную устойчивость от периода детства до пубер-
нается в период раннего развития (Рис. 1). Снижение татного периода [5]. Кажущаяся нестабильность от-
становится особенно заметным в течение второй ражает индивидуальную изменчивость, зависимость
декады жизни. Вычисленный EE, в среднем, больше у от возраста и ограниченные возможности методов
мальчиков, чем у девочек, при этом различие между оценки. Активность маленьких детей в большинстве
двумя полами увеличивается с возрастом. EE при PA случаев не организована, носит спонтанный характер,
является наиболее вариабельным компонентом EE. она ограничена короткими периодами активности,
Соотношение общего EE (TEE) к EE в покое (REE) в то время как физическая активность детей более
позволяет получить оценку того вклада, который старшего возраста и подростков имеет тенденцию
вносит показатель EE, связанный с активностью, быть более организованной, регулярной и пролон-
в TEE за 24 ч. Эта оценка выражается как уровень гированной. Потребности в PA детей и подростков
физической активности (PAL), который увеличива- с возрастом меняются (Рис. 2).

68 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 2. Краткое описание положительных эффектов регулярной физической активности (PA) по таким
показателям как здоровье, тренированность и поведение у детей школьного возраста и подростков

1 Ожирение: Сравнение содержания жира в организ‑ 5 Содержание минералов в костях: Множество ис‑
ме активных и менее активных детей и подростков следований постоянно показывает положительные
дает противоречивые результаты. Программы PA от эффекты регулярной PA на содержание минералов
умеренной до активной степени оказывают мини‑ в костной ткани и плотность кости у детей и под‑
мальное влияние на тучность у детей и подростков ростков
с нормальным весом, однако такие программы
6 Аэробная тренированность: Аэробная тренирован‑
позволяют добиться уменьшения тучности у детей
ность выше у более активных детей и подростков,

1
и подростков, страдающих ожирением
чем у менее активных. Программы непрерывной
2 Липиды и липопротеины: Множество интервенци‑ энергичной аэробной PA позволяют получать при‑
онных исследований указывает на слабый по‑ рост максимальной аэробной тренированности
ложительный эффект PA на HDL — холестерин и приблизительно на 10% (3-4 мл / (минута кг))
триглицериды, при этом не отмечается эффекта на
7 Мышечная сила и выносливость: Сравнение
общий холестерин и LDL — холестерин
активных и менее активных детей и подростков
3 Артериальное давление: Не прослеживается четкой дает противоречивые результаты в отношении
связи между PA и артериальным давлением у детей мышечной силы и выносливости, однако данные
и подростков с нормальным давлением. Экспе‑ для верхних отделов тела позволяют предположить,
риментальные программы PA, которые улучшают что у более активных детей и подростков развитие
аэробную тренированность, оказывают положи‑ лучше. Экспериментальные программы выработки
тельный эффект на артериальное давление у детей силы (выносливости) позволяют увеличить силу и
и подростков с гипертензией выносливость
4 Метаболический синдром: Несколько исследований 8 Другие преимущества и риски: Другие преимуще‑
были посвящены оценке воздействия PA на метабо‑ ства, связанные с PA у детей и подростков, вклю‑
лический синдром у детей и подростков, однако не‑ чают улучшение общей самооценки и уменьшение
которые показатели синдрома перекрываются с ин‑ симптомов тревожности и депрессии. PA связана
дикаторами физической активности и инертности и с риском травмы, однако приобретение здоровья,
тренированностью сердечно-сосудистой системы и тренированности и поведенческих навыков переве‑
легких. Отдельные показатели синдрома, а именно шивают риски.
снижение инсулина и триглицеридов, связаны с PA у
Адаптировано по: Strong et al. [3].
детей и подростков, страдающих ожирением

Преимущества физической активности пользовались программы умеренной или высокой PA


в течение 30–45 мин, 3–5 дней/ неделя [3]. Возможно,
Регулярная PA не изменяет линейного роста и биоло- необходимо большее количество PA для получения
гического созревания, как часто полагают, однако это полезных эффектов PA в условиях свободной жизни,
важный механизм регулирования веса тела, а также где активность часто имеет прерывистый, непостоян-
интегрированного функционирования скелетной ный и неорганизованный характер. В соответствии с
мускулатуры и костной ткани [1]. Преимущества для этим, детям школьного возраста необходимо 60 минут
здоровья школьников, предоставляемые PA, показаны или более умеренной или высокой PA каждый день
в таблице 2. [3]. Детям младше 5 лет, возможно, требуется равно-
ценное количество ежедневной PA, однако типы и
продолжительность специфических видов деятель-
Сколько нужно двигаться? ности могут варьировать. Тем не менее, активность
для детей и подростков всех возрастов должна соот-
В большинстве интервенционных и эксперименталь- ветствовать уровню развития, доставлять радость и
ных исследований среди детей школьного возраста ис- быть разнообразной.

Физическая активность: Влияние на здоровье ребенка и потребности в питательных веществах 69


Расход энергии, физическая активность после коррекции с учетом размера или состава тела,
и питание показатели EE являются сходными у детей с ожире-
нием и без ожирения [10]. Данные, основанные на
Потребности в белках и энергии для поддержания проведении анкетирования, регистрации изменений
нормального роста самые высокие в период мла- сердечного ритма или анализа времени и движения,
денчества, после чего происходит их постепенное позволяют предположить, что дети и подростки с
снижение. Примерно после 2 лет, лишь небольшая ожирением менее активны, чем их более стройные
часть потребляемого белка и энергии направлена на сверстники [11]. PF детей и подростков с ожирени-
поддержание роста, то есть, на увеличение размеров ем снижен при выполнении заданий, где требуется
тела; большая же часть расходуется на поддержание движение или перемещение тела в пространстве, на-
или замену тканей. Энергия, необходимая для PA. пример, бег и прыжки. В механическом отношении,
является наиболее вариабельным компонентом об- избыток жира представляет собой инертный груз
щей EE [1]. (мертвый вес), который нужно перемещать. Дети
и подростки с ожирением также характеризуются
уменьшением тренированности сердечнососуди-
Недостаточное питание стой системы. С другой стороны, дети и подростки с
ожирением намного сильнее и показывают большую
Хроническое недостаточное питание на протяжении мощность при выполнении заданий, не связанных с
периода раннего развития и раннего детства приводит движением или перемещением тела [1].
к ухудшению роста, задержке развития двигательных
навыков и уменьшению PA. Дети школьного возраста
с пограничным или плохим пищевым статусом, име- Выводы
ют сниженные показатели общего ежедневного EE и
PA. Это отчасти связано с меньшим размером тела. • Регулярная PA важна для биологического роста,
Низкий уровень PA может приводить к ограничению созревания и развития поведения
развития двигательных навыков во время игр, и, как • Регулярная PA оказывает существенное влияние
следствие, — к недостаточной тренированности [1]. на обеспечение здоровья и профилактику заболе-
Квази-экспериментальные наблюдения позволяют ваний
предположить, что мальчики с небольшой или уме- • Дети должны заниматься физическими упраж-
ренной степенью недостаточного питания отлича- нениями в течение 60 минут или более каждый
ются от нормальных в диетологическом отношении день, это должна быть умеренная или активная
мальчиков по способности увеличения EE при PA физическая деятельность, соответствующая воз-
[6, 7]. Они не выдерживают конкуренции по уровню расту и доставляющая удовольствие
физического развития со своими сверстниками, полу- • Не данных о том, какое количество PA необходимо
чающими более правильное питание, в процессе спор- для профилактики ожирения
тивных игр. Паразитарная нагрузка на кишечник, • Уровень двигательных навыков, PA и PF снижа-
связанная с хроническим недостаточным питанием, ются при постоянном недостаточном питании
может влиять на PA и PF. Лечение детей школьного • Хронически низкие уровни PA часто считают
возраста с признаками истощения от анкилостомы, одной из причин ожирения у детей, однако име-
хлыстовиков и круглых червей связано с увеличе- ется лишь ограниченное количество данных по
нием спонтанной PA, улучшением тренированности исследованиям низкого уровня привычной EE/PA
сердечнососудистой системы, а также с улучшением как первичного причинно-следственного фактора
роста и аппетита [8, 9]. Еще одним сопутствующим ожирения.
фактором является болезнь; в течение периодов за-
болевания дети проявляют меньшую активность.

Ожирение

Энергетические затраты на PA отличаются у детей с


ожирением и без ожирения. Абсолютный показатель
EE больше у детей с ожирением и подростков, однако

70 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 Malina RM, Bouchard C, Bar-Or O: 6 Spurr GB, Reina JC: Undernutrition, 10 Bar-Or O, Foreyt J, Bouchard C, et al:
Growth, Maturation, and Physical Activ- physical activity, and performance of Physical activity, genetic and nutritional
ity, ed 2. Champaign, Human Kinetics, children; in Blimkie CJR, Bar-Or O considerations in childhood weight
2004. (eds): New Horizons in Pediatric Exercise management. Med Sci Sports Exerc
2 Malina RM, Katzmarzyk PT: Physical Science. Champaign, Human Kinetics, 1998; 30: 2–10.
activity and fitness in an international 1995, pp 149–159. 11 Goran MI: Energy expenditure, body
growth standard for preadolescent and 7 Spurr GB: Physical activity and energy composition, and disease risk in children
adolescent children. Food Nutr Bull expenditure in undernutrition. Prog and adolescents. Proc Nutr Soc
2006; 27:S295–S313. Food Nutr Sci 1990; 14: 139–192. 1997; 56: 195–209.
3 Strong WB, Malina RM, Blimkie CJR, 8 Adams EL, Stephenson LS, Latham 12 Malina RM: Fitness and performance:
et al: Evidence based physical activity MC, Kinoti SN: Physical activity and adult health and the culture of youth;

1
for school youth. J Pediatr 2005; 146: growth of Kenyan school children in Park RJ, Eckert HM (eds): New Pos-
732–737. with hookworm, Trichuris trichiura sibilities,
4 Torun B, Davies PSW, Livingstone and Ascaris lumbricoides infections New Paradigms? American
MBE, et al: Energy requirements and are improved after treatment with Academy of Physical Education Papers,
dietary energy recommendations for albendazole. J Nutr 1994; 124: 1199– No. 24. Champaign, Human Kinetics,
children and adolescents 1 to 18 years 1206. 1991, pp 30–38.
old. Eur J Clin Nutr 1996; 50:S37–S81. 9 Stephenson LS, Latham MC, Adams EJ,
5 Malina RM: Physical activity and fitness: et al: Physical fitness, growth and appetite
pathways from childhood to of Kenyan school boys with
adulthood. Am J Hum Biol 2001; 13: hookworm, Trichuris trichiura and
162–172. Ascaris lumbricoides infections are
improved four months after a single
dose of albendazole. J Nutr 1993; 123:
1036–1046.

Физическая активность: Влияние на здоровье ребенка и потребности в питательных веществах 71


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 67–70

1 Общие аспекты питания детей

1.5 Питание в период раннего развития


и здоровье в долгосрочной перспективе
Бертольд Колецко (Berthold Koletzko)

Ключевые слова оснований утверждать, что факторы питания и ме-


таболизма, действующие в особые ограниченные пе-
Метаболическое долгосрочное программирование
риоды раннего развития человека, чувствительные
здоровья • Связь состояния здоровья
к их воздействию, оказывают долговременный про-
в последующие периоды жизни с периодом
граммирующий эффект на здоровье, самочувствие и
развития • Грудное вскармливание и ожирение •
жизнеспособность в более поздние периоды жизни,
Питание в перинатальный период • Профилактика
появления риска заболевания
такие как зрелость и старость [1].
Биологическое программирование получило
следующее определение: ‘индукция, исчезновение,
или нарушение развития постоянной соматической
Основные положения структуры или «условий существования» физиологи-
• Диетологические и метаболические факторы, дей‑ ческой системы, при действии первичных стимулов
ствующие в течение чувствительных, ограниченных или повреждений в период «особо чувствительный
периодов раннего развития ребенка, оказывают дол‑ к их воздействию», что приводит к долговременным
госрочный программирующий эффект на здоровье, последствиям для функционирования организма’
самочувствие и жизнеспособность в более поздние [2]. В то время как термин «программирование» был
периоды жизни, влияя как на период детства, так и на введен в научный обиход Dörner [3] уже в 1974 г., сама
период зрелости и старости идея привлекла широкое внимание, главным образом,
• Доказательства существования раннего програм‑ благодаря эпидемиологическим исследованиям, опу-
мирования получены из экспериментов in vitro, экс‑ бликованным Barker et al. [4] где были представлены
периментов на животных, ретро- и проспективных данные, свидетельствующие об обратной зависимо-
эпидемиологических исследований, а также первых сти веса тела при рождении и в возрасте 1 год, соот-
контролируемых интервенционных исследований ветственно, и риска развития гипертензии, диабета
• Ожидается, что в будущем акушерство и педиатрия и заболевания коронарных сосудов сердца (Рис. 1)
смогут гораздо в большей степени влиять на риски во взрослом периоде жизни. Эти наблюдения были
развития заболеваний в популяциях в долгосрочной положены в основу гипотезы, согласно которой не-
перспективе. правильное питание матери и плода на протяжении
• Важные программирующие эффекты питания в от‑ беременности является причиной как замедления
ношении здоровья в период раннего развития под‑ роста плода, так и увеличения риска развития за-
тверждают обоснованность крупных инвестиций в болеваний в более поздние периоды жизни, тогда
исследования и улучшение клинической практики как последние данные позволяют предположить, что
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель причинным фактором может являться ускоренный
прирост веса после рождения, что связано с низким
весом при рождении. Изучение механизмов, лежащих
в основе этого явления и итоговых эффектов метабо-
Введение лического программирования создает чрезвычайно
благоприятные условия для ранней профилактики
Эпидемиологические исследования, многочислен- основных заболеваний уже на протяжении беремен-
ные эксперименты на животных и клинические ности и в период раннего развития. Знание этих меха-
интервенционные исследования дают достаточно низмов может предоставить акушерам и педиатрам
2.5 2.5

p = 0.001 p < 0.001


2.0 2.0

1.5 1.5

1.0 1.0

0.5 0.5 1
0 0
<5.5 5.6–6.5 6.6–7.5 7.6–8.5 8.6–9.5 >9.5 <18 19–20 21–22 23–24 25–26 >27
Вес при рождении, фунты Вес в возрасте 1 год, фунты

Рис. 1. Ретроспективные эпидемиологические исследования, которые выявили обратную зависимость между весом
ребенка при рождении (данные приводятся в английских фунтах) и скорректированного риска смерти от коронарного
заболевания сердца после 65 лет. Графики построены по данным Barker et al. [4].

