Modulo IV-Informe Psicologico Clinico

Curso de Actualización en Psicología Clínica
Modulo IV: informe Psicológico

Lic. David Alarcón Sequeiros
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Tarea Nº 1: Conocernos… que tales Informes
Correo : grupoamate@outlook.es
Comunícate al RPC: 993648933 - RPM: #995041914
INFORME
PSICOLOGICO
Datos de Rubros Esenciales Rubros

Identificación y/o necesarios facultativos
- Motivo de consulta. - Antecedentes.
1. Datos de Filiación -Pruebas psicológicas aplicadas - Anamnesis.
- Datos o transcripción de la entrevista
2. Fecha de emisión del informe. - Observación de conducta
- Diagnostico
3. Datos del psicólogo - Resultados. - Pronostico
4. Firma, sello y numero de colegiatura - Conclusiones - Factores de Proteccion y/o Riesgo
- Recomendaciones. - Propiuesta de tratamiento

El material que se incluya en el informe depende:
• Del problema que se quiere evaluar
• Finalidad de las pruebas
• Características de las personas a quien se va a entregar el informe
Lenguaje bien definido, específico y concreto:

• No siglas como WAIS, DFH, HTP, LOTEP
• Ser claro, no enigmático: quién dijo, quién es…
• Evitar palabras rebuscadas e innecesarias: frases de adornos, ejemplo: “su
hermano que también es miembro del mismo club, porque tiene buenos
ingresos…”
• No ser jactancioso o crítico o exagerado: ¡Pueden creer que fue capaz de..!
• No exagerar: no usar superlativos o ser muy categórico: “no existe…” “es
muy…”
• Evitar el uso de calificativos: bueno, malo, bastante, poco, mucho.
• Procurar ser positivo o no ser negativo.

Se debe tomar en cuenta para redactar el informe psicológico algunos elementos
teóricos,
a saber:
• La Psicodinamia. Se refiere a que en el reporte se debe explicar el comportamiento
inconsciente tomando en cuenta las motivaciones e impulsos
• Psicogénesis. Este término se refiere al origen de los síntomas del examinado.
• Consecuencias. Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a
pasar en un futuro en caso de no poner atención a la conducta actual.
Como ya se ha mencionado el psicólogo debe tener una formación adecuada para poder
realizar una evaluación e informe psicológico adecuado.
• Conocer profundamente las técnicas psicológicas que utilizará en las evaluaciones dela
personalidad.
• Tener un buen manejo del marco teórico de los instrumentos psicológicos.
• El psicólogo (a) debe tratar de ser objetivo, lo más que pueda, en el momento de
evaluar la personalidad.
• Siempre debe tener, el estudio psicológico, un objetivo bien definido
• Se debe ser respetuoso y ético (a) con el paciente.

En un informe psicológico, en el momento de REDACTARLO, se debe procurar
que NO:
• …Hable de ausencia de rasgos, es decir se habla de presencia de rasgos.

• …Presente términos que no entienda
• …Sustente rumores o información que no ha sido verificada.
• …De información que no aporta (depende para qué se solicitó la
evaluación).
• …Omita las fuentes de información (si es necesario, escribir: “su madre,
esposa, informa…”)
• …Haga afirmaciones no comprobadas sin usar una aclaración como:
“parece”, “es probable”, “de acuerdo con mi juicio profesional”.
• …Incluya información que sea nociva para el examinado.
• …Presente abstracciones, ambigüedades, ni disculpas
• …Incluya tantos tecnicismos
• …Incluya abreviaturas como el ETC, porque puede resultar engañoso.

CASO CLINICO
Video N° 1

EMPECEMOS !!!
Lic. David Alarcón Sequeiros Video N° 2
• Sujeto : M.
• Edad : 20 años
• Lugar de nac. : Lima
• Fecha de nac. : Julio 1990
• Grado de Ins. : Estudiante Gastronomía (II ciclo)
• Estado civil : Soltero
• Idiomas : Español, inglés, italiano, francés,
• Religión : Católica
• Psicólogo : David Alarcon Sequeiros
• Evaluación : setiembre 2017

• “El paciente al llegar a la consulta acude en compañía de su
madre, quien es la que inicialmente solicita la cita. Juan
refiere problemas en su relación conyugal, su esposa
muestra dificultad en su desenvolvimiento normal, no quiere
hacer los quehaceres domésticos ni salir a la calle, además
no desea permanecer en su casa ya que manifiesta que sus
propios familiares la molestan. Ante estas manifestaciones
del comportamiento de su esposa han acudido a ayuda
profesional psicológica y psiquiátrica, pero agrega que su
esposa no colabora y acepta que necesita ayuda, además,
sus familiares (padres y hermanos) no se muestran
interesados con lo que le ocurre a su hija, ya que la
sobreprotegen y engríen cual si fuera una niña, y no le hacen
sentir que es ya una persona adulta y está casada. Esto
genera en Juan impotencia ya que no encuentra una forma
de ayudar a su esposa”
Edad
• Paciente de 15 años, aparenta edad cronológica que refiere.
• Se presenta con ropa de acuerdo a la estación, con orden, organización

Vestimenta aseo y arreglo personal. Cabello de color negro, suelto, ordenado.
• De contextura delgada, evidencia un buen estado de salud.

