REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA

Focos de Auscultación Cardiaca

Autores: Andrés Le Grand C.I 23.869.250, Paola Hernández C.I 25.731.299,

Alejandro Ibarra C.I 23.861.292, Nathyuska Isabel Larrazábal C.I 24.376.636,
Giancarlo Cuomo C.I 25.0183.53, Maria Harraka C.I 26.017.519, Contreras Wilmer
C.I 25.186.015.

Maracaibo, Abril 2017

 ÍNDICE

1. Anatomía y fisiología Cardiaca………………………………………………………3

2. Inspección y palpación………………………………………………………….……11
3. Auscultación………………………………………………………………………...…13
4. Focos de auscultación………………………………………………………………..17
5. Primer y segundo ruido……………………………………………………………….18
6. Tercer y cuarto ruido………………………………………………………….………..21
7. ruidos agregados…………………………………………………….…………………23

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 ANATOMIA

El corazón (del latín cor) es el órgano principal del aparato circulatorio. El

corazón humano tiene el tamaño de un puño y un peso de 300 gramos que equivale al

0.40% del peso corporal.

Localización

Se localiza en la región central del tórax, en el mediastino medio, entre los dos

pulmones. Está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio.

El corazón tiene la forma de una pirámide inclinada, la porción puntiaguda de la

pirámide está inclinada hacia la izquierda y abajo, mientras que la base mira hacia

arriba y es el área de donde surgen los grandes vasos sanguíneos que llevan la sangre

fuera del órgano. La parte inferior del corazón descansa sobre el diafragma mientras

que las caras laterales están contiguas al pulmón derecho e izquierdo y la cara anterior

se sitúa detrás del esternón.

Cámaras o cavidades cardíacas

El corazón está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores,

llamadas aurícula derecha (atrio derecho) y aurícula izquierda (atrio izquierdo); y dos

inferiores, llamadas ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.

•Corazón derecho. La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman el corazón

derecho. La aurícula derecha recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo a través

de la vena cava superior y vena cava inferior.

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•Corazón izquierdo. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el corazón

izquierdo. Recibe la sangre oxigenada proveniente de los pulmones que desemboca a

través de las cuatro venas pulmonares en la aurícula izquierda.

El ventrículo izquierdo impulsa la sangre oxigenada a través de la arteria aorta

para distribuirla por todo el organismo.

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o

tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique

interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente

importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que permite llevar el impulso

eléctrico a las partes más bajas del corazón.

Grandes vasos

En el corazón entran o salen los vasos sanguíneos de mayor calibre y más

importantes del organismo. Son los siguientes:

•Arterias

•Arteria aorta.

•Arteria pulmonar

•Venas

•Vena cava superior

•Vena cava inferior

•Venas pulmonares: transportan sangre oxigenada procedente de los pulmones.

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Válvulas cardíacas

Las válvulas cardíacas se encuentran en los conductos de salida de las cuatro

cavidades del corazón, donde cumplen la función de impedir que la sangre fluya en

sentido contrario.

•válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.

•válvula mitral o bicúspide, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.

•Mitral y Tricúspide: Impiden el flujo retrógrado de la sangre de los ventrículos a las

aurículas durante la sístole

•válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.

•válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

•Válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar: Impiden que la sangre de las arterias regrese

a los ventrículos durante la diástole

Capas del corazón

De adentro hacia afuera el corazón presenta las siguientes capas:

•Endocardio. es una capa muy fina que recubre las aurículas y ventrículos, así como las

válvulas cardíacas. El endocardio es la parte del corazón que está en contacto con la

sangre

•Miocardio. es la capa más gruesa del corazón. Es el músculo cardíaco propiamente

dicho y está formado por células musculares cardíacas

•Pericardio. es una capa fina, doblada a modo de saco que envuelve la parte externa

del corazón. Se divide en una capa visceral en contacto con el miocardio y una capa

parietal, entre ambas se encuentra la cavidad pericárdica que contiene una pequeña

cantidad de líquido que facilita el deslizamiento de las dos capas.

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Proyección:

Es la relación que tiene la cara anterior (esterno-costal) del corazón con la pared

anterior del tórax, tiene 4 puntos que la delimitan:

A) Borde derecho, línea que va desde el borde superior del 3° cartílago costal derecho,

aproximadamente a 01 cm del borde del esternón.

