https://www.personasque.

es/epilepsia/s
alud
¿Provoca la epilepsia deterioro
cognitivo?
Tanto las crisis como la medicación propias de la
epilepsia pueden provocar problemas de memoria,
atención y lentitud. Te contamos más aquí.
Desde 1861, año en el que Reynolds inició las investigaciones sobre las repercusiones
de la epilepsia en la función cognitiva, se sabe que esta puede ser dañada por la propia
enfermedad. No son únicamente las crisis las que causan este deterioro en el cerebro:
hoy sabemos que también la propia medicación para la epilepsia puede afectar a la
cognición. En este artículo vamos a explicarte con detalle en qué manera se ve afectada
nuestra cognición cuando sufrimos epilepsia.

¿Qué es la función cognitiva?

Esta puede definirse como la capacidad del cerebro humano para procesar la
información que recibe de manera precisa y actuar en consecuencia. Una buena
función cognitiva permite resolver problemas, comunicarse de forma correcta,
memorizar información o concentrar la atención, entre otras cosas.

¿Cómo se manifiesta el deterioro?

Las personas con epilepsia a menudo pueden presentar síntomas como los que
mencionamos a continuación.

- Lentitud a la hora de realizar tareas. Algunas personas con epilepsia manifiestan

una lentitud a la hora de tener que llevar a cabo tareas que implican realizar
movimientos o a la hora de expresarse. Sin embargo, esta lentitud no afecta tanto al
pensamiento, que suele ser más rápido de lo que a simple vista puede parecer.

- Deterioro de la memoria. Esta es una de las quejas fundamentales de la persona con

epilepsia, y lo cierto es que puede convertirse en un problema grave. Aunque se
desconoce exactamente por qué la memoria de la persona con epilepsia se ve afectada,
se cree que algunos medicamentos pueden estar implicados en este deterioro.

- Problemas de atención. Las personas con epilepsia a menudo presentan problemas

para concentrarse o prestar atención durante una tarea determinada pudiendo parecer
ausentes en determinadas ocasiones.
¿La solución? Rehabilitación neuropsicológica

Aunque en nuestro país el papel del neuropsicólogo aún no es demasiado conocido, lo

cierto es que la neuropsicología cuenta con una amplia trayectoria a nivel internacional.
Concretamente, esta disciplina estudia la relación entre el cerebro y la conducta, y en
el caso de la epilepsia, se centra en la evaluación de los cambios
funcionales provocados por esta enfermedad así como por la medicación utilizada en su
tratamiento. Además, el neuropsicólogo se encarga de detectar aquellos pacientes
que podrían ser candidatos a una intervención quirúrgica.

Por otra parte, la rehabilitación neuropsicológica en epilepsia se centra en la mejora de

diferentes déficits cognitivos, como es el caso de la falta de memoria. En este caso, el
procedimiento se centrará en conceder a la persona una serie de estrategias que
compensen el problema (introducción de ayudas externas como agendas o diarios y
enseñanza de reglas nmemotécnicas). De esta forma, se ayuda a la persona a evitar las
limitaciones de la capacidad funcional y se mejora su calidad de vida. ¿Quieres saber
más sobre esto? No dudes en preguntar a tu médico sobre el papel del neuropsicólogo e
infórmate sobre qué puede hacer por ti.
http://www.iaeu.edu.es/estudios/neuropsic
ologia/consecuencias-cognitivas-de-la-
epilepsia/
Consecuencias cognitivas de la epilepsia
¿Cuales son las consecuencias cognitivas de la epilepsia?
Albert P. Aldenkamp * - Profesor del Máster Internacional online en
Neuropsicología del IAEU Universidad Europea Miguel de Cervantes
Las consecuencias cognitivas de la epilepsia con frecuencia son tan serias como el
hecho de padecer el trastorno. Una consecuencia particularmente importante es el
deterioro de la función cognitiva. El enorme cúmulo de investigaciones que se han
realizado durante un período de más de un siglo (los estudios de Reynolds en 1861
y de Gowers en 1885 generalmente son considerados como un punto de partida
importante) contiene amplias evidencias que ilustran que las personas con epilepsia,
como grupo, tienen serios problemas cognitivos. Algunas veces, los pacientes
individuales consideran que estas consecuencias cognitivas son más debilitantes que
las crisis propiamente dichas.
La función cognitiva puede definirse como la capacidad del cerebro para procesar la
información de manera precisa y para programar la conducta adaptativa. Implica la
capacidad para resolver problemas, comunicarse, memorizar información o
concentrar la atención. La epilepsia es un síntoma de disfunción ictal e interictal del
cerebro. La etiología subyacente y el tratamiento de la epilepsia también pueden
afectar la cognición. Por lo tanto, parece obvio que se desarrolle un deterioro
cognitivo como síntoma secundario de la epilepsia.
El deterioro cognitivo se define aquí sobre una base clínica como un estado no
progresivo para diferenciarlo de la demencia. La mayoría de los tipos de deterioro
cognitivo en la epilepsia se encuentran dentro de la categoría TCL, Trastorno
Neurocognitivo Leve, en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales).
Existe un considerable número de investigaciones respecto del tipo de deterioro
cognitivo en la epilepsia. La lentitud en tareas aceleradas, que involucran tareas que
requieren un procesamiento complejo de la información (‘lentitud mental’), el
deterioro de la memoria y las dificultades en la atención y en la concentración son
los trastornos más frecuentes asociados con la epilepsia. Aunque la causa exacta de
dicho deterioro cognitivo en la epilepsia no ha sido totalmente explorado, es claro
que hay tres factores involucrados: el síndrome que a menudo también incluye la
etiología, las crisis y los efectos colaterales “centrales” del tratamiento.
En esta aproximación el énfasis se ha puesto en las crisis (y las alteraciones conexas
que se encuentran en el electroencefalograma -EEG-, es decir, los efectos de las
descargas epileptiformes registradas en el EEG) y en los efectos colaterales del
tratamiento. Esto es así porque el síndrome es un fenómeno determinado que tiene
consecuencias o no. Aunque importantes para hacer pronósticos, en la práctica diaria
el énfasis se encuentra en aquellos factores que pueden tener cambios: las crisis y
los medicamentos.
Al evaluar estos factores, debemos darnos cuenta de que en la práctica, la mayoría
de los problemas cognitivos tienen un origen multifactorial y que los tres factores
mencionados anteriormente, combinados, son responsables de la “configuración” de
los problemas cognitivos en la mayoría de los pacientes. Es más, estos tres factores
están relacionados. Esto puede causar dilemas terapéuticos cuando el control de las
crisis sólo se puede lograr con tratamientos que se asocian con efectos colaterales
cognitivos. No obstante, estos factores se tratan aquí en forma separada y secuencial.
También se destaca el impacto general de estos factores.
* Albert P. Aldenkamp, Jefe del Departamento de Ciencias de la Conducta y
Vicepresidente del Departamento de Investigación y Desarrollo, Centro de Epilepsia
Kempenhaeghe, Cátedra de Epileptología, Departamento de Neurología, Hospital
Universitario de Maastricht, Países Bajos. Profesor colaborador del IAEU
Consulte también los cursos breves del Programa Libre de Postgrado
Universitario
http://www.neurowikia.es/conte
nt/aspectos-legales-del-
deterioro-cognitivo

Aspectos legales del deterioro

cognitivo
NOMBRAMIENTO DE TUTOR LEGAL

INTRODUCCIÓN

Entendemos por demencia al síndrome de comienzo gradual y progresión de al menos seis

meses de pérdida de memoria con afectación de otras capacidades cognitivas (lenguaje, praxias,
gnosias), incluyendo orientación, juicio y resolución de problemas, y que afecta a las actividades
de la vida diaria del paciente (social, casa, hobbies, cuidado personal). La demencia constituye
la causa principal de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. ( Casabella A. 1999).

