Apéndice anatomía

Embriología
El apéndice vermiforme es derivado del intestino medio junto con el intestino delgado, el ciego, el colon
ascendente y la mitad derecha del colon transverso; todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica
superior. Es visible en la octava semana de gestación y los primeros Acúmulos de tejido linfático se desarrollan durante
las semanas catorce y quince de gestación. La base del apéndice se mantiene en una posición fija con respecto al ciego,
mientras que la punta puede terminar en distintas posiciones.
• Apéndice ascendente en el receso retrocecal, 65%.
• Apéndice descendente en la fosa iliaca, 31%.
• Apéndice transverso en el receso retrocecal, 2,5%.
• Apéndice ascendente, paracecal y preileal,1%.
• Apéndice ascendente, paracecal y postileal, 0,5%

Anatomía
También llamada apéndice vermiforme. Es un tubo hueco y estrecho unido al ciego, Esta unido al íleon terminal
por el meso-apéndice, que contiene los vasos apendiculares. El apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, de
aproximadamente 9 cm de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. La capacidad
luminal es 0.1ml.
Irrigado por la arteria peduncular que es rama de la arteria ileocólica que es rama de la arteria mesentérica
superior. Las venas drenan en la vena mesentérica mayor. Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar
ileocólica y los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.

BUSCAR Funciones del apéndice

• Participa en el proceso de maduración de linfocitos independientes del timo
• Parte integral del mecanismo de globulina inmunitaria secretoria
• Es un órgano inmunitario útil aunque al parecer no esencial

APENDICITIS AGUDA
Proceso agudo inflamatorio del apéndice. Es la urgencia quirurgica abdominal mas frecuente. Constituye
alrededor del 60% de los cuadros de abdomen agudo quirurgico. Entre el 5%-15% de la poblacion padece este cuadro en
algun momento de su vida. La maxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera decada de la vida, para disminuir en
edades extremas. No hay diferencias entre ambos sexos. Su gravedad ha disminuido paulatinamente a lo largo de este
siglo debido, entre otros factores, a un diagnostico y tratamiento mas precoz. Actualmente, la mortalidad global es del
0,1%, y se eleva al 0,6%-5% en los casos de apendicitis perforada que son mas frecuentes en lactantes y ancianos, por
diagnostico tardio. La morbilidad sigue siendo alta. Hay complicaciones en el 10% de los casos, y en el 40% de las
apendicitis perforadas. La complicacion mas frecuente es la infección de la herida operatoria.

ETIOPATOGENIA
 Mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. La obstrucción muy comúnmente es
causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de
fibras vegetales.
 Su causa mas frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Los folículos linfoides
aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas (p. ej., sarampión).

 Otras causas mas raras son: parasitos (oxiuros, ascaris), cuerpos extraños, restos de alimentos o de bario
condensado y tumores que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su base
(carcinoma de ciego)
 Sin embargo, esta obstruccion solo es claramente demostrable en el 30%-40% de los casos, por lo que se ha
sugerido que la causa inicial del cuadro podria ser una ulceracion en la mucosa apendicular, de posible etiologia
infecciosa. La obstruccion de la luz apendicular condiciona un aumento de la presion intraluminal por secreciones, un
aumento de la proliferacion bacteriana y un compromiso de la irrigacion vascular que puede provocar necrosis de la
pared y perforacion.

FISIOPATOLOGÍA
1. Obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana. La secreción interrumpía de moco
produce distención intraluminal y aumento de presión sobre las paredes.
2. La distención luminal es la causante de la sensación de dolor visceral periumbilical.
3. El compromiso posterior del drenaje linfático y venoso produce puede llevarme a una isquemia.
4. La combinación de estos fenómenos favorece un proceso inflamatorio localizado que puede progresar a la
gangrena y perforación luego de 48 horas: absceso localizado/peritonitis.
OBSTRUCCIÓN  INFLAMACIÓN  PERFORACION

ESTADIOS EVOLUTIVOS:
-Apendicitis catarral o mucosa o congestiva o edematosa
Se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa junto a un infiltrado inflamatorio en la submucosa. El
aspecto macroscópico del apendice es normal.

-Apendicitis fibrinosa o supurada

El aumento de presion intraluminal condiciona una isquemia de la pared que favorece la proliferacion bacteriana en
todas las capas. Se observan ulceraciones en la mucosa, infiltrado inflamatorio en submucosa y muscular y una serosa
hiperemica recubierta de un exudado fibrinoso.

-Apendicitis purulenta
El exudado de la luz se torna purulento y aparecen microabscesos en el espesor de la pared. El apendice se muestra muy
distendido y rigido. Puede existir exudado purulento periapendicular.

-Apendicitis gangrenosa
Aparecen zonas de necrosis que provocan la perforación y contaminación purulenta de la cavidad abdominal. Producida
la perforación apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas:

*Peritonitis circunscrita. Es la mas frecuente. El organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se
adhieren asas intestinales, epiplon, peritoneo parietal u otras visceras vecinas; al bloquearse el foco supurativo, da lugar
a un absceso o plastrón apendicular. El absceso esta limitado por una pared de nueva formación y contiene pus. Si no se
drena, puede fistulizar en la pared abdominal o en alguna viscera vecina (p. ej., el recto). El plastron esta peor limitado
que el absceso y no contiene coleccion purulenta.

