PATOGENESIS

Un prerrequisito para la función espinal normal es la interacción coordinada de la

columna vertebral componentes, es decir:
 disco intervertebral
 articulaciones facetarias y cápsulas
 ligamentos espinales
 músculos espinales (extrínsecos, intrínsecos)
Schmorl y Junghanns acuñaron el término unidad espinal funcional (FSU) para describir
la unidad anatómica más pequeña, que exhibe las características funcionales básicas
de toda la columna vertebral. Sobre una base macroscópica, Kirkaldy-Willis
describieron las secuencias de cambios relacionados con la edad que conducen a
espondilosis multisegmental basada en el concepto del "complejo de tres articulaciones"
Básicamente, este concepto implica que la degeneración del disco que finalmente
conducirá a osteoartritis de la articulación facetaria y viceversa. Ambas alteraciones
pueden causar segmentación, la inestabilidad pero la hipermovilidad también pueden
provocar la degeneración del disco y la articulación facetaria osteoartritis. Existe un
debate en curso sobre las secuencias temporales de estas relaciones. Si bien hay una
evidencia creciente de que los cambios relacionados con la edad comenzar en el disco
intervertebral en la gran mayoría de los casos, hay pacientes que presentan
predominantemente osteoartritis de la articulación facetaria sin Degeneración
significativa del disco. Las observaciones anecdóticas también resaltan la existencia de
una "hipermovilidad" segmentaria dolorosa sin evidencia de disco avanzado o
degeneraciones articulares facetarias. Una descripción detallada de la biomecánica de
la el segmento de movimiento y los cambios relacionados con la edad se proporcionan
en los Capítulos 2 y 4, respectivamente.

Todas las estructuras en el segmento de movimiento lumbar, es decir, vértebras,

intervertebrales discos, articulaciones facetarias, músculos, ligamentos y músculos,
pueden ser fuentes de dolor. Si bien hay buena evidencia científica de que la compresión
de la raíz nerviosa relacionada con el disco y la estenosis espinal se correlaciona con el
dolor, la evidencia de espondilosis es limitada. La evidencia de dolor muscular
relacionado con la espalda, dolor miofacial y sacroilíaco síndromes articulares es pobre.
Desde una perspectiva clínica, tres patomorfológicos adicionales Se pueden identificar
alteraciones que muestran cierta correlación con la clínica síntomas, aunque la
evidencia científica de esta relación es aún débil y muy controvertido

Table 1. Fuentes de dolor de espalda específico

Correlación morfopatológica Síndrome

) Degeneracion de disco Dolor discogénico
) Osteoartritis de la articulación facetaria Síndrome de faceta
) Inestabilidad segmentaria Síndrome de inestabilidad

DESGENERACIÓN DE DISCO Y DOLOR LUMBAR DE ORIGEN EN EL DISCO

La presencia del llamado "dolor de espalda discogénico" está críticamente relacionado

con la inervación del disco intervertebral. Mientras que el disco intervertebral adulto
normal es solo inervado en las capas externas del anillo fibroso, en la inervación en el
disco intervertebral degenerativo es menos clara. Algunos investigadores
proporcionaron datos que sugieren que hay una neo-inervación y / o crecimiento interno
del nervio en capas más profundas del anillo fibroso e incluso en el núcleo pulposo
durante degeneración de disco. Además, hay algo de evidencia que la neo-inervación
está precedida por neovascularización del disco. Sin embargo, estos hallazgos no
pudieron ser confirmados por estudios que investigan con precisión la distribución
temporoespacial de los vasos sanguíneos y la inervación neural del disco.