En los próximos veinticinco años veremos un crecimiento dramático del número de personas con
demencia. Este crecimiento será más acusado en China, India e Iberoamérica. La mayoría de
los afectados de demencia vive de hecho en países en vías de desarrollo y para el año 2.025
más del 70 por 100 de las personas dementes vivirán en estos países. En la estimación del
crecimiento del número de personas con demencia pasa, en los países desarrollados, de 7
millones en el año 2.000 a 10 millones en el año 2.025. Y en los países en vías de desarrollo,
pasa de 11 millones en el año 2.000 a 24 millones en el año 2.025. Es decir, que en el año 2.025
puede haber un total de 34 millones de personas con demencia en el mundo. (Hernández G.
2006)

Todos los tipos de demencia tienen un rasgo común: la pérdida de capacidad intelectual. La
incapacidad se refiere a déficit funcionales o dificultades para afrontar los hechos en
requerimientos concretos y que ésta puede cambiar en cortos períodos de tiempo. Estos déficits
conllevan a la dependencia de una tercera persona lo cual genera la propia definición de la
incapacidad. (Gómez T. 2001).

La demencia mas común y que causa mas polémica es la Enfermedad de Alzheimer que se
caracteriza por ser una patología de avance progresivo y degenerativo del sistema nervioso
central que produce, en quién la padece, incapacidad para realizar las actividades básicas,
instrumentales y avanzadas de la vida diaria. Ello supone que la dependencia absoluta que
padece la persona enferma conlleva a la pérdida no solo de sus capacidades intelectuales, si no
también de aquellas funcionales que le privan de mantener una cotidianeidad normalizada.
(Martínez P. 2006).

La enfermedad de Alzheimer, descrita por primera vez por Alois Alzheimer en 1906, es una
enfermedad notoriamente frecuente entre las personas mayores de 65 años. Afecta,
aproximadamente, y con intensidad variable, al 5 por 100 de las personas mayores de más de
65 años y al 20 por 100 de aquéllas que superan los 85 años de edad. Y el 60-70 por 100 de los
casos de la enfermedad de Alzheimer es de inicio tardío, aunque el 30- 40 por 100 de los casos
aparece antes de los 65 años. Es muy rara la aparición de la enfermedad de Alzheimer en
personas menores de 40 años, si bien hay casos descritos en la literatura científica y cada vez
aparecen más casos en personas con edades entre los 50 y los 60 años. (Hernández G. 2006).
Para llegar a un diagnóstico correcto de demencia, el perito debe realizar una valoración clínica
exhaustiva, en la que se relacione el estado mental de individuo con su capacidad de
autogobierno en el orden civil. Un elemento imprescindible y crucial para la valoración pericial es
la realización de la evaluación neuropsicológica, ya que los trastornos cognitivos constituyen, en
la mayoría de los casos, el eje fundamental del cuadro clínico de demencia. (Delgado L. 2001)
La evaluación neuropsicológica debe integrar todos los datos referentes a las funciones mentales
del paciente. (Peña C. 1991).

La exploración complementaria hace referencia a los métodos auxiliares, análisis de laboratorio

y técnicas de neuroimagen: tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM),
tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón
simple (SPECT). Dichas técnicas permiten visualizar el estado del cerebro in vivo y relacionarlo
con el grado de deterioro que la persona presenta en sus capacidades cognitivas y funcionales.
( Junqué C. 1994).

Nombramiento de tutor

Según el artículo 315 del código civil español vigente, la mayoría de edad empieza a los dieciocho
años. Es cierto que a partir de los dieciocho años todas las personas gozan de la presunción de
capacidad pero, cuando media un informe médico que pone de manifiesto la existencia de una
patología mental que afecta de modo notable a la capacidad de decisión, la “presunción de
capacidad” se torna “presunción de incapacidad”. (Santos U. 2004).

Debido a la incapacidad con la que cursan los pacientes con demencia se les puede ser asignado
un tutor, siendo éste por definición “Aquella autoridad que, en defecto de la paterna o materna,
se confiere para cuidar de la persona y los bienes de aquel que, por minoría de edad o por otra
causa, no tiene completa capacidad civil”. (Real Academia Española).

La tutela puede ser:

• Dativa. La que se confiere por nombramiento del consejo de familia o del juez y no por
disposición testamentaria ni por designación de la ley.

• Ejemplar. La que se constituye para cuidar de la persona y de los bienes de los incapacitados
mentalmente.

• Legítima. La que se confiere por virtud de llamamiento que hace la ley.

• Testamentaria. La que se defiere por virtud de llamamiento hecho en el testamento de una

persona facultada para ello. (Real Academia Española).

La figura del tutor será necesaria cuando el anciano se considere incapaz para todos los aspectos
de la vida civil. El anciano incapacitado (o pródigo) sólo precisará la intervención del curador en
aquellos actos para los que no se haya considerado capaz según imponga la sentencia
establecida por el juez (art. 215 a 306). En definitiva, el curador «completa» la capacidad de su
persona. (García C. 2006).

La incapacitación tiene como finalidad principal proteger a la persona y se justifica por esta
ausencia o disminución de discernimiento, bien se trate por enfermedad mental que impida el
autogobierno de su persona y sus bienes (estaríamos hablando de una incapacidad total o
parcial), bien únicamente para la protección del interés económico familiar (incapacitación por
prodigalidad). (Camino G.).

Una vez dictada la sentencia en la que se declara la incapacidad, se graduará la misma, es decir,
se determinará la plena o parcial incapacidad; para ello, es preciso acudir a un segundo proceso
judicial para el nombramiento de la institución tutelar a través de la cual se designará un
representante del incapacitado. (Medrano S. 1992).
La capacidad de autogobierno puede dividirse en dos planos, el personal y el patrimonial: 1. En
el plano personal, el juez debe velar por la máxima protección del incapacitado, y 2. En el plano
económico o patrimonial, el juez debe medir el alcance con precisión, privando al incapacitado
de aquellas actividades en las que no pueda desenvolverse y conservando las que pueda realizar
acertadamente. (Delgado L. 2001).

Según la legislación actual española –el Código Civil, el Código Penal y la Ley General de
Sanidad-, aunque se prevé de la protección de estos pacientes en determinados artículos,
escasamente es usada en el ámbito sanitario o por los familiares para la protección de los
derechos de sus mayores o incluso de los suyos propios. La a veces judialización de
determinados problemas y la necesidad de «protección» de los profesionales, así como el
concepto de una mayor atención integral y en todos los ámbitos del proceso de enfermar, nos
obligan a tener en cuenta esta legislación. (Gómez T. 2001).

La Constitución Española en su artículo 10, 15 y 24 hace referencia a los derechos que tienen
las personas que padecen alguna incapacidad como lo es en este caso las demencias. El Código
Civil en su titulo IX de los incapacitados y X de la tutela, de la curatela y de la guarda de los
menores e incapacitados serán de importancia en el desarrollo de este trabajo.

DESARROLLO:

Constitución española

En la constitución Española, en la SECCIÓN 1ª De los derechos fundamentales y de las

libertades públicas, se menciona en el artículo 17 acerca del derecho a la libertad personal donde
dice “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su
libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma
previstos en la ley”; y en el artículo 24 que habla de protección judicial de los derechos donde
dice “Todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los Jueces y Tribunales
en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse
indefensión” ; en base a estos dos artículos se derivan los siguientes artículos del código civil los
cuales revisaremos.

En el código civil, en el libro primero que habla de las personas, en el titulo IX que habla de la
incapacidad en los artículos 199, 200 y 202; dice que solo por sentencia judicial se puede declarar
a una persona incapaz, que son causa de incapacitación enfermedades persistentes que impidan
a la persona gobernarse por sí misma y que corresponde promover la declaración al cónyuge o
descendientes, o por defecto a los ascendientes o hermanos como tutores.

De la tutela, de la curatela y de la guarda de los menores o incapacitados.

CAPÍTULO PRIMERO. Disposiciones generales

Con el fin de asegurar protección de la persona incapacitada o de sus bienes, se establece en el

articulo Art. 215 lo siguiente: la guarda y protección de la persona y bienes o solamente de la
persona o de los bienes de los menores o incapacitados, se realizará, en los casos que proceda,
mediante:

1º. La tutela.

2º. La curatela.

3º. El defensor judicial.