*Peritonitis aguda difusa. Suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (ancianos o
inmunodeprimidos) o locales (niños con epiplon mayor poco desarrollado), asi como en los casos de evolución
ultrarrapida (apendicitis gangrenosa fulminante) en los que no da tiempo a que se desarrollen adherencias a organos
vecinos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
 El sintoma mas importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral por distension apendicular,
poco intenso y mal localizado en epimesogastrio. Posteriormente (4-6 h mas tarde), cuando el peritoneo visceral
participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y es de caracter somatico,
 continuo, de mayor intensidad; se agrava con los movimientos o los incrementos de presión abdominal. La
localizacion del dolor dependera de la situacion del ciego y de la disposicion del apendice (flanco o hipocondrio
derecho en las apendicitis retrocecales altas, hipogastrico en las pelvicas, etc.)

 es caracteristica la existencia de una anorexia total.

 En el 60%-70% de los casos existen nauseas y vomitos en estas primeras horas, aunque siempre posteriores al
inicio del dolor. Si lo preceden, hay que dudar del diagnostico de apendicitis aguda

 datos menos frecuentes son la diarrea en casos de irritacion rectosigmoidea.

 La temperatura suele alterarse 4-8 h despues de iniciarse el cuadro y seeleva ligeramente, entre 37,5 °C-38 °C.
Hay que desconfiar del diagnostico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o cuando sea superior
a 39 °C sin que existan otros datos clinicos, sobre todo de palpacion abdominal, sugestivos de una complicación
evolutiva

SÍNTOMAS SIGNOS
Náuseas 70% Irritación peritoneal 95%
Vomito 65% Defensa abdominal 70%
Estreñimiento 30% Fiebre 60%
Diarrea 10% Taquicardia 40%
Síntomas urinarios 5% Peristaltismo disminuido 15%
Distensión abdominal 5% Masa abdominal 5%

SIGNOS CLÍNICOS
− Signo de Mc Burney: situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina
iliaca anterior y el ombligo

− Signo de blumberg: dolor a descompresión en punto Mc Burney.

− Signo del psoas: aumento del dolor en FID al realizar flexión activa de la cadera derecha.

− Signo del obturador: dolor en hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotas la cadera hacia adentro

− Signo del rovsing: presión sobre CII causa dolor en CID.

− Signo de aaron: sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de Mc
Burney

− Signo de dunphy: incremento del dolor en la FID con la tos

− Singo de donnelly: dolor por la compresión sobre y por debajo del punto Mc Burney, estando la pierna derecha
en extensión y aducción

DIAGNOSTICO
o El diagnostico es clínico y signos positivos
 ESCALA DE ALVARADO
Manifestaciones Valor
Síntomas Migración del dolor 1
Anorexia 1
Nausea/vómito 1
Signos Hipersensibilidad en CID 2
Dolor de Rebote 1
Fiebre 1
Valores de
Leucocitosis 2
laboratorio
Cambio a la izquierda en la
1
cuenta leucocitaria
Total puntos: 10
1. Pacientes con 7 o más puntos será intervenido quirúrgicamente.
2. Pacientes con 5 o 6 puntos será observado con valoraciones a las 6 horas para definir conducta. TAC
3. Pacientes con 4 o menos puntos será dado de alta con recomendaciones de acudir al centro si persiste el dolor o
aparecen otros síntomas

o Exámenes complementarios:
Hemograma:
-Leucocitosis >10,000/mm3
-Neutrofilia 95% de los casos.

Uroanálisis:
< 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).

Rx:
La radiografía simple de abdomen no es utilizada de rutina, pero puede ser útil en casos de clínica atípica y duda
diagnóstica, se observa  observarse pequeños niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha.
-Fecalito radiopaco <1% apendicitis gangrenosa
-Asas de intestino distendidas en el CID: distensión ciego
-Apéndice enfisematoso: obstrucción proximal
-Pérdida del patrón graso del peritoneo

Ecografía-TC
En las formas no complicadas, la ecografia suele ser normal, aunque en algunos casos y en manos expertas
puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño y engrosado. En fases evolucionadas puede ser util para la
visualizacion de colecciones liquidas (absceso) o masainflamatoria en la fosa iliaca derecha (plastron). La ecografia con
Doppler puede ser util para descartar una pileflebitis. En casos dudosos, la TC se considera la mejor tecnica diagnostica
no invasiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COMPLICACIONES
 Perforación
 Absceso
 Peritonitis
 Flemón apendicular
 Piletromboflebitis supurativa
 Obstrucción intestinal
 Infección de la herida post-operatoria

PERITONEO ANATOMÍA
El peritoneo es una membrana serosa que se encuentra situada en la cavidad abdominal, consta de dos porciones u
hojillas:
-Peritoneo parietal el cual recubre el lado interno de la pared abdominal.
-Peritoneo visceral que rodea los órganos llamados “intraperitoneales”.