новые, более широкие возможности для обеспечения метаболический синдром, диабет, заболевание почек,
долговременного здоровья популяции. аллергия, аутоиммунное заболевание и рак. Важно
Концепция раннего метаболического програм- установить, являются ли эти состояния зависимыми
мирования долговременного здоровья подтвержда- от генотипа, и до какой степени они могут быть об-
ется физиологическими, эпидемиологическими и ратимы и преодолены при помощи более поздних дие-
клиническими исследованиями [1, 5–7]. Эксперимен- тологических или фармакологических вмешательств.
тальные исследования in vitro и на животных in vivo Важным примером пищевого программирования
позволили понять первичные молекулярные пути, у человека, является обсуждаемая в этой работе связь
посредством которых нарушение питания матери, между питанием ребенка и ожирением в последую-
либо на протяжении беременности, либо в период щие периоды жизни. Поскольку во многих исследова-
грудного вскармливания, приводит к созданию у ре- ниях сообщается о некоторых различиях в профиле
бенка повышенного риска развития заболевания в роста детей, находящихся на грудном и искусствен-
более поздние периоды жизни. Установлены специфи- ном вскармливании, мы оценили потенциальное
ческие механизмы, при помощи которых происходит долговременное влияние грудного вскармливания
такое программирование, также выявлены точные на вес тела в последующие периоды жизни в большом
условия питания, определяющие этот процесс. Ста- кроссоверном исследовании более чем 9000 человек,
новится известно все больше данных, показывающих, участвующих с обязательном школьном обследова-
что эпигенетическое программирование генома в нии детей в Баварии, Германия [8]. Оценка раннего
ответ на измененное питание играет в этом процессе питания, диеты, а также образа жизни, выявила чет-
главную роль. Были изучены специфические крити- кую более высокую распространенность ожирения
ческие периоды («окна») в период раннего развития, у детей, которые никогда не находились на грудном
когда питание программирует одно или несколько вскармливании (4.5%) по сравнению с детьми, нахо-
хронических дегенеративных заболеваний, таких как дившимися на грудном вскармливании (2.8%), при
ожирение, заболевание сердечнососудистой системы, этом был отмечен обратный эффект зависимости ре-

Питание в период раннего развития и здоровье в долгосрочной перспективе 73


1.00
жительное воздействие выявлялось не всегда. Систе-
матически проводимые обзоры и мета-анализ когорт,
Скорректированные уровни вероятностей исследования «случай-контроль» или кроссоверные
исследования приводят к заключению, что грудное
0.75
вскармливание позволяет получить небольшой, но
устойчивый защитный эффект [9–11]. Однако эти
выводы основаны только на данных наблюдений,
0.50 так как здоровым новорожденным нельзя назначать
грудное вскармливание на случайной, выборочной
основе, и, следовательно, невозможно окончатель-
0.25 но исключить присутствие дополнительных факто-
ров, влияющих на истинность результатов. В отчете
по единственному опубликованному кластерному
рандомизированному исследованию по изучению
0
<2 3–5 6–12 >12 пользы грудного вскармливания не было обнаружено
Продолжительность грудного вскармливания, месяцы влияния на ожирение в последующие годы жизни,
однако практически все белорусские дети, участвую-
щие в этом исследовании, находились на грудном
Рис. 2. Риск избыточного веса (белые столбцы; BMI вскармливании, а предпринятые меры вмешательства
> 90-й процентили) и ожирения (черные столбцы; затрагивали только продолжительность грудного
BMI >90-й процентили) в школьном возрасте, вскармливания. Таким образом, данное исследование
скорректированные для учета значимых факторов, не дает возможности сравнения эффектов грудного
вносящих помехи в исследование, уменьшается при и искусственного вскармливания в период раннего
большей продолжительности грудного вскармливания развития [12].
по данным изучения более, чем 9000 немецких детей. Выдвигались различные гипотезы относительно
Небольшой, но устойчивый защитный эффект грудного потенциальных механизмов защитного эффекта груд-
вскармливания против ожирения в последующие годы ного вскармливания. Установление биологической
жизни был подтвержден во многих исследованиях во истинности и выявление механизмов, опосредующих
всем мире. По данным von Kries et al. [8]. защитный эффект грудного вскармливания могли бы
помочь выявить причины такого эффекта грудного
вскармливания. Мы предполагаем, что защитный
эффект грудного вскармливания, по крайней мере от-
части, связан с более низкой скоростью роста в первый
год жизни, по сравнению с детьми, находящимися на
искусственном вскармливании, и опосредован более
низким содержанием белка в грудном молоке, по срав-
акции от дозы между продолжительностью грудного нению с формулой-заменителем грудного молока [1].
вскармливания и встречаемостью ожирения в более Популяции детей, находящихся на искусственном
поздние периоды жизни. Защитный эффект грудного вскармливании, демонстрируют более высокий при-
вскармливания нельзя было связать с такими пере- рост веса и увеличение роста на протяжении первого
менными как социальный класс или стиль жизни. года жизни, по сравнению с детьми, находящимися
После коррекции для учета дополнительных факто- на грудном вскармливании, тогда как более быстрый
ров, вносящих помехи, грудное вскармливание про- прирост веса в период раннего развития и в течение
должало оставаться значимым защитным фактором второго года жизни является фактором, cвязанным с
против развития ожирения (OR 0.75, 95% CI 0.57– 0.98) предрасположенностью к избыточному весу и ожире-
и избыточного веса (OR 0.79, 95% CI 0.68–0.93), при нию [13–16]. Эти различия в росте в популяциях детей,
этом было отмечено дозозависимое отношение между находящихся на грудном и искусственном вскарм-
продолжительностью грудного вскармливания и бо- ливании, скорее всего, имеют отношение к разли-
лее поздним риском появления избыточного веса и чиям в потреблении метаболизируемых субстратов.
ожирения, соответственно (Рис. 2). Защитный эффект Дети в возрасте от 3 до 12 месяцев потребляют на
грудного вскармливания также был обнаружен в ряде 10–18% больше энергии на килограмм веса тела, если
исследований других популяций, однако такое поло- их кормят формулой заменителем грудного молока,

74 Практические аспекты педиатрической диетологии


по сравнению с детьми, потребляющими грудное Выводы
молоко. Различия в потреблении белка на килограмм
веса тела были еще больше: этот показатель был на • Оптимальное питание в течение беременности,
55–80% выше у детей, находящихся на искусственном при грудном вскармливании, а также в период ран-
вскармливании, по сравнению с детьми, которые на- него развития имеет важное значение не только с
ходились на грудном вскармливании [1]. точки зрения немедленного результата, такого как
В эпидемиологических исследованиях высокое прирост веса плода или ребенка и состава тела, но
потребление белка в период раннего детства, но не может также оказывать долговременные эффекты
потребление энергии, жиров или углеводов, было в на здоровье, самочувствие и жизнеспособность
значительной степени связано с ранним ожирением человека, в последующие годы, включая взрослый

1
и высоким BMI в детстве, с учетом BMI родителей период жизни и старость
[1]. Таким образом, высокое потребление белка с • Грудное вскармливание, по сравнению с искус-
формулой-заменителем грудного молока в количе- ственным вскармливанием, связано с небольшим,
стве, превышающем метаболические потребности, но устойчивым снижением риска избыточного
может вызывать предрасположенность к ожирению в веса и ожирения в последующие периоды жизни,
последующие периоды жизни. Это представление со- что имеет большое значение для здоровья обще-
гласуется с ‘гипотезой влияния белка в период раннего ства.
развития’. Этот вопрос изучается в ходе рандомизиро- • Высокий прирост веса в период раннего развития
ванного клинического исследования с участием здо- и в течение второго года жизни является прогно-
ровых доношенных детей, которым давали формулу стическим фактором повышенного риска избы-
с более высоким и более низким содержанием белка точного веса и ожирения в последующие периоды
(European Childhood Obe sity Project, www.metabolic- жизни. Таким образом, представляется разумным
programming.org). Первые результаты показывают, избегать практики кормления ребенка, которая
что снижение потребления белка, если количество приводит к избыточному приросту веса в период
белка снижается до значений, характерных для груд- раннего развития.
ного молока, нормализует процесс роста до возраста 2
лет, по сравнению с ростом детей, которые находились
на грудном вскармливании. Последующее контроль-
ное наблюдение за этими детьми должно установить,
окажет ли эта нормализация роста в период раннего
развития, индуцированная питанием, долговремен-
ные положительные эффекты на здоровье.
Это всего лишь одна из многих возможностей, ко-
торая может появиться вследствие лучшего понима-
ния раннего метаболического программирования и
механизмов, лежащих в основе этого явления. Можно
надеться на то, что будущие исследования по изуче-
нию влияния питания в период раннего развития на
последующее здоровье смогут внести значительный
вклад в улучшение политики питания как женщин
на протяжении беременности и грудного вскармли-
вания, так и их детей, а также улучшит стандарты
клинической практики.

Питание в период раннего развития и здоровье в долгосрочной перспективе 75


Список литературы
1 Koletzko B, Dodds P, Akerblom H, Ash- 8 von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, 13 Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED,
well M (eds): Perinatal Programming of von Mutius E, Barnert D, Grunert V, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S,
Adult Health – EC Supported Research von Voss H: Breast feeding and obesity: Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet
Series. Berlin, Springer, 2005. cross sectional study. BMJ 1999; 319: T, Shishko G, Zubovich V, Mknuik D,
2 Lucas A: Programming by early nutrition 147–150. Gluchanina E, Dombrovskiy V, Ustino-
in man. Ciba Found Symp 1991; 9 Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von vitch A, Kot T, Bogdanovich N,
156: 38–50. Kries R: Breast-feeding and childhood Ovchinikova L, Helsing E; PROBIT
3 Dцrner G: Perinatal hormone levels and obesity – a systematic review. Int J Study Group: Promotion of Breastfeeding
brain development; in Stumpf WE, Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247– Intervention Trial (PROBIT): a random-
Grant LD (eds): Anatomical Neuroendo- 1256. ized
crinology. Basel, Karger, 1975, pp 10 Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Ma- trial in the Republic of Belarus.
245–252. gula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J: JAMA 2001; 285: 413–420.
4 Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Osmond Breastfeeding and Maternal and Infant 14 Toschke AM, Grote V, Koletzko B, von
C, Phipps K, Clark PM: Type 2 Health Outcomes in Developed Coun- Kries R: Identifying children at high
(non-insulin-dependent) diabetes mel- tries. Evidence Report/Technology risk for overweight at school entry by
litus, hypertension and hyperlipidaemia Assessment, No. 153. Rockville, Agency weight gain during the first 2 years.
(syndrome X): relation to reduced for Healthcare Research and Quality, Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:
fetal growth. Diabetologia 1993; 36: 62– 2007, Publ No. 07-E007, pp 1–524. 449–452.
67. 11 Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora 15 Baird J, Fisher D, Lucas P, Kleijnen J,
5 Symonds ME, Gardner DS: Experimental CG: Evidence on the Long-Term Effects Roberts H, Law C: Being big or growing
evidence for early nutritional program- of Breastfeeding. Systematic Reviews fast: systematic review of size and
ming of later health in animals. and Meta-Analyses. Geneva, World growth in infancy and later obesity.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; Health Organization, 2007, pp 1–52. BMJ 2005; 331: 929–931.
9: 278–283. 12 Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, 16 Monteiro POA, Victora CG: Rapid
6 Simmons R: Developmental origins of Platt RW, Bogdanovich N, Sevkovskaya growth in infancy and childhood and
adult metabolic disease: concepts and Z, Dzikovich I, Shishko G, Collet JP, obesity in later life – a systematic review.
controversies. Trends Endocrinol Martin RM, Davey Smith G, Gillman Obes Rev 2005; 6: 143–154.
Metab 2005; 16: 390–394. MW, Chalmers B, Hodnett E, Shapiro 17 Ong KK, Loos RJF: Rapid infancy
7 Schack-Nielsen L, Michaelsen KF: S; PROBIT Study Group: Effects of pro- weight gain and subsequent obesity:
Breast feeding and future health. Curr longed and exclusive breastfeeding on Systematic reviews and hopeful sugges-
Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: child height, weight, adiposity, and tions. Acta Paediatr 2006; 95: 904–908.
289–296. blood pressure at age 6.5 y: evidence
from a large randomized trial. Am J
Clin Nutr 2007; 86: 1717–1721.

76 Практические аспекты педиатрической диетологии


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 71–75

1 Общие аспекты питания детей

1.6 Безопасность продуктов


Хильдегард Прцирембель (Hildegard Przyrembel)

