Criterios de Resultado Indicadores Criterios de Resultado Indicadores

0403 Estado respiratorio:

040301 Frecuencia respiratoria.
040309 Utilización de los músculos
070801 Inestabilidad de la Tª
070827 Ombligo infectado.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DEL PAC
0708 Severidad de la infección: RN.
ventilación accesorios
070826 Conjuntivitis. NEONATAL CON DISTRES RESPIRATORIO
040311 Retracción torácica.
040206 Cianosis. Espacio reservado para la etiquete identificativa
0402 Estado respiratorio:
040211 Saturación de O2 0120 Desarrollo infantil: 1 mes 012002 Hace señales de incomodidad. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE ESTANDAR
intercambio gaseoso.
040210 PH arterial.
100001 Alineación y unión adecuados.
1000 Establecimiento de la 100004 Succión y colocación de la lengua RECIEN NACIDO DE AMBOS SEXOS MAYOR O IGUAL A 38 SEMANAS DE GESTACION QUE PRESENTA DIFICULTAD
0801 Termorregulación: RN 080110 Destete de la incubadora. RESPIRATORIA AL INGRESO SIN OTRAS COMPLICACIONES.
lactancia materna: Lactante correctamente.
100007 Mínimo 8 tomas al día.
180020 Ingesta adecuada de líquidos por 191204 Caídas de la cama (Incubadoras).
parte de la madre.
1800 Conocimiento de la lactancia 180005 Técnica adecuada para amamantar al
1912 Caídas. TIEMPO MEDIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
materna. bebe.
180022 Relación entre lactancia materna e
inmunidad del lactante. 5 DIAS
110104 Hidratación 130017 Se adapta al cambio en el estado de
1101 Integridad tisular: piel y 110113 Integridad de la piel. salud.
1300 Aceptación: Estado de salud
membrana mucosas.
110115 Lesiones cutáneas.
ALERGIAS: __________________________________________________________________________
Gravemente Sustancialmente Moderadament Levemente No
Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre
comprometido comprometido e comprometido comprometido
demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado
comprometido
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
ANTECEDENTES PERSONALES TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

