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Redacción: CADIME
EN ESTE NÚMERO …
Escuela Andaluza de Salud Publica.
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España. 1 • Utilización de medicamentos
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
www.easp.es/cadime ¿Demasiados triptanes para el tratamiento de migraña?
e-mail: cadime@easp.es
Los nuevos triptanes han sido desarrollados con el objetivo de superar los
inconvenientes asociados a la utilización de sumatriptan oral.
2 • Tribuna Terapéutica
Usos terapéuticos de la toxina botulínica
La toxina botulínica constituye actualmente un tratamiento de primera
elección del estrabismo, el espasmo hemifacial, el blefarospasmo y la tortícolis
espasmódica.
1 Utilización de medicamentos
¿Demasiados
triptanes para el
tratamiento de la
migraña?
En los últimos años, se han venido introduciendo pro -
gresivamente en el mercado farmacéutico español
diversos agentes pertenecientes al grupo de agonistas
de la serotonina (5 HT 1) para el tratamiento de la
migraña, que constituyen una nueva clase de medica -
mentos también conocidos como triptanes. Sumatriptan,
fue el primero comercializado, incorporándose después
almotriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan y zolmi -
triptan. El presente artículo tiene como objetivo revisar
la información disponible sobre estos nuevos agentes,
establecer a la luz de las evidencias disponibles sus
potenciales ventajas e inconvenientes; y, de acuerdo con
los estudios realizados y de la experiencia disponible,
valorar su papel en la terapéutica de la migraña.
INTRODUCCIÓN
pacientes, como sobre la productividad y tes (en especial, con naratriptan y almo- En los estudios sobre migraña, se
el absentismo laboral (1,6-8). triptan) (8,12,13). Resulta importante cono- utiliza como criterio de evaluación princi-
Tras la introducción en el mercado cer que la existencia de una mayor pal la proporción de pacientes que consi-
de sumatriptan (primer fármaco comercia- biodisponibilidad puede no tener impor- guen alivio de su cefalea; entiendo por
lizado del grupo) han aparecido diversos tancia clínica cuando se administra el medi- alivio de la cefalea la reducción en la inten-
agentes de segunda generación, en cuya camento a la dosificación apropiada (8). sidad del dolor, de grave o moderado a
promoción se destaca su aportación en Asimismo, con la excepción de riza- l e ve o la de s ap a ri c ió n d el m i s m o
cuanto a mejores propiedades farmacoci- triptan los nuevos agentes se metabolizan (1,3,8,14,15). En este sentido, la Sociedad
néticas y/o perfil de tolerabilidad. Así, se de forma más lenta que sumatriptan, lo Internacional de Cefalea recomienda utili-
han sucedido una serie de fármacos –zol- que les confiere de una mayor vida media; zar el alivio de la cefalea pasadas dos
mitriptan (9), almotriptan (10), naratriptan, aspecto que se ha relacionado con una horas de la administración del fármaco,
rizatriptan (11) y eletriptan– que confor- menor recurrencia de la cefalea (8,12,13). como criterio principal de evaluación de la
man una nueva clase de medicamentos A diferencia de sumatriptan y naratriptan, eficacia en los estudios clínicos (3,7,14,16);
específicos para los ataques de migraña el metabolismo de zolmitriptan, eletriptan si bien, en los últimos tiempos, se viene
(12). Tanto sumatriptan como los restan- y rizatriptan da lugar a metabolitos acti- recomendando su sustitución –como cri-
tes agentes, presentan gran afinidad por vos; desconociéndose, en que medida, la terio de evaluación– por la desaparición
los receptores de la serotonina 5 HT1, que existencia de estos metabolitos contribuye completa del dolor (7,8).