тами и правилами, разработанными на глобальной


1
Ключевые слова
основе. Например, в 1961 г. была учреждена Комис-
Безопасность продуктов • Гигиена питания •
сия Codex Alimentarius, дочерняя организация ООН
Остатки других веществ в пище• Посторонние
по вопросам продовольствия и сельского хозяйства
примеси и загрязнения • Производство • Обработка
(FAO) и Всемирной организации здравоохранения
• Приготовление • Хранение • Стандарты • Правила
(ВОЗ), отвечающая за разработку продовольственных
использования
стандартов, которые должны внедряться в практи-
ку посредством национального законодательства.
Многочисленные научные органы, состоящие из
Основные положения независимых экспертов, предоставляют консульта-
• Безопасность продуктов питания для детей раннего ции по таким вопросам как предельное содержание
и младшего возраста может быть изучена при помощи остаточных веществ в пище, посторонних примесей
проведения клинических исследований, тогда как ми‑ и загрязнений, токсинов естественного происхожде-
кробиологическую и химическую безопасность следует ния, пищевых добавок и инфекционных агентов, на
оценивать при помощи анализов риска, регулируемых основании токсикологической и микробиологической
законодательством и контролируемых специальными оценки риска для минимизации риска заболеваний,
органами связанных с продуктами питания (подробные сведе-
• Маленькие дети, организм которых во многих отноше‑ ния опубликованы по следующему адресу: Междуна-
ниях является еще незрелым, особенно восприимчивы родный портал по безопасности продуктов, здоровья
к микробиологическим и химическим заражениям, животных и растений, www.ipfsaph.org <http://www.
связанным с пищей ipfsaph.org>).
• В частности, для приготовления еды для детей раннего Заболевания, связанные с продуктами питания,
и младшего возраста требуется вода, безопасная как вызываются агентами, которые попадают в организм
в химическом, так и в микробиологическом отношении с пищей, эта группа болезней постепенно становит-
• Безопасные продукты питания могут стать небезопас‑ ся одной из важнейших проблем здравоохранения.
ными при ненадлежащем обращении, приготовлении Заболевания, сопровождаемые диареей, связанные
и хранении с пищей и водой, ежегодно приводят к гибели при-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель близительно 1.8 миллиона человек, большую часть из
которых составляют дети. В промышленно развитых
странах процент людей, страдающих от заболеваний,
связанных с продуктами питания, ежегодно достигает
Введение 30% от всех заболевших. Эти заболевания вызываются
токсинами естественного происхождения, такими
В то время как пищевая безопасность — это перечень как микотоксины, постоянно присутствующими в
конкретных показателей, проверенных в соответству- окружающей среде вредными органическими веще-
ющих клинических диетологических исследованиях ствами, такими как диоксины и полихлорированные
[1], химическая и микробиологическая безопасность бифенилы (PCBs), тяжелыми металлами, такими как
пищи не проверяется в исследованиях с участием свинец, кадмий и ртуть, и микроорганизмами, такими
человека, а регулируется инструкциями, стандар- как сальмонелла, кампилобактерии, и т.п.
Однако производство безопасных продуктов микотоксины, вырабатываемые грибками, особенно
питания, основанное на гарантии здоровья расте- в продуктах из злаков (каши), орехах и фруктовых
ний и животных, на основе применения принципов соках. Они весьма устойчивы к обычным температу-
Анализа рисков и мониторинга контрольных точек рам кулинарной обработки, и токсичны для печени
(HACCP) и соблюдения правил гигиены [2], должно и/или почек, а некоторые проявляют канцерогенный
быть дополнено правильным обращением потреби- эффект у грызунов. Максимальные уровни содер-
телями с продуктами питания с соблюдением правил жания для различных микотоксинов в различных
гигиены. категориях продуктов и кормах для животных уста-
новлены в большинстве стран мира [6]. Поскольку
невозможно полностью устранить микотоксины
Остатки других веществ в пище из пищи и кормов, до 1997 г. цель состояла в том,
чтобы снизить уровни микотоксинов до разумных
Остатки других веществ в пище могут быть след- пределов. Объединенный экспертный комитет по
ствием преднамеренного применения определенных пищевым добавкам и посторонним примесям и
веществ, пищевых добавок, пестицидов и ветеринар- загрязнениям и Регулирующий орган по безопас-
ных лекарственных препаратов. Для этих веществ ности продуктов питания в Евросоюзе установили
установлены максимальные остаточные уровни переносимые еженедельные уровни потребления
содержания (MRLs) на основании принципов хо- (таблица 1).
рошей практики (под чем понимают применение в Нитраты, которые накапливаются некоторыми
количестве, необходимом для достижения желае- растениями и могут встречаться в избыточных ко-
мого эффекта, но не выше). MRLs должны быть со- личествах в колодцах, считаются одним из видов
вместимы с приемлемыми уровнями ежедневного таких примесей. Для готовых к употреблению ово-
потребления (ADI) — это количество химического щных продуктов, предназначенных для детей ран-
вещества, которое можно потреблять ежедневно в него возраста, установлены максимальные уровни
течение всей жизни без видимых рисков для здоро- содержания нитратов. Нитраты, не очень токсичные
вья. Эти показатели не относятся к новорожденным как таковые, частично преобразуются в нитриты, ко-
детям младше 3-месячного возраста. Поскольку ново- торые могут образовать канцерогенные нитрозамины
рожденные, дети раннего и младшего возраста потре- с вторичными аминами из пищи, что, в свою очередь,
бляют менее разнообразную пищу, чем взрослые, и может вызывать метгемоглобинемию у детей млад-
им необходимо больше пищи на единицу массы тела, шего возраста при потреблении >7 мг нитрата/на кг
нужны более низкие значения MRLs для некоторых в день, особенно у детей раннего возраста, имеющих
пестицидов в продуктах питания для детей раннего высокие уровни эмбрионального гемоглобина, и/или
и младшего возраста [3]. Например, в Евросоюзе за- у детей с сопутствующими инфекциями желудочно-
прещено использование определенных пестицидов кишечного тракта или мочевыводящих путей. Поэто-
для выращивания зерновых культур, предназначен- му овощи, приготовленные в домашних условиях,
ных для производства питания для детей раннего и которые могут содержать высокие концентрации ни-
младшего возраста [4]. На международном уровне тратов (редька, свекла, сладкий укроп, салат, кольраби,
такие остаточные уровни должны быть уменьше- шпинат ), нельзя хранить и повторно разогревать.
ны ‘до максимально возможной степени’, например Тяжелые металлы, особенно метиловая ртуть в
в формулах для искусственного вскармливания и морепродуктах, кадмий (источником которого яв-
продуктах из хлебных злаков для детей раннего и ляется почва), а также свинец (источником которого
младшего возраста [5]. являются, главным образом, промышленные отхо-
ды), накапливающиеся в растениях и проникающие
с кормами в организм животных, представляют осо-
Посторонние примеси и загрязнения бую опасность для детей, так как имеют длительный
показатель полужизни и оказывают чрезвычайно
Попадание в пищу из внешней среды посторонних неблагоприятные эффекты на организм, преимуще-
примесей и загрязнений часто является случайным и ственно на нервную систему, поведение, вследствие
неизбежным, как, например, в случае с диоксинами, нейротоксических и нефротоксических воздействий,
PCBs и тяжелыми металлами, или же такое загрязне- соответственно.
ние происходит во время обработки. Посторонними Органические галогены, например диоксины и
примесями естественного происхождения являются PCBs, накапливаются, и в течение многих лет сохра-

78 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 1. Токсикологические данные по некоторым важным посторонним примесям и видам загрязнений
продуктов питания

Вещество Самые Вид Важное итоговое влияние LOAEL PTWI


последние на кг массы на кг массы тела
оценки тела в день в неделю
Метиловая ртуть JECFA, 2003 Человек Развитие нервной системы 1.6 µг
NRC, 2000 (дети) и поведенческих навыков 0.7 µг
Свинец JECFA, 2000 человек Нейротоксичность 25 µг

1
Кадмий JECFA, 2003 свинья Токсичность для почек 7 µг
Диоксины SCF, 2000/2001 кролик Развитие, репродукция 14 пг ВОЗ-TEQ
и диоксиноподобные
PCB
Охратоксин A JECFA, 2001; свинья Токсичность для почек 8 µг 100 нг
EFSA, 2006 8 µг 120 нг
LOAEL = Самый низкий наблюдаемый уровень неблагоприятных эффектов; PTWI = условное переносимое
еженедельное потребление; PCB = полихлорированный бифенил; JECFA = Объединенный Экспертный Комитет
по пищевым добавкам и посторонним примесям и загрязнениям (FAO); NCR = Национальный Исследовательский
Совет (USA); SCF = Научный Комитет по продуктам питания Еврокомиссии; EFSA = Регулирующий орган
по безопасности продуктов питания в Евросоюзе; TEQ = Эквивалент токсичности.

няются, в жировой ткани тела. Они оказывают отри- воздействию, после чего NOAEL делится на фактор
цательное воздействие на развитие, репродуктивную безопасности (чаще всего на 100), для учета межви-
функцию, иммунную и эндокринную системы. Ма- довой и индивидуальной вариабельности чувстви-
териалы Codex Alimentarius содержат рекомендации тельности. Факторы безопасности могут меняться
по максимальным допустимым уровням тяжелых в зависимости от количества и качества имеющихся
металлов и органических галогенов в пище, например данных, а также с учетом степени тяжести или необ-
для свинца [7], а также для посторонних примесей и ратимости эффекта. В случае посторонних примесей
загрязнений в целом [8]. и загрязнений результатом той же самой процедуры
является получение переносимого уровня ежедневно-
го потребления (TDI), или, в случае, если посторонние
Токсикология продуктов питания примеси и загрязнения имеют длительный период
полужизни, получают переносимый уровень еже-
Оценка риска веществ, преднамеренно используемых недельного потребления, иногда условный перено-
в производстве продуктов питания, отличается от симый уровень еженедельного потребления. Деление
оценки посторонних примесей и загрязнений, од- NOAEL на фактическое воздействие на потребителя
нако имеется много общего. В первом случае ADIs позволяет получить оценку маргинального показа-
основаны на определенном уровне отсутствия явных теля безопасности.
побочных эффектов (NOAEL), который устанавли- По-видимому, у веществ с генотоксической и/или
вается при проведении наиболее чувствительных канцерогенной активностью отсутствует пороговое
исследований на видах, наиболее чувствительных к значение проявления эффекта. Вместо этого можно

Безопасность продуктов 79
вычислить маргинальное значение воздействия, то Таблица 2. Рекомендации по безопасному обращению,
есть, соотношение между определенной точкой на приготовлению и хранению продуктов питания
кривой реакции в ответ на дозу в исследовании по
изучению канцерогенности на животных и потре- — Вымойте руки перед приготовлением пищи и корм‑
блением человека. Маргинальное воздействие 10000 лением
должно вызывать некоторое беспокойство в отноше- — Вымойте руки после пользования туалетом
нии состояния здоровья [9]. — Используйте безопасную воду или прокипятите ее,
Краткосрочное потребление остаточных веществ/ чтобы вода была безопасной
примесей в количествах, превышающих ADI/TDI, — Вымойте и очистите поверхности и оборудование,
не обязательно означает, что возникнут неблагопри- используемое для приготовления пищи
ятные эффекты для здоровья. Однако дети могут — Используйте чистую посуду для приготовления и
быть особенно восприимчивыми к такому воздей- сервировки еды
ствию, а ожидаемая продолжительность жизни и, — Мойте фрукты и овощи, особенно при употребле‑
как следствие, время, в течение которого возможно нии в сыром виде
проявление побочных эффектов, у ребенка больше. В — Разделяйте сырые и готовые продукты, и используй‑
Таблице 1 представлены токсикологические данные те для них отдельную посуду
по некоторым важным посторонним примесям и за- — Кипятите свежее, непастеризованное молоко
грязнениям. — Тщательно готовьте пищу, особенно мясо, домаш‑
нюю птицу, яйца и морепродукты (пока внутренняя
температура продукта не достигнет, по крайней
Инфекционные заболевания, связанные с мере, 70°C)
продуктами питания — Употребляйте пищу немедленно после приготовле‑
ния
Заражение пищи микроорганизмами может про- — Сохраняйте приготовленную пищу горячей (> 60°C)
исходить на протяжении всей цепи производства, до употребления в пищу
обработки и хранения. Заболевания, вызванные — Не храните приготовленную пищу при комнатной
микроорганизмами, которые могут передаться от температуре более 2 часов
животных человеку, включают зоонозные инфекции, — Следует выбросить несъеденную готовую пищу или
наиболее важными агентами являются сальмонеллы, хранить ее на холоде (предпочтительно <5°C)
микобактерии, бруцеллы, кампилобактерии, листе- — Немедленно помещайте в холодильник все приго‑
рии, токсоплазмы, иерсинии и паразиты, такие как товленные и скоропортящиеся продукты (предпо‑
трихинеллы и эхинококки. чтительно <5°C)
Количество вирусных болезней, связанных с с — Храните сырые и готовые продукты в отдельных
продуктами питания, например, вызываемых норо- контейнерах
вирусами и вирусом гепатита A, постоянно растет. — Храните пищу в сухом виде
Они возникают, главным образом, при употреблении — Не храните пищу слишком долго (даже в холодиль‑
в пищу свежих продуктов, а не продуктов промыш- нике)
ленного производства, и/или связаны с заражением — Не используйте продукты после окончания срока
пищи больным рабочим, занятым на фасовке про- годности
дукции на предприятии. — Не оттаивайте замороженные продукты при комнат‑
Инфекционные заболевания в два раза чаще при- ной температуре
водят к летальному исходу среди детей младше пяти — Тщательно разогревайте готовые продукты при
лет, если это дети, которые питаются неправильно. высокой температуре (> 70°C)
Помимо улучшения как качественных, так и коли-
чественных диетологических показателей, мерами,
позволяющими минимизировать риск воздействия
патогенов через пищу или напитки, являются про- Формулы для искусственного
должение частого грудного вскармливания или, если вскармливания
возможно, возобновление грудного вскармливания
[10]. Это может помочь организму ребенка получить Применение заменителей грудного молока, требует
дополнительные преимущества от защитных факто- наличия чистой и безопасной воды и помещения для
ров, содержащихся в грудном молоке. приготовления смеси [11].

80 Практические аспекты педиатрической диетологии


Типичным примером важности принципов смесь в стерильной посуде, используя кипяченую
HACCP при производстве продуктов и санитарных воду (>70°C), смесь следует употребить немедленно
мер, которые должны выполняться потребителем, после охлаждения до нужной температуры, при этом
является случай с Enterobacter sakazakii в порошкоо- продолжительность кормления и вливания через зонд
бразной формуле для искусственного вскармливания. при комнатной температуре не должна превышать 4
Этот микроорганизм вызывал вспышки сепсиса, ме- часов, остатки следует уничтожить [1 2].
нингита или некротизирующего энтероколита, осо-
бенно у недоношенных новорожденных детей младше
2 месяцев. Хотя общая встречаемость таких случаев Выводы
кажется низкой, сообщалось о показателях леталь-

1
ности от 20 до 50%. Порошкообразная формула для • Практические рекомендации для безопасного при-
искусственного вскармливания не является стериль- готовления пищи в домашних и других условиях
ным продуктом, и, даже при производстве в условиях представлены в таблице 2
строгой гигиены, невозможно полностью исключить • Токсикологическая безопасность продуктов пи-
появления небольшого количества (1-3/г) колиформ- тания — это, прежде всего, ответственность про-
ных бактерий. E. sakazakii не растет в сухом порош- изводителя
ке, развитие патогена начинается после разведения • Микробиологическая безопасность продуктов
порошка в воде и при температурах >5 °C. Данный питания — это зона ответственности как произ-
микроорганизм погибает при > 60°C. Для того, чтобы водителя, так и потребителя
уменьшить риск инфекции, необходимо готовить

Список литературы
1 Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, et al: 4 Commission Directive 2006/141/EC of 8 FAO/WHO: Codex Standard for Con-
The nutritional and safety assessment 22 December 2006 on Infant Formulae taminants and Toxins in Food. CODEX
of breast milk substitutes and other and Follow-On Formulae and Amending STAN 193–1995 (Rev. 1–1997).
dietary products for infants: a commen- Directive 1999/21/EC. Offic J Eur 9 Larsen JC: Risk assessment of chemicals
tary by the ESPGHAN Committee Union 30.12.2006:L 401/1–33. in European traditional foods.
on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol 5 FAO/WHO: Standard for Infant Formula Trends Food Sci Technol 2006; 17: 471–
Nutr 2001; 32: 256–258. and Formulas for Special Medical 481.
2 FAO: Food Quality and Safety Purposes Intended for Infants. Codex- 10 World Health Organization: Guiding
Systems – A Training Manual on Food Stan 72 – 1981. Revision 2007. Principles for Feeding Infants and
Hygiene and the Hazard Analysis and 6 FAO Food and Nutrition Papers – 81: Young Children during Emergencies.
Critical Control Point (HACCP) System. Worldwide Regulations for Mycotoxins Geneva, WHO, 2004.
Rome, FAO, 1998. http://www.fao. in Food and Feed 2003. FAO Corporate 11 Howard G, Bartram L: Domestic Water
org/docrep/W8088E/W8088E00.htm. Document Repository 2004, http:// Quantity, Service Level and Health.
3 Schilter B, Renwick AG, Huggett AC: www.fao.org/docrep/007/y5499e/ Geneva, WHO, 2003. WHO/SDE/
Limits for pesticide residues in infant y5499e04.htm. WSH/3.02.
foods: a safety-based approach. Regul 7 FAO/WHO: Codex Standard Maximum 12 FAO/WHO: Enterobacter sakazakii
Toxicol Pharmacol 1996; 24: 126–140. Levels for Lead. CODEX STAN 230– and Other Microorganisms in Powdered
2001, (Rev. 1–2003). Infant Formula. Rome/Geneva,
FAO/WHO, 2004. http://www.who.int/
foodsafety/publications/micro/es.pdf.