INTERVENCIONES INTERVENCIONES*
AYUDA A LA VENTILACION 3390 VIGILANCIA DE LA PIEL 3590
Mantener la vía aérea permeable. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y membranas mucosas.
Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Vigilar el color y la Tª de la piel.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, según prescripción. Observar si hay zonas de presión o fricción.
MANEJO DE LAS VIAS AEREAS 3140 CAMBIO DE POSICION 0840
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el Colocar en la posición terapéutica indicada.
máximo posible. Colocar en posición para el alivio de la disnea.
Abordar la vía aérea oral o nasofaringea, si procede. Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello
MONITORIZACION RESPIRATORIA 3350 CONTROL DE INFECCIONES 6540
Vigilar FR, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Usar guantes estériles si procede.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y Mantener técnicas de aislamiento si procede.
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Lavarse las manos antes y después de cada actividad.
OXIGENOTERAPIA 3320 Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
Eliminar secreciones bucales nasales y traqueales si procede PROTECCION CONTRA LA INFECCION 6550
Mantener la permeabilidad de la vía aérea Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. NECESIDADES
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de sistema calefactado y humidificado. Mantener normas de asepsia para el paciente de riesgo.
ALTERADAS
DESCRIPCIÓN
Vigilar el flujo de litros de oxígeno MEJORAR EL SUEÑO 1850
MANEJO ACIDO-BASE 1910 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. -Aleteo nasal -Quejido
Mantener acceso IV permeables Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares. -Tiraje costal -Abundantes secreciones. ( en caso de CPAP)
Mantener las vías aéreas despejadas Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día/noche normales. Respirar con normalidad
-Taquipnea -Distensión abdominal. ( en caso de CPAP)
Controlar el patrón respiratorio MANEJO AMBIENTAL 6480
Disminuir el consumo de oxígeno según corresponda Crear un ambiente seguro para el paciente.
-Cianosis peribucal
ASESORAMIENTO DE LACTANCIA 5244 Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. -Dieta absoluta en las primeras horas
Comer y beber adecuadamente
Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación de pecho Proporcionar un colchón firme. -Iniciar tolerancia oral progresiva, fomentando la lactancia materna
Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar Disminuir los estímulos ambientales Eliminar los desechos del organismo Sin alteraciones significativas
Recomendar el cuidado de los pezones si es necesario MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES 6680
-Posición de hiperextensión del cuello
Fomentar que la madre utilice ambos pechos Controlar la presión sanguínea, pulso, Tª y estado respiratorio si procede. Movimientos y mantenimiento de postura
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO 6880 Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. -Puede tener posibilidad de lesiones cutáneas en zonas de presión, ( CPAP, gafas nasales,
adecuada
Disponer de un ambiente tranquilo REGULACION DE LA TEMPERATURA 3900 saturímetro, etc. )
Observar la temperatura corporal del RN Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. -Presentará mayor irritabilidad por su patología
Pesar y medir al RN Ajustar la Tª ambiental (incubadora) a las necesidades del paciente. Descansar y dormir
-Dificultad para conciliar el sueño por continuas manipulaciones de enfermería
Comparar el peso del RN con la edad gestacional estimada PREVENCION DE CAIDAS 6490
Colocar al RN en incubadora o en calentador si es necesario Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso. Seleccionar vestimenta adecuada -Sin problemas aparentes
Medir el perímetro cefálico Asegurarse del perfecto cierre de las puertas /ventanas de la incubadora. -Mantener la temperatura corporal entre 36ºc-37ºc regulando la temperatura de la
Mantener la temperatura corporal
Limpiar el cordón umbilical con el preparado prescrito IDENTIFICACION DE RIESGOS 6610 incubadora/cuna térmica
ALIMENTACION POR BIBERON 1052 Instaurar una valoración sistemática de riesgo mediante instrumentos fiables y validos. Mantener la higiene corporal -Vigilar las caídas
Calentar la fórmula a Tª ambiente antes de proceder con la alimentación Mantener los registros y estadísticas precisos.
Hacer eructar al bebé con frecuencia en mitad de la toma y después de la alimentación ENSEÑANZA : PROCESO DE LA ENFERMEDAD 5602 Evitar los peligros del entorno -Poner barreras en la cuna térmica
Colocar la tetina en la punta de la lengua Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad. Comunicarse con otros, expresar Sin alteraciones significativas
Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el tamaño del orificio y el Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente. emociones, miedos u opiniones
del biberón AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO 5230 Ejercer culto a dios, acorde con su religión Sin alteraciones significativas
MANEJO DE PRESIONES 3500 Animar la implicación familiar si procede.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación. Trabajar de forma que permita sentirse Sin alteraciones significativas
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada realizado
Aplicar protectores en la zona nasal y pómulos(CPAP, gafas nasales) Participar en todas las formas de recreación Sin alteraciones significativas
y ocio
INTERVENCIONES COMUNES A TODOS LOS PLANES DE CUIDADOS Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad - Los padres se encuentran angustiados por la situación de su hijo y por el desconocimiento de la
7310 – Cuidados de enfermería al ingreso 7370 – Planificación de alta * Esta es una muestra de las actividades a realizar por cada intervención para que conduce a un desarrollo normal de la enfermedad
7920 – Documentación 8140 – Informe de turnos conocer el total de las actividades que se aplican de esta intervención salud
6680 – Monitorización de los signos vitales 8060 – Trascripción de órdenes consultar la NIC
7460 – Protección de los derechos del paciente
VALORACIÓN DEL Factores de relación
DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO Factores de riesgo
Fecha creación: -Ayuda a la ventilación
00032 PATRON RESPIRATORIO -Hiperventilación
Estado respiratorio:ventilación 0403 -Manejo de las vias aéreas
Fecha resolución: INEFICAZ -Fatiga de los músculos respiratorios
-Monitorización respiratoria
Fecha creación: 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO -Cambios en la membrana alveolar-capilar -Oxigenoterapia
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Fecha resolución: GASEOSO -Desequilibrio ventilación-perfusión -Manejo ácido-base
Fecha creación: - Enfermedad del niño
00105 INTERRUPCION DE LA
Conocimiento de la lactancia materna 1800 -Alimentación por biberón
LACTANCIA MATERNA
Fecha resolución:
Fecha creación: - Estructura normal de la mama
-Asesoramiento de la lactancia
Fecha resolución: 00106 LACTANCIA MATERNA INEFICAZ -Esttructura normal de la boca del niño Establecimiento de la lactancia materna: lactante 1000
-Cuidados del recién nacido
- Confianza de la madre en sí misma
Fecha creación: - Humedad -Manejo de presiones
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA
Fecha resolución: - Factores mecánicos ( gafas nasales, CPAP …) Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 - Vigilancia de la piel
INTEGRIDAD CUTÁNEA
-Secrecciones - Cambio de posición
Fecha creación: - Procedimientos invasivos
-Control de infecciones
Fecha resolución: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN - Destrucción tisular Severidad de la infección : recién nacido 0708
-Protección contra las infecciones
- Agentes farmacológicos
Fecha creación: - Sobrestimulación ambiental
00115 RIESGO DE CONDUCTA - Mejorar el sueño
Fecha resolución: - Procedimiento invasivo Desarrollo infantil. 1 mes 0120
DESORGANIZADA DEL LACTANTE - Manejo ambiental
- Procedimiento doloroso
Fecha creación: - Monitorización de los signos vitales
00005 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE - Exposición a ambientes fríos-calientes ( incubadora )
Fecha resolución: Termorregulación : recién nacido 0801 - Regulación de la temperatura
LA TEMPERATURA CORPORAL - Actividad vigorosa
Fecha creación: - Prevención de caidas
00005 RIESGO DE CAIDAS - Dejar sólo al niño en la cuna para vestirlo-bañarlo Caidas 1912
Fecha resolución: - Identificación de riesgo
Fecha creación: 00158 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL
Fecha resolución: AFRONTAMIENTO Aceptación: Estado de salud 1300. - Enseñanza: proceso de enfermedad. Aumentar el afrontamiento

