Вы находитесь на странице: 1из 99
ze PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru - Jakarta 12160 Telp. (02!) 7261875, 7261122, 7262034 (021) 7251234, 7250560 Kotak Pos: 4322188 Faximlo : (021) 7221880 ‘Alamat Kawat : PLNPST Nornor 244 1OFYIDIVSDMI2013 22 Oktober 2013 Lampiran 4 (satu) berkas Surat Sdr. No. Sitat Segera Perihal Penyampaian Addendum PKB 2010-2012 Kepada Yth.: *)Terlampir MODEL 1001 U.p. General ManageriPimpinan Unit ‘Sehubungan telah ditandatangani Addendum PKB 2010-2012 pada tanggal 11 Oktober 2013, bersama ini kami sempaikan dokumen Addendum dimaksud untuk diperhatkan hal-hal sebagai berikut 1, Addendum PKB 2010-2012 efektf berlaku sejak tanggal 25 Oktober 2013; 2. Pelaksanaan rehabiltas| bagi pegawal yang terkena dampak peraturan perkawinan antar pegawai dilaksanakan dengan ketentuan sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA DIVISI PBIGEMBANGAN SISTEM SDM He en TITIEK TJAHJANINGSIH 4. DIRSDM (sebagai aporan) 2. KDIVTLN Z 3. Ketua Umum DPP SP-PLN * PT PLN (PERSERO) Halaman No. KANTOR PUSAT Surat No. Tanggal kepada Yth *). Terlampir 1. PT PLN (Persero) Distribusi Jaya & Tangerang 2. PTPLN (Persero) Distribusi Jabar & Banten 3, PT PLN (Persero) Distribusi Jateng & DIY 4, PT PLN (Persero) Distribusi Jatim 8. PT PLN (Persero) Distribusi Bali 6. PT PLN (Persero) Distribusi Lampung 7. PT PLN (Persero) Witayah Aceh 8. PTPLN (Persero) Wilayah Sumatera Utara 9. PT PLN (Persero) Wilayah Sumatera Barat 10. PT PLN (Persero) Wilayah Riau dan Kepulauan Riau 11. PT PLN (Persero) Wilayah Sumsel, Jambi dan Bengkulu 12. PT PLN (Persero) Wilayah Bangka Belitung 13, PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat 14, PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah 415. PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Timur dan Utara 16. PT PLN (Persero) Wilayah Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara dan Sulawesi Barat 17. PT PLN (Persero) Wilayah Sulut, Sulteng dan Gorontalo 18. PT PLN (Persero) Wilayah Maluku dan Maluku Utara 19, PT PLN (Persero) Wilayah Papua dan Papua Barat 20. PT PLN (Persero) Wilayah Nusa Tenggara Barat 21. PT PLN (Persero) Wilayah Nusa Tenggara Timur 22, PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumatera Bagian Utara 23, PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumatera Bagian Selatan 24, PT PLN (Persero) Pembangkitan Jawa Bali 25, PT PLN (Persero) Pembangkitan Tanjung Jati 8 26. PTPLN (Persero) UIP | 27. PTPLN (Persero) UIP {I 28. PTPLN (Persero) UIP Ill 29. PT PLN (Persero) UIP IV 30. PT PLN (Persero) UIP V 31. PTPLN (Persero) UIP VI 32. PT PLN (Persero) UIP Vil 33. PT PLN (Persero) UIP Vill 34, PT PLN (Persero) UIP IX 38, PT PLN (Persero) UIP X 36, PT PLN (Persero) UIP XI 37. PT PLN (Persero) UIP Xil 38. PT PLN (Persero) UIP Xill 39. PT PLN (Persero) UIP XIV 40. PT PLN (Persero) P3B Jawa Bali 41. PT PLN (Persero) P3B Sumatera 42, PT PLN (Persero) Jasa Sertifikasi 43, PT PLN (Persero) Jasa Manajemen Konstruksi 44, PT PLN (Persero) Pusat Pendidikan dan Latinan 45. PT PLN (Persero) Pusat Peneliian dan Pengembangan 46. PT PLN (Persero) Pusat Enjinering Ketenagalistrikan 47. PT PLN (Persero) Pusat Pemeliharaan Ketenagalistrikan MODEL 1004 PT PLN (PERSERO) Halaman No, KANTOR PUSAT Surat No. Tanggal PENJELASAN REHABILITASI BAGI PEGAWAI YANG TERKENA DAMPAK KETENTUAN PERKAWINAN ANTAR PEGAWAI * Terkait pelaksanaan rehabilitasi bagi pegawal yang terkena dampak peraturan perkawinan antar MODEL 1004 egawai dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : Unit melakukan pendataan Pegawai yang telah diberhentikan dan melengkapi dengan Surat Pemyataan Pegawai yang terkena dampak ketentuan Perkawinan Antar Pegawai sebagaimana format terlampir yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6000,-. b. Bagi pegawai yang tidak sedang dalam proses hukum dan bersedia aktif kembali menjadi Pegawal PT PLN (Persero), maka akan direhabilitasi dengan cara Unit menerbitkan SK Pembatalan Pemberhentian Pegawai yang bersangkutan (format terlamplr) yang berlaku efektif tanggal 25 Oktober 2013 atau selambat-lambatnya tanggal 25 Nopember 2013; © Kriteria Talenta bagi Pegawai yang direhabilitasi sclama waktu dibeshentikan adalah Potensial dengan Nilei Sasaran Kinerja (NSK) : 201 dan Nilai Kompetensi individu (NKI) : 201; 4d. Kriteria Talenta Potensial sebagaimana dimaksud pada huruf c di atas berlaku untuk perhitungan kenaikan Grade atau kenaikan Level Kompetensi sesuai ketentuan yang berlaku; . Hakchak Pegawai yang direhabilitasi, diupayakan dibayar pada akhir tahun 2013 atau paling lambat pada Triwulan | Tahun 2014, meliputi |. Pay for Person (P1);, HL. Tunjangan cuti; IML Pay for Performance (P3-1); IV. Tunjangan Hari Raya; V. Bonus. f.Faktor Jam Kerja Pegawai (JKP) Pegawai yang direhabilitasi dengan mengambil rata-rata JKP 2 (dua) atau 3 (tiga) semester terakhir sebelum SK Pemberhentian, Diambil JKP semester yang tidak ada cuti besarnya. & Lama waktu pemberhentian diakul sebagai masa kerja bagi Pegawai yang direhabilitasi h. Terkait keikutsertaan Pegawat yang direhabiltasi dalam program Pensiun yang diselenggarakan oleh Dana Pensiun-PLN atau Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK), maka luran Peserta (IP) dan turan Pemberi Kerja (IPK) dibayarkan secara suplisi ke Dana Pensiun-PLN atau Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK\, i. Unit wajib melaporkan kepada PLN Pusat cq. Divisi Pengembangan SDM dan Talenta dengan mengirimkan copy SK Pembatalan Pemberhentian Pegawal beserta copy Surat Pernyataan Pegawai yang direhabilitasi. j. Untuk proses penugaskaryaan Pegawai yang direhabilitasl ke Anak Perusahaan akan diatur lebih lanjut oleh PLN Pusat. Bagi Pegawai yang telah melangsungkan Perkawinan Antar Pegawai sebelum 25 Oktober 2013 dan belum melaporkan perkawinannya, maka diwajibkan segera melaporkan kepada Manajemen paling lambat tanggal 01 Nopember 2013. PT PLN (Persero) Halaman No. KANTOR PUSAT Surat No, Tangeal . ‘SURAT PERNYATAAN PEGAWAI YANG TERKENA DAMPAK KETENTUAN PERKAWINAN ANTAR PEGAWAI Menunjuk Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010 - 2012 tertanggal 11 Oktober 2013, saya yang, bertandatangan di bawah ini menyatakan Nama Alamat Tempat Tinggal ‘Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Pegawai (NIP) Grade terakhir Jabatan terakhir Unit Kerja Nomor dan tanggal SK Pemberhentian ‘Tanggal Surat Pengunduran Diri apabila ada} Selanjutnya bersama ini saya bersedia untuk aktif/tidak aktif*) kembali menjadi Pegawai PT PLN (Persero) yang ditugaskaryakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Yang menyatakan Meterai 6000 *) :berupa plihan, coret yang tidak perlu : PT PLN (Persero) Halaman No, KANTOR PUSAT ‘Surat No. Tangeal PT PLN (PERSERO) KEPUTUSAN ... PT PLN (PERSERO) Nomor /426/, /2013 TENTANG PEMBATALAN SK PEMBERHENTIAN KEPUTUSAN .. PT PLN (PERSERO) Menimbang : a. Bahwa telah terbit Keputusan neon. PT PLN. (PERSERO) No 1K/426 froeusf2013 tanggal - 2013 (disesuaikan dengan Sk Pemberhentian Pegawai ybs) tentang SK PEMBERHENTIAN atas nama Sdr. Nomor Induk b. Bahwa_pembatalan Keputusan PT PLN (PERSERO) dimaksud dalam harap @ dl atas pert atetapkan dengan KEPUTUSAN .- PT PLN (PERSERO) Mengingat [:[1. — Peraturan Pemerintah RI. No. 23 Tahun 1994, 2. Anggaran Dasar PT PLN (Persero); 3. Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milk Negara No.KEP-179/MBU/2013; | || 4. Keputusan Direksi PT PLN (Persera) No. 007.K/DIR/2008 jo Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 117.K/010/D1R/2009; | 5: Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 184.K/DIR/2008 jo Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 113.K/DIR/2010; 6. _Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 387.K/DIR/2008 sebagalmana telah tga kali diubah terakhir dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 174,K/DIRJ2012; 7. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No, 1504,K/DIR/2011; 8 Addendum Kedua PKB 2010-2012; 9. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. ...... (disesuaikan dengan SK Pengangkatan GM/Kepala); 10. Surat Kuasa Direksi PT PLN (Persero) No ........ (disesuaikan dengan Surat Kuasa Kewenangan GM/Kepala) _ MEMUTUSKAN Menetapkan: PERTAMA : Membatalkan Keputusan |. PT PLN (PERSERO) esesses Ne cnr eK/A26/oonnnef2013 tanggal 2013 (disesuaikan dengan SK Pemberhentian Peganal ybs) tentang Sk PEMBERHENTIAN atas nama Sr. .roeonmnnee Nomor Induk KEDUA Serempak dengan pembatalan tersebut pada diktum Pertama, mengembalikan Sdr. : - Nomor Induk_ .» Pada jabatan sebagai berikut Jabatan KETIGA —_: Keputusan ini berlaku terhitung mulal tanggal 2013, dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, Ditetapkan di Pada Tanggal 2013 ‘Turunan ini disampaikan kepada : PT PLN (Persero) Halaman No KANTOR PUSAT Surat No Tanggal SURAT PERNYATAAN PEGAWAI YANG TERKENA DAMPAK KETENTUAN PERKAWINAN ANTAR PEGAWAI ‘Menunjuk Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010 — 2012 tertanggal 11 Oktober 2013, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : Nama Alamat Tempat Tinggal ‘Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Pegawai (NIP) Grade terakhir Jabatan terakhir Unit Kerja Nomor dan tanggal SK Pemberhentian ‘Tanggal Surat Pengunduran Diri (apabita ada) Selanjutnya bersama ini saya bersedia untuk aktif/tidak aktif*) kembali menjadi Pegawai PT PLN {Persero} yang ditugaskaryakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Yang menyatakan Meterai 6000 *):berupa pilihan, coret yang tidak perlu Asa PT PLN (Persero) Halaman No KANTOR PUSAT Surat No Tangeal PT PLN (PERSERO) KEPUTUSAN PT PLN (PERSERO) Nomor K/426/. 2013 TENTANG PEMBATALAN SK PEMBERHENTIAN KEPUTUSAN .. PT PLN (PERSERO) Menimbang : 2. Bahwa telah terbit__Keputusan PT PLN (PERSERO) No. 1 K/426/0uenee/2013 tanggal 2013 (disesuaikan dengan SK Pemberhentian Pegawai ybs) tentang SK PEMBERHENTIAN atas nama Sdr. Nomor Induk b. Bahwa pembatalan Keputusan vos. PT PLN (PERSERO) dimaksud dalam hurup a di atas periu ditetapkan dengan KEPUTUSAN .. PT PLN (PERSERO) [ Mengingat Parturan Pemtaiah Ri. Wo, 23 Tan 194) / Avagaran Dar PT PLN (Pers), ‘Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara No.KEP-179/MBU/2013; KeputusanDreks PT PLN (Perser) No, O07 A/DIR/2008 Jo Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 117.K/0L0/DIR/2009; 5. Keptusan Dek PT PLN (Prser) No, 194 /01R/2008 jo Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 113.K/DIR/2010; 6 Keputusan Deka PT PLN (Persea) No 387-/DIR2008sebagimana tel a Kal utah tear dengan Keptsan Dies PT PUN (erseo) Nomor 1744DIR/2012 7. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 1504,K/DIR/2011; 8. Addendum Kedua PKB 2010-2012; 8. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. ..... (disesuaikan dengan SK Pengangkatan GM/Kepala); 10. Surat Kuasa Direksi PT PLN (Persero) NO wun... (disesuaikan dengan Surat Kuasa Kewenangan GM/Kepala) - MEMUTUSKAN Menetapkan_ PERTAMA —: Membatalkan Keputusan occu. PT PLN (PERSERO) scrseeee NO. K/426/.osoueo/2013 tanggal 2013 (disesuaikan dengan SK Pemberhentian Pegawai ybs) tentang SK PEMBERHENTIAN atas nama Sdr. cerns Nomor Induk KEDUA —: Serempak dengan pembatalan tersebut pada diktum Pertama, mengembalikan Sdr. . Nomor Induk .