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LESIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

INTRODUCCION
Una lesión genital puede definirse como una lesión a los genitales o al periné.
Estas lesiones pueden ser muy dolorosas y pueden tener un sangrado profuso.
Se pueden afectar los órganos reproductivos así como la vejiga urinaria y la uretra. La
cantidad del daño puede oscilar entre mínimo y severo.

ETIOLOGÍA
Las lesiones a los genitales pueden ocurrir por las siguientes causas:
 Causas obstétricas: la mayoría de lesiones al tracto vaginal ocurren durante el
trabajo de parto y el parto, especialmente en casos de trabajo de parto anómalo
y/o de manipulación obstétrica.
 Violación o ataque sexual: las relaciones violentas o la presunción de violación
en niñas jóvenes es una causa frecuente de lesión al tracto genital.
 Atrofia vaginal: la penetración forzada en una mujer posmenopáusica con atrofia
vaginal es otra causa importante de lesión al tracto genital.
 Lesión Zipper.
 Malformaciones: la presencia de malformaciones como el himen imperforado, la
presencia de un septum vaginal, etc., pueden ser responsables de producir
lesiones por causas no intencionales de trauma (ej. Relación sexual).
 Trauma: lesiones vulvares debido a trauma directo (ej. Caída de objetos afilados
y pesados, etc.)
 Aborto ilegal: inserción de cuerpos extraños en la vagina para intentar un aborto
ilegal.
 Mutilación de los genitales femeninos: en algunos lugares del mundo, pueden
ocurrir lesiones al tracto genital por mutilaciones a los genitales femeninos.
 Ubicación de cuerpos extraños en la vagina: las niñas jóvenes (generalmente
menores de 4 años de edad) pueden insertarse cuerpos extraños en la vagina
como parte de la exploración normal del cuerpo que ocurre durante su desarrollo.
 Perforación del útero: puede ocurrir debido a procedimientos como evacuación
por succión, dilatación y legrado, resección transcervical del endometrio, etc.
Una lesión importante que ocurre cuando ocurre un parto en lugares
inapropiados y que es manejado por personal no apto es la ruptura del útero.

DIAGNÓSTICO
 Debe realizarse un estudio con un espéculo para examinar las paredes de los
fondos de saco de la vagina y el cuello uterino para buscar alguna lesión
asociada. Puede ser necesaria la anestesia para realizar un examen competo y
para reparar lesiones severas.
 Debe obtenerse información sobre la naturaleza del objeto que ha causado la
lesión; los objetos afilados pueden haber penetrado órganos adyacentes.
 En caso de inserción de un cuerpo extraño, puede haber un flujo persistente y
fétido por la vagina.

MANEJO
Si el paciente tiene retención urinaria, puede cateterizarse la vejiga urinaria.
Debe limpiarse completamente el área de la lesión con jabón, agua y con una solución
antiséptica. Deben irrigarse las laceraciones con solución salina.
Se debe mantener la hemostasia y toca ligar los vasos sangrantes. Se retiran todos los
tejidos desvitalizados.

 Todas las laceraciones profundas se reparan con suturas absorbibles sin aplicar
tensión; la piel se repara con suturas no absorbibles.
  Puede ser necesaria una laparotomía con una exploración completa de los
genitales y del tracto gastrointestinal, en caso de penetración al peritoneo.
 Hematomas: los hematomas pequeños responden al reposo en cama, a los
baños de asiento, a la aplicación de calor y de ungüentos de sulfato de
magnesio. Para hematomas grandes, puede ser necesario realizar una incisión
de la inflamación bajo anestesia general para la evacuación de los coágulos.
 Violación: todos los casos de presunta violación deben tratarse como situaciones
medico legales y debe informarse también a las autoridades competentes. Debe
administrarse una dosis de penicilina para proteger al paciente contra infección
bacteriana (especialmente para enfermedades de transmisión sexual). Se puede
evitar en la paciente el embarazo utilizando una anticoncepción de emergencia.
Debe ordenarse un asesoramiento psicológico.
 Cuerpos extraños: los cuerpos extraños de la vagina pueden retirarse mediante
un examen con espéculo seguido de la aplicación de baños de antiséptico local.
Los cuerpos extraños uterinos deben retirarse bajo anestesia general; se debe
prescribir antibióticos según el cultivo y la sensibilidad.
 Perforación: en caso de perforación, deben prescribirse antibióticos. Si hay
signos de infección peritoneal, puede ser necesaria una laparotomía.