Безопасность продуктов 81
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 76–79

1 Общие аспекты питания детей

1.7 Развитие желудочно-кишечного


тракта, переваривание и всасывание
нутриентов
Майкл Дж. Лентц (Michael J. Lentze)

Ключевые слова няет функции переваривания, всасывания, а также


секреторную и защитную. Кроме того, он является
Переваривание нутриентов • Всасывание •
частью эндокринной и иммунной систем. Взаимо-
Развитие кишечника плода • Перистальтика
действие между различными органами и сложными
структурами и функциями ЖКТ развивается на про-
тяжении внутриутробного периода жизни, чтобы но-
Основные положения ворожденный ребенок мог обладать функционально
• Кишечник ребенка готов к перевариванию и всасыва‑ развитой системой ЖКТ для выживания во внешнем
нию нутриентов уже на 24-й неделе беременности мире. Сюда относится переваривание и всасывание
• Макронутриенты, которые дают даже недоношенным нутриентов, транспорт через слизистую кишечни-
детям, могут быть подвергнуты перевариванию и вса‑ ка, барьерная функция против большого количества
сыванию представителей микробиоты, а также обеспечение
• Развитие перистальтики является скорость- симбиотического взаимодействия с этими бакте-
ограничивающим фактором на протяжении внутриу‑ риями. Организм должен уметь выявлять антигены
тробного периода жизни, в частности у недоношенных и нейтрализовать их, не вовлекая в это весь организм.
детей Кишечник человека формируется из  эндодер-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель мального слоя эмбриона при помощи встраивания
дорсальной части желточного мешка при разворачи-
вании эмбрионального диска. На 4‑й неделе беремен-
ности первичная трубка имеет длину 4 мм от ротового
Введение отверстия до ануса. На протяжении беременности
происходит удлинение примерно в 1000 раз за весь
У человека развитие желудочно-кишечного тракта период беременности. Желудок на момент срочных
(ЖКТ) на  протяжении внутриутробного перио- родов имеет объем 30 мл, тонкая кишка имеет длину
да жизни плода — это важное условие выживания 250‑300 см, толстая кишка — 30‑40 см. Между 9‑й не-
в дальнейшей, самостоятельной жизни. Способность делей беременности и рождением тонкий кишечник
органов кишечника к перевариванию и всасыванию, претерпевает глобальные изменения, преобразуясь
как и контакт чужеродных патогенов с активной им- от состояния примитивного стратифицированного
мунной системой, обеспечивают нормальный рост эпителия недифференцированных эпителиальных
и хорошее самочувствие ребенка в период раннего клеток в полностью дифференцированный орган,
развития. Поскольку количество недоношенных де- снабженный ворсинками и криптами [1]. Образова-
тей с весом менее 1000 г постоянно растет, знание ние бляшек Пейера начинается на 16‑18 неделе бере-
пищеварительной и абсорбирующей функций ЖКТ менности, когда в lamina propria появляются первые
становится исключительно важной сферой интересов лимфоциты [2].
неонатологов, выхаживающих таких детей с очень Одновременно с морфологическими изменения-
низким весом при рождении (VLBW). ЖКТ выпол- ми на протяжении внутриутробного периода раз-
SGLT-1, GLUT-5

Лактаза

Мальтаза-глюкоамилаза

Инвертаза- изомальтаза

0 5 10 15 20
Недели беременности
25 30 35 40 1
Недоношенность
< 1500 г
BBM пептидазы

Переносчики аминокислот

Переносчики пептидов

Определение первичной активности


Полная активность

Рис. 1. Развитие ферментов щеточной каемки и переносчиков на протяжении внутриутробного


периода жизни.

вития функции переваривания и всасывания ЖКТ вании или лактозо-содержащей формулой для недо-


начинают проявляться к 10‑й неделе беременности ношенных детей.
и полностью достигают активности между 26‑й неде- Однако общей активности лактазы на протяже-
лей беременности и срочными родами или в течение нии всего тонкого кишечника, даже у детей с VLBW,
первого месяца жизни. достаточно для гидролиза лактозы с образованием
Ферменты щеточной каемки, лактаза, мальтаза- глюкозы и галактозы.
глюкоамилаза и  сахараза-изомальтаза впервые Натрий-зависимый переносчик глюкозы-1 (SGLT-
определяются к 10‑й неделе беременности (Рис. 1). 1), основной компонент системы транспорта для за-
сахараза-изомальтаза достигает полной активности хвата глюкозы и галактозы, становится полностью
уже к 25‑й неделе беременности, тогда как активность активным к 25‑й неделе беременности, как и пере-
лактазы полностью проявляется на 32‑1 неделе бере- носчик глюкозы-5 (GLUT-5) [5]. Для переваривания
менности [3, 4]. Поскольку лактоза является домини- белков необходимы ферменты поджелудочной желе-
рующим сахаром в грудном молоке, существует ве- зы, трипсин, хемотрипсин и карбоксипептидаза, они
роятность того, что недоношенные дети, родившиеся впервые выявляются на 24‑й неделе беременности
до 32 недели беременности, могут иметь проявления (Рис. 2). Полная активность достигается к 26‑й неделе
лактазной недостаточности при грудном вскармли- беременности. Трпсиноген активируется энтерокина-

Развитие желудочно-кишечного тракта, переваривание и всасывание нутриентов 83


Грудное молоко: липаза, стимулируемая солями желчных кислот

Трипсиноген Трипсин
Липаза желудка
Липаза поджелу-
дочной железы

20 22 24 26 28 30 32 40 6
Недели беременности
Месяцы
Энтерокиназа
Амилаза

Определение первичной активности Недоношенность


Полная активность < 1500 г

Рис. 2. Развитие ферментов поджелудочной железы, липазы желудка и энтерокиназы на


протяжении внутриутробного периода жизни.

зой на 24‑й неделе беременности. Пептидазы щеточ- стигает полной активности только к 6‑ому месяцу
ной каемки, переносчики аминокислот и пептидов после рождения. Недоношенные или доношенные
начинают функционировать к 10‑й неделе беремен- дети не могут с легкостью переваривать большие ко-
ности и достигают полной активности к 25‑й неделе личества крахмала. Недоношенным и доношенным
беременности [6]. Переваривание белков и всасывание детям можно давать небольшие количества крахмала,
аминокислот и дипептидов эффективно даже у детей не опасаясь осложнений, так как амилоза и амилопек-
с VLBW. Переваривание жиров зависит от различных тин также гидролизуются под воздействием сахаразы-
липаз и образования мицелл. Активность отвечаю- изомальтазы и мальтазы-глюкоамилазы [8].
щих за это липаз, липаз желудка и поджелудочной же- Хотя способность ЖКТ переваривать и всасы-
лезы впервые поддается измерению к 24‑й неделе бере- вать нутриенты хорошо подготовлена к жизни по-
менности. Полная активность ферментов устойчиво сле рождения даже у недоношенных детей, незрелая
проявляется ближе к срочным родам и после рожде- перистальтика является ограничением функцио-
ния. У детей, находящихся на грудном вскармлива- нирования системы, особенно у  недоношенных
нии, липаза грудного молока (липаза, стимулируемая детей, что не позволяет им полностью справляться
солями желчных кислот) облегчает переваривание с питанием после родов. Следовательно, ответная
жиров на протяжении первых недель жизни [7]. Пере- реакция кишечника на болюсное введение пищи за-
варивание крахмала является последней функцией, висит от его зрелости. У новорожденных детей до 31
которая развивается в течение беременности и после недели возраста после зачатия, которые обычно по-
рождения. Амилаза поджелудочной железы впервые лучают малые объемы непрерывного энтерального
выявляется на 22‑й неделе беременности, однако до- питания, нормальная активность после приема пищи

84 Практические аспекты педиатрической диетологии


не возникает [9]. У детей от 31 до 35 недель после за- Выводы
чатия, нормальная активность после приема пищи
индуцируется за счет применения больших объемов Кормление недоношенных новорожденных детей
еды. Однако эта активность напоминает процессы, младше 35 недель беременности требует знания
происходящие в состоянии натощак, с наложением физиологических возможностей организма, суще-
более спонтанной активности после приема пищи ствующих в этот период. Тогда как функции перева-
Наконец, у детей старше 35 недель после зачатия, ко- ривания и всасывания в основном уже развиты с 24‑й
торые получают большие объемы болюсной пищи, недели после зачатия, перистальтика ЖКТ в этот мо-
происходит разрушение циклической активности мент времени все еще не очень активна. Формулы
голодания и замещение на постоянную активность. для кормления недоношенных детей или обогащен-

1
Необходимо изучить, можно ли ускорить созревание ное грудное молоко можно применять для кормления
перистальтики при помощи фармакологических пре- детей с VLBW или VLBW в небольших количествах.
паратов, например при помощи кортизола [10, 11]. С 31‑й недели и далее количество энтерального пи-
тания не является проблемой. Если учитывать по-
требление макронутриентов, белки перевариваются
и всасываются хорошо, также хорошо переваривается
и всасывается лактоза, однако крахмал может пере-
вариваться лишь в малых количествах. Способность
к перевариванию жиров быстро увеличивается с 26‑й
недели беременности и может быть усилена примене-
нием грудного молока, что обеспечивает активность
липазы, стимулируемой солями желчных кислот.

Список литературы
1 Moxey PC, Trier JS: Development of vil- 5 Davidson NO, Hausman AM, Ifkovits 8 Terada T, Nakanuma Y: Expression of
lous absorptive cells in the human fetal CA, et al: Human intestinal glucose pancreatic enzymes (alpha-amylase,
small intestine: a morphological and transporter expression and localization trypsinogen, and lipase) during human
morphometric study. Anat Rec 1979; of GLUT5. Am J Physiol 1992; 262: liver development and maturation.
195: 463–482. C795–C800. Gastroenterology 1995; 108: 1236–1245.
2 Owen WL, Jone AL: Epithelial cell spe- 6 Adibi SA: Regulation of expression of 9 Bisset WM, Watt J, Rivers RP, Milla PJ:
cialisation within human Peyer’s the intestinal oligopeptide transporter Postprandial motor response of the
patches: an ultrastructural study of (Pept-1) in health and disease. Am J small intestine to enteral feeds in preterm
intestinal lymphoid follicles. Gastroenter- Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; infants. Arch Dis Child 1989; 64:
ology 1974; 66: 189–203. 285:G779–G788. 1356–1361.
3 Lentze MJ: Die Ernährung von Frühgebo- 7 Boehm G, Bierbach U, Senger H, et al: 10 Bisset WM, Watt JB, Rivers RP, Milla
renen unter 1500 g – enterale Activities of lipase and trypsin in duode- PJ: Ontogeny of fasting small intestinal
Voraussetzungen. Monatsschr Kinderhe- nal juice of infants small for gestational motor activity in the human infant.
ilk 1986; 134: 502–507. age. J Pediatr Gastroenterol Nutr Gut 1988; 29: 483–488.
4 Menard D: Development of human intes- 1991; 12: 324–327. 11 Bisset WM, Watt JB, Rivers RP, Milla
tinal and gastric enzymes. Acta Paediatr PJ: Measurement of small-intestinal
Suppl 1994; 405: 1–6. motor activity in the preterm infant. J
Biomed Eng 1988; 10: 155–158.

Развитие желудочно-кишечного тракта, переваривание и всасывание нутриентов 85


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 80–84

1 Общие аспекты питания детей

1.8 Микробиота кишечника


у детей раннего возраста
Сеппо Салминен (Seppo Salminen) • Мими Танг (Mimi Tang)

Ключевые слова Первичное формирование микробиоты


Микробиота • Пробиотики • Пребиотики • Здоровье
Источник первичной микробиоты
Основные положения Бактерии, формирующие микробиоту новорожден-
ного, попадают в его организм от матери в процессе
• Здоровая микробиота поддерживает и улучшает хоро‑
родов, после чего происходит быстрое развитие этих
шее самочувствие организма  —  хозяина, обеспечи‑
видов бактерий. На первых порах микробиота ребен-
вая отсутствие заболеваний, в частности, желудочно-
ка в значительной степени зависит от микробиоты
кишечного тракта
матери, способа родоразрешения и среды, в которой
• Успех первичной колонизации «пионерными видами»
происходили роды [1, 2]. Микробиота матери опреде-
бактерий зависит как от бактерий, так и от галактоо‑
ляется генетическими и экологическими факторами.
лигосахаридов, присутствующих в грудном молоке
Стресс и привычки питания в течение последних
и микробиоты матери. Эти пионерные виды бактерий
месяцев беременности оказывают важное влияние
направляют последующий процесс преемственно‑
на микробиоту в процессе родов, что определяет ка-
сти видов, что способствует формированию основы
чество и количество первых колонизаторов организ-
для развития здоровой микробиоты кишечника на про‑
ма новорожденного ребенка. В дальнейшем способ
тяжении всей жизни. Микробиота ребенка становится
кормления (искусственное или грудное вскармли-
похожа на микробиоту взрослого человека к возрасту
вание), а также домашняя обстановка влияют на по-
1‑2 лет
следовательную смену видов бактерий микробиоты
• Количество бифидобактерий у детей часто остается
на уровне рода и вида, а также на видовой состав
более высоким, по сравнению с взрослыми
и количество бактерий.
• Нарушение процесса последовательной смены видов
бактерий в течение периода раннего развития связа‑
Сукцессия бактериальных сообществ
но с повышенным риском развития инфекционных,
Формирование микробиоты в организме новорож-
воспалительных и аллергических заболеваний в по‑
денного происходит поэтапно. Исследования на мы-
следующие периоды жизни
шах показали, что первые бактерии, колонизирующие
• Колонизация кишечника микроорганизмами и вли‑
кишечник новорожденного (‘пионерные виды бакте-
яние на этот процесс при помощи изменения пита‑
рий’) могут влиять на экспрессию генов в эпители-
ния  —  это важные аспекты правильного развития
альных клетках кишечника организма-хозяина. Это
ребенка на протяжении первых лет жизни
приводит к изменению микроэкологической ситуа-
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель
ции в кишечнике и определяет характер последующей
колонизации.
В  организме новорожденного первичная ко-
лонизация факультативными анаэробами, эн-
теробактериями, колиформными бактериями,
лактобактериями и стрептококками быстро сме-
няется колонизацией анаэробными родами, та-
кими как Bifidobacterium, Bacteroides, Clostridium, Молекулярный анализ сообществ бактерий
а также лактобактериями. Молекулярный анализ у здоровых детей на протяжении первых 10 месяцев
показывает, что существуют значительные разли- жизни показал, что происходит изменение с про-
чия в микробиоте детей, находящихся на искус- стого состава, характерного для первых дней жизни,
ственном и грудном вскармливании, в отношении на более сложный и разнообразный, включающий
количества бифидобактерий и видового состава. представителей рода Bifidobacterium, Ruminococcus,
У детей, находящихся на грудном вскармливании, Enterococcus, Clostridium, а также Enterobacter, ко-
бифидобактерии составляют от  60 до  90 % всей торые начинают появляться к возрасту 6 месяцев
микробиоты, обнаруживаемой в фекалиях, тогда [3]. Виды родов Bifidobacterium и Ruminococcus до-
как на лактобактерии приходится менее 1 % [3]. Чаще минируют в микробиоте кишечника, демонстрируя