se creen relacionados con la aparición de a su actividad terapéutica (12,13). Otro parámetro frecuentemente utili-
crisis de migraña, no existiendo diferen- zado en los estudios con triptanes, es el
cias significativas en cuanto al grado de denominado índice de recurrencia de la
afinidad por los mismos; si bien, parece CÓMO SON DE EFICACES: cefalea; entendiendo por éste, el empeo-
que rizatriptan sería más selectivo para CRITERIOS DE EVALUA- ramiento significativo de la cefalea en las
ciertos subtipos de estos receptores CIÓN 24 horas siguientes a la administración del
(1,12,13). El mecanismo de acción pro- fármaco, en pacientes que habían logra-
puesto para los triptanes consiste –princi- La evaluación tanto de la intensi- do –inicialmente– un alivio de su cefalea
palmente– en la vasoconstricción de los dad de la cefalea, como de la sintomato- (13,15). Aunque el mecanismo por el que
vasos sanguíneos craneales, junto a la logía y de la discapacidad asociada, es se produce la recurrencia de la cefalea no
inhibición de la inflamación neurógenica subjetiva ya que se realiza a partir de la está claro, constituye un problema con la
en torno a los mismos y de la transmisión información que proporciona el paciente. totalidad de los agentes disponibles (12);
del impulso nervioso a través del trigémi- (1,3,8,14). En los estudios clínicos a doble en principio, podría reflejar que la dura-
no (12). ciego, se ha observado un importante efec- ción del ataque de migraña sobrepasa la
to terapéutico entre el grupo de pacientes duración del efecto del tratamiento (13).
con migraña a los que se administró pla- Asimismo, constituye un importante pro-
FARMACOCINÉTICA cebo; en algunos de los ensayos más de blema en la práctica clínica, ya que alre-
la mitad de éstos consiguieron un alivio de do r d el 7 5% de los pa cient es
Las características farmacocinéticas suficiente tanto de la cefalea como del experimentan recurrencia de la cefalea en
de los triptanes se han estudiado tanto en resto de la sintomatología asociada (4). algunos de sus ataques de migraña, mien-
pacientes con migraña como en volunta- Adicionalmente, los criterios de evaluación tras que el 40% experimentaba la recu-
rios sanos (Tabla 1), destacando con rela- empleados varían entre los estudios, así rrencia en la mayoría de los ataques (12).
ci ón a sumatrip tan la mejora en l a como la forma de registrar y valorar la No obstante, no pueden realizarse com-
biodisponibilidad oral de los nuevos agen- mejoría en la discapacidad (7,8). paraciones simples entre los índices de
recurrencia de diferentes fármacos, inclu-
PERFIL DE EFICACIA DE LOS TRIPTANES COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA so dentro del mismo estudio, dadas las
diferencias existentes en cuanto al grado
Alivio del dolor a las 2 h (%) Índice de recurrencia de la cefalea de respuesta inicial y el uso de medica-
Sumatriptán s.c. 56-67 35-50 ción de rescate que afectan el equilibrio
Sumatriptán oral 80 25-40 en las características de los pacientes (3).
Zomitriptán 62-65 21-37 Se dispone de abundantes datos des-
Naratriptán 40 17-28 cribiendo la eficacia de cada agente fren-
Almotriptán 70 15 te placebo; y, en mucha menor medida de
Rizatriptán 67-77 35-47 unos triptanes frente a otros. La Tabla 2
Electriptán 77 21-33 presenta el perfil de eficacia de los dis-
tintos agentes comercializados en térmi-
Tabla 2 (Fuente: 1,7,12) nos de alivio de la cefalea (según los
Eleptriptan, Rizatriptan Propranolol ↑ Efectos adversos de eletriptan. Puede ser Moderada Rápido
necesario reducir la dosis administrada.
Dosis max. de rizatriptan recomendada:
5 mg/día.
Sumatriptan Inhibidores selectivos Efecto farmacológico aditivo que podría Moderada Rápido
de la recaptación de la dar lugar a una excesiva estimulación
serotonina (ISRS) serotoninérgica: agitación, debilidad,
hiperreflexia, confusión e incoordinación.
Vigilar estrechamente al paciente cuando
se considere necesario el tratamiento con
ambos fármacos.
Tabla 3. (Fuente 1)
criterios recomendados por la Sociedad la vista de lo anterior, parece que todos leas cotidianas (especialmente si presen-
Internacional de Cefalea) y el índice de los triptanes deberían utilizarse con pre- tan características diferentes a las de la
recurrencia de la misma. caución en pacientes con factores de ries- migraña), permiten sospechar el diagnós-
go vasculares, y evitar su uso en caso de tico y contemplar la interrupción del trata-
hipertensión no controlada, enfermedad miento con el fármaco implicado (3,8,18)
SEGURIDAD coronaria o alteraciones vasculares cere-
brales o periféricas (1, 8).
