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Resumen
Las enfermedades emergentes, no son eventos epidemiológicos nuevos: desde la antigüedad existie-
ron epidemias, inclusive en territorio uruguayo. La globalización con intervención de múltiples facto-
res, acentuó el dinamismo biológico de los agentes infecciosos y de las poblaciones humanas. Consi-
derando como enfermedad emergente la ocasionada por un agente nuevo o la que produce un número
de casos que sobrepasa el número esperado, que invade un área geográfica diferente o reaparece luego
de una prolongada desaparición, se intentó recuperar memorias de epidemias ocurridas, en Uruguay,
durante el siglo XX. Se destacó además, el progreso de los conocimientos sobre la biología de los
agentes infecciosos y su control. Muchas de las enfermedades endémico-epidémicas de las primeras
décadas del siglo, al finalizar este fueron controladas por vacunas. También subsisten brotes de otras
enfermedades trasmisibles o aparecen etiologías desconocidas. Para lograr toda esta información se
efectuó una revisión bibliográfica, pero se localizaron relativamente pocas publicaciones de epidemias
bacterianas o virales. Sin embargo, la información recuperada permitió seguir el comportamiento de
las enfermedades prevalentes, apreciar a través de los años, la evolución de sus brotes epidémicos, los
éxitos y fracasos de recursos para su control, así como la capacidad de subsistencia de la mayoría de
los agentes infecciosos. En el mundo y en Uruguay, durante el siglo XX, fue sorprendente la expansión
de los conocimientos que partiendo de una incipiente microbiología alcanzaron un alto nivel científico
/ técnico que permitió comenzar una nueva centuria con auspiciosas posibilidades para enfrentar per-
sistentes y imprevisibles desafíos.
Palabras clave
Epidemia, enfermedad infecciosa emergente, agente infeccioso, globalización.
Title
Emerging infectious diseases in Uruguay: memories from the XXth century.
Abstract
Mankind has faced infectious disease epidemics since the dawn of history, but in our globalized
world they are now called emerging infectious diseases. These are defined as an infection which is new
in a population, or which has existed but is rapidly increasing its prevalence or geographic range, or
which arises again after remaining dormant for a long period.
These diseases have become more frequent because new dynamic factors act upon the behavior of
the infectious agents and the target populations. Our purpose has been to look for publications dealing
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with outbreaks occurring in Uruguay during the XXth century, and simultaneously demonstrate the
evolution of the biologic knowledge and resources for their control.
Several frequent endemo-epidemic diseases which were common during first decades were vaccine-
controlled by the end of the century, while others persisted or the introduction of new agents caused
epidemics. Locating bibliography describing bacterial or viral epidemic outbreaks has proved difficult.
Anyway we were able to describe epidemics of the prevalent infectious diseases and evaluate the suc-
cess or failure in their control. It has also helped to study the infectious agents strength to survive. Both
worldwide and in Uruguay the scientific and technical progress achieved during XXth century was
surprising: from an incipient microbiology in hundred years a high level of knowledge has enabled us
to be prepared for renewed challenges.
Key Words
Epidemic, emerging infectious disease, infectious agent, globalization.
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del Centro Antidiftérico (1932). Las cifras de la Paysandú en 1904 [24]. La vacunación fue obli-
última epidemia con 8.749 casos y 398 falleci- gatoria a partir de 1911 y recién en 1936 se pro-
dos, demuestran la magnitud del problema [20]. dujo el último brote de viruela [22].