- pada jabatan sebagai berikut Jabatan KETIGA ——: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 2013, dengan ketentuan bahwa segala ‘Turunan ini disampaikan kepada = sesuatu akan diubah dan diperbalki sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari ternyata ‘terdapat kekeliruan dalam keputusan ini Ditetapkan i Pada Tanggal 2013, BERITA ACARA PERUNDINGAN ADDENDUM PKB PERIODE TAHUN 2010 - 2012 TENTANG PERKAWINAN ANTAR PEGAWAI DAN SISTEM MANAJEMEN KINERIA PEGAWAI ‘Tempat /Hari /Tanggal_ : 1. Bukit Tinggi, Kamis, 26 September 2013 2. Padang, Jum’at, 27 September 2013, 3. Jakarta, Senin s.d. Selasa, 30 September 2013 s.d. 01 Oktober 2013 ‘Agenda 2 Perundingan Lanjutan Addendum PKB Periode Tahun 2010 - 2012 Daftar Hadir 2 *)Terlampir 1. Perkawinan Antar Pegawai Berdasarkan Berita Acara Perundingan Addendum PKB Tentang Perkawinan Antar Pegawai tanggal 13 September 2013, Tim Perunding PT PLN (Persero) dan Tim Perunding. Serikat Pekerja PT PLN (Persero) menyepakati sebagai berikut 1, Untuk permasalahan Putri Lisma Untari, akan dilakukan a, Mencabut kasasi yang dilakukan Pemohon Kasasi (Putri Lisma Untari) dan disetujui oleh Termohon Kasasi (Perseroan); b. Permohonan maaf akan disampaikan secara lisan oleh Putri Lisma Untari yang lampingi oleh Tim Perunding dari Serikat Pekerja kepada DIRUT dan atau DIRSDM. 2. Untuk penilaian kinerja bagi Pegawai yang terkena dampak Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 025.k/DIR/2011, ditetapkan Potensial. 3. Hak — hak Pegawai diupayakan dibayar pada akhir tahun 2013 atau paling lambat pada Triwulan | tahun 2014, meliputi a, Pay for Person (P.1); b. Tunjangan cuti; ©. Pay for Performance (P.3-1); d. Tunjangan Hari Raya; e. Bonus, yw a 4. Sambil menunggu proses penugaskaryaan, Pegawai yang terkena dampak Keputusan, Direksi PT PLN (Persero) Nomor 025.K/DIR/2011 dan tidak pernah mengajukan Pengunduran diri sebagai Pegawai kembali aktif bekerja per tanggal 01 Oktober 2013 atau selambat-lambatnya 16 Oktober 2013. 5. Rehabilitasi berlaku bagi Pegawai yang terkena dampak Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 025.k/DIR/2011 dan bersedia kembali aktif di Perseroan. 6. Terhadap Pegawai yang mengundurkan diri akan dilakukan investigasi khusus oleh Tim yang dibentuk oleh Direksi dan beranggotakan unsur Perseroan dan unsur SP: PLN dengan jumlah anggota yang berimbang, 7, Pelaksanaan investigasi khusus akan mulai dilaksanakan setelah penandatanganan ‘Addendum PKB Periode Tahun 2010 - 2012 dan hasilnya akan menjadi pedoman untuk menetapkan status Pegawal yang bersangkutan. 8. Sesuai Berita Acara Perundingan Addendum PKB Tentang Perkawinan Antar Pegawai tanggal 13 September 2013, sosialisasi hasil Addendum PKB Periode Tahun 2010 — 2012 dilaksanakan oleh Tim Sosialisasi yang beranggotakan antara lain Tim Perunding ‘Addendum PKB Periode Tahun 2010 ~ 2012 yang dibentuk oleh Direksi dengan jadwal yang ditetapkan kemudian, Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Tim Perunding PT PLN (Persero) dan Tim Perunding Serikat Pekerja PT PLN (Persero) ‘menyepakati pemberlakuan ketentuan tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai (SMKP) dengan catatan sebagai berikut : 1. Divisi_ Pengembangan Sistem SDM, Divisi Pengembangan SDM dan Talenta, Divisi Pengembangan Organisasi, SPKK, Manajemen Sertifikasi dan Pusdiklat bersama- sama _menyempurnakan Sistem Manajemen Kinerja Pegawai dan aplikasi SDM lainnya yang terkait. 2. Rencana Kerja penyempurnaan Sistem Manajemen Kinerja Pegawai dituangkan dalam addendum PKB, lengkap dengan tentative schedule. 3. Penghargaan kepada Technical Expert/Specialist diberikan sesuai dengan level kepakarannya. 4. Sistem Manajemen Kinerja Pegawai disempurnakan berdasarkan hasil evaluasi secara berkala yang dilaksanakan oleh unsur Manajemen dan unsur Serikat Pekerja. Demikian Berita Acara Perundingan Addendum PKB Periode Tahun 2010 ~ 2012 tentang Perkawinan antar Pegawai dan Sistem Manajemen Kinerja Pegawai ini dibuat atas dasar Musyawarah mufakat tanpa adanya paksaan dari Pihak manapun dan menjadi pedoman bagi kedua belah pihak. Jakarta, 01 Oktober 2013 Tim Perunding 1. BAGUS SETIAWAN 1. RAIDIR SIGALINGGING (Ketua) / kw (Ketua) Ronda | 2. DADANG DARYONO | 2. SUROSO HANDAYANI | (Wakil Ketua) |v h (Anggota) 3. DEDENG HIDAYAT 3. M.ABRAR ALI (Anggota) (Anggota) =A 4 4, AMIRUDDIN GINTING / 4. RANDI RUBIANTORO. (Anggota) : {Anggota) , lig 5. NINEUNG PRATIWI 5. YUSBAINUR GURBA | 16 (Anggota) VY (Anggota) f 6. LUHPUTU MUSGITARIASIH [1 4/6. JUMADIS ABDA | hn (Anggota) owe (Anggota) a 7. SITINIA PARISIA 7. SYAFRUDDIN P. A. (Anggota) | (Anegota) 8. SUGENG DIBYO.M 8. A.YENDRASATRIANA (a (Anggota) (Anggota) | 9. DWINANTO WIBOWO. [9 TONY FERDINANTO Moke] wee (Notulis) 10. HERA SHINTA DELLA | (Notulis) Ws HONS ong Lb Maul LPAGOLSE NO we prow Boer Dapp Ndd AS Premiere! ems any Ta pty POM | f i ity CRIMP Med mea] isp my arene x Heowyomeqwayvoverg] yoy — org Ome aMNbNInad TF HE z — — Bas aap ~ 3 Ee bbogin ao [Pome wmpraaa amd do Peay wr EAI sa 020 | Weryd agra] Mag 35 CST GO| z Secbrallege ubrmoloxgusdach| Aad Ve Prumgsnly 7 VCS LE RETO) baa hteipo eS - ANG [yay aos LPP YOO SIOMMACT ET _——. _ t oo __ . [2 POLEIE/pO WA dS CAL] Sa NO BRS WIS] uedueyepuel aH "ON qeag easy un eweN E102 NAGINIIL GAS 22-92 IDONIL Abing cLOz-OT0z Sid WNaNgaagy ivdvu ISN3say ABSENSI RAPAT ADDENDUM PKB 2010-2012 BUKIT TINGGI, 26-27 SEPTEMBER 2013 ] _ Nema Unit Kerja E-mail No. Hp Tandatangan | L[4. DEYyd - wets OME 979 4.4 g 2{NINEUNE PRatiwe | SHR est” 7 alee = 3 |S, OTe ARISTA HE a esr ola ache te | - (ne \Qnrder bs ON 0S. 396 HS 4 Iwnanin =r was NO 1a under | * } asi UP hag v6]? 4 ae a Al ma 2a saceresgiry ganz) | =z S ond 8 We 2a] t om VIS |W IST Wie - AE fs HORTONS Sold NVONYS VON “BidH ‘ON - Wa iva JNnASIAIG VAN On} 2102-0102 aid winpuappy ueseyequieg yedey = 2puaby 8 jue Ewen Bunpen Wasuia dey Bueny > jedwoy Psees—GIM oo) = nyyea “Chozsequedes gg =: jeBGuey uueg : wey MIQVH BVISva we eb 8 ah ro N7d - VA gs 23 YN WS TH 960n pe |rrr~pbod Cana} v3} 36 4 Lweal, |™ wid VIBN SOM |B] NO dé He ONS aap a sd - was nd vo awoudNy \ Asd- wasnd aModinm Ala Niel 1" ADDENDUM PERJANJIAN KERJA BERSAMA PERIODE TAHUN 2010-2012 Nomor —: 140-1.PJ/040/DIR/2010 Nomor —: DPP-002.PJ/SP-PLN/2010 ANTARA PT PLN (PERSERO) DENGAN SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO) Nomor —: 080.P3/040/DIR/2013 Nomor : 045/DPP/SP-PLN/X/2013 Pada hari ini, Jumat, tanggal sebelas bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas (11-10-2013). yang bertanda tangan di bawah ini |. PT PLN (Persero), badan hukum yang berkedudukan di Jakarta berdasarkan Anggaran Dasar yang dimuat dalam Akta Notaris Soetipto, SH Nomor 169 Tahun 1994 yang telah dimuat dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 6731 beserta perubahannya, dalam hal ini diwakili oleh Nur Pamudji selaku Direktur Utama PT PLN (Persero), yang selanjutnya disebut Perseroan. Ul. Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang terdaftar pada Departemen Tenaga Kerja Republic Indonesia Nomor KEP. 385/M/BW/1999 tanggal 13 Oktober 1999 berdasarkan Anggaran Dasar Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang selanjutnya disebut SP-PLN dan telah tercatat pada Kantor Departemen Tenaga Kerja Kotamadya Jakarta Selatan dengan Nomor Bukti Pencatatan 22/V/N/IV/2001 tanggal 6 April 2001, dalam hal ini diwakili oleh Deden Adhityadharma selaku Ketua Umum Serikat Pekerja PT PLN (Persero), yang selanjutnya disebut SP PLN Perseroan dan SP PLN teriebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut : a. Bahwa Mahkamah Agung RI telah menerbitkan Putusan Nomor : 170 PK/PDT.SUS/2012 tanggal 6 Desember 2012 yang memuat amar sebagai berikut Mengabulkan permohonan peninjauan kembali dari Pemohon Peninjauan Kembali I ; RIYO SUPRIYANTO, SH., Pemohon Peninjauan Kembali II : PT. PLN (PERSERO), tersebut; Membatalkan putusan Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat No 187/PHI/G/2011/PN. JKT.PST tanggal 13 Pebruari 2012, mengadili kembali Dalam provis : + Menolak permohonan provis! Penggugat untuk seluruhnya z Dalam Eksepsi : + Menolak eksepsi Tergugat Dalam Pokok Perkara : ‘+ Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian ‘+ Menyatakan Perjanjian Kerja Bersama (PKB) periode 2010-2012 yang ditanda tangani oleh Tergugat PT. PLN (Persero) dengan Penggugat Voeging Sdr. Riyo Supriyanto tanggal 23 April 2010 adalah sah dan berlaku; + Menyatakan Perjanjian Kerja Bersama (PKB) periode 2006-2008 yang ditandatangani leh Tergugat PT. PLN (Persero) dengan Ahmad Daryoko tanggal 27 Februari 2007 tidak beriaku. ‘+ Menolak gugatan Penggugat untuk selain dan selebihnya; Dalam Perkara Intervens! : + Mengabulkan gugatan Penggugat Voeging untuk sebagian; ‘+ Menyatakan Perjanjian Kerja Bersama (PKB) periode 2010-2012 yang ditandatangani leh Tergugat (PT. PLN) dengan Penggugat Voeging tanggal 23 April 2010 adalah sah dan berlaku; + Menyatakan Perjanjian Kerja Bersama (PKB) petiode 2006-2008 yang ditandatangani Oleh Direktur Utama PT, PLN (Persero) dengan Ahmad Daryoko tanggal 27 Februari 2007 tidak berlaku; ‘+ Menolak gugatan Penggugat Veeging untuk selain dan selebihnya; b. Bahwa berdasarkan amar Putusan Mahkamah Agung tersebut di atas, Perjanjian Kerja Bersama antara Perseroan dengan SP PLN Nomor : 140-1.PJ/040/DIR/2010 dan Nomor : DPP-002.P3/SP-PLN/2010 yang ditandatangani pada tanggal 23 April 2010 (selanjutnya disebut PKB 2010-2012) adalah sah dan berlaku. ¢. Bahwa Putusan tersebut diterima secara resmi oleh SP PLN pada tanggal 14 Maret 2013 dan oleh Perseroan pada tanggal 25 April 2013. d. Bahwa Tim Perunding dari Unsur Manajemen PLN dan Unsur SP-PLN akan melakukan erundingan untuk menyusun Perjanjian Kerja Bersama (PKB) Baru sebagai pengganti PKB Periode Tahun 2010-2012. e. Bahwa agar tercipta kepastian hukum, Perseroan dan SP PLN sepakat untuk 'memperpanjang masa belaku PKB Periode Tahun 2010-2012. Berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, serta mengingat: 1, Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2000 tentang Serikat Pekerja. 