Junto a un potente efecto vaso- CONSIDERACIONES
constrictor sobre las arterias craneales, AL TRATAMIENTO
todos los triptanes presentan un pequeño INTERACCIONES
–aunque significativo– efecto vasocons- En el momento actual son diversas
trictor sobre las arterias coronarias “in vitro” Las posibles interacciones de los trip- las opciones disponibles para el tratamiento
(1,8,17); aunque existe cierta controversia tanes con otros fármacos -principalmente, de la migraña. La selección del tratamiento
y datos contradictorios al respecto. Así, con los utilizados en el tratamiento de los requiere un análisis individual de las cir-
hasta un 15% de los pacientes en trata- ataques de migraña- han sido investiga- cunstancias del paciente, considerando la
mientos con triptanes refieren síntomas das en voluntarios sanos. En la Tabla 3 tolerabilidad del tratamiento, la existencia
coronarios; a pesar de que se han impli- se presentan las principales interacciones de recurrencia de la cefalea, tiempo hasta
cado mecanismos no cardíacos en su géne- descritas. que se produce el alivio de la cefalea, etc.
sis, se han descrito la aparición de efectos Una de las aproximaciones más realistas
cardíacos graves asociados al tratamiento para identificar la mejor opción de trata-
con alguno de estos agentes (1,8). Otros CEFALEAS POR TRIPTANES miento radica en la realización de estu-
estudios muestran que –a dosis terapéu- dios comparativos entre los diferentes
ticas– resulta bastante improbable que los El uso regular de cualquier fárma- agentes. Sin embargo, existen dificultades
triptanes causen isquemia miocárdica en co utilizado en el tratamiento de la migra- a este respecto dadas las distintas medi-
pacientes sin alteraciones coronarias (1). ña: analgésicos; antiinflamatorios no das de eficacia utilizadas en los respecti-
A pesar de esto, en pacientes con lesio- esteroideos o derivados ergotamínicos, vos estudios, junto a la utilización de
nes coronarias cualquier mínima contrac- solos o asociados (especialmente a la cafe- di feren tes fo rm ulac i one s y/ o dos is
ción de éstas puede dar lugar síntomas ína); antimigrañosos agonistas de la 5 HT1 (1,2,7,8,13).
de isquemia; en algunos estudios contro- (en concreto, se ha descrito para suma- Para la mayoría de los pacientes el
lados se han descrito efectos adversos triptan, naratriptan y rizatriptan) podrían conseguir un alivio precoz de los ataques
hasta en el 4% de los pacientes tratados provocar la aparición de cefaleas crónicas de migraña constituye el aspecto más rele-
con triptanes de segunda generación (1). (2,3,18,19). Este síndrome de cefaleas cró- vante de la terapia, dirigida a disminuir la
Aunque se ha presentado al riza- nicas cotidianas presenta características intensidad del dolor, prevenir o reducir los
triptan como el agente con menor poten- clínicas diferentes a las de las crisis migra- síntomas asociados y acortar la duración
cial vasoconstrictor sobre las coronarias, ñosas (dolores difusos, no pulsátiles), y del ataque (2). Se dispone de diversos
las diferencias clínicas a este respecto suele presentarse en pacientes que utili- opciones para el tratamiento de los ata-
parecen estar más relacionadas con la zan varios analgésicos asociados (2,13,18). ques de migraña; normalmente, los pacien-
dosis administrada que con la utilización El aumento en la frecuencia de las crisis tes suelen necesitar varias hasta encontrar
de uno u otro agente, en particular (8). A de migraña, junto a la aparición de cefa- una que les sea útil. A pesar de que, en
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La introducción de la toxina Clínico San Cecilio de Granada y en el sido variables según la situación clínica tra-
botulínica (TB) en terapéuti- Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (6). tada, habiéndose mostrado eficaz y segu-
ca en los años 80, ha supues- La TB actúa inhibiendo la transmisión ra en el tratamiento del estrabismo, el espas-
to una revolución en el tratamiento de diver- neuronal mediante un bloqueo específico y mo hemifacial, el blefarospasmo y la dis-
sas alteraciones neurológicas (1); prolife- reversible de la liberación de acetilcolina tonía cervical (tortícolis espasmódica) (2,7):
rando desde entonces las publicaciones en las terminaciones periféricas (1-3); cau-
sobre sus posibles usos terapéuticos, los sando debilidad (a los 2-3 días de admi- – La TB-A ha sido ampliamente estu-
cuales han aumentado progresivamente en nistración) y parálisis muscular (aproxima- diada en el tratamiento del estra-
los últimos años (1-3). damente a los 10 días), que se recuperan bismo, siendo abundante la biblio-
El término de TB engloba a siete gradualmente con la regeneración poste- grafía disponible sobre el tema. Los
neurotoxinas –antigénicamente diferentes– rior de las terminaciones nerviosas hasta resultados de los estudios realiza-
producidas por el Clostridium botulinum, alcanzar su funcionamiento original pasa- dos han sido variables; pero, en
de las cuales sólo se han estudiado con dos algunos meses (1,2). En ningún caso, general, parece que su utilización
fines terapéuticos los serogrupos A,B,C y la TB corrige la patología neurológica sub- puede reducir la desviación ocular
F (1,3). En España se encuentran dispo- yacente, sino que su acción consiste en un en un 50-80% de los pacientes tra-
nibles como medicamentos de uso hospi- alivio sintomático derivado de la parálisis tados (intervalo de administración de
talario la TB tipo A (TB-A) para el trata- temporal del músculo (2,7). aproximadamente 10 semanas)
miento del blefarospasmo, espasmo hemi- Teniendo en cuenta su mecanismo (1,2,7).