B) Se proyecta hacia debajo de manera convexa, a una distancia máxima de la línea

media de 3-4 cm, a nivel del 4° espacio intercostal derecho, para llegar al 6° cartílago

costal derecho

C) 5° espacio intercostal izquierdo cerca a la parte medial de la línea medio clavicular.

D) Borde inferior del 2° cartílago costal izquierdo a 01 cm del borde esternal.

A partir de esta proyección podemos ubicar a la siguientes partes del corazón:

- Borde derecho es la Aurícula derecha.

- Borde Izquierdo del ventrículo izquierdo.

- Limite Inferior del ventrículo derecho.

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 FISIOLOGIA

El corazón como bomba: El circuito completo consta de los siguientes pasos:

•La aurícula derecha recibe sangre poco oxigenada desde los diferentes órganos a

través de la vena cava inferior y la vena cava superior.

•La aurícula derecha traspasa la sangre al ventrículo derecho a través de la válvula

tricúspide

•El ventrículo derecho impulsa hacia la sangre a través de la válvula pulmonar hacia la

arteria pulmonar y los pulmones.

•La sangre se oxigena a su paso por los pulmones y vuelve al corazón izquierdo a

través de las venas pulmonares, entrando en la aurícula izquierda.

•Desde la aurícula izquierda la sangre atraviesa la válvula mitral y pasa al ventrículo

izquierdo.

•Desde el ventrículo izquierdo, la sangre es propulsada a través de la válvula aórtica

hacia la arteria aorta de la que parten numerosas ramas para proporcionar oxígeno a

todos los tejidos del organismo.

•Una vez que los diferentes órganos han captado el oxígeno de la sangre arterial, la

sangre pobre en oxígeno entra en el sistema venoso y retorna a la aurícula derecha a

través de la vena cava inferior y vena cava superior, cerrándose el circuito.

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Tiene 5 fases:

Fase 0: Despolarización. Es rápida, se debe a la entrada de iones de sodio a

los cardiomiocitos. El potencial de membrana puede pasar de -85 mV a +30 mV. Hay

disminución de la permeabilidad del ion potasio (disminuye la salida de la célula). Hay

apertura de los canales de Na+ de alto voltaje . El ciclo se inicia con un potencial de

acción en el nódulo sinusal que en un principio se propagará por las aurículas

provocando su contracción. Al contraerse éstas, se expulsa toda la sangre que

contienen hacia los ventrículos. Ello es posible gracias a que en esta fase, las válvulas

auriculo/ventriculares (Mitral y Tricúspide) están abiertas, mientras que las sigmoideas

(Aórtica y Pulmonar) se encuentran cerradas. Al final de esta fase; toda la sangre

contenida en el corazón se encontrará en los ventrículos, dando paso a la siguiente

fase.

Fase 1: Repolarizacion Temprana. Se debe a la salida de iones K+ de los

cardiomiocitos y a la entrada de iones de cloruro al interior. El potencial de membrana

va de +30 mV a 0 mV. Hay disminución de la permeabilidad de los iones de Na+, con

inactivación de los canales dependientes de voltaje. La onda de despolarización llega a

los ventrículos, que en consecuencia comienzan a contraerse. Esto hace que la presión

aumente en el interior de los mismos, de tal forma que la presión ventricular excederá a

la auricular y el flujo tenderá a retroceder hacia estas últimas. Sin embargo, esto no

ocurre, pues el aumento de la presión ventricular determina el cierre de las válvulas

auriculo/ventriculares, que impedirán el flujo retrógrado de sangre. Por lo tanto, en esta

fase todas las válvulas cardiacas se encontrarán cerradas

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 Fase 2. Meseta. Hay mantenimiento del potencial de membrana constante

alrededor de 0 mV, debido a la entrada de calcio en las células cardiacas y salida

simultánea de iones de potasio. La presión ventricular también será mayor que la

presión arterial en los grandes vasos que salen del corazón (tronco pulmonar y aorta)

de modo que las válvulas sigmoideas se abrirán y el flujo pasará de los ventrículos a la

luz de estos vasos. A medida que la sangre sale de los ventrículos hacia éstos, la

presión ventricular irá disminuyendo al mismo tiempo que aumenta en los grandes

vasos. Esto termina igualando ambas presiones, de modo que parte del flujo no pasara,

por gradiente de presión, hacia la aorta y tronco pulmonar. El volumen de sangre que

queda retenido en el corazón al acabar la eyección se denomina volumen residual,

telesistólico o volumen sistólico final; mientras que el volumen de sangre eyectado será

el volumen sistólico o volumen latido (aproximadamente 70mL).