COMPLICACIONES
 Hemorragia extensa: puede desarrollarse un shock. Puede haber una anemia
subsecuente e infección local.
 Hematoma en el parametrio.
 Fístula rectovaginal.
 La fibrosis y la atresia de las laceraciones vaginales o cervicales puede generar
dispareunia o incluso apareunia.
 La lesión al cuello uterino puede generar una incompetencia o estenosis cervical.

CLAVES CLÍNICAS
 Una causa importante de un hematoma vulvovaginal es la hemostasia
inadecuada durante la reparación de una episiotomía o de un desgarro perineal.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Consumo de drogas recreativas y tabaquismo
Se revisan los riesgos fetales relacionados con el consumo de alcohol, mariguana,
cocaína, anfetaminas y heroína. El primer paso en la prevención de riesgos fetales
relacionados con drogas es cuando las mujeres con honestidad informan de su uso. Los
cuestionamientos deben estar exentos de juicios. Debe llevarse a cabo la detección del
riesgo por consumo de alcohol utilizando varias herramientas validadas, como las
preguntas bien estudiadas del cuestionario TACE (American College of Obtetricians and
Gynecologists, 2013a). Consiste en una serie de cuatro preguntas relacionadas con la
tolerancia al alcohol, intentos por interrumpir el consumo de alcohol y antecedente de
consumo de alcohol temprano por la mañana “para activarse”.
En un estudio canadiense realizado en más de 1000 pacientes puérperas, Tough et al.
(2006) hallaron que un elevado porcentaje de mujeres reportaron consumo de alcohol
en forma simultánea con intentos por embarazarse. En específico, casi 50% de las
mujeres con embarazos planificados consumieron un promedio de 2.2 bebidas al día
durante el inicio de la gestación, antes de que se reconociera su embarazo. Bailey et al.
(2008) hallaron que las tasas de consumo excesivo de alcohol y consumo de mariguana
en varones no se vieron afectados por el embarazo de su pareja. La frecuencia y patrón
de tales conductas claramente resalta la oportunidad para el asesoramiento
preconcepcional.
En el años 2005, casi 14% de las mujeres que tuvieron un parto en Estados Unidos
fumaba cigarrillos (Tong, 2009). Esta práctica se ha asociado de manera consistente
con varios resultados perinatales adversos. Estos riesgos se han mitigado en gran
medida por la interrupción del consumo antes del embarazo, lo que resalta la
importancia de la detección del uso de tabaco en el periodo preconcepcional y durante
el cuidado prenatal.

Exposición ambiental
Es inevitable el contacto con sustancias ambientales. Por tanto, es una fortuna que solo
se haya demostrado que unas cuantas sustancias causan resultados adversos en el
embarazo (Wedham, 2008). La exposición a enfermedades infecciosas tiene
innumerables efectos nocivos. También el contacto con algunos compuestos químicos
puede acompañarse de riesgos maternos y fetales significativos. La exposición excesiva
al metilmercurio o plomo se acompaña de trastornos del neurodesarrollo.
En el pasado, surgieron ciertas preocupaciones sobre la exposición común y cotidiana
a campos electromagnéticos, como los producidos por líneas eléctricas del alto voltaje,
mantas eléctricas, hornos de microondas y teléfonos celulares. Por fortuna, no existe
evidencia en animales o en seres humanos de que cualquiera de sus factores cause
efectos fetales adversos (O’ Conner, 1999; Robert, 1999).

