You are on page 1of 5

BERITA ACARA

PERGANTIAN PENERIMA MANFAAT BERAS MISKIN ( RASKIN )


SESUAI DENGAN DATA BY NAME BY ADDRESS TAHUN 2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Lima Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas bersama ini kami
Laporkan Perubahan Data Penerima Manfaat Beras Miskin ( Raskin ) Kelurahan Deblod Sundoro Kecamatan
Padang Hilir Kota Tebing Tinggi dikarenakan Meninggal, Pindah/ Mandah sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT PENGGANTI KETERANGAN


JL. CEMARA GG KAYU
1 FAIDIL MUKLIS
MANIS
2 TAUFIK HIDAYAT JL. CEMARA LK. I
3 YUSNANI JL. CEMARA LK. I
4 KHADIJAH PANE JL. CEMARA LK. I
5 M. FAZLI JL. CEMARA LK. I
6 M. ALI BASER PANE JL. CEMARA LK. I
7 PARIDA JL. CEMARA LK. I
8 MASITA BR GULTOM JL. CEMARA LK. I
9 M. AGUS SALIM JL. CEMARA LK. I
10 RAMADHAN JL. PERSATUAN II LK. I
11 TEJA HM JL. PERSATUAN II LK. I
12 IIN SUHENDRA JL. PERSATUAN II LK. I
13 MARTUA LBN TOBING JL. TUSAM GG PALEM LK. I
14 SRI REZEKI JL. TUSAM I LK. I
15 KUSMANTO JL. TUSAM I LK. I
16 MARTOMO JL. TUSAM I LK. I
17 ANTO JL. TUSAM I LK. I
18 GIMUN JL. TUSAM I LK. I
19 LOKOT LEO JL. TUSAM II LK. I
20 AGUS JL. TUSAM II LK. I
21 SARIMAN JL. TUSAM II LK. I
22 HENDRA SYAHPUTRA JL. TUSAM II LK. I
23 HERWIN SYAHPUTRA JL. TUSAM II LK. I
24 MARIA JL.TUSAM LK. I
25 NORMAN JL.TUSAM LK. I
26 KLIWON JL.TUSAM LK. I
27 HERMANTO JL.TUSAM LK. I
28 SURATINO JL.TUSAM LK. I
29 HAIRUL FAUZI JL.TUSAM LK. I
30 BADARIAH JL.TUSAM LK. I
31 DARMAJI JL.TUSAM LK. I
32 SUKARMAN JL.TUSAM LK. I
33 BAMBANG IRAWAN JL.TUSAM LK. I
34 SYUKRI AMIN JL. TUSAM I LK. I
35 HENDRA JL. TUSAM II LK. I
36 REBO JL. PERSATUAN LK. I
37 NURHAYATI JL. TUSAM II LK. I
38 WAGINA JL. TUSAM GG PALEM LK. I
39 SUDARMO JL.PERSATUAN I LK. I
40 WAGINO JL.PERSATUAN I LK. I
41 TUMINAH JL.PERSATUAN I LK. I
42 RIA DIPA SUTRISNO JL.PERSATUAN NO.15 LK. I
43 EDWIN JANADI P JL.PERSATUAN II LK. I
44 NURSAI JL. PERSATUAN I LK. I
45 MHD. SABRIN JL. PERSATUAN II LK. I
46 T. ZULHAM EFFENDI JL. PERSATUAN II LK. I
47 SULASTRI JL. TUSAM I LK. I
48 SUGIANTO JL. TUSAM NO.08 LK. I
49 RISWANDI JL. TUSAM II LK. I
50 HERIZAL JL. TUSAM LK. I
51 JUNAIDI JL. TUSAM II LK. I

52 AMRUL SIAGIAN JL. D. SUNDORO LK. II


53 BAHARUDIN DMK JL. D. SUNDORO LK. II
54 NGATINI JL. D. SUNDORO LK. II
55 MHD. RAMLAN JL. D. SUNDORO LK. II
56 ZULBAHRI SIAGIAN JL. D. SUNDORO LK. II
57 MHD. JUHARDI JL. BAGELEN LK. II
SYAHRUN JL. BAGELEN LK. II
58
PENGGABEAN
59 ARDIANSYAH JL. D. SUNDORO LK. II
60 ASRIZAL ZUHRI LUBIS JL. D. SUNDORO LK. II
61 MULYADI JL. D. SUNDORO LK. II
HENDRA NURSYAHDI JL.BAGELEN LK. II
62
JAMBAK
63 DARWIN NASUTION JL.BAGELEN LK. II
64 M. RASYID LUBIS JL.BAGELEN LK. II
65 ANDAN TANJUNG JL.BAGELEN LK. II
66 M. ARSYAD JL.BAGELEN LK. II
67 MASRIZON JL.BAGELEN LK. II
SAEMAH JL.BAGELEN LK. II
68
MATONDANG
69 ERLAMBANG JL.BAGELEN LK. II
70 JAMSARIK JL.BAGELEN LK. II
SUHELDI JL. D. SUNDORO SIMP.
71
BENGKEL LK. II
72 NADI JL. D. SUNDORO LK. II

