Trastornos Severos: Los Trastornos Psicóticos (Desde La TCC)

Trastornos
severos: Los
trastornos
psicóticos
Dra. María del Carmen

Salgueiro
Fundación AIGLE
2015
Esquizofrenia
Es una forma grave de enfermedad

mental que afecta a alrededor del 7 por mil
de la población adulta, sobre todo en el
grupo 15-35 años. Aunque la incidencia es
baja (3-10,000), la prevalencia es alta
debido a la cronicidad.
WHO, 2014
 Afecta a unos 24 millones de personas alrededor
del mundo
 Es un trastorno tratable, el tratamiento es más
eficaz en sus etapas iniciales.
Existen intervenciones eficaces (farmacológicas y
psicosociales) disponibles.
 Más del 50% de las personas con esquizofrenia
no están recibiendo la atención adecuada.
 90% de las personas con esquizofrenia no tratada
se encuentran en países en desarrollo.
 El cuidado de las personas con esquizofrenia se
puede proporcionar a nivel comunitario, con la
familia y la participación activa de la comunidad.
WHO, 2014
MCS-Fundación Aiglé-2015
 La mayoría de las personas con
esquizofrenia crónica no reciben tratamiento.
 Los programas piloto en algunos países en
desarrollo (India, Irán, Pakistán, Tanzania,
Guinea-Bissau) demuestran la viabilidad de
atención por medio de los sistemas de
atención primaria de la salud a través de:
-formación adecuada del personal de
atención primaria de salud
-suministro de medicamentos esenciales
-fortalecimiento de las familias para la
atención domiciliaria
-apoyo de los profesionales de salud mental
-educación pública para disminuir estigma y
discriminación.
 WHO, 2014
 Antipsicóticos difieren más en sus efectos
secundarios que en sus efectos
terapéuticos (primera y segunda
generación)
 Diferencias interindividuales llevan a pensar
en tratamientos individualizados
 Alta tasa de interrupción del tratamiento
(hasta 74%)
Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

(CATIE)
 El riesgo de suicidio es de 4% en pacientes
con trastornos del estado de ánimo, 7% en
personas con dependencia al alcohol, 8%
en personas con trastorno bipolar y 5% en
personas con esquizofrenia.
 Se incrementa con la comorbilidad.
Preventing Suicide, WHO, 2014
PSICOPATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
DSM 5
◦ Incorpora:
 El concepto de espectro
 La dimensionalidad
La gravedad de un trastorno psicótico

puede definirse por el nivel, el número y la
duración de los signos y síntomas
 Uno o más de 5 dominios:
◦ Ideas delirantes
◦ Alucinaciones
◦ Pensamiento desorganizado o anormal
◦ Conducta motora groseramente
desorganizada o anormal (incluyendo la
catatonía)
◦ Síntomas negativos
Diagnóstico
DSM-IV-R DSM 5
• Esquizofrenia • Esquizofrenia
• Trastorno Esquizotipico de Personalidad
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno delirante • Trastorno delirante
• Trastorno Psicótico breve • Trastorno psicótico breve
• Trastorno psicótico compartido • Síndrome atenuado de psicosis
• Trastorno psicótico inducido • Trastorno psicótico inducido por

por sustancias sustancias
• Trastorno psicóticos asociado con una
• Trastorno psicóticos asociado enfermedad médica conocida
con una enfermedad médica • Trastorno catatónico asociado con una
conocida enfermedad médica conocida
• Trastorno psicótico no • Otros Trastornos psicóticos especificado
especificado • Trastorno psicótico no especificado
• Trastorno catatónico sin especificar
Las dimensiones del DSM5
 Síntomas positivos: alucinaciones,
delirios
 Desorganización
 Conducta psicomotora anormal
 Síntomas negativos: expresión
emocional restrictiva, abulia
 Deterioro cognitivo
 Síntomas afectivos: depresión,
manía
Diagnóstico
Proceso de admisión
 Caracterización de la demanda (fase, tipo,

momento)
 Juicio clínico
◦ Evaluación de la urgencia
◦ Evaluación de la severidad
◦ Evaluación de los recursos
 Diseño
El concepto de Severidad
 Representa un continuo de funcionamiento que
va desde:
◦ ESCASO DETERIORO DISCAPACIDAD O
O LIMITACION FUNCIONAL LIMITACION GRAVE
 Hace referencia a la extensión y la intensidad en

que el problema interfiere con la vida del P
 El clínico debe identificar:

◦ El setting más apropiado
◦ Formato, modalidad e intensidad acordes
◦ Jerarquía y prioridad de objetivos en relación a la urgencia
 Puede evaluarse con:

 Escala Evaluación de la Actividad Global (Eje V-DSM-IV-R)
◦ Dimensiones del DSM-5
◦ Escala para el Síndrome Positivo y Negativo (PANSS)
Evaluación de la severidad
 Complejidad de la presencia de alteraciones en los
niveles profundos de procesamiento de la
información
 Disfuncionalidad de las construcciones primarias del
self
 Persistencia de la situación desencadenante
 Evolución propia del cuadro (aguda o insidiosa, por
brotes o ciclos, con secuela o sin ella, etc.)
 Disposición
◦ Altos grados de vulnerabilidad
◦ Carencia de apego y autonomía
◦ Comportamientos disfuncionales
◦ Importancia del aspecto evaluativo (creencias acerca de sí
mismo y de los demás)
Variables propias del/la
Variables relativas a la
PACIENTE
ENFERMEDAD
Trastornos severos
Variables psicosociales
FAMILIA
CONTEXTO SOCIAL AMPLIO
Concepto de enfermedad
• Experiencia subjetiva de malestar
• Conducta observable percibida por otros y
atribuida a la enfermedad
• Construcción colectiva compleja (paciente,
familia, profesionales)
• ¿Cuáles son los efectos del contexto familiar y social sobre

la expresión de la enfermedad?
• ¿Cuáles son los efectos de la enfermedad sobre el contexto
familiar y social?
• ¿Cómo pueden estas interacciones ser modificadas?
Variables de la enfermedad
Interesa saber:
• Comportamiento evolutivo
– Si es aguda o crónica
– Si es episódica o continua
– Si deja o no secuelas
• Que ocurre en el dominio de funciones psíquicas fácilmente
confundibles con síntomas
– Control voluntario
– Confusión entre dimensión conductual genuina y síntoma
– Tema autonomía - hipervigilancia
Variables del/la paciente
• Edad
• Sexo
• Personalidad y nivel intelectual
• Nivel de funcionamiento premórbido
Variables de la familia
• Tipo y composición
• Estadío evolutivo
• Recursos
– Socioeconómicos
– Redes
• Constructos experimentales
• Emocionalidad expresada y Estilo afectivo
• Estilo atributivo
• Estilo de afrontamiento
Integración
ORDENAMIENTO DE LAS
INTERVENCIONES
Nivel de urgencia
Principios que guían el diseño de tratamiento:
La Severidad
La Complejidad
La red social
Los recursos
 No es lo mismo un primer episodio que un
episodio recurrente o una situación de
padecimiento crónico
 No es lo mismo una presentación simple que
una presentación asociada con co-ocurrencia
de otro trastorno, por ejemplo, abuso de
sustancias
 Modos indirectos: afectación en otras áreas.
Estigma, relaciones sociales, deterioro
funcional.
La Complejidad
 La red social
 Amplitud y fortaleza vs. Restricción y
debilidad
 Los recursos
 Para ajustar las expectativas y partir
de lo que hay
Recursos de evaluación
• Individuales
– MMPI o MCMI-III
– SCL-90-R (Derogatis, 1975)
– Inventario de Recursos de Afrontamiento (Moos y
Moos, 1990, traducción y adaptación I. Mikulic,
1995)
– PANSS (Kay y otros, 1987)
• Familiares
– FACES-III (Olson, Partner y Lavee, 1985; traducción
Zamponi y cols., 1997, adaptación Schmidt, 2000)
Los delirios
Rasgos centrales
• Egocentrismo
• Locus de control externo
¿Cuándo es delirante una creencia?
• Penetración: ¿qué proporción de la consciencia del P
está controlada por la C?
• Convicción: ¿con qué fuerza la cree el P?
• Significado: importancia que tiene la C en el sistema
de asignación de significados del P
• Intensidad: grado en que desplaza a C más realistas
• Inflexibilidad y autoconvencimiento: ¿cuán
impermeable es la C a las pruebas contrarias, a la
lógica y a la razón?
• Preocupación e impacto sobre la conducta y las
emociones
“La disposición de los pacientes a
considerar la información
contradictoria mejora su
pronóstico”
Garety, 1997
Las alucinaciones
Consideraciones generales
• Sucesos traumáticos tempranos se pueden
integrar de manera que aparecen en la forma
de alucinaciones
• Los P oyen comentarios constantes sobre su
conducta en segunda persona
• Los P oyen voces que hablan de ellos en
tercera persona
• Los P oyen sus propios pensamientos en voz
alta
• Palabras habladas, comentarios críticos,
mandatos, cavilaciones, preocupaciones
• Sonidos, zumbidos, campanadas, golpes,
música
Precursores
• Predisposición a la imaginería auditiva
• Esquemas cognitivos hiperactivos
• Nivel de perceptualización muy bajo
• Desinhibición/Debilidad de las restricciones
normales a la producción de imágenes
involuntarias
• Sesgo externalizador contribuye a atribuir el
origen externo de las voces
Mantenimiento
• Creencias delirantes sobre el agente