Tiene una superficie 1.72 - 2.1 mt2, es una barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos

La cavidad peritoneal es el espacio comprendido entre las dos hojillas nombradas anteriormente y forma un saco
totalmente cerrado exceptuando las aberturas de las trompas de Falopio en la mujer. Normalmente esta cavidad
contiene de 75 a 100 cc de liquido claro que facilita la función lubricante normal de la membrana.
Irrigación:
• Peritoneo parietal: Es irrigado por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares.
• Peritoneo visceral: Es irrigado por la arteria mesentérica superior e inferior.
Inervación:
• Peritoneo visceral: SNA. Inervación bilateral. (relativamente insensible al dolor).
• Peritoneo parietal: nervios aferentes somáticos de los 6 últimos intercostales, que son muy sensibles a toda
clase de estímulos. Inervación generalmente unilateral.

PERITONITIS
La peritonitis es la inflamación del peritoneo, puede ser circunscrita o difusa, según su ubicación; aguda o
crónica en su evolución natural, e infecciosa o aséptica en su patogenia. El cuadro agudo muy a menudo es infeccioso y
suele provenir de la perforación de una víscera hueca (la llamada peritonitis secundaria). Si no se identifica un origen
bacteriano, la peritonitis infecciosa se califica como primaria o espontánea. La peritonitis aguda se acompaña de
hipoactividad motora de intestinos, con lo cual se distiende el interior de dichas vísceras, con gases y líquidos. La
acumulación de líquido en el interior del intestino, junto con la interrupción de la ingesta de líquidos, origina
rápidamente agotamiento del volumen intravascular, que repercute en corazón, riñones y otros órganos y sistemas.

CLASIFICACION
*Según el agente causal:
 Peritonitis química: fuente de agresión es el ph del líquido extravasado (alto o bajo).
 Peritonitis bacteriana: presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal.
 Peritonitis mixta: es la más común y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente.

Peritonitis primaria: cuando aparece por causa no aparente y no existe una lesión iniciadora dentro de la cavidad
abdominal o en otro sitio. También se denomina peritonitis bacteriana espontanea. Ocurre casi con exclusiviad en
pacientes con cirrosis hepática avanzada. En la peritonitis primaria se pueden encontrar cultivos puros de un solo
organismo como:
- neumococo
- estreptococo B hemolítico
- gonococo
Asociado a: Síndrome nefrótico, ascitis, cirrosis, huéspedes inmuno-suprimidos, hepatitis gonocócica. (CUADRO CLINIC.
ATIPICO)

Peritonitis secundaria: se deriva de otro procesos séptico es decir, puede ser complicación casi cualquier patología
abdominal, sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. Tiene flora bacteriana mixta.
-Escherichia coli
- Streptococcus fecalis
 - Pseudomona aeurginosa
- Estafilococos
-Klebsiella
- Proteus

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
− Las manifestaciones cardinales de la peritonitis son dolor agudo espontáneo y a la palpación en el abdomen, por
lo común con fiebre.

− El sitio del dolor depende de si la inflamación es localizada o generalizada:

o peritonitis localizada es la más frecuente y los signos físicos se circunscriben al área de la inflamación.
o La peritonitis generalizada se acompaña de inflamación amplia y dolor abdominal difuso a la palpación y
de rebote.

− fascie pálida y dolorosa

− La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis localizada y generalizada

− El abdomen puede estar distendido en ocasiones plano y no acompaña a los movimientos respiratorios

− no se detectan ruidos intestinales

− hay taquicardia, hipotensión y signos de deshidratación

− Nauseas y vómitos

DIAGNOSTICO
-Realizar historia clínica exhaustiva sobre todo en la anamnesis y examen físico minucioso.

Signos para detectar peritonitis:

Rigidez del abdomen
Prueba de tos positiva
Dolor a la descompresión

Exámenes complementarios
Hemograma leucocitosis >10,000/mm3

Radiografías simples  señalan dilatación de los intestinos grueso y delgado, con edema de la pared intestinal. Se
observa aire libre subdiafragmático en casos de víscera hueca perforada.

TC o ecografía  o ambas técnicas se puede identificar la presencia de líquido libre o de un absceso.

COMPLICACIONES
Agudas:
o Insuficiencia Respiratoria
o Insuficiencia Renal Aguda
o Insuficiencia Hepática (abscesos-pileflebitis)
o Shock Séptico
o Falla Multiorgánica
o Infección de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fasceítis Necrotizante - Seromas – Hematomas
- Evisceraciones
Tardías:
 Formación de Abscesos Intrabdominales (subfrénicos, subhepáticos, rectovesical, pelviano, inframesocólicos,
parietocólicos y fosas iliacas,etc).
 Obstrucciones Intestinales Mecánica (+ frec tardía que aguda) Estrangulación y Adherencias (obst. Mecánica
simple).