1
всего в кишечнике детей, находящихся на грудном устойчивую экспрессию. Пилотное исследование
вскармливании, встречаются такие виды бифи- с участием 6‑месячных детей показало, что у детей,
добактерии как B. breve, B. infantis и B. longue [4]. находящихся на грудном вскармливании, имеются
У детей, находящихся на искусственном вскарм- более высокие уровни бифидобактерий и более низ-
ливании, микробиота имеет более сложный состав, кие уровни клостридий, чем у детей, получающих
который определяется составом формулы. Состав формулу-заменитель грудного молока или же фор-
лактобактерий у детей, находящихся на грудном мулу с пребиотиками. Эти различия становятся все
и искусственном вскармливании, сходен, при этом менее существенными по мере улучшения состава
микроорганизмы группы Lactobacillus acidophilus, формул [5].
такие как  L. acidophilus, L. gasseri и  L. johnsonii Здоровая микробиота кишечника в период ран-
встречаются чаще всего. Различия в микробиоте него развития характеризуется наличием большой
у детей, находящихся на грудном и искусственном грамположительной популяции бактерий и значи-
вскармливании, несколько уменьшаются по мере тельным количеством бифидобактерий, преиму-
совершенствования формул-заменителей грудного щественно B. longum, B. breve и B. infantis. Лакто-
молока. бактерии могут играть роль в обеспечении среды,
подходящей для того, чтобы доминировали бифи-
добактерии. Здоровая микробиота в период раннего
Микробиота кишечника в течение первых развития исключительно важна, так как она явля-
6 месяцев жизни ется основой формирования здоровой микробиоты
кишечника в последующие периоды жизни.
Грудное вскармливание в течение 4‑6 месяцев может
способствовать развитию здоровой микробиоты
кишечника, обеспечивая поступление бифидо- Микробиота кишечника у детей после
бактерий и лактобактерий, что усиливает процесс 6 месяцев жизни
колонизации, а также за счет поставки в организм
ребенка галактоолигосахаридов, которые обеспе- После первых 6 месяцев жизни микробиота стано-
чивают здоровый состав микробиоты. Грудное вится более разнообразной [6]. В ходе нескольких
вскармливание также облегчает процесс обмена исследований был изучен процесс развития микро-
микроорганизмами между матерью и  ребенком биоты в течение периода от 6 до 24 месяцев жизни
через кожный контакт и воздействие микробиоты, (данные показаны на рис. 1). Отучение от грудного
получаемой из среды, в которой находится ребе- вскармливания связано с увеличением количества
нок. Микробиота каждого человека на последних Escherichia coli, энтерококков, бактероидов и анаэ-
этапах грудного вскармливания уникальна, это зна- робных грамположительных кокков и  с  умень-
чит, что в организме присутствует динамическая шением количества энтеробактерий. Различия,
смесь разных видов микроорганизмов, типичная наблюдаемые у  детей, находящихся на  грудном
для конкретного человека. Отучение от грудного и искусственном вскармливании, исчезают.
вскармливания, введение твердых видов пищи, К 1‑2 годам микробиота становится похожей на ту,
а также применение антибактериальных препа- что обнаруживается в организме взрослого человека,
ратов может нарушать непрерывное поступление хотя уровни бифидобактерий и энтеробактерий у де-
олигосахаридов и микроорганизмов из организма тей (от 16 месяцев до 7 лет) остаются более высокими,
матери, влияя, таким образом, на развитие микро- по сравнению со взрослыми.
биоты кишечника.

Микробиота кишечника у детей раннего возраста 87


Рис. 1. Относительные
изменения состава
микробиоты кишечника, Некультивируемые

(относительно общего количества)


по данным исследований,
проводимых с помощью Бактероиды
Другие
получения бактериальной Бифидобактерии

Концентрация бактерий
культуры или без
получения культуры Колиформные
Клостридии
бактерий. На количество
бифидобактерий может
влиять диета, пробиотики
и пребиотики. Лактобактерии

0 месяцев 6 месяцев 24 месяца Взрослые


Возраст

Важность здоровой микробиоты: [7]. Это отклонение работы иммунной системы может
Биологические эффекты быть скорректировано за счет восстановления микро-
биоты кишечника, но только если это происходит
Микробиота кишечника исключительно важна на протяжении неонатального периода [7].
для нормального развития лимфоидной ткани, свя- Важно также ответить на вопрос: как микробио-
занной с кишечником (GALT), она оказывает суще- та меняется при  значительном изменении диеты
ственное влияние на обеспечение барьерной функции на протяжении первых лет жизни, и как это влияет
слизистой кишечника, а также на другие аспекты его на развитие иммунной системы кишечника. В этом
функционирования. отношении критическим важным является установ-
ление взаимоотношений в системе организм-хозяин-
Развитие иммунной системы микроорганизм в процессе грудного вскармливания
Заселение кишечника новорожденного микроорга- и после его завершения.
низмами требуется для нормального развития им- Штаммы здоровой микробиоты кишечника,
мунной системы, что, в свою очередь, важно для ре- скорее всего, стимулируют местные и системные
гулирования воспалительных реакций со стороны иммунные реакции через молекулы распознавания
кишечника и индукции пероральной толерантности. характерных признаков, такие как колоколоподоб-
Иммунная система слизистой кишечника постоянно ные (toll-like) рецепторы, обеспечивающие организм-
находится под активным воздействием различных хозяин противовоспалительными стимулами и на-
антигенов, включая антигены микробиологического правляющие взаимодействие организма хозяина
и пищевого происхождения. Такая «инициализация» и микроорганизма в направлении формирования
лимфоидной ткани, связанной с кишечником, важна иммунологической толерантности. В  частности,
для формирования двух противоположных функций: в детстве среда, для которой характерно доминиро-
увеличения реакции в ответ на воздействие патогенов вание бифидобактерий, может предоставлять более
и поддержания гипореактивности в ответ на безвред- сильные противовоспалительные стимулы, чем бак-
ные антигены. Мыши, выросшие в микробиологиче- терии, обитающие в организме взрослых, о которых
ски стерильной среде, не способны к развитию перо- известно, что они в большей степени обладают про-
ральной толерантности, у них отмечается устойчивая воспалительными свойствами. Для получения здо-
Th2‑зависимая реакция, опосредованная антителами ровой микробиоты, обладающей мощными антипа-

88 Практические аспекты педиатрической диетологии


тогенными и противовоспалительными свойствами, ные сочетания пробиотиков и пребиотиков могут
необходимо присутствие сложного бактериального стать средствами для создания и поддержания здо-
сообщества. ровой микробиоты, так как это позволяет воссоздать
взаимоотношения наподобие тех, что существуют
Функционирование кишечника в системе «мать-ребенок», где новорожденный ребе-
Было показано, что отсутствие или наличие непра- нок может получать как микроорганизмы, так и оли-
вильно развитой микробиоты кишечника вызывает госахариды.
недостаточность барьерной функции кишечника. Важно учитывать, что  каждый бактериаль-
Микробиота также может влиять на другие функ- ный штамм пробиотика может оказывать четкий
ции кишечника. До начала отучения от грудного и специфический эффект [9]. Следовательно, эф-

1
вскармливания, дети, находящиеся на искусствен- фекты одних пробиотических штаммов не похожи
ном вскармливании, могут лучше ферментировать на другие, и свойства конкретного пробиотического
сложные углеводы, чем дети, находящиеся на груд- штамма должны быть изучены до его клинического
ном вскармливании, возможно, благодаря присут- применения. Например, в двойном слепом плацебо-
ствию более сложной микробиоты. После отучения контролируемом исследовании штамм Lactobacillus
от грудного вскармливания эти различия исчезают. rhamnosus GG (LGG) но не смесь из 4 штаммов про-
У детей, находящихся на грудном вскармливании, биотиков (LGG, L. ramnosus LC705, B. breve Bbi99,
дольше происходит процесс установления муцин- Propionibacterium JS) был эффективен при лечении
расщепляющей микробиоты, однако эта способность экземы [10]. Было также показано, что LGG усилива-
возрастает в обеих группах между 6 и 9 месяцами ет IgA реакции против ротавирусов, данное свойство
жизни. Преобразование холестерина в копростанол не было обнаружено у других штаммов того же вида
начинается после 6 месяцев, а уровни аммиака, фе- [11]. Более того, помимо эффектов, специфичных
нола, активности β-глюкозидазы и β-глюкуронидазы для вида / штамма пробиотиков, важен также выбор
увеличиваются после отучения от грудного вскарм- времени для применения пробиотика. Например,
ливания. Активность β-глюкуронидазы часто выше в других исследованиях было показано, что LGG
у детей, находящихся на искусственном вскармли- (отдельно или в сочетании с другими пробиотиками
вании; однако это различие исчезает после отучения и пребиотиками) и L. reuteri, применяемые прена-
от грудного вскармливания. тально женщинами в последние 2‑4 недели беремен-
ности, а также предоставляемые детям в течение
первых 6 месяцев жизни, уменьшают риск развития
Поддержание и изменение индивидуально экземы в детстве до возраста 7 лет [12‑15]. Напротив,
оптимизированной здоровой микробиоты штамм, который не был описан в доклинических
исследованиях, L. acidophilus LAVRI-A1, применяе-
Здоровая микробиота кишечника, сформировавшая- мый только у детей с 4 недель до 6 месяцев жизни,
ся в раннем периоде развития, должна поддержи- никак не влиял на риск экземы, это позволяет пред-
ваться в течение жизни. Отклонения в микробиоте, положить, что условием эффективности лечения
вызванные заболеванием, можно вернуть к норме аллергического заболевания может являться обяза-
и здоровому балансу при помощи диетологических тельность применения в пренатальном периоде [16].
мер, например, при помощи использования пробио- Эти результаты демонстрируют различные эффекты
тиков или пребиотиков. Пробиотики — это жизне- специфических пробиотиков, которые также под-
способные микроорганизмы, которые при перораль- тверждаются геномными исследованиями.
ном употреблении дают преимущества для здоровья Интересно отметить, что недавно проведенное
организма-хозяина. Пробиотики являются компонен- в Германии исследование штамма LGG, применяемого
тами здоровой микробиоты кишечника, они напо- пренатально матерями после 36 недель беременности
минают по составу здоровую микробиоту здорового и у детей в течение первых 6 месяцев жизни, не смогло
ребенка, находящегося на грудном вскармливании, показать наличие защитного эффекта против разви-
и в целом считаются безопасными [8, 9]. Пребиотики тия аллергического заболевания [17]. Это может быть
обеспечивают экспансию специфических микроор- следствием недостаточной мощности исследования
ганизмов, обладающих способностью поддерживать (изучаемая популяция включала 94 человека, по срав-
здоровье. Важным условием успешного применения нению с 159 в оригинальном исследовании Kalliomaki
пребиотиков является заблаговременное присутствие et al. [12]), или же причиной могли стать специфи-
этих штаммов в кишечнике. Тщательно разработан- ческие географические / популяционные различия.

Микробиота кишечника у детей раннего возраста 89


Аналогичным образом, олигосахариды пре- Выводы
биотиков обладают разными микробиота-
модифицирующими свойствами. Хотя показано, • Здоровая микробиота человека метаболически ак-
что большинство компонентов пребиотиков уси- тивна, она представляет собой важный защитный
ливают присутствие бифидобактерий в микробио- механизм для организма-хозяина. Отклонения
те, требуется проведение подробных исследований в составе микробиоты связаны с различными за-
специфических эффектов. Широкое разнообразие болеваниями
олигосахаридов обнаружено в грудном молоке, до- • Имеются факты, доказывающие важную роль
казано, что они оказывают бифидогенный эффект микробиоты кишечника ребенка раннего воз-
в кишечнике ребенка раннего возраста, положитель- раста и первых этапов колонизации для здоровья
ный для здоровья. Однако сообщалось, что некоторые в последующие периоды жизни. В этом процессе
фруктоолигосахариды могут увеличивать уровни ключевую роль играют бифидобактерии
неизвестных микроорганизмов в кишечнике челове- • Контакт между матерью и ребенком оказывает
ка, а значит могут усиливать нежелательные эффек- важное влияние на первичное развитие микро-
ты в организме детей. Следовательно, намереваясь биоты, обеспечивая критически важные условия
использовать пробиотики или пребиотики в кли- для первичной инокуляции при рождении ребен-
нической практике, необходимо доказать безопас- ка, создавая бифидогенную среду за счет пребио-
ность и клиническую пользу данного конкретного тиков галактоолигосахаридов и микроорганизмов.
продукта, до того как он сможет быть рекомендован присутствующих в грудном молоке, а также делая
для клинического применения. возможным проникновение в организм ребен-
ка бактерий из внешней среды за счет контактов
с ним
• Должны быть точно описаны как сукцессия бак-
териальных сообществ на протяжении первых лет
жизни, так и последствия этих событий
• Кроме того, необходима дальнейшая оценка
специфических пробиотиков и / или пребиоти-
ков для возможности их применения с целью воз-
действия на развитие микробиоты для лечения
и профилактики заболеваний

Список литературы
1 Benno Y, Mitsuoka T: Development of 5 Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomдki 7 Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, et al:
intestinal microflora in humans and M, et al: Similar bifidogenic effects of The requirement of intestinal bacterial
animals. Bifidobacteria Microflora prebiotic-supplemented partially hydro- flora for the development of an IgE pro-
1986; 5: 13–25. lyzed infant formula and breastfeeding duction system fully susceptible to oral
2 Guarner F, Malagelada JR: Gut flora in on infant gut macrobiota. FEMS Immunol tolerance induction. J Immunol 1995;
health and disease. Lancet 2003; 361: Med Microbiol 2005; 43: 59–65. 159: 1739–1745.
512–519. 6 Mikelsaar M, Mдndar R, Sepp E, 8 Hooper LV, Wong MH, Thelin A, et al:
3 Favier C, Vaughan E, de Vos W, Ak- Annuk H: Human lactic acid microflora Molecular analysis of commensal hostmi-
kermans A: Molecular monitoring of and its role in the welfare of the host; crobial relationships in the intestine.
succession of bacterial communities in in Salminen S, von Wright A, Ouwehand Science 2001; 291: 881–884.
human neonates. Appl Environ Microbiol A (eds): Lactic Acid Bacteria. New 9 Boyle R, Robins-Browne R, Tang MLK:
2002; 68: 219–226. York, Dekker, 2004, pp 453–506. Probiotic use in clinical practice: what
4 Ouwehand AC, Isolauri E, He F, et al: are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83:
Differences in bifidobacterium flora 1256–1264.
composition in allergic and healthy 10 Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T,
infants. J Allergy Clin Immunol 2001; Juntunen-Backman K, Korpela R,
108: 144–145. Poussa T, Tuure T, Kuitunen M: Probiotics
in the treatment of atopic eczema/

90 Практические аспекты педиатрической диетологии


dermatitis syndrome in infants: a double- 13 Kalliomдki M, Salminen S, Poussa T, et 15 Taylor AL, Dunstan JA, Prescott SL:
blind placebo-controlled trial. Allergy al: Probiotics and prevention of atopic Probiotic supplementation for the first
2005;60:494–500. disease: 4-year follow-up of a randomised 6 months of life fails to reduce the risk of
11 Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: atopic dermatitis and increases the risk of
MC, et al: Gastrointestinal physiology 1869–1871. allergen sensitization in highrisk children:
and function – targets for functional 14 Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, et A randomized controlled trial. J Allergy
food development. Br J Nutr 1998; al: Probiotics and prebiotic galactooligo- Clin Immunol 2007;119: 184–191.
80(suppl):147–171. saccharides in the prevention of 16 Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann
12 Kalliomдki M, Salminen S, Arvilommi allergic diseases: a randomized, double- A, Urbanek R: Randomized, double­blind,
H, et al: Probiotics in primary prevention blind, placebo-controlled trial. J Allergy placebo-controlled trial of probiotics
of atopic disease: a randomised Clin Immunol 2007; 119: 192–198. for primary prevention: No clinical effects
placebo-controlled trial. Lancet 2001; of Lactobacillus GG supplementation.
357: 1076–1079. Pediatrics 2008;121: e850–e858.