2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan. 3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial. 5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. core a Ary a t i Perseroan dan SP PLN sepakat membuat Addendum Perpanjangan Masa Berlaku PKB Periode ‘Tahun 2010-2012 dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 (1) Perseroan dan SP PLN sepakat untuk memperpanjang masa berlaku PKB Periode Tahun 2010-2012 sejak tanggal 25 April 2013 sampai dengan tanggal 25 April 2014, (2) Sebelum berlakunya PKB Baru sebagai pengganti PKB Periode Tahun 2010-2012, maka yang berlaku adalah ketentuan PKB Periode Tahun 2010-2012 berikut lampirannya. Pasal 2 Apabila sampai dengan berakhimya masa beriaku PKB 2010-2012 sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (1) temyata PKB baru belum disepakati, maka PKB Periode Tahun 2010-2012 dinyatakan tetap berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 25 April 2014 atau sampal dengan ditetapkannya PKB baru. Demikian Addendum ini dibuat dan berlaku sejak tanggal ditandatangani_dan mengikat kedua belah Pihak serta diberlakukan di lingkungan PT PLN (Persero). PT PLN (PERSERO) DIREKTUR UTAMA, SSERIKAT PEKERJA SPT-RLN (PERSERO) UMUM, ay Om 7b Pada hari ADDENDUM KEDUA PERJANJIAN KERJA BERSAMA PERIODE TAHUN 2010-2012 Nomor : 140-1.PJ/040/DIR/2010 Nomor : DPP-002.PJ/SP-PLN/2010 ANTARA. PT PLN (PERSERO) DENGAN SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO) Nomor Nomor 081.P3/040/DIR/2013 046/DPP/SP-PLN/X/2013 i, Jumat, tanggal sebelas bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas (11-10-2013), yang bertanda tangan di bawab ini PT PLN (Persero), badan hukum yang berkedudukan di Jakarta berdasarkan Anggaran Dasar yang dimuat dalam Akta Notaris Soetjipto, SH Nomor 169 Tahun 1994 yang telah dimuat dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 6731 beserta perubahannya, dalam hal ini diwakili oleh Nur Pamudji selaku Direktur Utama PT PLN (Persero) yang selanjutnya disebut Perseroan. |. Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang terdaftar pada Departemen Tenaga Kerja Republi Indonesia Nomor KEP. 385/M/BW/1999 tanggal 13 Oktober 1999 berdasarkan Anggaran. Dasar Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang selanjutnya disebut SP-PLN dan telah tercatat pada Kantor Departemen Tenaga Kerja Kotamadya Jakarta Selatan dengan Nomor Bukti Pencatatan 22/V/N/IV/2001 tanggal 6 April 2001, dalam hal ini diwakill oleh Deden Adhityadharma selaku Ketua Umum Serikat Pekerja PT PLN (Persero), yang selanjutnya disebut SP-PLN. Berdasarkan : a 2 Kesepakatan Bersama antara Perseroan dengan SP PLN tanggal 16 Januari 2013 di Direktorat Pencegahan dan Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republk Indonesia, Perseroan dan SP-PLN sepakat untuk ‘merundingkan 9 (sembilan) SK Direksi yang belum disepakati; Berita Acara ~ Berita Acara Perundingan tentang Pembahasan 9 (sembilan) SK Direksi; Perseroan dan SP-PLN sepakat untuk membuat Addendum Kedua atas Perianiian Keria Bersama (PKB) Periode Tahun 2010-2012 Nomor 140-1,PJ/040/DIR/2010 sebagai berikut: a. Nomor DPP-002 Pu/SP-PLN/2010 PASALI Mengubah BAB VI Bagian Keempat Pasal 23 menjadi sebagai berikut : oY % Bagian Keempat Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Pasal 23 Kedua Pihak sepakat memberiakukan ketentuan tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai (SMKP) yang berlaku dengan catatan sebagai berikut : (1) Divisi Pengembangan Sistem SDM, Divisi Pengembangan SDM dan Talenta, Divisi Pengembangan Organisasi, SPKK, Manajemen Sertifikasi dan Pusdiklat bersama- sama menyempumakan Sistem Manajemen Kinerja Pegawai dan aplikasi SDM lainnya yang terkait (2) Rencana Kerja penyempumaan Sistem Manajemen Kinerja Pegawai dituangkan dalam addendum PKB, lengkap dengan tentative schedule. (3) Penghargaan kepada Technical Expert/Specialist diberikan sesuai dengan level kepakarannya. (4) Sistem Manajemen Kinerja Pegawai disempumakan berdasarkan hasil_ evaluasi secara berkala yang dilaksanakan oleh unsur Manajemen dan unsur Serikat Pekerja. b. Mengubah BAB XI Bagian Keempat Pasal 43 dan Pasal 44 menjadi sebagai berikut : Us OM, Bagian Keempat Pemeliharaan Kesehatan Pasal 43 Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan Keluarga yang Ditnggung Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung sesuai dengan Lampiran Pertama Addendum Kedua PKB Periode 2010-2012 in Pasal 44 Penyelenggaraan Pemelinaraan Kesehatan Bagi Pensiunan dan Keluarga yang Ditanggung Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi Pensiunan dan keluarga yang ditanggung sesuai dengan Lampiran Kedua Addendum Kedua PKB Periode 2010-2012 ini. Menghapus BAB XI Bagian Kelima Pasal 45, Bagian Keenam Pasal 46 dan Pasal 47. Mengubah BAB XVI Bagian Pertama Pasal 57 ayat (1) menjadi sebagai berikut : Bagian Pertama Pemberhentian Pegawai Pasal 57 (1) Pegawai dapat diberhentikan karena a, Mencapai batas usia pensiun normal sesuai ketentuan Perseroan; of we t 2 a e Ay fF ly inet 4 Mencapai batas usia pensiun normal sesuai ketentuan Perseroan; Uzur jasmani dan atau rohani (cacat); Atas permintaan sendir; Pensiun dint; Hukuran disiplin; Hilang; Meninggal dunia; Menjadi anggota Direksi Perseroan; weaoge Perkawinan AntarPegawai ‘Menambah BAB XXI Bagian Pertama Pasal 70 sebagai berikut : BAGIAN XXI Bagian Pertana Perkawinan Antar Pegawai Pasal 70 (1) Dalam hal terjadi Perkawinan antar Pegawai di PT PLN (Persero), maka salah satu di antara Pegawai tersebut diberhentkan sebagai Pegawai PT PLN (Perserc). (2) Pegawai wajib melaporkan Perkawinan antar Pegawal ke Perseroan dengan menyerahkan fotokopi akta perkawinan (buku nikah) paling lambat 1 (satu) bulan kalender setelah tanggal perkawinan. (8) Pegawai yang melakukan Perkawinan antar Pegawai dan tidak melaporkan perkawinannya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), merupakan pelanggaran disiplin berat dan masing-masing Pegawai diproses sesuai Peraturan Disiplin Pegawai yang berlaku di Perseroan. (4) Pegawai_ yang diberhentikan Karena _melakukan Perkawinan antar Pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan hak-hak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan wajid menyelesaikanimelunasi kewajibanrya terhadap Perseroan paling lambat 1 (satu) bulan kalender, terhitung sejak tanggal pemberhentian, Menambah BAB XXII sebagai berikut : BAB XXil Bagian Pertama Sertifikasi Kompetensi Pasal 71 (1) Asas Sertifikasi Kompetensi adalah TARIF (Transparant, Accountability, Responsibility, Independent Faimess). (2) Sertifikasi Kompetensi diselenggarakan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) yang terakreditasi. ¥, ty (3) Peserta Sertifikasi Kompetensi adalah Pegawai yang diutamakan memiliki masa kerja minimal 1 (satu) tahun dan belum mencapai usia 56 (lima puluh enam) tahun pada saat pelaksanaan Sertifkasi Kompetensi, bagi Pegawai yang berusia di atas 53 (lima puluh tiga) tahun tidak wajib mengikuti Sertifikasi Kompetensi (4) Uji Sertifikasi Kompetensi meliputi Uji Pengetahuan, Uji Keterampilan dan Sikap Kerja (©) Uji Pengetahuan dapat dilakuken secara online, sedangkan Uji Keterampilan dan Sikap Kerja berdasarkan portofolio atau observasi atau uji praktek di tempat kerja sesuai pilihan Pegawai Bagian Kedua Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi Pegawai Pasal 72 (1) Persiapan materi Uji Sertifikasi Kompetensi mencakup soal Uji Pengetahuan, Lembar Observasi untuk Uji Keterampilan dan Sikap Kerja sesuai dengan bidang kompetensi yang diuji (2) Soal Uji sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk Uji Pengetahuan secara online disediakan oleh Unit Sertifkesi yang berperan sebagai Lembaga Sertifikasi yang terakreditasi dan harus divalidasi oleh Tim AssesoriTim Expert yang ditunjuk oleh Unit Sertifikasi sesuai bidang profesinya (8) Lembar Observasi untuk Uji Keterampilan dan Sikap Kerja pada masing-masing Bidang Kompetensi disiapkan dan dilakukan oleh Assessor yang ditunjuk oleh Unit Sertifikasi (4) Untuk Uji Pengetahuan, Keterampilan dan Sikap Kerja yang dlilaksanakan oleh LSP selain Unit Sertifikasi, dilakukan sesuai dengan skema sertiikasi LSP yang bersangkutan (5) Sebelum Uji Sertifikasi Kompetensi dilaksanakan, Unit Sertifikasi memberikan kisi-kisi materi kepada Pegawai yang bersangkutan. (6) Sebelum Uji Sertifikasi Kompetensi dilaksanakan, Atasan memberikan bimbingan atau pembekalan kepada Pegawai yang bersangkutan. Bagian Ketiga Hasil Sertifkasi Kompetensi Pegawai Pasal73 (1) Pegawai yang dinyatakan kompeten sesuai hasil Uji Sertifikasi Kompetensi diberkan sertifikat kompetensi yang disampaikan dan diserahkan kepada Pegawai yang bersangkutan, Atasan Langsung dan Pengelola SDM. (2) Bagi Pegawai yang dinyatakan belum kompeten, maka Atasan yang Bersangkutan ‘wajib membimbing dan membina serta megusulkan untuk memberikan pendidikan dan pelathan. (3) Hasil Uji Sertifikasi Kompetensi tidak mengakibatkan Pemutusan Hubungan Kerja dan penurunan penghasilan Pegawai Bagian Keempat Ketentuan Peralihan Sertifikasi Kompetensi Pegawai Pasal 74 (1) Bagi Pegawai yang sedang metaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi dengan LSP lain, tetap dilaksanakan sampai dengan selesai (2) Bagi Pegawai yang telah mendapatkan sertifikasi Kompetensi dari LSP lain dan masih berlaku, tidak diwajbkan lagi mengkuti Uji Kompetensi sebagamana ketentuan ii PASAL II a. Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010 - 2012 ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PKB Periode Tahun 2010- 2012. b. Ketentuan - ketentuan yang bertentangan dengan Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010- 2012 ini dinyatakan tidak berlaku. ©. Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010 - 2012 ini beserta seluruh dokumen Perundingan merupakan satu kesatuan yang mengikat Kedua Pihak sejak tanggal ditandatangani dan berlaku efektif 2 (dua) minggu sejak tanggal ditandatangani. PASAL II Demikian Addendum Kedua PKB Periode Tahun 2010 - 2012 ini ditandatangani oleh Kedua Pihak di Jakarta pada tanggal 11 Oktober 2013, dalam rangkap 2 (dua) masing - masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk Perseroan, dan 1 (satu) rangkap untuk SP PLN. PT PLN (PERSERO) SERIKAT PEKERJA DIREKTUR UTAMA, PT PLN (PERSERO) bsg ye =~ KETUA UMUM, Ye >-DEDEN ADHITYADHARMA LAMPIRAN PERTAMA ADDENDUM PERJANJIAN KERJA BERSAMA PERIODE 2010-2012 ANTARA PT PLN (PERSERO) DENGAN SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO) Nomor : 440-1.PW/040/DIR2010 Nomor : DPP-002.PJ/SP-PLNI2010 TENTANG. PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAG! PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG BABI KETENTUAN UMUM Pasal t Pengertian Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan 4. Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan Akta Notaris Sutjipto, SH. No. 169 Tahun 1994 beserta perubahannya; Diteksi, adalah Direksi Perseroan; PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat PLN Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawan PLN Pusat, PLN Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit induk; PLN Sub Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Pelaksane; Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan Mitra Kerja yang diberlakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/kota dan menetapkan Tarif Perseroan; 8. Pimpinan Unit Induk, adalah General ManagerKepala atau Pejabat lainnya yang menerima pendelegasian wewenang; 8. Pegawai, adalah mereka yang telah memenubi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja dan diberi penghargaan/imbal jasa menurut ketentuan yang bertaku di Perseroan; 10. Keluarga yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak Pegawal yang didaflarkan di Perseroan yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan fasiltas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan; 11. Anak Kandung, adalah anak sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan; 42, Anak Tir, adalah anak yang bukan anaknya sendii dan diakui sebagai anak akibat adanya suatu Perkawinan antara Pegawai dengan orangtua anak tersebut Jumlah anak tii yang dapat didaftarkan di Perseroan paling banyak 1 (satu) orang; 18, Anak Angkat, adalah anak yang diangkat menurut hukurwadops! atau berdasarkan hukum adat setempat yang dlperkuat Pengadllan Negeri untuk paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan; #€ Ok in uw * ate 44 18 16, 17. 