PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
JalanNailun Utara No. 104 KarangrejoKecamatanKromengan
Telp. 0341-4342036 / 085100532160
Email :puskesmaskromengan@gmail.com
KodePos 65191

BERITA ACARA

Yang bertandatanngandibawahini :
Nama : M. Alfi Wachyudi
NIP : 19730928 199803 1 008
Jabatan : Petugas Entry Data SISKOHATKES
Menyerahkanberkas pemeriksaan Jemaah Haji Tahap 1, kepada :
Nama : ....................................
NIP :....................................
Jabatan :....................................

Berkas terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasi.

Kepanjen, ..............................
Rumah Sakit Rujukan Petugas Puskesmas

-------------------------------------- M. Alfi W
NIP NIP. 19730928 199803 1 008

Mengetahui,
KepalaUPT PuskesmasKromengan Dokter Pemeriksa

Drg. Herawati Dr. Linda O S

NIP. 19790310 200604 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
JalanNailun Utara No. 104 KarangrejoKecamatanKromengan
Telp. 0341-4342036 / 085100532160
Email :puskesmaskromengan@gmail.com
KodePos 65191

BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Citra Pama Lestari, A.Md.AK
NIP : 19870130 201001 2 007
Jabatan : Petugas Laboartorium
Menyerahkan berkas dan spesimen darah, untuk lakukan pemeriksaan :
1. HBA1C

Kepada ;
Nama : ....................................
Jabatan :....................................

Berkas nama terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kromengan, 19 Mei 2017

Penerima Petugas Laborat

-------------------------------------- Citra Pama Lestari, A.Md.AK

NIP. 19870130 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
JalanNailun Utara No. 104 KarangrejoKecamatanKromengan
Telp. 0341-4342036 / 085100532160
Email :puskesmaskromengan@gmail.com
KodePos 65191

BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Citra Pama Lestari, A.Md.AK
NIP : 19870130 201001 2 007
Jabatan : Petugas Laboartorium
Menyerahkan berkas dan spesimen darah, untuk dilakukan pemeriksaan :
1. HBA1C

Kepada ;
Nama : ....................................
Jabatan :....................................

Berkas nama terlampir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kromengan, .19 Mei 2017

Penerima Petugas Laborat

-------------------------------------- Citra Pama Lestari, A.Md.AK

NIP. 19870130 201001 2 007