• Creencias sobre las voces
• Relaciones con las voces
• Conductas de seguridad
• Estresores externos
• Sesgos de razonamiento
Los síntomas negativos
• Indicador pronóstico de un funcionamiento social y
laboral empobrecido y de una calidad de vida inferior.
• Tienden a estar presentes antes de la aparición del
primer brote.
• Están relacionados con el rendimiento en la ejecución
de varias tareas que requieren atención, memoria y
habilidades motoras
• Aversión social
• Creencias derrotistas sobre el rendimiento en la
ejecución de tareas, percepción de recursos limitados
• Valoración de expectativas negativa: en cuanto al
placer y al éxito
• Influencia del estigma
Trastorno formal del
pensamiento
• Descarrilamiento (o asociaciones flojas)
• Manifestaciones idiosincráticas del uso del
lenguaje: neologismos, aproximaciones
verbales, fusión, ensalada de palabras
• Bloqueo/interceptación del pensamiento y del
flujo del habla, cambios bruscos de foco
• Pobreza de contenidos del habla, pensamiento
concreto, repetitivo, perseverante,
estereotipado. Fenómenos de resonancia o
ecolalia
Formulación de caso
• Datos personales
• Diagnóstico/síntomas
• Influencias fliares y socioambientales
• Temas situacionales
• Factores biológicos: genéticos y médicos
• Fortalezas/recursos
• Objetivos del tratamiento
• Hipótesis explicativas
• Plan de tratamiento
Línea de tiempo
TRATAMIENTO
Abordaje múltiple
 Intervención psicofarmacológica
 Intervenciones psicosociales
◦ Acompañamiento terapéutico
◦ Actividades de tipo expresivo y motoras
(mediatizadoras de experiencia)
◦ Tratamiento familiar y/o de pareja
◦ Psicoterapia propiamente dicha
◦ Rehabilitación laboral
◦ Programas educativos de apoyo
Los dispositivos
• Tratamiento ambulatorio: duración y frecuencia,
combinación de modalidades (individual, familiar,
grupal)
• Hospital de día parcial o completo
• Acompañamiento terapéutico
• Internación domiciliaria
• Internación institucional
• Sobre cualquiera de estas ya instalada puede ser
necesaria una intervención en crisis
• Factores de gravedad del trastorno mental:
-Riesgo para si y para terceros
-Refractariedad al tratamiento ambulatorio
-Conducta impulsiva no controlada
-Cuadro Clínico deteriorante
-Falta de adherencia al tratamiento
Pensar en internación cuando….