8 19, 20. 24 22, 23. 24. 25. 26. 27. 28, 28. 30, 34 32, 33, Pemelinaraan Kesehatan, adalah fasiltas Kesehatan yang diberikan oleh Perseroan berupa kegiatan promotif, prevent, kuratif dan rehabiltatif bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung; Keglatan Promotif, adalah kegiatan untuk meningkatkan keschatan Pegawal dan keluarga yang ditanggung; Kegiatan Preventif, adalah suatu tindakan/upaya untuk melakukan pencegahan terhadap risiko Penuiaran penyakit dan penyebaran penyakit yang berpotensi menuler atau menimbulkan wabah enyakit atau menjaga orang yang sehat agar tetap sehat; Kegiatan Kuratif, adalah upaya dalam pengobatan dan penanganan penyakit yang telah dlduga dan didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang: Kegiatan Rehabiltati, adalah upaya pemulihan seteiah jatuh sakitjka terjadi disfungsi organ tubuh; Pengelola Pemeliharaan Kesehatan yang selanjutnya disebut PPK, adalah bagianibidang di Perseroan yang menangani pengelolaan dan administrasi Pemeliharaan Kesehatan; Mitra Kerja, adalah Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Dokter Umum, Dokter Spesialis, idan, ‘Apotek, Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya yang mempunyal surat ijn dari Instansi yang berwenang untuk menyelenggarakan jasa dalam bidang kesehatan yang mempunyai ikatan kontrak dengan Perseroan; Poliinik, adalah Sarana Pelayanan Kesehatan yang merupakan tempat praktek dokter dalam ‘memberikan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Perseroan; ‘Medical Advisory Board yang selanjutnya disebut MAB, adalah suatu tim yang terdiri dari beberapa Dokter/Pakar Kesehatan untuk menjadi mitra di dalam pengendalian mutu dan biaya kesehatan serta pelayanan kedokteran/kesehatan; Kondisi Darurat Gawat, adalah kondisi yang memeriukan pemeriksaan dan tindakan medis segera, dan apabila tidak segera dilakukan tindakan, akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderta; Kecelakaan Kerja, adalah Kecelakaan yang terjadl pada saat melaksanakan tugas Perseroan, ‘termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan/atau sebaliknya; Formularium Obat yang selanjutnya disebut FO, adalah daftar obat dan produk obat terpiih yang 3 th sejak pemberian Penggantian gagang (frame) | ddan lensa kacamata yang rusak dapat dilakukan lebih cepat dibanding jangka waktu sebagaimana dimaksud diatas dengan ketentuan bahwa hanya berlaku bagi Pegawai yang mengalami kecelakaan kerja bukan karena kelalaian dalam menjalankan tugas! pekerjaan FEB — oS NE be vy Lampiran 10 Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Ditanggung PEMELIHARAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG ~_JENIST MAGAM KETERANGAN Raja Singa / Gonorhoe /Sipilis, herpes simpleks & penyakit lainnya yang sejenis NO | _KETERANGAN DEFINISI | Pemerksaan & - 1 | Pengobatan Penyakt Kelamin Pemeriksaan & Pemeriksaan penyakit yang disebabkan oleh hubungan sekeual Pemeriksaan penyakit akibat hubungan seks 2 | Pengobatan Penyakt | Secara amoral can penggunanartcba Hvinos Pemeritsaan & | Pemertsaan dan Pengobatan yang bernubungan | Viagra, Tbestan,Tepot, a | Pengobatan dengan pningeatan Fajntanan sta vitae pia_| Pacumaston, Kora Ato, Kejantanan yang tidak disebabkan oleh penyakit Cialis dan sejenisnya Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat | Pengguguran yang disengaja 4 | Abortus Provacatus | Henahentkan kena tanpa ada indikasi medis, ‘Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan Hee eens kul batang, buah atau yang menggunakan bahan | S¢Tua Jenis jamu dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau tangkur buaya, Evening primose oll, Prolacta, Enercal, Diabetasol, Entrasol, Suplemen (Makanan | M@kanan yang ditambahkan kedalam makanan | Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorelta, | ea entensn) okok sebagai makanan tambahan, dalam upaya | Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren, ‘mencapai tumbuh kembang yang optimal Glucema, Hepatosol, Peptisol, Nephrisol, Curcuma Plus dan | } sejenisnya mao 5, = aaa 4 a o ee ME Teknik pengobatan yang di pengobatan tradisional dengan menggunakan jarum-jarum yang sangat tajam_ untuk menstimulasitittik tertentu pada tubuh 7 | Akupuntur/Tusuk Jarum ‘Segala jenis terapi akupuntur Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulast 8 | Totok titktitik akupuntur yang ada di sepanjang meridian | Segala jenis terapi totok tubuh | Merupakan ilmu yang mempelajariilmu tentang Pijat dittikctitik tubuh tertentu, Pijat ini dilakukan dengan alat tangan dan benda-benda lain berupa kayu, plastik, atau karet, 9. | Refieksi Segala jenis terapi refleksi ‘Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan ke dalam suatu tabung yang terbuat dar plat baja atau aluminium alloy yang dilsi dengan oksigen | muri pada tekanan atmosfer tertentu, 10 | Terapi Hiperbarik Segala jenis terapi hiperbarik Terapi pencegahan dan penyembuhan penyakit | 11. | Terapi Ozon mengunakan gas ozon (03). ‘Segala jenis terapi ozon Pemerksaan narkoba | Sudah elas Segala jenis pemeriksaan 12 | narkoba Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk digunakan pada bagian luar tubuh manusia ‘Semua jenis krim dan racikan (epidermis, rambut, kuku, bibir dan organ genital _| yang tergolong kosmetik seperti aie agian luar) atau gigi dan mukosa mulut terutama | parasol sunblock, hand body untuk membersinkan, mewangikan, mengubah —_| lotion, pemutin wajah, pelembab penampitan dan atau memperbalki bau badan kult, penyubur rambut, pemutin atau melindungi atau memelihara tubuh pada gigi, dan sejenisnya kondisi baik. Paolimer nonorganik yang bervariasi, dari cairan, aaah) | gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa_ a. Silikon padat PRETO os karakteristik khusus silkon: tak berbau, tak berwama, kedap air, serta tak rusak akibat bahan kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu tinggi, serta tidak dapat menghantarkan lstrik ». Silikon berbentuk gel dalam wadah silikon padat ¢. Siikon cair 18 | Keloia 16 | Operasi Tani lalat Jaringan kulit tambahan yang tumbuh di bekas luka. Keloid merupakan bekas luka hipertrofik ahi lalat (nevus pigmentosus) merupakan tumor | finak paca kult ‘Bukan karena operasi medis dan Penyembuhan luka yang ditanggung perusahaan Segala jenis operasi ta untuk tujuan Kecantikan, Termasuk flek hitam (hiperpigmentasi) lalat 47 | Kut util dalam istilah medis disebut Papilloma, Papilloma itu sebenarnya sejenis tumor jinak pada kulit, berasal dari penebalan lapisan Iuar kult yang berlebihan. ‘Segala jenis kutl yang dinyatakan tidak berbahaya oleh dokter ahi Lipovitan, Kratingdaeng, M150, Extra Joss, Kiranti, Tonotan, Enako, Pocati Sweat, Irex, 18 | Minuranbereners | sudah eas ako, Pocan Sweat rs rca Bea Ene dan Sener Semua nis nakanavininoman Sel oopenttopieane ae 12 | Makananininuman Dist | Sudah ets | Strmipg ea ua Fav Veget, War basy sitpe, Dlasewsa don oeenoye Soar dan Wavanan Sema ons ews an matanan | Kesual Romana wo [Ss P| sions [eens = j ke Buku panduan den Bosuahwya at | Buu Pancuan Sua jets tena meraat bol bustle [fetarda aan elon : 7 i +g ye Te Balsem, Transpulmin, Lafalos, Conterpain, Vicks Vaporub, Vicks 22 | Obat Gosok Sudah jelas inhaler, Bengay, Salonpas, Cap Lang, Neo Reumachyl dan produk Sejenisnya 2 | Obet era bat yang mengandng kara buh Sela jrsobat heb Tiansti, K-Link, GNI dan segala ‘Obat MLM (Mutt Level jenis obat yang proses dari 24 | Marketing) Sudah jelas produksi, distriousi, dan penjualan dengan sistem MLM : 7 Shampo, sabun, conditioner, hair as | Rramtantaton den | susan as tegen rambut, dan lainnya 26 | Pembalut wanita Sudah jetas Semua jenis pembalut wanita Segala jenis taginan telepon, air mineral, air kesehatan, tissue, 27 | Fasiitasrumeh sakit | sudah jelas tera) feehalar to handuk, dan lainlain ‘28 | perawatan dirumah | perawatan kesehatan yang dllakukan oleh petugas homecare) Kesehatan dirumah pasien (home care) 29 | TerapiAlternatif ‘Terapi yang belum ada uj Knis Botois, Biorssonanei, chiropractice, urokinase, kelasi ee ex af LAMPIRAN KEDUA ‘ADDENDUM PERJANJIAN KERJA BERSAMA PERIODE 2010-2012 ANTARA PT PLN (PERSERO) DENGAN SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO) Nomor : 140-1.7/040/DIR/2010 Nomor : DPP-002.PI/SP-PLIN/2010 TENTANG PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Pengertian Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1 NOReyen Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan Akta Notaris| Sutfipto,SH. No.169 Tahun 1994 beserta perubahannya; Diceksi, adalah Direksi Perseroan; PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat; PLN Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Pusat; PLN Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Induk; PLN Sub Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Pelaksang; Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan Mitra Kerja yang diberiakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/ kota dan menetapkan Tarif Perseroan; Pimpinan Unit Induk, adalah General Manager/Kepala atau Pejabat lainnya yang menerima Pendelegasian wewenang; Pensiunan, adalah orang yang telah diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawei, yang memenuhi persyaratan untuk diberikan Fasiitas Pemeliharaan Kesehatan dani Perseroan; Keluarga_yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak dari Pensiunan, yang memenuhi persyaratan pada saat Pensiunan masih menjadi Pegawai, untuk diberikan Fasiitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan; Isteri/Suami yang ditanggung adalah Isteri/Suamt sah Pensiunan, yang didaftarkan di Perseroan pada saat Pensiunan masih menjadi Pegawai yang memenuhi persyaratan untuk diberikan Fasiitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan; {he Ny te F ‘Bun66ueyq 6ueA eBienjay uep veunisuag depeyie UeymjeND Buek sow ueyepuN ueeAequied yMaUN uueuluel ebeqes efey ein epeday ueciasiag Yolo UeWEN|=HIp Buek yeans Yejepe ‘ueUIWer TeiNg tuespeseAssadip yejay Bus eduraqas sesed jsipuo Lueyens3sIp UEP eLiaed JByWes NsuN UeBLAP JSeuIpIooYe ‘eLioy EIA Jue) LEP s0}eUIPIOOY aun ype Uexdersyp Buek UeyeYPSay UeEIeYOWEY eAeIq MUN Jue, YEIepe ‘uEOLRSIag JHeL {eLioy enn pies Yewny UeBUE UEOLESIOg eieque in{ngasip Guek 3eqo seyep Yerepe NOG IngesIp elUIntuEIas BueA ueyeYedDSay Yeq0 seYEN 6ue, eGyenjsy uep ueUNIsUag MUN UeYr Yenull wing UeHESEpIeq ISye|S sesoud Ine UE|EYEseY UEUeKe|ad YMUN