Fase 3: Repolarizacion Rápida. Se debe a la salida rápida de iones de potasio.

El potencial de membrana va de 0 mV a -85 mV. Inversión de la polaridad de la

membrana (con cargas negativas interior y positivas al exterior) . Corresponde al

comienzo de la diástole o, lo que es lo mismo, al periodo de relajación miocárdica. En

esta fase, el ventrículo se relaja, de tal forma que este hecho, junto con la salida parcial

de flujo de este mismo (ocurrido en la fase anterior), hacen que la presión en su interior

descienda enormemente, pasando a ser inferior a la de los grandes vasos. Por este

motivo, el flujo de sangre se vuelve retrógrado y pasa a ocupar los senos aórtico y

pulmonar de las valvas sigmoideas, empujándolas y provocando que éstas se cierren

(al ocupar la sangre los senos aórticos, parte del flujo pasará a las arterias coronarias,

con origen en estos mismos).

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 Esta etapa se define por tanto como el intervalo que transcurre desde el cierre

de las válvulas sigmoideas hasta la apertura de las auriculo/ventriculares.

Fase 4. Representa el potencial de reposo de las células cardíacas. Aquí están

abiertos los canales de potasio y los canales de Na, calcio y cloruro están cerrados. La

conductancia al potasio es alta. Durante los procesos comentados anteriormente, las

aurículas se habrán estado llenando de sangre, de modo que la presión en éstas

también será mayor que en los ventrículos, parcialmente vaciados y relajados. El propio

gradiente de presión hará que la sangre circule desde las aurículas a los ventrículos,

empujando las válvulas mitral y tricúspide, que se abrirán permitiendo el flujo en este

sentido. Una nueva contracción auricular con origen en el nódulo sinusal finalizará esta

fase e iniciará la sístole auricular del siguiente ciclo.

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 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

En la inspección hay que valorar el aspecto general, si está contento o irritable.

Habrá que valorar el estado nutricional y la coloración cutánea (palidez, congestión,

cianosis), sudoración. Ver si tiene aspecto sindrómico.

El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos

arteriales y el pulso venoso yugular, Un buen examen del corazón se efectúa mediante

la inspección, palpación y auscultación; la percusión tiene una importancia menor. Al

paciente se le examina por el lado derecho.

En la inspección se trata de ver:

* Choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del

ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el 5° espacio

intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la

línea medioesternal). No siempre es posible de ver.

Palpación

Palpar el tórax a nivel del corazón con intención de identificar si presenta latido

hiperdinámico o un frémito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia

e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los

pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos.

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 La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no

se siente en decúbito supino (dorsal), puede ser más evidente en decúbito semilateral

izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita

al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos.

Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea

medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el

latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos,

o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo.

Se encuentra de mayor amplitud (hipercinético) en cuadros como anemia severa,

hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe

hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.

En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o

bajo los apéndices xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este

latido también se ve cuando el paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo

derecho y no la transmisión del latido de la aorta descendente.

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse la arteria pulmonar en el 2º

o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.Si existe un soplo cardíaco

intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los pulpejos de los

dedos o la palma de la mano.

12
 AUSCULTACIÓN

La auscultación cardíaca es el método exploratorio que brinda mayor información

en el examen físico cardiovascular y consiste en escuchar los sonidos que se producen

en el área precordial y sus vecindades. El American College of Cardiology y la

American Heart Association definen la auscultación cardíaca como <<el método más

usado para la detección de la valvulopatía>>. Hoy en día se ha perfeccionado esta

técnica a través del uso de estetoscopios altamente sofisticados.

Para obtener experiencia en la auscultación es importante tener en cuenta los

siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio, que las piezas auriculares

se acoplen perfectamente al oído, de manera que exista un sistema hermético desde el

tórax hasta el tímpano; que su longitud total no sobrepase los 50 cm y que la pieza

torácica, preferiblemente tenga la membrana y la campana incorporada.

Asimismo, para interpretar los ruidos cardíacos normales y patológicos, es

necesario conocer algunas características importantes de los sonidos.

-Intensidad: se refiere a la amplitud de la vibración: refleja la fuerza que lo produjo.