Con el nombramiento de un tutor se restringirán acciones de este hacia el tutelado, las cuales se
establecen en el Art. 221 que dice lo siguiente: se prohíbe a quien desempeñe algún cargo
tutelar:

1º. Recibir liberalidades del tutelado o de sus causahabientes, mientras que no se haya aprobado
definitivamente su gestión.

2º. Representar al tutelado cuando en el mismo acto intervenga en nombre propio o de un tercero
y existiera conflicto de intereses.

3º. Adquirir por título oneroso bienes del tutelado o transmitirle por su parte bienes por igual título.

CAPÍTULO II. De la tutela SECCIÓN PRIMERA. De la tutela en general

Ante la petición de otorgar la tutela a alguna persona sobre otra, esta se concederá si la persona
tutelada presenta ciertas características, esto se establece en el Art. 222 el cual establece que
se someten a tutela:

1º los menores no emancipados que no estén bajo la patria potestad.

2º los incapacitados, cuando la sentencia lo hayan establecido.

3º los sujetos a la patria potestad prorrogada, al cesar ésta, salvo que proceda la curatela.

4º los menores que se hallen en situación de desamparo.

Al cumplir la persona a la cual se te le otorgara un tutor con las características antes mencionadas
se llevara a cabo la declaración de un tutor, esto se establece en el Art. 224 en el cual se
menciona que vinculara al Juez, al constituir la tutela, salvo que el beneficio del menor o
incapacitado exija otra cosa, en cuyo caso lo hará mediante decisión motivada.

Con el fin de otorgar responsabilidad y de esta manera sergurar el bienestar de aquella persona
que se deba someter en algún momento a la tutela debido a su edad, incapacidad, etc se
establece el Art. 229 el cual redacta lo siguiente: Estarán obligados a promover la constitución
de la tutela, desde el momento en que conocieran el hecho que la motivare, los parientes
llamados a ella y la persona bajo cuya guarda se encuentre el menor o incapacitado y, si no lo
hicieren serán responsables solidarios de la indemnización de los daños y perjuicios causados.

Al otorgar la tutela el juez debe conocer a las personas a las cuales se les puede otorgar el
cuidado de una persona con esto asegurar que a la persona que se le otorgara un tutor no sea
manipulada debido a sus características se establece en el Art. 231, que el Juez constituirá la
tutela previa audiencia de los parientes más próximos, de las personas que considere oportuno,
y, en todo caso, del tutelado si tuviera suficiente juicio y siempre si fuera mayor de doce años.

El tramite para lograr otorgar la tutela y el establecimiento de la atención que debe brindar la
persona a la cual se le concederá el cuidado de alguien mas se establece en el Art. 232 el cual
redacta lo siguiente: La tutela se ejercerá bajo la vigilancia del Ministerio Fiscal, que actuará de
oficio o a instancia de cualquier interesado. En cualquier momento podrá exigir del tutor que le
informe sobre la situación del menor o del incapacitado y del estado de la administración de la
tutela.

Para asegurar el correcto desempeño del tutor sobre la tutela que desempeña sonbre otra
persona se establece el Art. 233 el cual redacta lo siguiente: El Juez podrá establecer, en la
resolución por la que se constituya la tutela o en otra posterior, las medidas de vigilancia y control
que estime oportunas en beneficio del tutelado. Asimismo podrá en cualquier momento exigir del
tutor que informe sobre la situación del menor o del incapacitado y del estado de la
administración.

CAPÍTULO II. De la tutela SECCIÓN PRIMERA. De la tutela en general establecido en el Código

Civil Español

De acuerdo al articulo 322 del código civil que nos menciona que el mayor de edad es capaz
para todos los actos de la vida civil, salvo las excepciones establecidas en casos especiales por
este Código, entre las excepciones encontramos a las demencias que causan incapacitación, lo
cual se establece en el art. 200 del Código Civil lo siguiente: que ‘son causa de incapacidad
aquellas enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse
por sí misma’ (Código Civil Español)

En el articulo 222 del código civil español se establece la tutela para los incapacitados que en
este caso seria el adulto mayor el cual debido a su demencia lo pone bajo estas circunstancias.

Así como en el articulo 227 se establece que ante el que ponga bienes a titulo a favor del
incapacitado, decidirá la administración de estos, esto con el fin de proteger y asegurar buena
calidad de vida, mediante el uso de estos recursos en su bien. Asi como también se dispone en
el artículo 228 que ante la presencia de un incapacitado en la jurisdicción y esta deba ser
sometida a tutela el Ministerio Fiscal o Juez, pedirá el primero y dispondrá el segundo incluso de
oficio. La constitución de tutela ; esto con el fin de asegurar que al incapacitado se le otorgue sus
requerimientos especiales, como lo son la atención para su bienestar.

El articulo 229 el cual establece que Estarán obligados a promover la constitución de la tutela,
desde el momento en que conocieran el hecho que la motivare, los parientes llamados a ella y
la persona bajo cuya guarda se encuentre el menor o incapacitado y, si no lo hicieren serán
responsables solidarios de la indemnización de los daños y perjuicios causados, protege a estas
personas que necesitan cuidados especiales para que puedan ser atendidos al otorgarles un
tutor, esto con el fin de que se encuentren en las mejores condiciones estas personas con
incapacidad. Asi como en el articulo 230 se establece Cualquier persona podrá poner en
conocimiento del Ministerio Fiscal o de la autoridad judicial el hecho determinante de la tutela, lo
cual asegura que de no ser por los familiares que se otorgue un tutor ante estas personas
desprotegidas, lo pueda denunciar alguien mas con el fin de un beneficio del incapacitado.

En el artículo 232 se promulga lo siguiente:

La tutela se ejercerá bajo la vigilancia del Ministerio Fiscal, que actuará de oficio o a instancia de
cualquier interesado.

En cualquier momento podrá exigir del tutor que le informe sobre la situación del menor o del
incapacitado y del estado de la administración de la tutela.

El fin de este articulo es asegurarse de que la atención que se le esta dando al incapacitado sea
la acordada y se este llevando a cabo correctamente, esto asegura que el incapacitado se
encuentra en las mejores condiciones posibles y de no ser así, aclarar y reanudar el otorgamiento
de tutela a otra persona. Al igual esta declarado en el artículo 233 en el cual se establece lo
siguiente: el Juez podrá establecer, en la resolución por la que se constituya la tutela o en otra
posterior, las medidas de vigilancia y control que estime oportunas en beneficio del tutelado.
Asimismo podrá en cualquier momento exigir del tutor que informe sobre la situación del menor
o del incapacitado y del estado de la administración.

SECCIÓN SEGUNDA. De la delación de la tutela y del nombramiento del tutor

Al nombrarse a un tutor como se establece en el artículo 234 se otorgara de preferencia en orden

a las siguientes personas: Al cónyuge que conviva con el tutelado, A los padres, A la persona o
personas designadas por éstos en sus disposiciones de última voluntad, Al descendiente,
ascendiente o hermano que designe el Juez. Excepcionalmente, el Juez, en resolución motivada,
podrá alterar el orden del párrafo anterior o prescindir de todas las personas en él mencionadas,
si el beneficio del menor o del incapacitado así lo exigiere. Se considera beneficiosa para el
menor la integración en la vida de familia del tutor.

En el artículo 235 se declara que en defecto de las personas mencionadas en el artículo anterior,
el Juez designará tutor a quien, por sus relaciones con el tutelado y en beneficio de éste,
considere más idóneo, esto garantiza que el incapacitado no se encuentra solo y se le brindara
y otorgara lo más conveniente.

En el artículo 236 se declara que la tutela se ejercerá por un solo tutor, salvo:
1º. Cuando por concurrir circunstancias especiales en la persona del tutelado o de su patrimonio,
convenga separar como cargos distintos el de tutor de la persona y el de los bienes, cada uno
de los cuales actuará independientemente en el ámbito de su competencia, si bien las decisiones
que conciernan a ambos deberán tomarlas conjuntamente.

2º. Cuando la tutela corresponda al padre y a la madre será ejercida por ambos conjuntamente
de modo análogo a la patria potestad.

3º. Si se designa a alguna persona tutor de los hijos de su hermano y se considera conveniente
que el cónyuge del tutor ejerza también la tutela.

