FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama ROSMIANI, S.Kep,Ns., M.Kes
2 NIP 19731103 199303 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TKT. I, III/d
4 Jabatan KASBAG KEPERAWATAN
5 Unit Kerja RSU ANUTAPURA PALU

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
A. Pendidikan
Mengikti Pendidikan Sarjana Keperawatan (S1) + NERS 60
B. Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18
2 Implementasi keperawatan :
a) Melakukan upaya promotif pada individu dengan mengajarkan PHBS 0.15
b) Membuat media untuk peningkatan PHBS 0.5
c) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan untuk mencegah pasien terhadap resiko cidera 0.17
d) Melakukan pemeriksaan fisik 0.15
e) Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri (APD) 0.11
3 Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan KDM :
a) Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana 0.05
b) Memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 0.75
c) Melakukan pengukuran antropometri 0.02
d) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08
e) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13
f) Memfasilitasi kebutuhan tidur pasien 0.02
g) Memandikan pasien 0.1
h) Melakukan kompres hangat / dingin 0.18
i) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01
4 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 0.1
5 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan perawat 0.05

Unsur Penunjang
1 Sebagai peserta dalam mengikuti seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 1

2 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1

3 Sebagai anggota Komite Keperawatan 0.5

2 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di lahan praktek 0.15

 Pejabat Penilai,

ROSMIANI, S.Kep,Ns., M.Kes

19731103 199303 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SARAN KERJA
GERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LUSIA RANTE BALIK
2 NIP 19840825 200604 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TKT. I, II/d
4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja RSU ANUTAPURA PALU
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

60 1 Ijazah 100 12 bulan -

10.8 60 Laporan 100 12 bulan -

3 20 Pertindakan 100 12 bulan -

5 10 Pertindakan 100 12 bulan -
2.55 15 Pertindakan 100 12 bulan -
7.5 50 Pertindakan 100 12 bulan -
16.5 150 Pertindakan 100 12 bulan -

1.25 25 Pertindakan 100 12 bulan -

1.5 2 Pertindakan 100 12 bulan -
0.4 20 Pertindakan 100 12 bulan -
1.6 20 Pertindakan 100 12 bulan -
3.25 25 Pertindakan 100 12 bulan -
0.8 40 Pertindakan 100 12 bulan -
2.5 25 Pertindakan 100 12 bulan -
9 50 Pertindakan 100 12 bulan -
1.5 150 Pertindakan 100 12 bulan -
10 100 Perpasien 100 12 bulan -
12.5 250 Per dokumen harian 100 12 bulan -

2 2 Kali 100 12 bulan -

1 1 Kali 100 12 bulan -

0.5 1 Tahun 100 12 bulan -

30 200 Per orang / jam 100 12 bulan -

 Palu, 04 Januari 2015
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LUSIA RANTE BALIK

19840825 200604 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

Unsur Utama
A. Pendidikan
Mengikti Pendidikan Sarjana Keperawatan (S1) + NERS 60 1 Ijazah 100 12 bulan -

B. Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 10.8 60 Laporan 100 12 bulan -

2 Implementasi keperawatan :
a) Melakukan upaya promotif pada individu dengan mengajarkan PHBS 3 20 Pertindakan 100 12 bulan -
b) Membuat media untuk peningkatan PHBS 5 10 Pertindakan 100 12 bulan -
c) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan untuk mencegah pasien terhadap resiko cidera 2.55 15 Pertindakan 100 12 bulan -

d) Melakukan pemeriksaan fisik 7.5 50 Pertindakan 100 12 bulan -

e) Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri (APD) 16.5 150 Pertindakan 100 12 bulan -

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan KDM :

a) Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana 1.25 25 Pertindakan 100 12 bulan -

b) Memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1.5 2 Pertindakan 100 2 bulan -

c) Melakukan pengukuran antropometri 0.4 20 Pertindakan 100 12 bulan -

d) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 1.6 20 Pertindakan 100 12 bulan -

e) Melakukan mobilisasi posisi pasien 3.25 25 Pertindakan 100 12 bulan -

f) Memfasilitasi kebutuhan tidur pasien 0.8 40 Pertindakan 100 12 bulan -

g) Memandikan pasien 2.5 25 Pertindakan 100 12 bulan -

h) Melakukan kompres hangat / dingin 9 50 Pertindakan 100 12 bulan -

i) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1.5 150 Pertindakan 100 12 -