73 IDRIS SARDE JL. LINTAS LK. III

74 M. YANI JL. LINTAS LK. III


75 YUSNAN SINAGA JL. LINTAS LK. III
76 SUMANTO JL. LINTAS LK. III
77 MISRAN JL. LINTAS LK. III
78 MHD. FAUZI JL. LINTAS LK. III
MHD. AFFANDI JL. RAUDATUL ATHFAL LK.
79
III
80 SISWANTO JL. LINTAS GG AMAL LK. III
AGUS CHANDRA JL. LINTAS GG AMAL LK. III
81
TANJUNG
82 HAMBALI NASUTION JL. LINTAS GG AMAL LK. III
AMIRSYARIFUDDIN JL. LINTAS LK. III
83
LBS
84 DEDEK SUPOMO JL. LINTAS LK. III
84 SUPRAYETNO JL. LINTAS LK. III
MUHAMMADA JL. LINTAS LK. III
85
DARWIN
86 RAZALI JL. LINTAS LK. III
87 RUSIK JL. LINTAS LK. III
88 HERMAN JL. LINTAS LK. III
89 RAHMAWATI JL. R. ATHFAL LK. III
90 SYAMSURI JL. R. ATHFAL LK. III
91 KIRAN JL. R. ATHFAL LK. III

92 JUMITRO JL. IKHLAS GG SAHER LK.IV


93 AMINAH JL. D. SUNDORO LK. IV
94 ABU BAKAR JL. D. SUNDORO LK. IV
95 HARUN MUSI JL. D. SUNDORO LK. IV
MHD. YUSUF JL. D. SUNDORO NO.95 LK.
96
IV
97 SUTRISNO JL. ABADI LK. IV
98 ABDUL HAMID M JL. AMAN LK. IV
99 SATINEM JL. AMAN LK. IV
100 MASNI JL. AMAN LK. IV
SUJASMI JL. ABADI GG KELUARGA
101
LK. IV
102 SUNARIO JL. ABADI LK. IV
103 AYUD JL. ABADI LK. IV
104 DEBI SASTRA JL. ABADI LK. IV
105 MHD. KHAIRUDDIN JL. ABADI LK. IV
106 YUSNAWATI JL. ABADI LK. IV
107 M. IQBAL SARAGIH JL. ABADI LK. IV
108 EDI HARIANTO JL. ABADI LK. IV
109 SAUMIN JL. ABADI LK. IV
110 EDI SYAHPUTRA JL. ABADI LK. IV
111 RISNANDAR GG SENTOSA LK. IV
SURIATI JL. AMAN GG SENTOSA LK.
112
IV
113 SAPARI JL.AMAN LK. IV
114 SALIWON JL.AMAN LK. IV
115 USDEK RIANTO JL.AMAN LK. IV
116 IYEM JL.AMAN LK. IV

ARDIANSYAH JL. KENARI GG BUSTAMI LK.


V
JASMIN JL. KENARI LK. V
SUTRISNO SARAGIH JL. KENARI LK. V
SYOFIAN JL. KENARI LK. V
SUPRIANTO JL. KENARI LK. V
MISNI JL. KENARI LK. V
KAMRAN JL. KENARI LK. V
SERIANTI JL. KENARI LK. V
RONNY FIRMAN JL. KENARI LK. V
SARAGIH
SITI MISNAWATI JL. KENARI LK. V
FAHRUDDIN SARAGIH JL. KENARI LK. V
ANNOE JL. KENARI LK. V
SURATINI JL. KENARI LK. V
NGADIONO JL. KENARI LK. V
ALI AINANI JL. KENARI LK. V
SUYETNO JL. KENARI LK. V
FAHRIZAL GINTING JL. KENARI LK. V
RAJIN SUHADI JL. KENARI LK. V
IBRAHIM SARAGIH JL. IBNU HAJAR LK. V
MUHAMMADOM JL. WARINGIN I LK. V
HERI JL. KENARI LK. V
HAZNILFAN JL. KENARI LK. V
ASARI SARAGIH JL. KENARI LK. V
M. UGENG JL. KENARI LK. V
PONIMAN JL. KENARI LK. V
ADAM MULYADSI JL. KENARI LK. V
BOY SANDI JL. KENARI LK. V
SUTARNO JL. KENARI LK. V
ROSHAYATI JL. KENARI LK. V
SUGIANTO JL. LINTAS GG BUNTU LK. V
ALI AMRAN LBN JL. TUALANG LK. V
TOBING
IRWANSYAH DMK JL. TUALANG LK. V
JUNAIDI SINAGA JL. JL. WARINGIN LK. V
SUWITO JL. KENARI LK. V
ASNIWATI JL. KENARI LK. V
DAHLIN SARAGIH JL. KENARI LK. V
PARISTIKA SRI AIDIL JL. KENARI LK. V
IRWAN HUTABARAT JL. KENARI LK. V
MANUTUR GIRSANG JL. LINTAS GG BUNTU LK. V
BUDI SUSANTO JL. LINTAS LK. V
TUKIRAN JL. LINTAS LK. V
ILHAM JL. LINTAS LK. V
IRWANSYAH JL. LINTAS LK. V
MARWAN JL. LINTAS LK. V
POLINGGAPO
MARIAD JL. LINTAS LK. V
MULIONO JL. LINTAS LK. V
SURIADI PUTRA JL. LINTAS LK. V
JAPAR BANUAERA JL. LINTAS LK. V
DWI SURYONO JL. LINTAS LK. V
PURWADI JL. LINTAS LK. V
RUSLIJAR LUBIS JL. LINTAS LK. V
LILIK SOEARDI JL. TUALANG LK. V
BAMBANG SURYADI JL. LINTAS LK. V
Demikan Berita Acara ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI – SAKSI WARGA LK. I ;

TANDA TANGAN

1. RISWAN : ________________
( KEPALA LINGKUNGAN I )

2. NURLELA PURBA : ________________

3. RAHMAT MULYADI : ________________

Diketahui Oleh ;
LURAH DEBLOD SUNDORO
KECAMATAN PADANG HILIR

HENDRA WIJAYA, SE
NIP. 19680621 199703 1 003