Experiencia en la

Herramienta proactiva
A M E F
Dra. Janeth Mancilla Monsiváis
Coordinadora de Calidad Clínica
 ANTECEDENTES DE LA CALIDAD
EN EL HOSPITAL ESPAÑOL

1 2003/ ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

3 2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

4 2014 CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA

CULTURA ORGANIZACIÓN
ENFOQUE DE RIESGOS
Etapas de la Dirección de
Calidad

1) Revisión de la literatura disponible

en salud.

2) Asesoría con la industria automotriz

en la aplicación de la herramienta.

3) Adopción y adaptación de la
herramienta para el hospital.

Propósito: efectividad
 ORIGENES DEL AMEF

El AMEF fue desarrollado en el ejercito de los Estados Unidos por

los ingenieros de la NASA.

La experiencia en el uso del AMEF se da significativamente en el

sector automotriz ya que los AMEF´s son requeridos para todos los
Diseños y Procesos a fin de asegurar la prevención de problemas.

En el sector salud se adoptó por primera vez en los Estados

Unidos.
 CARACTERISTICAS PRINCIPALES

 Carácter preventivo: anticipa la ocurrencia de la

causa de la falla.

 Sistematización: enfoque estructurado que permite

considerar las posibilidades de falla.

 Participación: enfoque de trabajo de equipo.

 Comunicación: es sumamente efectivo en procesos

horizontales donde participa más de un servicio o
área.
 ¿En que se basa AMEF?

Análisis: Revisión detallada de los elementos de un proceso.

Modo: Es la manera en que ocurre la falla.
Efecto: Consecuencia de la falla en el paciente o proceso.
Falla: Cuando un proceso no cumple de forma satisfactoria,
un resultado no deseado.
 ¿En que se basa AMEF?

1. ¿Qué puede ir mal?

2. Si va algo mal, ¿Cuál es la probabilidad de

que ocurra, y cuales son sus
consecuencias?

3. Y, ¿Cuál es la probabilidad de detectarlo?

 ¿CÓMO CONSTRUIR UN AMEF?

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Seleccionar Seleccionar el Mapeo del Identificar el modo de

un proceso de equipo de proceso falla, el efecto y la
riesgo* trabajo causa en cada una de
las etapas del proceso
*lluvia de ideas,
PASO 5 PASO 6 PASO 7 quejas, estadísticas
EA, etc.

Priorizar (severidad, Rediseñar el Analizar y reevaluar el

ocurrencia y detección) Proceso proceso.
*Uso de tablas (implementación (Severidad, ocurrencia y
de acciones) detección)
ENFOQUE PRO ACTIVO

PASO 1
EJEMPLO
 CRITERIOS

• REALIZADO CON EL PERSONAL DEL AREA

• RELACIONADO A EVENTOS QUE YA SE HAN PRESENTADO O TIENEN
EL POTENCIAL DE PRESENTARSE
(MAS DE 80 PROCESOS ESPECIFICOS)
 PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS

1.IDENTIFICACIÓN

2.CALIFICACIÓN Y
5.SEGUIMIENTO
CUANTIFICACIÓN

4.MEDIDAS
PARA En cada área ó servicio se
DISMINUIR LOS 3.PRIORIZACIÓN
RIESGOS identificaron riesgos a través
*AMEF de la participación del personal
médico, administrativo y de
enfermería
¡AMEF!
 2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO

1. Deben participar personas con amplia experiencia y

conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado,
estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el
trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas
planteadas durante el análisis.

*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o
descalificar la información que sea expuesta.
 2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO

1. Deben participar personas con amplia experiencia y

conocimientos del proceso objeto del AMEF.
2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el
adecuado, estimular y apoyar el intercambio de
ideas promoviendo el trabajo en equipo.
3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones
correctivas planteadas durante el análisis.

*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto,

sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.
 3. MAPEO DEL PROCESO

*Determinar el alcance del proceso ACTUAL.

*Mapear el proceso.
“PROCESO DE INGRESO DE PACIENTE QUIRÚRGICO”

EVALUACIÓN Y INGRESO DEL

INGRESO DEL
PREPARACIÓN DEL PACIENTE AL ÁREA
PACIENTE PACIENTE QUIRÚRGICA
 4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante el

conocimientos de los expertos mediante la realización de lluvia de Ideas.