El suministro nutricional deteriorado ha sido identificado como uno de los factores clave
al activar los cambios en la matriz extracelular con el envejecimiento. Los déficits
nutricionales resultan en un incremento en el lactato y un pH disminuido. Esta alterado
el metabolismo del disco que conduce a cambios celulares y degradación de la matriz.
La rotura de las estructuras de soporte colagenoso puede dar como resultado un daño
estructural macroscópicamente visto como formación de lágrimas y hendiduras. El
cambio fenotípico de las células discales junto con los procesos de degradación puede
impulsar el inicio de una cascada proinflamatoria que podría convertirse en el factor
decisivo para producir dolor. En este contexto, se han identificado citocinas
proinflamatorias en personas degeneradas discos intervertebrales como:
 factor de necrosis tumoral (TNF)
 interleucina (IL) -1
 interleucina (IL) -6
 prostaglandinas (PG) -E2
El dolor de espalda discogénico puede ser causado por proinflamatorio citocinas Una
hipótesis de trabajo actual es que estas citocinas proinflamatorias a lo largo de con otras
sustancias (por ejemplo, óxido nítrico, metabolito, productos de desecho) difunden del
disco y causar nocicepción en las fibras del disco anular externo que están inervadas.
La presencia de formaciones de lágrimas y hendiduras parece facilitar proinflamatoria
difusión de citoquinas (Fig. 1).
OSTEOARTRITIS ARTICULAR FACETARIA
Las articulaciones facetarias son articulaciones sinoviales con una superficie de
cartílago hialino, una membrana sinovial y una cápsula fibrosa circundante similar a una
articulación diartrosica. Bogduk estudió extensamente las inervaciones neurales de las
articulaciones facetarias. Las articulaciones facetarias lumbares están inervadas por
fibras nociceptivas de la rama medial de la rama dorsal, mientras que el disco, el
ligamento longitudinal posterior y el dura están inervadas por el nervio meníngeo
recurrente, una rama de la ventral rama primaria (Fig. 1). Como en el caso de cualquier
articulación sinovial verdadera, las articulaciones facetarias pueden experimentar
cambios degenerativos y desarrollar osteoartritis (OA). Similar a grandes articulaciones
sinoviales, mala alineación de las articulaciones facetarias se sospecha que es una
predisposición factor para OA. Se encontró una asociación significativa entre la sagital
orientación y OA de las articulaciones facetarias lumbares, incluso en pacientes sin
degeneración espondilolistesis. La articulación facetaria OA parece ser la característica
patoanatómica que se asocia con la orientación sagital de las articulaciones facetarias
en pacientes con espondilolistesis degenerativa. En contraste con OA de grandes
articulaciones sinoviales (por ejemplo, articulación de la cadera), una cubierta intacta de
cartílago hialino es frecuentemente retenida por las superficies articulares incluso
cuando se han formado osteofitos grandes.

Se puede hipotetizar que esta preservación del cartílago articular puede resultar de
cambiar las tensiones conjuntas. Sin embargo, Swanepoel et al. encontró que el
cartílago apofisario de las superficies articulares facetarias presenta una mayor
extensión y prevalencia de la fibrilación del cartílago que las grandes articulaciones
diartrodiales, con importante daño en menores de 30 años. En las últimas etapas de
OA, las articulaciones facetarias también demuestran las características clásicas, es
decir, la pérdida completa del cartílago articular, quistes y pseudoquistes en el hueso,
esclerosis ósea densa y osteofito grande formación. Es de destacar que la fusión
espontánea de las articulaciones facetarias es muy rara en la ausencia de espondilitis
anquilosante o hiperostosis anquilosante. Recientemente, citocinas inflamatorias en la
cápsula articular facetaria se observaron en niveles elevados en trastornos espinales
lumbares degenerativos. Estas citoquinas inflamatorias tenían una mayor tasa de
concentración en la estenosis del canal espinal lumbar que en el disco lumbar hernia
Este hallazgo sugiere que las citoquinas inflamatorias en degeneración las
articulaciones facetarias pueden desempeñar un papel importante en la articulación
facetaria sintomática OA.
Las alteraciones de la articulación facetaria se identificaron primero como una fuente de
dolor lumbar Goldthwait en 1911. Ghormley acuñó el término "síndrome de las
articulaciones facetarias" en 1933, pero solo ganó una amplia atención después del
trabajo clínico de Mooney en 1976. Desde ese momento, el debate ha continuado sobre
la relevancia de esta clínica entidad porque no era posible atribuir de manera confiable
los síntomas clínicos a anomalías articulares. Sin embargo, no hay duda de que la
articulación facetaria OA puede estar relacionado con dolor de espalda severo en
algunos pacientes.