4º. Cuando el Juez nombre tutores a las personas que los padres del tutelado hayan designado
en testamento o documento público notarial para ejercer la tutela conjuntamente.

Al hacer esto se pone en manifiesto que el tutor no es solo una persona o esta persona no es
familiar directo, todo esto a beneficio del discapacitado.

En el artículo 237 bis se menciona que si los tutores tuvieren sus facultades atribuidas
conjuntamente y hubiere incompatibilidad u oposición de intereses en alguno de ellos para un
acto o contrato, podrá éste ser realizado por el otro tutor, o, de ser varios, por los demás en forma
conjunta. De esta manera el tutor consciente de preocupado por su tutelado asegura una mejor
atención a este, al otorgar el cuidado a personas capaces de realizar este trabajo. De esta
manera en el Art. 238 nos aclara que en los casos de que por cualquier causa cese alguno de
los tutores, la tutela subsistirá con los restantes a no ser que al hacer el nombramiento se hubiera
dispuesto otra cosa de modo expreso.

En el incapacitado que se encuentra bajo cuidado de una tutela se garantizara que el tutor sea
la persona correcta al establecerse en el art 241 que podrán ser tutores todas las personas que
se encuentren en el pleno ejercicio de sus derechos civiles y en quienes no concurra alguna de
las causas de inhabilidad establecidas en los artículos siguientes. De igual manera en el art 242
se declara que podrán ser también tutores las personas jurídicas que no tengan finalidad lucrativa
y entre cuyos fines figure la protección de menores e incapacitados. Ya que los tutores se pueden
ver influenciados a obtener el cuidado de un incapacitado solo por lucrar, poniendo en riesgo al
discapacitado al no brindarle la atención correcta, debido a la falta de interés hacia el.

El cumplimiento de la tutela se garantiza mediante el art 247, con esto el incapacitado esta en su
derecho de obtener lo establecido por el juez para su beneficio, en este art se establece que
serán removidos de la tutela los que después de deferida incurran en causa legal de inhabilidad,
o se conduzcan mal en el desempeño de la tutela, por incumplimiento de los deberes propios del
cargo o por notoria ineptitud de su ejercicio, o cuando surgieran problemas de convivencia graves
y continuados. Se asegura el establecimiento de un nuevo tutor apto mediante el artículo 248
que declara que el Juez, de oficio o a solicitud del Ministerio Fiscal, del tutelado o de otra persona
interesada, decretará la remoción del tutor, previa audiencia de éste si, citado, compareciere.
Asimismo, se dará audiencia al tutelado si tuviere suficiente juicio. El Art. 249 asegura que el
incapacitado no se encontrara desprotegido al establecer que durante la tramitación del
procedimiento de remoción, podrá el Juez suspender en sus funciones al tutor y nombrar al
tutelado un defensor judicial.

Bibliografía

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Solas Y No Pueden Valerse Por Sí Mismas”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores,
Nº 24. [17/11/2004].

CONDUCCION DE VEHICULOS

Introducción:

Hoy en día son cada vez más las personas mayores (personas que superan los 65 años) que a
pesar de la edad, siguen conduciendo, se estima que son más de trescientos mil, representado
el 2.85%de la población de conductores. De entre las razones personales que condicionan tal
actitud sobresalen las siguientes: la independencia que el coche otorga al individuo, su necesidad
en muchos casos para llevar una vida normal, la sensación de utilidad e integración que aporta
en este mundo tan tecnificado (Sixsmith J,1993).

Uno de los principales problemas de los conductores ancianos es el enlentecimiento del

procesamiento de la información, aumentan los tiempos de reacción y, por tanto, la capacidad
de responder de forma rápida y adecuada a las situaciones del tráfico disminuye bastante
(Salthouse TA, 1996).

La acción de conducir requiere una continua integración de las áreas funcionales sensorial,
cognitiva y motora, algunas de las cuales son susceptibles de modificarse con la edad y las
enfermedades (Colsher PL,1993). Se sabe que tan sólo seis de estas enfermedades
(degeneración macular, hemorragia retiniana,Parkinson, cualquier déficit en las actividades de la
vida cotidiana, parálisis secundarios a accidentes cerebro-vasculares y síncope) justifican la
mitad de las renuncias de una persona mayor a continuar poniéndose ante el volante (Campe
MK,1993).
En la tabla I, se muestran los principales procesos patológicos que pueden interferir en la
capacidad de conducción, resaltando que muchos de estos son prevalentes en la tercera edad
(Prada T y Álvarez FL,1994).

La ingesta de ciertos fármacos puede también repercutir sobre dichas áreas funcionales
recomendándose a los conductores que moderen al máximo la misma y que la limiten a
sustancias de bajo riesgo, bien toleradas y absolutamente necesarias. (Schmidt U, 1993)

EDUCACIÓN VIAL EN MAYORES DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Mucho se habla sobre que el profesional de la salud puede tener un papel importante dentro de
la educación vial, ya que puede ser el sujeto idóneo para valorar las capacidades y posibilidades
de conducción del individuo, así como en coordinación con otros agentes sociales (familia,
administraciones, medios de comunicación, etc) pueden ser una pieza fundamental dentro de
esta.

Mantener la velocidad adecuada, acatar las medidas establecidas de seguridad (uso de casco,
cinturones, etc.) respetar el código de circulación, son algunas de las medidas preventivas que
se debe de seguir y cuyo cumplimiento debería inculcarse desde la propia atención primaria.
(Izquierdo J, 1991)

Existen ciertos trastornos neurodegenerativos como la Enfermedad de Alzheimer y la

Enfermedad de Parkinson, o el hecho de haber sufrido un accidente cerebrovascular, en los que
la conducción de un vehículo puede ser deficiente. Por muy necesario que sea para una persona
manejar un vehículo, si no posee ciertas capacidades cognitivas y psicomotoras adecuadas, la
conducción no será óptima, incluso puede llegar a ser peligrosa para los otros conductores que
transiten por la vía.

Cabe mencionar que uno de los principales problemas en los conductores ancianos es, el
enlentecimiento del procesamiento de la información (Salthouse, 1996). Aumentan los tiempos
de reacción y por tanto, aquella capacidad de responder de forma rápida y adecuada a las
situaciones de tráfico se ve bastante disminuida. Por otra parte, las personas mayores no suelen
ser objetivas respecto a su competencia en la conducción (Giménez S, 2001).

Un trastorno asociado a la ancianidad que debe ser incluido es la Enfermedad de Parkinson (EP)
(Giménez S, 2001). Dentro de sus principales síntomas se encuentran; temblor, rigidez, lentitud
extrema de movimientos que provocan incapacidad progresiva sobre las actividades de la vida
cotidiana. Por otro lado, son evidentes trastornos psicomotores como; pérdida de la mímica, del
braceo en la marcha, retraso en la iniciación del acto motor, no realización secuencial de dos
movimientos, y lentitud. El principio de la enfermedad no afecta a la conducción, pero en las
etapas avanzadas se deteriora la exactitud de la trayectoria, tiempos de reacción e interpretación
de las señales de tráfico. No es una de las grandes causas de accidente ya que las personas
abandonan voluntariamente (30%) cuando presentan dificultades por pequeñas que estas sean
(Lorente RE, 2003).

Se le debería administrar al menos un Mini Examen Cognoscitivo (MEC) a aquella persona mayor
de 65 años que solicita o renueva su permiso de conducción. Sin embargo, como es sabido,
estos tests son breves y no dan cuenta de todas las capacidades, por las que se proponen otros
tests suplementarios para la administración del MEC como hacen Geldmacher y Whitehouse
(Geldmacher DS,1996). Estos autores proponen una prueba de aprendizaje verbal, repitiendo
una dirección postal imaginaria, después repitiendo cuatro palabras, y finalmente pedirle al sujeto
que recuerde la dirección postal y las cuatro palabras presentadas. Otra prueba necesaria es
una de atención, se le propone al sujeto inhibir secuencias automáticas, como repetir los meses
del año al revés, otra prueba de cancelación de letras y otra que requiere responder con un golpe
cuando aparezca una letra concreta.