El mayor énfasis se puso en la profilaxis, lo que En el caso de la influenza tampoco se pensó en
se logró vacunando con la anatoxina diftérica, una etiología viral, frente a su reiterada . activi-
cuya aplicación se hizo obligatoria a partir de dad estacional, o en ocasión de la primera pan-
1944. Veinte años después (1964), al disminuir la demia del siglo, en 1918-19. El síndrome gripal,
cobertura de la vacuna, comenzaron a aumentar conservaba el nombre “influenza” que aludía a la
las denuncias y un inesperado brote de difteria en “influencia de las estrellas” que según los anti-
Salto, obligó a actualizar las técnicas confirma- guos era la causa de la enfermedad.
torias de Corynebacterium diphtheriae [21]. Re- En EE.UU., en 1933 se aisló el primer virus
cién en 1975, se registró el último caso de difteria influenza A y luego el influenza B. Estudios mo-
en el país [22]. leculares y serológicos retrospectivos demostra-
En 1896 se había creado el actual Instituto de ron que la pandemia de 1918-19, fue causada por
Higiene - entonces Instituto de Higiene Experi- una variante de influenza A, subtipo H1N1, cuya
mental - con el fin de investigar la fiebre ama- excepcional agresividad también alcanzó a Uru-
rilla y luego producir suero antidiftérico, único guay, con más de 2.000 fallecidos [25-27].
recurso terapéutico para tratar a los enfermos de Una vacuna de influenza, de muy limitada apli-
difteria. cación, no evitó la segunda epidemia de influen-
Su primer director, el científico italiano José za del siglo (1957) provocada por influenza A,
Sanarelli, al estudiar una epizootia en conejos, subtipo H2N2, que reemplazó al subtipo H1N1
llegó a la conclusión de que la mixomatosis era predominante hasta el momento. En 1967, el vi-
producida por un agente trasmisible capaz de rus influenza A del humano, experimentó otro
atravesar los filtros que retenían a todos los mi- cambio antigénico importante, responsable de
crobios hasta entonces conocidos. Fue así como, la pandemia por el subtipo H3N2. La presencia
en Uruguay, el siglo XIX se cerró con la descrip- de ese subtipo se demostró en la Sección Virus
ción de la etiología de la mixomatosisoc asionada del Instituto de Higiene, mediante los primeros
por uno de los primeros virus reconocidos en el aislamientos del virus influenza en huevos em-
mundo [23]. A pesar de este hallazgo, no se plan- brionados de gallina [28]. Finalmente, en 1977 se
teó la etiología viral en enfermedades prevalentes produjo un nuevo impacto por la reaparición del
como la viruela (alastrin o viruela menor). subtipo H1N1 [29].
La vacunación antivariólica se comenzó a apli- Anualmente se producía una única vacuna de
car poco después de que Artigas la solicitara al influenza para ambos hemisferios, primero se
Cabildo de Montevideo en 1816. Desde entonces aplicaba en el norte, y más tarde en el hemisferio
se aceptaba que la viruela era una enfermedad sur. A partir de 1997, se comenzó a producir una
del ganado vacuno (cow-pox) y que se trasmitía vacuna específica para el hemisferio sur, con sub-
al hombre a través del contenido de las pústulas tipos más actualizados que los empleados hasta
de los animales. Durante años, la cobertura de la la fecha.
vacuna fue baja, de modo que el virus seguía tras- Tiempo después, a instancias de la Organización
mitiéndose, produciendo epidemias en Montevi- Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio
deo (1900-1904 y 1906-1911), y también brotes de Salud Pública (MSP) comenzó a ofrecer - en
de la enfermedad en el interior del país, como lo marzo-abril de cada año - la vacuna de influenza
evidencia la publicación sobre la epidemia de (con antígenos de dos subtipos de influenza A y
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uno del B) que priorizaba su aplicación a grupos mentó con una mejor comprensión de la historia
de riesgo (embarazadas, niños menores de 5 años, natural de las infecciones bacterianas. Paulatina-
adultos mayores de 65 años, personas con patolo- mente, en el mundo y en Uruguay, se fueron reco-
gías crónicas y personal de salud) [30]. nociendo etiologías virales, cuyas características
Bordetella pertussis, el agente causal de tos epidemiológicas apuntaban al imperativo de con-
convulsa o tos ferina, ha sido bien caracterizado tar con medidas profilácticas.