INESTABILIDAD SEGMENTARIA

Aunque no hay dudas serias de que la movilidad excesiva dentro de un segmento de

movimiento puede ocurrir lo que resulta en dolor, una definición válida de inestabilidad
segmentaria no se ha establecido satisfactoriamente y sigue siendo enigmático. La
hipótesis de trabajo actual es (Tabla 2): La inestabilidad segmentaria es una pérdida de
rigidez de un segmento de movimiento que causa dolor, tiene el potencial de resultar en
una deformidad progresiva, y colocará estructuras neurogénicas en riesgo.

Esta definición implica que las fuerzas aplicadas a un segmento de movimiento

producen mayor desplazamiento debido a la disminución de la rigidez de lo que se vería
en un segmento normal y que este efecto está relacionado con el dolor. Se hicieron
varios intentos para medir inestabilidad segmentaria por estudios de imágenes. Dado
que el criterio de diagnóstico para la inestabilidad segmentaria no está claro, una
definición adecuada de un estándar de referencia es obviamente problemático. Stokes
et al. informaron sobre 78 pacientes que tenían un diagnóstico clínico de inestabilidad
segmentaria. Sin embargo, la relación entre la traducción el movimiento y el movimiento
angular fueron algo elevados en los niveles afectados. Era concluyó que la radiografía
de flexión / extensión no era útil en el diagnóstico de inestabilidad lumbar. Hayes
examinó la lumbar angulatoria y translacional movimiento intervertebral de la columna
vertebral utilizando radiografías de flexión-extensión de 59 individuos asintomáticos.
Hubo 7-14 grados de movimiento angulatorio presente en la columna lumbar con una
variación tan grande que las normas de angulatory el movimiento no podría ser definido
más precisamente. El movimiento de traslación fue de 2-3 mm en cada nivel lumbar.
Algunos de los sujetos asintomáticos (20%) tenían 4 mm o más movimiento traslacional
en el interespacio L4-5 y al menos el 10% tenía 3 mm o mayor movimiento en todos los
niveles excepto L5-S1. El valor de diagnóstico de la flexión-extensión puntos de vista
también ha sido cuestionado en condiciones donde una inestabilidad segmentaria (por
ejemplo, espondilolistesis) se espera. El problema puede residir en la incapacidad de
vistas funcionales para representar adecuadamente la inestabilidad en lugar de en el
hecho de que hay no se detectó inestabilidad con las pruebas aplicadas.
Hasta el momento, los criterios radiológicos para la inestabilidad (en términos de cierto
exceso movimiento) no han podido diagnosticar la inestabilidad de manera confiable.
Boden y Wiesel ha indicado que es más importante medir la dinámica vertebral
traducción de un desplazamiento estático en una sola vista. Esto fue corroborado por
un estudio animal experimental. De estos resultados, se concluyó que el rango de
movimiento máximo, que debe medirse utilizando una técnica dinámica, era un
parámetro más sensible para identificar cambios en cinemática segmentaria causada
por lesiones crónicas que fue el rango final de movimiento. Se encontró que la
musculatura lumbar es menos eficiente en general en la estabilización el segmento de
movimiento, posiblemente debido a mecanismos alterados en el neuromuscular sistema
de retroalimentación. La hipótesis de que el movimiento per se y no los puntos finales
son inestables explorados por la flexión-extensión lumbar dinámica movimiento usando
videofluoroscopia. Mientras que la inestabilidad segmentaria se encontró
influir en todo el movimiento lumbar en pacientes con espondilolistesis degenerativa, los
pacientes con dolor lumbar crónico no mostraron una diferencia significativa cuando se
compara con voluntarios.
A pesar de los métodos de evaluación refinados, hasta ahora no se ha logrado ningún
progreso sustancial logrado en la exploración de la predisposición patomorfológica o
biomecánica factores o diagnosticar confiablemente la inestabilidad segmentaria.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
En trastornos espinales específicos, un correlato patomorfológico (estructural) puede
ser encontrado que es consistente con la presentación clínica, mientras que los
diagnósticos de los trastornos espinales no específicos se alcanzan por exclusión.
Típico El dolor radicular de la pierna y los síntomas de claudicación se pueden atribuir
a morfológicas alteraciones (es decir, compromiso de la raíz nerviosa, estenosis espinal)
en la gran mayoría de pacientes con dolor en las piernas; menos del 15% de las
personas con aislamiento o predominante el dolor de espalda puede recibir un
diagnóstico patoanatómico preciso. En este capítulo, nos centramos en los síndromes
clínicos relacionados con estructuras estructurales específicas alteraciones como la
degeneración del disco, OA de la articulación facetaria o inestabilidad segmentaria. A
pesar del dilema de la eficacia no probada de las pruebas de diagnóstico para el dolor
de espalda aislado, un enfoque práctico parece ser justificable hasta que haya datos
más concluyentes disponibles de la literatura. Reconocemos que este enfoque es más
bien anecdótico que sólidamente basado en evidencia científica, pero parece funcionar
en nuestras manos.