-Frecuencia o tono: es el número de vibraciones por segundo. Puede ser de tono agudo

o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El oído humano es capaz de

captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000 Hertz (Hz), pero percibe mejor las

frecuencias ubicadas entre 500 y 5.000 Hz.

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 La mayor de los ruidos cardíacos tienen una mezcla de varias frecuencias y

están cerca del límite inferior de la gama de audición humana (300 a 1000Hz). El primer

y segundo ruido cardíaco tienen una frecuencia menor de 70 Hz; el tercero y cuarto

ruido menor a 30 Hz.

-Timbre o carácter: el sonido además de la vibración fundamental, posee otras ondas

de diferente frecuencia llamadas “armónicos”; éstos le dan ciertas características muy

propias a un sonido, de tal manera que permite diferenciarlos de otros. El carácter de

un ruido es tan importante en la auscultación cardíaca, que muchas veces permite

definir su origen, inclusive más que la localización o irradiación de un fenómeno

auscultatorio.

Técnicas de Auscultación:

1. En una sala silenciosa y el paciente en decúbito supino, ausculte el corazón con el

estetoscopio comenzando por la base o por la punta. Algunos expertos recomiendan

empezar por la punta y avanzar lentamente hasta la base, desplazando el estetoscopio

medialmente desde la punta hasta el borde esternal izquierdo, subiendo hasta el 2do

espacio intercostal y luego cruzando el esternón al 2do espacio intercostal derecho.

2. Es importante tomarse el tiempo necesario en cada foco auscultatorio, y concentrarse

en cada uno de los fenómenos del ciclo cardiaco, escuchando detenidamente el primer

ruido, después el segundo, y los sucesos que tienen lugar en sístole y diástole.

14
3. Cronometrar el primer y segundo ruido cardíaco, utilizando los dedos índice y medio

de la mano izquierda sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello,

para poder reconocer de manera adecuada el primer ruido, justo antes de la pulsación

carotidea, y el segundo después de ésta.

En la base, el segundo ruido es más fuerte que el primero y puede desdoblarse

con la respiración. En la punta, el primer ruido suele ser más fuerte que el segundo.

Si se observa bien la intensidad del primer y segundo ruido, se reconocerá la sístole, el

intervalo transcurrido entre el primer y segundo ruido, y la diástole, el intervalo entre el

segundo y el primero.

4. Es importante entender los usos del diafragma y de la campana del estetoscopio.

El diafragma permite captar mejor el tono relativamente alto del primer y segundo ruido,

los soplos de las insuficiencias aórtica y mitral, y los roces pericárdicos. Ausculte la

región precordial con el diafragma, presionando con firmeza sobre el tórax. Debe

hacerse una presión variable para precisar el tono y el timbre del sonido.

La campana es más sensible al tono bajo de los ruidos tercero y cuarto, y al

soplo de la estenosis mitral. Aplique suavemente la campana, sólo con la presión

suficiente para crear un sello hermético de aire a su alrededor. Esta debe colocarse

muy suavemente sobre la piel, no firme, ya que puede producir un “efecto membrana”

(una presión fuerte hace que la piel se comporte como una membrana).

15
5. Si el paciente es nuevo o necesita una exploración cardíaca completa, se pueden

utilizar otras dos maniobras para auscultar si el paciente presenta estenosis mitral o

insuficiencia aórtica.

Pida al paciente que se gire parcialmente sobre el lado izquierdo, a una posición de

decúbito lateral izquierdo, con el fin de que el ventrículo izquierdo se aproxime a la

pared torácica. Coloque la campana del estetoscopio con suavidad sobre el latido de la

punta. Esta posición acentúa los ruidos tercero y cuarto, así como los soplos mitrales,

en especial la estenosis mitral.

Pida al paciente que se siente, se incline hacia delante, espire a fondo y luego

deje de respirar en la fase espiratoria. Presione el diafragma de su estetoscopio sobre

el tórax y ausculte el borde esternal izquierdo y la punta, haciendo pausas periódicas

para que el paciente pueda respirar. Esta posición acentúa los soplos aórticos. A menos

que se ausculte en esta posición, es fácil no percibir el suave soplo diastólico de la

insuficiencia aórtica.

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 FOCOS DE AUSCULTACIÓN

1. Foco aórtico: Segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Corresponde

a la aorta descendente.

2. Foco pulmonar: Segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. En éste

lugar es donde mejor se escuchan los ruidos de la válvula pulmonar.