del punto de vista microbiológico, pero se dispo-
ne de poca información de su comportamiento Desarrollo de la virología: prevención de
epidemiológico antes de la vacunación. Algunos virosis
datos de mortalidad infantil, con destacables au- Tecnologías apropiadas para el aislamiento y
mentos periódicos, podrían corresponder a brotes cultivo de diferentes virus fueron fundamentales
de la enfermedad [25]. Su comportamiento es cí- para el diagnóstico etiológico y la epidemiologia
clico, con aumento en el número de casos cada de las principales virosis. En el Laboratorio de
3-5 años y prevenible por una vacuna, que se Bromatología de la Intendencia de Montevideo
aplica en Uruguay desde 1966 [22]. Sin embargo se preparaba la vacuna antivariólica y en ese ám-
ya en la década del 90 comenzaron a resurgir ca- bito surgieron los primeros intentos de cultivos
sos en adolescentes y adultos, quienes transmiten virales [32].
la enfermedad a los lactanes pequeños, por lo que La inoculación de animales de experimenta-
se le consideró como una enfermedad reemergen- ción, incluyendo primates y embriones de pollo,
te [31]. permitió el aislamiento y replicación de diferen-
El tétanos, aunque producía casos esporádi- tes virus. La incorporación en 1949 de técnicas
cos en adultos e infecciones en recién nacidos, de cultivos celulares fueron recursos cruciales
interesaba especialmente por su patogenia que para el desarrollo de la virología [33]. Su empleo
dependía de una toxina similar a la diftérica. Am- aceleró la caracterización de los virus de la po-
bas podían detoxificarse y así convertirse en un liomielitis, con la identificación de los tres tipos
inmunógeno que inyectado, era capaz de inducir del virus (I, II y III), antigénicamente diferentes,
resistencia a la enfermedad. cuya representación era imprescindible para de-
El éxito logrado con la vacunación para el con- sarrollar una vacuna que protegiera frente a la
trol de la difteria, marcado con el cierre del Cen- enfermedad.
tro Antidiftérico, estimuló la prevención de las En los países desarrollados, las epidemias de
otras enfermedades como la tos convulsa y el té- poliomielitis causaban muertes y secuelas impor-
tanos. Durante la década del cuarenta el Instituto tantes en muchos de los sobrevivientes. El virus
de Higiene, actualizado en los avances científicos era de trasmisión oral-fecal, la que era facilitada
internacionales, poseía idoneidad suficiente para por condiciones sanitarias deficitarias. Paradó-
producir una vacuna trivalente, que confería pro- jicamente, las malas condiciones higiénicas fa-
tección frente a difteria, tos convulsa y tétanos. vorecían la inmunización temprana de los niños
Para asegurar su aplicación en 1947 el Ministerio por repetidas exposiciones a los virus, por lo cual
de Salud Pública creó la Oficina de Contralor de también en Uruguay, rara vez se observaban ca-
Vacunas Preventivas. sos de parálisis infantil excepto algunos casos en
Efectivas medidas sanitarias (agua potable, edades mayores. Este fenómeno se repitió luego
eliminación de excretas, sanidad de alimentos, de la vacunación por desplazamiento de los sus-
cadena de frío) habían reducido los riesgos de ceptibles hacia nuevos grupos etarios.
propagación de enfermedades, lo que se comple- A principios del siglo, se describieron los
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primeros casos de poliomielitis en Uruguay, se- a dobles infecciones, al coincidir con un brote
guidos por una persistente endemia [34]. En de difteria o con tuberculosis. En el sarampión
1936-37 surgió un brote de parálisis infantil, con el compromiso respiratorio revestía mayor seve-
286 casos denunciados y una letalidad de 3,87% ridad cuando se asociaba a tos convulsiva [43].