Dieta
El signo de pica es el deseo de consumir hielo, almidón, barro, tierra u otras sustancias
no alimentarias. Debe desalentarse porque se acompaña de sustitución de alimentos
saludables por productos sin valor nutritivo. A veces, puede presentar una respuesta
fisiológica inusual a la deficiencia del hierro (Federman, 1997). Muchas dietas
vegetarianas son deficientes en proteínas, pero esto puede corregirse con el incremento
de consumo de huevos y queso. La anorexia y bulimia incremental el riesgo materno de
deficiencias nutricionales, trastornos electrolíricos, arritmias cardiacas y enfermedades
gastrointestinales (Becker, 1999). Con estas alteraciones, las complicaciones
relacionadas con el embarazo incluyen mayor riesgo de bajo peso al nacimiento,
circunferencia cefálica pequeña, microcefália y producto pequeño para la edad
gestacional (Kouba, 2005).
Por el contrario, la obesidad se asocia con varias complicaciones maternas. Estas
incluyen hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional, anomalías en el trabajo de
parto, operación cesárea y complicaciones quirúrgicas (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013c). La obesidad también parece relacionarse con
varias anomalías fetales estructurales (Stothard, 2009). Al comparar los cambios en el
índice de masa corporal previo al embarazo, Villamor y C(no se entiende) (2006)
encontraron que el incremento leve en el índice de masa corporal antes del embarazo
puede acompañarse de complicaciones perinatales, aun si una mujer no padecía
sobrepeso.

Ejercicio
La mujer con buen estado físico puede continuar ejercitándose a lo largo del embarazo
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a). No hay datos que
sugieran que el ejercicio es nocivo durante el embarazo. Un inconveniente es que
conforme progresa el embarazo, los problemas del equilibrio y la relajación de las
articulaciones suelen predisponer a lesiones ortopédicas. Debe recomendarse a la
mujer que no realice ejercicios agotados y debe incrementarse la disipación del calor y
la reposición de líquidos. Limitaciones adicionales incluyen posiciones en decúbito
dorsal, actividades que requieran buen equilibrio y condiciones extremas de
temperatura.

Violencia intrafamiliar
El embarazo puede incrementar los problemas interpersonales y es un periodo durante
el cual se incrementa el riesgo de violencia intrafamiliar. De acuerdo con el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2012a), cada año casi 324 000 mujeres
sufren abuso. La violencia intrafamiliar se ha relacionado con incremento del riesgo para
varias complicaciones del embarazo, lo que incluye hipertensión, hemorragia vaginal,
hipermesis, parto prematuro y productos con bajo peso al nacimiento (Silverman, 2006).
Como la violencia intrafamiliar puede incrementarse durante el embarazo, incluso hasta
el punto del homicidio, el periodo preconcepcional proporciona un momento ideal para
la detección y, si está indicado, para la intervención (Cheng, 2010). El American College
of Obstetricians and Gynecologists (2012a) ha emitido recomendaciones y
proporcionado recursos para la detección de violencia intrafamiliar en mujeres
embarazadas y no embarazadas.

PRUEBAS DE DETECCIÓN
Ciertos exámenes de laboratorio pueden ser de calidad en la valoración del riesgo y
prevención de algunas complicaciones durante el embarazo. Estos incluyen pruebas
básicas que suelen realizarse durante la atención prenatal. Pruebas más específicas
pueden ayudar en la valoración de mujeres con ciertas enfermedades crónicas.
Ejemplos de algunas aunque no es una lista exhaustiva, incluyen las enfermedades
crónicas que de manera ideal deberían ser valoradas antes del embarazo. Con varios
de estos trastornos, llevar el estado materno a un nivel óptimo antes de la concepción
mejorara los resultados del embarazo. Con et al. (1992) revisaron los resultados del
embarazo en 1075 mujeres de alto riesgo que fueron sometidas a dicha valoración.
Reportaron que 240 mujeres con hipertensión, asma, enfermedades renales, tiroideas
o cardiacas tuvieron mejores resultados en comparación con los resultados obtenidos
en sus embarazos previos.
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