• El pensamiento o la conducta resultan inmanejables
en el medio familiar
• La separación del entorno del paciente es esencial
para la estrategia del tratamiento (estresores
ambientales)
• El marco de internación es el adecuado para una
profunda evaluación integral que no sea posible con
un régimen ambulatorio
• Desintoxicación o abstinencia en drogadependencia
y alcoholismo
• Estigma
• Ruptura del vinculo terapéutico
• Refuerzo positivo de las conductas

autolesivas no fatales.
Posibles efectos
iatrogénicos
Tratamientos psicosociales con mayor
apoyo empírico
 Terapia cognitivo-comportamental para síntomas psicóticos
 Entrenamiento en habilidades y en auto-manejo de la

enfermedad
 Intervenciones familiares
 Tratamiento comunitario de manejo de casos
 Procedimientos de empleo protegido para rehabilitación

laboral
¿Cuál es el rol de la Terapia Cognitiva
en el tratamiento de los trastornos
severos?
LA PSICOTERAPIA
Aportes de la TC
 Modos en que las diferentes personas
afrontan distintas amenazas a su salud
 Formulaciones explicativas acerca de
los trastornos (depresivos, psicóticos,
alimentarios)
 Intervenciones específicas para
trabajar con los síntomas
Presupuestos básicos
Las creencias y las experiencias psicóticas…
 Pueden ubicarse en el extremo de un

continuo con las creencias y experiencias
propias de la normalidad
 Conducen a que las personas que las
padecen intenten dar sentido al mundo y
sus experiencias
 Pueden entenderse como modos de
adaptación a distintos tipos de amenazas
Terapia cognitiva de los trastornos de la
serie esquizofrénica 
Experiencia
Esquizofrenia
normal
Delirios, voces,
paranoia
Son fenómenos heterogéneos
(diferente nivel de convicción, fijeza
y preocupación acompañante)
No todos son bizarros, inexplicables, fijos
e inamovibles
Chadwick, 1994
La disfunción profunda que subyace
en la experiencia psicótica
surge de procesos cognitivos
automáticos que necesitan ser
explicados
El no poder otorgar
significación tiene
consecuencias…
La imposibilidad de dotar de significado a la
experiencia genera…
 Confusión en el sentimiento de identidad personal

 Inseguridad
 Disonancia con los demás
 Sensación de que el cuerpo y/o la mente no
responden
Situaciones límite: locura y suicidio
 Bajo nivel de controlabilidad y dominio de

las acciones
 Baja posibilidad de prevención y control de
las consecuencias de las propias acciones
 Alto nivel de perseveración y estereotipia
 Escasa capacidad de descentración
 Intenso desajuste emocional
 Tendencia a la actuación y a la agresión
(auto/hétero)
“El mundo ha cambiado, no yo”
Los significados que se otorgan
a la experiencia:
Influyen en el desarrollo de creencias

delirantes
 Influyen en el desarrollo de creencias
sobre las alucinaciones
 Modelan el tipo de respuesta
emocional
 Condicionan la conducta
Elementos clave del modelo
Cognitivo
 Los factores psicológicos, biológicos,
interpersonales y socioculturales son
identificados y tenidos en cuenta en el
tratamiento en una teoría y una metodología
integrativas
 Uso conjunto con abordajes psicofarmacológico
y otras intervenciones biológicas
 Las influencias interpersonales y socioculturales
son encaradas directamente en el tratamiento
 La conceptualización del modelo de
vulnerabilidad al estrés es presentada a los P
 La vinculación entre situaciones, cogniciones,
emociones y conducta es utilizada para diseñar
el tratamiento
Estresores
Vulnerabilidad específicos
Especificidad
individual de
objetivos y
medios
Agentes de
Mantenimiento
Modelo de vulnerabilidad al estrés
APA-1977
Máximo
Enfermedad
E
s Umbral
t
r
é
s
Salud
Mínimo
Bajo Vulnerabilidad Alto
¿Quiénes se benefician?
 Pacientes con síntomas específicos
 Que se encuentran molestos y
perturbados por sus síntomas
 Que no presentan un riesgo significativo
para sí mismos o para otros
¿Quiénes no? Pacientes aislados
• Escasa flexibilidad cognitiva Con redes de interacción social
• Fortalecimiento de las ideas delirantes Escasa y débil
• Expansión de las reglas Deteriorados y cronificados
• Incorporación del terapeuta al sistema delirante Historias de tratamientos fallidos
La TC puede ayudar a…
 Aumentar la conciencia acerca de