3. Foco aórtico accesorio o de Erb: Se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que

se caracteriza por permitir apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valvares

aórticos.

4. Foco tricuspídeo: Ubicado en los apéndices xifoides o en el borde paraesternal

izquierdo. Corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la valvula

tricúspide.

5. Foco mitral o apexiano: Quinto espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda.

Es donde mejor se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la

posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.

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 PRIMER Y SEGUNDO RUIDO CARDIACO

El conocimiento de la interacciones de los gradientes de presión entre el corazón

izquierdo (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, y aorta) junto con la posición y el

movimiento de las cuatro válvulas del corazón son fundamentales para entender los

ruidos cardiacos.

Durante el ciclo cardiaco se presentaran el primer y segundo ruido definen la

duración de la sístole y la diástole. Los fenómenos correspondientes en el lado derecho

del corazón tienen lugar a presiones que habitualmente son inferiores a las del lado

izquierdo.

Durante las diástoles la presión en la aurícula izquierda llena de sangre excede

ligeramente la del ventrículo izquierdo relajado y la sangre fluye de la aurícula izquierda

al ventrículo izquierdo a través de la válvula “Mitral” abierta.

Durante la sístole el ventrículo izquierdo empieza a contraerse y la presión

ventricular excede enseguida la presión auricular izquierda cerrando así la válvula

mitral. El cierre de la válvula mitral produce el primer ruido Cardiaco “R1”

A medida que la presión ventricular continua ascendiendo rápidamente excede la

presión de la aorta y fuerza la apertura de la válvula aortica. A medida que el ventrículo

izquierdo expulsa la mayor parte de la sangre empieza a disminuir la presión ventricular.

Cuando la presión del ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión aortica se cierra

la válvula aortica. El cierre de la válvula aortica produce el segundo ruido cardiaco “R2”

y comienza una nueva diástole.

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 Recordemos que las presiones de la aurícula derecha, ventrículo derecho,

válvula pulmonar y arteria pulmonar son menores (mmhh) a la sangre que fluye del

corazón izquierdo la cual se dirige a nutrición del órganos y tejidos.El primer ruido

cardiaco (R1/S1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0.14

segundos) que el segundo ruido. Su onomatopeya es Lub. Tiene mayor intensidad en la

punta y el foco tricuspídeo cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un

sonido único. El primer ruido cardiaco se origina por el cierre de las válvulas auriculo-

ventriculares, al inicio de la contracción ventricular, indicando el inicio de la fase

sistólica.

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0.11

segundos). Su onomatopeya es Dub. Tiene mayor intensidad en los focos de la base.

En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración,

en el foco pulmonar.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las

válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, el segundo ruido indica el inicio de la

diástole ventricular.

Los componentes del Primer ruido cardiaco:

Posee un ruido mitral más temprano, el componente principal es mucho más alto

como consecuencia de las elevadas presiones del corazón del lado izquierdo. Puede

auscultarse en el precordio y la punta del corazón. El componente tricúspide se

ausculta en el reborde esternal.

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Los componentes del segundo ruido cardiaco:

Sus variaciones por el A2 y el P2, durante la inspiración el tiempo de llenado de

las cavidades derechas aumentan con lo cual se eleva el volumen sistólico del

ventrículo derecho y se prolonga la duración de la eyección del ventrículo derecho en

comparación con el vecino ventrículo izquierdo.

Esto retrasa el cierre de la válvula pulmonar P2 desdoblando R2 en dos

componentes audibles. Durante la espiración estos dos componentes se fusionan en un

único ruido, R2.Recuerde que como las paredes de las venas contienen menos

musculo liso, el sistema venoso posee más capacitación que el sistema arterial y una

presión sistemática más baja. La distensibilidad pulmonar retrasa P2.

El componente A2 suele ser más alto como consecuencia de la mayor presión de

la aorta se ausculta mejor en el 2do y 3er espacio intercostal izquierdo.

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 TERCER Y CUARTO RUIDO CARDIACO

El tercer ruido cardíaco (R3/S3) se ausculta en la primera fase de la diástole

(fase protodiastólica), inmediatamente después del segundo ruido cardiaco (R2/S2),

durante la apertura de las válvulas tricúspide y mitral (fase de llenado rápido pasivo). El

S3 es un sonido de baja intensidad, por lo general suave. Se ausculta mejor con el

paciente colocado en posición de decúbito lateral izquierdo y con la campana del

estetoscopio apoyada suavemente sobre el ápex cardíaco.