UeAUMNGD Buck "daa, 3290 npoud uep 490 JeYEP Yetepe ‘Joa aAKeSIP eAuNNIUeIIS BueA URCIeSIed YeCO JEYeG ‘Squipitied /eLry enw ¥MuN ueyN{np eAUUeeUNBBuad Uep UBAa|ad UUOJU! ep UeeUNGGLad e129 “seyIpU feUeBUEW UenD|O! SEULOJUI EYEsq “DAI ye} YER! ANG UEeSepIOG ISY—IES Sesaid ;njefew LE\eYaS=H UEUeAEIad Ip FeyeCIP Buek ure} vuep uewe Buek ypiciay 12q0 ynpoud UeP rego JeYeP YeJepe ‘OS INgasIp eAUN{UEIES BUA yeqQ wLE|NULIOY rapued emul 16eq yeqe5 Sued ey ueygegafuew uEye ‘ueXepUN UeYnye"P e1oBs yepn eugede ueP ‘esabas spa Ueyepun Uep UeeSyLoUed UeyMjeWieUI GUeA YIpuoy YEIeDE “WeMeD JeMNseq S|puoy ‘fuejeyasay/uevarjopay ueueAEjad e3s Uejeyasay efeq Uep mu! ueyepuaéuEd UleleD Ip enw PefuEU yMUN UEJeYEsey 4e¥ed/12|00 edeioced Uep ulpiey BueA wa mens yelepe ‘av anqeSIP ekuNnIueIeS Buch preog A1osMpy /e>Ipapy ‘upovesiag ueye1e6Guajesip Buek uejeyasay ueuerejed ueyLequow! werep Jarjop yapyeid yeduiey uEyedniew BueA UReYesay UeBIeYatiad BUeIeS Yejepe “uIpod ‘uporesiag ueBuep yenUu0y uerey! fekuNdUOLI Suek ueyeyesoy Guepiq weep esef ueyerebGueje/uaw ynqun Gueuaniog GUeh isuEysUy ep tekundurou ued eAuuje| Suefunued ueesyyowd yedussy uep uinuoye10ge) ‘NaIOdy ‘uepig ‘syeisods J2pyoq ‘wnwin Janfoq ‘sewsaysnd SUID Pes YeUMY YEIeDe “eLioy enIH fupeyasey ueeieyjauiag ISeRSIUWUpe Uep UeejOFaEUDd UeBUeLDUI BUEA UEOLeSIeq 1p Guepigjueibeq Yerepe “dd anGasIp eAMNIueIes Buek UEJeYESSy UeeLeYIOUINd ejOjSbuEG yngm, UueBio s6unysip ypelisy exif ‘Nes yMef YeFaIaS UeWINWAd eAedn YeIePE YREMNGeYEY UEYeIBOY ‘Guefunuad uep aIsy ueesyoWed yey UeLeSepiog sisoUBeIpIp ep e6nplp yeres GueA ypeduad ueuesueuad uep ueyeqobued werep exedh Yelepe “yneINy UEWISY ‘eyes deyay se6e reas BueA BueI0 ebef Yeqem ueyinquiluew neye semua ‘susjodiaq GueA ypeduad ueeGaAUad UEP ypyextiad UeLeIMUad ys depewey ueyeBoued ueymefeu ymun ededn/ueepuN Mens Ye|epe YUDAaIg UEIEIBEy ‘Sun66ueyq Sue, eBieney uep ueunisueg UeeYas0} UeAENSUIUEUN AMUN LETeIB=Y YeIePE “sNOWOLY UEIEIBOY ‘Sun66ueig Sue, eGteN>y ep UeUNsuag Geq seIQeYay UEP yNeIMy 4QUDKaLg YROWOL ERED ednuaq uearesied Yajo UeaqIP Guek UeTeyEseY SeISeS Ye|ePE ‘UEEYESIY UReIEYIaUeg ‘ueoiesiag uep uejeyasay ueeseyjouiny Semises UELERIP aimun ueyerefsied iynuBWow GueA Jemebad rpefuaU! y'seUI UeUNIsuag Jees eped UEOIASIO Ip UuexieyepIp Buk “Bue. (e6n) ¢ yeAueg Buyed ‘ueuNsuag ep YeUY Ye,epe BuNBBueNp Buek yeuy et cra ww or 1 a ” fe wf 191, An. ITT eyBue T Jesed Wejep pnsyewip euEWeBEqaS IWeNs neye uaYST BueIOas —-e 7 ned ‘Ju; uesnynday, eAUUeYMYeEYaqIP YepNses/Jees eped uebunBGue} ipefuaw BueA eAueBeNjay “yeuy TZ tywens/uasy “yt Sun66ueyp 6ueA ueunisuag eBsenjay -q nyeue epeday uepeAeqip Guek epng /epuer unisuag ewSuag “E fepng /epuer unjsueg ewaueg —°Z ‘neneGod unjsuag ewLauag —*T ueunisuag -e MEA “Iu Uesmanday eAWUeYMELEGIP unjaqas UeUNUEd UEIEYESON UEeIEYIeUeY SeUISeS eWIBLOW yeysoq BUeA (1) uejeyasay ueeeYloUlng Seqisey eWLaUOY e lesed NWLWHASAY NWWaVHTTaNad SVITIISVS eva “eun6 eday uep smfaye exenes Ueyeyasay eAelq UeeUNBBLAd UEAseULa}Y Isenstuupe quiay uEyeuesyejay ‘neyas sepes ekepng unBuequioy) ‘Gun6Gueya Buek eBreniay Uep UeUNIsuad UeeIeYEfOseY UENeYBUIUOLI Lep UEYOqUIO}Y feud Buek ueyeyesay 1yEuR UeBuEp GunbGuEG Bue, ebleNjay Up ueUNIsuad UE\eYOSAY ESE “2 : ymjun ypjepe tut ueeyasey ueereYjowleg URerebGuEjeAuag UeIAeGUed UeNinL (2) ‘Gun66ueug Bue, e6yenjay uep veunisusd 1Geq ieq 6ueA ueyeyesay ueereBGuojeAued uwefuew eunS Jnyeye e1eD5 BunBBueya Bue, ebsenjoy, UUep ueunisuad J6eq UeIeYSsay UEeIEYEwWaY UBELeBGuRFeAUag uNpasoid UeP eIOd IMjeBUOU BueA vende rebeqes yelepe jul URjeyEsay ueereYoUaY UeeIeBSUajeAue UEIMeGUEd PHoFeN (7) uuenfn wep pnsyen ziesed “wet +2 Hep ya MpJeM UEYYMINqUIAW BUEK apes YeLUNy Ip ‘ueyryep Guek uejeyasay uereqoSuad uep Ue\eMeiad ‘ueeDjLoWd UDfepuN YeIepe ‘deuT yeMeY “Og ‘esoubelp Guefunuad ueesyuowed ep 3eg0 ‘ynsypetseds sipauw uexepun Jesef edruag ynsjeisads /ueyniiu uejeyasay UeueAejay /ueereyroUad ynseuu ‘efuule] Sipe ueepua EYES yeqo ne\e/uep sipau esef ednusq wnw J8DI00 ajo ueyHERIp GueA jesuase /sesep UEyeYESay eUEAeFaY /URBIEYIPWIEY YEIeDe ‘ueIeE yemey “6 Unisuag Femebag yees eped BunBSueyp wep seyeprey BueA yeue ypeluaw ‘GunBGueyp yep uep seyepie, BueA yeue uReYssey UeEIeWNoWad ey UeYIeGLEd 16e} epe yeplL yeue uejeyasey ueereyswiad Seqmises Yyajoreduiow ymqun yequicy ueynfeBuow yedep Yepn “senjay UeIpnuiey uep EuNBEueYp Yeured Yepns Burd yeue ey wejeq “unger (ew unnd enp) ¢z essn ueBuap leduwes saysswes denes dd epeday ueeduesip uep effayeq Wnjeq/yeyow Yewad unjag ueunisuag yeuy emyeq ueGueIIe Bueq ued UeeeALIag YeINs IUeBUEVepUEUaLL UEP enguiauy smuey ueunisuag Yew “unyey (Mes YRInd enp) Tz eKsN JedeouaW YeUY ees epeg > fefsoyaq winjaq nee yepn ‘yexTueW Yewied winjaq nee yepy UeNyUsy>Y UeBUEP Uunye} (ew Yojnd enp) ¢z Yejepe UEeYaSOy UeEIeYIPUIDY LEXLOGIP BURA yeuy eIsn seIeg “q fueyeypsay UeereWysuiag Seysey LeEyedepuOLL >yrqun lemeBad feGeqas spye YSeU! UeUNISUDY 3e85 eped yey (Mes) T eAUEY UREYERIP Yea, “e :yojuag Jebeqas ueyexeAszad ynunjes iynuawew sruey (¢) yeAe Welep pnsyewip euEWIeBeqDS UeIEYASSy UECIeWoUIad SeylISe UEREdepUOW BUEA YeUY HemeBag tpefuou yees eped GunSSueyp uep seyepuay BueA Guei0 (26g) ¢ yefueg Buyed >eue yMUN UEYZaqIP UROIESIed Y9IO UBIEYESDY UEEIeYoULEG SEyISe HemeGad ipeluau ees eped BunBSueyp uep seyepiey Gued weng/uarst 6uel0 (mies) T yAIUN lewISYeW UeYLEGIP UeaIaSiag Ya|O URVeYASSY UecIeYPUIEG seyses “yee BMnSU] UeP UEVeYESey UESIEUIeUIA SeySeY UeYedepuelN yepR Eueluedas unsued esn pynsewew UeIpnuiay UEP UeeAIEyseENEd eURIEY (O1BSIOd) Nd Ld UnISued eueg neye ueeyesniag YeuY ISy=NIG IPeluoW enpay spoved pseWaUL Yor=I OUEA FeMeBag +s ‘ueueH eBeudy,jeBeqes efter seu ynseuuey unyes (Sejaq WeUa) OT pIpas Buyed ueaLEsied Ip efioy eseLL ueinGuesreq Buek uenqU|ay UeBUBP “IuIp UNIsued evaIeY efiay{aq quEYIOG ‘yer NSU! WeP UereYasy| UEErEYUIEG seyisey uepedepuow yepn Buefuedss Npina neve weoWsiod ‘SyelIg IpefuaW UEYAUBYIOqIp elas uereyssoy ueereyjoulsg semsey eAumeyeq ese UEP NAINA Ney eO!SIOg ula eobGue Ipefueur yeyGueIp euaiey efiayaq quaujieq Buek Ueolasiog jemebod “p ‘seman/elunp [eBGujuau euare efrayaq queysag Buek jemeBiag > ueynyBuesiog Buek eftey eseu uejneyoduow eduey /jueyos neye/uep juewsef yo! euareY effajaq NUDYIEG BUCK IeMeaq —-q fueHeH eBeuel 1eGeqas etoy esew .ynseuvoy unye} (Sejaq WeUe) 97 eAUBYEIMY-BuEIN}ES UROIESed Ip eff@y eSeUI yeAunduioU ejay ueymBues.eq BueA uerquaySy ueEUEP ‘uIMIG UeWMDINH eUaIeY UEAGeqas|p UexNg ‘uep unye3 (weus ynnd eum) 9g elsnieq Ye|a efrayeq RUDYIEG yeeS Eped BUEA jemebag -e 2 Hu Yemeq Ip uerauayay Mes YeIes "Mnuowow uebuop UexLEqIP ekueBuen|=y UEP UeUNIsUDY 1Beq UE}EYESON UEeIeLYFoUed SeINISC “ejunp e6buuow ngasI} Ee /JeULON UNISUEg JeeILEN YedepuaUI UeBUAP eLrayaq UDY!Iq BUEA feMeBag euaiey eye Bun [eO5uINaU lemebog eualey Yeuy eped UeYeAEqIG Bue epng Jepuer Unisuag 3eejUeW Neve epna /epuer UNISUaY YeeyUEN! SeIe HeLLDq BuEA yeuy /epng Jepuer > a = art @ (s) &) (©) \ ; qa) Q) @) @) © © (8) (9) w Q) cf, Pasal 4 Berhentinya Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan Pada saat Pensiunan atau Keluarga Yang Ditanggung meninggal; Apabila Pensiunan meninggal dunia, maka Keluarga yang telah didaftarkan tetap ditanggung ‘sepanjang memenuhi ketentuan Fasitas Pemeliharaan Kesehatan Pensiunan; Dalam hal Pensiunan meninggal dunia, maka Janda/Duda wajib melaporkan Surat Keterangan belum menikah dari Kelurahan setiap 1 (Satu) semester untuk mendapatkan Fasiitas Pemeliharaan Kesehatan; Dalam hal Pensiunan meninggal dunia, apabila Janda/Duda yang terdaftar di Perseroan menikah lagi, maka Janda/Duda tersebut tidak mendapatkan Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, sedangkan untuk anak yang telah didaftarkan tetap ditanggung sepanjang memenuhi persyaratan; Dalam hal Pensiunan bercerai, maka harus melaporkan perceraiannya selambat-lambatnya 1 (Satu) semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan; Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi mantan Isteri/mantan Suami dihentikan sejak tanggat Perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut cilaporkan kepada Perseroan; Dalam hal Pensiunan memilki Anak Ti yang ditanggung oleh Perseroan, apabila terjact Perceraian, maka Fasiftas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tiri dihentikan sejak tanggal Perceraian yang mempunyal kekvatan hukum tetap tersebut dilaporkan kepada Perseroan; Dalam hal Pensiunan menikah lagi setelah berceral dari Isteri/Suami yang terdaftar di Perseroan, atau karena Isteri/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami serta anak-anak yang dilahirkan pada pernikahan berikutnya tersebut, tidak berhak atas Fasiltas Pemelinaraan Kesehatan; Dalam hal Anak telah berusia 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak memenuhi Surat Pernyataan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (6) huruf c atau 25 (dua puluh lima) tahun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (6) huruf b, maka terhitung sejak tanggal tersebut ‘Anak dimaksud tidak berhak lagi atas Fasiltas Pemeliharaan Kesehatan, BAB III PEMELIHARAAN KESEHATAN Pasal 5 Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabiltatit Kegiatan Promotif di lingkungan tempat Kerja, antara lain: penyampaian Informasi Kesehatan dengan memanfaatkan media Komunikas: milk Perseroan, penyelenggaraan seminar awam tentang kesehatan oleh Pekar/Institusi terkait, penyuluhan tentang tempat kerja yang sehat dan tindakan dalam menunjang pola perilaku hidup bersin dan sehat (PHBS); Kegjatan Preventif di lingkungan tempat kerja, antara lain : penyediaan tempat kerja yang sehat, penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga lainnya sesuai dengan kondisi ‘masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan; rey @ (4) a) Q) @) o 2 8) @ () © Kegiatan Kuratif antara lain pengobatan dan tindakan medis di Polkink, Mitra Kerja maupun Bulan Mitra Kerja; Kegiatan Rehabilitatif antara lain fisioterapi, terapl wicara / okupasi. BABIV PEMELIHARAAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG Pasal 6 Rawat Jalan Rawat Jalan dapat dilakukan di : ‘@Dokter Umum Poliklinik; b. Dokter Umum Mitra Kerja (Puskesmas, Klinik dan Praktek Pribadi); Dokter Umum Bukan Mitra Kerja; d. Dokter Spesialis Mitra Kerja; fe. Dokter Spesialis Bukan Mitra Kerja, Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan berupa pemeriksaan maupun rujukan dari Rawat Jalan di Poliklinik atau Mitra Kerja harus menggunakan Kartu PLN Sehat Pengaturan Rawat Jalan sebagalmana tercantum pada Lampiran 1. Pasal 7 Rawat Inap Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan berupa pemeriksaan Rawat Inap oi Mitra Kerja harus berdasarkan rujukan serta menggunakan Kartu PLN Sehat dan/atau Surat Jaminan Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung dalam Kondisi tertentu (antara lain : cuti bersama, libur hrari raya, libur nasional) dapat langsung ke Mitra Kerja untuk menjalani Rawat Inap atau tindakan lainnya yang diperlukan, dan selanjutnya harus memberitahu kepada PPK untuk mendapatkan ‘Surat Jaminan; Jangka waktu