Contextura • De postura erguida de marcha lentificada.
• Su expresión facial denota estar calmado, en la entrevista mantuvo la

Gestos conducta de frotarse las manos.
• Las tareas las realiza de forma organizada, comprende las consignas y

Actividades cumple los objetivos planteados.
• En su relato de motivo consulta, demuestra preocupación por
Motivo separación familiar,
• Aquello no permite atender otras áreas de su vida.
• Lo mencionado le genera dificultades a nivel social, educativo

Contexto
• Durante el proceso de evaluación se muestra asequible,

Actitud al Psi. comunicativo y colaborador.
• En sus relatos paciente sufre de hiperhidrosis palmar y

Observaciones cefaleas continuas
¿Para que nos sirve?
• Comprender por qué rinde de tal manera y sobre todo cómo
se relaciona con su personalidad, con su psicodinamia, su
rendimiento y adaptación; para detectar y/o prevenir posibles
problemas psicopatológicos, también si cuenta con este
recurso intelectual.
Entrevista:
• Promedio escolar.
• Logros reales del sujeto.
• Manejo de situaciones prácticas y manejo de las situaciones
conflictivas.
• Capacidad para la comprensión de contenidos abstractos
• Intereses del paciente. Video N° 3
Autobiografía:
• La cronología de los hechos. ¿Hay un orden?, no importa, de presente a
pasado o viceversa, o parece un escrito caótico.
• La utilización del lenguaje
Test Guestáltico Visomotor de L. Bender:
• C Secuencia ordenada y lógica.
Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS)
• Comparación entre las escalas verbal y de ejecución
Test de Apercepción Temática (TAT)
Test de Psicodiagnóstico de Rorschach
Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover
¿Que otros test...?

• XXX obtiene un CI total de (…) que lo ubica a un Nivel intelectual (…) En
• Haciendo un análisis cualitativo de las funciones psicológicas, se explora en el área
verbal
• Habilidad de atención y concentración frente a la resolución operaciones

Aritmética numéricas básicas
• Habilidad para el aprendizaje, conocimiento de palabras

Vocabulario
• información adquiridas con la experiencia y la educación, calidad de

Información lenguaje y pensamiento abstracto
• Realizar asociaciones entre dos conceptos que parecen distintos en primera

Analogías instancia
• Adquirir valores sociales y morales de la cultura, conocimiento práctico y

Comprension juicio en situaciones sociales
• En el área ejecutiva encontramos su desempeño mas alto…
• Capacidad de percepción, razonamiento, análisis, síntesis y

CUBO reproducción de diseños abstractos
• Habilidad visomotora para el aprendizaje imitativo a exigencias

CLAVE de tiempo, destreza visomotora, memoria inmediata,
• Habilidad para identificar y aislar las características esenciales

COMPLETAR
FIGURAS
de las que no lo son.
• La atención a los detalles para la formación de conceptos.

HISTORIAS
• Procesamiento de información visual

MATRICES
• Pensamiento.- El como percibe, organiza y elabora
los estímulos que están en el medio es que va a
responder a ellos, por lo tanto va a ser su forma de
relacionarse con la realidad.
• Daño Orgánico.- Este rubro se refiere al aspecto en el
cual se encuentra comprometido el sistema nervioso
central. Si hay antecedentes de alteraciones en
algunas funciones intelectuales, ya es un indicador
de probables problemas relacionados con daño
orgánico cerebral, o por lo menos de una disfunción
cerebral.
• Entrevista:
• ¿A qué brinda importancia el paciente y cuánta?
• ¿Cuál es el contenido de su pensamiento?
• ¿Qué tipo de soluciones pone el examinado?
• Alteración del ciclo sueño-vigilia, apetito y funciones
excretoras.
• Comprensión mental:
– Examen Clínico psicológico.

Autobiografía:
Minimental
Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover
Minimult

TONO AFECTIVO
FORMA DE DEMANDAR Y EXPRESAR AFECTO
CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL DE IMPULSOS
RELACIONES INTERPERSONALES.-
AUTOCONCEPTO
CAPACIDAD DE INSIGHT Y SUS CARACTERÍSTICAS

