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Ficha de identificación

• Nombre: Karen Jocelyn Vertiz García


•Edad: 26 años
• Género: Fem
• Ocupación: Ama de casa
• Fecha de nacimiento: 2 de octubre 1990
• Lugar de procedencia: Edo. Mex
• Estado civil. Unión libre
• Religión: Católica
• Idioma. Español
• Domicilio y teléfono (u otros datos de contacto): Lomas de san Isidro Los Reyes la paz
• Fecha de la elaboración de la historia clínica: 18/ 01/ 17
• Persona que elabora la historia clínica: Leslie Monserrat Martínez Hernández

Historia psicosocial
• Nivel socioeconómico.
• Nivel de estudios. Bachillerato concluido
• Trabajo doméstico y cargas familiares (cuidado de hijos, ancianos o personas con dependencia). Cuida a su
hijo pequeño de 5 años y al RN

• Actividad laboral: Hace dos años trabajó de empleada durante 1 año, con 1 día de descanso 8 horas,
actualmente no trabaja

• Cohabitación y estabilidad del lugar de residencia. Vive departamento rentado de cemento y loza donde
habitan 4 personas incluidos el bebé; . La habitación cuenta con todos los servicios de urbanización
(luz, agua potable, drenaje, recolección de basura, etcétera), cuenta con 4 cuartos incluidos;
dormitorios, sala, comedor y cocina, 1 baño intradomiciliario el cual comparte con los miembros de su
familia., 2 ventanas, zoonosis negativa. Casa bien ventilada e iluminada,
Aseo del hogar cada tercer día, cambio de ropa de cama cada 3 semanas, lavado de cortinas cada 3
meses.
Hábitos higiénicos individuales:
Baño: diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de manos frecuente, antes de comer y
después de ir al baño, aseo dental 2 veces al día.
Uso del tiempo libre:
Practica Taekwondo
Alimentación:Alimentación aparentemente buena con algunas deficiencias en cantidad y calidad: Carnes
rojas 6/7, pescado 0, pollo 5/7, fruta 2/7, verduras 7/7, niega consumo de huevo así como leche y cereales,
lácteos 6/7, frijol 1/7.Consume 2 vasos de agua diarios y refresco un vaso diario.
• Mujeres con pareja: datos de contacto, edad, actividad laboral, corresponsabilidad en las tareas domésticas.
Esposo de 26 años, es empleado.
• Aceptación del embarazo y vivencia de la situación.
• Consumo de alcohol, tabaco u otras substancias adictivas. Negados

Antecedentes familiares
Recogida de información relativa a cualquier información sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser
transmitidas o repercutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congénitos, incidencia de neoplasias,
enfermedades hereditarias, síndrome de Down, gemelaridad, etc.).
Rama materna: Abuelo parte finado por cáncer de pulmón, abuela finada por cáncer de colón.
Rama paterna: Interrogados y negados

Antecedentes personales
Niega cronicodegenerativas, transfusiones, quirúrgicos, traumatismos. Alergia a penicilina.
Refiere legrado en el 2015, en el primer trimestre del embarazo sin complicaciones
 Antecedentes ginecoobstétricos
•Menarquía: 12 años, Pubarca y telarca: 13 años
•Fórmula menstrual (FM: días de duración/intervalo): 30 x 3
•Alteraciones menstruales: dismenorrea los tres días de sangrando, el cual es abundante,
refiere la paciente llenar completamente las toallas sanitarias.
•VSA: 19 años •Parejas sexuales: 1
•Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo: Negadas
•Patología ginecológica y mamaria: Negadas
•Fecha de última citología: en 2011 sin alteraciones
• Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad: Implante por 3 años, inyecciones y
pastillas.
• FUR: No refiere
Gestas 3 Partos 1 Abortos 1
G1: 2011, embarazo normoevolutivo a término, parto con recién nacido, vivo y sano, con
un peso de 3.400g
G2: Hace 16 meses, aborto con realización de legrado en el primer trimestre, sin
complicaciones.
G3: Con inicio de control prenatal hasta el 4to mes, aumento de 4kg, no realiza prueba de
VIH, TDP no aplicada, normovolutivo
Dos hijos vivos de 5 años de edad y RN, lleva a cabo OTB (Oclusión Tubarica Bilateral)
como método anticonceptivo.
Gestación actual
• Fecha de última menstruación. FUR No refiere
• Cálculo de la edad gestacional y posible fecha de parto. FPP
• Embarazo planeado.: No
• Evolución del embarazo: o Síntomas comunes. o Complicaciones. Exposición a sustancias
tóxicas, medicamentos o radiaciones
Primer trimestre: Aumento de peso, cansancio extremo hinchazón y sensibilidad de los
senos, náuseas matutinas, antojos, cambios de humor, estreñimiento, necesidad de
orinar más
Segundo trimestre: Dolor de espalda y muslos, estrías en el abdomen y pechos,
oscurecimiento de la piel alrededor de los pezones, una línea en la piel, entre el ombligo
y el nacimiento del vello púbico, paño sobre las mejillas.
Tercer trimestre: Edema en los pies, dolor de espalda, estreñimiento