los contextos y procesos que
influyen en el desarrollo de los
síntomas
 Compensar tales procesos
 Desarrollar explicaciones y
significados alternativos
Seguimiento de resultados
• Reducción significativa del malestar
• Reducción en la frecuencia e intensidad
sintomática
• Efectos menos consistentes en la reducción
de la sintomatología negativa
• Prevención de recaídas
• Beneficios clínicos duraderos en estudios de

seguimiento
Blancos de intervención
 Síntomas psicóticos: Alucinaciones

y delirios
 Síntomas de desorganización:
conducta extraña, trastorno formal
del pensamiento
 Síntomas negativos: aplanamiento
afectivo, alogia, abulia y anhedonia
Abordaje Cognitivo de la esquizofrenia
• Terapeuta
 Pensamientos automáticos comunes de los clínicos sobre el diagnóstico
de la esquizofrenia
 Estos pensamientos pueden influenciar su trabajo con pacientes con este
diagnóstico
 “Yo no debería decirle el diagnóstico, es demasiado negativo”

 “Si le doy información sobre la esquizofrenia, puedo favorecer que intente
suicidarse”
 “No le voy a dar información sobre el pronóstico, lo podría sobreestimular
y acelerar una recaída”
 “El destino final de estos cuadros es siempre para peor”
 “ Está mal generar falsas expectativas cuando el curso es inexorable”
Abordaje Cognitivo de la esquizofrenia
• Paciente
1. Trate de ponerse en la posición de una persona que acaba
de recibir el diagnóstico de esquizofrenia. ¿Cómo se siente
con la idea de haber sido informado sobre el diagnóstico?
¿Qué ideas están pasando por su mente?
2. Registre las emociones y pensamientos en un papel
3. Ahora escriba ideas de lo que podría haberlo ayudado a
aceptar que usted tiene un problema de salud mental. Trate
de identificar algunos comentarios normalizadores que
podrían haberlo ayudado a colaborar
(Wright, J.H. et al., 2009)
Comentarios normalizadores del diagnóstico de E
 Muchas personas desarrolla’n síntomas psicóticos y otros problemas
similares
 La mayoría de los P con E tienen buenos resultados con el tratamiento
a lo largo del tiempo
 Los P a los que les va mejor son los que pueden aceptar la ayuda
disponible y trabajan codo a codo con sus doctores y terapeutas
 Está bien tomar medicación o darse una inyección periódicamente para
ayudar a bajar el estrés y poder controlarlo. Todos necesitan una
pastilla alguna vez en la vida
 Las personas con E pueden desarrollar una vida muy buena, con
buenas relaciones con otros, intereses, y muchas actividades
cotidianas
 E es una enfermedad como la diabetes. Cuanto mejor entienden su
enfermedad y manejan los síntomas, pueden tener una vida mejor.
Objetivos básicos
 Optimización de la RT
 Normalizar y desestigmatizar
 Psicoeducación
 Logro de cierta integración de las experiencias asociadas con los
episodios
 Aceptación de la noción de vulnerabilidad a los futuros episodios
 Aceptación de la necesidad de depender de medicación para el
control sintomático
 Distinción entre aspectos de la personalidad del paciente y de la
enfermedad
 Reconocimiento y aprendizaje de afrontamiento de eventos vitales
estresantes que desencadenan las recurrencias de la enfermedad
 Restablecimiento de las relaciones funcionales anteriores al episodio
 Prevención de recaídas
Desafíos: identificar y manejar barreras al
establecimiento de la RT
 Piense en un P al que ha encontrado difícil para
que se involucre en la terapia
 Identifique los factores positivos y negativos que
pueden haber influído en sus esfuerzos para
mantener una relación de colaboración
 A continuación considere cómo podría haber
tenido en cuenta estos factores para mejorar la
relación
Factor Modo de adaptar el abordaje
1
2
3
4
5
LIGAR EL TRATAMIENTO Y
LA REHABILITACIÓN A LAS
DISTINTAS FASES DE LA
ENFERMEDAD
Implicar al Optimizar la medicación
P y F en el Ambiente de bajo estrés Estabilizar
tratamiento Entrenamiento en Los síntomas
automanejo
Entrevista Rehabilitación
motivacional cognitiva
Entrenamiento en H
Laborales básicas Psicoeducación
Empleo con apoyo familiar
E en amistad e intimidad
ATD
TCC, IPT
Entrenamiento en
HS y autonomía
Aumentar la Oportunidades.
Mejoría de mejoría en Promoción de la
La calidad habilidades y práctica en vivo
De vida roles sociales Reforzamiento del
uso de H
Intervenciones específicas con delirios
• Modificación de creencias
• Testeo de realidad
Diseño de experimentos conductuales para ir chequeando