[35-37]. En 1955 ocurrió la mayor epidemia de la Con la obligatoriedad de la vacuna triple cesaron
historia del país, con 497 casos y una incidencia los casos complicados con difteria y tos convulsa.
de 18/100.000, lo que urgió la aplicación en 1957 La vacuna del sarampión si bien no logró su erra-
de la vacuna Salk (inyectable, con virus inactiva- dicación como en el caso de la viruela, alcanzó
dos). Al año siguiente (1958), luego de encendi- prácticamente la eliminación de los casos a par-
das discusiones, se autorizó su reemplazo por la tir de 1982, con la instrumentación del programa
vacuna Cox, con virus vivos atenuados, en cápsu- ampliado de inmunizaciones (PAI) [44-46]. Sin
las para vía oral, seguida en 1962, por la vacuna embargo, inesperadamente, en 1999, a partir de
Sabin, también con virus atenuados, administrada dos casos importados de Argentina, reapareció en
en tres dosis, cada capsula con uno de los tres Montevideo y Maldonado un pequeño brote de
tipos del virus [38,39]. sarampión con 34 enfermos denunciados [47].
Otro brote de poliomielitis ocurrió en Montevi- La rubeola era otra de las enfermedades preva-
deo, cuando ya se estaba vacunando. Al recono- lentes de la infancia, pero un considerable núme-
cer que la epidemia no era causada por el seroti- ro de adultos jóvenes también enfermaban. En
po de la cápsula que se estaba administrando, se esos casos, adquiría trascendencia la infección
decidió cambiarla por la cápsula con el serotipo en mujeres en edad fértil, y más aún en gestantes
epidémico con lo que se logró controlar la enfer- que cursaban el primer trimestre del embarazo,
medad (Héctor C. Tosi, comunicación personal, período en el cual el virus provocaba malforma-
1962). ciones congénitas en 90% de las infecciones [48,
Durante las epidemias de poliomielitis, eran 49]. Notificaciones al MSP permitieron registrar
frecuentes los casos en grupos familiares, cuya empujes epidémicos en 1964 (2.944 casos) y en
trasmisión era 40% mayor que en la población 1970, con un aumento significativo de casos, que
general [25]. El estudio de una familia con 7 ni- mantuvieron un promedio de 300 notificaciones
ños, de los cuales, 4 enfermaron, confirmó en anuales hasta la implementación obligatoria de la
Montevideo ese fenómeno. Además, uno de los vacuna en 1982 [50, 51].
niños presentó una forma poco frecuente de la en- La parotiditis también era endémica, con
fermedad, ya que cursó una meningoencefalitis brotes epidémicos cada 3 o 4 años, que según
por poliovirus [40]. La investigación etiológica las denuncias al MSP, variaban entre 1.500 y
de otro grupo familiar, identificó otro enterovirus, 3.000 casos. La incorporación de la vacuna al
un Coxsackie B3 [41]. PAI, redujo la incidencia de la enfermedad, pero
En 1978, se registró en el país el último caso de recién se logró su control 10 años después (1992)
poliomielitis por virus salvaje [22]. con la incorporación de una segunda dosis.
El sarampión era en general, considerado una Unos jóvenes deportistas que retornaban de una
enfermedad benigna de la infancia, con epide- competencia en el exterior, iniciaron en el 2004,
mias cada 3 o 4 años como lo muestran los regis- un brote de parotiditis que alcanzó una incidencia
tros de 1912, 1916, 1920, 1923 y 1927. En 1930, de 66/100.000 [22].