Микробиота кишечника у детей раннего возраста 91


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 85–89

2 Питание здоровых новорожденных, детей и подростков

2.1 Грудное вскармливание


Ким Флейшер Михаэльсен (Kim Fleischer Michaelsen)

Ключевые слова пуляциях с высокой встречаемостью инфекционных


заболеваний грудное вскармливание в течение 2‑ого
Грудное вскармливание • Грудное молоко • Лактация •
года жизни или дольше уменьшает заболеваемость
Клинические меры, благоприятно воздействующие
и летальность. Сохраняется значительный интерес
на ребенка • ВИЧ, передача от матери к ребенку
к значению грудного вскармливания с точки зрения
целей здравоохранения, постоянно увеличивается
количество научных исследований, посвященных
Основные положения изучению механизмов, обеспечивающих многочис-
• Грудное вскармливание позволяет ребенку получать ленные положительные эффекты грудного вскарм-
оптимальное питание ливания [1].
• Предпочтительно, чтобы ребенок раннего возраста
находился исключительно на грудном вскармливании
в течение периода около 6 месяцев, при этом грудное Нутриенты и другие вещества,
вскармливание должно продолжаться до возраста присутствующие в грудном молоке
12 месяцев или дольше
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель Грудное молоко имеет практически такую же энер-
гетическую ценность, как и коровье молоко (при-
близительно 670 ккал / л), тогда как многие важные
нутриенты, такие как белок, натрий, калий, магний
и цинк, присутствуют в намного более низком коли-
честве, обычно это содержание составляет от одной
трети до половины того количества, что содержится
в коровьем молоке (таблица 1). Такой состав отражает
намного более медленную скорость роста у человека,
Введение и, таким образом, более низкую потребность в ну-
триентах, важных для роста. Грудное молоко также
Грудное вскармливание обеспечивает новорожден- содержит много других веществ, помимо нутриентов.
ному ребенку оптимальное питание. Помимо этого, Сюда относятся гормоны, факторы роста и вещества,
оно предоставляет целый ряд преимуществ ребенку связанные с иммунной системой, такие как  антитела
и матери, не связанных непосредственно с пищевой (sIgA), лейкоциты (B и T лимфоциты, нейтрофилы
ценностью. По этой причине ВОЗ и органы здраво- и макрофаги), олигосахариды, нуклеотиды и ци-
охранения многих стран рекомендуют стремиться токины. Вполне вероятно, что многие из веществ,
к исключительному грудному вскармливанию детей не имеющих пищевого значения, обеспечивают не-
раннего возраста в течение периода около 6 месяцев, посредственные и долговременные эффекты груд-
а также продолжать грудное вскармливание до воз- ного вскармливания на организм новорожденного
раста 12 месяцев или более. Было показано, что в по- ребенка.
Таблица 1. Среднее содержание макронутриентов и энергии в зрелом грудном молоке и коровьем молоке

Вещество Зрелое грудное молоко % энергии Коровье молоко


(≥ 14 дней) % энергии
Белки 1.0 г/100 г 6 3.4 г/100 г 21
из них казеины 0.4 г/100 г (40% белка) 2.4 2.8 г/100 г (80% белка) 17
Жиры 3.8 г/100 г 52 3.7 г/100 г 51
Лактоза 7.0 г/100 г 42 4.6 г/100 г 28
Минералы 0.2 г/100 г – 0.8 г/100 г –
Энергия 66 ккал/100 г 100 65 ккал/100 г 100
Адаптировано по: Koletzko [10].

Положительное влияние на организм рака у детей, меньше распространены среди детей,


ребенка и матери которые находились на грудном вскармливании,
по сравнению с детьми, которые в основном получали

2
Грудное вскармливание оказывает важные положи- формулу-заменитель грудного молока. Факт, последо-
тельные эффекты на здоровье и развитие во время вательно подтверждаемый во многих исследованиях
периода раннего развития, на протяжении периода как при изучении развитых, так и развивающихся
детства, при этом велика вероятность того, что не- стран — это небольшое, но значимое преимущество,
которые эффекты проявляются течение взрослой которое создает грудное вскармливание для развития
жизни [2‑4]. Однако поскольку большинство иссле- познавательной функции в более поздние периоды
дований носит наблюдательный характер, трудно жизни. Этот эффект, скорее всего, связан с опти-
исключить воздействие других факторов. Например, мальным соотношением между n-3 и n-6 жирными
матери в промышленно развитых странах, которые кислотами и содержанием длинноцепочечных поли-
решили придерживаться грудного вскармливания, ненасыщенных жирных кислот и докозагексаеновой
обычно имеют более высокий уровень образования, кислоты в грудном молоке. Грудное вскармливание
а их дети — более низкий риск развития некоторых также влияет на рост. Дети, находящиеся на грудном
заболеваний. вскармливании, прибавляют в весе быстрее на про-
Наиболее очевидным эффектом грудного вскарм- тяжении первых месяцев жизни, они более стройные
ливания является защита против инфекционных и несколько меньше в длину, чем дети, находящиеся
заболеваний, особенно против диареи и инфекции на искусственном вскармливании в возрасте 12 меся-
дыхательных путей. В развивающихся странах ле- цев [6]. Это стало главной причиной, по которой ВОЗ
тальность на протяжении первых лет жизни значи- разработала новые общие стандарты роста, опираясь
тельно выше среди детей, которые не находились на данные детей, находящихся на грудном вскармли-
на грудном вскармливании [5]. Однако и в промыш- вании (см. Главы 1.1 и 4.2). Предполагалось, что раз-
ленно развитых странах риск инфекционных заболе- личные типы роста могли быть причиной, по которой
ваний, особенно диареи, значительно меньше среди у детей, находящихся на грудном вскармливании,
детей, которые находились на грудном вскармли- меньше риск развития некоторых неконтагиозных
вании. Эти различия можно объяснить пассивной заболеваний в последующие периоды жизни, включая
защитой слизистых, обеспечиваемой антителами ожирение (см. Главу 1.5).
и другими компонентами иммунной системы, со- Грудное вскармливание также важно для физи-
держащимися в грудном молоке, но это также под- ологии и здоровья матери. С точки зрения общей
тверждает, что собственная иммунная система ре- перспективы, наиболее важным эффектом является
бенка находится влиянием грудного вскармливания. подавление овуляции, индуцирование лактационной
Данное обстоятельство может быть причиной того, аменореи, что позволяет в популяциях с низким ис-
что некоторые заболевания, связанные с иммунной пользованием противозачаточных средств увеличить
системой, например, астма, диабет 1 типа, воспали- интервалы между рождением детей, что оказывает
тельное заболевание кишечника и некоторые виды положительный эффект на здоровье ребенка в период

Грудное вскармливание 93
Таблица 2. Грудное вскармливание и препараты, применяемые матерью

Грудное вскармливание противопоказано Противораковые лекарственные препараты (антиметаболиты);


Радиоактивные вещества (необходимо временно прекратить грудное
вскармливание),
Продолжительное грудное вскармливание
Возможные побочные эффекты Некоторые психиатрические лекарственные препараты и антиконвуль‑
Мониторинг состояния ребенка санты (см. инструкцию к конкретному препарату)
на предмет сонливости
Используйте альтернативный Хлорамфеникол, тетрациклины, метронидазол, антибиотики класса
препарат если возможно хинолонов (например, ципрофлоксацин)
Мониторинг состояния ребенка Сульфонамиды, дапсон
на предмет развития желтухи Сульфаметоксазол + триметоприм (котримоксазол)
Сульфадоксин + пириметамин (фансидар)
Используйте альтернативный Эстрогены, включая эстроген-содержащие противозачаточные сред‑
препарат ства, мочегонные средства на основе тиазидов, эргометрин
(может ингибировать лактацию),
Безопасно для ребенка Обычно используемые лекарственные препараты:
при обычной дозировке Анальгетики и жаропонижающие средства: короткие курсы парацета‑
Мониторинг состояния ребенка мола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; периодическое при‑
менение доз морфия и петидина
Антибиотики: ампициллин, амоксициллин, клоксациллин и другие
пенициллины
Эритромицин
Лекарственные препараты против туберкулеза, лекарственные пре‑
параты против проказы (см. выше дапсон)
Противомалярийные средства (кроме мефлокина, фансидара)
Глистогонные средства, противогрибковые препараты
Бронходиляторы (например, салбутамол), кортикостероиды, антигиста‑
мины, антациды, лекарственные препараты против диабета, большин‑
ство гипотензивных средств, дигоксин
Пищевые добавки с содержанием йода, железа, витаминов

раннего развития, а также в дальнейшем. Более того, кой распространенностью инфекционных заболева-
грудное вскармливание связано с использованием ний, особенно диареи, раннее прекращение грудного
жировых запасов организма матери, таким образом, вскармливания может приводить к более высоким
оно помогает расходовать чрезмерные жировые от- показателям смертности, чем смертность, вызывае-
ложения, что уменьшает риск развития у матери мая передачей ВИЧ через грудное молоко. Вследствие
в дальнейшем диабета 2 типа, рака груди и яичников. этого органы ООН рекомендуют отменять грудное
вскармливание только при наличии приемлемой, ре-
ально выполнимой, доступной, постоянной, а также
Потенциальные нежелательные эффекты безопасной альтернативы [7]. Если этого достигнуть
грудного вскармливания невозможно, рекомендуется, чтобы ребенок нахо-
дился исключительно на грудном вскармливании
Передача ВИЧ в течение первых 6 месяцев жизни, так как было уста-
Грудное вскармливание может вызывать передачу новлено, что в этом случае риск передачи заболевания
ВИЧ от матери к ребенку. Однако в странах с высо- по сравнению с грудным вскармливанием, которое

94 Практические аспекты педиатрической диетологии


сопровождается применением формулы, в три — че- Таблица 3. Клинические меры, благоприятно
тыре раза меньше. После 6 месяцев следует как можно воздействующие на ребенка: десять шагов к успешному
быстрее прекратить грудное вскармливание, и обе- грудному вскармливанию
спечить адекватное и безопасное питание без груд-
ного молока. —  Необходимо иметь письменную инструкцию по по‑
литике, направленной на организацию грудного
Гипернатриемическое обезвоживание вскармливания, которая доведена до сведения всех
Если возникают проблемы в течение первых 1‑2 не- сотрудников учреждения здравоохранения
дель после родов, связанные с недостаточным об- —  Необходимо обучать весь штат навыкам, необходи‑
разованием грудного молока, и при этом ребенок мым для выполнения этой инструкции на практике
не получает никаких других жидкостей, существует —  Необходимо информировать всех беременных
риск развития у новорожденного ребенка гиперна- женщин о преимуществах грудного вскармливания,
триемического обезвоживания, которое в тяжелых о том, как его начать и поддерживать
случаях может вызвать конвульсии, повреждение —  Необходимо помочь матери начать грудное вскарм‑
головного мозга и летальный исход. Это состояния ливание через 1.5 часа после родов
можно предотвратить, проводя наблюдение и приме- —  Необходимо показать, как нужно кормить грудью
няя поддерживающие меры во время начала грудного и поддерживать грудное вскармливание, даже если
вскармливания, для чего необходимо контролировать мать должна быть отделена от новорожденного
снижение веса и образование мочи, предоставлять ребенка

2
ребенку другие жидкости, если появляются симпто- —  Не следует давать новорожденным детям пищу
мы обезвоживания. или напитки кроме грудного молока, если по этому
поводу нет специальных медицинских указаний
Посторонние примеси и загрязнения, попадающие —  Необходимо практиковать совместное пребывание
из окружающей среды матерей и новорожденных детей, чтобы они могли
Содержание попадающих из окружающей среды по- быть вместе 24 часа / день
сторонних примесей и загрязнений выше в грудном —  Необходимо поощрять грудное вскармливание
молоке, чем в коровьем молоке или формуле для ис- по требованию
кусственного вскармливания, причиной этого являет- —  Необходимо не давать искусственных сосок или так
ся накопление посторонних примесей и загрязнений называемых пустышек новорожденным детям, кото‑
в  тканях организма матери, особенно растворимых рые находятся на грудном вскармливании
в липидах. Несколько исследований показали связь —  Необходимо способствовать учреждению групп
между высокими уровнями контаминантов в крови поддержки грудного вскармливания, и направлять
матери и отрицательными эффектами в отношении в эти группы матерей при выписке из стационара
здоровья и  развития новорожденного ребенка.
Однако трудно отделить внутриутробное воздей-
ствие от воздействия грудного молока. Существует
общепринятое мнение, что положительные эффекты
грудного вскармливания перевешивают потенциаль-
ные отрицательные эффекты, но также очень важ- ства. Другие средства можно применять при условии,
но уменьшить уровень содержания контаминантов что за состоянием ребенка будет вестись наблюдение,
в окружающей среде и питании матери. либо следует рассмотреть возможность использова-
ния альтернативных средств. Краткий обзор приво-
Фармакологические препараты, дится в таблице 2 [8].
применяемые матерью
Большинство лекарственных препаратов, которые
принимает мать, проникает в грудное молоко. По воз- Обеспечение грудного вскармливания
можности следует избегать применения медикамен-
тозных средств при грудном вскармливании. Однако Много факторов влияют на  начало и  продолжи-
использование всего лишь нескольких лекарственных тельность грудного вскармливания: культурные
препаратов служит прямым показанием к прекраще- традиции, представления матери, а также отноше-
нию грудного вскармливания: это противораковые ние к этому вопросу друзей и семьи. Важную роль
лекарственные препараты и радиоактивные веще- в обучении и поддержке матери в организации груд-

Грудное вскармливание 95
ного вскармливания играет работа профессионалов Выводы
здравоохранения. Традиционный режим, принятый
в больницах, когда матери и -новорожденные дети • В  популяции детей, находящихся на  грудном
размещаются раздельно, когда существуют установ- вскармливании встречаемость инфекций меньше,
ленные интервалы для кормлений, а также когда ре- для них также характерна меньшая вероятность
бенку дают другие жидкости, оказывает отрицатель- развития заболеваний, связанных с иммуните-
ное влияние на практику грудного вскармливания. том, таких как астма, диабет и воспалительные
По этой причине ЮНИСЕФ и ВОЗ инициировали заболевания кишечника, отмечаются небольшие
мероприятие, получившее «Клинические меры, благо- преимущества с точки зрения познавательного
приятно воздействующие на ребенка» в 1992 г. (Baby развития, а также таким детям обеспечены не-
Friendly Hospital Initiative). Для персонала больниц которая степень защиты против неконтагиозных
было организовано обучение системе, включающей заболеваний, например такого как ожирение.
десять шагов к успешному грудному вскармливанию • Грудное вскармливание приводит к лактационной
(таблица 3). Появилась возможность увеличить рас- аменорее у матери, а также к интервалам между
пространенность грудного вскармливания в различ- рождением детей, что важно в популяциях с низ-
ных условиях. Работники здравоохранения должны ким уровнем использования противозачаточных
также уметь решать распространенные проблемы, средств
возникающие в течение первых дней после родов, • ВИЧ-положительные матери должны воздержи-
такие как расположение новорожденного ребенка ваться от грудного вскармливания, при наличии
возле груди, воспаление и трещины сосков, а также приемлемой, реально выполнимой, доступной,
трудности, возникающие с тем, что ребенок не может постоянной, а также безопасной альтернативы
сосать. Чтобы остановить отрицательные влияния • Грудное вскармливание у недоношенных детей
все большего распространения в продаже формул защищает незрелый кишечник и уменьшает риск
для искусственного вскармливания, Всемирная Ас- некротического энтероколита
самблея Здоровья приняла международный кодекс • Если мать не может обеспечить грудным молоком
по продаже заменителей грудного молока. недоношенного ребенка, нужно рассмотреть воз-
можность использования молока донора

Грудное вскармливание
при госпитализации ребенка

Грудное вскармливание особенно важно для недо-


ношенных новорожденных детей, потому что груд-
ное молоко, по всей видимости, оказывает защитный
эффект на незрелый кишечник. Недоношенные дети
имеют более высокие потребности в белках, которые
должны покрываться при помощи использования
грудного молока с соответствующими добавками.
Если мать не может обеспечивать новорожденного
ребенка молоком, нужно рассмотреть возможность
использования молока донора. Молоко можно по-
лучать от индивидуальных доноров или из банка
грудного молока. Если используется молоко донора,
должны выполняться многочисленные процедуры,
связанные с проверкой, хранением и пастеризацией
[9]. Применение грудного молока также позволяет
получить преимущества многим доношенным де-
тям с медицинскими проблемами. Матерей следует
стимулировать к тому, чтобы они давали своим де-
тям грудное молоко, если дети способны сосать. Это
молоко можно давать при помощи зонда, бутылочки
или чашки.