ENFERMEDAD Y CONDUCCIÓN

En Octubre de 2007 se aprobó el R.D. 1345/2007, en el cual se establece que los medicamentos
que pueden reducir la capacidad para conducir maquinaria peligrosa lleven un escrito en su
envase un pictograma que proporcione la advertencia de riesgo vial que este representa.
Dentro de la normativa R.D. 818/2009 que menciona las actitudes psicofísicas para obtener y
prorrogar el permiso de conducir, se debe de acreditar pasando el certificado médico, emitido
por un solo facultativo, al informe de aptitud psicofísica realizado por un equipo multidisciplinar
en los Centros de Reconocimiento, que ha dado lugar al llamado "modelo español de
reconocimiento psicofísico de conductores". La labor es apartar de la conducción a las personas
con enfermedades o deficiencias que se considera que son un riesgo para si mismos y/o para
los demás usuarios de las vías públicas. Las condiciones restrictivas o especiales de conducción
de los conductores que presentan determinadas patologías físicas o mentales o deficiencias
anatómicas o funcionales son parte muy importante de la labor y, finalmente, es conveniente
señalar, como valor añadido de relieve, la advertencia a la población que atendemos de aquellas
patologías incipientes o avanzadas que, sin ser causa de denegación o de establecimiento de
condición restrictiva alguna para la conducción, su corrección o mejora supone un incremento de
la salud, de la calidad de vida del conductor. (Landaluce C),

Dicha norma comprende 13 apartados en donde se integran los criterios de aptitud psicofísica
requeridos para conducir, Los 13 apartados ahí mencionados son:

1. Capacidad visual

2. Capacidad auditiva.

3. Funcionalidad del aparato locomotor.

4. Funcionalidad del sistema cardiovascular.

5. Funcionalidad del sistema hematológico.

6. Funcionalidad del sistema renal.

7. Funcionalidad del sistema respiratorio.

8. Funcionalidad del sistema metabolico.

9. Funcionalidad del sistema nervioso.

10. Ausencia de enfermedades mentales.

11. Ausencia de trastornos relacionados con sustancias (alcohol, tóxicos y medicamentos).

12. Ausencia de alteraciones perceptivo-motoras.

13. Ausencia de cualquier otra enfermedad no contemplada en los aparatos anteriores que
pudiera repercutir en la seguridad vial.

Cada aparato, a su vez comprende un número variable de subaparatos, que recogen las
enfermedades, deficiencias, trastornos, alteraciones, etc. Consideradas de potencial riesgo vial,
para el Modelo Español de Valoración de conductores.

La normativa establece los valores de referencia “normales” o “aceptables” para determinar la

aptitud para conducir de cada una de las enfermedades, deficiencias, trastornos, carencias,
privaciones, ausencias, deterioros, etc. Y las condiciones restrictivas cuando no se alcanzan las
condiciones de referencia, suponiendo el conjunto formado por las consideraciónes de todos los
aparatos, los criterios de valoración determinantes de la aptitud para conducir. Así, en los fallos
sensoriales se aplican correcciones de agudeza visual y/o auditiva y en el resto de los aparatos
se puede: acortar el periodo de validez, limitar la velocidad y/o adaptar el vehículo a las
capacidades funcionales detectadas en el conductor, restringir la conducción a un área concreta
de localización, etc.
La normativa establece dos niveles de exigencia:

- Conductores del grupo 1° no profesionales.

- Conductores del grupo 2° profesionales.

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD AUDITIVA Y EL EQUILIBRIO

Las alteraciones de la capacidad auditiva y el equilibro pueden interferir con la capacidad de

conducir, ya que en estas pueden derivarse:

• Alteraciones de la percepción

• Aumento del tiempo de reacción.

• Déficit de atención.

• Efectos adversos de los medicamentos.

El sentido del oído, a través de la agudeza auditiva, nos permite recibir información relacionada
con la conducción. Esta información viene, tanto del medio exterior al propio vehículo, como
serían los sonidos emitidos por otros vehículos (claxon, revoluciones del motor, sirenas de
diferentes vehículos de emergencia, etc. ), estímulos sonoros emitidos por elementos incluidos
en la vía o próximos a ellas (construcción, grúas, etc.), como por los del propio vehículo. De esta
manera, la perdida de agudeza auditiva nos aísla del medio que nos rodea durante la conducción,
haciendo que se pierda información relevante y necesaria para prevenir situaciones de riesgo. El
sentido del oído es un sistema de alerta durante la conducción, por lo tanto, su déficit requiere
un mayor nivel de atención.

 Vértigo: También llamado trastorno del equilibrio, puede ser un grave problema para la
conducción de vehículos. Suele tener una presentación aguda que podría incapacitar para la
conducción, al menos que se establezcan mecanismos compensatorios (a nivel central).

El vértigo y, en general, los trastornos del equilibrio, pueden afectar la capacidad visual
atencional, provocar déficits perceptivos y del proceso cognitivo, alterando todo ello la respuesta
psicomotora y los tiempos reacción. Es por esto que, se pone especial atención en casos de
proceso crónicos o prolongados de origen central (vascular, esclerosis múltiple, psicógeno, etc)
o vestibular (enfermedad de Meniére, laberintitis, neuritis vestibular, etc.

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD VISUAL

El conductor recibe el 80% de la información que le permite conducir a través del sentido de la
vista, por lo cual, si existe una alteración en la visión, se tiene una dificultad para la captación
adecuada de estímulos y el procesamiento cognitivo, por lo cual, la toma de decisiones y la
respuesta psicomotora se verá afectada.

Principalmente se considera el riesgo derivado de:

- Alteraciones de la percepción.

- Aumento del tiempo de reacción.

- Efectos indeseables del tratamiento.

Para la valoración de la capacidad visual del conductor, es necesario realizar un examen

complejo que valora diferentes aspectos, entre los cuales se encuentran:

- Agudeza visual: Por lo general se valora la agudeza visual estática, aun sabiendo que la
agudeza visual dinámica es más sensible para la conducción.
- Campo visual: Las causas más frecuentes de alteración del campo visual son: glaucoma,
cataratas y alteraciones retinianas asociadas al proceso de envejecimiento. Estas en condiciones
circulatorias de inadecuada visibilidad (baja iluminación, niebla, lluvia, etc.) o cansancio, suponen
un importante factor de riesgo vial.

- Afaquias: Actualmente las lentes intraoculares tras cirugía de cataratas, están presentes en un
importante número de conductores. En general, no suelen ocasionar problemas que afecten a la
capacidad visual para conducir, siempre que sean revisadas periódicamente por el oftalmólogo.

- Sensibilidad al contraste: La recuperación al deslumbramiento es un buen indicativo para

medirlo. Puede suponer un factor de riesgo en los cambios de visión mesópica (con luz
intermedia), ectópica (nocturna), fotópica (diurna).

- Movilidad de los músculos oculares: Permite orientar la mirada hacia lo que llama nuestra
atención. Si ésta no es de forma coordinada y simétrica podemos encontrar: diplopías,
alteraciones del campo visual y de la visión en profundidad (estereopsis), con mala percepción
de las distancias.

- La funcionalidad de la retina: Puede verse afectada por repercusión de enfermedades

sistémicas, como la diabetes, hipertensión, etc.

CONDUCTORES Y PACIENTES CON PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo de elevada prevalencia entre

la población (1:100 mayores de 65 años)

Entre las múltiples limitaciones motoras y cognitivas que ocasiona se incluyen la lentificación en
la ejecución de movimientos, el retraso en el tiempo de reacción electivo, la interferencia para
realizar movimientos secuenciales uni o bimanuales, así como las dificultades visoespaciales en
la detección visual de cambios sutiles de contrastes, dichas alteraciones pueden, en teoría, influir
en la capacidad para la conducción de vehículos. Se ha demostrado que los enfermos de
Parkinson presentan disminución de la capacidad para realizar pruebas de conducción simuladas
respecto a controles de edad semejante.

CONDUCCION Y DEMENCIA

No todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) incipiente quieren seguir
conduciendo, ya que no todos pueden utilizar de la misma forma el vehículo, en el supuesto caso
de que pudieran mantener esa capacidad de conducción. Existen casos como en el hecho de
conducir por una carretera en un medio rural en el que muchas de las veces solo basta con
reducir la velocidad para que la conducción sea más segura, que el hecho de conducir por un
entorno urbano.