PROBLEMAS EN
PRESCRIPCIÓN INTERVENCIONES
COLABORACIÓN
- APORTE DE OXIGENO : CPAP, GAFAS NASALES 3320 OXIGENOTERAPIA
- SUEROTERAPIA INTRAVENOSA 4200 TERAPIA I.V.
- INICIO DE TOLERANCIA ORAL PROGRESIVA 1050 ALIMENTACIÓN
DERIVADOS DEL
TRATAMIENTO
- CANALIZACIÓN DE VIA PERIFÉRICA 4190 PUNCIÓN I.V.
- SONDAJE NASOGASTRICO 1874 CUIDADOS DE LA SONDA GASTROINTESTINAL
- CPAP 3320 MANEJO VENTILACIÓN MECÁNICA : NO INVASIVA

4238 FLEBOTOMÍA : MUESTRA DE SANGRE VENOSA

- EXTRACCIÓN DE MUESTRAS VENOSAS 1910 MANEJO ÁCIDO- BASE
DERIVADOS DE
- EXTRACCIÓN DE MUESTRAS CAPILARES
PRUEBAS
RX DE TÓRAX

- INTUBACION ENDOTRAQUEAL 3300 MANEJO DE VENTILACION MECÁNICA : INVASIVA

DERIVADOS DEL - PARADA RESPIRATORIA 6974 RESUCITACIÓN : NEONATO
PROPIO DIAGNOSTICO