los elementos a favor y en contra de la creencia
Reducen:
• La fuerza de la convicción
•El malestar asociado
Frente a cada idea:
 Preguntar acerca de las motivaciones de los protagonistas

 ¿Qué objetivo persiguen? ¿Cuál es su propósito?
 ¿Qué recursos utilizan? ¿Cómo implementan los distintos
métodos?
 Los hechos no son tomados tal cual por el entrevistador, al
preguntar, va modelando cierta lógica, normalizando ciertos
estilos de pensamiento y confrontando otros
SENSIBILIDAD
USO DEL HUMOR
Reatribución verbal
• ¿Has pensado que puede haber otras

explicaciones para esto?
• ¿Qué hubieras pensado sobre esto antes de
enfermarte?
• ¿Qué podría pensar otra persona?
• ¿Qué le sugerirías a un amigo que te planteara
algo como esto?
Resultados negativos
• Fortalecimiento de las convicciones delirantes
• Expansión de las reglas para acomodar información
inconsistente
• Minimización de la relevancia de las inconsistencias
• Incorporación del terapeuta al sistema delirante
• Evaluación de sus intenciones como malevolentes
Intervenciones específicas con alucinaciones
Técnicas destinadas a ayudar al paciente a distraerse
Técnicas destinadas a focalizarse más en ellas
Distraccion Focalización
• Su beneficio se restringe al Intentan explorar el contenido de las
momento de uso alucinaciones y relacionarlo con las
• Minima posibilidad de creencias acerca de las mismas voces y
generalización al menos que de sí mismos
se integren en un plan de Técnicas de monitoreo y de
actividad desensibilización (exponer al paciente a
• Reducen la actividad contenidos emocionales de sus voces
alucinatoria al reducir la cada vez más intensos)
subvocalización  Características físicas
• Presentan ciertas  Contenido
constricciones sociales puesto  Pensamientos y sentimientos
que impiden actividades (especialmente los negativos
sociales simultáneas  Creencias que activan las voces
El análisis colaborativo de los fenómenos
alucinatorios constituye también un
procedimiento sencillo.
Tiende a generar las condiciones para que
el paciente concluya que las “voces” son
sus propios pensamientos
Favorecer que disminuya la repercusión
emocional y el condicionamiento sobre la
conducta que tienen.
Intervenciones para alucinaciones:
Distractoras Focalizadoras
 Escuchar música  Diario de voces
 Practicar un hobby  Responder
 Jugar un juego en la PC racionalmente
 Ejercicio físico  Posponer el tiempo de
 Rezar actividad de las voces
 Usar un mantra  Desestimar
 Cantar una canción  Mindfulness
Modificación de esquemas
Aceptación
Favoreciendo el afrontamiento
Técnicas
•Cognitivas: distracción y auto-instrucciones
•Conductuales: incremento de las actividades sociales u otras
•Fisiológicas: relajación
•Sensoriales: escuchar música grabada
• Entrenar al paciente en la manipulación de los determinantes

sintomáticos
• Entrenar al paciente para el cambio de los componentes de las
reacciones emocionales frente a las alucinaciones o la activación de la
creencia delirante.
• Eliminar estrategias de afrontamiento que no son adaptativas
• Provisión de condiciones de entrenamiento realistas
• Uso de estrategias múltiples en diferentes combinaciones y secuencias
• Uso de la recurrencia sintomática como clave de cambios en la conducta
interpersonal y/o el estilo de vida
Evaluación de las emociones y las conductas
asociadas
 Vincular el grado de intensidad con creencias