Uno de los medios para la evaluación de la conducción, se ajusta a las pruebas que miden la
capacidad de conducción, como proponen Geldmacher y Whitehouse [Geldmacher DS, 1996],
las cuales no solo se basen en una pruebas de lápiz y papel, sino también en pruebas reales en
la carretera y en simuladores de conducción. Entre estas pruebas reales en carretera se
encuentra el WURT (del inglés Washington University road test) de Hunt [Hunt LA.et al,1997],
este test se desarrolla valorando la conducción en aproximadamente 9 km en una carretera
convencional, sin que las condiciones del tráfico sean especialmente complejas, al lado del
conductor se sienta un examinador de tráfico y puntúa diferentes aspectos de la conducción,
tanto sencillos como complejos, asi mismo en el asiento trasero se encuentra también otro
investigador, que puntúa aspectos cognitivos y conductuales [Hunt LA.et al,1997].

Según las pruebas reales en carretera, los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) leve
tienen más fallos que los conductores sanos de su misma edad, junto con un descenso de la
velocidad de conducción y una mayor dificultad para juzgar la distancia de otros vehículos, sobre
todo en la dirección contraria. Los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) están menos
atentos a las condiciones del tráfico en su entorno, por lo que siguen con dificultad por su carril
y muchas veces no se dan cuenta de los vehículos que se aproximan, asi mismo frenan muy
frecuentemente de forma inesperada y tienen graves problemas ante una intersección de vías
en cuanto a la prioridad de paso [Giménez-Roldán S,2001]. Sin embargo, dichas pruebas tiene
limitaciones a la hora de evaluar a pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) leve, algunas
de estas, no informan sobre la integración en la conducción de las maniobras simples, tales como
el control de los retrovisores, el giro del volante, el uso del freno, etc. Se conoce que estas
pruebas, tienen una elevada variabilidad intrasujeto; es decir, un sujeto puntúa de forma diferente
al repetirse el WURT en el intervalo de un mes; incluso un 3% de los sujetos normales evaluados
fallaban dicha prueba. Es evidente, puesto que las situaciones planteadas en la vía abierta al
tráfico no siempre son iguales, y no todos los conductores son igual de expertos, tampoco se
evalúan las funciones ejecutivas ni la desorientación topográfica o espacial, ya que existen otras
pruebas para su evaluación [Hunt LA.et al,1997].

Otro tipo de pruebas son los simuladores de conducción, estos se componen de una pantalla
semejante a la de un videojuego y de una serie de mandos iguales a los que suele tener un
vehículo, pero existe otra forma mucho más ecológica, que es emplear un vehículo estático cuyos
mandos se conectan a sensores que analizan y registran las respuestas del sujeto, dichos
simuladores de conducción imitan la conducta de conducción real sin tener que someter a un
paciente a los riesgos de un examen en una carretera abierta al tráfico. Tienen un inconveniente
el cual al ser situaciones ficticias, los sujetos no están tan pendientes de las infracciones y su
correspondiente sanción. [Hunt LA,et al, 1997].

Por tanto se concluye que lo mejor sería un examen real, como las pruebas reales de carretera
en el que se permite obtener el permiso de conducir, y añadir una serie de restricciones para la
conducción en el caso de que haya déficit [Lorente-Rodríguez,2004].

CONDUCCIÓN Y DAÑO CEREBRAL

Las personas ancianas presentan una gran cantidad de abandonos voluntarios de la conducción,
con las personas más jóvenes que hayan sufrido algún tipo de daño cerebral, por ejemplo un
TCE, la cuestión se complica, por lo tanto los TCE pueden ser de distinta gravedad [Giménez
Roldán S, 2001].

El criterio para definir los TCE leves se utiliza una puntuación entre 13 y 15 en la escala de coma
de Glasgow. Se le añaden otros criterios, como haber sufrido un período de pérdida de
conciencia inferior a 30 minutos, amnesia lacunar postraumática para eventos sucedidos antes
y después del accidente no superior a 24 horas, alteración del estado mental en el momento del
accidente y déficit neurológicos focales que pueden ser o no transitorios [Pelegrín-Valero C,
2001].

Dichos TCE leves producen un síndrome llamado posconmocional, con síntomas de tipo
somático y de tipo cognitivo [20]. Los primeros dan pie a que se confundan con un trastorno
somatomorfo, y comprenden cefaleas, fatiga, fotofobia y fonofobia, disminución de la audición,
diplopia, visión borrosa, vértigos y mareos. Los síntomas cognitivos son los de enlentecimiento
del procesamiento de la información y grandes tiempos de reacción, disminución de la
concentración, disminución del rendimiento en tareas de atención dividida, ausencia de memoria
del material nuevo y disminución de la flexibilidad mental. El aspecto más procedimental de la
conducción, como es el manejo de los mandos del vehículo, suele conservarse, aunque hay que
destacar la importancia de los trastornos de atención a la hora de permitir a un paciente con un
TCE volver a conducir un automóvil.

Además, los TCE leves muchas veces no dan alteraciones de tipo neurológico en las pruebas
de neuroimagen, con lo que no es difícil que se produzcan falsos negativos. De este modo, es
frecuente la simulación en estos pacientes, sobre todo cuando pretenden volver a su forma de
vida premórbida, incluyendo en ella la conducción de vehículos.

Más graves e incapacitantes son los TCE moderados y graves. Estos pacientes quedan con
secuelas, como profundos déficit de aprendizaje y memoria, abstracción, atención, capacidades
visuoperceptivas y motoras y lenguaje; por ello, las capacidades requeridas para la conducción
merman. Aunque en el transcurso de un año en rehabilitación mejoren sus problemas de
lenguaje, los problemas de memoria tienden a persistir. El 84% de los pacientes, dos años
después del TCE expresan que tienen déficit residuales en su funcionamiento cognitivo, como
dificultades de memoria, irritabilidad, lentitud, falta de concentración y fatiga (Junqué C,1986).

Sin embargo, también hay déficit emocionales y comportamentales en los TCE. Los más
frecuentes son, además del síndrome posconmocional, excitabilidad y agresividad, depresión
postraumática, trastornos de personalidad o desinhibición (León-CJ, 2001). Estos trastornos de
personalidad tienen importantes repercusiones en la conducción de un vehículo, ya que pueden
llevar a estos individuos a actuar de manera impulsiva, y a responder de forma agresiva a las
diferentes circunstancias que se dan durante la conducción. Por ello, sería importante tenerlas
en cuenta antes de permitir o facilitar la conducción de estas personas con daño cerebral.
Además, evocan una de las situaciones más comunes en neuropsicología forense, la
imputabilidad del paciente, que ya hemos comentado en otro lugar (León-CJ, 2001/ Fernández-
GS, 2001).

En el estudio de Peregrín et al (Pelegrín-VC, 2001) se determina una distribución de frecuencias

de los distintos tipos de cambio de personalidad categorizados según el DSM-IV en una muestra
de 55 sujetos. Los porcentajes más elevados corresponden a los apáticos y lábiles, que superan
el 30%, y el siguiente en frecuencia es el desinhibido (27,3%). Menor frecuencia tienen el
agresivo y el inespecífico, ambos con un 16,4%, y el paranoide (3,6%). Hay que señalar que un
40% de los sujetos presenta un trastorno mixto, y un 20% tiene un único subtipo.

Por tanto, se necesita un mejor sistema de clasificación, más operativo, para que la repercusión
dentro de la medicina legal se adecue a la realidad. Lo que sucede en la normativa actual, en la
ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, es que se incluyen tres
categorías sin los baremos que permitan justificar las secuelas de una manera fiable. Estas son:
síndrome de apatía, síndrome orgánico de personalidad y alteración de la personalidad.