un brote de mayor magnitud alcanzó una inciden- La varicela era endémica en el período prevacu-
cia de 294/ 100 000 habitantes [42]. La mayoría nal, pero cada dos o tres años se daba un aumen-
de los casos más graves o mortales se debieron to significativo en el número de casos. En 1998
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intrafamiliares, cuya investigación demostró que da intestinal. Las enteritis en los lactantes, con
eran causadas por estafilococos de un mismo tipo frecuencia, requerían hospitalización, y su mor-
fágico [75]. En la década del 60 se recurrió a la talidad era elevada. Mejores condiciones sanita-
tipificación de S. aureus por bacteriófagos como rias redujeron su incidencia, y la prevención de
herramienta epidemiológica: la identificación de la deshidratación mediante la administración oral
la fuente de infección y de la cadena infecciosa, de soluciones salinas favoreció el pronóstico. Sin
permitía la aplicación de medidas profilácticas embargo, a fines de la década del 60 comenzó a
[76]. diseminarse una Salmonella multiresistente, de
En 1960 se introdujo la meticilina, pero dos especial virulencia. S. typhimurium, causaba in-
años más tarde se reconocieron algunas cepas fecciones sistémicas, y además facilitaba infec-
resistentes. Hacia fines del siglo se incrementó ciones cruzadas en los hospitales pediátricos de
la circulación de clones de S. aureus meticilino Montevideo [82].
resistentes. Estudios filogenéticos y moleculares Los brotes epidémicos de toxoinfecciones ali-
demostraron que en la comunidad las cepas re- mentarias predominaron en Montevideo, cuyas
sistentes (CA-MRSA) tenían mayor virulencia, y etiologías, a partir de la última década, fueron
eran capaces de infectar a individuos previamen- sistemáticamente investigadas en el Departamen-
te sanos, en tanto que los S. aureus (HA-MRSA) to de Laboratorios del MSP. Según el Centro de
aislados de infecciones intrahospitalarias tenían Salmonellas del Instituto de Higiene, la mayoría
menor poder patógeno, suficiente para agredir a de los episodios se asociaron con S. typhimurim
una población más susceptible [77]. hasta 1997. Luego predominó S. enteritidis al-
La fiebre tifoidea era frecuente en los prime- canzando 75% en 1999 [83].
ros años del siglo, así como las toxoinfecciones Otras etiologías también causaron brotes de
alimentarias. Salmonella typhi no solo provocaba notoriedad. La toxina de S. aureus fue el agente
cuadros graves en adultos sino que también era contaminante de los productos de una heladería.
frecuente en los niños [78, 79]. Causaba brotes También es muy recordada la salmonelosis aso-
relativamente circunscriptos, ya que, en general, ciada con comestibles expendidos por un comer-
la infección se originaba a partir de un portador o cio situado en la Terminal Tres Cruces. El proble-
de un alimento contaminado. No se contaba con ma sanitario tomó estado público ya que muchos
elementales medidas de higiene, ni se disponía de viajeros de Montevideo y del interior compraron
refrigeración para la conservación de alimentos, preparaciones contaminadas de manera que sur-
tampoco se les envasaba adecuadamente lo que gieron, simultáneamente, brotes en la capital y
facilitaba toxoinfecciones alimentarias también en diferentes localidades del país [84]. A partir
por bacterias anaerobias [80]. de la década del ochenta se comenzaron a inves-
En Uruguay, hasta mediados de la década del tigar las enteritis por E. coli enterotóxicos, res-
30 la disentería por Shigella era la etiología más ponsables de brotes en niños, a veces asociados a
reconocida, pero estudios sistemáticos de las epi- diarreas hemorrágicas o a síndromes urémico-he-
demias de diarreas estivales de los niños, demos- molíticos. Múltiples publicaciones referidas al
traron el predominio de las salmonellas [81]. Las tema no describen eventos epidémicos a pesar de
enteritis graves en los niños, eran endémicas en señalar la potencial relación entre alimentos de
el país, aún a fines de la década del 50. Diferentes origen animal contaminados y los E. coli verotó-
tipos serológicos de Salmonellas eran los agentes xicos [85].