También son útiles todos los datos que puedan ayudar en la tarea, por
ejemplo:
AMEF anteriormente realizados de procesos similares.
Datos y análisis sobre fallas identificadas.
Quejas de pacientes.
Informes de eventos adversos.
Resultados de indicadores de procesos.
 4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)

Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):

O ocurrencia

O ocurrencia
D detección

D detección
G gravedad

G gravedad
Método Acciones
Acción NPR
Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas de NPR inicial recomendada Responsable
Tomada final
detección s

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
 5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)

TABLA DE SEVERIDAD
EVALÚA LA GRAVEDAD DE LOS EFECTOS DE LA FALLA EN EL PACIENTE O EN EL PROCESO
CRITERIO VALOR
La falla podría ocasionar daño permanente o la Muerte del paciente / La
10
falla ocasiona el incumplimiento a Normatividad Oficial Aplicable

La falla podría ocasionar daño temporal o comprometer la vida del

paciente / La falla podría afectar la efectividad del proceso clínico (en el 5
paciente)

La falla alcanza al paciente y no le causa daño, pero podría requerir

intervención para comprobar que no sufrió daño / La falla afecta la 1
efectividad del proceso administrativo (hospitalario)
 5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)

TABLA DE OCURRENCIA
ES LA PROBABILIDAD DE QUE SE PRODUZCA LA CAUSA DEL MODO DE LA FALLA
CRITERIO VALOR
Ocurre muy frecuentemente 10
Ocurre ocasionalmente 5
Ocurre de vez en cuando 1

TABLA DE DETECCIÓN
ES LA PROBABILIDAD DE QUE LOS CONTROLES ACTUALES SE DETECTE LA CAUSA O
EL MODO DE FALLA
CRITERIO VALOR
No hay forma de detectar la falla 10
La falla se detecta y corrige en la etapa siguiente del proceso en
5
donde se dio la falla
La falla se detecta y corrige siempre en el lugar de origen (no avanza
1
al siguiente proceso)
 4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE
CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)

Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión
Respnsable de AMFE (persona):

O ocurrencia

O ocurrencia
D detección

D detección
G gravedad

G gravedad
Método Acciones
Acción NPR
Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas de NPR inicial recomendada Responsable
Tomada final
detección s

0 0
0 0
0 0
0 0
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0 0
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Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)
 CALCULAR NPR

Para cada causa potencial de cada uno de los modo de fallo

potenciales se calculará el Numero de Prioridad de Riesgo
con el fin de priorizar su abordaje*

Se obtiene por lo tanto una lista de modo de fallos

potenciales, sus efectos posibles, las causas que podrían
contribuir y su NPR.
 6. REDISEÑAR EL PROCESO

• De los NPR elevados, deberán establecerse

Acciones Correctivas o de Mejora para
reducirlos*

• Establecer responsables y la fecha límite para la

implementación de dichas acciones.
 7. ANALIZAR Y REEVALUAR EL PROCESO
(SEVERIDAD, OCURRENCIA Y DETECCIÓN)

• Revisión y actualización periódica del AMEF.

• Evaluando nuevamente los Índices de Severidad,

Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de
Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia
de las Acciones Correctivas o de Mejora.
 El obtener conclusiones del AMEF deficientes o erróneas puede
provenir de:

a) Que el equipo de trabajo no sea el idóneo o completo.

b) No haber identificado todas las actividades del proceso.

c) No considerar todos los Modos de Falla Potenciales por estar latente la idea
de que alguno no podrá darse nunca.

d) Realizar superficialmente la identificación de causas posibles.

 La Historia de la Mejora
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors

¡Librémonos
de las Mejora de la Reducir el
manzanas Calidad daño al
malas! paciente

¡Nosotros
somos Aseguramiento
Seguridad
perfectos! de la Calidad
“Aquí no pasa” Diseño de
procesos seguros

NO PASIVO REACTIVO PROACTIVO +

ACCION
 No se toman medidas para
corregir y/o mejorar
 No se analizan los incidentes
 Miedo y defensa
 Secreto y silencio
 Se produce daño al
paciente.
REACTIVO
 Control de los procesos
– Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento Gestión de Riesgos
de indicadores
– Documentación del sistema  Estrategias para identificar,
– Métodos estadísticos . Priorizar y reducir riesgos
 Estándares y mejores prácticas  Enfoque proactivo
 Resolución de problemas  Informe de Evento adverso,
(análisis causa- raíz) Cuasi- falla y Evento Centinela
 No se toman medidas para prevenir riesgos
 Continua el daño al paciente