HISTORIA

Aunque nos enfocamos aquí en síndromes específicos, el paciente debe someterse a evaluación
de toda la columna.
Síndrome de dolor discogénico
El dolor discogénico que se origina en la columna toracolumbar se manifiesta como profundo
dolor doloroso localizado en la columna lumbar inferior. Los síntomas cardinales del dolor de
espalda discogénico son:
 dolor lumbar predominante
 agravamiento del dolor en flexión (flexión hacia adelante, sentado)
 radiación de dolor no radicular en la parte anterior del muslo

El dolor a menudo aumenta después de una sesión prolongada o doblarse con la columna
vertebral en una posición semi-flexionada Los pacientes a menudo informan que sentarse es la
peor posición (causado por la compresión del disco). El dolor aumenta cuando el paciente intenta
subir desde la posición supina con las rodillas rectas (sentadilla). En casos severos [a menudo
asociado con cambios en la placa terminal (Modic)], la intensidad del dolor se asemeja a las
quejas de una infección de bajo grado o un tumor y pueden doler durante la noche (Introducción
del caso). Sin embargo, ninguno de estos signos se ha correlacionado estrechamente con una
prueba de provocación de dolor positiva durante la discografía. Por lo tanto, estos los hallazgos
deben considerarse no específicos y no sensibles.
SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN FACETARIA
El término "síndrome de articulación facetaria" comprende síntomas clínicos relacionados con la
faceta articulaciones como la disfunción y la osteoartritis.
Los síntomas cardinales del dolor en las articulaciones facetarias son:
a. dolor lumbar predominante
b. tipo de dolor de osteoartritis (mejora durante el movimiento)
c. agravación del dolor en extensión y rotación (de pie, caminando cuesta abajo)
d. radiación de dolor no radicular en el muslo posterior
La flexión y rotación hacia atrás comprime las articulaciones facetarias y, por lo tanto, puede
provocar el dolor El dolor a menudo se localiza en las nalgas y la ingle y con poca frecuencia
irradia hacia el muslo posterior. Sin embargo, no es de origen radicular.
El dolor generalmente se parece al de un tipo de osteoartritis (OA) con mejoría por movimiento
y agravación por descanso. Sin embargo, en las últimas etapas de OA este alivio puede
desaparecer Los pacientes a menudo se sienten rígidos por la mañana y tienen un "paseo"
período. A veces se quejan de dolor en la madrugada de tal intensidad que tienen que levantarse
de la cama. Del mismo modo, los pacientes informan que se despiertan al girar. Ocasionalmente,
tienen que levantarse de la cama y moverse hasta pueden continuar su sueño.
Al comparar el resultado de las inyecciones de las articulaciones facetarias con los síntomas
clínicos, no se pudieron identificar signos clínicos confiables que predijeron el alivio del dolor
durante inyección. Por lo tanto, es difícil definir un llamado "síndrome de articulación facetaria".

