EPAULE

N° 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du

genou, de la cheville et de ll'épaule
épaule
Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule

Pr P
P Patricia
t i i THOREUX
Hôpital Avicenne - Université Paris XIII
 Quelques règles d
d’or
or
• Examen clinique comparatif, patient déshabillé

• Traumatisme récent + impotence majeure

• Traumatisme ancien +/- douleurs chroniques

• Déroulement de l’examen :
– Interrogatoire

– Inspection,
p , Palpation,
p , Amplitudes
p (actives,
( , passives)
p )

– Tests spécifiques (par registre de pathologies)

Ceinture Scapulaire

Repères
cliniques et radiographiques
 T
Terminologie
i l i
• Scapula : omoplate
• Labrum : bourrelet
• Tubercule Majeur : Trochiter
• Tubercule Mineur : Trochin
• Articulation scapulo-humérale = gléno-humérale
• Nerf axillaire : nerf circonflexe
• Muscle sub-scapulaire : sous scapulaire (sub scapularis)
• Muscle supra-épineux
p p : sus épineux
p ((supra
p spinatus)
p )
• Muscle infra-épineux : sous épineux (infra spinatus)
• Muscle petit rond (teres minor)
 Conditions
Examen clinique
q
• Examen visuel COMPARATIF (de face et de dos)

• Sujet déshabillé

• Repères visuels :

– Clavicule et ses 2 extrémités

– Relief du deltoïde et ggalbe de l’épaule
p

– Fosses sus et sous épineuses

– Positionnement de la scapula
 Conditions
Examen clinique
q
• Repères palpatoires :
– Clavicule et ses 2 extrémités
– Apophyse coracoïde
– Tubercule
T b l Majeur
M j (ou
( Trochiter)
T hit )
– Tête humérale
– Gouttière du Long Biceps
 R è
Repères ett reliefs
li f anatomiques
t i

Retrouver sur les radios les éléments palpatoires précédents

 Bases
de l’examen clinique
• Inspection
– Repères visuels déjà décrits
– Attitude global du Membre Sup (attitude des
ttraumatisés
ti é du
d MS,
MS membreb pendant)
d t)
– Ecchymose, hématome, lésions cutanées,
dermabrasions, décoloration des extrémités
• Palpation
– Repères déjà décrits
– Pouls
P l d’aval,
d’ l température
t é t des
d doigts
d i t
 Bases de l’examen clinique
q
• Etude des mobilités :
Passives Actives

Elévation antérieure 180° 180°

Rétropulsion

Abduction 180° 180°

Adduction

Rotation externe °
60 à 80° ° à 80°
60° °

Rotation interne D10 - D12

 Bases de l’examen
l examen clinique
• Principaux
p tests :
– Tests d’instabilité :
• Instabilité antérieure (Appréhension)
• Instabilité multidirectionnelle,
multidirectionnelle Hyperlaxité

– Tests de pathologie de la coiffe :

• Tests de conflit sous acromial
• Tests spécifiques à chaque tendon :
Supraspinatus, Infraspinatus, Sub scapularis,
Petit Rond, Biceps
 T t d
Tests d’iinstabilité
t bilité
• Instabilité
I t bilité antérieure
té i :
– Existence d’une
d une laxité : Tiroir antérieur
(en position assise ou penché en Av)
– Manœuvres d’appréhension ou de l’armé :
(en position assise ou couchée)
– Sensibilisation par manoeuvre de Jobe
 T t d
Tests d’iinstabilité
t bilité
• Instabilité
I t bilité multidirectionnelle
ltidi ti ll (au moins 2 directions)
– Laxité au niveau de l ’épaule
• Tiroir antéropostérieur
• Tiroir inférieur : signe du sillon (sulcus sign)
– Hyperlaxité constitutionnelle
• Caractère bilatéral
• RE = 90°
• Manœuvre
a œu e du pouce
 Tests d’instabilité
d instabilité

Manœuvre d’appréhension ant

Tiroir Antérieur

Sulcus sign Manœuvre d’appréhension post

 C flit sous acromial
Conflit i l

Conflit = frottement des tendons de la coiffe

’
Sous l’auvent ostéofibreux : Acromion + Partie distale clavicule
+ LAC
Signes de conflit sous acromial