(significados específicos)
 Utilizar técnicas experienciales, la imaginación
 Aumentar el nivel de tolerancia a la frustración y al
estrés
 Discriminar los distintos tipos de emociones
 Identificar acciones o conductas específicas asociadas
con emociones particulares (p.e. una emoción
ansiosa produce una reacción de evitación o defensa)
Síntomas negativos: Intervenciones
• Psicoeducación y normalización
• Introdución al P al modelo cognitivo
• Distinguir entre síntomas negativos primarios

y secundarios
• Abordar las expectativas de placer y de éxito
bajas
• Abordar el impacto del estigma
• Abordar la percepción de recursos bajas
Preguntas exploratorias: aplanamiento afectivo
• ¿Qué cosas te interesan?
• ¿Existen situaciones en las que te interesan las cosas pero te
resulta difícil mostrarlo?
• ¿Existen situaciones en las que intentas contener el mostrar
tus sentimientos?
• ¿Han existido ocasiones en las que te sentías bastante
positivo por dentro, pero otras personas han comentado lo
decaído que parecías? ¿Cómo te ha hecho sentir eso?
• ¿Has tenido alguna vez problemas por la manera en la que
comunicas los sentimientos?
• ¿Lo han comentado alguna vez otras personas?
Preguntas exploratorias: abulia
• ¿Qué clase de cosas te gusta hacer?
• ¿Existen algunas cosas que te sientes presionado a
hacer, pero que en realidad no quieres hacer?
• ¿Existen cosas que te gustaría hacer, pero que te
resulta difícil motivarte para hacerlas?
• ¿Cuáles son tus objetivos actuales?
• ¿Existen cosas que a veces te impiden alcanzar tus
objetivos?
Preguntas exploratorias: anhedonia
• ¿Qué cosas te producen placer?
• ¿Existen ocasiones en las que es difícil sentir placer?
• ¿Existen situaciones/ocasiones concretas en las que es
más probable que suceda esto?
• ¿Había cosas con las que disfrutabas en el pasado, pero
con las que ahora te resulta difícil disfrutar?
• ¿Tiene importancia para ti la capacidad de sentir placer?
Si adviertes que no estás disfrutando de las cosas como
esperabas, ¿cómo reaccionas?, ¿qué sientes?
Preguntas exploratorias: alogia
• ¿Existen situaciones en las que te resulta difícil expresar
lo que quieres decir?, ¿tienes alguna idea de por qué te
resulta difícil?
• ¿De qué cosas te gusta hablar?
• ¿Existen situaciones en las que prefieres callar y decir
poco?
• ¿Hay temas de los que prefieres no hablar? ¿Cómo te
sientes cuando salen estos temas? ¿Qué haces?
• ¿Existen momentos en los que sientes que es muy
importante decir las palabras exactamente correctas?
Trastorno formal del pensamiento: intervenciones
• Psicoeducación y normalización
– Evolución y desarrollo de la consciencia de la ocurrencia de
los síntomas
• Socialización del P en el modelo
• Técnicas de comunicación-clarificación en las

sesiones
• Manejo del estrés
• Abordaje de las creencias asociadas al estrés de
socialización
• Descifrar, confirmar y abordar el material relevante
que aparece en la comunicación
Formatos específicos
• Psicoeducación
• Habilidades de comunicación
• Resolución de problemas
• Manejo de crisis
Enfasis en los significados personales y

compartidos
Psicoeducación
 Hablar de etiologías múltiples

 No aceptar el argumento de que un hecho, factor o
persona causaron el trastorno
 Enfatizar tanto los factores de protección como
los de riesgo
 No dar por sentado que las explicaciones
genéticas o biológicas producen menos culpa
que las psicológicas
Intervenciones psicoeducativas:
 Enseñe la teoría y los principios de higiene del sueño
 Explique los principios de manejo del estrés
 Use material educativo acerca de la frecuencia de
síntomas psicóticos en la población general
 Explique la vinculación entre trauma severo y psicosis
 Eduque a los P acerca del proceso de duelo
 Provea material de lectura sobre la relación entre
deprivación sensorial y de sueño y psicosis
 Enseñe estrategias de afrontamiento de las voces
Al proveer información:
 Tratar de ser consistente con la narrativa histórica del

paciente
 Incorporar experiencias tempranas, conflictos previos en las
relaciones, traumas psíquicos, duelos u otros eventos
significativos que hayan sucedido próximos al inicio de la
psicosis
 Seleccionar aquellas racionalizaciones personales
significativas que expanden el significado subjetivo del
fenómeno psicótico para el/la paciente
 Reconocer aquellos contenidos sintomáticos relevantes y
relacionarlos con la historia vital del/la paciente
Resolución de problemas
• Acordar en el problema, identificarlo