pelaporan maksimum 2 x 24 jam sejak masuk Mitra Kerja, dan apabila jatuh pada hari libur, maka dinitung sejak hari kerja pertama dengan membawa Surat Keterangan Rawat Inap dari Mitra Kerja disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal hal yang berkaitan dengan penyakit yang diderita dan apabila tidak melaporkan, maka biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan secara Restitusi sesuai Tarif Perseroan; Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) tidak berlaku, apabila Pensiunan dan Keluarga ‘Yang Ditanggung dalam keadaan tidak sadarkan dil; Pensiunan mendapatkan Fasiltas Rawat Inap berdasarkan Kelas Rawat Inap sebagaimana tercantum pada Lampiran 2; Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung dapat memilth kelas Rawat Inap yang lebih ting! daripada haknya dengan ketentuan sebagai berikut : é 7”) ®) @ (10) any @) 2 7) @. _Kelebihan biaya Kelas Rawat Inap menjadi tanggung jawab Pensiunan yang bersangkutan, yang dibayarkan Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung sebelum meninggalkan Mitra Kerja; b. Kelebihan biaya sebagaimana dimaksud dalam huruf a dihitung dari selisih tarif tindakan ‘medis, tarif obat, tarif kamar dan tarif non kamarfjasa layanan yang cisepakati antara Perseroan dengan Mitra Kerja, Apabila Kelas Rawat Inap yang menjadi haknya penuh, Pensiunan dapat mengambil Kelas Rawat nap yang lebih tinggi dari pada haknya, dan ditanggung Perseroan dalam jangka waktu 2 x 24 Jam dengan ketentuan ada surat keterangan dari Rumah Sakit yang menyatakan bahwa kelas yang menjadi haknya penuh; Rawat Inap sampal dengan 1 (satu) bulan berturut-turut harus dikunjungi oleh Dokter Mitra Kerja/Polidinik untuk dilaksanakan evaluasi; Rawat Inap paling lama 3 (tiga) bulan secara berturut-turut akumulatif dalam 1 (satu) tahun, kecuali atas rekomendasi MAB; Pengaturan Rawat Inap sebagaimana tercantum pada Lampiran 1; Obat yang direkomendasikan oleh Dokter Rumah Sakit, namun tidak ada didalam DOP maupun DOK harus disediakan oleh Rumah Sakit dan ditanggung oleh Perseroan, Pasal 8 Perawatan Gigi dan Mulut Perawatan Gigi dan Mulut bagi Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung sebagaimana tercantum pada Lampiran 3; Perawatan Gigi dan Mulut, di Rumah Sakit Bukan Mitra Kerja diberikan secara Restitusi sesuai Tarif Perseroan, Pasal 9 Kondisi Darurat Gawat Kriteria Kondisi Darurat Gawat adalah : a Sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk Kecelakaan kerja, Kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan dalam rumah tangga; b. Serangan jantung; Distres pernafasan termasuk serangan asma menetep (status asthmaticus), tenggelam, benda asing dalam saluran pernafasan; Pendarahan hebat termasuk pendarahan pada kehamilan dan mata; Kejang-kejang, termasuk epilepsi; Muntah berak disertal dehidrasi berat; Kehilangan kesadaran temasuk Kora hepatikum, koma diabetikum; Demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas); |. Tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmx J, Tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmg, diastolic cibawah 50 mmhg; @) @) @ @ @ qa) Q) @) Q kK Stroke; kL Keraaunan; m. Luka bakar; 1. Diggit binatang buas dan/atau berbisa; ©. Gangguan jiwa, Tindakan dan Obat baik di dalam DOP maupun dilvar DOP, dalam Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dlaksanakan sesuai SOP Rumah Sakit. Untuk Perawatan Lanjutan harus segera dilaporkan kepada Perseroan dalam waktu maksimum 2 x 24 jam sejak ‘masuk Rumah Sakit Mitra Kerja, dan apabila jatuh pada hari libur, maka dihitung sejak hari kerja Pertama dengan membawa Surat Keterangan Rawat Inap dati Mitra Kerja disertal dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang diderita; Pengobatan Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pemeltharaan Kesehatan bukan Mitra Kerja, akan diberikan Restitusi sebagaimana tercantum pada Lampiran 1; Perawatan lanjutan setelah Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) ciupayakan dipindahkan ke Sarana Pemeliharaan Kesehatan Mitra Kerja Pasal 10 Imunisasi dan Khitan Pengaturan Program Imunisasi sesuai program Pemerintah dan Khitan sebagalmana tercanturn pada Lampiran 4; Pemberian Fasiltas Pemeltharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan untuk anak yang sudah terdaftar di Perseroan pada saat Pensiunan masih menjadi Pegawal. Pasal 11 Rumah Sakit Khusus Jantung atau Kanker Dalam hal Pensiunan dan/atau Keluarga Yang Ditanggung mempunyai penyakit Jantung atau Kanker diprioritaskan dirujuk ke Rumah Sakit Khusus atas rekomendasi Dokter Koordinator/ Polidinik/ Mitra Kerja Unit Koordinator; Pemihan Rumah Sakit khusus Jantung dan Kanker baik di tempat kedudukan maupun dari luar tempat kedudukan ditentukan oleh PPK setempatiyang dituju, apabila Pensiunan dan/atau Keluarga Yang Ditanggung memilih Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan rujukan PPK setempat, ‘maka tidak diberikan Surat Jaminan dan Restitusi diberikan sesuat Tarif Perseroan; Tindakan dan Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum pada Lampiran 5. Pasal 12 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan tepat/peneguhan sebelum dilakukan tindakan operast atau untuk mengevaluasi hasil perawatan terhadap suatu penyakit; ae #2 eee — we @ @) Pemeriksaan Penunjang dilakukan harus berdasarkan rujukan dari Dokter Umum/Dokter Spesialis ddan dapat ditakukan di Mitra Kerja atau bukan Mitra Kerja; Pemeriksaan Penunjang terdiri dari: @.Pemeriksaan Laboratorium; b. Pemeriksaan Radiologl atau Rontgen; cPemeriksaan Patologi Anatom, Pasal 13, Pemeliharaan Kesehatan Tertentu Pemeliharaan Kesehatan Tertentu sebagaimana tercantum pada Lampiran 6. @ Q) 8) a) (2) @ (4) () (6) ” (8) Pasal 14 ‘Alat Bantu Kesehatan ‘Alat_ Bantu Kesehatan adalah alat untuk mengembalikan fungsi anggota tubuh, sehingga dapat berfungsi seoptimal mungkin; ‘lat Bantu Kesehatan diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter yang merawat; ‘Macam alat bantu kesehatan yang diberikan adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran 7. Pasal 15 Formularium Obat (FO), Daftar Obat Perseroan (DOP) dan Apotek Untuk mendapatkan Pemeliharean Kesehatan yang efektif dan efisien dengan penggunaan obat ‘yang tepat, wajar dan masuk alal, diberlakukan FO dan DOP; Penyusunan FO dan DOP sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus melibatkan Tim Pakar Farmasi Independen; Ketentuan mengenai FO dan DOP diatur tersendiri bersama dengan Serikat Pekerja; Petunjuk Pelaksanaan mengenai FO dan DOP diberikan kepada seluruh Pensiunan; Mitra Kerja termasuk Apotek / Politinik wajib menggunakan obat-obatan yang tercantum pada FO dan DOP dalam memberikan Pemeliharaan Kesehatan kepada Pensiunan dan Keluarga yang Ditanggung; Pengambilan obat di Mitra Kerja / Poliklinik berdasarkan resep dengan menunjukkan Kartu PLN Sehat; Dalam hal di lokasi / kedudukan Pensiunan tidak tersedia Apotek Mitra Kerja, maka resep obat dapat dibeli langsung ke Apotek lainnya dengan mekanisme Restitus); Resep untuk obat termasuk peresepan diviang (iter) baik yang ada di dalam maupun di luar FO dan DOP disarankan ciambil/dibeli ke Apotek Mitra Kerja terlebih dahulu dan apabila obat tersebut tidak tersedia, maka dapat membeii di Apotek lainnya dengan mekanisme Restitusi ve ie wt Ly 4 Ay 4 guendwey eped wumyueniay euewieBeqas Gun6Gueyd Yepi, 6uek ueyeyesoy UeUEKE|aY UeP UeereLatiad Sun6Guewa yepy, Guek uEyeyasey UeEeYoUEE an esea ONNDSNVIG XWOLL ONVA NVLVH3SEN NYVUVHTTaWSd Agva ‘ueynedip Guek ueyeyasey ueeieyjourag seyiseS bipasiay 3Yeph UeUNIsuag UexNpNpey yedu} Ip Jerd—x ‘uExMpnpey yeduay 1p UE” Tang e ynuny eped pnsyewip euewieGeqas deuy yemey / ueIer yeMeY EISed |ONUOY “> vuewuebueg “€ ‘Guidurepusg ° seuig ueupyeiod eherg —“T + wenedepuou 1yepA ‘\eG=u Jen 1p Gun66ueya Gue, eBrenjoy uep UeUNISvEd UEIEYESOY UeEIEYSWEd —-¢ tvaGou en jp eperaq SunSGueNd Bue, eBienoy —-Z rneye !¥aBu sen) ip epereq Suepas ueunisudd —“T = yey weep ‘abou en} Ip uexrojelp zedep BunBSuexig 6ueA ebvenjay uep ueunisuag UEeYSsay UEEIEYoWag —“e eben sem (2) “ua;npodip Guek ueeyesay ueeieyjouieg 5 epasian epg ueunisuad UeYNpNpeY yedw Ip Heroay “uEMNPNPDY edwAY Ip UEYMYEID T 4Mng e shiny eped pnsyeup evewiebeqes deut yemey/ucjer yemey erseq joquoy “> cuewebueg ¢ ‘Gudwepued 2 ‘seulg ueuejetiag keg *y t uenedepuaw yepn ‘uexnpnpan, yedway sen] 1p Gun66uewig GueA e61enjey Uep veuNisuay ue\eYesa) UeEIeYjauied —“q “ueunjsuag upynpnpay edule) sen} 1p eperaq GunBGueyq Bue, ebueney neye/uep ueunsueg —“Z neve neduiayas 3peS Yewms Hep ueBueIaI=1 IEMs UeGLEP UEXDMAP smuey Uep ‘uEYNLEdp Guek ureyasay uerefered / seuises epe ep ueunsued Ue;Npnpay edu) IQ -T + FEY wejep UeymfeNp BundGueyq Guek e6uenjay wep ueumsvey ueYNpMpaY yedwe JEM} IP UEeYISSY UeDIeWIeled “2 eben we}eq @ Uueynpnpay edu Jenjig ueyeyasey UeEIeYoUIad 97 pesea me «1 A 2 —=— aK !40 wep Os 1enses dosal uevaquied leuabew yjupiiod Uep eLiay enIA ‘UeUNISUad epeday UEYSeULOIUIGUE — “2 ‘neyas wd muey enequow Buek Sun6Eueyia Bue, eGsenjay uep ueUNIsueY denas epeday UereqoBuad UeUeAe| UEIOqUIEN —“p tuzoresieg uByenjarip Bueh eferq ep sewyinjaje Ynsewiay UeIeYesey UEEIeUaWY UeTeIBSY UeYOdeFu! UEP ISenjencbuay] — ‘ef1ey enini ueGuap ewes effay uelueLIag eIorebuEW UEP YenquIBM —-g elsoy enn neye/uep »1uIPIod Ueqeyesan ueueAejad isenjena uep Uenequewed nseuty UeIeYES=y UEUeAE| MMW eBeluaH —“e + ueyeuesyeyeul qeme(Gunboueveq Yad ‘UEIeY2s2y veereylauiad UeYeUINdoSuON yMUN —() (Oldd) ueyeyasay ueereyjjouag ejoje6ued 61 ese “wnuoyeioge) 6 sandy 4 ‘vera 3 ‘ueoresiog ueydelaup Guek etaun sepuers ymuowoU ueMUD}DY uue6uop unyey (ew unjnd weve) go efsn ledues UebGuEND vedep ‘sjeIseds JepIEd —“P ‘ueoresieg excep Buek eeu epuers Iunuoulou uuerqusyay ue6uep unuey (ynjnd weve) 09 eA JecUIES UeBEUE|P jedep ‘uNuiN s=Deq > USaysnd UEP 4 ‘Apes yeumy —-e + wep wpre Bued uopedepuaw years uep ejoy/eliay YeAeUM mes weIeP yUN-gUN Je12S JOJEUIPUOOY JUN, YOO UEYNYE|P Lay en UeBLEP UeWfUefIEg “‘eliayad YeUes Yep uEYNS: ‘ueBuap ISeUIpL004 injejewd “ynpur yun Ip aun veUKung — “4 ‘Dida !Buepiqurew Buek esnd Wd Seay woUisfeueN| reqelad suerepe efiay enin ueydersuau Gueuaming Gur, reqelad —_(¢) edwapes isipuoy uebusp ueyrensasip Gued jsudoug e2O¥NGI Jen] 1p YesoeP aMaUN Z VENUE? eped PnojeWIP EUEWEBEAES efuSIEYES Buek sey yey seieIp JeOuN (mes) T deuT yemey sey ueydejauau Jedep soYeUIpIOO 3IUN CF) tuecasiad sue) uBydeyuew JoJeUIpIOOy JUN) © ‘ekulseurpuooy Yyemeg 1p eyOy/eCI9} YeAelIM nes WEIe UIe| JUN UeBUEP FSeulpuooyieq uep eqow/eliey YeAEIIM MES WEEP ELEY ENN Ler! ‘nema Nid Yofo UExdeiaup eior/elsay YyEkeym mes WeIeP eALUIE| YUN UEP JoYeUPIOSY YUN UeYNfUUDd (7) soyeupi0oy WU rT resea NVLVH3S3N VIOTZONAd Ingva +] “4 “Nae -nfmyp Bek un epeday jese yun ydd YeaeLad WEP JeWUeBUD 3eINg uepesepieg UBeqIp UeYMPAPaY Jedway Jen] Ip UETEYESEN UERIEYJaWaY YUN VeUIWeC YeINS ——_() tebtoy nin Wes Yewny Hep deut yeme: uebueIaIay JeINs NeW eer eM silAsds 4a}40q /wumWN F210 UBINIn UBYesepieg UROIeSa UEAIGIEY efloy enw p deuy yemey ueuwer ens —_(¢) -syeisads sapoa wep Uuenfmy