3 tests de conflit sous acromial : Jobe, Hawkins, Yocum

Testing du SS Testing du sub scapulaire Palm Up test

 La
a co
coiffe
e des rotateurs
otateu s
Æ Le
L muscle
l supra-
supra
r -épineux
é i ou supra
r spinatus
i t

• Fosse sus-
sus-épineuse -trochiter

• Innervation : N supra-
supra-scapulaire

• Muscle moteur et stabilisateur

• Activité 60° d ’abduction

A i i é max à 60° bd i

• 14% de la puissance développée par la coiffe

 La
a co
coiffe
e des rotateurs
otateu s
Æ Le
L muscle
l iinfra-
infra
fr -épineux
é i ou iinfra
fr spinatus
i t
• Fosse sous
sous-
-épineuse -trochiter
• Tendon adhérent à la capsule
• Innervation
I i : N supra-
supra-scapulaire
l i
• Rotateur externe +
• Compression et centrage de la tête
• 22% de la puissance développée par la coiffe
 La
a co
coiffe
e des rotateurs
otateu s

Le muscle petit rond ou teres minor

• Le plus court
court, le moins puissant

• Adhérent à la capsule post

• Innervation : branche du N axillaire

• Rotateur externe en abduction

• 45% de la force en Rotation externe

 La
a co
coiffe
e des rotateurs
otateu s
Le
e muscle
usc e Subscapu
Subscapulaire
a e
• Fosse Subscapulaire -trochin
• Renforcement
R f t fib
fibreux
• Tendon adhérent à la capsule antérieure
• Portion inf musculaire
• Vascularisation riche par circonflexe ant
• Innervation p
par N subscapulaire
p
• Rotateur interne
• Compression et stabilisation
T ti des
Testing d ttendons
d d
de lla coiffe
iff
• Supra Spinatus : ABD contre résistance

• Infra Spinatus : RE active contre résistance, coude au corps

• Sub Scapularis : Manœuvre de Gerber ou Belly press test

• A part, Biceps : Palm Up test et supination contrariée

 Q ll radios
Quelles di prescrire
i ?
• Epaule : Bilan radio Face + Profil de Lamy

• Clavicule : Face ascendante de clavicule

• Art AC : Clichés centrés et +/- comparatifs

• Scapula (Omoplate)

• Selon
S l les
l cas, intérêt
i té êt de
d la
l Face
F avec 3 rotations,
t ti
du Profil axillaire et bien sûr du Scanner
Réalisation du cliché de Face
Rotation 35° du corps
R
Rayon descendant
d d t
Meilleur si réalisé sous scopie
 Critères
C è es de réussite
éuss e
Nom, Prénom
Date Naissance
Date Examen
Côté

Centrage
Pénétration
Glène bien enfilée
Rotation neutre
ou rotation précisée
Critères de réussite
Repères
p et reliefs
anatomiques
q
Réalisation du cliché de profil
p
de Lamy
 Comment faire ?
• Contexte traumatique ou non (récent
(récent, ancien
• Age,
g , activités professionnelles/loisirs/sport
p p
• Impotence / Douleur conditionnent
l’examen
l’
• Contexte associé : fièvre
fièvre, AEG
AEG, autre path
path….
• Bilan radio normal ou non
– Arrachement osseux, calcifications, encoche
++
• Pour chaque articulation et pathologie,
 Autres examens
complémentaires
p
• IRM / ArthroTDM
– Analyse Tendons coiffe
– Analyse trophicité musculaire
• Dégénérescence graisseuse
– Analyse du cartilage / CEIA
– Analyse du labrum / ligaments / stigmates
instabilité ((encoche,, rebord glénoidient)
g )

• Place de l’Echographie
a. NORMAL

b. RUPTURE NON TRANSFIXIANTE

c. RUPTURE TRANSFIXIANTE SE
 CLASSIFICATION DE LA LARGEUR DES
RUPTURES

Moignon tendineux

PETITE MOYENNE GRANDE

Arthroscanner : rupture
p
supraspinatus
p p stade I
 MUSCLES NORMAUX

SS
SE
IE
DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

SS : 0 SS : 2

PR 0
PR:0 IE : 4
IE : 3
 IRM : Rupture
p du
supra
p spinatus
p

DP T2

T2 fat sat
IRM : Rupture du supra spinatus

T2 Fat Sat
IRM versus A
Arthroscanner
h : Clivage
Cli Infra
I f spinatus
i
 Etiologies
g
Traumatique récent Non traumatique
• Fracture
F • Dégénératif
Dé é é if
• Luxations – Arthrose / Cartilage
• Rupture aïgue Coiffe – Tendons
• Inflammatoire
Traumatique ancien ou • Infectieux
microtraumatique • Tumoral
• Os : ostéonécrose • Divers
• Tendons et muscles – C
Capsulite
lit