Síndrome de inestabilidad

La definición de inestabilidad espinal sigue siendo enigmática porque es un estándar de oro

prueba falta. Hasta ahora, la definición es puramente descriptiva y, por lo tanto, los signos clínicos
son vagos.

El síntoma cardinal de una inestabilidad segmentaria es:

 dolor mecánico de espalda baja

El dolor lumbar mecánico se puede definir como dolor que es provocado por el movimiento y
mejora o desaparece durante el descanso. Vibración agravar el dolor. El dolor también se siente
cuando se producen movimientos repentinos hecho. El espasmo muscular resultante puede ser
tan grave que la experiencia del paciente una captura lumbar ("bloqueo"). El dolor generalmente
no irradia debajo de las nalgas. Algunos pacientes se benefician del uso de un aparato
ortopédico.

Síndromes de espalda no específicos

Dentro de este grupo, el síndrome de la articulación sacroilíaca (SIJ) merece una
atención especial porque el dolor en ocasiones se puede atribuir a una disfunción o
inflamación articular. Los pacientes con dolor proveniente del SIJ localizan su dolor
unilateralmente profundo sobre el SIJ. A veces, el dolor se irradia a la cara dorsal del
muslo o a la ingle No hay un patrón de provocación específico.

HALLAZGOS FÍSICOS

La evaluación física de la columna vertebral a menudo se ve obstaculizada por un fuerte espasmo

muscular y por lo tanto no permite un examen pasivo en cuanto a diartrodial grande
articulaciones. Con la excepción de los signos neurológicos, la evaluación física no permitir un
diagnóstico patoanatómico fiable en pacientes con dolor de espalda. El examen físico debe
seguir un algoritmo definido para para ser lo más corto y efectivo posible. Nos centramos aquí
en los hallazgos físicos, que al menos pueden dar una pista sobre el origen del dolor de espalda.
En pacientes con síndrome de dolor discogénico, los hallazgos físicos son:
 ) provocación de dolor en flexión hacia adelante repetitiva
 ) provocación del dolor durante una prueba de sentadillas (con las piernas restringidas
por el examinador)
En pacientes con síndrome facetario, los hallazgos físicos son:
 ) provocación de dolor en flexión repetitiva hacia atrás
 ) provocación de dolor en rotación lateral repetitiva
  ) hiperextensión en decúbito prono
En pacientes con síndrome de inestabilidad, los hallazgos físicos son:
 ) ritmo espinal anormal (cuando se endereza desde una posición doblada hacia adelante)
 ) soporte de mano sobre muslo
El soporte de la mano sobre el muslo se puede ver cuando el dolor es severo en la flexión hacia
adelante. El paciente necesita el soporte con las manos en los muslos cuando se endereza de
la posición doblada hacia adelante apoyando la espalda.

DIAGNÓSTICO

Ninguno de los aspectos de la historia del paciente o el examen físico permite síntomas que se
atribuyen de manera fiable a las anomalías estructurales en pacientes con dolor de espalda
predominante. Los estudios de imagen se ven obstaculizados por la alta prevalencia de
alteraciones asintomáticas en la columna lumbar como se describe anteriormente. Promover
pruebas de diagnóstico son necesarias para diferenciar entre sintomático y asintomático
alteraciones morfológicas.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Continúa el debate sobre la necesidad de radiografías estándar para la evaluación inicial de
pacientes con dolor de espalda predominante. La resonancia magnética se ha convertido en la
imagen modalidad de elección en la evaluación de pacientes con dolor lumbar. Sin embargo,
transicional lumbosacro las anomalías pueden pasarse por alto cuando solo se obtienen vistas
sagitales y axiales. En nuestro centro, solo omitimos las radiografías estándar en presencia de
anteroposterior reciente y radiografías laterales.