La epilepsia y la conducción son una importante fuente de estudios, ya sea sobre epilépticos
crónicos o sobre lesionados traumáticos que sufren crisis epilépticas en las primeras
fases(Villanueva-GF, 2000). Cuando las crisis son graves se desaconseja conducir, por el riesgo
que supone para los demás, y es una grave infracción de las normas de seguridad vial. Por
ejemplo, hay una mayor incidencia de accidentes e infracciones entre conductores epilépticos, y
las convulsiones parciales complejas con pérdida de conciencia más o menos brusca, ya que
muchas veces no hay un aura previa y se acompañan de amnesia postictal, es decir, de amnesia
tras la crisis (Hansatia PB, 1991). De este modo, el período mínimo interictal –entre crisis–
permitido para conducir es de 1-2 años, según la normativa legal.

Es necesario adoptar una serie de precauciones, ya que los epilépticos tienen el doble de riesgo
que los sujetos control (sin epilepsia), pero menos que los afectados por otras enfermedades con
menos restricciones, como la diabetes mellitus. Además, se ha constatado que un 90% de los
accidentes en epilépticos se deben a errores en la conducción, y uno por cada 10.000 accidentes
se debe a una crisis. Las crisis parciales complejas y las crisis generalizadas son las que
producen más accidentes; incluso, hay más recurrencia de las crisis si hay alteraciones
neurológicas, electroencefalográficas, consumo de alcohol, trastornos psiquiátricos, etc.

Otros trastornos importantes que producen déficit cognitivos son los del sueño, ya que la
excesiva somnolencia diurna es un factor de riesgo enorme, que provoca el 20% de los
accidentes. También el SAOS se asocia a una alta frecuencia de accidentes de tráfico por
deterioro psicomotor, cognitivo y de la vigilia (Álvarez-GJ, 1997)

Conviene también revisar las alteraciones cognitivas y de personalidad que no permiten la

obtención de permiso de conducir de ningún tipo, teniendo en cuenta aspectos como la
imputabilidad del paciente en el caso de resultar implicado como conductor en un accidente de
tráfico. Se debería contemplar al menos el síndrome frontal como entidad única, aunque sea una
categoría tan difusa como los trastornos que se proponen en la normativa.*

Se desconoce el apoyo legal requerido para la retirada del permiso de conducir a lesionados
cerebrales graves, ya que es muy arriesgado, tanto para el paciente como para los otros
conductores, el que vuelva a subirse a un vehículo. Se contempla en otros trastornos de tipo
médico y neurológico, pero no en el deterioro cognitivo por lesión cerebral, diagnosticado por una
evaluación neuropsicológica y forense exhaustiva.*
Como conclusión final, se debería destacar la importancia de los aspectos medicolegales en el
desarrollo de la neuropsicología, sobre todo en cuanto a la integración social y comunitaria de
los pacientes, puesto que es muy necesaria la conducción de vehículos en sociedades
urbanizadas

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO Y SUS CONSECUENCIAS EN LA

SEGURIDAD Y LA MOVILIDAD DE LOS USUARIOS MAYORES

En la actualidad, las personas mayores disfrutan de expectativas de vida más largas, a su vez,
son más activos y disfrutan de vidas más saludables que sus predecesores. A pesar de estas
mejoras, todavía existe una tendencia a asociar a todos los mayores con pérdidas funcionales
progresivas y discapacidad, además, la percepción de los riesgos atribuibles a los mayores
conductores es, a menudo, exagerada y no está apoyada por los actuales datos de
accidentalidad (Valentín CA, 2004).

La moviidad en los peatones es sumamente importante y no solo para las personas mayores,
sino que para los peatones de todas las edades, sin embargo existe una especial significación
para los mayores, en especial para las mujeres entre los 70 y 75 años.

Esta implicación de los mayores en víctimas mortales peatonales se considera que viene
parcialmente explicada por su mayor fragilidad, tanto las caídas como los atropellos constituyen
un serio problema para los mayores pues, a diferencia de los más jóvenes, tales accidentes
tienen como consecuencia lesiones mucho más graves, más invalidantes y, con mayor
frecuencia, letales (Valentín CA, 2004).

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TOMA DE DESICIONES DE SALUD

Evaluación de la capacidad de tomar decisiones y la incapacitación legal.

Introducción

En España la población está envejeciendo a un ritmo extraordinario, y la prevalencia de la perdida

de funciones cognitivas, así como, comorbilidades médicas y neurológicas aumenta
espectacularmente con la edad. Dichos cambios cognitivos y físicos están íntimamente
vinculados con la disminución en el funcionamiento cotidiano que incluye la pérdida de
habilidades para tomar decisiones.
En la literatura norteamericana se encontrará con frecuencia con que se usan dos términos
distintos, con relación al tema: “competency” y ”capacity”. Competency es un término jurídico, y
significa el reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar determinadas
decisiones. El término equivalente en nuestro Derecho sería “capacidad de derecho” o “legal”.
En cambio “capacity” es un término psicológico y clínico. Define las aptitudes psicológicas
necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Es la que evalúan los médicos,
psiquiatras y psicólogos; así como los notarios. El término equivalente en nuestro país sería
“capacidad de hecho” o “natural”, y que con frecuencia, sobre todo en ambientes bioéticos, se
ha denominado “competencia”. (Lorda, P. 2008).

El ejercicio de la autonomía de las personas, de los pacientes, exige que se cumplan al menos
tres condiciones: a) Actuar voluntariamente, es decir libre de coacciones externas, b) Tener
información suficiente sobre la decisión que va a tomar, es decir, sobre el objetivo de la decisión,
sus riesgos, beneficios y alternativas posibles, c) Tener capacidad de tomar una decisión y
expresarla. (Lorda, P. 2008).

Así, la incapacitación es una medida de protección necesaria cuando, enfermedades o

deficiencias persistentes, de carácter físico o psíquico, impidan a la persona gobernarse por sí
misma. Se trata de un reconocimiento legal de una situación de hecho que es necesario proteger:
la falta de capacidad de obrar. La incapacitación no sólo tiene una finalidad protectora sino
también integradora de la capacidad, en cuanto que los incapaces no pueden realizar
válidamente ciertos actos sin la asistencia o representación de quienes se hallan encargados de
su guarda (Clavijo, B).

Mecanismos cerebrales en la toma de decisiones

La toma de decisiones pone en juego numerosos procesos cognitivos, entre ellos el

procesamiento de los estímulos presentes en la tarea, el recuerdo de experiencias anteriores y
la estimación de las posibles consecuencias de las diferentes opciones. Todos estos procesos
requieren la implicación de la memoria de trabajo y, en conjunto, de las denominadas funciones
ejecutivas (Ranel Y. et al. 2000).

La toma de decisiones no constituye un mero proceso racional de contabilizar o comparar las

pérdidas y ganancias que resultan de una elección determinada. Más bien parece ocurrir que los
aspectos emocionales, derivados de la experiencia de situaciones parecidas, propias o vicarias,
y aquellos aspectos asociados a las consecuencias o al contexto en el que se da la decisión,
desempeñan un papel sumamente determinante (Ranel Y. et al. 2000).

La hipótesis del marcador somático describe cuál puede ser el papel de la emoción en la toma
de decisiones (Damasio, A.R. 1998). Un marcador somático es un cambio corporal que refleja
un estado emocional, ya sea positivo o negativo, que puede influir en las decisiones tomadas en
un momento determinado. La anticipación de las posibles consecuencias de una elección genera
respuestas somáticas de origen emocional que guían el proceso de toma de decisiones
(Damasio, A.R. 1998).

La ausencia, alteración o debilitamiento de los marcadores somáticos conduce a tomar

decisiones inadecuadas o desventajosas. Este déficit se produce en pacientes con lesiones
prefrontales ventromediales y otras regiones frontales, como la corteza prefrontal dorsolateral y
cingulada, así como en pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala, en los que se da la
incapacidad de experimentar adecuadamente emociones y de generar respuestas vegetativas
ante estímulos aversivos (Bechara, A. et al. 2005).