El S3 está provocado por la relajación pasiva del ventrículo asociada a un llenado

diastólico inicial rápido. Cuando las paredes ventriculares alcanzan su punto de máxima

distensión existe una desaceleración del flujo sanguíneo y una vibración de baja

intensidad de los ventrículos, que originan el S3.

El S3 se considera normal (S3 fisiológico), en niños, en pacientes de menos de

30 años de edad que no presentan ningún otro signo de enfermedad cardíaca y en

mujeres que cursan el tercer trimestre del embarazo.

Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex (foco mitral),

en decúbito lateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en

el borde esternal izquierdo bajo (foco tricuspídeo), con el paciente en decúbito supino y

con la inspiración puede aumentar.

Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardíaca y en insuficiencia mitral o

tricuspídea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una

cadencia de galope (galope ventricular). También se puede relacionar a enfermedades

que ocasionen sobrecarga diastólica ventricular, dilatación ventricular y disfunción

sistólica.
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 La enfermedad pericárdica, como la pericarditis constrictiva, el derrame

pericárdico, también pueden provocar un S3. En el caso de enfermedad pericárdica, lo

que crea el S3 es la desaceleración brusca de la relajación ventricular y del llenado

provocada por la patología pericárdica.

El cuarto ruido cardíaco (R4/S4)

Es un sonido diastólico de baja frecuencia que se escucha justo antes del primer

ruido cardíaco. Este se produce en la fase de llenado rápido activo (contracción

auricular/fase telediastólica) se conoce como “galope auricular”. Está provocado por la

distensión brusca y la vibración de los ventrículos en el momento de la contracción

auricular. El S4 se ausculta mejor con el paciente colocado en posición de decúbito

lateral izquierdo y con la campana del estetoscopio colocada sin presionar sobre el

ápex cardíaco. El S4 es un signo de pérdida de la distensibilidad ventricular. El cuarto

ruido cardiaco se relaciona a patologías que cursan con disfunción diastólica y

sobrecarga sistólica ventricular.

Un S4 se detecta raramente en ausencia de enfermedad cardíaca, como regla

general, un S4 audible debe considerarse patológico, aunque ocasionalmente se puede

escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe

una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex (foco mitral) en

decúbito lateral izquierdo y se encuentra en hipertensión arterial, estenosis aórtica,

miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria.

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 RUIDOS CARDIACOS AGREGADOS

Soplo de Galope de suma

En algunos casos se puede presentar tanto el S3 y S4 en un mismo paciente, si

el paciente presenta bradicardia se auscultará un ritmo de 4 tiempos, pero en caso de

que el paciente tenga taquicardia, el periodo correspondiente a la diástole se acorta, y

si se encuentran presentes el S3 y S4 pueden llegar a fusionarse generando un ritmo

llamado Galope de Suma. En éste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar

a ser mayor que S1 y S2. La presencia de un galope de suma Indica fallo

cardio/circulatorio severo.

Soplo de Austin Flint

Este soplo aparece en pacientes con insuficiencia aórtica severa, donde el flujo

de regurgitación aórtica al golpear la valva anterior de la mitral, ocasiona su cierre

prematuro (pseudo-estenosis mitral) este se ausculta en el foco mitral. Es un soplo

mesodiastólico de morfología romboidal.

Tetralogía de fallot

Al realizar la auscultación de un paciente con Tetralogía de Fallot encontraremos

que, en el foco pulmonar se auscultará un soplo sistólico expulsivo (creciente-

decreciente). El segundo ruido cardiaco (S2) es un ruido único y es producido por el

cierre de la válvula aórtica. El segundo componente del S2 el cual se produce por el

cierre de la válvula pulmonar, es inaudible debido a la baja presión de la arteria

pulmonar.

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Soplos sistólicos de regurgitación

Estos soplos se presentan cuando un flujo regurgita de una cavidad cardiaca a

otra, por ejemplo, en la insuficiencia mitral hay regurgitación de parte del volumen

sanguíneo del ventrículo izquierdo, hacia la aurícula izquierda.

Estos soplos tienen característicamente una morfología en barra, abarca toda la

fase sistólica con la misma intensidad por lo que son denominados como holosistólicos

por su intensidad pueden ocultar al primer ruido cardiaco. Son de tonalidad alta “en

chorro de vapor”.