facial, tortícolis espasmódica y corrección de acción, la TB-A se ha estudiado y utili- – La TB-A ha mostrado también su efi-
del estrabismo (en mayores de 12 años) zado en multitud de situaciones de hipe- cacia en pacientes con tortícolis
(4); y, la TB tipo B (TB-B) para el trata- ractividad muscular y glandular sin trata- espasmódica en estudios clínicos
miento de la tortícolis espasmódica (5). La miento medicamentoso eficaz establecido controlados y en otros no compara-
escasez de antitoxina botulínica A+B+E (Tabla 1), considerándose de utilidad poten- tivos, aliviando los espasmos dolo-
conlleva un abastecimiento irregular e cial en las mismas como alternativa previa rosos y mejorando la discapacidad
imprevisible desde el laboratorio fabrican- a la cirugía, al tratarse de un procedimiento general en el 50-90% de los casos
te; en la Comunidad Autonómica Andalu- local y menos invasivo que ésta (1,3). Los (según los distintos estudios). Su efi-
za se encuentra disponible en el Hospital resultados de los estudios realizados han cacia parece ser mayor en los casos
menos graves, siendo la duración
SITUACIONES CLÍNICAS EN QUE SE HA UTILIZADO LA TOXINA BOTULÍNICA media del efecto de aproximada-
mente 11 semanas (1,2,7-10).
Distonías Espasticidad – La TB-A se ha mostrado eficaz en
Blefarospasmo (*) (ª) Parálisis cerebral (ª) el tratamiento del blefarospasmo pri-
Distonía oromandibular Ictus (ª) mario en diversos tipos de estudios
Distonía laríngea Traumatismo craneoencefálico (casos puntuales, ensayos clínicos
Distonía cervical (tortícolis abiertos, estudios frente a placebo),
espasmódica) (*) (#) (ª) Alteraciones dermatológicas produciendo mejoría –objetiva y sub-
Calambre del escribiente (y otros Hiperhidrosis focal (ª) jetiva– en el 80-100% de los pacien -
ocupacionales) (ª) Usos cosméticos (corrección de arrugas) (ª) tes tratados, con una duración media
Distonía focal de las extremidades
del efecto de 12,5 semanas (1,2,7,8).
Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones oftalmológicas Acalasia (ª)
– Según los resultados de diversos
Estrabismo (*) (ª) Fisura anal crónica (ª) estudios, la utilización de TB-A en
Nistagmo Anismo pacientes con espasmo hemifacial
Disfunción esfínter de Oddi produjo mejoría hasta en un 90% de
Hiperactividad muscular involuntaria los mismos, siendo la duración de
Espasmo hemifacial (*) (ª) Otros su efecto más prolongada (≅ 4-5
Temblor (ª) Alteración esfínter detrusor meses) que en las anteriores indi-
Mioclono Tartamudez caciones (1,2,7,8).
Tics Cefalea
Hipersalivación La TB-A se ha utilizado también en
otras situaciones (indicaciones no autori-
zadas en España) en cuyo desarrollo está
(*) Indicación autorizada en España (toxina botulínica tipo A) implicado algún tipo de espasmo muscular
(#) Indicación autrorizada en España (toxina botulínica tipo B) (1,2,3,7,11) (Tabla 1). La bibliografía dis-
(ª) Publicado al menos un ensayo clínico controlado y randomizado ponible es en general abundante; si bien,
Tabla 1 (Modificada de 1,2,3) muchos de los artículos publicados no pro-