yeing uEHesepieg UBAKGoUp redep UeUIUEL yeANg ‘ue;N{UR] UEESyLOWEd ymaUN —-¢ funwin 429/00 wep ueyniny Yeins UEHEsepIeg UENAIGOUP UeUIWET yeINg ome UeESYUOWOd AU “e lerquaisy Uepesepieg uepiqioup Buefunuey UeeSyLellad /Uejer JeMey UEUIWer yeINs ——_—() leeds spjoq /lunwin Jepj0q Uep ueyNiru UEVedepuOW smueY efrey ERI Ip Bucfunuag ueesyoulsg /deuy yemey /ueler eMey UE\eYESAY UeeLeyowoY LeYMAeIOL AMUN —_(T) Uuewwer yeang uep Lenin 07 yesea -uejeyesay wensiupY wipe ueyuejeluow weleq ——(s) ISCUUOWLT WaSIS SeYIdy UEYdeDUEUL UEYe Yad ‘UEIEYDSEY 162 ‘8unB6uew1g Gue, e6uenjay Uep ueUn|Suad O10} ‘aye; feB5ue} “ueYeqer ‘TeMeGad YAPUT JOWON ‘deySua} eWeU yeuabuew cep [slog eAuBueimy-Guemyas YeYAS Nid Muiey WeIeP UeYWNMUEDIP BULA eed ‘AeuES Wid MUey UEYLEqIP UE}eYEsSay UEEIeWjaUIag SEyISeY EUIDLEG “(Ha) ueueH sebny euesyered nee efuyemeg ip yey6UN Myes yeqefad epeday Isnyysay UEP UeUJWeT EIS UenKasiag eBueuanay ueysebejopuow yedep ‘seve Ip e Jnuny eped pnsyewp euewrebeqas yeaefoq “Pp PUL UN Ip JeBeueHY 72:09 UEP yesnd Nid 1p wnwn ysiaig ejeday Yerepe ‘uoGoU Jen] Ip UEIEYESEY UeBIeYFaWIEd UENIryEsieg “> ynpur yun 1p Buepig JafeueW Uep Jesng Nid IP ISN 10IUEY UeUEAEIEg JOIUOS s9feUEHL Uyelepe “uabou wejep ueynpnpay yeduay Jen] Ip Ue\eYeSeY UEBIeYjouoY UeNIMasiod “gq "BUEDIe/ed YUN GNS Nid yMqUN EUeSYeFed YUN qns Jefeuey — (y fevesyered aun Nid yMUN euesyered Wn JefeueN) —“¢ SANPUT ALUN Nd AMUN Buepig JefeuEW —*Z ‘nesnd Nig MUN oles safeueW —“T + yejepe ‘smansoy uep UeUWer YeINS UeR{masieg —-e + Jey WejeP URjeYESOY UeEeYTeUieY UeCUESYE;ed sexe BuEUaMag BueA Ieqefog (2) vehad IDUES 24 ‘exw OG UeP 04 DtuIPHOd ‘ef em URBUOP UeILUELIog ySenjexD UEP Main fusjeyasay ueeseYowlog UeBuEp yee) BueA UTE IEU-EH, £40 uep OJ UeYegnied Ue;nsn ecnug Yejepe |senjera UEP Ma!AaI HSH “6 ‘uopuadepur (jswapey) seuuey Jeye4 WL Isepuswioyas see dod UeP O4 eped UmPesepIp BueA UeJeqGO-jeqo UBUNGGuAad depeyicy Heyes uNYe} (enp) Z jeUIS{eLL e[eYIEq BIDS dO UEP OJ ISEN|eAd UEP Maina URINE +} a @) @) @ () © 2) ® @ a) \ he Pasal 21 Penjaminan dan Restitusi Penjaminan Pemeliharaan Kesehatan dengan diberikan Surat Jaminan maupun Restitusi adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran 1; Restitusi diberikan kepada Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung dalam hal : 2, Pemeliharaan Kesehatan yang dilakukan di luar negeri; b, Pensiunan menggunakan Fasiitas Pemneiharaan Kesehatan dari Dokter Umum/ Dokter Gig/ Dokter Spesials/ Puskesmas/ Klnik/ Rumah Saklt bukan Mitra Kerja/ Polikinik sesuai Tarif Perseroan; © Kondlsi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, di Rumah Sakit bukan Mitra Kerja; Karena _keadaan penyakitnya memertukan perawatan Khusus dan tidak dapat ditunda intensive Coronary Care Unit | ICCU, Intensive Care Unit / ICU, Emergency Care Unit | EQU, Recovery Room / RR, Kamar Isolas) di Rumah Sakit bukan Mitra Kerja; @ —Pemeriksaan Laboratorium bukan Mitra Kerja dlakukan berdasarkan rujukan dari Dokter Umum/Spesialis; f. _Pembelian Obat dengan resep dari Dokter bukan Mitra Kerja sesual Tarif Perseroan, Restitusi dibayarkan setelah dllakukan verifkasi oleh PPK setempat berdasarkan rekomendas| Dokter Koordinator/ Pollliik/ Mitra Kerja; Hasil verifasi diberikan Restitus! dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dibayarkan 100% untuk kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf ¢ dan d; . Dibayarkan sesual Tarif Perseroan untuk kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,b, e dant. Restitusl dibayarkan paling lama 2 (dua) minggu setelah penyerahan kuitans! dan/atau dokumen asit yang telah dipersyaratkan; Umur kuttanst yang diperbolehkan adalah paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal kuitansi; Restitusi Alat Bantu Kesehatan dibayarkan sesual Tarif Perseroan; Restitusi obat dibayarkan sesuai Tarif Perseroan; Dalam hal Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung memerlukan pemeliharaan Kesehatan di luar nnegeri, maka penggantian biaya Pemelinaraan Kesehatan dilakukan secara Restitus! sesual Tarif Perseroan. Pasal 22 Medical Advisory Board (MAB) ‘Tugas Pokok MAB adalah 2. Mengevaluasi pola penyakit, angka kematian dan memberikan pertimbangan medis/ saran kepada Manajemen atas kasus-kasus tertentu yang dialami Pegawai/ Pensiunan dan Keluarga Yang Ditanggung antara lain : 1, Penyakit Keganasan; 2. Kasus yang membutuhkan tindakan operasi besar/ khusus; @ 3) (4) (ay Q) @ 2) @) (4) (S) 3. asus yang bersifat Katastropik; 4. Kasus yang membutukan tindakan/ pemeriksaan penunjang diagnostk (CT Scan, MRI, Kedokteran Nuklr, Laboratorium Canggih, dll.) 9. Melakukan pembahasan/ evaluastterhadap tagihan Rumah Sakit Mitra Kerja yang dinlal ada kecenderungan terjadinya penyalahgunaan (abuse), penipuan (faud), ataupun embebanan yang lebih (over utilization); & —Mengevaluas! pola _peresepan, disesuelkan dengan FO dan DOP, untuk menjamin keamanan, kemanjuran (eftasi) dan efektifitas biaya (cost-efectiveness) penggunaan abat. Polaksanaan kerjasama dengan MAB dilaksanakan oleh PLN Pusat dengan mekanisme pengadaan’ barang dan jasa yang berlaku di Perseroan; Kerangka Acuan Kerja (Term of Reference) untuk Pengadaan MAB dibahas bersama DPP Serikat Pekerja; Ketentuan mengenai MAB diatur tersendiri dengan Edaran Direksi BAB VII PENGHARGAAN DAN SANKSI Pasal 23 Penghargaan Atas Pemneliharaan Kesehatan Penghargaan diberikan kepada Pensiunan yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan gangguan Kesehatan bagi dlrinya dan Keluarga Yang Ditanggung dalam kurun waktu 1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan Fasiltas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan; Penghargaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut melalul Edaran Direksi, Pasal 24 Sanksi PPK dan Pejabat Yang Berwenang yang tidak melaksanakan atau melakukan pengawasan secara cefektif atas pelaksanaan pemberian Fasiitas Pemeliharaan Kesehatan, dan/atau melalaikan tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) sehingga merugikan Perseroan dikenakan sanksi sesual Peraturan Disiplin Pegawai yang berlaku; Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pensiunan atau Keluarga Yang Ditanggung atau Mitra Kerja/ Politinik, maka yang mengetahui harus melaporkan cisertal dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk ditindakianjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaky; Dalam hal penyimpangan - penyimpangan yang dilakukan oleh Polikinik/ Mitra Kerja agar dikenakan sanksi sesuai ketentuan kontrak kerja antara Manajemen dengan Poliklinik/ Mitra Kerja yang berlaku; Dalam hal terbukti terjadi penyalahgunaan pemeliharaan kesehatan oleh Pensiunan dan Keluarga yang Ditanggung dan merugikan Perseroan, maka kepada Pensiunan dan Keluarga yang Ditanggung tersebut dikenakan sanksi berupa pengembalian kerugian Perseroan; Dalam hal terjadi penyalahgunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), akan dilakukan Investigasi oleh Tim Investigas| yang terdiri dari unsur Manajemen dan Serikat Pekerja, Pasal 25, Ketentuan Peralihan, (1) Proses Pemeliharaan Kesehatan yang dilaksanakan sebelum diberlakukannya Addendum PKB ini tetap_mengacu pada Ketentuan Pemeliharaan Kesehatan Pensiunan yang berlaku sebelum berlakunya Addendum PKB ini; (2) Dalam hal Pensiunan sedang menjalani rawat inap, maka Pemeliharaan Kesehatan Pensiunan ‘ersebut diberlakukan sesuai Ketentuan Addendum PKB ini. Pasal 26 Ketentuan Penutup (1) Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan ini akan dibahas dalam Perundingan antara Perseroan dengan Serikat Pekerja; (2) Dengan diberiakukannya Addendum PKB ini, maka ketentuan-ketentuan yang mengatur tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pensiunan Dan Keluarga Yang Ditanggung, dinyatakan tidak berlaku, Demikian Addendum PKB ini berlaku dan mengikat kedua belah Pihak sejak tanggal cltandatangani serta ‘merupakan baglan yang tidak terpisahkan dari PKB Periode Tahun 2010-2012, _.._ SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO) © PTPLN (PERSERO) KETUA UMUM, Wy — “oS 2 Lampiran TABEL PENJAMINAN DAN RESTITUSL PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG PEMERIKSAAN (MITRA KERJA (MK) NON MITRA KERIA ‘APOTEK PENUNJANG. | PENYELESAIAN PELAYANAN KESEHATAN No Tia KETERANGAN Rawat | RAWAT Rawat | RAWAT SURAT 90) Tatan | "Ina [US| Satan | “wap | MK | NOMA | MKC) NON MKC [RESTIUS| iq) | PANGGUNG aie . 2\e . . RESTITUSI 10 ° ° ° APOTEK SAJA RESTITUSI a a ° usp 5 . . . RESTITUS! UGD DAN . . . a APOTEK PRE TONE [Sse 6 7 8 e RESTITUS! /APOTEK SAA 10 RESTTUST RAWAT JALAN aa RESTITUSI RAWAT JALAN 2 DAN APOTEK: 13 1“ esTTust 8 APOTEK SAJA 16 ” 38 REsTITUSI APOTEK SAJA 19 RESTITUSI RAWATJALAN 20 RESTITUST a RAWATJALAN DAN APOTEK a ResTiTust RAWAT INAP a RESTITUSI RAWATINAP a DAN APOTEK 2s RESTITUSI RAWATINAP 6 RESTITUSI uNTUK RAWAT INAP 7 DAN APOTEK ResTiTUSI RAWAT JALAN 2 DAN RAWAT NAP PRETOE 29 RESTITUSI RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN APOTEK 30 RESTITUSI RAWAT JALAN, RAWATINAP. DAN APOTEK aie az |e 33 RESTITUSI APOTEK SAIA RESTITUS! RAWATINAP. 35 36 RESTITUSI RAWAT INAP. DAN APOTEK 37 38 RESTITUS! uso 39 ReSTITUSI Go DAN APOTEK PRB brex RESTITUSI 7 i 0 . UGD DAN RAWAT INAP au . ele . REsTITUSI Usb, RAWAT INAP DAN i hd 7 ° 2 APOTEK 8 . . “4 . . . 45 . . . . ResmiTust “ . . ° ° ° RAWAT INAP ResmITust ou ° a bd ° bd RAWATIALAN 48 . . . RESTITUS 2 2 2 ba bd RAWAT JALAN RESTITUSL . . - RAWAT JALAN a . c DAN RAWAT ar HOTET 16, yes { hy # st RESTITUS! RAWAT INAP. 82 53 54 RESTITUSI PEMERIKSAAN PENUNIANG 55 ResTiTUSI RAWATINAP DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 56 RESTITUSI RAWATJALAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 RESTITUSI PEMERIKSAAN PENUNJANG 58 RESTITUSI RAWAT JALAN DAN PEMERIKSAAN PENUNIANG aC: RESTITUSI RAWAT JALAN, 59 . . . . RAWAT INAP | DAN PEMERIKSAAN PENUNIANG ] RESTITUST RAWAT INAP t 60 . |e . DAN PEMERIKSAAN PENUNIANG KETERANGAN: *) DITANGGUNG JIKA: - ADA SURAT JAMINAN; BILA TIDAK ADA, MAKA DILAKUKAN RESTITUSI KARTU PLN SEHAT UNTUK : POLIKLINIK, PRAKTEK PRIBADI DOKTER/BIDAN MITRA KERJA ~ DAN KLINIK *) TIDAK DITANGGUNG JIKA: - RAWAT JALAN TANPA RUJUKAN DOKTER, BILA ADA RUJUKAN DOKTER MAKA: = PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN DI MITRA KERJA: DITANGGUNG = PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN DI NON MITRA KERJA: RESTITUSI = PEMERIKSAAN PENUNJANG DILAKSANAKAN TANPA RUJUKAN DOKTER 0 ¢ Ny, mere Foy seek f ‘TABEL KELAS RAWAT INAP. PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG, Lampiran 2 sk Penslun Sebelum (<) 2 Januar 2009 5K Penslun Solak dan Seaucah (>=) |" T 5 pansun snsudah addendum PKB 2013 TWiniarin Desa AU] Manian Beis [VWI = Wir en VIP STANDAR. ee VIP STANDAR ermueeteeae WIAUMAAUMT J/DMIKSPUKDIV Integration 1 Integration 1 VIP STANDAR, sere A ator wesranoan | [Testor 3 Pea Integration 3 Integration 3 ¢ faa nares TR esargan-| Aenees? averse nan Dat : Aarons fears $ vary | fopumntent vex — | [Sgtnaton lesaTy z Soinassior Seinen? $ Seimaesor 3 Optmazatons 5 Oumar Ouimastond Sarg 4 Sean! Sart 2 Sear Sian? 3 Sion Sisens 14 mua) ‘System 4 (Dua) ‘System 4 3 Sota Stent! % Seectez Sects Sagan aaa 3 Sissies Sects i Seectet Seectet 19 Basic 1 ‘Basic 1 §OuA) 2 Sa? Snsez B Secs Bsies 2 (TIGA) Basie da MIL (TIGA) Basic 4a 3 fase Sasa at tues este z aa Sant 3 Basse Suscte Keterangen Untuk Mantan Direksi yang berasal dari Pegawai_ diberikan pemeliharaan kesehatan setara dengan level Integration Lb, sexs Ge be Lampiran 3 PERAWATAN GIGI DAN MULUT BAGI PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG PERSEROAN JENIS TINDAKAN/PERAWATAN KETERANGAN 1 | KONSULTAS! 