4 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 10 100 Perpasien 100 12 bulan -
 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan Per dokumen
5 12.5 250 harian
100 12 bulan -
perawat
Unsur Penunjang
1 Sebagai peserta dalam mengikuti seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 2 2 Kali 100 12 bulan -

2 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1 1 Kali 100 12 bulan -

3 Sebagai anggota Komite Keperawatan 0.5 1 Tahun 100 12 bulan -

4 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di lahan praktek 30 200 Per orang / jam 100 12 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

ERJA

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
persen waktu persen biaya
8 9 10 11 12 13 14

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
60 1 Ijazah 100 12 bulan - 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10.8 60 Laporan 91 12 bulan - 267.00 89.00 1 89 0 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 20 Pertindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE!
5 10 Pertindakan 84 12 bulan - 260.00 86.67 1 86.66666667 0 #VALUE!
2.55 15 Pertindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE!
7.5 50 Pertindakan 89 12 bulan - 265.00 88.33 1 88.33333333 0 #VALUE!
16.5 150 Pertindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0.84 25 Pertindakan 70 12 bulan - 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE!
2 Pertindakan 12 bulan - 1 0 -500 #VALUE!
6 20 Pertindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE!
1.75 20 Pertindakan 89 12 bulan - 265.00 88.33 1 88.33333333 0 #VALUE!
3.6 25 Pertindakan 75 12 bulan - 251.00 83.67 1 83.66666667 0 #VALUE!
40 Pertindakan 12 bulan - 1 0 0 #VALUE!
8.9 25 Pertindakan 89 12 bulan - 265.00 88.33 1 88.33333333 0 #VALUE!
12.5 50 Pertindakan 83 12 bulan - 259.00 86.33 1 86.33333333 0 #VALUE!
150 Pertindakan 12 bulan - 1 0 0 #VALUE!
11 100 Perpasien 90 12 bulan - 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE!
 Per dokumen
33.6 250
harian
90 12 bulan - 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kali 12 bulan -
1 Kali 12 bulan -
1 Tahun 12 bulan -
182 Per orang / jam 90 12 bulan - 257.00 85.67 1 85.66666667 0 #VALUE!

266

19

Palu, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

ROSMIANI, S.Kep,Ns., M.Kes

19731103 199303 2 006
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 91 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 265
100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 70 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246
100 0 -424 #VALUE! -424 600 #VALUE! #VALUE! -324
100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
100 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 265
100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
100 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 176
100 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 265
100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
100 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 176
100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

91 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*1
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 276 276 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 267 267 267
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! 266 266 266
0 #VALUE! 260 260 260
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 265 265 265
0 #VALUE! 266 266 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 246 246 246
-500.0000 #VALUE! -324 -324 -324
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0 #VALUE! 265 265 265
0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 176 176 176
0 #VALUE! 265 265 265
0 #VALUE! 259 259 259
0.0000 #VALUE! 176 176 176
0.0000 #VALUE! 266 266 266
 0.0000 #VALUE! 266 266
266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! 257 257 257

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tangga
Jumlah

Nilai rata – rata (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA
PEMERINTAH KOTA PALU
RSU ANUTAPURA PALU
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ROSMIANI, S.Kep,Ns., M.Kes
19731103 199303 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
LUSIA RANTE BALIK
19840825 200604 2 008
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 11 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

YOKBET MARTALINE LAWANI, SKM., M.Kes
19680713 198802 2 003
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2015

LUSIA RANTE BALIK

19840825 200604 2 008

ruang, TMT PENGATUR TKT. I, II/d

PERAWAT TERAMPIL

RSU ANUTAPURA PALU

ROSMIANI, S.Kep,Ns., M.Kes

19731103 199303 2 006

ruang, TMT PENATA TKT. I, III/d

KASBAG KEPERAWATAN
 RSU ANUTAPURA PALU

ENILAI

YOKBET MARTALINE LAWANI, SKM., M.Kes

19680713 198802 2 003

ruang, TMT PENATA TKT. I, III/d

KABID KEPERAWATAN

RSU ANUTAPURA PALU