Radiografías estándar
Las radiografías estándar son útiles para diagnosticar anomalías transicionales lumbosacras que
puede pasarse por alto en la resonancia magnética en casos sin secuencias coronales. Estándar
Las radiografías rara vez son útiles para identificar de manera confiable la fuente del dolor. Sin
embargo, hallazgos no específicos que indican una degeneración dolorosa del disco o una
articulación facetaria
osteoartritis son:
o ) estrechamiento del espacio discal con esclerosis de placa terminal
o ) osteoartritis severa de la articulación facetaria

Películas de flexión / extensión

Las vistas funcionales generalmente se consideran poco confiables para el diagnóstico de un
segmento inestabilidad debido al amplio rango de movimiento normal. Sin embargo, excesivo
movimiento de segmentación (> 4 mm) o subluxación de la articulación facetaria que es raro en
individuos asintomáticos, y ni siquiera se observa en pacientes que exhiben rangos extremos de
movimiento. Sin embargo, la incapacidad de diagnosticar confiablemente o atribuir inestabilidad
segmentaria a un nivel específico mediante imágenes Los estudios indican que se debe tener
mucho cuidado con esta etiqueta de diagnóstico.

Imagen de resonancia magnética

La resonancia magnética ha superado la tomografía computarizada (TC) debido a su contraste
de tejido y capacidades multiplanar. La RM es una modalidad de imagen muy sensible pero
menos específica debido a la gran mayoría de las alteraciones que se pueden observar en
pacientes asintomáticos. Hay muy pocas alteraciones que son poco comunes en individuos
asintomáticos menores de 50 años, es decir:
 ) osteoartritis severa de la articulación facetaria
 ) cambios en la placa terminal (llamados cambios Modic).
Por el contrario, se pueden encontrar desgarros anulares en hasta 30% de individuos
asintomáticos y por lo tanto no son un buen predictor.
En el contexto de la espondilosis lumbar con dolor de espalda predominante, resonancias
magnéticas debe calificarse específicamente con respecto a:
 ) Degeneración de disco
 ) cambios en la placa terminal vertebral
 ) osteoartritis de la articulación facetaria
En particular, los cambios Modics Tipo I se consideran relacionados con LBP. Sin embargo,
Weishaupt et al. han demostrado que los cambios Modicos Tipo I y II moderados a severos se
correlacionan con un dolor lumbar discogénico basado en discografía provocativa. Aunque la TC
proporciona mejores imágenes de hueso, la MRI no proporciona menos información con respecto
a la osteoartritis de la articulación facetaria que CT.

Tomografía computarizada
El papel actual de la TC en la evaluación de pacientes que sufren de espondilosis lumbar es la
evaluación del estado de fusión y para pacientes con contraindicaciones para MRI (por ejemplo,
marcapasos). En este último caso, la resonancia magnética se combina a menudo con la
mielografía (myelo-CT) para proporcionar conclusiones sobre la posible compresión neuronal.
La tomografía computarizada es el método de elección para la evaluación del estado de fusión .
Sin embargo, CT en conjunción con 2Dcoronal y sagital la reforma de la imagen es más sensible
en el diagnóstico de las fusiones lumbares que la falta de unión.

Estudios de inyección
La alta prevalencia de alteraciones asintomáticas del disco provoca la necesidad de más pruebas
de diagnóstico para confirmar que una anormalidad estructural específica es la fuente del dolor
Las inyecciones espinales juegan un papel importante, aunque el científico la evidencia en la
literatura para su eficacia diagnóstica es pobre. Además, el poder predictivo de un estudio de
inyección para mejorar la selección de pacientes para la cirugía está poco explorado y
documentado. Una descripción detallada de la fuerza y la debilidad de estos estudios de
diagnóstico se incluye en el Capítulo 10.