Estos soplos son ocasionados por:

a) Insuficiencia valvular mitral.

b) Insuficiencia valvular tricuspídea.

c) Comunicación interventricular (CIV).

El soplo de la insuficiencia mitral sera más intenso en el foco mitral, además el contexto

clínico sera diferente entre un paciente con insuficiencia mitral y otro con CIV. Hay que

recordar que el soplo de insuficiencia tricuspidea se incrementa con la inspiración,

fenómeno que no ocurre en la la CIV.

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Soplos sistólicos de eyección o expulsivos

Estos se producen cuando hay dificultad para el vaciamiento de los ventrículos,

produciéndose turbulencia de la salida de sangre a través de las válvulas aórtica y

pulmonar ocasionando el soplo. Así también estos se presentan en patologías donde

existe sobrecarga de volumen ventricular, y que durante la fase de eyección sale un

volumen mayor al normal, lo que genera turbulencia del flujo al pasar por las válvulas

aórtica o pulmonar (pseudoestenosis), estos soplos se conocen como soplos de

hiperflujo. Un ejemplo seria la comunicación interauricular, donde la sobrecarga de

volumen de las cavidades derechas es ocasionada por el flujo de izquierda a derecha,

esto incrementa el volumen del ventrículo derecho, la salida de este volumen excesivo

hacia la pulmonar genera turbulencia del flujo y por ende ocasiona el soplo sistólico de

eyección.

Los soplos sistólicos expulsivos serán solo de origen aórtico o pulmonar.

Estos soplos tienen una morfología romboidal (diamante) o creciente-decreciente, se

describen como soplos de tipo “rudo”.

Soplo de la comunicación interauricular

En los pacientes con CIA se ausculta en el foco pulmonar un soplo sistólico

expulsivo (creciente-decreciente) el cual suele ser de tono mediano, este soplo es

resultado de la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho y al exceso de sangre

que sale a través de la válvula pulmonar, la válvula pulmonar presenta una estenosis

relativa por el exceso de flujo que es expulsado hacia la arteria pulmonar (soplo de

hiperflujo pulmonar).

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 Otra de las características a la auscultación es que, el segundo ruido se

encuentra ampliamente desdoblado tanto en inspiración como en espiración, este

desdoblamiento no presenta variación con la respiración a lo que se le denomina

desdoblamiento fijo del S2. El cierre de la válvula pulmonar se presenta

aproximadamente 0.7” segundos después del cierre de la válvula aórtica, este

desdoblamiento se debe al exceso de volumen del ventrículo derecho, lo que ocasiona

un retardo en el cierre de la válvula pulmonar.

Soplo de la comunicación interventricular

El soplo de la comunicación interventricular habitualmente abarca toda la sístole

es decir es un soplo holosistólico, suele ser de la misma intensidad durante toda la fase

sistólica (en barra), este soplo se puede auscultar en el foco mitral y tricuspideo siendo

de mayor intensidad en este ultimo ya que es hacia donde se dirige el flujo del corto

circuito.

Soplos diastólicos

Dentro de los soplos diastólicos agregados tenemos que en los pacientes con

estenosis mitral se ausculta un soplo diastólico con 2 componentes:

- El primero es un soplo meso-diastólico el cual inicia posterior a un chasquido de

apertura valvular mitral, este coincide con la fase de llenado rápido pasivo del ventrículo

izquierdo, después la intensidad del soplo disminuye.

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- Al final de la fase diastólica el soplo aumenta nuevamente en intensidad, a este

segundo componente del soplo se le denomina como soplo telediastólico o

reforzamiento presistólico, este incremento de la intensidad del soplo se relaciona con

la fase de llenado rápido activo del ventrículo izquierdo (contracción auricular izquierda).

- El soplo de estenosis mitral se ausculta mejor cuando se realiza con el paciente en

decúbito lateral izquierdo y utilizando el receptor de campana del estetoscopio, sin

realizar demasiada presión sobre la campana.

La insuficiencia aórtica se caracteriza por la presencia de un soplo diastólico,

aspirativo de alta frecuencia que aparece inmediatamente después del segundo ruido,

su intensidad máxima se da en la protodiástole (soplo protodiastólico) es de morfología

triangular y decreciente, se ausculta en el foco aórtico con irradiación hacia el foco

accesorio aórtico.

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