etiológicos que provocaban cuadros diarreicos
o compromisos sistémicos con puerta de entra-
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La resistencia a los antibióticos, no fue un en los virus influenza A H1N1 [29]. El VIH es
hecho repentino sino que progresó lentamen- resistente a algunos de los antiretrovirales. La es-
te. Desde el inicio del empleo terapéutico de la trategia de asociación de fármacos con diferentes
penicilina se identificó S. aureus resistentes, así mecanismos de acción busca disminuir el riesgo
como otros representantes de la especie que eran de selección de resistencias, aumentando la efica-
reservorio de genes de resistencia. Ya en 1965, se cia del tratamiento antiretroviral (TARV), ya que
aisló el primer neumococo resistente a penicilina, el virus tiene una alta tasa de mutaciones espon-
y en Uruguay, en la década del 90, se introdujo táneas y el efecto de un TARV no supresor o poco
un clon del serotipo 14, resistente a la penicilina potente contribuye a la selección de mutaciones
y trimethoprim/ sulfametoxazol [93]. El aumento que le permitan replicarse y evadir la acción de
dramático de la resistencia de S. pneumoniae a los los fármacos [97].
betalactámicos a nivel mundial derivó en el uso y Los potenciales cambios en la susceptibilidad
abuso de otros antibióticos como los macrólidos. a los fármacos empleados en el tratamiento de
A su vez, S. pneumoniae y S. pyogenes también diversas enfermedades infecciosas requieren la
aumentaron la resistencia a esos fármacos [94]. implementación de técnicas estandarizadas de
A la resistencia a las drogas de primera línea referencia y sistemas de vigilancia nacionales e
para el tratamiento de la tuberculosis se sumó su internacionales que alerten sobre la circulación
propagación en poblaciones carenciadas y de in- de nuevas variantes de agentes infecciosos resis-
munodeprimidos. Patologías olvidadas reapare- tentes. Con el fin de contrarrestar la resistencia
cieron en niños como neumonías y osteomielitis a los antimicrobianos, la OMS promueve planes
tuberculosas, las que fueron presentadas en ate- globales, que en colaboración con otras organi-
neos clínicos como una alerta frente a esa nueva zaciones vinculadas a la calidad de alimentos, de
realidad [19, 95]. En hospitales de adultos, fue agricultura (Food and Agriculture Organization,
llamativo el aumento de consultas por esa pa- FAO) y de la salud animal mundial (Organiza-
tología con confirmación etiológica. En conse- ción Internacional de Epizootias, OIE), aspiran
cuencia, resulta crucial manejar adecuadamente a combatir un problema creciente que limita la
los planes terapéuticos con fármacos combinados efectividad de las terapéuticas y compromete la
que previenen la resistencia [96]. salud pública de las poblaciones [91, 92].
Toneladas de antibióticos empleadas en la cría
masiva de diferentes animales, sumado al uso Lecciones de todo un siglo
injustificado en el tratamiento de virosis del ser Es sorprendente la expansión de los conoci-
humano, dosis subterapéuticas y tratamientos in- mientos logrados en el mundo durante el siglo
completos, entre otros factores, ejercen presiones XX. Uruguay incorporó esos avances a pun-
selectivas que promueven el desarrollo de la re- to de partida de una incipiente microbiología y
sistencia bacteriana. transcurrido el siglo se accedió a conocimientos
Los antivirales para uso humano también tie- científicos/técnicos que culminaron con la se-
nen limitaciones por el desarrollo de resistencia. cuenciación de genomas bacterianos, el análisis
El oseltamivir tiene acción sobre cepas de virus molecular de estructuras virales, así como el con-
influenza A y B, en particular A H1N1 pandémi- trol genético de su replicación. Nuestro propósito
co. Es posible que algunos virus de influenza ad- principal, no fue analizar ese proceso, ni los re-
quieran resistencia durante el tratamiento antivi- cursos de diagnóstico etiológico, sino reunir evi-
ral con oseltamivir y sigan siendo susceptibles al dencias de la emergencia de brotes epidémicos de
zanamivir; esto se ha dado con mayor frecuencia muchos agentes infecciosos, diferentes hitos en
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