Correo : grupoamate@outlook.es Video N° 4
Entrevista:
• Aspectos transferenciales del paciente
• Cómo expresa su enojo, su afecto
• Qué emociones más frecuente expresa, así como cambios al relatar sus experiencias
• Actitud de la persona hacia la aplicación de las pruebas.
• Forma de relacionarse con el entrevistador.
• Vocabulario coprolálico que no va de acuerdo con su nivel cultural
• ¿Reconoce sus cualidades, éxitos, defectos y fracasos? ¿Expresa culpa, angustia
cuando se autoreconoce?
• Características de sus figuras introyectadas e identificadas.
• Se observa qué tanto se compromete el paciente en sus experiencia
• En situaciones de crisis y conflicto interno ¿reconoce cómo participa?, ¿el efecto de
su conducta?
• Manifiesta ser responsable consigo mismo.
• A mejor rendimiento cualitativo del C.I. à mejor capacidad de insight.
• Responsabiliza a otros à ausencia de insight.
• Evitar contratransferencia.
• Se debe:
– Observar objetiva y cuidadosamente la actitud del paciente
– Hacer un registro preciso de las respuestas que da el examinado
Autobiografía:
• Qué adjetivos calificativos utiliza al describir sus vivencias
• Qué adjetivos utiliza al hablar de ciertas figuras
Test Guestáltico Visomotor de L. Bender:
Frases Incompletas de Sacks (FIS)
House, Tree, Person (HTP)
Ice de Baron

• ¿COMO INICIA UNA RELACION CON OTRO?.
• ¿COMO SE COMPORTA EN PRESENCIA DE OTROS?.
• ¿QUE VALORA EN OTRO?.
• TEMOR EN SUS RELACIONES INTERPERSONALES.
• Paciente es colaborador social, siente gran confianza por los demás, en ocasiones comprensivo,
ya que prefiere que su solicitud de ayuda sea mas escuchada lo que pone en evidencia u bajo
nivel de empatía, temor a ser criticado por los demás, prefiere aconsejar a quienes solicitan
ayuda.
• ¿COMO MANEJA SUS DIFICULTADES EN SUS RELACIONES INTERPERSONALES?
• RECURSOS DE AFRONTAMIENTO
• LOS RESULTADOS DE SUS CAMBIOS HAN OBTENIDO LOS RESULTADOS ESPERADOS
• Mas aun suele presentar estas características con la finalidad de pertenecer y simpatizar al
grupo ya que teme no ser aceptado por sus compañeros debido a que piensa no poder
desenvolverse de manera adecuada con una persona que puede tener un nivel de instrucción
mas elevado, evidenciando un complejo de inferioridad, siendo esta su mayor impedimento,
originándole frustración ante situaciones que percibe como problemas sin solución, haciéndolo
actuar de manera precipitada, ansiosa y sin reflexionar. Prefiere competir con otras personas
para demostrar su habilidad, en ocasiones con el fin de dominarlos o humillarlos.

• TIPO DE DINAMICA FAMILIAR (funcional)
• LIMITES AL INTERIOR FAMILIAR.
• NEGOCIACION EN LA FAMILIAR
• SUBSISTEMAS EN LA FAMILIA.
• MENSAJES PARENTALES
• En el nivel familiar percibe la dinámica de modo disfuncional es por ello que tiene el
deseo de ser el “salvador de su familia”. El recuerdo de vivir alejado del entorno familiar
próximo, le genera ansiedad y depresión impidiéndole realizar actividades que
anteriormente eran placenteras. Asimismo se evidencia poco control de impulsos y
escasos recursos internos de personalidad parar enfrentar situaciones problemas al
interior de la familia.

CONCLUSIONES
– F90.0 Trastorno de déficit de atención e hiperactividad con predomino inatento
– F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
– F61 Personalidad mixta (con características de personalidad Pasivo agresivo, antisocial,
narcisista)
– Z 60.3 Dificultades con la adaptación cultural.
– Z 61.1 Cambio de domicilio durante la niñez.
– Z 63.5 Ruptura familiar por separación o divorcio.
– Z 81.1 Antecedentes familiares de alcoholismo.
RECOMENDACIONES
Creemos conveniente que el sujeto tenga la posibilidad de acceder a una continuidad y una
revisión de su dificultad la cual incida en ayudarlo y apoyarlo en la comprensión y manejo
de su problema, el cual por lo ya señalado, el paciente no puede expresar con claridad,
generándole por consiguiente acrecentar sus niveles de ansiedad.

DAVID ALONSO ALARCON SEQUEIROS
Facebook:
David Alarcon Sequeiros
Email
Ps.david.alarcon@gmail.com
Teléfono
962230594 / 4984767
Dedicado al amor P.V.Q.

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• De contextura delgada, evidencia un buen estado de salud.

• Su expresión facial denota estar calmado, en la entrevista mantuvo la

• Las tareas las realiza de forma organizada, comprende las consignas y

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• Habilidad de atención y concentración frente a la resolución operaciones

• Habilidad para el aprendizaje, conocimiento de palabras

• información adquiridas con la experiencia y la educación, calidad de

• Realizar asociaciones entre dos conceptos que parecen distintos en primera

• Adquirir valores sociales y morales de la cultura, conocimiento práctico y

• Capacidad de percepción, razonamiento, análisis, síntesis y

• Habilidad visomotora para el aprendizaje imitativo a exigencias

• Habilidad para identificar y aislar las características esenciales

• La atención a los detalles para la formación de conceptos.

• Procesamiento de información visual

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FORMA DE DEMANDAR Y EXPRESAR AFECTO

CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL DE IMPULSOS

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