Derecho a la información y al consentimiento informado

Se entiende por consentimiento informado al acto de aceptación por parte de un enfermo

competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información
adecuada, brindada ampliamente por su médico, para implicarse de manera libre en la decisión
clínica.
El derecho de cada individuo a la información y a dar, o a no dar, su consentimiento antes de
cada actuación sanitaria deriva del derecho básico a que se respete la autonomía personal en la
situación de enfermedad (Sedano, E. 2002). Por ello a lo largo de la segunda mitad del siglo XX,
el consentimiento informado, se ha ido configurando como obligación legal en la mayoría de
países. En España se recogió con rango normativo en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General
de Sanidad. A partir de ella, y lentamente, se va tomando conciencia de este derecho con el
desarrollo de lo que se llama consentimiento informado en bioética y en la práctica clínica (Ver
Tabla 1) (Sedano, E. 2002).

Determinación de la capacidad.

Es obligación del médico responsable del paciente, sobre todo del adulto mayor, detectar signos
de alarma que de manera clínica le hagan sospechar de alguna alteración que ponga en juego
la autonomía de éste. Existen al menos cuatro situaciones en las que al médico debería
disparársele la alarma ante la posibilidad de que su paciente sea incapaz (Ver tabla 2) (Lorda, P.
2008).

Sin embargo, para la evaluación práctica de la capacidad se han utilizado tres tipos de
herramientas que, según su grado decreciente de especificidad son las siguientes:

1. Test neuropsicológicos, como el Minimental, el Weschler, etc. El problema de estos tests es

que no son herramientas diseñadas específicamente para esta área.

2. Protocolos generales de evaluación de la capacidad. Son simples listados de preguntas que

se sugieren a los clínicos como las más adecuadas para hacer una exploración de la capacidad
durante una entrevista clínica, como la Aid to Capacity Evaluation (ACE) (Etchells, E. 1999),
Capacity Assessment Tool (CAT) (Carney, M. 2001), el Capacity to Consent to Treatment
Instrument (CCTI) (Marson, D. 1995) o la MacArthur Competente Assessment Tool (MacCAT)
(Appelbaum, P. 2001); en sus tres versiones «T» (Treatment) para decisiones clínicas de
tratamiento, «CR» (Clinical Research), para participar en proyectos de investigación, y «CA»
(Criminal Adjudication), para imputabilidad.

3. Protocolos específicos de evaluación de capacidad. Evalúan la capacidad en relación con

tareas o procedimientos concretos. Por ejemplo, la «Hopkins Competency Assessment Tool»
(HCAT) (Janofsky, J. et al 1999) y las «Health Care Proxy Guidelines» (HCP) (Mezey, M. 2000)
evalúan fundamentalmente la capacidad para completar una voluntad anticipada del tipo «Poder
de representación» («Durable Power of Attorney») (Lucha, P. et al 2006). El «Competence
Interview Schedule» (CIS) evalúa la capacidad para consentir o rechazar la terapia
electroconvulsiva (Bean, G. et al 1996); la «Evaluation to Sign Consent» (ESC) (Deronzo, E. et
al 1998) y la «California Scale of Appreciation» (CSA) (Saks, E.R. 2002) que evalúan capacidad
para consentir la participación en un proyecto de investigación.

En España, salvo error u omisión, no existen protocolos validados de evaluación de la capacidad

(Lorda, P. 2008). Lo más cercano a ello es el «Documento Sitges» (Boada, M. y Robles A. 2005).
Se trata de un estudio realizado con metodología de consenso Delphi por un grupo
multidisciplinar de expertos en el amplio campo de las demencias (geriatras, neurólogos,
trabajadores sociales, psicólogos, abogados, etc.).

El objetivo del estudio era establecer los criterios básicos que orienten la evaluación de la
capacidad de las personas con demencia para tomar decisiones en seis ámbitos diferentes: a)
decisiones que influyen en la propia salud, b) sobre la participación en investigaciones, c)
relacionadas con el patrimonio, d) relativas a actividades propias no laborales, e) decisiones
sobre sí mismo diferentes de las anteriores y, por último, f) decisiones sobre otras personas sobre
las que se tiene responsabilidad no laboral . Los 16 criterios seleccionados tienen una orientación
muy neurológica (Ver Tabla 3) (Boada, M. y Robles A. 2005). Cada criterio puede ser evaluado
en cada paciente asignándole alguna de las puntuaciones siguientes: 1 Normal; 2 Deterioro
ligero; 3 Deterioro moderado; 4 Deterioro intenso; 5 Función abolida. Los estándares se fijan
mediante una doble consideración. Por una parte se discriminan en cada ámbito de decisión dos
niveles de dificultad según el grado de complejidad de la decisión a tomar: «De grado mayor»
(M) y «de grado menor» (m). Además, se asignan las puntuaciones entre 1 y 5 que, en cada
criterio y cada tipo de decisión, se considera la alteración máxima permisible (Boada, M. y Robles
A. 2005).

Bibliografía

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pendiente; Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 102,:325-48, ISSN 0211-5735.
(Lorda, P. 2008).

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• Boada, M.; Robles, A. (eds), Análisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones
durante la evolución de una demencia: «Documento Sitges», Barcelona, Glosa, 2005. (Boada,
M. y Robles A. 2005).

Tabla 1

Aspectos bioéticos del Consentimiento Informado en la comunicación clínica

Comité de Bioética de Cataluña

El enfermo es considerado en todo momento como persona adulta que debe poder ejercer una
autonomía en las decisiones que le interesen.

El enfermo requiere tener la información a su disposición, sin miedo a ocultaciones paternalistas

ni a excesos defensivos.

El profesional virtuoso es aquel que, aún comprendiendo el derecho de todo enfermo a decidir,
también descubre y respeta, las necesidades de cada uno de ellos y se adapta.

La información tiene que ser veraz. La mentira no es justificable: es un abuso de poder, es un

camino concreto irreversible y es evitable. La aproximación o concreción de la verdad tiene que
ser singularizada o individualizada; es, por consiguiente, un proceso siempre multiforme donde
el profesional puede moverse posponiendo y ampliando la información veraz.

El consentimiento fundamental, hablando éticamente, es siempre el oral. Ningún documento

leído y firmado puede sustituir nunca el diálogo.

El enfermo necesita a menudo tiempo para poder aceptar una información desagradable con
menos dolor, para asimilarla y expresar dudas, reticencias o formular preguntas.

El consentimiento informado tendría que verse, también, además de como requisito legal, como
una ocasión del médico para descubrir la necesidad real de cada persona.

**La información clínica debe adaptarse a las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta
que pueden variar de una persona a otra y de un momento a otro. (Sedano, E. 2002)

Tabla 2

Situaciones de alarma ante la posibilidad de incapacidad.

1. El paciente ha tenido un cambio brusco en su estado mental habitual. Estos cambios pueden
deberse a problemas psiquiátricos o a alteraciones físicas como hipoxia, infecciones,
medicaciones, trastornos metabólicos, etc.

2. El paciente rechaza un tratamiento que está claramente indicado en su caso y no consigue

argumentar los motivos con claridad o se basan en ideas y presupuestos excesivamente
irracionales.
3. El paciente acepta con facilidad que se le realicen procedimientos muy invasivos, molestos o
peligrosos, aparentemente sin ponderar riesgos ni beneficios.

4. El paciente tiene un trastorno neurológico o psiquiátrico de base, previamente conocido, que

puede producirle estados transitorios de incapacidad.

* Pablo Simón-Lorda; La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía
pendiente; Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 102:325-48, ISSN 0211-5735.

Tabla 3

Criterios básicos para la evaluación de la capacidad en personas con demencia.

Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones

11. Nivel de conciencia (Nc)

12. Percepción de estímulos (Pc)

13. Atención (At)

14. Gnosias (Gn)

15. Lenguaje: comprensión (L-C)

16. Lenguaje: expresión (L-E)

17. Cálculo (Cc)

18. Memoria episódica de hechos recientes (Me)

19. Memoria episódica autobiográfica (Ma)

10. Orientación espacial (Oe)

11. Praxia constructiva (P-C)

12. Funciones ejecutivas (Fe)

13. Razonamiento abstracto (Ra)

14. Motivación-autocontrol-introspección (MAI)

15. Ideación espontánea (Ie)

16. Afectividad-estado emocional (AE)

* Boada, M.; Robles, A. (eds), Análisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones
durante la evolución de una demencia: «Documento Sitges», Barcelona, Glosa, 2005.