Consulta prenatal:
Profilaxis con ácido fólico, yodo: Si

Los principales datos de alarma son:


1 Presencia de hemorragia NO
2 Pérdidas transvaginales líquido amniótico, sangre o secreción anormal NO
3 Presencia de contracción uterina NO
4 Disminución de la movilidad fetal NO
5 Cefalea NO
6 Acúfenos NO
7 Fosfenos NO
8 Edema de miembros inferiores: Si
9 Fiebre NO
10 Disuria NO
11 Flujo transvaginal NO
12 Vómitos y náuseas: 1er trrimestre
Exploración física:
FC: 39 lpm FR: 22 resp/min Tem: 36.7° T.A: 117/76 Glasgow: 15 Llenado capilar: 3s
Evolución del embarazo en cada consulta incluyendo:
Fecha Resultados de exámenes de laboratorio
Edad gestacional Observaciones
Peso IMC Resultado de la atención obstétrica
Presión arterial Factores de riesgo para embarazos
posteriores
Frecuencia cardiaca
EGO
Fondo uterino
Frecuencia cardiaca fetal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía
Analítica de sangre
Diagnóstico diabetes gestacional
Prevención de la isoinmunización Rh
Prevención de la infección perinatal por streptococcus grupo B
Tacto vaginal (exploración digital del cérvix)
Cardiotocografía basal
Hb: 12.8 Hto: 39.9 Leucocitos: 7.7 TP: 12.8 TPT: 28.5
Cabeza.
Cráneo: Simétrico a la palpación, liso sin alteraciones, indoloro a la percusión.
Cara: Cejas y pestañas sin alopecia, bien implantadas.
Ojos: Simétricos así como otras estructuras asociadas, conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Córnea: lisa, clara y transparente, Iris: color cafè de forma redonda.
Oidos: Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. Sin lesiones de la piel, sin secreciones.
Posición simétrica, pabellones indoloros a la palpación, móviles y firmes. Se observa cerumen color
amarillento.
Membrana timpánica transparente de superficie continua.
Nariz: Septum nasal alineado, fosas nasales ovaladas, simétricas y perforadas, el tabique sin desviaciones
aparentes, membranas mucosas color rosado con poca secreción acuosa.
Boca: Simétrica horizontalmente y verticalmente, color rosado con bordes delineados, estado uniforme, labios
semihidratados.
DIENTES: Color amarillento, con presencia de sarro, 5 amalgamas en las piezas; 17, 26, 45, 46, 47 y pérdida
de las piezas; 36 y 16
LENGUA: Movilidad adecuada sin dificultades, sin problemas al ocluir.
Cuello.
Forma alargada, de volumen ancho y móvil. Alineación adecuada de la cabeza con respecto a los hombros,
simetría en pliegues cutáneos y músculos, de consistencia elástica indolora a la palpación. Presencia de bocio
grado 0b según la clasificación de la OMS. Sin detección de ruidos vasculares.

Ganglios linfáticos no palpables ni visibles en las cadenas ganglionares, sin presencia de dolor a la palpación,
edema o cambios en la piel.
Tórax:
Glándulas mamarias: Sin alteraciones
Región precordial: Choque de la punta palpable en cuarto espacio intercostal. Área cardiaca percutible
dentro de límites normales. Ruidos cardiacos se auscultan rítmicos con buena intensidad sin fenómenos
agregados, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores o sibilancias.
Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, se auscultan ruidos peristálticos, puntos secundarios
a OTB 1 cm debajo de la cicatriz umbilical, conutero involucionado debajo de cicatriz umbilical, sin datos de
irritación peritoneal.
Genitales ext. Recta y/o vaginal:
Extremidades torácicas y pélvicas: Sin alteraciones.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Exploración neurológica: Paciente despierta y consciente, ubicada en tiempo y espacio, Glasgow de 15,
comprende y sigue órdenes. Sin alteraciones lingüísticas.
Pares craneales sin compromiso.
Reflejos osteotendinosos sin alteraciones.

DX. Puerperio inmediato post parto eutócico, hombre, gesta 3.