2 | PENAMBALAN GIGI | ‘Sementara (Pengobatan Syaraff Pulp Capping) dan 24, | Perawatan Saluran Akar | 22, _ Tanpa Sinar Kelas | (Glass lonomer Cement) 2.3, Dengan sinar/ Composite 24. _ Penambalan Besar! Kelas Il Pengisian Saluran Akar! Root Canal Filing (Cement dan Guttap) | | 25. 3. | PENCABUTAN GIGI DAN BEDAH MULUT 3.1. Pencabutan Gigi Susu 32. Pencabutan Gigi Susu dengan Anastesi 33, Pencabutan GigiTetap 34, _ Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi "| 38._ Bedah Abses (Insisi Abses/ Fist) ‘[36.__Kuret Gigl (Curettage Per Gis) 3.7. Pengambilan Tonjolan Tulang (Alveolectomy) 4 | PENGOBATAN GUS! (PERIODONTIK) | 441, Pembersihan Karang Gigi + Fluoridasi Tiap Rahang A/B | FOTO GIGI (X-RAY) 6. Xray Per Gigi Wx Lampiran 4 TABEL IMUNISASI DAN KHITAN PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG. KETERANGAN ms | JENIS/ MACAM No DEFINIS! KETERANGAN BATASAN [4.806 1 (eatu) kal "| imunisasi pencegahan TBC 2. DPT 3 (tiga) kali imunisasi anti titanus _ 3. Polio 4 (empat) kal Imunisast anti Polio | 4. Hepatitis B usia 0-6 bulan = pencegahan tethadap —_| 3x, selanjutnya 5 tahun Ditanggung untuk Anak penyakit infeksi yang sesudah vaksinasi Hepattis B usia sid. § tahun 1 | Imunisasi disebabkan oleh bakteri_— | yang ketiga diberikan 1 (satu) | imunisasi pencegahan Hepatitis 8 dan virus, di berikan untuk | kali. Khusus dewasa vaksinasi anak s.d. umur §tahun. | Hepatitis B dapat diberikan ssesual indikasi ‘5. Campak 1 (satu)kall____| imunisasi pencegahan Campak | 6. Tetanus Toxoid (T1) pada | | lu hamil | = 4. Khitan karena tersumbatnya Ditanggung sesuel saluran kencing (Phymosis), indikasi medis pada Anak Tindakan memotong atau atau Khitan dalam Kondis tidak | kurang dari 3 (iga) tahun 2 | Ktitan(ercumsis) | Gay seluruh Kult penutup |=! in dari penis. | Penggantian maksimal | depan dar per rae Kghusus untuk anak Pensiunan yang | Fp 600.000" per anak ditanggung | sd, anak ke 3 % Ww Lampiran 6 TINDAKAN DAN ALAT-ALAT KESEHATAN TERKAIT PADA JANTUNG PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG | FASILITAS No MACAM TINDAKAN JENIS FEGHWA KETERANGAN BIAYA KELUARGA —_— _ PEGAWAl | | Tindakan pemasangan alat kedalam pembuluh darah yang mengalaml Maksimal 4 (empat) | Apabia lebih dari >) 4 1 | penyempitan sehingga daran dapat | Pemasangan sien | Sesual Tart sumbatan ditung | (empet), maka dlakukan mempunyai rongga yang cukup untuk 2 ‘secara akumulatif tindakan Operasi Bypass. mengalitan darah dengan sempurna | . Apabila setelah dilakukan Operasi Bypass terdeteks! atianya penyumibatan lagi Sesual Tat . maka dimungkinkan 2 | Operas Bypass . Perserosn pemasangan stent atau Ballon sebagaimana datur pada nomor 1 pada Lampiran in dt ‘Sesual Tarif ‘Sesuai rekomendasi . 3. | Pemasangan alt pacu jantung : eae ma pay : | {MAB — Pemasangan kep _ omendasi | Apabla dfakukan di bukan 4 | Pemasangan kip jantung iantung di Ruman Sakit | S2eual Tart oe mira kerja, maka fdak Mitra Ker, | Giperkan resttus. XX PRETO a Lampiran 6 TABEL PEMELIHARAAN KESEHATAN TERTENTU PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG KELUARGA YANG ~ N ron DEFINIst JENS pecawal | KELUARGA YAN KETERANGAN | Biaya yang ditanggung untuk | 1 Porter slant clam awat | Pipi eects hs S Bender Hepatic toni, TEC, ponderta karoroma karke) Suatu zat senyavatomslets | 5 Pedra dfsensl lamin Vitamin Iubuh kita yang berfungst untuk | Segalajenis vitamin | Ditanggung |. Ditanggung _| 4, Penderita dengan gangauan mamas ergata atau Sat ee ed roses kegiatan tubuh 5. Ibu hamil dan Anak s/d usia 5 finn Pasion dalam masa Fengernbuhan las rekomendal Scher yong merawal ee 7 = Fisoterapi merupakan imu yang Dibertan kepada penderta stoke, Beaune gengguan syort yore mrenetsbikan atau memperbak smbabken nyers gengguan deterenreep vanggung | tra ot dan sent neksmrum ractararl gerakfungsi tubuh yang 7 Ditanggung Ditanggung pemberian 3 kali cure (1 cure terganggu yang kemudian diikuti antara 5-6 kali fisioterap!) untuk dengan proses/metode terapi setiap kasus penyakit, juga untuk oorek panier pose tat nap > Ww 4 Tindakan penanaman alat pada Ditanggung sesual Tarif Perseroan alat tes kesehatan inhalasi, timbangan | badan, stetoskop, test strip asam urat, test strip kolesterol ddan produk-produk sejenisnya ‘organ tubuh secara permanen Jou Ditanggung | Ditanggung au (dipakai seumur hidup) rane 3 | implant L Diberikan maksimal 1 (atu Fall ut atau Penagantan Senet | Sensatstad | oranggung | Dtanggune | ntaketon neacen ar Peraeroan Beladine, Apadine, | Blaya yang dtanggung untuk 4] obattuka — | sudan jelas ye | Otenggung | Dtanggung | penyembuhan ks datam Rivanol dan produk enyembunan luk _ sejenisnya : eB | Kasse-kassa, perban dan pester | ‘Obat Luar yang Plester, kasa, ibertkan pad lul 5 | bathuaryara | suschjolas tr ka Dtanaging | otangging | dercan pada pernatan ka adalah malas unlak porderia oe ya yang dtanggung untuk Juka bakar atau pasien koma 7 jasien penderita dekubitus yan: 6 | KasurDekubitus | atau bagi pasten yang Semuaienlekasur | pranggung | itanggung | Pasion Pendent dekubis yang mmembutunkan walt berbaring eee ao ang lama | 7 Termometer, | “Gusotest | | Tenalmeter, tes Kehamitan,alat | ccekat gigi, oksigen Biaya yang dltanggung untuk 7 | flat Kesehatan! | sudan jelas dan tabungnya, alat | Dtanggung Ditanggung perawatan pasien di Rumah Sakit dan tidak untuk dimilk (4 ge Lampiran 7 TABEL ALAT BANTU KESEHATAN YANG DITANGGUNG PERSEROAN BAG! PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG No. NAMA ALAT Pegawai Keluarga Yang Ditanggung Biaya maksimal yang ditanggung perusahaan Keterangan 1 | Alat Bantu Dengar Diberikan penggantian masing- masing telinga sesuai dengan mur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi Diberikan penggantian ‘masing-masing telinga paling banyak 1 (satu) kali Telinga kiri Rp. 5,000.000,- dan Telinga Kanan Rp. §.000.000,- 2 | Kruk dan sejenisnya Diberikan penggantian sesual dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam pesifixasi Diberikan penggantian paling banyak 1 (Satu) kali Rp. 600.000,- | Kursi Roda Diberikan penggantian kursi roda maksimum 1 (satu) kali dengan ketentuan berlaku sejak Pegawal aktif bekerja sampal dengan Pensiun Tidak Diberikan Untuk recovery sesuai Manual Rp. 1.500.000,- PaISenatieaiDeKise Untuk permanen sesual Elektrik Rp. 4.500.000,- fees eenael elie Penyangga Leher Diberikan penggantian sesual dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifixasi Diberikan penggantian paling banyak 1 (satu) kali Rp. 300.000,- Korset Lumbal Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi Tidak Diberikan Rp. 1.000.000,- Kaki Palsu Diberikan penggantian sesual dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikas! « | Biaya penggunaan prothesa Kaki ki Rp, 1.500.000,- | oof pagan yang an Hold Kanan RP. | diakbatkan oleh penyakit fooaees akbat kera atau kecelakzan i x #2 Tangan Palsu Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi Tidak Diberikan Tangan kiri Rp. 1.000.000, dan Tangan Kanan Rp. 1.000.000,- Bola Mata Palsu | Diberikan penggantian masing- masing mata sesuai dengan lumur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesikasi Tidak Diberikan Mata kiri Rp. 70.000, dan Mata Kanan Rp, 750.000,- kerja sepenuhnya menjadi tanggungan Perseroan. Biaya penggunaan protesa anggota badan yang diakibatkan bukan oleh penyakit akibat kerja atau kecelakaan kerja, biaya diganti sesual dengan Tarif Perseroan Kaca Mata Diberikan penggantian Tidak Diberikan Bingkai Rp.750.000,- dan Lensa Rp. 750.000,. Pertama -0,6/+0,6 selanjutnya diberikan penggantian lensa apabila perubahan -0,26/+0,28, dan bingkai dapat diberikan > 3 th sejak pemberian Penggantian gagang (frame) an lensa kacamata yang rusak dapat dilakukan lebih cepat dibanding jangka waktu sebagaimana dimaksud diatas dengan ketentuan bahwa hanya berlaku bagi Pegawai yang ‘mengalami kecelakaan kerja bukan Karena kelalaian dalam menjalankan tugas/ pekerjaan Lampiran 8 ‘TABEL PEMELIHARAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG BAGI PENSIUNAN DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG NO [_KETERANGAN DEF JENS 7WAGAI TKETERANGAN Pemeriksaan & — a Raja Singa / Gonorhoe / Siplis, 1 | Pengobatan Penyakit | Pemeriksaan penyakit yang disebabkan oleh herpes simpleks & penyakit hubungan seksual |__| Kelamin lainnya yang sejenis Pemeriisaan & Pemeriksaan penyakit akibat hubungan seks 2. | Pengobatan Penyakit a HIVIAIDS hiviADS secara amoral dan pengguna narkoba | Pemeriksaan & Pemeriksaan dan Pengobatan yang berhubungan | Viagra, Tribestan, Tripote, 3. | Pengobatan dengan peningkatan kejantanan atau vitaltas pria_| Pasumastrong, Xgra, Androl, Kejantanan yang tidak disebabkan oleh penyakit Cialis dan sejenisnya Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat Pengguguran yang disengaja 4 | Abortus Provecatus | idup diluar tubuh ibu. tanpa ada indikasi medis, | ‘Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan kulit batang, buah atau yang menggunakan bahan dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau tangkur buaya. 5 | Jamu ‘Semua jenis jamu Ereing prose of Praca, | Enercal, Diabetasol, Entrasol, | bataran yong dtambahian kedslam makenan | Enegrs Sak Sur Ctl, 5 | Sumemen Wakanan | Misr sn mekanan mbahan dam save. | Son baoga ear ise Never tambahan) mencapai tumbuh kembang yang optimal Glucerna, Hepatosol, Peptisol, Repl Cloone Pua aon en : PERT t.¢,2— ym AN | Teknik pengobatan yang digunakan dalam ‘Akupuntur/Tusuk Jarum | PeRgobatan tradisional dengan menggunakan Jarum-jarum yang sangat tajam untuk ‘menstimulas ttikttk fertentu pada tubuh | Segala jenis terapi akupuntur = 10 Totok Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulast titk-ttic ekupuntur yang ada di sepanjang meridian tubuh Segala jenis terapi totok Refleksi Merupakan ilmu yang mempelgjariilmu tentang pijat di titikttik tubuh tertentu, Pijat ini ditakukan dengan alat tangan dan benda-benda lain berupa kayu, plastik, atau karet. Segala jenis terapi refieksi ‘Terapi Hiperbarik ‘Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja atau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen ‘muri pada tekanan atmosfer tertentu, Segala jenis terapi hiperbarik 4 Terapi Ozon Terapi pencegahan dan penyembuhan penyakit mengunakan gas ozon (03). ‘Segala jenis terapl ozon 12 Pemeriksaan narkoba Sudah jelas Segala jenis pemeriksaan narkoba 8 Kosmetik Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk

Вам также может понравиться