• Sugerir soluciones posibles
• Discutir los pro y los contra de las mejores
soluciones
• Planificar y ejecutar las mejores soluciones
• Elogiar los esfuerzos, evaluar la efectividad
Manejo de crisis
 Evaluar la naturaleza de la crisis. ¿Qué está pasando?

 Favorecer que el P y la familia entiendan lo que
significa en el marco de la vulnerabilidad
 Estimular la comunicación de sentimientos,
preocupaciones o pensamientos acerca del
significado de la crisis
 Estimular a que P y familia desarrollen soluciones
para los problemas que la crisis ha generado
Estrategias para manejar la negación y la
resistencia
• Predecir y re-encuadrar
• Diseminar el malestar: tratar de favorecer la expresión
en otros miembros de la familia de las experiencias de
depresión, ansiedad y otros síntomas.
• Normalizar y desestigmatizar
• Usar analogías con los trastornos médicos crónicos
PACIENTE ACEPTA/FAMILIA RECHAZA
PACIENTE RECHAZA/FAMILIA ACEPTA
• Intervenciones:
– Explorar y validar los distintos puntos de vista
– Examinar los sentimientos subyacentes de
vergüenza y culpa
– Reconocer y validar el duelo por el yo saludable
perdido en paciente y familia
– Distinguir objetivos a corto y largo plazo
– Desafiar conceptos de salud asociados al estado
anterior
Énfasis en los significados
 Modificación de aquellas situaciones en las que

los significados se han vuelto:
– Disonantes entre el pasado y el futuro
– Disarmónicos por cerrarse a nuevas
informaciones
– Incoherentes en sí mismos

Trastornos Severos: Los Trastornos Psicóticos (Desde La TCC)

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Trastornos Severos: Los Trastornos Psicóticos (Desde La TCC)

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Trastornos

Dra. María del Carmen

Es una forma grave de enfermedad

Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

Preventing Suicide, WHO, 2014

La gravedad de un trastorno psicótico

• Trastorno psicótico inducido • Trastorno psicótico inducido por

 Caracterización de la demanda (fase, tipo,

 Hace referencia a la extensión y la intensidad en

 El clínico debe identificar:

 Puede evaluarse con:

• ¿Cuáles son los efectos del contexto familiar y social sobre

• Creencias delirantes sobre el agente

Pensar en internación cuando….

• Ruptura del vinculo terapéutico

• Refuerzo positivo de las conductas

 Entrenamiento en habilidades y en auto-manejo de la

 Tratamiento comunitario de manejo de casos

 Procedimientos de empleo protegido para rehabilitación

 Pueden ubicarse en el extremo de un

 Confusión en el sentimiento de identidad personal

 Bajo nivel de controlabilidad y dominio de

Influyen en el desarrollo de creencias

Bajo Vulnerabilidad Alto

 Aumentar la conciencia acerca de

• Beneficios clínicos duraderos en estudios de

 Síntomas psicóticos: Alucinaciones

 “Yo no debería decirle el diagnóstico, es demasiado negativo”

Diseño de experimentos conductuales para ir chequeando

 Preguntar acerca de las motivaciones de los protagonistas

• ¿Has pensado que puede haber otras

• Entrenar al paciente en la manipulación de los determinantes

 Vincular el grado de intensidad con creencias

• Distinguir entre síntomas negativos primarios

• Técnicas de comunicación-clarificación en las

Enfasis en los significados personales y

 Hablar de etiologías múltiples

 Tratar de ser consistente con la narrativa histórica del

• Acordar en el problema, identificarlo

 Evaluar la naturaleza de la crisis. ¿Qué está pasando?

 Modificación de aquellas situaciones en las que

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