HISTORIA CLÍNICA

Nº: 037262 Fecha: 18/03/2016 Hora: 10:30 am

1. DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre Completo: Roberto Rodríguez Fuentes

Edad: 6 años

Sexo: Masculino

Raza: Blanca

Religión: Católico

Teléfono: 4532633

Dirección: C/ Calama y 25 de Mayo nº 14 Edificio “Las colinas”

Estado Civil: Soltero

Procedencia: Cercado, Cochabamba

Residencia: Cercado, Cochabamba

Ocupación: Estudiante

Grado de instrucción: Primaria

2. FUENTE DE HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA

La madre del paciente que merece confianza

3. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor del oído
 Fiebre
4. ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente que consulta por un cuadro clínico caracterizado por otalgia, que inició hace
24 horas, con intensidad de 7/10, madre también refiere otorrea de líquido espeso en el conducto
auditivo externo, síntoma que la alarmó. Posterior a la otorrea, inició hipoacusia, el niño no es
capaz de entender ciertas palabras y habla a un volumen mayor del normal.

Paralelo a los anteriores síntomas descritos inició diarrea intensa, 4 deposiciones en 24 horas.
También se refiere que el paciente vómito en dos ocasiones antes de venir a consulta. Se presenta
malestar general.

La temperatura del niño fue medida por la madre con resultado de alzas térmicas.
 5. ANTECEDENTES PERSONALES
 Patológicos
 Alergias: No refiere
 Cirugías: No refiere
 Transfusión sanguínea: No refiere
 Traumáticos: No refiere
 Enf. De la niñez: Varicela
 No patológicos
 Vacunas: Presenta todas las vacunas
 Habitos y costumbres:
 Tipo de vivienda: Casa sólida de ladrillo, con acabado fino y cuenta con todos los
servicios básicos
 Descanso o sueño: 9 horas y una siesta de 1 hora, por la tarde
 Nutrición – dieta diaria:
 Desayuno: Leche con pan
 Mediana mañana: Frituras
 Almuerzo: Sopa
 Cena: Silpancho, asado, hamburguesas

 Mascotas: Un perro macho que cuenta con todas las vacunas

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre viva de 30 años aparentemente sana
- Padre vivo de 30 años aparentemente sano
- Hermano de 10 años aparentemente sano

7. REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema Nervioso Central

Cefalea: Sí refiere

Mareos: Sí refiere

Vómitos: Sí refiere

Vértigo: Si refiere

Miopía: No refiere

Amaurosis: No refiere

Otalgia: Sí refiere

Hipoacusia: Sí refiere
Otorrea: Sí refiere

Temblor: No refiere

Ataxia: No refiere

Cambios de humor: Sí refiere

Sistema Cardiorespiratorio

Dolor precordial: No refiere

Palpitaciones: No refiere

Disnea de esfuerzo: No refiere

Tos: No refiere

Hemoptisis: No refiere

Varices: No refiere

Edemas: No refiere

Soplos: No refiere

Crepitaciones: No refiere

Sistema Gastrointestinal

Dolor abdominal: No refiere

Apetito: No refiere

Vómito: Sí refiere

Hematemesis: No refiere

Disfagia: No refiere

Regurgitación: No refiere

Sialorrea: No refiere

Hemorroide: No refiere

Melena: No refiere

Constipación: No refiere

Diarrea: Sí refiere
Acidez: No refiere

Odinofagia: No refiere

Heces duras: No refiere

Sistema Genitourinario

Poliuria: No refiere

Nicturia: No refiere

Disuria: No refiere

Urgencia al miccionar: No refiere

Incontinencia: No refiere

Hematuria: No refiere

Oliguria: No refiere

Cálculos: No refiere

Secreciones: No refiere

Sistema Musculo esquelético: No refiere

Dolor en las extremidades: No refiere

Lumbago: No refiere

Cervicalgia: No refiere

Artralgias: No refiere

Crepitaciones: No refiere

Rigidez: No refiere

Mialgias: No refiere

Sistema Endocrino

Bocio: No refiere

Temblor fino: No refiere

Intoleracia al frío o calor: No refiere

Cambio de voz: No refiere

Sequedad de la piel: No refiere

Polifagia: No refiere

Poliuria: No refiere

Polidipsia: No refiere

8. SIGNOS VITALES
 Presión arterial: 95/58 mmHg
 Frecuencia Cardíaca: 95 lat por min
 Temperatura oral: 38,5º
 Frecuencia Respiratoria: 23 por minuto
9. EXAMEN FÍSICO
 Postura: Normal
 Marcha: Normal
 Fascias: Normal
 Estado de conciencia: Normal
 Piel y faneras: Normal
 Estado nutritivo: Normal
 Constitución física:
 Peso: 19,6 kg
 Talla: 112,22 cm

Cabeza

 Inspección: Normocefália, simétrica, no muestra cicatrices, ni heridas. Cabello con textura,

resistencia y color normal, cejas pobladas completas simétricas. Glándula lacrimal normal,
lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada, sin presencia de secreciones purulentas,
esclerótica lubricada blanca, no ictérica, cornea transparente, pupilas del mismo tamaño
isotónicas. Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo con presencia de otalgia-
otorrea.
 Palpación: Se aprecia protuberancia en la parte posterior de ambas orejas
 Auscultación: No se encontraron soplos

Cuello

 Inspección: Simétrica, sin presencia de adenopatías ni quistes

 Palpación: No presencia de crepitaciones
 Auscultación: No se encontraron soplos carotideos

Tórax

Inspección: Caja torácica sin alteraciones, simétrica, no se obseran cicatrices, respiración normal.

Palpación: Distensión y elasticidad pulmonar normal

Percusión: Sonoridad normal

Auscultación: Normal

Organos de los sentidos

Ojos: Visión normal

Oídos: Otorrea

Nariz: Fosas permeables normales

Boca: Labios color rosado. Glángulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni
inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin
grietas humectados, rosados, encías normales sin gingivitis

10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Examinación mediante otoscopio
 Audiometría

11. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico probable es de una otitis media agua por la presencia de otorrea, otalgia y
fiebre. La examinación del oído mediante el otoscopio confirma la presencia de otorrea.

12. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es combatir la bacteria causante, la más posible es la Streptococcus

Pneumoniae

 Amoxicilina 250/5mL #1 frasco

- Tomar por vía oral, 6mL cada 8 horas, durante 7 días