96 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 ISRHML Bibliographies of Scientific 5 Effect of breastfeeding on infant and 7 WHO: HIV and Infant Feeding Techni-
Papers on Human Milk and Lactation. child mortality due to infectious diseases cal Consultation, Geneva, WHO, 2006.
www.isrhml.org under ‘Publications’. in less developed countries: a www.who.int/child-adolescent-health/
2 Schack-Nielsen L, Michaelsen KF: pooled analysis. WHO Collaborative New_Publications/NUTRITION/consen-
Breast feeding and future health. Curr Study Team on the Role of Breastfeeding sus_statement.pdf.
Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: on the Prevention of Infant Mortality. 8 WHO: Breastfeeding and Maternal
289–296. Lancet 2000; 355; 451–455. Medication. Recommendations for
3 Breastfeeding and Maternal and Infant 6 Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, et Drugs in the 11th WHO Model List of
Health Outcomes in Developed Coun- al: Growth of breastfed infants deviates Essential Drugs. www.who.int/childado-
tries. Rockville, Agency for Healthcare from current reference data: a pooled lescent-health/New_Publications/
Research and Quality, 2007. Available analysis of US, Canadian, and European NUTRITION/BF_Maternal_Medication.
as pdf at www.ahrq.gov/clinic/tp/ data sets. World Health Organization pdf.
brfouttp.htm. Working Group on Infant Growth. 9 Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeed-
4 Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora Pediatrics 1995; 96: 495–503. ing: A Guide for the Medical Profession,
CG: Evidence of the Long-Term ed 6. St Louis, Mosby, 2005.
Effects of Breastfeeding: Systematic 10 Koletzko B (ed): Kinder- und Jugendmed-
Reviews and Metaanalysis. Geneva izin, ed 13. Berlin, Springer, 2007.
WHO, 2007. Available as pdf at www.
who.int/child-adolescent-health.

97
Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 90–97

2 Питание здоровых новорожденных, детей и подростков

2.2 Искусственное вскармливание


Доминик Терк (Dominique Turck)

Ключевые слова Введение


Формула для искусственного вскармливания •
Грудное вскармливание — идеальная форма питания
Формула для последующего питания • Формула
для ребенка, организм которого нуждается в актив-
на основе сои • Безопасность продуктов •
ной поддержке, стимуляции и защите [1, 2]. Новорож-
Продовольственные стандарты (Codex Alimentarius)
денные дети, которые не могут находиться на грудном
• Enterobacter sakazakii • Пребиотики • Пробиотики
• Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные
вскармливании (те, кто не могут получать грудное
кислоты • Формулы против регургитации
молоко по медицинским показаниям, или те, у кого
нет такой возможности) должны получать форму-
лы для искусственного вскармливания, являющие-
ся заменителями грудного молока, произведенные
Основные положения для удовлетворения особых пищевых потребностей
• В июле 2007 г.были изменены стандарты Codex новорожденных на протяжении первых месяцев жиз-
Alimentarius, определяющие состав формул для ис‑ ни до введения адекватного последующего питания,
кусственного вскармливания, которые должны соот‑ и таким образом, предназначенные для поддержания
ветствовать потребностям в питательных веществах нормального роста и развития детей.
здоровых детей раннего возраста от рождения до 1 Формула для искусственного вскармливания —
года это продукт, изготовленный на основе молока коров
• Формула для искусственного вскармливания должна или других животных и / или на основе других съе-
содержать компоненты только в определенных коли‑ добных веществ животного происхождения (включая
чествах, в соответствии с диетологическими целями рыбу), или растительного происхождения, которые
или для получения полезного эффекта могут служить питанием ребенка, что доказано в ходе
• Порошкообразные формулы не являются стерильным исследований.
продуктом, они могут содержать патогенные бактерии, Простое сходство состава формулы для искус-
такие как Enterobacter sakazakii, которые способны вы‑ ственного вскармливания с грудным молоком здо-
звать тяжелую инфекцию ровых женщин не является показателем безопасности
• Невозможно дать общие указания по добавлению пре‑ и пригодности этого продукта для кормления детей
биотиков, пробиотиков и загустителей в формулы для [3]. Адекватность состава формулы для искусствен-
искусственного вскармливания для здоровых доношен‑ ного вскармливания должна быть определена при по-
ных детей с хорошим самочувствием мощи сопоставления эффектов, оказываемых дан-
• Формулы для искусственного вскармливания с соевым ным продуктом на физиологию (например, характер
белком не имеют преимуществ с точки зрения пищевой роста ), биохимию (например, на маркеры плазмы)
ценности по сравнению с формулами для искусствен‑ и функции (например, иммунные реакции) у детей,
ного вскармливания на основе белка коровьего молока принимающих формулу, по сравнению со здоровыми
Все права защищены © 2008 Эс Каргер АГ, Базель детьми, которые находились исключительно на груд-
ном вскармливании.
Таблица 1. Основной состав формул для искусственного вскармливания в жидкой или порошкообразной форме [6]

Вещество Единица Минимум Максимум GUL1


Энергия ккал/100 мл 60 70 -
Белки2 1.8 3.0 -
Липиды3
Общее количество жиров г/100 ккал 4.4 6.0 -
Линолевая кислота мг/100 ккал 300 - 1400
α-Линоленовая кислота мг/100 ккал 50 - -
Соотношение линолевая/α- 5:1 15:1 -
линоленовая кислота
Лауриновая + миристиновая
кислота % общего количества жирных кислот - 20 -
Трансжирные кислоты % общего количества жирных кислот - 3 -
Эруковая кислота % общего количества жирных кислот - 1 -
Общее количество
фосфолипидов мг/100 ккал - 300 -
Углеводы4
Общее количество углеводов
Витамины г/100 ккал 9.0 14.0 -
Витамин A5
Витамин D6
Витамин E7
Витамин К
Тиамин
µг RE/100 ккал
µг/100 ккал
мг α-TE/100 ккал
µг/100 ккал
60
1
0.5
4
180
2.5
-
-
-
-
5
27
2
Рибофлавин µг/100 ккал 60 - 300
Ниацин8 µг/100 ккал 80 - 500
Витамин B6 µг/100 ккал 300 - 1500
Витамин B12 µг/100 ккал 35 - 175
Пантотеновая кислота µг/100 ккал 0.1 - 1.5
Фолиевая кислота µг/100 ккал 400 - 2000
Витамин C9 µг/100 ккал 10 - 50
Биотин мг/100 ккал 10 - 70
Минералы и микроэлементы µг/100 ккал 1.5 - 10
Железо
Кальций мг/100 ккал 0.45 - _10
Фосфор мг/100 ккал 50 - 140
Соотношение кальций/фосфор мг/100 ккал 25 - 10011
Магний мг/мг 1:1 2:1 -
Натрий мг/100 ккал 5 - 15
Хлор мг/100 ккал 20 60 -
Калий мг/100 ккал 50 160 -
Марганец мг/100 ккал 60 180 -
Йод µг/100 ккал 1 - 100
Селен µг/100 ккал 10 - 60
Медь12 µг/100 ккал 1 1 9
Цинк µг/100 ккал 35 - 120
Фтор13 мг/100 ккал 0.5 - 1.5
Другие вещества µг/100 ккал - 100 -
Холин мг/100 ккал 7 - 50
Миоинозитол мг/100 ккал 4 - 40
L-Карнитин мг/100 ккал 1.2 - -
Дополнительные ингредиенты 14, 15
Таурин мг/100 ккал - 12 -
Общее количество
нуклеотидов16 мг/100 ккал - -
Докозагексаеновая кислота 17 % общего количества жирных кислот - - 0.5

Искусственное вскармливание 99
1
Допустимые верхние уровни (GULs) предназначены 6
Кальциферол: 1 µг кальциферол = 40 IU витамина D.
для нутриентов, по которым нет достаточной информации 7
 1 мг α-TE (эквивалент α-токоферола) = 1 мг D- α-токоферол.
по научным оценкам риска. Эти показатели представля‑ Содержание витамина E должно быть, по крайней мере,
ют собой значения, полученные на основе соответствия 0.5 мг α-TE / г полиненасыщенных жирных кислот (PUFA),
пищевым требованиям детей раннего возраста и истории при использовании следующих факторов эквивалентности
явно безопасного использования. Содержание нутриентов для коррекции минимального содержания витамина E отно‑
в формуле для искусственного вскармливания обычно сительно количества двойных связей в молекулах жирных
не должно превышать GULs, если только содержания более кислот, входящих в состав формулы: 0.5 мг α-TE / g линолевой
высоких уровней нутриентов невозможно избежать по при‑ кислоты (18:2n-6); 0.75 мг α-TE / g α-линоленовой кислоты
чине высокого или переменного их содержания в компо‑ (18:3n-3); 1.0 мг α-TE / g арахидоновой кислоты (20:4n-6);
нентах формулы или по технологическим причинам. 1.25 мг α-TE / g эйкозапентаеновой кислоты (20:5n-3); 1.5 мг
2
Минимальное значение применяется в отношении белка α-TE / g докозагексаеновой кислоты (22:6n-3).
коровьего молока. Для формулы для искусственного 8
Ниацин — показатели отражают количество предшествен‑
вскармливания, которая основана на белке коровьего ника ниацина.
молока может потребоваться применение других мини‑ 9
Выражено в виде аскорбиновой кислоты. Этот GUL был
мальных значений. В случае формулы для искусственного установлен, чтобы учесть возможные большие потери
вскармливания, основанной на изоляте соевого белка, из‑за распада вещества по мере завершения срока годности
применяется минимальное значение 2.25 г / 100 ккал. жидкой формулы; в случае порошкообразных формул сле‑
Формула для искусственного вскармливания, основанная дует ориентироваться на нижнюю границу верхнего уровня.
на негидролизованном молочном белке, содержащая менее 10
Уровни должны быть определены национальными органа‑
2 г белка / 100 ккал, и формула для искусственного вскармли‑ ми здравоохранения.
вания, основанная на гидролизованном белке, содержащая 11
Этот GUL должен учитывать более высокие потребности
менее 2.25 г белка / 100 ккал, должна быть изучена в ходе при применении соевой формулы.
клинических испытаний. 12
Может потребоваться корректировка этих уровней
3
Использование коммерческих гидрогенизированных ма‑ для формул для искусственного вскармливании, произве‑
сел и жиров в формулах для искусственного вскармливания денных в регионах с высоким содержанием меди в воде.
запрещено. 13
Фтор запрещено добавлять в формулу для искусственного
4
В формуле, основанной на белке коровьего молока, пред‑ вскармливания. В любом случае его уровень не должен пре‑
почтительно должны использоваться полимеры лактозы вышать 100 µг / 100 ккал.
и глюкозы и гидролизованный белок. Только заранее 14
В соответствии с национальным законодательством могут
обработанный и / или желатинизированный крахмал, не со‑ быть добавлены указанные вещества.
держащий глютена по свой природе, может быть исполь‑ 15
Разрешается использовать только культуры, продуцирую‑
зован в качестве добавки в формуле для искусственного щие L (+) — молочную кислоту.
вскармливания, его количество может составлять до 30 % 16
Уровни должны быть определены национальными органа‑
от общего содержания углеводов и до 2 г / 100 мл. Добавле‑ ми здравоохранения.
ния сахарозы, за исключением случаев острой необходи‑ 17
Если в формулу для искусственного вскармливания до‑
мости, а также фруктозы в качестве ингредиента формулы бавляется докозагексаеновая кислота (22:6n-3), содержание
для искусственного вскармливания следует избегать, так арахидоновой кислоты (20:4n-6) должно достигать, по край‑
как у некоторых детей могут развиться жизнеугрожающие ней мере, такой же концентрации, как и докозагексаеновой
симптомы вследствие скрытой наследственной неперено‑ кислоты. Содержание эйкозапентаеновой кислоты (20:5n-3),
симости фруктозы. которая может присутствовать в источниках длинноцепо‑
5
Выражено в виде эквивалента ретинола (RE). 1 µг RE = 3.33 чечных PUFA, не должно превышать содержания докозагек‑
IU. саеновой кислоты. Национальные регулирующие органы
Витамин А = 1 µг всех транс-ретинолов. Содержание ретино‑ могут допускать отклонения от указанных условий, в зави‑
ла должно быть обеспечено за счет предшественника рети‑ симости от потребностей в питательных веществах.
нола, при этом содержание любых каротиноидов не должно
включаться в вычисления и окончательный показатель
активности витамина А.