• Arthropathies
p AC
Amplitudes / Tests spécifiques Conflit et Coiffe / Tests Instabilité
 Le « Grand Classique
q »
« arrêt réflexe »
• Le
L piège
iè à médecin
éd i urgentiste
ti t

Aboutit à une lecture « inversée »

basée sur la connaissance de ce classique

• Donc…le
D l rechercher
h h de d principe
i i :
Tu parles!!! En fait en rotation Drôle d’interligne??
interne complète
complète… Vérifier le plan axial (Lamy ou TDM)
Luxation GH postérieure
Une fois éliminé ce
grand standard
L règles
Les è l dd’or
1 L radiographie
1-La di hi estt elle
ll interprétable
i t ét bl ?

Il faut s’interdire de conclure sur des clichés radio qui ne

présentent pas ces critères de qualité
C itè
Critères de
d qualité
lité
• La position de l’épaule
• Le centrage du cliché
• LL’incidence
incidence du rayon
• La pénétrance
–Os
–Parties molles
 L radiographie
La di hi
• Ai-je bien prescrit la bonne
radiographie?
Bonne p
pratique
q d’examens
complémentaires

• Face standard
• Profil
P fil de
d coiffe
iff (Lamy)
(L )
 2-La radiographie est
interprétable, mais est-elle
vraiment
i normalel ?
 La radiographie
g p est-
elle vraiment normale?
• 23 ans : accident de foot

Cette épaule s’est luxée et s’est réduite

L’encoche
L encoche en témoigne
Voilà comment se crée l’encoche au
moment de la luxation
 La radiographie
g p est-elle vraiment
normale?
• Femme de 42 ans

Épaule aigüe hyperalgique

pseudo traumatique par
évacuation de calcification…
Pas le problème du
chirurgien…
1994

1999
S t t ne pas confondre
Surtout f d avec

• Fracture céphalique
peu déplacée
S t t ne pas confondre
Surtout f d avec

• Fracture
« operculaire »
 La radiographie
g p est-
elle vraiment normale?
• Homme 75 ans
Méfiez vous des
fractures « rondes »

Métastase
révélatrice arrivant
g
aux urgences
 3-Une radiographie
g p
interprétable
p et normale ne
ssignifie
g ep pas:
s: « absence
bse ce de
lésion »
• Ne jamais dire: « il nn’yy a rien »
• retournez vers la clinique ….et
’
l’anatomie…
• Il n
n’y
y a pas que ll’os:
os:
–Inspection
–Palpation
P l ti
–testing
 I t
Interrogatoire
t i
• LL’épaule
épaule était-elle
préalablement douloureuse?
p

• Y-a-t-il eu traumatisme, même

bénin: simple effort de
soulèvement par exemple?
 Examen
e clinique
c que
• Siège de la
douleur
d l
• Inspection
• Liberté articulaire
Vérifier la rotation
externe +++
 E
Examen clinique
li i

• Examen de la mobilité active

• Y-a-t-il impotence?
 Alors quelques
q q
diagnostics
g à évoquer
q
 Penser aux lésions TR
sans lésion radiologique
gq
• Ruptures musculaires périphériques:
–Grand pectoral: échographie, IRM
• Neuropathies aigues
– Mécaniques: N. Suprascapulaire
– Multiples: Parsonage-Turner
–…
 Penser à la rupture
p de
la coiffe des rotateurs
• Plus de 40 ans
• Traumatisme domestique (chute sur le
moignon
i de
d ll’é
épaule)
l ) ou effort
ff t bbrutal
t l ou
prolongé (travailleur manuel)
• Douleurs et impotence
• Sur une épaule préalablement un peu
douloureuse
• Dégradation d’une rupture préexistante
 Autres diagnostics
g
rhumatologiques
gq
• Arthrite septique
• Première poussée PAR
•…