100 Практические аспекты педиатрической диетологии


Таблица 2. Основной состав формул для последующего питания (FOF) после выполнения инструкции производителя [8]

Вещество Единицы Минимум Максимум


Энергия ккал/100 мл 60 70
Белки
FOF, произведенные из белков коровьего молока г/100 ккал 1.8 3.5
FOF, произведенные из гидролизатов белков
или из изолятов соевого белка, изолированно или в сочетании
с белками коровьего молока
Липиды1 г/100 ккал 2.25 3.5
Общее количество жиров г/100 ккал 4.0 6.0
Линолевая кислота мг/100 ккал 300 1,200
α-Линоленовая кислота мг/100 ккал 50 -
Соотношение линолевая/α-линоленовая кислота 5 15
Лауриновая и/или миристиновая кислота % жиров - 20
Трансжирные кислоты % жиров - 3
Эруковая кислота % жиров - 1
Фосфолипиды г/л - 2
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (LCP)2

2
(20 и 22 атомов углерода) % жиров
n-3 LCP 1
n-6 LCP 2
Арахидоновая кислота -1
Углеводы
Общее количество углеводов г/100 ккал 9.0 14.0
Лактоза3 г/100 ккал 4.5 -
Сахароза и/или фруктоза и/или мед4 % углеводов - 20
Глюкоза5 г/100 ккал - 2
Фрукто-олигосахариды и галактоолигосахариды6 г/л - 8
Витамины
Витамин A7 µг - RE/100 ккал4 60 180
Витамин D8 µг/100 ккал 13
Витамин E9 мг α-TE/100 ккал 0.510 5
Витамин K µг/100 ккал 4 25
Тиамин µг/100 ккал 60 300
Рибофлавин µг/100 ккал 80 400
Ниацин11 µг/100 ккал 300 1500
Витамин B6 µг/100 ккал 35 175
Витамин B12 µг/100 ккал 0.1 0.5
Пантотеновая кислота µг/100 ккал 400 2000
Фолиевая кислота µг/100 ккал 10 50
Витамин C мг/100 ккал 10 30
Биотин µг/100 ккал 1.5 7.5
Минералы и микроэлементы
FOF, произведенные из белков коровьего молока или гидролизатов белков
Железо мг/100 ккал 0.6 2
Кальций мг/100 ккал 50 140
Фосфор мг/100 ккал 25 90
Соотношение кальций/фосфор мг/мг 1 2
Магний мг/100 ккал 5 15
Натрий мг/100 ккал 20 60
Хлор мг/100 ккал 50 160

Искусственное вскармливание 101


Таблица 2 (продолжение)

Вещество Единицы Минимум Максимум


Калий мг/100 ккал 60 160
Марганец µг/100 ккал 1 100
йод µг/100 ккал 10 50
Селен µг/100 ккал 19
Медь µг/100 ккал 35 100
Цинк мг/100 ккал 0.5 1.5
Фтор µг/100 ккал - 100
FOF, произведенные из изолята соевого белка, изолированно или в сочетании с белком коровьего молока 12
Железо мг/100 ккал 0.9 2.5
Фосфор мг/100 ккал 30 100
Дополнительные ингредиенты
Таурин мг/100 ккал - 12
Общее количество нуклеотидов мг/100 ккал - 5
Цитидин 5'-монофосфат - 2.5
Уридин 5'-монофосфат - 1.75
Аденозин 5'-монофосфат - 1.5
Гуанозин 5'-монофосфат - 0.5
Инозин 5'-монофосфат - 1.0

1
Запрещено использование кунжутного и хлопкового масла. 6
Фрукто-олигосахариды (FOS) и галакто-олигосахариды (GOS)
2
Содержание эйкозапентаеновой кислоты (20:5n-3) не должно можно добавлять в формулы для последующего питания в
превышать содержания докозагексаеновой кислоты (22:6n- сочетании с 90% GOS и 10% FOS.
3). Содержание докозагексаеновой кислоты не должно быть 7
RE = эквивалент всех транс ретинолов.
больше, чем n-6 LCP. 8
В форме холекальциферола, где 10 µг = 400 IU витамина D.
3
Это условие не применяется в отношении формулы 9
α-TE = эквивалент D- α-Токоферола.
для последующего питания, где изоляты соевого белка 10
0.5 мг α-TE/г полиненасыщенных жирных кислот в форме
представляют более 50% общего количества белка. линолевой кислоты с учетом коррекции относительно двойных
4
Мед необходимо предварительно обработать, чтобы связей, но ни в коем случае не менее 0.5 мг/100 доступных ккал:
разрушить споры Clostridium botulinum. 0.5 мг α-TE/1 г линолевой кислоты (18:2n-6); 0.75 мг α-TE/1 г
5
Глюкоза может добавляться только в формулы для α-линоленовой кислоты (18:3n-3); 1.0 мг α-TE/1 г арахидоновой
последующего питания, произведенные из гидролизатов кислоты (20: 4n-6); 1.25 мг α-TE/1 г эйкозапентаеновой кислоты
белков. (20:5n-3); 1.5 мг α-TE/1 г докозагексаеновой кислоты

Формулы для искусственного вскармливания де- Рекомендации по составу формул


тей раннего возраста должны содержать компоненты для искусственного вскармливания
только в определенном количестве, соответствующем
пищевым целям, или позволяющие получить пользу Codex Alimentarius (в переводе с латыни ‘продоволь-
для организма. Так как состав диеты у детей оказыва- ственный стандарт’) — это общий перечень всемирно
ет принципиальное влияние на здоровье и развитие признанных нормативов, руководств, сводов правил
в краткосрочной и долгосрочной перспективе, науч- и других рекомендаций, связанных с продуктами
ные доказательства, подтверждающие необходимость питания, как с производством, так и безопасностью
изменения формулы для искусственного вскармли- потребления [4]. Эти правила разработаны Комис-
вания новорожденных детей, по сравнению с суще- сией по Codex Alimentarius (дочерняя организация
ствующим утвержденным стандартом, должны быть Организации ООН по вопросам продовольствия
оценены независимыми научными организациями и сельского хозяйства (ФАО) и Всемирной органи-
до поступления таких продуктов на рынок. зации здравоохранения (ВОЗ) по разработке продо-

102 Практические аспекты педиатрической диетологии


вольственных стандартов), которая была учреждена кие как Enterobacter sakazakii, способные вызывать
в 1963 г. Целью Комиссии является защита здоровья тяжелый сепсис, особенно в первые 2 месяца жизни.
потребителей, гарантия справедливой междуна- В домашних условиях порошкообразные формулы
родной торговли продуктами питания, координа- следует готовить заново для каждого кормления.
ция разработки стандартов по продуктам питания Для больниц и дневных стационаров должны быть
в разных странах, а также работы правительственных предоставлены письменные руководства по приго-
и неправительственных организаций. В 1981 г. Ко- товлению и манипуляциям с продуктом, выполнение
миссией Codex Alimentarius был принят Стандарт 72 этих инструкций должно регулярно проверяться [9].
документа Codex Alimentarius [5], где определены тре- Если формула готовится заранее, следует готовить ее
бования к составу, качеству и безопасности формул ежедневно и хранить в течение 4 °C или ниже не более
для искусственного вскармливания для обеспечения 30 часов. Для здоровых новорожденных детей в ро-
пищевых потребностей здоровых новорожденных дильном отделении лучше использовать стерильную
детей от рождения до возраста 1 год. Стандарт Codex жидкую формулу.
Alimentarius 72 был обновлен в 2007 г. [6]. Готовая
к потреблению формула для искусственного вскарм-
ливания должна содержать количество нутриентов, Добавление ингредиентов в формулы
перечисленных в таблице 1, из расчета на 100 ккал, для искусственного вскармливания
с соблюдением условий по содержанию минимальных
и максимальных уровней, где это необходимо. Загустители

2
Клинический опыт показывает, что добавление за-
густителей, таких крахмал или камедь цератонии
Понятие последующей формулы в  формулы для  искусственного вскармливания
(для профилактики рефлюкса или регургитации)
Директива Комиссии Евросоюза 91 / 321 / EEC от 14 мая может уменьшать регургитацию умеренной степе-
1991 [7] содержит определение формулы для после- ни и потери нутриентов в случае ухудшения общего
дующего питания для детей раннего возраста, кото- состояния. Однако в группах детей раннего возрас-
рая содержит другие продукты, отличные от молока. та было выполнено очень немного диетологических
'Формула для последующего питания' – это продукт исследований, и по этой причине формулы для про-
питания, предназначенный для специфического ис- филактики регургитации не следует использовать
пользования в питании новорожденных детей, когда без необходимости для кормления здоровых детей
вводятся новые виды продуктов, при этом основа раннего возраста с хорошим самочувствием и не-
формулы остается жидкой, а состав становится все сколько повышенным слюноотделением 10].
более разнообразным. Указанные формулы не долж-
ны использоваться в качестве заменителей грудного Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные
молока в течение первых 6 месяцев жизни. В обнов- кислоты
ленной Директиве 2006 / 141 / EC от 22 декабря 2006 г. [8] В то время как существуют указания на то, что потре-
указывается, что состав таких формул очень близок бление докозагексаеновой и арахидоновой кислоты
к составу 'формул для искусственного вскармливания может оказывать некоторые благоприятные эффекты,
детей раннего возраста', под чем понимают продукт не существует единогласного мнения относительно
питания, предназначенный для кормления детей того, что необходимо введение этих кислот извне,
раннего возраста в течение первых месяцев жизни, по крайней мере, не после первых нескольких меся-
удовлетворяющий пищевые потребности таких де- цев жизни [11]. Однако нет данных, доказывающих,
тей до введения адекватного последующего питания что концентрации в тех пределах, что обнаружены
(таблица 2). в грудном молоке, являются вредными. Следова-
тельно, допускается добавление докозагексаеновой
кислоты и арахидоновой кислоты в формулу для ис-
Приготовление, хранение и обращение кусственного вскармливания (таблица 1).
с формулами для искусственного
вскармливания Ингредиенты, изменяющие состав микрофлоры
кишечника (см. Главу 1.7)
Порошкообразные формулы не являются стериль- Пребиотики (преимущественно фрукто-олиго­
ными и могут содержать патогенные бактерии, та- сахариды и галактоолигосахариды) представляют

Искусственное вскармливание 103


собой неперевариваемые пищевые вещества, стиму- Выводы
лирующие рост и / или активность одного или не-
скольких видов бактерий в толстой кишке, улучшая, Формулы для искусственного вскармливания — это:
тем самым, здоровье организма-хозяина [12], тогда • заменители грудного молока, которые должны
как пробиотики (преимущественно Bifidobacterium соответствовать потребностям в питательных ве-
bifidum и Lactobacillus rhamnosus GG) — это живые ществах здоровых детей раннего возраста от рож-
компоненты питания, благоприятно воздействую- дения до 1 года. Их состав должен отвечать требо-
щие на здоровье [12]. Хотя они могут быть полезны ваниям Codex Alimentarius, с учетом изменений,
для здоровья, невозможно дать общие рекомендации внесенных в июле 2007 г.
по применению в питании пребиотиков, пробиоти- • продукты, не являющиеся стерильными в порош-
ков, а также синбиотиков, то есть смеси пребиотиков кообразной форме, в качестве основы которых
и пробиотиков, в период раннего развития [12‑14]. применяется молоко коров или других животных,
и / или съедобные продукты животного проис-
хождения (включая рыбу), или растительного про-
Показания для применения формул исхождения. С учетом специфики национальных
на основе белка сои условий необходимы инструкции по приготовле-
нию и обращению с ними
Соя — источник белка, который по качеству уступает Невозможно дать общие рекомендации по добав-
белку коровьего молока, он имеет более низкую пере- лению пребиотиков, пробиотиков, а также загусти-
вариваемость и биодоступность. Для формул для ис- телей в формулы для искусственного вскармлива-
кусственного вскармливания могут использоваться ния, предназначенные для здоровых, доношенных
только изоляты соевого белка. Формулы, основанные детей с хорошим самочувствием. Для здоровых детей
на соевом белке, — должны использоваться только раннего возраста формулы на основе соевого белка
в особых условиях, так как они не являются полно- не должны быть продуктом первой линии выбора.
ценными, содержат высокие концентрации фитата,
алюминия и фитоэстрогенов (изофлавонов), долго-
временные эффекты которых неизвестны [15]. Фор-
мулы с соевым белком не должны использоваться
для кормления новорожденный детей. Показанием
для их использования является тяжелая постоян-
ная непереносимость лактозы, галактосемия, а так-
же строгое вегетарианство. Формулы с белком сои
не оказывают никакого влияния на организм с точки
зрения профилактики аллергических заболеваний,
и не должны использоваться у детей с пищевой ал-
лергией на протяжении первых 6 месяцев жизни.
Эти продукты не имеют показаний к применению
при профилактике или контроле инфантильной коли-
ки, регургитации или при таком состоянии как про-
должительный плач.

104 Практические аспекты педиатрической диетологии


Список литературы
1 World Health Organization: Fifty- 6 Codex Alimentarius: Joint FAO/WHO 11 Jensen CL, Heird WC: Lipids with an
Fourth World Health Assembly. Resolu- Food Standards Programme. Codex emphasis on long-chain polyunsaturated
tion WHA 54.2. Agenda Item 13.1 Alimentarius Commission. 13th Session, fatty acids. Clin Perinatol 2002;
Infant and young child nutrition. FAO Headquarters, Rome, July 29: 261–281.
18 May 2001. 2007. http://www.codexalimentarius. 12 Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, et
2 Schack-Nielsen L, Michaelsen KF: net/download/report/684/ al; ESPGHAN Committee on Nutrition:
Breast feeding and future health. Curr al30REPe[1].pdf. Probiotic bacteria in dietetic products
Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 7 Commission Directive 91/321/EEC of for infants: a commentary by the
289–296. 14 May 1991 on Infant Formulae and ESPGHAN Committee on Nutrition. J
3 Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al: Follow-On Formulae. Official Journal Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:
Global standard for the composition of of the European Communities, 365–374.
infant formula: recommendations of an 04.07.1991, L 175, p 35. 13 Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, et al;
ESPGHAN coordinated international 8 Commission Directive 2006/141/EC of ESPGHAN Committee on Nutrition:
expert group. J Pediatr Gastroenterol 22 December 2006 on Infant Formulae Prebiotic oligosaccharides in dietetic
Nutr 2005; 41: 584–599. and Follow-on Formulae. Official Journal products for infants: a commentary by
4 Codex Alimentarius: Understanding of the European Communities, the ESPGHAN Committee on Nutrition.
the Codex Alimentarius, ed 3. World 30.12.2006, L 401, p 33. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;
Health Organization, Food and Agricul- 9 Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, et al; 39: 465–473.
ture Organization of the United ESPGHAN Committee on Nutrition: 14 Agostoni C, Goulet O, Kolacek S, et al;
Nations. ftp://ftp.fao.org/codex/ Preparation and handling of powdered ESPGHAN Committee on Nutrition:
Publications/understanding/Understand- infant formula: a commentary by the Fermented infant formulae without live
ing_EN.pdf. ESPGHAN Committee on Nutrition. J bacteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr
5 Codex Alimentarius: Codex Standard Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 2007; 44: 392–397.

2
for Infant Formula. Codex Stan 72– 320–322. 15 Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, et al;
1981. 1981 www.codexalimentarius. 10 Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, et al; ESPGHAN Committee on Nutrition:
net/download/standards/288/CXS_ ESPGHAN Committee on Nutrition: Soy protein infant formulae and followon
072e.pdf. Antireflux or antiregurgitation milk formulae: a commentary by the
products for infants and young children: ESPGHAN Committee on Nutrition. J
a commentary by the ESPGHAN Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:
Committee on Nutrition. J Pediatr 352–361.
Gastroenterol
Nutr 2002; 34: 496–498.

Искусственное вскармливание 105


Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 98–101

2 Питание здоровых новорожденных, детей и подростков

2.3 Маркетинг заменителей


грудного молока
Винодини Редди (Vinodini Reddy)

Ключевые слова Введение


Маркетинг, заменители грудного молока •
Первые 2 года жизни важны для обеспечения
Заменители грудного молока • Формулы